Nuevos anticoagulantes orales (NOA) en embolia pulmonar
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JUNIO+2015
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES NOA EN VTE
Julián Vega Adauy
HISTORIA
• En Junio 1957 la FDA aprobo ENOVID 10mg para el tratamiento de “alteraciones del ciclo menstrual”
• En Mayo de 1960, fue aprobado también su uso como ACO (5mg)
• Estando disponible en el comercio: – en 1965 para mujeres casadas – en 1975 para mujeres solteras
PULMONARY EMBOLISM 1961W. M. Jordan and J. K. Anand, Gulson Hospital, Coventry, United Kingdom
• MESTRANOL + NORETINODREL
OBJETIVOS DE LA PRESENTACIÓN
GENERAL1. Presentación abreviada, orientada a entregar mensajes prácticos
relacionados con los NAO y su uso en TVP-TEP
ESPECIFICOS2. Conocer los NAO y sus principales características3. Conocer los fundamentos y fases de tratamiento de la TVP-TEP4. Conocer la evidencia actual sobre el uso de NAO en TVP-TEP5. Conocer las indicaciones y esquemas de uso de los NAO en TVP-TEP6. Conocer los escenarios clínicos especiales donde preferir cada NAO
INDICE
1. Definiciones 2. Fases de la anticoagulación en VTE3. Características de los NOA y del AO ideal4. Esquemas de tratamiento con los NOA, evidencia actual5. Escenarios clínicos & conclusiones
Definiciones & Aclaraciones
VTE
TVP
Provocada
No Provocada
TEP
Alto Riesgo
No alto riesgo
• La clasificación clínica de TEP de alto riesgo esta dada por el compromiso hemodinámico y es donde la fibrinolisis iv o ia tiene su principal indicación
• La clasificación del TAC en TEP masivo, sub-masivo, alta carga trombótica, % compromiso de la vasculatura pulmonar, no debe confundirse con la clasificación clínica
Definiciones & Aclaraciones
Estratificación de riesgo (mortalidad) en TEP
OBJETIVOS ANTI-COAGULACION TVE
• Objetivo es prevenir la recurrencia de TVP• Prevenir el RE-TEP = evento marcador de mortalidad:
ocurre en sistema cardiocirculatorio con su reserva al límite y es el evento determinante en los outcomes negativos
• Sobre la TVP y/o TEP actual ya instaurado tiene poco o nulo efecto.
FASES Rp TEP/TVP
AGUDA LARGO PLAZO - CRONICA
ANTICOAGULACION
INICIAL PUENTE MANTENCION
FIBRINOLISISCIRUGIA
CIRUGIA
INTERMEDIA
INDICE
1. Definiciones 2. Fases de la anticoagulación en VTE3. Características de los NAO y del AO ideal4. Esquemas de tratamiento con los NOA, evidencia actual5. Escenarios clínicos & conclusiones
LIMITACIONES DE OAT con AVK
Inicio retardado, reversibilidad lenta
Rango útil 50-60 % tiempo
MonitoreoHemorragias
Frecuente ajuste de dosis
Interacción con los alimentos
Interacción drogas
Rango terapéutico estrecho (INR 2-3)
Rowan et al. JACC. 2007
ANTICOAGULANTE ORAL IDEAL1. Efectividad y seguridad similares o mejores aVK
2. Vía oral
3. Dosis fija
4. Minima interacción con alimentos y drogas
5. Respuesta anticoagulante predecible (sin monitoría)
6. Efecto y eliminación rápidas
7. Reversible
Phillips KW et al. Thromb Haemost 2010
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (NAO)
1. Alternativa que surge para superar las limitaciones de los AVK2. Ejercen su acción mediante un blanco específico en la cadena de la
coagulación1. Inhibiendo el factor IIa ó trombina2. Inhibiendo el factor Xa (Xabanes)
CARACTERISTICAS Warfarina NAOInicio Lento Rápido
Dosificación Variable Fija
Food/drug interaccciones Muchas Pocas a ningunaMonitoreo Si NoVida Media Larga Corta (ventaja y desventaja)
Reversión Si En desarrollo
MECANISMO DE ACCION
WARFARINA DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
Nombre comercial COUMADIN PRADAXA XARELTO ELIQUIS LIXIANASAVAYSA
Mecanismo aVK Inhibidor directo de la trombina Inhibidor del Factor Xa
T máx (h) 36-72 1,25 - 3 2 -4 1-3 1-2
Vida media (h) 30-40 12-14 9-13 8-15 6 – 11 hs
Metabolismo Hepático (CYP2C9) Conjugación Hepático(CYP3A4. CYP2J2) CYP3A4 CYP3A4
Excreción Bilis y menor medida renal
Renal 80%GI 20%
Renal 66%GI 34%
Renal 25%GI 75%
Renal 35-40%GI 50%
Interacción con alimentos Si Retarda absorción Retarda absorción No reportada No reportada
Interacciónón con medicamentos Múltiples Uso de IBP* reduce
absorción Inhibidores de la CYP3A4 y P glicoproteina†
Variación del efecto según edad Si No Variable No reportado
Intervalo de dosis 24 hs 12 hs 24 hs 12 hs 24 hs
Suspensión previo a Cirugía 1-2 días si
TFL>50ml/m3-5 días si TFG<50
ml/m24-48 hs según riesgo de sangrado
Aprobación FDA Todas VTE, FA NV VTE, FA NV, SCA VTE, FA NV VTE, FA NV
DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
PRADAXA XARELTO ELIQUIS LIXIANASAVAYSA
Comidas Sin comidas
Administrar con comidas
Dosis de 10 mg no interfiere
No interfiere No interfiere
Administar por SNE
No se puede alterarComprimido
Puede triturarse el comprimido y mezclar
con 50 ml de aguaAdministrar por SNG
(no SNY) e inmediatamente
después administrar alimentación NE
Disuelto en 50 ml de agua la solución dura 4
hs
Disolver en 60 ml de agua y administrar por
SNG
No se puede alterarComprimido
INDICE
1. Definiciones 2. Fases de la anticoagulación en VTE3. Características de los NAO y del AO ideal4. Esquemas de tratamiento con los NOA, evidencia actual5. Escenarios clínicos & conclusiones
ESQUEMAS MEDICAMENTO ESQUEMA COSTO por día*
DABIGATRAN HBPM 5-7 días, luego 150 mg bid $2,000-2,300
RIVAROXABAN 15 mg bid x 3 semanas luego 20 mg od $1,700-2,200
APIXABAN 10 mg bid x 1 semana luego 5 mg bid $1,800-2,200
ENDOXABAN HBPM x 5-12 días, luego 60 mg od No disponible
NOTAS SOBRE INICIO DE ESQUEMA
1. Si el paciente esta recibiendo HBPM dar el NAO 0-2 hs previo a la siguiente dosis de HBPM y omitir esta
2. Si recibiendo HNF en BIC, suspender la infusión y al mismo tiempo administrar el NAO
3. RIVA y APIXA no requiere Heparina previa, aunque su uso no interfiere
* http://cl.kairosweb.com/, http://www.salcobrand.cl/cl/consulta-precio/
FASES Rp TEP/TVP
AGUDA INTERMEDIA LARGO PLAZO - CRONICA
RIVAROXABAN - APIXABAN
DABIGATRAN – ENDOXABAN* Aprobados FDA con al menos 5 días de heparina*
INDICE
1. Definiciones 2. Fases de la anticoagulación en VTE3. Características de los NAO y del AO ideal4. Esquemas de tratamiento con los NOA, evidencia actual5. Escenarios clínicos & conclusiones
ESTUDIOS FASE III de NOA en VTE
ESTUDIOS FASE III de NOA en VTE
NOAT no inferiores a WARF, con mejor perfil de seguridad. Se incluyen subgrupos “poco representados” de pacientes
con trombofilias y cáncer activo
¿CUAL ES LA EVIDENCIA EN TEP RIESGO INTERMEDIO?
NEJM 2013 - 2014
End-point primario sub-grupo compromiso del VD por:• pro-BNP: ENDO 3.3% v/s WARF 6.2% HR 0.52; 95% IC [0.28 - 0.98]
• TAC: ns
Disfunción RV no./total no. (%)
HOKUSAI-VTE MÉRITOS
TEP + compromiso de VD (35%)
• ENDOXABAN MEJOR• ENDO 3.3% v/s WARF 6.2% HR
0.52; 95% IC [0.28 - 0.98]
Alto riesgo de sangrado* (20%)
30 mg od
* Peso <60 kg, TFG 30-50 ml/min, iPG
• MENOR SANGRADO CON ENDO • GLOBAL (8.5% v/s 10.3%, HR 0.81, IC .95
[0.71 - 0.94]• Grupo alto riesgo sangrado*• 7.9% v/s 12.8%, HR 0.62 IC .95 [0.44 0.86]
2 CARACTERÍSTICAS NOTORIAS
NEJM 2012
NEJM 2012
EFICACIA SANGRADO
INDICE
1. Definiciones 2. Fases de la anticoagulación en VTE3. Características de los NAO y del AO ideal4. Esquemas de tratamiento con los NOA, evidencia actual5. Escenarios clínicos & conclusiones
CONCLUSIONES GLOBALES EVIDENCIA
• En la etapa diagnóstica inicial todos los pacientes reciben heparina (1-2 días) al menos– 92% pacientes asignados a Rivaroxaban
• Esto no supone un cambio (ni mejor ni peor) en su efectividad ni riesgo de sangrado, pero debe ser considerado para el tiempo del inicio de NAO
• Sub-grupo de pacientes con TFG 15-30 ml/m y cáncer activo,– Si bien están incluidos, su representación es baja (5-10%) y no existe
recomendación formal que avale su uso– A pesar de lo concluido y discutido en los estudios originales.– En cáncer activo: HBPM > aVK.
ESCENARIOS CLINICOS
• Amplia oferta NOA, cada uno con sus particularidades, ventajas y desventajas.
• En términos de costo y acceso son similares• En términos de adherencia a terapia la dosis única diaria
sigue siendo superior
ESCENARIOS CLINICOS ESPECIFICOS para VTEESCENARIO RIVA DABI APIXA ENDOInicio al Dg SI NO SI NO
Eficacia = = = =Riesgo de sangrado Igual ó menor Igual ó menor Menor Menor
TFGml/min 30-50 = = = Reducir dosis15-30 No No No Reducir dosis
<15 ml/m No No No No
SUB-GRUPOS
TEP riesgo intermedio
TEP bajo riesgo, mayor
experiencia y comodidad
Stroke PrevioTrombofilia*
Riesgo de hemorragia GI
Daño hepático (Child ≤ B)
Stroke Previo TEP con compromiso del VD
ERC con TFG 15-30 ml/m
* No hay recomendación formal, pero tiene mayor N
RECOMENDACIONES FINALES
POR NINGUN MOTIVO
• TFG <15-30** ml/m• Child >B• Cáncer activo*• TEP Alto riesgo• TEP riesgo intermedio
que se planea fibrinólisis o procedimientos invasivos
• Embarazo
CON CONSIDERACIONES
• TEP repercusión del VD por IMG (Eco, TAC) *
• Trombofilia ***• TFG 30-50 ml/m• Uso concomitante
IPG
SI TOTALMENTE
• TEP bajo riesgo• TEP riesgo intermedio
si repercusión es solamente BQ
* Puede cambiar la indicación según aumento de experiencia en estos sub-grupos** Según NOA y según indicación: IE Xarelto FA TFG>15 ml/m, para TEP >30ml/min
*** Segpun opinión de experto
CAMBIO DE TERAPIA
EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation, EHRA 2013
DOSIS ERRADA-PÉRDIDA
EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation, EHRA 2013
Vitamin K - dependent clotting factors
Name Function Half-life
Protein C Anticoagulant 8 hours
Protein S Anticoagulant 30 hours
Factor VII Procoagulant 7 hours
Factor IX Procoagulant 24 hours
Factor X Procoagulant 36 hours
Factor II Procoagulant 50 hours
JUNIO+2015
GRACIAS POR SU ATENCION