NUEVOS CASOS DE TUBERCULOSIS EN ÉPOCA MEDIEVAL · Pero no fue hasta que los in- ... se sabe que el...

519

NUEVOS CASOS DE TUBERCULOSIS EN ÉPOCA MEDIEVAL

GarCia-Guixé, e(1); deVenat, l(1); CaMPillo, d(1); Baxarias, j (1); Pla, a (2) y CarVajal, a(3)

(1) Laboratori de Paleopatologia i Paleoantropologia. Museu d’Arqueologia de Catalunya (Barcelona). Passeig de Santa Madrona, 39-41. 08038 Barcelona. E-mail: [email protected] (2) Arqueociència – Serveis Culturals (Manresa).(3) UDIAT - CD. Corporació Parc Taulí (Sabadell).

Resumen

Se presentan cuatro casos de posible tuberculosis, todos ellos procedentes de la necrópolis medieval del monas-terio de Sant Benet de Bages (Sant Fruitós, El Bages, Cataluña). De este monasterio se exhumaron más de 500 esqueletos, cuya cronología abarca desde el S. X al XIX. Estos cuatro individuos se han adscrito a la fase que en-globa del S. XIV al XVI, según criterios estratigráficos. Uno de los individuos, diagnosticado como adulto joven de sexo femenino, presenta lesiones vertebrales compatibles con tuberculosis ósea (Mal de Pott). Otro individuo, diagnosticado como masculino de edad madura, presenta lesiones osteolíticas en la columna vertebral que también afectan al sacro y a ambos coxales, circunstancia que nos hace sospechar que padeció también una osteoartritis tuberculosa. Otros dos individuos, de sexo masculino y edad madura, presentan ambos una calcificación discoidal situada entre las costillas, a nuestro entender compatibles con la reacción cicatricial de pleuritis de origen tuber-culoso. Estos casos están pendientes de los resultados del análisis del ADN del Mycobacterium tuberculosis, que podría confirmar la etiología.

Palabras clavetuberculosis, espondiloartritis, Mal de Pott, Edad Media.

AbstractWe present here four new cases of tuberculosis, all of them from the medieval necropolis of Sant Benet de Bages (Sant Fruitós, El Bages, Cataluña). More than 500 skeletons were exhumed from this cemetery, belonging to the Xth to XIXth Centuries. These four individuals are from the XIVth to XVIth Centuries, following stratigraphic criteria. One young female has vertebral lesions suggesting bone tuberculosis (Pott’s disease). A mature male has osteolithic lesions in the spine affecting also the sacrum and both hip bones. We suspect that this individual had tuberculous osteoarthritis. Another two individuals, both mature males, have fragments of ossified pleura between the ribs, suggesting that suffered from tuberculous pleuritis. All the cases are being analysed by means of aDNA of Mycobacterium tuberculosis, but we still lack results.

Key wordstuberculosis, spondiloarthritis, Pott’s disease, Middle Age.

520


Introducción La tuberculosis, una enfermedad infecciosa que según parece ya estaba presente en la prehistoria (Bartels, 1907; Sager et al.; 1972; Grmek, 1983; Formicola et al.; 1987; Canci et al.; 1996), fue endémica en Europa durante la Edad Media. Pero no fue hasta que los in-dividuos empezaron a vivir en grandes comunidades urbanas e incrementó la densidad poblacional cuando la tuberculosis fue epidémica, y estas condiciones se dieron al final de la Edad Media en Europa (Roberts, 2002:111).

Principalmente, en paleopatología podemos diagnosti-car dos tipos de tuberculosis:

1.- Osteomielitis tuberculosa: la forma más frecuente es la espondilitis, también denominada mal de Pott. La infección suele iniciarse por vía digestiva, por la inges-ta de leche de vaca contaminada con la bacteria y por este motivo sería más frecuente en ambientes rurales (Howe, 1977:177).

La tuberculosis osteoarticular se presenta bajo dife-rentes aspectos en el esqueleto, preferentemente en las zonas de hueso esponjoso como son las vértebras, las costillas, rodillas, coxales, muñeca y tobillo, y en los niños los huesos de los dedos (espina ventosa). El mal de Pott fue la principal localización tuberculosa según Sorrel y Sorrel-Dejerine (1932). La afectación vertebral acostumbra a ser dorsal baja o lumbar y lo más común es que afecte entre 2 y 4 vértebras (Ro-berts y Manchester, 1995:138) aunque se han descri-to casos en que hay más vértebras involucradas (De Miguel y Gutiérrez, 2007). El proceso suele iniciarse en el cuerpo vertebral, en las proximidades del disco intervertebral ya que es una zona de vasos arteriales terminales que facilitan la producción de focos, y lue-go afecta al disco (discitis). Éste, en general, adelgaza su espacio, originándose los denominados abscesos fríos osifluentes, situados en la cara anterior de los cuerpos vertebrales, debajo del ligamento vertebral anterior. Estos abscesos suelen propagarse en sentido descendente, siguiendo el trayecto de los músculos paravertebrales; y en la región lumbar de los psoas-ilíacos, fistulizándose a nivel de la ingle. Los cuerpos vertebrados afectados suelen colapsarse, circunstan-

cia que produce una angulación acusada de la colum-na, siendo la responsable de la mayoría de las jorobas dorsales, muy frecuentes hasta la primera mitad del siglo pasado.

En 1782 Pott describió por primera vez la espondi-loartritis tuberculosa, pero no fue hasta un siglo más tarde en que Koch descubrió el germen. Hoy en día se sabe que el Mycobacterium tuberculosis bovis es el que causa con mayor frecuencia las espondiloartritis tuberculosas.

2.- Tuberculosis pulmonar: la infección suele propa-garse por vía respiratoria, por inhalación de aire infec-tado por el bacilo (gotitas de Flügge) exhalado por el aliento de los enfermos afectos de una “tuberculosis pulmonar abierta”. La lesión se produce en primer lu-gar en el tracto respiratorio. Este modo de transmisión hace que la tuberculosis pulmonar sea más frecuente en ambientes urbanos (Howe, 1977:177), sobretodo en los núcleos de población laboral, donde se solían asociar la malnutrición, el hacinamiento y pocas me-didas higiénicas. Manchester (1988) considera este modo de transmisión en relación directa a la densidad de población.

En paleopatología, la tuberculosis pulmonar solamente se puede diagnosticar por la presencia de calcificacio-nes pleurales, que a menudo se encuentran en la caja torácica de los esqueletos. Etiológicamente, la tuber-culosis ocupa el primer lugar de las enfermedades que pueden causar calcificaciones pleurales, siendo una se-cuela de pleuresías serofibrinosas (Blajot, 1950). Des-pués de la tuberculosis, las afecciones que pueden pro-ducir con escasa frecuencia calcificaciones pleurales son los hemotórax traumáticos y, en menor proporción, los procesos supurados. Las calcificaciones pleurales pueden estar formadas por agrupaciones de plaquitas redondeadas, con aspecto de racimos o arborizaciones de coral, pero más a menudo adoptan formas de placas o láminas alargadas. También pueden presentar otras formas como “alas de pájaros”, “en haz”, etc. Estas cal-cificaciones casi siempre proceden de pleura visceral (Blajot, 1950).

El microorganismo responsable de las tuberculosis pulmonares suele ser el M. tuberculosis humanis.

521

GARCIA-GUIXÉ, E; DEVENAT, L; CAMPILLO, D; BAXARIAS, J; PLA, A Y CARVAJAL, A

Según Kelley y El-Najar (1980) el diagnóstico dife-rencial de las tuberculosis debe realizarse entre los procesos originados por los gérmenes piógenos, las neoplasias malignas, histiocitosis X, equinococcosis y coccidiomicosis.

En la forma espondiloartrítica, las lesiones suelen ser bastante evidentes, pero no es el M. tuberculosis el único agente infeccioso que puede darlas. La Brucella melitensis, germen descubierto por Bruce (1886-1887), causante de la melitococia o fiebres de malta, da unas lesiones vertebrales similares. La vía de entrada de la infección suele ser la digestiva, cutánea o por la con-juntiva ocular y la infección ósea tiene lugar por vía hematógena la mayoría de las veces. Se trata de una enfermedad sexual de los ovis que contamina la leche y los cabreros por contacto de las manos o en los casos de zoofilismo. Los abscesos están presentes en menos del 10% de los casos y generalmente son locales. Es característica la lesión focal destructiva de los ángu-los epifisarios, sobre todo del anterosuperior, conocida como signo de Pedro Pons (Pedro-Pons, 1929) aunque no es una lesión patognomónica. Suele afectar más a las vértebras dorsales, aunque en España todos los ca-sos de brucelosis reportados hasta el momento afectan vértebras lumbares (Gómez y Etxeberría, 2005:492).

En clínica médica no ha planteado problemas impor-tantes el diagnóstico diferencial entre ambas enferme-dades, pero en osteopaleopatología las lesiones que originan pueden considerarse idénticas, es más, se pue-den confundir con la casi totalidad de las espondilitis piógenas. Un dato que hay que tener en cuenta es que la melitococia, cuando afecta a la porción inferior de la columna lumbar suele afectar también las articulacio-nes sacroiliacas, mientras que la tuberculosis no suele afectarlas.

La edad de contaminación preferente de la tuberculosis es la infancia y la adolescencia, mientras que la bru-

celosis muestra menor receptividad juvenil y la edad sube a los 20-40 años y en las dos terceras partes de los casos, afecta a los hombres. Hasta cierto punto, la brucelosis puede considerarse una enfermedad profe-sional (cabreros, matarifes, ganaderos, etc.), aunque los cabreros acaban inmunizándose.

En lo referente a la evolución de estas enfermedades, a mediados del pasado siglo se consideraba que la tuberculosis era complicada y grave, con una tasa de mortalidad muy elevada (no se incluye la tuberculosis pulmonar), mientras que la melitococia sólo tenía una mortalidad del 5% y solía curar en un período de seis a doce meses.

Un resumen de las principales características utilizadas en el diagnóstico diferencial entre estas dos enferme-dades infecciosas puede encontrarse en la Tabla 1, aun-que en última instancia, ambos gérmenes pueden dar lesiones óseas idénticas.

En España, hasta finalizar el segundo tercio del siglo XX, la tuberculosis, en todas sus variedades, era la patología más importante y la primera causa de mor-talidad. La introducción de los antibióticos y los tu-berculostaticos, así como la cirugía torácica, inició un descenso de la morbilidad, que al finalizar el siglo se pudo dar por erradicada (Roberts y Buikstra, 2003). En la actualidad, parece ser que ha tomado cierto auge, probablemente a causa de la inmigración, el turismo, el aumento de otras enfermedades infecciosas que como el SIDA originan un descenso de las defensas orgánicas y cierta dejadez en las medidas preventivas. La meli-tococia y casi todas las restantes patologías infecciosas osteopáticas se pueden considerar erradicadas.

En los 40 años de funcionamiento del laboratorio de Paleopatología y Paleoantropología del Museu d’Arqueologia de Catalunya (MAC) se han recopilado, hasta el presente, cinco casos de tuberculosis óseas de

Características Tuberculosis MelitocociaLocalización preferente Vértebras lumbares (y últimas dorsales) Vértebras dorsalesNúmero de huesos afectados Polióstotica MonostóticaFrecuencia Muy frecuente Muy poco frecuente

Tabla 1. Cuadro resumen del diagnóstico diferencial entre tuberculosis (causada por Mycobacterium tuberculosis) y melitococia (causada por Brucella mellitensis).

522


época medieval, uno de ellos confirmado mediante el análisis del ADN antiguo del mycobacterium: 1.- Una afectación costal en un individuo de la Reial Basílica de Santa Maria en Ripoll, Catalunya, S. XI (Campillo y Vives, 1978). 2.- Una espina ventosa en un individuo de la necrópolis vi-sigótica de Clunia, Burgos, S. VII (Campillo, 1986-1989). 3.- Una gonartria tuberculosa bilateral en un individuo de la necrópolis medieval de Sant Cristòfol de la Cas-tanya en Osona, Catalunya, S. XII – XIII. Este caso fue confirmado por el análisis del ADN (Baxarias et al.; 1998; Campillo et al.; 1998). 4.- Un mal de Pott en un individuo de la necrópolis de la iglesia de Santa Eulàlia de Riuprimer, Catalunya, S. XVII - XIX (Campillo, 1986-1989). 5.- Un mal de Pott en un individuo carolingio de la necrópolis de Notre-Dame du Bourg, Alpes de Haute Provence, Francia, S. IX-X (Mestre et al.; 1993).

En este trabajo se presentan cuatro nuevos casos de pro-bable tuberculosis en Cataluña, todos ellos procedentes de la necrópolis medieval de Sant Benet de Bages: dos espondiloartritis tuberculosas y dos pleuritis.

Material y métodos

En el año 2002 se inició la excavación de la necrópolis del monasterio de Sant Benet de Bages (Sant Fruitós, el Bages), que continuó hasta el 2006, sacando a la luz más de 500 tumbas de época medieval. Mediante cri-terios estratigráficos se han determinado 8 fases cro-nológicas de utilización de la necrópolis, que abarcan desde el S. X al XIX. No obstante, los cuatro casos aquí presentados pertenecen al S. XIV-XVI.

Para el estudio antropológico de los individuos se uti-lizaron los métodos clásicos: Lovejoy et al. (1985) para el diagnóstico de la edad; Ferembach et al. (1980) para el diagnóstico del sexo; y Pearson (1899) para el cálculo de la estatura. La dentición se estudió siguiendo los criterios propuestos por Chimenos et al. (1999) y el desgaste dental según Brothwell (1981). Un resumen de las principales características antro-pológicas de los individuos estudiados puede encon-trarse en la Tabla 2.

El estudio paleopatológico se basó en la observación macroscópica de las lesiones y contamos con la ayuda diagnóstica de rayos X y tomografías computerizadas (TC). Para el TC se ha usado un TC multicore Siemens Sensation 16 (colimación 1 mm, movimiento de mesa 1 mm, grosor de reconstrucción 0.5 mm). Una vez obteni-dos los cortes se han efectuado reconstrucciones multi-planares (MPR) y volumétricas 3D con el software Raim PC DICOM Viewer. También se han enviado muestras para el análisis del ADN antiguo del Mycobacterium tu-berculosis y estamos a la espera de los resultados. Resultados y discusión A continuación se describen los cuatro casos diagnosti-cados como posibles tuberculosis:

Caso SFSB-6405:

Descripción general: individuo enterrado en una caja de losas, adscrito cronológicamente al S. XIV - XV. Estaba en conexión anatómica, en posición decúbito supino. El índice de preservación (IP3) es del 100% aunque el estado de conservación de los huesos es de-ficiente. La fotografía del esqueleto tomada durante el trabajo de campo ya rebela una anomalía en la columna vertebral, ya que el tronco parece muy corto en propor-ción con las extremidades (Figura 1).

Código individuo Cronología Edad Sexo Estatura

SFSB-6405 S. XIV – XV Adulto joven(35-39 años) Femenino 1.56

SFSB-6345 S. XIV – XV Maduro (41-60 años) Masculino 1.69SFSB-6364 S. XVI Maduro (40-44 años) Masculino 1.61SFSB-6421 S. XIV – XV Maduro (41-45 años) Alofiso 1.66

Tabla 2. Cuadro resumen de las principales características antropológicas de los individuos estudiados.

523


Antropología básica: el individuo se diagnosticó como adulto joven, de edad comprendida entre 35-39 años, de sexo femenino. Su estatura se estimó en 1.56 metros.

Patologías observadas:

- Orales: pérdidas dentales antemortem de 16, 17 y 26. Presencia de fístulas en la cara vestibular de 16 y 26 y de cálculo dental en todas las piezas conservadas, más acusado en la cara lingual. La periodontitis es genera-lizada. El desgaste dental es poco acusado (grado 2 en 28, 38, 48 / grado 3 en 27, 36, 37, 46, 47.

- Cráneo: en el hueso parietal derecho presenta una erosión craneal que podría corresponder a un fibroma o a una contusión seguramente fortuita e independiente de las lesiones de la columna.

- Columna: a nivel de las vértebras dorsales D6, D7, D8, D9, D10 y D11 se observan profundos signos pa-tológicos, que posiblemente corresponden a un “Mal de Pott”. De D6 a D9 no se conservan los cuerpos ver-tebrales pero si los de D10 y D11. Observamos una anquilosis de los arcos posteriores de D6, D7, D8 y D9 (Figura 2). Sorprende la presencia de importantes ca-vidades en los cuerpos de D10 y D11, con destrucción de la parte superior del cuerpo de D10 y la existencia de trayectos fistulosos a nivel de la cara inferior del cuerpo de D10 (Figuras 3 y 4). En la cara superior de D11 también se observa un trayecto fistuloso de gran tamaño, que comunica con una cavidad anterior del cuerpo (Figuras 3 y 4). A parte del deterioro póstumo que presentan, parece haber alrededor de estas cavida-des una moderada reacción osteogénica. También es importante tener en cuenta que el canal raquídeo está muy dilatado y muestra una incurvación cifótica (Figu-ra 3). Las vértebras lumbares y la cara inferior de D12 muestran cavidades de Schmorl, que no parecen estar relacionadas con la patología que comentamos.

El colapso vertebral y la cifosis angular corresponden a los estadios progresivos de la enfermedad, seguidos de anquilosis de las vértebras y procesos de reparación en sus últimas fases, como respuesta a la pérdida del so-porte del peso del tronco. Este individuo se encontraba en las últimas fases de la enfermedad, ya que se habían producido anquilosis vertebrales.

Diagnóstico Diferencial: estas lesiones son sospechosas, o de una patología infecciosa o de una neoplásica malig-na. En principio nos inclinamos a pensar en una patología infecciosa ya que las lesiones muestran signos de reac-ción ósea, como por ejemplo la anquilosis de los arcos posteriores de D6 a D9, hecho que sería impropio de una neoplasia maligna. Aceptando la etiología infecciosa, hay diversas posibilidades y es difícil establecer un diagnósti-co de certeza. Las posibilidades son: osteomielitis tuber-culosa, osteomielitis melitocócica y osteomielitis piógena (staphilococus). La más probable sería la osteomielitis tuberculosa por ser una enfermedad endémica durante la Edad Media y por la situación de las lesiones en la zona dorsal baja y lumbar. No obstante, teniendo en cuenta que se trata de un individuo que vivió en un medio rural, no se puede excluir la melitococia, que también era una en-fermedad frecuente, pero ésta, en general, suele limitarse a una sola vértebra (síndrome de Pedro-Pons). La posibi-lidad de una osteomielitis piógena de otra etiología nos parece menos probable, aunque no puede ser descartada.

Conclusión diagnóstica: espondiloartritis tuberculo-sa, “mal de Pott”, localizada en D10-D11.

Caso SFSB-6345:

Descripción general: individuo enterrado en una caja de piedras de uso colectivo, adscrito cronológicamente a los S. XIV y XV. Se encontró en conexión anatómica, en posición decúbito supino. El índice de preservación (IP3) es alto (90.9%) aunque el estado de conservación de los huesos es regular.

Antropología básica: el individuo se diagnosticó como maduro, de edad comprendida entre 41-60 años, de sexo masculino. Su estatura se estimó en 1.69 metros.


- Orales: pérdidas antemortem de 36, 45, 46 y 47 con reabsorción alveolar completa. El 48 tiene 2 caries en la cara vestibular, una a nivel de la línea ameloce-mentaria (LAC) y otra en la raíz. Todos los dientes anteriores presentan abundantes depósitos de sarro en la cara lingual. Se observa enfermedad periodon-tal generalizada y un desgaste dental muy acusado, sobretodo en las piezas posteriores (grado 5 en 37 /

524


Fig. 1. Individuo SFSB-6405. Fotografía de campo con el esqueleto in situ, que rebela una anomalía en la columna, ya que el tronco pa-rece corto en proporción con las extremidades. Cortesía de Goretti Vila de Arqueociència – Serveis Culturals.

Fig. 3. Individuo SFSB-6405. Cara lateral derecha de D6 a D11, donde se observan diversas cavidades en los cuerpos de D10 y D11.

Fig. 4. Individuo SFSB-6405. En el centro de la imagen, cara anterior de D6 a D11, con algunas imágenes de TAC de D10 (a la izquierda de la imagen) y de D11 (a la derecha de la imagen) donde se observan los trayectos fistulosos en los cuerpos de estas dos vértebras.

Fig. 5. Individuo SFSB-6345. Bloque formado por L1 y L2, donde podemos observar un osteofito en la cara superior del cuerpo de L1, un gran osteofito anterior y lateral izquierdo que sinostosa las dos vértebras, y otro osteofito en la cara inferior del cuerpo de L2. A la izquierda de la imagen se observan dos imágenes de TAC, la supe-rior de L1 y la inferior de L2, donde se puede apreciar las grandes dimensiones del osteofito que une ambas vértebras y una cavidad en la parte posterior del cuerpo de L2, recubierta de tejido compacto. Las flechas indican dónde corresponden las imágenes de TAC.

Fig. 2. Individuo SFSB-6405. Cara posterior de D6 a D11, donde se observa anquilosis a nivel de los arcos posteriores de D6 a D9 y una intensa cifosis.

525


grado 5+ en 38 / grado 5+ desigual en 48, más acusa-do en la cara mesial).

- Columna: aunque las vértebras están bastante dete-rioradas con carácter póstumo, presentan una patología muy evidente.

Columna cervical: muestra una espondiloartrosis mo-derada, con una acentuación de su lordosis.

Columna dorsal: todo parece indicar que tuvo unas al-teraciones similares a las de la columna cervical, pero está tan deteriorada que es difícil de valorar.

Columna lumbar: los procesos tafonómicos la han deterio-rado bastante, pero permiten valorar sus lesiones patológi-cas. Nos referiremos de forma individualizada a cada vérte-bra y después procederemos a un comentario de conjunto.

L1 y L2. La primera vértebra lumbar muestra una des-trucción póstuma de la mitad posterior del cuerpo y de todo el arco, pero en el borde superior izquierdo hay un osteofito en “pico de loro”, de sentido ascendente, que cabe la posibilidad de que estuviera sinostosado a D12 pero esta última no se conserva.

En la cara posterior del cuerpo de L2 hay una cavidad elipsoidal que se abre en el conducto raquídeo. Sus diá-metros miden 14x8 mm, siendo el más largo el vertical. El fondo de la cavidad está recubierto de tejido com-pacto y tiene una profundidad que oscila entre 7-8 mm. Es difícil determinar la causa de esta cavidad, pero cabe la posibilidad que se trate de un núcleo aislado de la misma patología presente en L3 y en el sacro.

Llama la atención el gran bloque óseo que sinostosa L1 con L2, situado justo en el punto de transición entre la parte frontal y lateral izquierda de ambos cuerpos verte-brales (Figura 5). La exostosis es más o menos redondea-

da y sobresale de los cuerpos vertebrales, con un grosor de unos 10-12 mm, pero incluyendo la parte que afecta al espacio intervertebral, llega a 21-22 mm, que por su me-dida podemos compararla con un huevo de paloma. Los diámetros son de 37 mm el vertical y 26 el horizontal.

Otro osteofito, casi al mismo nivel que el anterior pero emergiendo por el lado derecho en la cara inferior de L2, podría haber contactado con L3 e incluso llegar a sinostosarse por su extremo, pero la mitad anterior del cuerpo de esta vértebra se ha perdido.

L3 y L4: la mitad anterior de ambas vértebras no se conserva. La parte inferior de L3 está ligeramente abombada y la superior de L4 lo está intensamente, de-jando entre ambas una gran cavidad, más acentuada en la parte posterior (Figura 6). El tejido esponjoso de L3 tiene un aspecto normal. Los cuerpos de L4 y L5 tienen una morfología cuneiforme de base anterior (Figura 6). En la cara superior del cuerpo de L4 se observa un agujero fistuloso de morfología infundibuliforme por ambos lados, que mide unos 8 mm de diámetro y se desplaza hacia atrás, comunicándose con el conducto raquídeo. El conducto vertebral en este nivel está muy dilatado a expensas de su parte izquierda.

L5: conserva el cuerpo entero con gran pérdida de altura en la parte posterior. La lámina izquierda fue destruida en vida y la apófisis articular inferior de este lado está deformada (Figura 7). Resta una gran separación entre ésta y la del lado derecho, que es normal. El canal raquí-deo a ese nivel tiene unas dimensiones enormes, a ex-pensas del lado izquierdo. La apófisis articular superior derecha se ha sinostosado con la inferior de L4. La cavi-dad raquídea en esta zona es muy amplia y no hay pared posterior con la destrucción de la apófisis espinosa.

Las medidas y la morfología del conducto raquídeo a nivel de la columna lumbar se muestran en la Tabla 3. Es evi-

Espacio raquídeo Radio transverso (mm)

Radio anteroposterior (mm) Morfología

L2 25 18 TriangularL3 26 21 TriangularL4 41 28 Elipsoidal, más ancho a la izquierdaL5 40 27 (Iz) y 23 (D) Piriforme

Tabla 3. Características del canal raquídeo en la columna lumbar, afectado por la enfermedad.

526


dente que el agujero se ensancha en sentido descendente, con más intensidad a nivel de L4, siendo L5 el punto más dilatado del conducto. La morfología pasa de ser normal en L2 y L3 (triangular), a hacerse elipsoidal en L4 y piriforme en L5, con la máxima dilatación en ésta (Figura 8).

- Sacro: sólo se conserva el bloque formado por S1-S2 y la mitad de S3, muy deteriorado (Figura 6). Las lesiones sacras son importantes: ha desaparecido el que podríamos llamar arco posterior, es decir, la pared posterior del conducto sacro en S1, y junto con L4 y L5 conforman una gran cavidad más ancha en el lado izquierdo. La cara anterior del sacro se puede conside-rar normal, pero la cara posterior ha perdido la cresta sacra y se ha convertido en una superficie lisa, un poco convexa, que ha sustituido y unido ambos canales sa-cros. La cara posterior es muy delgada y la superficie recuerda la imagen de los surcos que deja el agua sobre el barro (Figura 7). El conducto sacro, justo al inicio de S1 es de morfología y dimensiones normales.

No se ha conservado el cóccix.

- Pelvis: no hay alteraciones en las superficies auricu-lares. Las cavidades cotiloideas son un poco anchas pero de aspecto normal. Las tuberosidades isquiáticas muestran una moderada reacción exostósica. No se ob-servan alteraciones en la fosa ilíaca ni tampoco en el área de inserción del músculo pectineo.

Estudio conjunto del sector lumbosacro: es evidente la presencia de una lesión que se desarrolló en el espacio intervertebral L3-L4 y se extiende por el interior del conducto raquídeo hasta S2, y a partir de ese punto si-gue por la cara posterior del sacro (Figura 9).

El área donde se inicia la lesión patológica consiste en una dilatación amplia de la cavidad que ocupaba el disco intervertebral L3-L4. En la cara superior de L4 hay un agujero fistuloso que penetra en el conducto raquídeo, muy dilatado de forma más acusada en el lado izquier-do, cuya sección es ligeramente elipsoidal y que aun se amplía más a nivel de L5, adoptando una morfología piriforme por la destrucción de la lámina izquierda y la apófisis espinosa, desplazando la articulación vertebral superior hacia abajo y hacia afuera. La dilatación del conducto raquídeo sigue a nivel de S1 y está asociada a

la destrucción del que equivaldría al arco posterior de la primera vértebra sacra. Hay que remarcar que el espacio del conducto raquídeo a nivel del borde superior de S2 es absolutamente normal, de morfología elipsoidal, pero muy plano, con un diámetro transverso de 26 mm y an-teroposterior de 9 mm. En S2 empieza la alteración de la cara posterior del sacro (Figura 7).

Patognomía: parece evidente que la ampliación de la cavidad entre las vértebras L3-L4, que ocupaba el correspondiente disco intervertebral, es secundaria a una discitis infecciosa, supurada, a la que el organis-mo reaccionó de la forma habitual para dar salida al pus del absceso, mediante la formación de una fístu-la en el cuerpo de L4, por donde el pus penetró en el espacio epidural del conducto raquídeo, dando lugar a una dilatación de la cavidad, asociada a una osteítis de la lámina izquierda de L5, que aun amplió más la cavidad (Figura 9). A nivel del sacro, el pus salió del conducto raquídeo, como confirma la normalidad del canal raquídeo sacro. Seguramente se formó un abs-ceso subperióstico y por el tejido celular subcutáneo se desplazó hacia abajo hasta perforar la piel y drenó al exterior, seguramente en la región interglútea, cerca del ano (Figura 9).

Como es habitual en estos procesos, el conducto ra-quídeo dural fue rechazado, en este caso hacia el lado derecho y hacia delante (Figura 8). La tuberculosis vertebral acostumbra a afectar al cuerpo vertebral y no suele afectar el arco posterior (Roberts y Manches-ter, 1995:138), aunque en un 10% de los casos puede estrechar el diámetro del conducto espinal, causando una compresión suficiente del saco neural como para producir paraplejia (Morse, 1961). No obstante, cabe recordar que la medula espinal finaliza a nivel de L1 o L2 y continúa con el filum terminale. La cola de caba-llo y el saco dural finalizan a nivel de S1.

La cavidad presente en L2 podría corresponder a otro foco que no evolucionó.

Diagnóstico Diferencial: dos gérmenes tienen predi-lección por la columna vertebral, el Mycobacterium tuberculosis en sus dos variedades, hominis y bovis, y la Brucella melitensis. Las lesiones a que dan lu-gar son muy similares y parece que en las dos in-

527


Fig. 6. Individuo SFSB-6345. A: Cara anterior de L3, L4, L5 y sacro (hasta S3 por destrucción póstuma) donde se observa una gran cavi-dad entre los cuerpos de L3 y L4 y la morfología cuneiforme de base anterior de L4 y L5. La cara anterior del sacro es normal. B: Cara posterior de L3, L4, L5 y sacro (hasta S3) donde se observa un gran agujero fistuloso de morfología infundibular de 8 mm de diámetro en la cara superior del cuerpo de L4, que comunica con el conducto raquídeo, que está muy dilatado a ese nivel y más todavía en L5. En L5 se observa la destrucción en vida de la lámina izquierda y del arco posterior. La apófisis articular inferior está deformada y el canal raquídeo es enorme. En la cara posterior del sacro se observa que ha perdido la cresta sacra, quedando una superficie lisa, muy fina y un poco convexa.

Fig. 8. Individuo SFSB-6345. Dibujo esquemático que muestra las secciones del conducto raquídeo entre L2 y S2. En L2 y L3 el con-ducto es normal. En L4 y L5 ésta se ha ampliado debido al absceso. En S1 el absceso se coloca por detrás y a nivel de S2 el absceso for-ma una lámina y circula por encima de la cara posterior del sacro.

Fig. 9. Individuo SFSB-6345. Dibujo esquemático de la posible evolución de la lesión. A, cavidad que ocupa la discitis; las flechas muestran la salida del pus, circulando por debajo del periostio, has-ta fistulizarse. OF, osteofito; C, cavidad que se describe en el texto. Entre L3 y L4 se originó un discitis infecciosa supurada, a la que el organismo reaccionó dándole salida al pus mediante la formación de una fístula en el cuerpo de L4. El pus penetró en el espacio epidu-ral del conducto raquídeo y por acción de la gravedad bajó hasta el sacro, donde salió del conducto raquídeo. Seguramente se formó un absceso subperióstico y por el tejido subcutáneo se desplazó hacia fuera hasta perforar la piel en cualquier lugar de la región inter-glútea y drenar al exterior.

Fig. 7. Individuo SFSB-6345. Cara lateral derecha de L3, L4, L5 y sacro (hasta S3 por destrucción póstuma) y tres imágenes de TAC a la izquierda de la imagen. Los cortes de TAC vienen a confirmar las lesiones descritas en la imagen anterior. Las flechas indican dónde corresponden las imágenes de TAC.

528


fecciones, los gérmenes penetran y contaminan por vía digestiva, por la ingesta de la leche sin hervir, el primero por la leche de vaca y el segundo por la de cabra o de ovino. La infección se difunde y metasta-tiza por vía metastásica hemática a otros puntos del organismo, postrando especial apetencia por el tejido óseo. Establecer las diferencias entre las dos bacterias disponiendo sólo de las lesiones óseas, es casi impo-sible, pero parece que la B. melitensis predomina en las vértebras dorsales mientras que el M. tuberculosis en las lumbares. Además, en la Península Ibérica, en los periodos mas recientes era mucho más frecuente la etiología tuberculosa, razón por la cual nos inclina-mos por este diagnóstico. Con mayor frecuencia que la tuberculosis la brucelosis es monostótica afectando una sola vértebra.

Conclusión diagnóstica: espondiloartritis tuberculo-sa, iniciada a nivel de L3-L5 que drenó por la región interglútea baja.

Caso SFSB-6364:

Descripción general: individuo enterrado en una fosa simple, adscrito cronológicamente al S. XVI. Se encontró en conexión anatómica, en posición decúbito supino. El índice de preservación (IP3) es del 54.5%, y el estado de conservación de los hue-sos es regular.

Antropología básica: el individuo se diagnosticó como maduro, de edad comprendida entre 40-44 años, de sexo masculino. Su estatura se estimó en 1.61 metros.


- Columna: signos artrósicos incipientes.

- Cavidad torácica: entre las costillas izquierdas se en-contró una calcificación plana, que presenta dos caras bien diferenciadas. Una cara es de aspecto rugoso (Fi-

Fig. 10. Individuo SFSB-6364. Posible fragmento de pleura calcifi-cado. Una de sus caras (A) es de aspecto rugoso y la otra cara (B) es lisa.

Fig. 12. Mapa que muestra la localización geográfica de las ne-crópolis medievales catalanas donde se han encontrado casos de tuberculosis. Se puede observar que en una zona geográfica redu-cida de la Cataluña Central, se han encontrado 7 casos de posibles tuberculosis.

< Fig. 11. Individuo SFSB-6421. Posible fragmento pleural calcifi-cado, visto por sus dos caras.

529


gura 10A) y la otra es lisa (Figura 10B). Su morfología es compatible con un fragmento de pleura calcificado, hecho que nos hace pensar que el individuo pudo pade-cer tuberculosis pulmonar.

Conclusión diagnóstica: pleuritis secundaria a una tu-berculosis pulmonar.

Caso SFSB-6421:

Descripción general: individuo enterrado en una fosa con losas laterales verticales, adscrito cronológicamen-te al S. XIV - XV. Se encontró en conexión anatómica, en posición decúbito supino. El índice de preservación (IP3) es del 40.9%, aunque el estado de conservación de los huesos es bueno.

Antropología básica: el individuo se diagnosti-có como maduro, de edad comprendida entre 41-45 años, de sexo masculino. Su estatura se estimó en 1.66 metros.


- Extremidad superior derecha: artrosis de la articula-ción escápulo-clavicular.

- Entre los huesos de la extremidad superior izquier-da se ha encontrado una pequeña placa calcificada, de bordes redondeados y superficie irregular, compatible con una calcificación pleural, que podría estar relacio-nada con una tuberculosis pulmonar (Figura 11).

- Columna: presenta lesiones artrósicas incipientes en las vértebras cervicales, con pequeños osteofitos en los márgenes superior e inferior de los cuerpos vertebrales y en las carillas articulares, y también en las vértebras dorsales a partir de D4 y en las lum-bares, más acusadas en las inferiores. También se observan las cavidades dejadas por dos hernias dis-cales, una en la cara inferior del cuerpo de D4 y otra en la superior de D6.

- Sacro: artrosis en la base del sacro y espina bífida. Esta patología no está relacionada con la enfermedad que presentamos en este trabajo.

- Tibia derecha: presenta a nivel de la mitad de la diá-fisis una reacción periostítica estriada que un poco más abajo se convierte en una exostosis lobulada asociada a un surco probablemente de origen vascular.

Conclusión diagnóstica: pleuritis secundaria a una tu-berculosis pulmonar.

Conclusiones

1.- Consideramos que las alteraciones vertebrales des-critas en dos individuos de la necrópolis de Sant Benet de Bages (SFSB-6345 y SFSB-6405) son consecuencia de la tuberculosis ósea, ya que esta enfermedad estaba presente y fue endémica en Catalunya hasta el último tercio del siglo pasado, mientras que la melitococia y los otros agentes que podían ocasionar lesiones simila-res tenían una incidencia muy baja (Blajot, 1950). La morfología de las lesiones que mostramos son compa-tibles y habituales en la tuberculosis ósea, aunque no es posible descartar otras etiologías.

2.- La coexistencia de dos individuos en la misma ne-crópolis con calcificaciones pleurales (SFSB-6364 y SFSB-6421), lesión casi exclusiva de la tuberculosis pulmonar, sugieren que la tuberculosis pulmonar es-taba también presente en las poblaciones de la necró-polis estudiada. Las calcificaciones pleurales no son patognomónicas de la tuberculosis pulmonar, pero la pleuritis fimica es la causa más frecuente de estas lesio-nes cicatriciales. Su presencia en la necrópolis no sirve para valorar las lesiones óseas, pero si para hacer una valoración global de la alta incidencia de la infección tuberculosa en todas sus formas.

3.- El hecho que los cuatro casos se concreten en un período bastante delimitado de tiempo (S. XIV-XVI) hace pensar que quizás se produjo una agudización de esta patología en el núcleo de población o que hubo difusión de la enfermedad procedente de otro lugar.

4.- La coexistencia de otros casos diagnosticados como tuberculosis óseas en lugares próximos al Monasterio de Sant Fruitós de Bages, que distan entre ellos como mucho unos 50 Km (Figura 12), son sugerentes de una zona en que la tuberculosis estaba presente y era fre-cuente. La elevada tasa de casos de esta afección en

530


Catalunya (7 casos) podemos considerarla elevada, si la comparamos con el resto de España (18 casos que hemos podido recopilar, ver Tabla 4).

5.- El diagnóstico clínico de la tuberculosis no plantea-ba serios problemas etiológicos en el siglo pasado. No obstante el diagnóstico paleopatológico es complicado ya que:

- La radiología aporta datos importantes, pero no son patognomónicos.

- Las imágenes en hueso seco tampoco son patogno-mónicas.

- El diagnóstico diferencial valorando el número de vértebras afectadas y su mayor o menor incidencia se-gún su localización no es claro.

- Sólo las pruebas de ADN pueden confirmar el diagnós-tico, aunque si no lo confirman, tampoco lo excluyen.

Agradecimientos Queremos agradecer a Oriol Clavell (Museo d’Arqueologia de Catalunya) la realización de las fo-tografías; a Amàlia Valls (Museo d’Arqueologia de

Catalunya) por su ayuda en la restauración de los res-tos óseos de Sant Benet de Bages; a Gorretti Vila (Ar-queociència – Serveis Culturals) directora de la exca-vación de la necrópolis por la cesión de fotografías de campo que facilitaron el diagnóstico paleopatológico y a la Fundació Caixa Manresa por la financiación de la excavación y del estudio antropológico.

Bibliografía

AEGERTER, E; KIRKPATRICK, JA (1975): Ortho-pedic diseases. Philadelphia, W.B. Saunders Cº.

BARCELó, P; VILASECA, JM (1970): Enfermedades del aparato locomotor. En: A. Pedro-Pons (Director), Tratado de patología y clínica médicas, III. Barcelona, Salvat.

BARTELS, P (1907): Tuberkulos (Wirbelkaries) in der jüngeren Steinzeit, Arch. Anthrop., 34, 243-255.

BAXARIAS, J; GARCÍA, A; GONZÁLEZ, J; PÉ-REZ-PÉREZ, A; TUDó, BG; CAMPILLO, D; TUR-BóN, D (1998): A rare case of tuberculous gonarth-ropathy from the Middle Ages in Spain: an ancient DNA confirmation study. Journal of Paleopathology, 10(2):63-72.

Yacimiento Cronología Tipo ReferenciaLa Vaquera, Segovia Edad del Bronce Mal de Pott Santonja, 1975

Cova dels Blaus, Castelló Edad del Bronce

1 costillas2 escápula1 mal de Pott1 Espina ventosa

Polo et al.; 2005

Calle Quart, Valencia S. II – IV 3 Mal de Pott Polo y García-Prósper, 2002Clunia, Burgos S. VII Espina ventosa Campillo, 1986-1989El Tolmo de Minateda, Albacete S. VII Mal de Pott De Miguel y Gutiérrez, 2007Tiermes, Soria S. VII – IX Mal de Pott Reverte, 1982Santa Mª Ripoll, Catalunya S. XI Costillas Campillo y Vives, 1978Sant Cristòfol de la Castanya, Catalunya S. XII - XIII Gonartria* Campillo, 1986-1989 Baxarias, 1998Acebedo, Álava Alto Medieval Mal de Pott Etxeberria (inedito)Santa María de Hito, Cantabria Alto Medieval Mal de Pott Galera, 1989San Martín de Puentalarrá, Álava Alto Medieval Mal de Pott Etxeberria, 1994Burgo de Osma, Soria S. XVII - XVIII Mal de Pott Herrerín y Garralda, 2002Iglesia de Castielfabid, València S. XVIII Fémur Polo et al.; 2005Santa Eulàlia de Riuprimer S. XVII - XIX Mal de Pott Campillo, 1986-1989; Pont de Fusta, València 1808-1812 Mal de Pott Polo et al.; 2005

Tabla 4. Casos de posibles tuberculosis en España. (*) ADN positivo. Datos tomados de: Etxeberria, 2005:9; Polo et al.; 2005:255; Roberts y Buikstra, 2003:178.

531


BLAJOT, Y (1950): Enfermedades del aparato respirato-rio y del mediastino. En: A. Pedro-Pons (Director): Trata-do de patología y clínica médicas, VI. Barcelona, Salvat.

BROTHWELL, DR (1981): Digging up Bones. Oxford University Press. Oxford.

CAMPILLO, D; VIVES, E (1978): Estudio paleopato-lógico de los restos exhumados en la necrópolis medieval del Reial Monestir de Santa Maria (Ripoll, Girona), Actas I Simposio Anthropo. Biol., Madird, España, p. 67-78.

CAMPILLO, D (1986-1989): Osteo-articular tuber-culosis in the Middle Ages in Spain. Empúries, 48-50(I):142-151.

CAMPILLO, D; BAXARIAS, J; GARCÍA, A; GON-ZÁLEZ, J; TUDó, G; GARCÍA-BOUR, J; PÉREZ-PÉREZ, A; TURBÓN, D (1998): El ADN confirma la presencia y expansión de la tuberculosis en el medievo. Empuries, 51:256-265.

CANCI, A; MINOZZI, S; BORGOGNINI-TARLI, S (1996): New evidence of tubuerculous spondylitis from Neolithic Liguria (Italy). International Journal of Osteoarchaeology, 6, 497-551.

CHIMENOS, E; SAFONT, S; ALESAN, A; ALFON-SO, J; MALGOSA, A (1999): Propuesta de protocolo de valoración de parámetros en Paleodontología, Ga-ceta Dental, 102, 56-61.

DE MIGUEL, P; GUTIÉRREZ, S (2007): Mal de Pott en una mujer visigoda (El Tolmo de Minateda, Hellín, Albacete). Enfermedad, Muerte y Cultura en las socie-dades del pasado. Importancia de la contextualización en los estudios paleopatológicos. Barca Durán, J. y Ji-ménez Ávila, J. (Eds.). Pp. 478-486.

ETXEBERRIA, F (1994): Tuberculosis vertebral: identificación del mal de Pott en restos humanos me-dievales. Boletín de la Asociación Española de Paleo-patología, 4, 9-11.

ETXEBERRIA, F (2005): Cronología de lesiones y enfermedades. Boletín de la Asociación Española de Paleopatología, 43, 8-10.

FEREMBACH, D; SCHWIDETZKY, I; STLOUKAL, M (1980): Recommendations for age and sex diagnoses of skeletons, Journal of Human Evolution, 9, 517-549.

FORMICOLA, V; MILANESI, Q; SCARSINI, C (1987): Evidence of spinal tuberculosis at the begin-ning of the fourth millennium BC from Arene Candide Cave (Liguria, Italy). American Journal of Physical Anthropology, 72, 1-6.

GALERA, V (1989): La población medieval Cántabra de Santa María de Hito. Aspectos paleobiodemográfi-cos, morfológicos, paleopatológicos, paleoepidemio-lógicos y de etnogénesis. Ph. D. Diss., Departamento de Biologia animal, Universidad de Alcalá.

GóMEZ, A; ETXEBERRIA, F (2005): Diagnóstico diferencial de las epifisitis vertebrales. Nuevas Pers-pectivas del Diagnóstico Diferencial en Paleopatolo-gía. Cañellas Trobat, A. (Ed). Pp. 490-496.

GRMEK, M (1983): Les maladies a l’aube de la civili-sation occidentale, Paris, Ed. Payot, 527.

HERRERIN J, GARRALDA MD (2002): Mendicant and Ill. Individual n.14 from the El Burgo de Osma Cathedral Cloister’s Necropolis (Soria, N. Spain). Journal of Paleopathology, 14(1), 5-19.

HOWE, GM (1977): A world geography of human di-seases. Academic Press. London.

KELLEY, M; EL-NAJJAR, M (1980): Natural variati-on and differential diagnosis of skeletal in tuberculosis. American Journal of Physical Anthropology, 52, 153-167.

LOVEJOY, CO; MEINDL, RS; PRYZBECK, TR; MENSFORTH, RP (1985): Chronological metamorp-hosis of the auricular surface of the ilium: A new method for the determination of adult skeletal age at death, American Journal of Physical Anthropology, 68, 15–28.

MANCHESTER, K (1988): Tuberculosis and leprosy: evidence for interaction of disease. Zagreb Paleopa-thology Symposium, 23-35.

532


MESTRE, AM; CAMPILLO, D; VILA, S (1993): Mal de Pott en un individuo carolingio (siglos IX-X), exhumado en la necrópolis de Notre-Dame du Bourg (Dinge, Alpes de Haute Provence, Francia). Actas del II Congreso Nacional de Paleopatología. (J.D. Villalaín, C. Gómez y F. Gómez, eds), Valencia. Pp. 305-310.

MORSE, D (1961): Prehistoric tuberculosis in America. American Review of Infectious Diseases, 83, 489-594.

PEARSON, K. 1899. Mathematical contributions to the Theory of Evolution: on the reconstruction of the stature of Prehistoric Races. Philosophical Transacti-ons of the Royal Society, 192, 169-244.

PEDRO-PONS, A (1929): La espondilitis melitococica. Annals de Medicina (Barcelona), XXIII, 1, 227-236.

PEDRO-PONS, A; FARRERAS, P (1950): Enfermeda-des infecciosas. En: A. Pedro-Pons (Director): Tratado de patología y clínica médicas, VI. Barcelona, Salvat.

POLO, M; GARCÍA-PROSPER, E (2002): Ritual, vi-olencia y enfermedad. Los enterramientos en decúbito prono de la necópolis fundacional de Valentia. Sagun-tum, 34, 137-148.

POLO, M; CASABó, J; PUCHALT, F; VILLALAÍN, JD (2005): Probables evidencias de tuberculosis en el Bronce valenciano: Cova dels Blaus (Vall d’Uixó, Castelló). Nuevas Perspectivas del Diagnóstico Dife-rencial en Paleopatología. Cañellas Trobat, A. (Ed). Pp. 244-257.

REVERTE, JM (1982): Bone pathology in a Medieval population of Tiermes (Soria, Spain). Paper presented at the Palaeopathology Association European Meeting, Antwerpen.

ROBERTS, CH (2002): Tuberculosis in Britain: its his-tory and palaeoepidemiology. Antropologia Portugue-sa, 19, 101-119.

ROBERTS, CH; MANCHESTER, K (1995): The Arc-haeology of Disease. Second Edition. Sutton Publis-hing. United Kingdom.

ROBERTS, CH; BUIKSTRA, J (2003): The Bioarcha-eology of Tuberculosis. A global view on a reemerging disease. University Press of Florida.

SAGER, PL; SCHALIMTZEK, M; MOLLER-CH-RISTENSEN, V (1972): A case of Spondylitis Tuber-culosa in the Danish Neolithic Age. Danish Medical Bulletin, 19, 176-180.

SANTONJA, M (1975): Estudio antropológico. Ex-cavaciones de la Cueva de la Vaquera, Torreiglesias, Segovia (Edad del Bronce). Zamora Canellada, A. Ed. Segovia. Pp. 72-87.

SORREL, E; SORREL-DEJERINE, Y (1932): Tuber-culose osseuse et ostéo-articulaire. (Case report p. 76). Paris: Masson et Cie.

NUEVOS CASOS DE TUBERCULOSIS EN ÉPOCA MEDIEVAL · Pero no fue hasta que los in- ... se sabe que el...

Documents

Transcript of NUEVOS CASOS DE TUBERCULOSIS EN ÉPOCA MEDIEVAL · Pero no fue hasta que los in- ... se sabe que el...