a patología vascular, tanto en su faceta neurológica como cardiológica

o periférica, constituye la principal causa de mortalidad y discapacidad

en los países industrializados. De ahí que por un lado se hayan intensi-

ficado las campañas de prevención primaria y secundaria y por otro

lado se sigan investigando nuevos fármacos que disminuyan las proba-

bilidades de sufrir algún evento de este tipo. Estos fármacos van dirigi-

dos a un mejor control de la presión arterial, de los lípidos o de la dia-

betes. Los antitrombóticos de que hoy disponemos (ácido acetilsalicíli-

co, clopidogrel y acenocumarol) han demostrado su eficacia en la pre-

vención secundaria de episodios de patología cardiovascular y cerebro-

vascular. Sin embargo, este beneficio está parcialmente contrarrestado

por el aumento de episodios de sangrado sistémicos y cerebrales. La

doble antiagregación en pacientes coronarios es ampliamente utilizada

hoy en día1. Sin embargo, en Neurología la doble antiagregación con clo-

pidogrel y aspirina no obtuvo los resultados deseados en el estudio

MATCH2 y hoy por hoy únicamente se utiliza en pacientes sometidos a

angioplastia carotídea los días antes y durante el primer mes tras el pro-

cedimiento. Por todo ello, existe un gran interés en descubrir nuevos

fármacos que mejoren el perfil de seguridad y eficacia de estos.

En un número reciente de esta publicación se describió la situa-

ción actual de un nuevo antiagregante, terutrobán. Este trabajo va a

analizar la situación actual de otro antiagregante perteneciente a la

familia de las tienopiridinas, prasugrel. Este fármaco requiere de la

metabolización a su forma activa antes de poder unirse al receptor pla-

quetario e inhibir la plaqueta3. Prasugrel, a dosis de 60 mg en dosis de

carga y posteriormente 10 mg/día, produce una inhibición plaquetaria

mediada por la adenosina difosfato más rápida y consistente que clo-

LPrasugrel

JAIME MASJUÁN VALLEJO

Unidad de IctusServicio de NeurologíaHospital Ramón y Cajal. Madrid

Nuevos fármacosen enfermedades

vasculares

3

4

Prasugrel

pidogrel en voluntarios sanos y en pacien-

tes con enfermedad coronaria4,5.

A pesar de la doble antiagregación clo-

pidogrel y aspirina, muchos pacientes vuel-

ven a presentar eventos aterotrombóticos.

Clopidogrel tiene un modesto efecto antia-

gregante que además suele tener un inicio

lento y una importante variabilidad interper-

sonal. Recientemente se ha publicado un

ensayo clínico fase III en pacientes con sín-

drome coronario agudo sometidos a un cate-

terismo cardiaco con vistas a la realización

de una angioplastia percutánea con implan-

tación de stent coronario6. Se trata de un en-

sayo doble ciego y aleatorizado en el que se

ha comparado la eficacia de prasugrel (dosis

de carga de 60 mg seguido de 10 mg/día)

con clopidogrel (dosis de carga de 300 mg

seguido de 75 mg/día) asociado siempre a

aspirina (dosis entre 75-162 mg). Los objeti-

vos primarios fueron: mortalidad derivada de

eventos cardiovasculares, infarto agudo de

miocardio no fatal o ictus no fatal durante el

periodo de seguimiento (6-18 meses).

Se incluyeron 13.608 pacientes. Los

autores encontraron un descenso significati-

vo en el objetivo primario (tasa de muerte

vascular, infarto de miocardio no fatal o ictus

no fatal) en el grupo de prasugrel (clopidogrel

12,1%, prasugrel 9,9%, p < 0,001). Además,

prasugrel demostró ser más eficaz en la tasa

de IAM seguido de muerte de origen vascular

(0,7% vs. 0,4%, p = 0,02) y en la reducción en

un 50% de las trombosis de stents.

Sin embargo, la seguridad de prasugrel

no fue la deseada. Así, la tasa de hemo-

rragias mayores (1,4% vs. 0,9%, p = 0,01) y

de hemorragias mortales (0,4% vs. 0,1%, p =

0,002) fue significativamente mayor en el

grupo de prasugrel.

Cuando analizaron el subgrupo de pa-

cientes con historia previa de un ictus o un

accidente isquémico transitorio vieron có-

mo prasugrel no obtenía ningún beneficio

sobre clopidogrel y además incrementaba

de un modo notorio el riesgo de hemorragia

mayor y de hemorragia cerebral.

Estos datos van en la misma línea del es-

tudio MATCH, en el que se comprobó que la

doble antiagregación, además de no ser útil

en patología cerebrovascular, incrementa el

riesgo hemorrágico de un modo notable. Está

claro que, aunque patología coronaria y ce-

rebrovascular comparten muchos mecanis-

mos, existen claras diferencias que implican

realizar diferentes abordajes terapéuticos.

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Bibliografía

a enfermedad cerebrovascular (ECV) constituye una causa importante de

mortalidad y discapacidad que abarca diversas entidades y en la que in-

tervienen múltiples mecanismos patogénicos. Los pacientes que han

sufrido un evento vascular tienen un alto riesgo de recurrencia, sobre to-

do en la fase precoz, que puede ser de hasta un 5,7% a los siete días1. Es-

te riesgo es mayor en la patología ateromatosa de vaso grande2. Además,

la ECV suele coexistir con la afectación de otros lechos vasculares, lo que

normalmente conlleva un alto riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM)

o muerte de causa vascular3. Por tanto, resulta crucial el desarrollo de

estrategias eficaces y adecuadas que ayuden a prevenir eventos vascula-

res, no sólo cerebrales sino también de otros territorios arteriales.

La mayoría de los ictus son de carácter isquémico y tienen un ori-

gen no cardioembólico.

Dado que la aterotrombosis es el principal mecanismo patogénico

implicado, la antiagregación plaquetaria desempeña un papel fundamental.

La terapia antiplaquetaria consigue reducir el riesgo relativo (RRR) en un

22% tanto en el ictus fatal como en el no fatal4. Así mismo, ésta disminuye

el riesgo de la variable combinada de cualquier evento grave en un cuarto,

de IAM no fatal en un tercio, de ictus no fatal en un cuarto y de muerte vas-

cular en un sexto4. No obstante, la reducción del riesgo absoluto es sólo del

1% (4,75% en el grupo de control vs. 3,74% en el grupo placebo).

La reducción del riesgo de recurrencia con antiagregantes es me-

nor de lo que cabría esperar. Por tanto, se han propuesto diversas com-

binaciones farmacológicas para mejorar la eficacia en la prevención de

recurrencias, tales como la asociación de fármacos bloqueadores del

eje renina-angiotensina-aldosterona5,6 y estatinas7 a los antiagregantes

o la combinación de antiagregantes8.

LBiterapia antiagregante en el ictus isquémico

JUAN CARLOS LÓPEZ FERNÁNDEZ

AYOZE GONZÁLEZ HERNÁNDEZ

Servicio de NeurologíaHospital Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria

Controversias en el tratamientoy la prevención

del ictus

5

6

Biterapia antiagregante en el ictus isquémico

Terapia de combinación

Se ha planteado el beneficio del uso de

dos antiagregantes con diferente mecanis-

mo de acción en el ictus isquémico (II), a

partir de los resultados en el síndrome coro-

nario agudo.

Clopidogrel (CLP) y ácidoacetilsalicílico (AAS)

La terapia combinada con CLP y AAS ha

demostrado un beneficio neto en el síndrome

coronario agudo, a pesar del mayor riesgo he-

morrágico, lo que ha hecho pensar en su posi-

ble utilidad para la prevención secundaria del

II9. En el estudio CURE, realizado en pacientes

con síndrome coronario agudo sin elevación

del segmento ST, la adición de CLP (dosis de

carga inicial 300 mg, seguida de 75 mg/día) al

tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) se

asoció con una RRR del 20% (p < 0,001) en la

variable pronóstica primaria compuesta

(muerte cardiovascular, IAM no fatal; IAM o

ictus no fatal) comparado con AAS solo10. Sin

embargo, este no fue un ensayo exclusivo de

ictus y resultó insuficiente para valorar su

efectividad en la prevención secundaria del II.

La cardiopatía isquémica (CI) y el II pre-

sentan algunas diferencias que impiden que

las estrategias de prevención aplicables a la

CI se extrapolen totalmente al II. Por un lado,

en relación con la fisiopatología, la mayoría

de los eventos coronarios se producen por

una rotura de la placa aterosclerótica de la

pared arterial coronaria; en cambio, sólo el

20% de los II se relacionan con este meca-

nismo11, sin que esté claro el papel de la

aterosclerosis en la enfermedad de peque-

ño vaso. Por otro lado, también difiere el pa-

trón de recurrencia, ya que en los pacientes

con CI suele recurrir otro evento coronario y

en los pacientes con II otro ictus12,13. Por

tanto, es importante analizar si existen dife-

rencias en la eficacia de la prevención de

eventos en los distintos territorios vascula-

res. Así, en el estudio CAPRIE, que analizó el

beneficio del CLP frente al AAS en la preven-

ción secundaria del ictus, hubo diferencias

entre los grupos de población, observándo-

se una RRR del 19,2% para la variable IAM y

del 5,2% (no significativa) para el ictus14.

El estudio MATCH15 valoró la eficacia de

CLP asociado al AAS vs. CLP en monoterapia,

siendo la variable primaria la combinación de

II, IAM, muerte vascular o rehospitalización

por isquemia aguda. Dicha combinación no

redujo la incidencia de la variable primaria

respecto a la monoterapia con CLP (15,7%

vs. 16,7%; RRR 6,4%; 95% IC, 4,6% a 16,3%; p

= 0,244), siendo mayor el beneficio para los

pacientes incluidos precozmente. El diseño

del estudio pudo haber contribuido a estos

resultados. En primer lugar, la proporción de

pacientes incluidos con ictus lacunares fue

del 50%, teniendo éstos un riesgo de recu-

rrencia menor que el aterotrombótico2; ade-

más, el sustrato fisiopatológico del ictus la-

cunar en ocasiones determina una mayor

fragilidad del vaso, por lo que el riesgo de

sangrado puede ser mayor. En segundo lu-

gar, sólo un 30% de los pacientes fueron in-

cluidos por un ictus aterotrombótico, y de

éstos sólo un 5% tenía historia previa de CI,

lo que sugiere que se trata de un grupo atípi-

co dentro de los pacientes que podríamos

considerar de alto riesgo vascular16. Por últi-

mo, en la población del MATCH la prevalen-

cia de diabetes mellitus (DM) fue del 70%. La

eficacia de la antiagregación plaquetaria en

los pacientes con DM se ha convertido en un

tema polémico, con resultados que no han

sido significativos en algunos estudios4.

El estudio CHARISMA17 valoró la terapia

combinada de CLP con AAS vs. monoterapia

con AAS en pacientes con alto riesgo vascu-

lar (asintomáticos) o con enfermedad vascu-

lar (sintomáticos). La terapia combinada no

disminuyó la incidencia de la variable prima-

ria (IAM, ictus o muerte vascular) comparada

con AAS solo (6,8% vs. 7,3%; RRR 7%; p =

0,22). En el subgrupo de pacientes con enfer-

medad vascular previa se observó una

reducción marginalmente significativa en la

variable primaria (6,9% vs. 7,9%, RR 0,8%; IC

95% 0,77-0,998; p = 0,046). Un subestudio

sobre la prevención secundaria del ictus

mostró una tendencia al beneficio de la com-

binación en pacientes que comenzaron el

tratamiento en los 30 días siguientes al even-

to (p < 0,05). Por tanto, el estudio CHARISMA

no apoya el uso de la doble antiagregación

en los pacientes con alto riesgo vascular o

con enfermedad vascular estable, aunque su

análisis no se refiere únicamente al II, ya que

sólo 4.320 de 15.603 pacientes tenían histo-

ria previa de patología cerebrovascular.

El estudio FASTER18 valoró el CLP con

dosis de carga en terapia combinada con

AAS y mostró beneficio en la reducción de

ictus a los 90 días si el tratamiento se inicia-

ba en las 24 horas siguientes al evento (5,1%

vs. 9,5%; RRR 46%; p = 0,24). Las ventajas

del estudio FASTER sobre el MATCH y el

CHARISMA son la inclusión precoz, la mayor

representación de los ictus de origen ate-

rotrombótico y una proporción menor de

pacientes diabéticos.

El estudio CARESS19 evaluó el uso pre-

coz de la antiagregación dual en pacientes

con estenosis sintomática superior al 50%.

En este también se ha visto el beneficio en

la terapia combinada usando carga de CLP

vs. monoterapia con AAS en pacientes con

ictus reciente, al monitorizar microembolias

con doppler transcraneal, aunque el número

de pacientes era pequeño para alcanzar sig-

nificación estadística.

Una cuestión que queda por resolver es

el papel que desempeña la resistencia tanto

al AAS como al CLP en la eficacia de la doble

antiagregación para la prevención secunda-

ria del II20. En los ensayos sobre antiagrega-

ción plaquetaria se recogen las variables pri-

marias sin estudiar las posibles causas de

las mismas, pudiendo infravalorarse la im-

portancia de la resistencia a los antiagre-

gantes como factor de recurrencia. Además,

existen situaciones de mayor riesgo de re-

currencia que no forman parte del estudio

habitual al paciente con II, como la patología

del arco aórtico21 o las estenosis intracra-

neales22 y que podrían necesitar medidas

de prevención específicas.

A la vista de estos resultados, no se

puede indicar de forma general la doble an-

tiagregación con AAS y CLP en la preven-

ción secundaria del II. Sin embargo, ha que-

dado patente que el diseño de los estudios

no se ha ajustado a lo necesario para una

entidad como el II, con una importante di-

versidad en su sustrato etiopatogénico. Re-

sulta preciso realizar una estratificación del

riesgo de recurrencia que ayude a seleccio-

nar el grupo de pacientes en los que el be-

neficio de la terapia dual supere al riesgo de

la misma. Esto podría conseguirse con la

implantación de modelos predictivos de

riesgo, como el desarrollado por Diener et

al.23, que valoran parámetros clínicos como

la edad, la presencia de HTA, la diabetes

mellitus, la enfermedad vascular previa a

cualquier nivel, el tabaquismo o la historia

previa de II/AIT. También podría ser útil la

sistematización en la práctica diaria del em-

pleo de elementos que pueden predecir el

riesgo de recurrencia, como los niveles de

PCR-us24 o el índice tobillo-brazo25.

Otra estrategia destinada a aumentar la

relación beneficio-riesgo de la doble antia-

gregación podría consistir en el tratamiento

dual de los pacientes con alto riesgo duran-

te los primeros tres meses después de un II,

dado que este es el periodo con mayor índi-

ce de recurrencias y con menor riesgo de

complicaciones hemorrágicas, pasando a

continuación a monoterapia.

La seguridad relacionada con la doble

antiagregación con AAS y CLP ha sido el fac-

tor más limitante en su utilidad en la ECV.

Tanto el estudio MATCH como el CHARISMA,

y en menor medida el FASTER, constataron

una mayor incidencia de complicaciones he-

7

Controversias en el tratamientoy la prevención del ictus

morrágicas con el uso de doble antiagrega-

ción. En los ensayos MATCH y CHARISMA es-

te aumento de las complicaciones hemorrá-

gicas alcanzó significación estadística. Sin

embargo, también se han expuesto anterior-

mente las limitaciones de ambos ensayos

que pueden haber dado lugar a estos resul-

tados. Además, la presencia de microsangra-

dos se ha relacionado con un mayor riesgo

de hemorragias cerebrales26; la realización

de una resonancia magnética cerebral pre-

via al inicio de la terapia dual podría influir

en la seguridad del tratamiento. Por último,

queda por valorar qué papel podría tener la

asociación del CLP a un fármaco antiagre-

gante con un menor riesgo hemorrágico que

el AAS, como el triflusal27.

AAS y dipiridamol de liberación retardada (ER-DP)

La combinación de AAS y dipiridamol de

liberación inmediata (330 mg y 75 mg, respec-

tivamente, tres dosis diarias) demostró una

reducción del 33,5% vs. placebo (p < 0,001) en

todas las causas de muerte tras dos años de

tratamiento después de un II o un AIT, aunque

no se comparó con AAS28. En el estudio ESPS-

229 se analizó el uso de ER-DP (200 mg) com-

binado con una dosis baja de AAS (25 mg),

administrado dos veces diarias, en pacientes

con ictus o AIT previos. La terapia combinada

produjo una reducción sustancial del riesgo

de ictus vs. placebo (RRR 37%; p < 0,001). La

incidencia de complicaciones hemorrágicas

fue similar a la de AAS solo. Estos hallazgos

se confirmaron en el ensayo ESPRIT30, en el

que se comparó el tratamiento con AAS (do-

sis entre 30 y 325 mg) con el tratamiento

combinado con AAS más 200 mg de ER-DP

administrado dos veces al día. La variable pri-

maria (una combinación de muerte de causa

vascular, CI no fatal, ictus no fatal o hemorra-

gia grave) fue de 13% en el grupo de AAS+ER-

DP y de 16% en el grupo de AAS en monote-

rapia (RRR, 20%; IC 95%, 2% a 34%). Análisis

posteriores de los subgrupos del ESPS-2 no

demostraron diferencias significativas en la

reducción de recurrencias entre ictus por en-

fermedad de pequeño vaso e ictus por afec-

tación de vasos de gran calibre31.

Conclusiones

La búsqueda de estrategias eficaces en

la prevención secundaria del ictus isquémico

debe constituir una prioridad, debido al alto

grado de recurrencia de la ECV. La función de

la doble antiagregación con AAS y CLP en la

prevención secundaria del ictus continúa in-

determinada. Aunque actualmente no hay

datos que apoyen su uso en la práctica dia-

ria, existen ciertas consideraciones que es

preciso tener en cuenta antes de generalizar

esta afirmación. Por un lado, la mayoría de

los estudios incluyen a los pacientes cuando

ha pasado el mayor riesgo. Por otro, la selec-

ción de los pacientes en estos ensayos a ve-

ces incluye una proporción de subtipos etio-

lógicos con un riesgo de recurrencia menor

(ictus lacunares) o con un mecanismo etioló-

gico desconocido (ictus indeterminados), in-

fraestimando el peso del ictus aterotrombó-

tico. Se plantea que los estudios futuros se

centren en tipos particulares de enfermedad

y que se examinen hipótesis relacionadas

con los mecanismos específicos.

8

Biterapia antiagregante en el ictus isquémico

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10

l ictus agudo supone la mayor urgencia neurológica y constituye la

segunda causa de muerte y la primera de invalidez en países desarro-

llados, provocando una gran carga social, sanitaria y económica1-3 y

afectando a personas laboralmente activas causando pérdida de años

de vida laboral4. En España es la primera causa de mortalidad por enti-

dades específicas en las mujeres y la tercera en los hombres5, y supo-

ne el 10% de las muertes en los países industrializados2. Por ello es de

gran importancia disminuir su incidencia y, en el caso de los pacientes

que ya han sufrido un episodio, aplicar medidas de prevención secun-

daria orientadas a evitar las recurrencias. El empleo de fármacos anti-

trombóticos (antiagregantes o anticoagulantes), hipotensores y estati-

nas constituye la base de la prevención secundaria de ictus que se

suele iniciar en los primeros días tras una isquemia cerebral, general-

mente durante su hospitalización o al alta. Sin embargo, no es inusual

que, una vez que el paciente abandone el medio hospitalario, el man-

tenimiento del tratamiento no se cumpla. Los motivos de este incum-

plimiento pueden ser muy variados6: desde iniciativa propia del pa-

ciente hasta supresión por otros especialistas que se ven envueltos en

el manejo del mismo. Se ha estimado que la adherencia al tratamien-

to preventivo es inferior al infarto agudo de miocardio (IAM): 90% en el

caso de IAM y sólo un 68% en el ictus7. Por otra parte, la educación del

paciente por parte del personal sanitario se traduce en una mayor

adherencia terapéutica8-10.

Si bien sabemos que el seguimiento del tratamiento no siempre es

totalmente correcto por parte del paciente (ya sea por decisión propia

o por la de otro médico, especialmente ante cirugías), ¿conocemos bien

cuáles son los efectos derivados del mismo?

E

Después de la fase aguda del ictus:efectos de la retirada de la medicacióndestinada a la prevención secundaria

Jéssica Fernández DomínguezBlanca Fuentes GimenoPatricia Martínez SánchezExuperio Díez Tejedor

Servicio de Neurología.Hospital Universitario La Paz. Madrid

11

Controversias en el tratamientoy la prevención del ictus

Supresión de losfármacos antiagregantesy anticoagulantes

Tras haber sufrido un AIT o un infarto

cerebral, la primera medida terapéutica de

cara a la prevención de futuras recurrencias

es la instauración de un antiagregante o

anticoagulante oral en función de su etiolo-

gía. El uso de antiagregantes en prevención

primaria no se correlaciona con un menor

riesgo para un primer evento isquémico11,

pero una vez que éste se ha producido sí

existe una relación directa entre la supre-

sión de los mismos y su recurrencia, obser-

vándose nuevos episodios a los diez días

tras su retirada en aquellos pacientes con

múltiples factores de riesgo vascular12-13.

Un efecto similar se observa en los pacien-

tes cardiológicos tras la supresión del ácido

acetilsalicílico (AAS)12. Los efectos antitrom-

bóticos del AAS aparecen al tercer día del

inicio del tratamiento y tras su suspensión

se observan efectos protrombóticos a partir

del octavo día. Este hecho se debe al meca-

nismo de acción del AAS, inhibidor de la

ciclooxigenasa (COX) endotelial, que rompe

así el equilibrio entre el tromboxano A2, la

prostraciclina y las plaquetas, con el fin últi-

mo de impedir que éstas se agreguen. Se

postula un efecto protrombótico rebote tras

la supresión de AAS, posiblemente más liga-

do a su efecto antiinflamatorio que al antia-

gregante, ya que a dosis tan bajas, como

81 mg, inhibe las lipoxinas desencadenadas

por AAS (ATL), agentes relacionados con la

prevención de la aterotrombosis14.

En cuanto a la supresión de los antico-

agulantes, también se postula un efecto re-

bote procoagulante similar, así como un es-

tado de hipercoagulabilidad, ambos más

teóricos que con significación clínica15.

Generalmente, la supresión de estos

medicamentos está en relación con algún

procedimiento quirúrgico al que vaya a ser

sometido el paciente. Diversos estudios han

demostrado la seguridad de mantener tanto

la antiagregación como la anticoagulación

oral en la mayor parte de cirugías (oculares,

dermatológica, dental, artrocentesis, endos-

copias), con un estrecho control del INR

(1,5-2) o sustituyendo los anticoagulantes

orales por heparina subcutánea13,15-19.

Supresión de las estatinas

Es conocido el efecto beneficioso del

uso de estatinas en prevención secundaria

de ictus, demostrado claramente en el estu-

dio SPARCL. Además, de los pacientes que

están en tratamiento con estatinas en caso

de recurrencia ésta es menos grave y, por

otra parte, sabemos que el tratamiento pre-

vio con estatinas es un factor de mejor pro-

nóstico (mortalidad/dependencia) en caso

de infarto cerebral20,21. Se ha demostrado

que en aquellos pacientes en tratamiento

previo con estatinas la supresión brusca de

las mismas se correlaciona con un deterioro

neurológico mayor y peor evolución, posi-

blemente secundario a un efecto rebote en

el que median mecanismos inflamatorios y

oxidativos, entre otros, por lo que parece ra-

zonable mantener dicho tratamiento duran-

te la fase aguda del ictus21-22. Dicho efecto

proinflamatorio tras la retirada de las estati-

nas, que parece ser dosis-dependiente23, se

debería, entre otras causas, a la disminución

de la producción de óxido nítrico (NO), así

como a un aumento de la activación de las

plaquetas y de los marcadores de inflama-

ción21-23. Comparando pacientes con enfer-

medad vascular, se ha visto que en aquéllos

con coronariopatía estable la retirada de las

estatinas no se traduce en un aumento de

riesgo23-24; sin embargo, tanto en el síndro-

me coronario agudo como en el ictus, aqué-

llos que recibían previamente tratamiento

12

Después de la fase aguda del ictus:efectos de la retirada de la medicación...

con estatinas presentan mayor morbimorta-

lidad24, por lo que estaría indicado continuar

con dicho tratamiento desde la fase aguda.

Además, su supresión en los meses siguien-

tes se acompaña de un aumento de la mor-

talidad25. Por otra parte, existe un estudio

reciente en el que se ha visto que la supre-

sión de las estatinas tras la fase aguda del

ictus es relativamente común (38,9%), obje-

tivándose un aumento de la mortalidad al

año tras la supresión de las mismas25.

Supresión de los hipotensores

La hipertensión arterial (HTA) es el prin-

cipal factor de riesgo para padecer un infarto

cerebral, reduciéndose el riesgo del mismo

con el tratamiento hipotensor hasta en un 30-

40%26. Para pacientes con antecedentes de

ictus o de AIT, el control adecuado de la ten-

sión arterial (TA) es, quizá, el factor más im-

portante de cara a prevenir recurrencias (12%

para cada 1 mmHg)27. Actualmente las cifras

recomendadas de cara a la prevención se-

cundaria se sitúan entre 140 y 80-90 mmHg,

aunque aún existe cierta controversia26,28.

Por ello se debe realizar un estrecho control

de la TA en todos estos pacientes. Pero ade-

más, en los últimos años se han publicado

diversos trabajos, tanto de investigación bási-

ca como clínica, que señalan un posible efec-

to neuroprotector de los fármacos hipotenso-

res utilizados en la prevención del ictus, espe-

cialmente de los ARA-II y de los IECA29. Aun-

que no se han realizado estudios sobre el

efecto de la supresión de los mismos, parece

razonable evitar su retirada en pacientes que

ya han sufrido una isquemia cerebral.

Por todo lo anteriormente menciona-

do, debemos hacer especial hincapié en el

correcto cumplimiento del tratamiento y

evitar las supresiones injustificadas para

asegurar una buena prevención secundaria,

no sólo mediante educación del paciente,

sino también de los diferentes especialistas

implicados en su cuidado, de modo que po-

damos evitar recurrencias innecesarias y

una peor evolución de los infartos cerebra-

les en caso de que sucedan.

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14

l ictus es una de las complicaciones más importantes de la cirugía de

derivación coronaria o bypass. Se ha comunicado una incidencia de

ictus tras la cirugía cardiaca entre el 1,3% y el 4,3%1. Cada vez los neu-

rólogos son consultados con mayor frecuencia para valorar el riesgo de

ictus y realizar el tratamiento adecuado en pacientes que van a ser

sometidos a cirugía cardiaca y presentan patología cerebrovascular. Por

este motivo, para realizar las medidas preventivas y terapéuticas ade-

cuadas es necesario conocer e identificar los factores de riesgo de ictus

durante el periodo perioperatorio. Los riesgos y beneficios de cualquier

medida preventiva deben evaluarse cuidadosamente basándose en los

datos conocidos actualmente.

Factores de riesgo

El riesgo de ictus tras bypass coronario se estima en un 2% y

aumenta con la edad, llegando a ser de un 4-7% a partir de los 70 años2.

A pesar de las nuevas técnicas y de los cuidados perioperatorios, la inci-

dencia ha permanecido estable en las últimas tres décadas.

Los mecanismos potenciales de ictus en el periodo perioperatorio

incluyen hipoperfusión, tromboembolismo y trastornos hematológicos2.

La existencia de estenosis en las arterias carótidas o vertebrales puede

ser causa de ictus perioperatorio, debido a que los cambios en el flujo y

la perfusión durante la cirugía podrían producir hipoperfusión focal en el

territorio de la arteria afectada3. No obstante, la mayor parte de los ictus

que presentan los pacientes sometidos a cirugía cardiaca no están rela-

EIctus y cirugía cardiaca

LUIS GARCÍA-TUÑÓN VILLALUENGA

Sección de NeurologíaComplejo Asistencial de León

Puesta al día

15

Puesta al día

cionados con hipoperfusión, sino que se con-

sidera que tienen un origen embólico (car-

diaco o arterioarterial). Incluso en casos de

estenosis carotídea se ha comprobado que

suceden en el territorio contralateral a la ar-

teria afectada y sólo un pequeño porcentaje

acontece en las áreas de hipoperfusión2,4.

Según los estudios publicados, aproxi-

madamente el 45% de los ictus ocurren en

las primeras 24 horas tras la cirugía y el 55%

restante tras la recuperación de la aneste-

sia, a partir del segundo día, habitualmente

en los primeros siete días5,6,4. La mayor

parte de los ictus son isquémicos y sólo un

pequeño porcentaje son hemorrágicos4.

Existen múltiples factores de riesgo re-

lacionados con el ictus perioperatorio. De

ellos el más consistente es la existencia de

historia previa de ictus7. En pacientes

sometidos a bypass coronario el riesgo de

ictus en pacientes con soplo carotídeo era

del 5,6%, incrementándose al 8,5% si existe

historia previa de ictus o AIT2. También se

asocia con edad avanzada, que podría estar

relacionado con aumento de la estenosis

carotídea y aterosclerosis del arco aórtico.

Otros factores de riesgo reconocidos son:

bypass cardiopulmonar prolongado, infarto

de miocardio reciente, endarterectomía ca-

rotídea previa, cirugía cardiaca repetida, an-

gina postinfarto, fallo cardiaco, diabetes, ta-

baquismo e insuficiencia renal2. Los pacien-

tes con alguno de estos factores deben

considerarse de alto riesgo de isquemia ce-

rebral asociada a cirugía cardiaca.

Enfermedad carotídeay cirugía cardiaca

Uno de los factores de riesgo más estu-

diados en el paciente con indicación de by-

pass coronario es la asociación con patolo-

gía carotídea. Aunque, como ya ha sido ex-

puesto previamente, la hipoperfusión no es

el mecanismo más frecuente en la aparición

de isquemia cerebral, la posibilidad de con-

tar con técnicas reparadoras, como angio-

plastia o endarterectomía, ha motivado que

se hayan realizado numerosos trabajos so-

bre enfermedad carotídea y cirugía cardiaca.

En un estudio de revisión se observó que

el riesgo de ictus perioperatorio, tras cirugía

de derivación coronaria, en pacientes con

estenosis carotídea no significativa, era del

2%, con estenosis carotídea unilateral del 50%

al 90% era del 3%, aumentando al 5% con

estenosis bilateral y al 7% si existía oclusión

carotídea. En pacientes con estenosis unilate-

ral sintomática el riesgo de ictus era del 18%,

aumentando al 26% en estenosis bilateral2.

A la hora de tomar una decisión hay que

tener en cuenta, por un lado, que la estenosis

carotídea aumenta el riesgo de ictus tras

bypass coronario, y por otro que la revascula-

rización carotídea no elimina completamente

el riesgo de ictus perioperatorio debido a la

existencia de otros mecanismos potenciales

de ictus, que se expone al paciente a dos pro-

cedimientos y que el riesgo de ictus relacio-

nado con endarterectomía o angioplastia ca-

rotídea varía entre el 2,5% y el 5,8%8-10.

Paciente con historiaprevia de ictus

Todos los pacientes que han sufrido un

ictus o AIT deberían ser examinados previa-

mente a cualquier cirugía no urgente, para

definir su mecanismo y la mejor prevención

secundaria.

Como el riesgo perioperatorio de ictus

es mayor en pacientes con estenosis carotí-

dea sintomática2,11, parece recomendable

que antes de cualquier cirugía no urgente los

pacientes con estenosis carotídea extracra-

neal superior al 70% sintomática se benefi-

cian de revascularización carotídea mediante

endarterectomía12 o angioplastia carotídea y

stent en pacientes seleccionados, pudiendo

16

Ictus y cirugía cardiaca

ser más conveniente la angioplastia en pa-

cientes con enfermedad carotídea y corona-

ria concomitante, en los que se considera la

revascularización carotídea preoperatoria13.

Paciente sin historia previa de ictus

Una situación más compleja se presen-

ta en pacientes con estenosis carotídea

asintomática que precisan bypass corona-

rio. No sucede así en pacientes con esteno-

sis carotídea asintomática que van a ser so-

metidos a cirugía general, en los cuales el

riesgo de ictus es bajo, en torno al 0,2%, por

lo que no se recomienda el uso de endarte-

rectomía o angioplastia carotídea profilácti-

ca previa a la cirugía14,15.

En aquellos pacientes con estenosis

coronaria y arterias extracraneales, en las

cuales un territorio es sintomático y el otro

asintomático, se recomienda tratar primero

el territorio afecto. En pacientes con esteno-

sis carotídea asintomática que precisan by-

pass coronario, si la endarterectomía caro-

tídea se realiza antes que la cirugía cardiaca

se producen menos ictus (1,6%), pero a ex-

pensas de más infartos de miocardio (9,1%)

y más muertes (6,6%). Si realizamos un by-

pass coronario seguido de endarterectomía

carotídea se producen más ictus (3,2%),

pero menos infartos de miocardio (1,6%) y

menos muertes (2%)14. En un metanálisis se

observó que el tratamiento combinado

mediante endarterectomía carotídea y by-

pass coronario presentaba un mayor núme-

ro de ictus o muertes16. En el momento ac-

tual no se recomienda revascularización

previa a la cirugía en pacientes con esteno-

sis carotídea unilateral asintomática, aun-

que podría ser beneficiosa en pacientes

considerados de alto riesgo, como puede

ser estenosis de alto grado, estenosis bilate-

ral u oclusión contralateral, pudiendo consi-

derarse la angioplastia carotídea como el

procedimiento inicial14.

Cuando existen síntomas activos en

ambos territorios y es preciso realizar ciru-

gía cardiaca urgente, los riesgos de compli-

caciones y muerte derivados de la patología

cardiaca son mayores que los de ictus, por

lo que primero será preciso realizar cirugía

de derivación coronaria y posteriormente

revascularización carotídea, o bien intentar

un tratamiento combinado, teniendo en

cuenta que el tratamiento combinado se

asocia a mayor mortalidad15.

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17

Puesta al día

18

l ataque isquémico transitorio (AIT) supone la antesala al infarto isquémico

cerebral establecido, que es la primera causa de discapacidad en la socie-

dad moderna1. Entre un 15% y un 25% de los infartos cerebrales están pre-

cedidos por episodios neurológicos deficitarios transitorios2,3. Ello supone

una oportunidad excelente para cambiar la historia natural de estos pa-

cientes si se actúa con diligencia4. Sin embargo, la manera en la que estos

pacientes son estudiados es ampliamente heterogénea5. La reciente publi-

cación de varios trabajos que demuestran el beneficio de la inmediatez en

el diagnóstico6-8 y el tratamiento6,7,9 de estos pacientes puede abrir nue-

vos horizontes en su manejo. Para entender la importancia del problema y

establecer la actitud más adecuada es necesario saber el riesgo de recu-

rrencia tras un AIT y los predictores de nuevos episodios vasculares.

El AIT como factor de riesgo vascular

El grupo de pacientes con AIT es heterogéneo. Se han propuesto

diferencias en su evolución clínica en función de las características clí-

nicas10 y del subtipo etiológico8. Igualmente, existe variabilidad en la es-

timación prospectiva del riesgo de recurrencia de ictus a corto plazo en

función del momento de la inclusión de los pacientes11 y del tipo de

registro (poblacional, Servicio de Urgencias…)12. Desde la publicación

del estudio observacional americano de Johnston et al.13 en el año

2000, sobre un total de 1.707 pacientes, existe un consenso internacio-

nal en aceptar que el riesgo de recurrencia tras un AIT es elevado duran-

te los primeros tres meses (10%). De forma interesante, la mitad de los

E

Nuevas perspectivas en el manejo de

los pacientes con un ataque isquémicotransitorio: es hora de reaccionar

FRANCISCO PURROY GARCÍA

Unidad de IctusHospital Universitari Arnau de Vilanova de Lérida

19

Puesta al día

episodios ocurren dentro de las primeras 48

horas. Una reciente revisión sobre un total

de 9.433 pacientes procedentes de 15 co-

hortes, estima el riesgo de recurrencia de

ictus durante los dos primeros días tras el

episodio índice de 3,1% (CI 95% 2,0-4,1) y de

5,2% (IC 95% 3,9-6,5) a los siete días, tras

revisar 17 cohortes que suman un total de

7.830 individuos12. El hecho de haber sufri-

do un AIT no sólo presupone un riesgo ele-

vado de nuevos episodios isquémicos cere-

brales, sino que incrementa el riesgo de

sufrir un episodio vascular grave. El estudio

de Johnston et al.13 evidencia un riesgo

combinado de sufrir recurrencia de ictus, un

episodio de cardiopatía isquémica o muerte

de causa vascular de un 25% a los tres me-

ses. El seguimiento a largo plazo es también

alarmante. El estudio multicéntrico holan-

dés de Van Wijk et al.14 establece un riesgo

de sufrir un episodio vascular a los diez años

del 44,1% (IC 95%, 42,0-46,1), describiéndo-

se un patrón de aparición peculiar de las re-

currencias. El riesgo de sufrir nuevos ictus

decae casi de forma exponencial hasta esta-

bilizarse durante los tres primeros años de

seguimiento, mientras que, de forma inver-

sa, se incrementa el riesgo de aparición de

episodios vasculares mayores y el riesgo de

mortalidad a partir del tercer año.

Todas estas cifras justifican los esfuer-

zos para establecer predictores válidos para

seleccionar a los pacientes de mayor riesgo

vascular, con el fin de iniciar la estrategia te-

rapéutica más idónea.

Predictores clínicos

En los últimos dos años se ha vivido

una etapa de renovado interés por este tipo

de pacientes y su riesgo de recurrencia pre-

coz. Ya el grupo californiano de Johnston et

al. propuso una escala, escala California, ba-

sada en variables clínicas para seleccionar a

los pacientes de mayor riesgo13. Dicha es-

cala puntúa un punto cada uno de los si-

guientes ítems: edad superior a 60 años,

presentación de clínica motora, alteración

del lenguaje, antecedente de diabetes melli-

tus y duración de los síntomas superior a 10

minutos. Según su cohorte, los pacientes

con puntuación máxima, cinco puntos, tení-

an un riesgo de recurrencia de ictus dentro

de los primeros 90 días significativamente

peor que los pacientes de menor puntua-

ción. La publicación de la escala ABCD15

(edad > 60 años =1, HTA =1, déficit motor

unilateral = 2, alteración del lenguaje sin dé-

ficit motor = 1, duración > 60 minutos = 2,

duración > 10 minutos = 1) y posteriormente

la escala ABCD210 (escala ABCD + antece-

dente de diabetes mellitus), fruto de la com-

binación de la escala ABCD y la escala Cali-

fornia, ha desencadenado un sinfín de publi-

caciones, comunicaciones a congresos y

diseño de protocolos de actuación en los

Servicios de Urgencias. Aunque la idea de

decidir el ingreso o no de un paciente en fun-

ción de las características clínicas parece

atrayente para los Servicios de Urgencias,

por su sencillez, la validación de la escala

ABCD en centros españoles con neurólogo

de guardia ha sido infructuosa16. Además, la

escala ABCD2 tampoco se correlaciona con

el subtipo etiológico de AIT de mayor riesgo

de recurrencia, el aterotrombótico8.

Predictores basadosen exploraciones complementarias

El riesgo de recurrencia depende de la

causa responsable de la isquemia cerebral

en los pacientes con un AIT8. Resulta bene-

ficiosa la realización de un estudio ultraso-

nográfico precoz tanto transcraneal como

de troncos supraaórticos17. Los pacientes

20

Nuevas perspectivas en el manejo de los pacientes...

con episodios de déficit neurológico atribui-

bles a enfermedad aterosclerótica carotídea

extracraneal tienen un riesgo elevado de

padecer nuevos episodios isquémicos cere-

brales, un 20% durante los primeros tres

meses de seguimiento8,18. De igual modo, la

tasa de recurrencia, sobre todo dentro de

los primeros siete días de seguimiento, es

elevada en los pacientes con estenosis in-

tracraneales sintomáticas17.

En 2002 se propuso una nueva defini-

ción más acorde con los datos vanguardis-

tas basada en una menor duración de los

síntomas (< 1 h) y en la demostración de la

ausencia de lesión cerebral isquémica me-

diante secuencias de difusión19. La transito-

riedad de los síntomas no implica necesaria-

mente ausencia de lesión cerebral. Entre un

21% y un 67% de los pacientes que han

sufrido un AIT tienen lesiones agudas en las

secuencias potenciadas en difusión20. La

realización de secuencias de difusión en los

pacientes con AIT no sólo puede tener re-

percusiones diagnósticas, sino también pro-

nósticas. En un estudio realizado sobre un

total de 83 pacientes se observó que la pre-

sencia de lesiones en las secuencias de difu-

sión, independientemente de la etiología del

episodio, junto con la duración perlongada

de los síntomas (duración > 1 hora), se aso-

ciaba a un mayor riesgo de ictus y de sufrir

cualquier episodio vascular grave a medio

plazo21. Datos similares se han obtenido en

estudios posteriores a corto plazo22-26.

Beneficio del diagnóstico exprés y el tratamiento rápido

En los últimos meses han salido a la luz

diversos trabajos que pueden tener repercu-

siones en el manejo de estos pacientes. El

estudio francés SOS-TIA6 atendió y trató a

1.085 pacientes precozmente en una clínica

dedicada al diagnóstico de estos pacientes

durante 24 horas. El diagnóstico y el inicio

inmediato del tratamiento adecuado llegó a

disminuir en un 80% el riesgo de recurrencia

precoz dentro de los primeros tres meses de

seguimiento. En Inglaterra, Rothwell et al. de-

muestran cómo la valoración urgente, frente

a la evaluación habitual, que tiene una de-

mora de 20 días hasta el inicio del tratamien-

to adecuado, reduce el riesgo de recurrencia

de ictus a los 90 días, del 10,3% al 2,1%7.

Finalmente, el estudio FASTER es uno de los

primeros que enfoca a los pacientes con AIT

o ictus minor (puntuación en la escala NIHSS

< 4) como pacientes de alto riesgo y plantea

la evaluación de terapia antiagregante com-

binada (AAS y clopidogrel) junto con estati-

nas iniciada dentro de las primeras 24 horas

tras el inicio de los síntomas9. Hasta la fecha,

los intentos infructuosos de demostrar la efi-

cacia de la asociación de aspirina y clopido-

grel en pacientes con ictus, MATCH27 y CHA-

RISMA28 habían permitido la inclusión de pa-

cientes varios meses tras el episodio índice.

La asociación de los dos antiagregantes

administrados precozmente reduce el riesgo

de recurrencia del 10% al 2%, mientras que

aparentemente el grupo tratado con simvas-

tatina tiene mayor riesgo de recurrencia a

los 90 días de seguimiento.

Pese a que se trata de datos prelimina-

res, los tres estudios marcan una misma lí-

nea en el manejo de los pacientes con AIT: la

inmediatez en el diagnóstico y el tratamiento.

Dilema del manejo hospitalario frente almanejo extrahospitalario

La Sociedad Española de Neurología re-

comienda la evaluación precoz de estos pa-

cientes por un neurólogo29, pero existe una

gran variabilidad en su manejo a lo largo del

territorio. La recurrencia de los episodios

transitorios, la mayor probabilidad de admi-

nistración del tratamiento fibrinolítico si la

recurrencia es intrahospitalaria y la disminu-

ción en la demora de una posible endarte-

rectomía decantan la balanza hacia el ingre-

so de estos pacientes30.

En cambio, la peor ratio coste-efectivi-

dad y las complicaciones propias de un in-

greso hospitalario apoyan el estudio ambu-

latorio31.

Existe un consenso unánime en las dife-

rentes guías de manejo del paciente con AIT

sobre hacer una prueba de neuroimagen para

descartar la presencia de entidades noso-

lógicas diferentes a la isquemia cerebral que

pueden simular un ictus, como la hemorragia

subdural, las hemorragias cerebrales paren-

quimatosas o los tumores cerebrales29,32-36.

También es útil la realización de una

analítica general para descartar causas de

falsos ictus y un electrocardiograma para

detectar posibles arritmias responsables del

episodio neurológico deficitario (tabla I).

A tenor de los datos desarrollados ante-

riormente, parece descabellado dar el alta a

un paciente con AIT sin haber realizado un

estudio de patología de troncos supraaórti-

cos y transcraneal4,8,17. Igualmente, el estu-

dio exhaustivo y precoz no tiene sentido si

no se ofrecen medidas terapéuticas que pue-

dan cambiar la historia natural de la enfer-

medad cerebrovascular. A los pacientes con

AIT debido a estenosis crítica carotídea (este-

nosis superior al 70%) se les debería garanti-

zar la realización de una tromboendarterec-

tomía o una angioplastia con stent carotídeo

lo antes posible, como mínimo durante las

primeras dos semanas tras el episodio37.

Tabla I

Momento Pronto < 24-48 h Valoración ProntoNeuroimagen el rápida

mismo día

Hospitalización No Puede ser considerada Recomendada Recomendadarecomendada para facilitar la en casos concretos

terapia precoz y la Valoración porprevención diaria un neurólogo

Análisis de Hemograma, Hemograma, plaquetas, Glucemia capilar, Glucemia capilar,laboratorio plaquetas, bioquímica, perfil lipídico, hemograma, hemograma

bioquímica, glucemia bioquímica general, bioquímica general,colesterol perfil lipídico perfil lipídico, PCR

serología luética

ECG Recomendado Recomendado Recomendado Recomendado

Neuroimagen TC craneal TC o RM TC craneal RM preferible

RM rutinaria no RM si disponiblerecomendada

Estudio Ultrasonografía, Ultrasonografía, angioRM, Ultrasonografía, Ultrasonografía,vascular angio-RM o angio-TC, doppler TC angio-RM, angio-TC, angio-RM, angio-TC,

angio-TC DTC DTC

Endarterectomía < 14 días < 14 días < 14 días -carotídea

21

Puesta al día

22

Nuevas perspectivas en el manejo de los pacientes...

Estudio PROMAPA

Existen ciertos aspectos importantes

por consolidar en los pacientes con un AIT,

como la idoneidad del ingreso de todo pa-

ciente, la indicación de la realización de una

resonancia magnética que incluya secuen-

cias de difusión o la toma de decisiones tera-

péuticas y de manejo basadas únicamente

en variables clínicas. Es necesaria la puesta

en marcha de un estudio multicéntrico am-

plio para poder contestar algunos de estos

interrogantes. En el seno del Proyecto Ictus,

del Grupo de Estudio de Enfermedades Cere-

brovasculares de la Sociedad Española de

Neurología, se ha planteado un estudio ob-

servacional multicéntrico con el nombre

“Proyecto Español del Manejo y Evolución de

los pacientes con un Ataque Isquémico

Transitorio (PROMAPA)”. Su principal objetivo

es demostrar que las escalas combinadas clí-

nico-exploraciones complementarias predi-

cen adecuadamente la recurrencia tras un

AIT y permiten seleccionar a los pacientes de

mayor riesgo vascular. El número de pacien-

tes necesarios, asumiendo un riesgo alfa de

0,05 y un riesgo beta de 0,20 en un contras-

te bilateral es de 1.100, asumiendo una dife-

rencia del 50% en la evolución clínica entre

los pacientes de mayor y menor riesgo vas-

cular y considerando que la proporción de

pacientes de mayor riesgo es del 30%.

Conclusión

Los pacientes que han sufrido un AIT su-

ponen un grupo de pacientes de alto riesgo

precoz de recurrencia de cualquier episodio

vascular. Estudios recientes demuestran el

beneficio de la instauración de medidas tera-

péuticas adecuadas precozmente. Sin embar-

go, existen discrepancias sobre la utilidad pro-

nóstica de las escalas clínicas, la idoneidad de

la realización universal de resonancias mag-

néticas que incluyan secuencias de difusión, o

del ingreso indiscriminado de estos pacientes.

Es hora de reaccionar. La importancia del pro-

blema justifica la realización de un estudio

multicéntrico, prospectivo, español para llegar

a despejar algunos de estos interrogantes.

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23

Puesta al día

24

a hipertensión arterial es el factor de riesgo más frecuente para padecer

un ictus y el tratamiento adecuado de la misma ha demostrado reducir

de forma significativa este riesgo. En términos generales se recomienda

mantener unos niveles de presión arterial por debajo de 140 mmHg de

presión arterial sistólica (PAS) y 90 mmHg de presión arterial diastólica

(PAD), salvo en pacientes diabéticos, en los que se recomiendan cifras un

poco menores, por debajo de 130/80 mmHg. En diversos estudios pros-

pectivos randomizados se ha demostrado que reducciones de cifras de

presión arterial tan modestas como de 5 o 6 mmHg han conseguido dis-

minuir el riesgo de ictus hasta en un 42%. Este beneficio se atribuye a

efectos vasculares directos y al descenso de enfermedades cardiacas

que se consigue con el control adecuado de la presión arterial.

Hay dos estudios fundamentales que han demostrado, sin lugar a

dudas, el efecto beneficioso de la reducción de las cifras de presión

arterial en la prevención, tanto primaria como secundaria, del ictus. El

estudio HOPE (Heart Outcomes and Prevention Evaluation) evalúa el

efecto del ramipril frente a placebo en la reducción de eventos vascu-

lares en pacientes con distintos factores de riesgo. A lo largo de este

estudio la disminución que se consigue de las cifras de presión arterial

es casi simbólica; en cambio, hubo una reducción del 32% del riesgo de

padecer un ictus y de un 61% de padecer un ictus mortal. En el estudio

PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) se

demuestra el efecto beneficioso de la disminución de presión arterial

tanto en pacientes hipertensos como normotensos. En este estudio,

también frente a placebo, en el grupo de pacientes tratado con perin-

dopril se obtuvo una reducción del riesgo relativo de padecer un ictus

del 28%, con tan sólo una disminución de las cifras de PAS de 9 mmHg

LPresión arterial y estenosis de arterias cerebrales

ENRIQUE CORREDERA GARCÍA

Servicio de NeurologíaHospital Meixoeiro. Vigo, Pontevedra

Presión arterial y enfermedad

vascular

25

Presión arterial y enfermedad vascular

y de 4 mmHg en la PAD. En los pacientes a

los que además se les añadió el diurético

indapamida, las cifras de presión arterial

bajaron una media de 12/5 mmHg y la re-

ducción del riesgo de ictus fue del 43%. Se

admite que los efectos beneficiosos de es-

tos fármacos, fundamentalmente inhibido-

res de la enzima convertidora de angioten-

sina, antagonistas de los receptores de la

angiotensina II y diuréticos, se deben no só-

lo al descenso de las cifras de presión arte-

rial, sino a otro tipo de efectos vasculopro-

tectores intrínsecos (sobre la proliferación

de células de la musculatura lisa vascular,

sobre la ruptura de la placa, etc.).

Uno de los problemas que tenemos al

intentar sacar conclusiones definitivas de es-

tos estudios es que incluyen una muestra de

pacientes heterogénea; así, el PROGRESS in-

cluye pacientes con arteriosclerosis de vasos

grandes, infartos lacunares, ictus cardioem-

bólicos e ictus criptogénicos y estas conclu-

siones generales, sobre el efecto beneficioso

de bajar la presión arterial en poblaciones con

riesgo de padecer un ictus, podrían no ser

aplicables a todos los grupos de pacientes.

Hay aproximadamente un 20% de pa-

cientes que han sufrido un ataque isquémico

transitorio (AIT) o un infarto cerebral que pre-

sentan una estenosis significativa u oclusión

de una o ambas arterias carótidas, lo cual va

frecuentemente asociado a estenosis del si-

fón carotídeo, de arterias vertebrales y de ar-

terias intracraneales. Aunque este grupo de

pacientes tiene una alta prevalencia de hi-

pertensión y un riesgo particularmente ele-

vado de sufrir un ictus, existe la preocupa-

ción de que al bajar sus cifras de presión ar-

terial provoquemos una disminución de su

perfusión cerebral. Esto se basa en la hipóte-

sis de que en el cerebro sometido a esteno-

sis arterial significativa, fundamentalmente

pacientes con oclusión carotídea o con este-

nosis bilateral mayor del 70%, se pierde el

mecanismo de autorregulación del flujo cere-

bral, de modo que éste se haría directamen-

te dependiente de la presión de perfusión. Se

ha especulado que en este grupo de pacien-

tes mantener unas cifras de presión arterial

por encima de los niveles recomendados

protegería contra la recurrencia de ictus.

Para intentar extraer conclusiones sobre

el adecuado manejo de las cifras de presión

arterial en este tipo de pacientes disponemos

de cuatro poblaciones de pacientes en otros

tantos estudios, tres en pacientes con este-

nosis carotídea extracraneal y uno en pacien-

tes con estenosis de arterias intracraneales.

En el primer apartado contamos con

los estudios NASCET (North American Symp-

tomatic Carotid Endarterectomy Trial), ECST

(European Carotid Surgery Trial) y UK-TIA As-

pirin Trial (United Kingdom Transient Ischae-

mic Attack). Los dos primeros incluyeron pa-

cientes con ictus reciente en el territorio de

una arteria carótida con estenosis bien do-

cumentada y el tercero incluyó pacientes

con historia reciente de ictus, de los cuales

había un 7% que tenían estenosis carotídea

ipsilateral. En los tres estudios, como parte

del seguimiento clínico, se recogían las ci-

fras de presión arterial. Para las conclusio-

nes que se comentan sobre la influencia de

la presión arterial en el riesgo de ictus de los

pacientes del NASCET y del ECST sólo se tie-

nen en cuenta los pacientes del grupo asig-

nado a tratamiento médico, no los someti-

dos a endarterectomía. En los tres estudios

se encontró una asociación de mayor riesgo

de ictus en los pacientes con cifras de pre-

sión arterial más elevadas. Esta relación fue

más marcada en el estudio UK-TIA, en el que

se analiza el total de pacientes, no sólo los

que presentan estenosis carotídea. Proba-

blemente esto se deba a que en el UK-TIA

una gran proporción de ictus fueron infartos

lacunares causados por enfermedad de pe-

queño vaso, mientras que en los estudios

NASCET y ECST la mayoría fueron ateroem-

bólicos. Esto, indirectamente, quiere decir

que la relación entre cifras altas de presión

arterial y riesgo de ictus es menos marcada

26

Presión arterial y estenosisde arterias cerebrales

en poblaciones con una alta prevalencia de

enfermedad carotídea que en la población

general de pacientes que previamente han

sufrido un AIT o un infarto. La misma rela-

ción positiva de cifras altas de presión arte-

rial y riesgo de ictus se encontró en los pa-

cientes con oclusión carotídea unilateral y

con estenosis bilateral menor del 70%, no

así en los pacientes con una estenosis bila-

teral mayor del 70%, en los cuales el riesgo

de ictus fue mayor en el grupo de pacientes

con cifras de PAS y PAD por debajo de la

media, aunque sólo hubo significación esta-

dística para la presión sistólica. Sobre la

base de estos hallazgos, se sugirió que en

este grupo de pacientes no sería convenien-

te iniciar un tratamiento agresivo de la hi-

pertensión arterial. Estas conclusiones se

ven limitadas por varios factores. El primero

es que el seguimiento de las cifras de pre-

sión arterial en estos estudios no fue ex-

haustivo, lo que probablemente no refleja de

una forma real el estado de presión arterial

de los pacientes. El segundo es que las cifras

medias de presión en los tres estudios fue

moderadamente alta (NASCET: 146,2/81,4

mmHg; ECST: 150,7/86,2 mmHg; UK-TIA:

150,8/87,9 mmHg); además, al final de los

estudios, a pesar de haber un importante

porcentaje de pacientes tratados, dichas

cifras medias no sólo no bajaron, sino que en

el NASCET y en el ECST incluso fueron un

poco más altas. Esto supone que en realidad

lo que se evaluó fue la relación lineal directa

de presión arterial/riesgo de ictus y no la

influencia que tiene bajar las cifras de pre-

sión arterial sobre ese riesgo, ya que esto no

se consiguió. Con todo, el principal factor

que limita la validez absoluta de estos datos

estriba en que entre el NASCET y el ECST la

muestra de pacientes con estenosis carotí-

dea bilateral mayor del 70% era del 2,7%,

con un total de 159 pacientes, en los cuales

hubo 29 ictus, y a pesar de que el riesgo de

ictus fue significativamente mayor entre los

que tenían presión arterial más baja dentro

de este grupo, parece un número de pacien-

tes pequeño para evaluar un riesgo de ictus

en un grupo de pacientes con un riesgo ya

de por sí muy alto, independientemente de

las medidas médicas que se adopten.

En pacientes con estenosis de arterias

intracraneales tenemos los datos aportados

por el análisis del estudio WASID (Warfarin

Aspirin Symptomatic Intracraneal Disease).

Aquí se incluyeron pacientes con antece-

dentes de AIT o ictus no incapacitante atri-

buible a una estenosis entre el 50% y el 99%

de una arteria intracraneal (carótida, cere-

bral media, vertebral o basilar). Hubo 106

pacientes de 569 (19%) que sufrieron un

ictus isquémico durante el seguimiento; de

ellos el 73% ocurrieron en el territorio de la

arteria estenótica (fundamentalmente cuan-

do la estenosis era mayor del 70%) y el 27%

en otro territorio. Entre otros factores de

riesgo se realizó un seguimiento de las

cifras de presión arterial, con una media de

mediciones de 5,8 por paciente a lo largo

del estudio. El análisis de los resultados se

hizo por categorías de presión arterial sistó-

lica y diastólica en subgrupos de pacientes

con estenosis moderada (< del 70%) y grave

(≥ 70%) y por localización de la estenosis

(territorio anterior o posterior). En los pa-

cientes con estenosis menores del 70% las

cifras altas de presión arterial sistólica y

diastólica se correlacionaron con mayor

riesgo de ictus en general y de ictus en el te-

rritorio de la arteria estenótica. En los pa-

cientes con estenosis iguales o mayores del

70% sólo las cifras altas de presión diastólica

se asociaron a mayor riesgo de ictus; las

cifras altas de presión sistólica en este grupo

no se asociaron a mayor riesgo de ictus, pero

tampoco hubo evidencia de reducción del

riesgo con cifras elevadas de presión sistóli-

ca. No hubo diferencias en los resultados

según se tratase del territorio anterior o pos-

terior. El mayor riesgo de ictus en el grupo de

presión sistólica elevada se debió, sobre to-

do, al peso del grupo con presión sistólica

mayor de 160 mmHg, pero no hubo ninguna

evidencia de efecto protector del riesgo de

ictus manteniendo una hipertensión sistólica

moderada (140-159 mmHg). Es destacable

que en este estudio tampoco se obtuvo una

mejoría significativa del control de las cifras

de presión arterial y tampoco se hizo un se-

guimiento del cumplimiento del trata-

miento antihipertensivo, con lo cual, una

vez más, las conclusiones sirven para rela-

cionar cifras de presión arterial y riesgo de

ictus, pero no el efecto del tratamiento anti-

hipertensivo sobre dicho riesgo. Otro incon-

veniente es que los datos de cifras de pre-

sión arterial se refieren a valores medios a

lo largo del estudio, no hay datos de las ci-

fras de presión en los pacientes en el mo-

mento de sufrir el episodio vascular. Por

otra parte, alguno de los ictus que sufrieron

los pacientes, tanto en el territorio de la ar-

teria estenótica, como en otros territorios,

fueron lacunares, por lo que es lógico que la

incidencia de los mismos fuese mayor en

aquéllos con cifras de presión arterial más

elevadas, pues es sabido que las cifras altas

de presión arterial provocan una progresión

de la arteriosclerosis y la gravedad de la

arteriosclerosis cerebral es el factor predic-

tor más importante del riesgo de ictus. Esto

explicaría el potencial beneficio de mante-

ner cifras de presión arterial normales en

pacientes con estenosis graves, donde si no

se demostró beneficio en el riesgo de sufrir

un ictus en el territorio estenótico con ci-

fras normales de presión sistólica sí se

podrían beneficiar de la reducción del ries-

go de sufrirlo en otros territorios.

En definitiva, en el análisis de este es-

tudio no se ha encontrado ninguna justifica-

ción para no tratar las cifras de presión ar-

terial hasta límites normales en pacientes

crónicamente hipertensos con estenosis

grave de vasos intracraneales que han sufri-

do un ictus, en los que se suponía un mayor

riesgo de ictus por hipoperfusión. Parece

que, aunque en estos pacientes hay un

cambio al alza en la relación presión arte-

rial/flujo cerebral haciendo el cerebro más

susceptible a la isquemia con presiones nor-

males bajas, este mecanismo rápidamente

se readapta hacia la normalidad cuando se

instaura tratamiento antihipertensivo. Por

otra parte, existe algún estudio que analiza

la dinámica de autorregulación del flujo ce-

rebral que demuestra que ésta sólo está al-

terada de modo importante en los casos de

estenosis carotídea bilateral crítica u obs-

trucción (90-100%), manteniéndose una

buena dinámica de flujo cerebral si una de

las estenosis es menor, aunque grave (75-

89%), y si sólo una arteria carótida está obs-

truida, siempre que la vascularización cola-

teral a través de la arteria comunicante an-

terior esté preservada. En cambio, el aporte

sanguíneo a través de otras colaterales (ar-

teria comunicante posterior, leptomenínge-

as, arteria oftálmica) que entraría en juego

en el caso de estenosis crítica u obstrucción

de ambas carótidas no es tan eficaz para

mantener una buena dinámica de flujo.

Por supuesto, como siempre ocurre en

Medicina, no es posible extraer una norma

universal que sirva para todos los pacientes,

pero parece razonable pensar que la gran

mayoría de pacientes con riesgo de ictus se

beneficiarán de un tratamiento adecuado de

sus cifras de presión arterial hasta llegar a lí-

mites normales, por debajo de 140/90 mmHg,

incluidos los que tienen estenosis carotídea

bilateral menor del 90%. En los pacientes

con estenosis unilateral crítica u obstruc-

ción (90-100%) también se podría tratar su

HTA hasta niveles normales si la carótida

contralateral está permeable o si tiene una

estenosis menor del 90% y comprobamos

por doppler transcraneal que existe una

buena circulación a través de la arteria co-

municante anterior. En los casos de obstruc-

ción bilateral igual o superior al 90% o con

una mala circulación colateral anterior hay

27

Presión arterial y enfermedad vascular

28

Presión arterial y estenosisde arterias cerebrales

que asumir que las otras vías de circulación

colateral no son suficientemente eficaces

para mantener una buena dinámica de flujo

cerebral y en este caso debemos ser más

cautos con el tratamiento antihipertensivo,

según se deduce del análisis de los estudios

NASCET y ECST. En este grupo de pacientes

la decisión habrá que tomarla de forma indi-

vidualizada, pero parecen seguras, al me-

nos, cifras de PAS de 160 mmHg y si su esta-

do clínico requiere niveles más bajos por

otros motivos, como que sea imprescindible

para mantener una buena función cardiaca

o para evitar el deterioro grave de su fun-

ción renal, para mayor seguridad habría que

valorar la realización previa de un procedi-

miento de revascularización carotídea. En

cuanto a los pacientes con estenosis de la

circulación intracraneal, a la vista del análi-

sis del estudio WASID, la actitud más lógica

sería tratar de mantener siempre cifras de

presión arterial dentro de la normalidad.

1. Chaturvedi S, Turan T, Lynn M, Kasner S, Romano J, CotsonisG, et al. Risk factor status and vascular events in patientswith symptomatic intracranial stenosis. Neurology. 2007;69: 2063-8.

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Bibliografía

U

29

no de los grandes retos que los Sistemas de Salud tienen delante es

cómo afrontar la asistencia de una población cada vez más envejecida,

en la que con el paso de los años es probable que más personas sufran

las consecuencias de una enfermedad cerebrovascular clínica o silente

o algún grado del espectro clínico del deterioro cognitivo.

Datos recientes estiman que uno de cada tres norteamericanos

presentará a lo largo de su vida un ictus o una demencia1 y que por cada

persona mayor de 65 años que ha sufrido un ictus o tiene demencia, dos

tienen algún grado de deterioro cognitivo2.

En la actualidad existe una sólida corriente de opinión científica

que considera que las principales nosologías que se manifiestan con un

deterioro de las funciones cognitivas (enfermedad de Alzheimer, de-

mencia vascular o demencia mixta) son expresiones diferentes de un

mismo síndrome y que los factores de riesgo vascular clásicos también

lo son de aquellos procesos3.

De entre ellos, la hipertensión arterial (HTA), por su elevado riesgo

poblacional y por la posibilidad de ser controlada mediante diversas

estrategias de tratamiento, se posiciona como un robusto factor de ries-

go (FR) modificable de deterioro de la función cognitiva4.

En las siguientes líneas resumiremos la evidencia disponible del

impacto negativo que la HTA ejerce sobre la cognición analizando las

consecuencias fisiopatológicas de la HTA sobre el vasos y el tejido cere-

bral, los estudios epidemiológicos longitudinales que relacionan la HTA

en diferentes periodos de la vida y la función cognitiva y los efectos del

tratamiento de la HTA sobre la función cognitiva.

Presión arterial y función cognitiva

ALFONSO M. FALCÓN GARCÍA

IGNACIO CASADO NARANJO

JOSÉ M.ª RAMÍREZ MORENO

Unidad de IctusSección de NeurologíaComplejo Hospitalario de Cáceres

30

Presión arterial y función cognitiva

Consecuencias fisiopatológicas de la HTA sobre el vaso y el tejido cerebral

La elevación sostenida de la presión

arterial produce cambios estructurales

adaptativos y degenerativos en los vasos

cerebrales reduciendo el diámetro de la luz

e incrementado la resistencia al flujo, oca-

sionando una disminución de la perfusión en

el lecho capilar. Las consecuencias cognitivas

de esta alteración de la microcirculación ce-

rebral pueden extrapolarse del estudio de

pacientes con diversas manifestaciones pa-

tológicas de la microcirculación retiniana por

ser las arteriolas retinianas anatómica, fisio-

lógica y embriológicamente similares a las

cerebrales. Además, las alteraciones de la

microcirculación retiniana aumentan la pro-

babilidad de lesiones en la RM craneal5. Los

sujetos incluidos en el estudio poblacional

ARIC6, que tenían alguna forma de retinopa-

tía, microaneurismas, hemorragias retinia-

nas o exudados, presentaron entre 1,4 y 4,1

veces más afectación cognitiva.

Se considera que la pérdida en la inte-

gridad de la barrera hematoencefálica (BHE)

juega un importante papel en la patogenia

de la afectación cognitiva. El desplazamien-

to de la curva de los niveles de autorregula-

ción cerebral hacia la derecha ocasionado

por la exposición del lecho vascular cerebral

a niveles elevados de presión arterial altera

también la integridad de la BHE.

En “sujetos sanos” la HTA multiplica por

cuatro el riesgo de presentar microsangra-

dos cerebrales (MS)7. Un estudio reciente de

casos y controles que evaluó distintas fun-

ciones cognitivas demostró que la prevalen-

cia de disfunción ejecutiva era dos veces

mayor en el grupo con MS.

La HTA es, junto con la edad, el princi-

pal FR para presentar un infarto cerebral si-

lente (IS), aumentando el riesgo 2,3 veces

(IC 95% 1,6-3,2). Las consecuencias cogniti-

vas asociadas con la presencia de IS inclu-

yen un aumento del riesgo de deterioro cog-

nitivo leve y un riesgo dos veces mayor de

padecer una demencia8.

La contribución de la presencia de mi-

croinfartos corticales y lagunas silentes en

el desarrollo de deterioro cognitivo ha sido

confirmada más recientemente en sendos

estudios neuropatológicos prospectivos rea-

lizados por un mismo grupo9.

Diversos estudios prospectivos longitu-

dinales han demostrado, tras ajustes con

diversos factores de confusión, un aumento

de la prevalencia e incidencia de lesiones de

la sustancia blanca (LSB) o leucoaraiosis

asociada a niveles elevados de PA4. Dada la

elevada prevalencia de LSB en la población

anciana, es difícil establecer el umbral sobre

el cual la leucoaraiosis contribuye al deterio-

ro de la función cognitiva. No obstante, di-

versos estudios poblacionales soportan una

clara asociación entre la presencia de LSB y

disfunción en diferentes funciones cogniti-

vas que incluyen la velocidad de procesa-

miento, función ejecutiva y la memoria10.

Evidencia epidemiológica de larelación entre la HTA y la función cognitiva

La asociación entre la HTA y el desarro-

llo de deterioro cognitivo ha sido el objetivo

de diferentes estudios epidemiológicos en

los últimos años. De ellos, los que presentan

mayor interés son los realizados con diseño

longitudinal y cuantifican el deterioro cogni-

tivo como variable principal, que se encuen-

tran resumidos en la tabla I. En todos estos

trabajos se objetivó una diferencia significa-

tiva de una peor evolución de la función cog-

nitiva, medida con diferentes criterios, de los

31

Presión arterial y enfermedad vascular

pacientes que presentaban HTA en la edad

media de la vida4,11. Sin embargo, cuando se

evalúa esta asociación en pacientes con HTA

en edades tardías los resultados son hetero-

géneos y no concluyentes y aparece una re-

lación en U en algunos de ellos4.

Efectos del tratamientode la HTA sobre la función cognitiva

Si bien la asociación entre HTA en edades

medias de la vida y deterioro cognitivo se halla

bien documentada en la actualidad, no se ha

conseguido el mismo nivel de evidencia del

efecto protector del tratamiento antihiperten-

sivo sobre la función cognitiva. Los estudios

prospectivos y ensayos clínicos realizados

hasta la fecha sobre este aspecto son muy di-

ferentes metodológicamente, analizan fárma-

cos muy diversos y la mayoría consideran la

función cognitiva como variable secundaria, lo

que puede explicar, en parte, que los resulta-

dos obtenidos no alcancen una uniformidad y

significación estadística precisas4,12.

Conclusiones

El impacto nocivo de la HTA en el encé-

falo se expresa no sólo aumentando el ries-

go de sufrir un ictus con diferentes grados

Tabla I. Estudios longitudinales sobre PA en edades medias de la vida y deterioro cognitivo

Autores Resultados

Elias et al., 1993/Framingham HTA y mayor tiempo de evolución se asocian con peor rendimiento cognitivo.

Launer et al., 1995/Honolulu Asia Una PAS de 160 mmHg comparada con TAS < 100 mmHg, Aging Study peores puntuaciones en diferentes tests.

Kilander et al., 1998/Suecia Una HTA a los 50 años condiciona peor función cognitiva a los 70 años.

Swan et al., 1998/EE.UU. Una PAS > 140 mmHg se relaciona con peores resultados cognitivos a los diez años.

Swan et al., 1998/ Western Una PAS de 140 mmHg mantenida condiciona fallos amnésicosCollaborative Group, EE.UU. y de aprendizaje.

Tzourio et al., 1999/Vascular Aging Una PA ≥ 160/95 mmHg aumenta el riesgo de peor puntuación Study, Francia en MMSE.

HTA sin tratamiento obtienen peores resultados cognitivos.

Kilander et al., 2000/Suecia Una PAD < 70 mmHg, mejores resultados e diferentes test.

Kivipelto et al., 2001/Kuopio, Una TAS > 160 mmHg, peores puntuaciones comparadoFinlandia con TAS < 140 mmHg.

Knopman et al, 2001/ARIC, EE.UU. Una TA ≥ 140/90 mmHg, peor puntuación en tests.

Elias et al, 2004/Maine Longitudinal Relación inversa entre TA y puntuación en test cognitivos.Study, EE.UU.

Reitz et al, 2007, EE.UU. HTA (> 140/90 mmHg) se asocia con deterioro cognitivo leve, especialmente no amnésico.

32

Presión arterial y función cognitiva

de expresión clínica, sino también a través

de sus efectos deletéreos sobre la función

cognitiva, y esta es, quizás, la mayor fronte-

ra que la neurología vascular tiene que

afrontar y conquistar13.

Consolidada la evidencia respecto a la

relación causal de la HTA, factor de riesgo

prevalente y modificable, en el desarrollo de

deterioro cognitivo, es preciso aumentar el

nivel de conocimientos sobre el perfil del

paciente vulnerable, el efecto beneficioso

del control de la TA y esclarecer algunas

cuestiones pendientes como cuáles son las

cifras óptimas de TA o los regímenes de tra-

tamiento más adecuados para la preserva-

ción de un estado cognitivo normal. Con ello

podremos diseñar estrategias que eviten o

retrasen el deterioro cognitivo.

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Bibliografía

a hemorragia subaracnoidea (HSA) es un subtipo de ictus con una morta-

lidad hospitalaria elevada y una alta proporción de supervivientes con

secuelas. Es, además, una patología aguda de presentación muchas veces

fulminante, con un 15% de pacientes que fallecen antes de la hospita-

lización y una tasa similar de pacientes que experimentan empeoramien-

tos bruscos en las primeras horas, que sugieren resangrados ultrapreco-

ces. Por todo ello, el diagnóstico de la HSA siempre ha descansado en

estrategias destinadas a limitar al máximo el riesgo de infradiagnóstico.

El proceso diagnóstico se inicia con la sospecha clínica y se conti-

núa con la realización de una TC craneal. Esta prueba tiene una elevada

sensibilidad cuando se realiza en las primeras horas, alrededor del 95%,

aunque desciende si se realiza más tarde: 80% entre las 12-24 horas del

inicio del cuadro, 75% en el segundo día y 50% a los cinco días.

El esquema habitual sostiene que si la TC es negativa, incluso cuan-

do se realiza precozmente, se debe completar el estudio con la realiza-

ción posterior de una punción lumbar (PL) para analizar el líquido cefa-

lorraquídeo (LCR) en busca de datos de HSA. La idea que subyace es la

siguiente: aunque tras una TC sin HSA la probabilidad de un falso nega-

tivo es baja, se considera tan grave esa posibilidad que se incrementa

al máximo el umbral de detección.

Sin embargo, los procedimientos de diagnóstico de la HSA mediante

el LCR presentan muchas limitaciones, especialmente en lo que concier-

ne a la diferenciación entre sangre por una HSA no detectada en la TC

frente a sangre de una punción traumática. Si la PL da salida a un LCR

completamente normal el proceso se detiene y se descarta la entidad. Pe-

ro si el LCR no es normal, el proceso se enreda en una variedad de méto-

dos diagnósticos: recuento global de hematíes, recuento diferencial entre

L

El análisis del líquidocefalorraquídeo en el diagnóstico de

la hemorragia subaracnoidea

JOSÉ C. GÓMEZ SÁNCHEZ

Médico Adjunto de NeurologíaCoordinador del Equipo de IctusHospital Universitario de Salamanca

ANA CONDE GÓMEZ

Médico Adjunto de NeurologíaHospital Universitario de Salamanca

JOSÉ L. ARISTIN

Médico Residente de NeurologíaHospital Universitario de Salamanca

JULIO PASCUAL GÓMEZ

Jefe de Servicio de NeurologíaHospital Universitario de Salamanca

Actualización enel diagnóstico de

la hemorragiasubaracnoidea

33

34

El análisis del líquido cefalorraquídeo en el...

un primer y un tercer o cuarto tubo, examen

visual de xantocromía, exámenes por espec-

trofotometría, cuantificación de bilirrubina,

dímeros D y otros. Y resulta que con frecuen-

cia éstos no están estandarizados y lo que

sabemos de ellos está basado en estudios

imprecisos, poco válidos o poco aplicables.

En el presente trabajo hemos pretendi-

do realizar una revisión de la literatura cien-

tífica enfocada a contestar cuál es la fiabili-

dad y validez de los distintos procedimientos

de análisis del LCR en pacientes con sospe-

cha de HSA tras una TC negativa.

Material y métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica uti-

lizando Medline con la siguiente estrategia:

(“Subarachnoid Hemorrhage”[Mesh] AND

(“Spinal Puncture”[Mesh] OR “Cerebrospinal

Fluid” [Mesh] OR “Spectrophotometry”

[Mesh])) AND (sensitiv* [Title/Abstract] OR

sensitivity and specificity [MeSH Terms] OR

diagnos* [Title/Abstract] OR diagnosis

[MeSH:noexp] OR diagnostic *[MeSH:noexp]

OR diagnosis, differential[MeSH:noexp] OR

diagnosis [Subheading:noexp]). Un control con

otra estrategia de búsqueda arrojó menos re-

sultados, todos ellos incluidos en la primera.

La búsqueda original dio lugar a 271 en-

tradas. Dos autores (JCG y ACG) realizaron

una evaluación de los resúmenes para selec-

cionar aquéllos posiblemente pertinentes a

la pregunta clínica. Se seleccionaron 35 en-

tradas, que fueron los estudios evaluados por

completo. De éstos se extrajeron datos en un

formulario específico ad hoc. Se estableció

por consenso el nivel de evidencia del estu-

dio diagnóstico (tabla I) y se decidió evaluar

sólo estudios con un nivel de evidencia I o II.

Se excluyeron 29 artículos (tabla II). Se

analizaron: a) un artículo aislado que evalúa

un patrón de análisis del LCR: la reducción

en más o menos de un 25% del recuento de

hematíes del tubo 1 al 4; b) tres artículos

con nivel de evidencia II para evaluar el ren-

dimiento de métodos diagnósticos del LCR

en el establecimiento de HSA; y c) dos estu-

dios que comparan dos métodos particula-

res de análisis del LCR entre sí: espectrofo-

tometría frente a xantocromía por detección

visual (tablas III y IV).

Resultados

En relación con estudios sobre el ren-

dimiento en el diagnóstico de HSA, no se

encontró ningún estudio con nivel de evi-

dencia I. Hubo tres estudios con nivel de

evidencia II, aunque con debilidades meto-

dológicas evidentes.

Para el análisis por espectrofotometría

no se pudieron agrupar las sensibilida-

des/especificidades (S/E) en un índice global

Tabla I. Niveles de evidencia de estudios diagnósticos

Nivel I: Estudio que realiza una comparación ciega de la prueba con un patrón de referencia válido, enuna muestra de pacientes representativa de la que será objeto de aplicación.

Nivel II: Estudio que presenta sólo una de las siguientes limitaciones:• Comparación no ciega.• Patrón de referencia imperfecto.• Muestra que no representa la que será objeto de aplicación.

Nivel III: Estudios que presentan dos o tres limitaciones de las previas.

Nivel IV: Opiniones de expertos.

debido a la existencia de heterogeneidad y

efecto umbral (correlación inversa S/E: coe-

ficiente de correlación de Spearman = -1,00;

p = 0,000). Sólo se pudo insinuar una curva

ROC asimétrica con AUC = 0,7199. En la

tabla V se exponen los resultados.

En el estudio de Morgensten también se

evalúa el procedimiento de inspección visual

en busca de xantocromía, con los siguientes

resultados: S: 50%, E: 98,7%, CP +: 38,5 (IC

95%: 3,5-420), CP-: 0,5 (0,12-2,02). También la

elevación de los dímeros D: S: 50%; E: 96%;

CP+: 12,8 (2,2-75); CP-: 0,52 (0,13-2,18).

Los dos estudios seleccionados sobre

la correlación del análisis visual de la xanto-

cromía con el análisis por espectrofotome-

tría también ofrecen resultados heterogé-

neos, pero sin efecto umbral (coeficiente

correlación de Spearman S/E de 0,775; p =

0,225). Curva ROC asimétrica con AUC de

0,96). El CP + global es de 9,82 (2,3-41) y el

CP- de 0,313 (0,108-0,904). La S global de

35

Actualización en el diagnóstico dela Hemorragia Subaracniodea

Tabla II. Estudios excluidos

Autor

Wood MJ, 2005

Boesiger, 2005

O'Neill J, 2005

Watson ID, 2007

Viljoen A, 2006

Chao CY, 2007

Juliá-Sanchis, 2007

Viljoen, 2004

Graves, 2004

O'Connell, 2003

Shah, 2003

Shah, 2002

Iversen, 2002

Schwartz DT

Stitt, 2001

Sidman, 1996

Lang, 1990

Vermeulen M

Shuttleworth

Soderstrom,

Bassi P, 1991

Hillman J, 1986

Davis JM, 1980

Van der Wee

Page, 1994

Vermeulen, 1989

McDonald, 1988

Perry, 2006

Apperloo

Tipo estudio

Retrospectivo

Retrospectivo

Retrospectivo

Carta al director

Carta al director

Prospectivo

Retrospectivo

Prospectivo

Prospectivo

Retrospectivo

Retrospectivo

Revisión de autor

Carta al director

Carta al director

Carta al director

Retrospectivo

Retrospectivo

Prospectivo

Prospectivo

Retrospectivo

Prospectivo

Retrospectivo

Retrospectivo

Prospectivo

Retrospectivo

Retrospectivo

Retrospectivo

Prospectivo

Prospectivo

Motivo de exclusión

Nivel de evidencia III

Evalúa la Sen de la TC, no la del análisis del LCR tras TC-

Nivel de evidencia III

Comentario a otro artículo

Análisis de la imprecisión de un software de espectrofotometría

Nivel de evidencia III

Nivel de evidencia III dímeros D en muestras de HSA TC+ vs. PL

Imprecisión del método de absorbancia neta de bilirrubina

Ver el tiempo de aparición de xantocromía in vitro

Nivel de evidencia III

Estudio de la incidencia de punciones traumáticas

Revisión subjetiva

Pseudoxantocromía por yodo

Opinión de una revisión de autor

Opinión

Evalúa la S. de la TC

Nivel de evidencia III. Evalúa dímeros D en HSA TC+ o TC- vs.DD en otras situaciones

Análisis del LCR para el diagnóstico del resangrado

Experimento en animales

Nivel de evidencia III

S. de síntomas clínicos

Nivel de evidencia III

Nivel evidencia III

Nivel de evidencia IIIEl patrón de referencia sólo se hace a los que tienen test +

Nivel de evidencia IIIMuestra heterogénea, patrón ambiguo

Nivel evidencia III, xantocromía en HSA TC+

Nivel evidencia III

Nivel evidencia II, pero evalúa xantocromía en una muestra global de HSA TC+ o TC-

Nivel evidencia III

0,755 (0,715-0,792) y la E global de 0,780

(0,747-0,810).

El estudio que evalúa el test de reducción

de más del 25% de hematíes del primer al cuar-

to tubo, en una muestra de 22 pacientes con

estudio de arteriografía en los que la TC había

sido normal, mostró una S para detección de

punción traumática del 25%, E de 78,5%, CP+

1,17 (0,098-0,98) y CP- de 0,95 (0,58-1,55).

Discusión

La detección de indicios de sangre en

el LCR es un instrumento diagnóstico lleno

de incertidumbres. Faltan en la literatura

estudios de suficiente validez. Para empe-

zar, en pacientes con sospecha de HSA con

TC negativa falta un “patrón oro” homogé-

neo por el que establecer si ésta efectiva-

mente ha ocurrido. El hallazgo de aneuris-

mas en un estudio arteriográfico puede to-

marse como tal. Sin embargo, habitualmen-

te sólo se realiza la arteriografía a aquellos

pacientes en los que el test en cuestión es

positivo (sesgo de secuencia). En aquellos

pacientes con el test negativo se podría

paliar este sesgo realizando un seguimiento

en el tiempo que permitiera detectar los

eventuales resangrados por falsos negativos

del análisis del LCR, pero esto rara vez se

hace. Hay, además, una prevalencia de

aneurismas asintomáticos en la población

general del 2-3%. Dada la alta sensibilidad

de la TC en las primeras horas, cabe plante-

arse que la probabilidad pre-prueba de te-

ner un aneurisma antes de realizar la PL

está próxima a la probabilidad de encontrar

un aneurisma incidental asintomático. Ante

la falta de este “patrón oro” estable, los es-

tudios se mezclan tomando unos como re-

ferencia tipo análisis del LCR que otros com-

paran, a su vez, con los primeros.

Uno de los procedimientos clásicos era

el hallazgo de hematíes en el LCR que no

aclara en los sucesivos tubos. Esta idea pro-

cede de un estudio antiguo de Tourtelotte

36

El análisis del líquido cefalorraquídeo en el...

Tabla III. Estudios incluidos para evaluar el rendimiento del análisis del LCR frente a un patrón de referencia

Autor

Foot, 2001

Retrospectivo

Morgenstern

Prospectivo

Gunawardena

Retrospectivo

Muestra

Sospecha HSA, TC-

Cefalea sugesti-va + TC-

Sospecha HSAcon TC-

Tipo de test

Espectrofotometría

+ si > 0,02 UA ≈ 415 nm

Tres tipos:

- Xanto. Visual- Espectrofotometría+ si > 0,023 UA ≈ 415 nmo pico entre 450-460 nm- DD +

Espectrofotometría

+ si 0,008-0,189 UA a440 nm (muestra toma-da > 12 h)

Patrón de referencia

Incompleto: HSA pordiagnóstico clínico sin cri-terios explícitos con revi-sión de arteriografías(11% de la muestra) yrevisión del registro deposibles nuevas atencio-nes, en aquéllos en queno hubo arteriografía

> 1.000 hematíes en LCR y disminución < 25%tubo 1-4

Incompleta: diagnósticoclínico sin criterios explí-citos. Arteriografía sóloen + (17%). No segui-miento de los -

N

196

79

391

Ciego

Sí

Sí

Sí

Evidencia

II

II

II

realizado en voluntarios en los que provoca-

ba punciones traumáticas, pero no se ha

establecido su validez; ni siquiera se ha es-

tandarizado la magnitud del descenso “nor-

mal”. En el estudio que se ha analizado en la

presente revisión, el que exista una reduc-

ción o no del número de hematíes superior

al 25% desde el primer al cuarto no cambia

de forma significativa las probabilidades de

estar ante un paciente que presenta un

aneurisma sintomático.

Otro procedimiento es la inspección

visual en busca del color amarillento (xanto-

cromía) en el sobrenadante tras la centrifuga-

ción del LCR. Esta xantocromía es el resultado

de la existencia de pigmentos (fundamental-

mente bilirrubina y, menos, oxihemoglobina)

formados tras la lisis de los hematíes. Esta

lisis es un proceso que se inicia cierto tiem-

po después del vertido de los hematíes en el

líquido, tradicionalmente se dice que entre

6 y 12 horas, aunque el momento de inicio

puede adelantarse si la magnitud del verti-

do es muy grande. Dadas la S (50%) y E

(98,7%) de este método, su detección visual

sí tiene valor, pero su ausencia no reduce

en mucho más de lo que lo hizo la negativi-

dad de la TC la probabilidad de estar ante

una HSA. Un método más sensible en la

detección de estos pigmentos es el análisis

del LCR con técnicas de espectrofotome-

tría. Sin embargo, cuando en lugar de com-

parar este método con la xantocromía vi-

sual se enfrenta a la evaluación del rendi-

miento de la técnica en la detección de pa-

cientes reales con HSA (estudios de la tabla

III), los resultados son muy heterogéneos, lo

que impide obtener conclusiones válidas

sobre las cualidades del método. Especial-

mente preocupantes son los estudios que

37

Actualización en el diagnóstico dela Hemorragia Subaracniodea

Tabla V. Resultados de sensibilidad y especificidad de los estudios que evalúan elrendimiento de la espectroscopia en el diagnóstico de HSA.

Estudio Sensibilidad [95% IC VP/(VP+FN) VN/(VN+FP)

Morgensten | 1,000 0,158 - 1,000 2/2 59/77

Gunawardena | 0,875 0,473 - 0,99 7/8 425/452

Foot | 0,714 0,290 - 0,963 5/7 133/191

Tabla IV. Estudios que confrontan dos procedimientos de análisis de xantocromía

Sidman

Linn

Modelo in vitrode xantocromía

Modelo in vitrode xantocromía

160

713

Xantocromía visual

Xantocromía visual

Prospectivo

Prospectivo

Espectrofotometría> 0,023 UA a 415 nm

Espectrofotometría+ si > 0,05 a 450-460 nm

Si

Si

I

I

Heterogeneidad chi-cuadrado = 1,44 (d.f.= 2) p = 0,487

Estudio Sensibilidad [95% IC VP/(VP+FN) VN/(VN+FP)

Morgensten | 0,766 0,656 - 0,855 2/2 59/77

Gunawardena | 0,940 0,914 - 0,960 7/8 425/452

Foot | 0,696 0,626 - 0,761 5/7 133/191

Heterogeneidad chi-cuadrado = 68,29 (d.f.= 2) p = 0,000

detectan baja especificidad, pues llevarían

a un elevado número de falsos positivos y,

por tanto, a un exceso de procedimientos

angiográficos y, con ello, a la posible detec-

ción de aneurismas asintomáticos maneja-

dos como sintomáticos. No debe olvidarse,

además, que es una técnica pocas veces

disponible en muchos centros.

Teniendo en cuenta lo dicho, y que en

los estudios recientes la sensibilidad de los

nuevos modelos de TC parece mayor (en tor-

no al 98%), quizá sea momento de plantear-

se modificar los algoritmos diagnósticos. En

pacientes con sospecha clínica pero con un

buen estudio de TC en las primeras horas ne-

gativo, la duda estaría entre detener el es-

tudio o realizar un estudio angiográfico no in-

vasivo precoz. El análisis del LCR quedaría

para cuando eso no es posible (por falta de

un buen estudio TC o imposibilidad de angio-

grafía no invasiva precoz) o se evalúan pa-

cientes en un momento evolutivo más tardío.

38

El análisis del líquido cefalorraquídeo en el...

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40

as enfermedades cerebrovasculares suponen en nuestro país, con casi

36.000 fallecimientos al año, la principal causa de muerte en mujeres y

la segunda en hombres1. Con una incidencia de 150-200 casos por

100.000 habitantes/año y una prevalencia del 4-5% en personas ancia-

nas, constituye un problema de salud pública de primer orden2. Junto a

una serie de factores de riesgo bien conocidos, no modificables (edad,

sexo, genes, etnia) o modificables (hipertensión, cardiopatía, tabaco,

hiperlipemia…), el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) ha

venido siendo objeto de estudios durante la última década, perfilándo-

se como un potencial factor de riesgo de ictus.

Por su parte, el SAHS también es frecuente. Se estima que en Es-

paña hay siete millones de personas afectas de este trastorno respira-

torio del sueño, de las que dos millones tienen síntomas relevantes,

aunque se sospecha que sólo un 10% son evaluados y tratados3.

Tanto el ictus como el SAHS son enfermedades frecuentes, preve-

nibles y tratables. Ambas están asociadas y las evidencias que muestran

que esa asociación es causal están acumulándose por diversas vías. En

el presente artículo revisaremos de modo sucinto, pero ordenado, los

conocimientos que pueden apoyar la consideración del SAHS como fac-

tor de riesgo de ictus.

Conceptos y definiciones relativas al SAHS

El SAHS se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción en la

vía aérea superior. Estas obstrucciones pueden ser totales (apneas) o

L

Un factor de riesgo que debemos tener presente: el

síndrome de apneas-hipopneasdel sueño (SAHS)

JAIME DÍAZ GUZMÁN

Servicio de NeurologíaHospital Universitario 12 de Octubre.Madrid

Un factor de riesgo quedebemos

tener presente

41

Un factor de riesgo quedebemos tener presente

parciales (hipopneas). Las consecuencias di-

rectas de estos episodios son descensos de

la saturación de oxígeno y despertares tran-

sitorios, los cuales son a su vez responsables

del cuadro clínico caracterizado por somno-

lencia diurna excesiva y trastornos neuropsi-

quiátricos; las consecuencias indirectas son

las responsables de las potenciales compli-

caciones metabólicas y circulatorias4.

El índice de apnea-hipopnea (IAH) se de-

fine como “el número de acontecimientos

respiratorios de tiempo superior a diez segun-

dos (apneas o hipopneas) acaecidos por hora

de registro polisomnográfico de estos pa-

cientes”. Sirve para clasificar y cuantificar de

alguna forma el SAHS. Se considera general-

mente que el paciente padece SAHS si el IAH

es igual o mayor de 10. La gravedad del SAHS

se puede clasificar, de forma arbitraria, como

sigue: SAHS leve si el IAH es igual o menor de

29; IAH moderado si el IAH está entre 30 y 59

y SAHS grave si el IAH es igual o mayor de 605.

Tras la sospecha clínica (tabla I), el diag-

nóstico del SAHS se realiza mediante poli-

somnografía (PSG), aunque en pacientes se-

leccionados puede efectuarse mediante po-

ligrafía respiratoria (PR). Por otro lado, la pre-

sión positiva continua en la vía aérea (CPAP)

se considera el tratamiento de elección de

los casos más sintomáticos, ya que ha de-

mostrado mejorar los síntomas clínicos (es-

pecialmente la somnolencia diurna), la cali-

dad de vida y el IAH6,7.

Casualidad: más queuna mera asociaciónentre ictus y SAHS

Aunque se han propuesto diversos cri-

terios para evaluar la causalidad entre un

factor (en nuestro caso el SAHS) y un efecto

(el ictus), en la discusión que sigue nos guia-

remos por los propuestos por Bradford Hill8

hace cuatro décadas, por su rigor y vigencia.

Secuencia temporal.¿Precede la existencia delSAHS a la aparición del ictus?

Es sabido que hay casos ocasionales

de obstrucción respiratoria durante el sue-

ño secundarias al propio ictus (generalmen-

te de territorio vertebrobasilar) y ha queda-

do bien establecida en algunos trabajos9.

Tabla I. Síntomas clínicos que suelen acompañar al síndrome de apneas-hipopneas del sueño

Síntomas nocturnos

> Insomnio de inicio> Respiración irregular> Apneas> Despertares frecuentes> Sensación de ahogo> Palpitaciones

> Ortopnea> Nicturia, poliuria> Ruidos respiratorios> Respiración periódica> Sueño agitado> Despertares súbitos

> Respiraciones superficiales> Miedo (ataques de pánico)> Hipersudoración> Muerte súbita

Síntomas diurnos

> Cefaleas> Hipersomnia diurna> Problemas de memoria> Depresión> Apneas

> Respiraciones irregulares> Hipo> Fatiga> Problemas de concentración> Irritabilidad

> Disnea> Suspiros> Hiperpnea

42

Un factor de riesgo que debemostener presente: el síndrome...

No obstante, estudios de cohortes, al con-

trolar la variable tiempo y partir de un grupo

de sujetos libre de enfermedad (ictus), pero

poseedores del factor (SAHS), han demos-

trado cómo al cabo de entre tres y diez

años de seguimiento la incidencia de ictus

entre los pacientes con SAHS era mayor

que entre aquéllos sin SAHS, quedando cla-

ramente identificada la existencia del SAHS

como previa al ictus10-13.

Fuerza de la asociación entre el SAHS y el ictus

Valoraremos aquí la magnitud de la me-

dida del efecto que se esté considerando

(odds ratios en estudios de casos y contro-

les, riesgos relativos en estudios de cohor-

tes). Tanto en estudios de cohortes10-13 co-

mo en estudios de casos y controles de su-

jetos con SAHS y roncopatía14 se aprecia el

doble aproximadamente de riesgo, tras ajus-

te por otros factores de riesgo vascular, de

que sufran ictus aquellos pacientes con

SAHS-roncopatía. Hay que destacar la am-

plia variabilidad metodológica entre estos

estudios, que incluyen tanto AIT como infar-

tos y hemorragias cerebrales.

Gradiente o efecto dosis-respuesta: ¿es más frecuente el ictus entre aquellos sujetos con SAHSmás grave?

En un primer corte transversal de la gran

cohorte del Sleep Heart Health Study15 ya se

apreció cómo, al estratificar riesgos en cuar-

tiles según el IAH, las odds ratio ajustadas de

sufrir un ictus aumentaban: cuartil I = OR 1, II

= OR 1,24, III = OR 1,38, y IV = OR 1,55. En pos-

teriores estudios, incluidos longitudinales, se

han confirmado estos hallazgos. Así, por

ejemplo, en el estudio de cohorte de Yaggi et

al.11, de tres años de promedio de seguimien-

to, los pacientes con IAH > 36 (SAHS graves)

tenían un riesgo 3,3 veces mayor de sufrir

ictus o muerte que el grupo control, mientras

que en aquéllos con IAH menores el riesgo

era de 1,75. No obstante, esas diferencias no

fueron significativas estadísticamente. Un

reciente estudio basado también en la cohor-

te del Sleep Heart ha mostrado también gra-

diente dosis-respuesta entre la desaturación

de oxihemoglobina producida en las hipopne-

as (como estimación de gravedad del SAHS) y

el riesgo de evento vascular16.

Consistencia. ¿Coinciden los resultados obtenidos endiversos estudios, realizadosen diversas poblaciones?

La mayoría de los estudios de casos y

controles, tal como se recoge en la excelen-

te revisión de Casado et al.14, tanto para la

roncopatía como para el SAHS, muestran

elevada prevalencia de eventos cerebrovas-

culares y el mismo signo de los estimadores

de riesgo. Bien es cierto que no existe aún

una revisión sistemática de la literatura, o un

metaanálisis, que contemple unos criterios

de selección y exclusión de trabajos, analice

la calidad de los mismos y finalmente ofrez-

ca un estimador conjunto del riesgo, aunque

en la tabla II se proporciona un resumen de

los estudios de calidad longitudinales obser-

vacionales de cohortes más representativos.

Plausibilidad biológica.Coherencia. El SAHS y el ictus, ¿tienen alguna relación fisiopatológica?

Existen diversos mecanismos fisiopato-

lógicos que podrían explicar el aumento de

frecuencia de ictus en los pacientes con

SAHS18,19. En la tabla III se resumen los más

43

Un factor de riesgo quedebemos tener presente

significativos. Entre ellos, es obvio que pue-

den establecerse interrelaciones y potencia-

ciones, con el resultado final de una mayor

propensión al evento vascular.

Otros parámetros: coherencia,evidencia experimental,analogía, especificidad

Está claro que el SAHS, al igual que

otros factores de riesgo vascular, forma par-

te de una red multicausal, aunque está por

verse si se asocia especialmente a determi-

nados subtipos de ictus (isquémicos, “he-

modinámicos”, ictus al despertar…)31. Por

analogía, en el otro gran órgano “diana” de

las enfermedades vasculares, el corazón,

existe una literatura similar, con estudios

fundamentalmente epidemiológicos, que

añaden conocimiento en la misma direc-

ción; esto es, un mayor riesgo cardio-

vascular en los sujetos con SAHS33. Respec-

to a las evidencias experimentales de que el

Tabla II. Resumen de estudios longitudinales de cohortes sobre riesgo de ictus en pacientes con SAHS

Autor, año

Peker, 200217

Marín, 200510

Yaggi. 200511

Artz, 200512

Muñoz, 200613

Tipo de evento

Ictus, IM, muerte cardiovascular

Eventos cardiovasculares fatales

Eventos cardiovasculares no fatales

Ictus o muerte

Ictus

Ictus isquémicos

Tiempo de seguimiento (años)

7

10

10

3,4

2,7

6

Riesgo (IC 95%)

7,7 (1,4-43,3)

2,9 (1,2-7,5)

3,2 (1,1-7,5)

3,3 (1,7-6,3)

3,1 (0,7-12,8)

2,5 (1,0-6,0)

N

182

235

1.022

1.189

394

IC: intervalo de confianza; IM: infarto de miocardio.

Tabla III. Mecanismos fisiopatológicos por los que el SAHS puede condicionar o deteriorar un ictus

Mecanismo fisiopatológico

> Hipoxia18

> Hipertensión20, 21

– Especialmente HTA refractarias y non-dippers22

> Arritmias

– Bloqueos auriculoventriculares23

– Fibrilación auricular24

> Otros trastornos respiratorios25

– Apneas centrales, Cheyne-Stokes26

> Embolismo paradójico– Foramen oval permeable

> Factores circulantes

– Factores proinflamatorios27

- Fibrinógeno, proteína C reactiva, IL 6, inhi-bidores de la activación del plasminógeno

– Disfunción endotelial, activación de plaquetas28

– Factores de la coagulación activados29

> Factores hemodinámicos

– Alteración del flujo sanguíneo cerebral30

– Alteración de la vasorreactividad31

44

Un factor de riesgo que debemostener presente: el síndrome...

tratamiento del SAHS lleve aparejada una

reducción del riesgo cerebrovascular o una

mejora en el pronóstico si se implementa en

fase hiperaguda del ictus, hasta la fecha no

ha habido ningún ensayo clínico que lo de-

muestre. Los problemas éticos de la asigna-

ción aleatoria de estos enfermos a recibir o

no tratamiento con CPAP son importantes.

Quizá la respuesta a esta cuestión (¿el trata-

miento con CPAP mejora el pronóstico del

ictus?), más que mediante ensayos clínicos

venga dada en el futuro por grandes estu-

dios epidemiológicos con un buen control

de variables y potenciales sesgos.

CONCLUSIONES

Tanto el SAHS como las enfermedades

cerebrovasculares son frecuentes, preveni-

bles y tratables. Existen suficientes eviden-

cias sobre importantes asociaciones entre

ambas (epidemiológicas, clínicas, fisiopato-

lógicas), hasta el punto de empezar a consi-

derar seriamente el SAHS como un factor de

riesgo independiente del ictus.

Son necesarios, no obstante, más estu-

dios tanto epidemiológicos, con grandes

poblaciones y sesgos bien controlados que

evalúen potenciales interacciones con

otros factores de riesgo y de confusión, co-

mo estudios básicos y experimentales para

aumentar los conocimientos sobre esta

relación SAHS-ictus.

Sin embargo, todo neurólogo puede ir

incorporando en su práctica el hábito de in-

terrogar y examinar al paciente con ictus so-

bre la existencia de un posible trastorno res-

piratorio del sueño. Probablemente la detec-

ción y el adecuado manejo del mismo redun-

de en un beneficio clínico para el paciente.

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45

Un factor de riesgo quedebemos tener presente

46

a incidencia del ictus en nuestros días es alta y probablemente así lo ha

sido a lo largo de los siglos. Si bien factores de riesgo implicados en es-

ta patología como la edad avanzada, la hipertensión arterial o la hiperli-

pemia son más característicos de nuestro tiempo que de periodos pa-

sados, descripciones sugerentes de enfermedad cerebrovascular en

personajes históricos están disponibles desde la antigüedad. En este

artículo intentamos proporcionar una visión del ictus a través de los dis-

tintos personajes que lo padecieron a lo largo de la historia, iniciando el

recorrido con vidas de santos y La Biblia y continuando por la Antigüe-

dad clásica y el Medioevo.

No están todos los que son y puede discutirse si son algunos de los

que están; valgan, en cualquier caso, estas páginas para despertar la

curiosidad del lector sobre esta particular “Neurología de la Historia”.

Hagiografía

Empecemos esta revisión en la hagiografía, disciplina de la historia

eclesiástica que estudia vida, leyendas y milagros de los santos. El mis-

ticismo de la Medicina medieval hizo que proliferasen los santos que

protegían distintas partes del organismo humano bajo cuya advocación

se solicitaba la curación de determinadas enfermedades. Así, San Aver-

tino se invocaba en el vértigo y la epilepsia o San Vito protegía de la dan-

zomanía, hoy claramente equiparable a la corea.

En esta interesante disciplina se localizan múltiples dolencias neu-

rológicas que cuentan con el patronazgo de algún santo, hasta el punto

de haber sido propuesto al respecto por el Dr. Antonio Martín-Araguz el

L

El ictus a lo largo de la HistoriaAntigua y Media. Una visión a través

de los personajes que lo padecieron

ÁNGEL L. GUERRERO PERAL

Servicio de NeurologíaHospital Clínico Universitario de Valladolid

JUAN JOSÉ RUIZ EZQUERRO

Servicio de NeurologíaHospital Virgen de la Concha. Zamora

Un poco de Historia

47

Un poco de Historia

término “neurohagiografía”1. Como podía

sospecharse antes de iniciar la correspon-

diente revisión, las enfermedades neurológi-

cas más sorprendentes para el profano por

su carácter paroxístico, sintomatología de

difícil explicación y rápida recuperación, co-

mo son la epilepsia y las cefaleas, son las

más representadas en el santoral.

Enfermedades como el ictus, en las que

el desenlace fatal en muchas épocas históri-

cas no era infrecuente, han “animado” menos

el santoral. En cualquier caso, las parálisis es-

tán representadas por la advocación de San

Cataldo, San Simeón el Estilita, San Mauro o

San Osmundo1. Por poner un ejemplo, éste

último, capellán de Guillermo el Conquistador

y obispo de Salisbury, curó a un mendigo he-

mipléjico llamado Simón1. Invocados, más en

concreto, en el ictus son San Andrés Avelino,

San Leonardo o San Wolfgang1,2.

Detengámonos en la figura de San An-

drés Avelino, napolitano nacido en 1521, des-

tacado predicador y reformador de conven-

tos en Lombardía. A la edad de 85 años, tras

levantarse de mañana como de costumbre y

revestirse en la sacristía, un hermano apre-

ció aumento de su dificultad para caminar. Al

ir a comenzar la celebración de la Santa Mi-

sa cayó tras inclinarse hacia su derecha,

siendo incapaz de formular palabra alguna, si

bien comprendía lo que se le decía. Tras este

cuadro compatible con un ictus hemisférico

izquierdo falleció al cabo de pocas horas.

La Biblia

Las referencias a la enfermedad en La Bi-

blia son generalmente de carácter metafórico y

simbólico. En contadas ocasiones la referencia

incluye datos que permiten alguna aproxima-

ción diagnóstica aunque sea presuntiva.

En el Antiguo Testamento (AT) se relacio-

nan algunas enfermedades que podrían inter-

pretarse, a la luz de nuestros conocimientos,

como relacionadas con la patología vascular

cerebral. El episodio del castigo de Jeroboam,

el del hijo de la sunamita del ciclo de los mila-

gros de Eliseo y la enfermedad de Alcimo, cons-

tituyen las referencias a posibles ictus en el AT.

Igual de escasas son las referencias en

el Nuevo Testamento (NT), limitándose a las

relaciones del milagro de Jesús de la “Cura-

ción del hombre de la mano seca” y al más

que dudoso episodio denominado por algu-

nos historiadores “La afasia de Zacarías”.

También podemos encontrar algunas

referencias en los escritos extracanónicos,

los denominados “evangelios apócrifos”, que

reproducen, con ligeras variantes, los reco-

gidos en el Nuevo Testamento canónico.

El ictus en el AntiguoTestamento

La monoplejia braquial de Jeroboam

El episodio, recogido en el “Libro Prime-

ro de los Reyes” (Rey I; 13: 4-6) relata el mo-

mento en que el enviado de Yahvéh recrimi-

na a Jeroboam que quema incienso ante el

altar de Betel:

“Y como el rey Jeroboam oyó la palabra

del varón de Dios, que había clamado contra

el altar de Beth-el, extendiendo su mano

desde el altar, dijo: ¡Prendedle! Mas la mano

que había extendido contra él, se le secó,

que no la pudo tornar á sí”. Rey. I, 13:4.

El altar se rompió y se esparcieron las

cenizas, tal como había anunciado el envia-

do de Yahvéh.

“Entonces respondiendo el rey, dijo al

varón de Dios: Te pido que ruegues á la faz

de Jehová tu Dios, y ora por mí, que mi mano

me sea restituída.Y el varón de Dios oró á la

faz de Jehová, y la mano del rey se le recu-

peró y tornóse como antes”. Rey I, 13:6.

48

El ictus a lo largo de laHistoria Antigua y Media...

Hemos de interpretar el sentido simbó-

lico del término “secar” como quedar muer-

to, sin función, paralizado. El indudable ca-

rácter agudo y transitorio del cuadro evoca

una etiología vascular y no parece arriesgado

suponer el diagnóstico de accidente isquémi-

co transitorio (AIT) para el mismo. La denomi-

nación “la mano seca”, que hemos interpre-

tado como parálisis braquial (en algunas ver-

siones de La Biblia se hace extensivo a todo

el brazo), se recoge con igual terminología en

los escritos neotestamentarios. Este episodio

aparece magníficamente representado en el

cuadro de Fragonard (1752), en el que vemos

a Jeroboam asustado ante el enviado de

Yahvéh con su brazo derecho paralizado y

sostenido por uno de sus acólitos.

La hemorragia subaracnoidea (¿?) del hijo de la sunamita

El relato está recogido en el “Libro Se-

gundo de los Reyes” (Rey. II; 4: 18-20). Perte-

nece al ciclo de los milagros de Eliseo. La con-

cepción del niño y su curación y la resurrec-

ción posterior forman parte de este ciclo.

“Y como el niño fue grande, aconteció

que un día salió á su padre, á los segadores.

Y dijo á su padre: ¡Mi cabeza, mi cabeza! Y él

dijo á un criado: Llévalo á su madre. Y ha-

biéndole él tomado, y traídolo á su madre,

estuvo sentado sobre sus rodillas hasta me-

dio día, y murióse”. Rey II, 4.18-20.

El cuadro clínico en un adolescente, de

cefalea brusca e intensa, con más que pro-

bable pérdida de conocimiento, que le lleva

a la muerte en unas horas, aun susceptible

de otras interpretaciones, es sugerente de

una hemorragia subaracnoidea.

El ictus de Alcimo

El episodio aparece relatado en el “Li-

bro Primero de los Macabeos” (Macab. I;

9:55-56). Es uno de los pocos relatos en que

las referencias permiten un análisis clínico.

Alcimo destruyó el muro interior del atrio

del Lugar Santo, la obra de los profetas y...

“Cuando en aquel tiempo sufrió Alcimo

un ataque y su obra quedó paralizada. Se le

obstruyó la boca y se le quedó paralizada,

de suerte que no le fue posible ya pronun-

ciar palabra ni dar disposiciones en lo tocan-

te a su casa”. Mac I, 9.55.

Las diversas traducciones de La Biblia

utilizan el término “ataque”, ya de por sí bas-

tante elocuente y relacionado, incluso eti-

mológicamente, con la patología que nos

ocupa. Además, el texto refiere que su “obra”

quedó paralizada. Por “obra” debemos enten-

der su cuerpo, su capacidad de actuación, su

capacidad para moverse, en definitiva. La re-

ferencia a la obstrucción y parálisis de la bo-

ca junto con el texto siguiente aluden, indu-

dablemente, a una parálisis facial y una afa-

sia, al menos, motora. No parece por tanto

inadecuado el epígrafe que titula este aparta-

do ni la asunción de que Alcimo sufrió un

ictus de la cerebral media izquierda.

El ictus en el Nuevo Testamento

Las referencias médicas en el Nuevo Tes-

tamento se relacionan siempre con los mila-

gros de Jesús recogidos en los Evangelios y,

posteriormente con los realizados por los

Apóstoles, herederos de la capacidad tau-

matúrgica de su maestro, recogidos funda-

mentalmente en Hechos de los Apóstoles y

en alguna Epístola.

De los numerosos milagros realizados

por Jesucristo, se recogen referencias indivi-

dualizadas sobre 37 casos, muchos de ellos

relacionados con la Neurología: curación de

paralíticos, ciegos, mudos, endemoniados o

posesos. Con el tema que nos ocupa sólo se

relaciona el milagro de la curación del hom-

bre con la mano paralizada, recogido en los

Evangelios de Mateo, Marcos y Lucas, pero

no en el de Juan. El Evangelio extracanónico

de Taciano también recoge el episodio sin

ninguna variación en el contenido.

Curación del hombre de la mano paralizada

El episodio está recogido en Mateo 12:9-

13, Marcos 3:1-6 y Lucas 6:6-11 y en Taciano

cap. LXIX. El texto de Mateo relata la escena:

“Y he aquí había allí uno que tenía una

mano seca: y le preguntaron, diciendo: ¿Es

lícito curar en sábado? por acusarle.

Y Él les dijo: ¿Qué hombre habrá de vo-

sotros, que tenga una oveja, y si cayere ésta

en una fosa en sábado, no le eche mano, y

la levante?

Pues ¿cuánto más vale un hombre que

una oveja? Así que, lícito es en los sábados

hacer bien.

Entonces dijo á aquel hombre: extiende

tu mano.Y Él la extendió, y fue restituída sa-

na como la otra”.

Mateo y Lucas hablan del hombre que

tenía la mano seca al igual que Taciano, utili-

zando la terminología veterotestamentaria

que veíamos en relación con Jeroboam,

mientras que Marcos habla de mano paraliza-

da. Lucas y Taciano hacen referencia a que la

mano paralizada era la derecha, mientras que

Mateo y Marcos no señalan la mano afecta-

da. En las numerosas representaciones artís-

ticas que reproducen la escena se muestra a

un personaje que con la mano sana levanta el

brazo paralizado y lo presenta a Jesús.

La interpretación, desde el punto de

vista neurológico, es similar a la del caso de

Jeroboam, si bien en éste no contamos con

referencias cronológicas y desconocemos la

duración y la forma de instauración de la pa-

rálisis. Otras posibilidades diagnósticas, que

van desde la parálisis radial hasta la afecta-

ción del plexo braquial, son posibles.

La afasia (¿?) de Zacarías

Con este epígrafe denominan algunos

historiadores, evidentemente neurohistoria-

dores, (otros se refieren a él como “La mudez

de Zacarías”), el episodio relacionado con la

incredulidad de Zacarías ante el anuncio, por

parte de Gabriel, de que Isabel concebiría un

hijo, Juan el Bautista. Este relato sólo aparece

recogido en el Evangelio de Lucas (Lc 1: 18-22

y Lc 1:62-64) y en el texto extracanónico de

Taciano (Taciano cap. II y IV).

“Y dijo Zacarías al ángel: ¿En qué cono-

ceré esto? porque yo soy viejo, y mi mujer

avanzada en días.

Y respondiendo el ángel le dijo: Yo soy Ga-

briel, que estoy delante de Dios; y soy enviado

a hablarte, y á darte estas buenas nuevas.

Y he aquí estarás mudo y no podrás

hablar, hasta el día que esto sea hecho, por

cuanto no creíste á mis palabras, las cuales

se cumplirán á su tiempo.

Y el pueblo estaba esperando á Zaca-

rías, y se maravillaban de que Él se detuvie-

se en el templo.

Y saliendo, no les podía hablar: y enten-

dieron que había visto visión en el templo: y

Él les hablaba por señas, y quedó mudo”. Lc

1:18-22.

“Y hablaron por señas á su padre, có-

mo le quería llamar.

Y demandando la tablilla, escribió, di-

ciendo: Juan es su nombre.Y todos se mara-

villaron.

Y luego fue abierta su boca y su lengua,

y habló bendiciendo a Dios”. Lc 1: 62-64.

Las diferentes versiones de La Biblia ha-

blan de mudez, pero sería ilusorio pretender

que se refiriesen a un término tan específico

y poco común como afasia, aun en las ver-

siones más modernas. Podemos considerar

incluido, y así ha sido durante siglos, en el

término “mudez” los trastornos afásicos

expresivos, al igual que en un sentido amplio

49

Un poco de Historia

50

El ictus a lo largo de laHistoria Antigua y Media...

podemos incluir, desde el punto de vista ge-

neral y coloquial, los trastornos de la com-

prensión dentro de la sordera. La ausencia de

otros datos, la conservación del lenguaje

gestual y de la escritura no excluyen la posi-

bilidad de que se tratase de una afasia expre-

siva pura, una afemia, una apraxia pura del

lenguaje o una afasia motora transcortical.

La enfermedad en La Biblia es utilizada

generalmente como una demostración del

poder de Yahvéh. En el Antiguo Testamento

es Yahvéh quien provoca la enfermedad co-

mo castigo o como prueba, mientras que en

el Nuevo Testamento, generalmente, la en-

fermedad es producida por el demonio y el

poder de Dios se manifiesta a través de Je-

sús, curándola. No obstante, tanto en uno

como en otro encontramos ambas varian-

tes: la enfermedad como castigo divino en

los casos de Jeroboam y Alcimo (AT) y como

castigo-prueba en el caso de Zacarías (NT) o

la curación como manifestación del poder

divino en todos los casos comentados, ex-

cepto en el de Alcimo.

La Antigüedad clásica

En la Antigüedad, como luego ocurrirá

en la Edad Media, el término “apoplejía” es

repetidamente empleado por los historiado-

res como causa de muerte de determinados

personajes; en cualquier caso, en aquel

tiempo no era un término siempre equipara-

ble a la enfermedad cerebrovascular. Es ne-

cesario, cuando disponemos de ellas, revisar

las descripciones concretas en cada caso.

Comencemos con el Helenismo. Dada

la amplitud del debate aún abierto, dejemos

para mejor ocasión la posible causa neuro-

lógica de la muerte de Alejandro Magno. En

cualquier caso, valga esta cita para excitar la

curiosidad del lector.

Más información tenemos acerca de

Atalo I Soter (241-197 a.c.), Rey de Pérga-

mo, vencedor de los Gálatas, impulsor de

gran número de obras públicas en la ciudad

de Pérgamo, entre ellas el famoso altar de

Zeus y la biblioteca. Murió en el 197 a.c. a la

edad de 72 años, meses después de haber

sufrido un ictus.

Una reciente, bien documentada y ori-

ginal publicación revisa la significación en la

Antigüedad del término “apoplejía”, a propó-

sito de cinco emperadores romanos en los

que los historiadores reseñan el padeci-

miento de esta enfermedad3.

Empecemos con el gran emperador Tra-

jano (53-117). El historiador Dion Casio nos

cuenta que sufrió de apoplejía; sin embargo,

la describe como fatiga, debilidad y edemas

progresivos que le terminan llevando a la

muerte. En la Grecia clásica “apoplejía” se

usa en ocasiones con esta acepción, si bien

a un médico contemporáneo la descripción

proporcionada de este ilustre paciente le su-

giere más una cardiopatía o nefropatía que

una enfermedad cerebrovascular.

Sigamos con el famoso Cómodo (161-

192). Este polémico emperador, muy mal tra-

tado por la historiografía posterior, murió du-

rante un entrenamiento con un gladiador (no

demasiado diferente, aunque seguramente

con menos público y emoción que en la esce-

na de la película Gladiator en la que muere a

manos del “hispano” Russell Crowe). La ma-

yoría de los historiadores tuvieron claro que

la muerte fue traumática e identificaron a su

entrenador como el ejecutor de una comple-

ja conspiración. Sin embargo, los conspirado-

res, en un principio, y probablemente temero-

sos de la reacción del pueblo y el senado ro-

manos, extendieron el rumor de que Cómodo

murió como consecuencia de una apoplejía.

Esta explicación, que podría corresponder a

un ictus embólico o hemorrágico, se utilizaba

en la época asociada a fallecimientos ocurri-

dos durante actividades físicas.

Pasemos a Constancio II (317-361), uno

de los primeros cristianos que ocupó el car-

go de emperador. Falleció de forma aguda e

inesperada mientras se dirigía a Asia Menor

a combatir a un sobrino rebelde. En su lecho

de muerte, contra toda lógica aparente,

nombró sucesor a este sobrino, al que luego

la historia conoció como Juliano “el Após-

tata”. El primer historiador que recoge el

acontecimiento, Amiano Marcelino, nos des-

cribe claramente que Constancio presentó

un cuadro progresivo de fiebre, edemas

generalizados e insuficiencia respiratoria

que le llevó a la muerte en unos días. Indica

Amiano que la decisión sucesoria la toma en

un momento de lucidez. Historiadores cris-

tianos posteriores, sin aportar nuevas des-

cripciones, no dan crédito al pagano Amiano

y mantienen que el emperador falleció co-

mo consecuencia de una apoplejía que in-

terfirió con su buen discernimiento. Aquí, y

sin entrar en la razón que llevó al emperador

cristiano a elegir como sucesor a Juliano “el

Apóstata”, siguiendo a Amiano, y careciendo

de descripciones adicionales, no podemos

aventurar el ictus como causa de la muerte

de Constancio II.

Valentiniano I (321-375) llevó a cabo,

junto a su hermano Valente, el primer repar-

to efectivo del Imperio, separando Oriente

de Occidente. La historiografía ha transmiti-

do de él la imagen de emperador brutal y

despótico. Murió de forma aguda el 17 de

noviembre del año 375, a los 54 años, duran-

te unas duras negociaciones con tribus bár-

baras. Varios historiadores, sin aportar des-

cripciones concretas, indican la apoplejía

como causa de la muerte y la relacionan con

la tensión de la negociación. Es de nuevo

Amiano Marcelino quien nos proporciona

una descripción del episodio. Valentiniano

se sintió súbitamente enfermo y presentó

fiebre alta, vasoconstricción generalizada

(varios médicos fueron incapaces de practi-

carle una sangría) y, sin alteraciones moto-

ras o del lenguaje, posteriormente convul-

siones generalizadas, llegando finalmente a

una situación de insuficiencia ventilatoria y

livideces generalizadas que dio paso a la

muerte3,4. Se nos ocurren varias posibilida-

des diagnósticas, pero entre ellas, cierta-

mente, no está el ictus.

Para finalizar este recorrido por Roma,

analicemos el caso del emperador que con

mayor probabilidad falleció como conse-

cuencia de un ictus: Lucio Vero (130-169) go-

bernó Roma en uno de los periodos más bri-

llantes de su historia junto a su hermano

adoptivo Marco Aurelio. Viajando durante el

invierno por el norte de Italia sufrió de forma

aguda un cuadro en el que se señala como

síntoma cardinal una afectación en el lengua-

je. Fue trasladado a una ciudad grande y con

comodidades y los médicos de la corte le tra-

taron, pese a lo cual falleció a los tres días.

Curiosamente, los textos hipocráticos mar-

caban este punto como momento clave en la

evolución de las apoplejías, de modo similar

a como se hace en nuestra práctica médica.

La Edad Media

En esta época histórica se sitúa una de

las más interesantes descripciones referen-

tes a la “Neurología de la Historia” publica-

das en lengua española en los últimos años5.

En ella, los doctores Arjona-Castro y Arjona

recogen, de una forma a la vez científica-

mente rigurosa y literariamente atractiva, la

enfermedad y muerte de Al-Hakam II (915-

976), el segundo califa de la España musul-

mana. Este poderoso y atractivo personaje,

que convirtió Córdoba, la capital de sus

dominios, en el centro del saber occidental,

era persona pícnica y pletórica, amen de

sedentaria en su constante dedicación a la

lectura y oración. Ello le confería, sin duda,

un importante riesgo vascular. Según el cro-

nista árabe Al-Razi, el califa sufrió, a la edad

de 59 años, un primer episodio de alfeliche o

hemiplejia, del que tardó en recuperarse

alrededor de mes y medio, tras lo cual apa-

reció de nuevo públicamente ante sus súbdi-

51

Un poco de Historia

52

El ictus a lo largo de laHistoria Antigua y Media...

tos. Si bien la recuperación parecía comple-

ta, el prudente califa tuvo buen cuidado en

asegurarse de que su hijo de 11 años presta-

se juramento de fidelidad como sucesor del

califato. Tras este primer evento, Al-Hakam II,

aconsejado por sus médicos y para evitar la

fría influencia de la sierra, decidió cambiar su

residencia del palacio de Madinat-al-Zahara,

al alcázar de Córdoba. Veinte meses después

de este primer episodio, el califa presentó un

nuevo ictus como consecuencia del cual

falleció a la edad de 61 años.

Otra descripción disponible de esta

época es la correspondiente a la leyenda,

según la cual Sancho III el Mayor, rey de

Pamplona, buscando dar caza a un jabalí,

profanó la cripta de San Antolín en la ciudad

de Palencia. Sufrió allí de forma brusca una

monoplejia de la extremidad superior dere-

cha, de la que se recuperó rápidamente tras

postrarse, arrepentido, a orar ante el santo.

El Rey Sancho contaba, en este momento,

unos 42 años. Tras este suceso, y buscando

reafirmarse en su arrepentimiento, mandó

iniciar las obras de lo que tiempo después

sería la catedral de Palencia, así como dotar

de bienes y privilegios a la antigua pero

abandonada diócesis. Dentro de la enorme

riqueza artística que alberga la catedral de

Palencia, se recogen varias interesantes

representaciones de la monoplejia flácida

que presentó Sancho III. Se propone, en el

diagnóstico diferencial, que el rey pudo pre-

sentar un accidente isquémico transitorio,

probablemente cardioembólico. En cual-

quier caso, las circunstancias traumáticas y

místicas que se dieron en el evento no per-

miten descartar su naturaleza histérica6.

Las vidas de santos medievales nos

proporcionan también interesantes descrip-

ciones nosológicas. Valga como ejemplo, en

la Vida de los Padres Predicadores, de Ge-

rardo Fachet, valioso documento de la pri-

mitiva hagiografía dominica, el caso de la

monja de Trípoli María de Bellamonte, que

presentó un cuadro de debilidad y dolor en

una extremidad inferior, quizá en relación

con un ictus capsulotalámico7.

Para terminar esta revisión, tres empe-

radores bizantinos, Alejandro (rey de 912 a

913), Miguel IX Paleólogo (de 1295 a 1320) y

Manuel II Paleólogo (1391-1425), además del

sultán turco Mehmet I (de 1413 a 1421), fa-

llecieron según distintos historiadores como

consecuencia de un ictus3.

Conclusión

Con estas páginas hemos buscado, ade-

más de entretener al lector habituado a la

atención de la enfermedad cerebrovascular

aguda, despertar su curiosidad acerca de la

Historia y la posibilidad que nos ofrece de ha-

llar descripciones clínicas de no poco valor.

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