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La nutricin parenteral consiste enla provisin de nutrientes mediantesu infusin a una va venosa a travsde catteres especficos, para cubrir losrequerimientos metablicos y del creci-miento. Cuando constituye el nico aportede nutrientes, hablamos de nutricinparenteral total; la nutricin parenteralparcial proporciona tan slo un comple-mento al aporte realizado por va enteral.

A quin nutrir por vaintravenosa?

En general est indicada para prevenir ocorregir los efectos adversos de la malnutri-cin en pacientes que no son capaces deobtener aportes suficientes por va oral oenteral por un periodo de tiempo superior a5 a 7 das, o antes si el paciente est ya pre-viamente malnutrido. Por el contrario, noest indicada en aquellos pacientes con unafuncin intestinal adecuada en los que lanutricin puede llevarse a cabo por va oralo enteral. En la tabla I se sealan las indica-ciones de nutricin parenteral ms frecuen-tes en la infancia. La nutricin parenteral nodebera instaurarse por periodos inferiores auna semana y debe mantenerse hasta que seconsiga una adecuada transicin a alimenta-cin enteral (cuando dichos aportes alcan-cen 2/3 de los requerimientos nutricionalese s t i m a d o s ) .

Cul es la composicin de lanutricin parenteral?

Lquidos y electrlitos

Los requerimientos varan con la edad, elpeso, el estado de hidratacin y la enfermedadde base. Hay que tener siempre en cuenta lascondiciones que pueden modificar estosrequerimientos, por aumento de las necesida-des como, p. ej., en presencia de fiebre, vmi-tos o diarrea, o por disminucin de las mis-mas, p. ej., en insuficiencia renal o si existenedemas. Los requerimientos de lquidos yelectrlitos en nutricin parenteral se especi-fican en la tabla II.

Aminocidos

Las necesidades de protenas varan tambincon la edad. Los aportes recomendados paragarantizar un buen balance nitrogenado y uncrecimiento adecuado son 3,0 g/kg/da enrecin nacidos pretrmino; 2,5 g/kg/da enlactantes menores de 2 aos; 1,5 a 2,0 g/kg/daen los nios hasta la adolescencia, y 1,0-1,5 g/kg/da en adolescentes y adultos. Se usan solu-ciones de aminocidos cristalinos. Algunosaminocidos, en especial taurina y cistenason condicionalmente esenciales en losrecin nacidos y lactantes, por lo que es acon-sejable el uso de soluciones de aminocidosespecficas para nios, con un mayor conteni-do de estos aminocidos y menor cantidad deaminocidos aromticos y sulfurados. No

Nutricin parenteral

Jos Manuel Moreno Villares y Pilar Gomis Muoz

6

existe acuerdo en hasta qu edad debenemplearse estas soluciones aunque en la prc-tica se usan en nios menores de 10 aos.

Aportes energticosLas necesidades de energa tambin varanconsiderablemente de un individuo a otro,dependiendo de la edad, su actividad fsica ysu estado de salud. En la tabla III se muestran

los requerimientos energticos por edad. Parael clculo de las necesidades energticas de unnio podemos medir su gasto energtico enreposo por medio de una calorimetra indirec-ta o estimarlo a partir de frmulas. Las msutilizadas son las de la OMS/FAO/ONU y lasde Schofield. Un mtodo prctico para el cl-culo de las necesidades totales utiliza el pesocomo medida de referencia, de forma similar acomo se calculan los requerimientos lquidos:

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA I. Indicaciones de la nutricin parenteral en nios

Condicin

A. Indicaciones digestivasPatologas neonatales, congnitas o adquiridas

Malabsorcin

Otras causas

B. Indicaciones extradigestivasPrematuridad

Hipercatabolismo

Fallo visceral

Cncer

Cuadro clnico

Resecciones intestinales leo meconial, atresias intestinales Gastrosquisis, onfalocele Enfermedad de Hirschsprung complicada Hernia diafragmtica Seudoobstruccin intestinal Enterocolitis necrotizante

Diarrea grave prolongada Sndrome de intestino corto Enterostoma proximal Fstulas Linfangiectasia intestinal Algunas inmunodeficiencias Enteritis por radiacin Enfermedad inflamatoria intestinal

Pancreatitis aguda grave Ascitis quilosa, quilotrax

Grandes quemados Politraumatismos Gran ciruga Trasplante de rganos (hgado, mdula sea,

intestino) Caquexia cardaca

Insuficiencia heptica o renal aguda

Mucositis grave

primeros 10 kg, 100 kcal/kg; entre 10 y 20 kg,1.000 kcal por los primeros 10 kg ms 50 kcal/kg por encima de 10, y a partir de 20 kg, 1.500kcal por los primeros 20 kg ms 20 kcal/kg porencima de 20. En este clculo de los requeri-mientos incluimos las caloras procedentes delas protenas.

Hidratos de carbono

La glucosa es el nico hidrato de carbonousado en nutricin parenteral en nios. Seadministra como dextrosa (D-glucosa) y pro-porciona 4 kcal/gramo. Deben constituir el50-60% del aporte calrico total. Su aporte,en especial en recin nacidos pretrmino,debe ser progresivo para prevenir la hiperglu-cemia. Excepto en este grupo de edad, esexcepcional la necesidad de aportar insulinapara el control de la glucemia. No se debesobrepasar la capacidad oxidativa mxima queen recin nacidos es de 12,5 mg/kg/minuto.

Lpidos

Poseen el poder calorgeno ms alto (9 kcal/g)y una osmolaridad baja, por lo que pueden

administrarse por va perifrica. Su uso pre-viene adems el dficit de cidos grasos esen-ciales. Los lpidos pueden administrarse enperfusin separada del resto de los nutrienteso en una mezcla con aminocidos y dextrosa(mezclas ternarias o "todo en uno"), previacomprobacin de su estabilidad. Proporcio-nan habitualmente el 30% del aporte calricototal, pero en caso de necesidad puedenalcanzar el 50%. Disponemos de distintos

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Nutricin

TABLA II. Requerimientos basales de lquidos y electrlitos en nutricin parenteral

Lquidos

Recin nacidos: 40-60 ml/kg/da (el primer da) hasta 150-180 ml/kg/da Lactantes, nios:

Primeros 10 kg 100 ml/kgEntre 10 y 20 kg 1.000 ml por los primeros 10 kg ms 50 ml/kg por encima de 10A partir de 20 kg 1.500 ml por los primeros 20 kg ms 20 ml/kg por encima de 20

Electrolitos RNPT Lactante 1-11 aos > 11 aos(por kg y da) (kg/da) (kg/da) (total/da)

Sodio (mEq) 2-6 2-4 2-3 60-150

Potasio (mEq) 1-3 2-3 2-3 60-150

Cloro (mEq) 2-3 2-3 2-3 60-150

Acetato (mEq) 1-4 1-4 1-4 1-4 mEq/kg

TABLA III. Requerimientos energticospor edades

Edad (aos) Requerimientosenergticos

(kcal/kg/da)

Prematuros 120-150

0-1 aos 90-120

1-7 aos 75-90

8-12 aos 60-75

12-18 aos 30-60

Adultos 30-40

tipos de soluciones lipdicas que puedenemplearse en pediatra: triglicridos de cade-na larga (LCT al 20% o al 30%); mezclas fsi-cas de LCT y triglicridos de cadena media(MCT) al 50% y soluciones conteniendocido oleico.

Minerales

Sus necesidades en la nutricin parenteral serecogen en la tabla IV. Aunque las cantidadestotales de calcio y fsforo estn limitadas porsu solubilidad, el empleo de fuentes orgnicasde fosfato (glicerofosfato sdico) han permiti-do aportes mayores de calcio y fsforo conbajo riesgo de precipitacin.

Vitaminas

La nutricin parenteral debe contener vita-minas hidro y liposolubles. Los aportes reco-mendados se encuentran en la tabla V. A par-tir de los 11 aos, pueden utilizarse los prepa-rados multivitamnicos de adultos, que nocontienen vitamina K. La carnitina, sintetiza-da a partir de la metionina y la lisina, es eltransportador de los cidos grasos de cadenalarga a travs de la membrana interna mito-condrial. Aunque puede obtenerse tanto de ladieta como a partir de biosntesis endgena,puede considerase un nutriente condicional-mente esencial en el neonato, cuya capacidad

de sntesis es inmadura. No existe acuerdounnime sobre su inclusin en las solucionesde nutricin parenteral.

Oligoelementos

Los oligoelementos o elementos traza sonparte, generalmente, de muchas enzimas. Esrecomendable la inclusin rutinaria de cinc,cobre, selenio, cromo y manganeso para evi-tar las deficiencias. En la tabla V se detallanlos requerimientos para la edad peditrica. Encaso de existir colestasis, el cobre y el manga-neso deben administrarse con cautela. Si exis-te insuficiencia renal, deben reducirse losaportes de selenio y cromo. La adicin de hie-rro a las soluciones de NP es controvertida.

Cmo administrar la nutricinparenteral?

Prescripcin y composicin

Cuando fuera posible la prescripcin de lanutricin parenteral, debera centralizarse atravs de un equipo multidiciplinario desoporte nutricional. Pueden utilizarse solucio-nes estandarizadas o individualizadas deacuerdo con el peso y la edad, con la ayuda deun programa informtico. La elaboracin serealiza en los servicios de farmacia en cmaras

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA IV. Necesidades de calcio, fsforo y magnesio en la nutricin parenteral.Valores expresados por kg y da

RNPT RNT < 1 ao 1-11 aos 12-15 aos

Calcio (mg) 40-90 40-60 20-25 10-20 4, 5-9

Fsforo (mg) 40-70 30-45 10-30 8-22 5-10

Magnesio (mg) 3-8 3-6 3-6 3-6 2,5-4,5

RNPT: recin nacido pretrmino; RNT: recin nacido a trmino.

de flujo laminar. All se traducen los gramosde glucosa, lpidos, etc., en volmenes de lassoluciones especficas. Aunque hay una ten-dencia creciente a utilizar mezclas ternarias(glucosa, aminocidos y lpidos en la mismabolsa), la preocupacin por su estabilidad,sobre todo en neonatos y lactantes, favoreceel uso de soluciones separadas de lpidos. Lapresencia de heparina en las soluciones facili-ta la coalescencia de partculas de grasa, enpresencia de calcio.

Acceso vascular

La nutricin parenteral puede administrarse atravs de una va venosa perifrica o de uncatter venoso central. Las soluciones puedencausar flebitis y extravasacin con infiltracin

de los tejidos circulantes, por lo que la nutri-cin parenteral perifrica debe utilizarse porperiodos cortos y no deben administrarse con-centraciones de glucosa superiores al 10%.Habitualmente, las soluciones se infunden atravs de un catter venoso central que seinserta percutneamente en la vena yugularinterna, subclavia o femoral, mediante tcni-ca asptica, o bien puede utilizarse un catterfino de silicona que se inserta a travs de lacanulacin de una va perifrica y se avanzahasta alcanzar la cava superior o inferior(catteres epicutneos, drums). Cuando laduracin de la nutricin parenteral se prevsuperior a 4 semanas o para su administracindomiciliaria, es preferible utilizar un cattertunelizado tipo Broviac, colocado en quir-fano. Tambin pueden utilizarse para nutri-

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Nutricin

TABLA V. Requerimientos diarios de vitaminas y oligoelementos

Nutriente

Vitamina A (UI)Vitamina E (mg)Vitamina K (mg)Vitamina D (UI)Ascrbico (mg)Tiamina (mg)Riboflavina (mg)Piridoxina (mg)Niacina (mg)Pantotnico (mg)Biotina (mg)Folato (mg)Vitamina B12 (mg)Cinc (mg)Cobre (mg)Selenio (mg)Cromo (mg)Manganeso (mg)

RNPT: recin nacido pretrmino; RNT: recin nacido a trmino.

RNPT(unidades/kg/d)

1.5002,88016025

0,350,150,186,826560,3400202

0,21

RNT-1 ao(unidades/kg/d)

2.3007

200400801,21,4117520140

1100202

0,21

Resto de edades(unidades/kg/d)

2.3007

200400801,21,4117520140

150202

0,21

(Port-a-cath) y, en neonatos, de forma excep-cional, los catteres umbilicales.

Otro material necesario

Todos los componentes de la nutricin paren-teral se introducen en bolsas de plstico flexi-ble (bolsas EVA) que deben ir protegidas de laluz. Estas bolsas se conectan a los sistemas deinfusin, que, si son opacos, protegen de losfenmenos de peroxidacin por exposicin ala luz. Toda bolsa de nutricin parenteral ennios debe administrase con una bomba volu-mtrica, y en caso de precisar volmenes muypequeos, con una bomba de jeringa. Puedeser de inters la filtracin de las solucionesantes de llegar al paciente. El principal papeldel filtro es retirar de la solucin las partculasde un tamao determinado. Los filtros son de0,22 mm para las soluciones de aminocidos ydextrosa y de 1,2 mm para las que contenganlpidos.

Mtodos de infusin

Habitualmente la infusin en nios se realizaa lo largo de 24 horas, pero en determinadassituaciones nutricin parenteral prolongadao domiciliaria puede ser interesante su admi-nistracin cclica (en 12-18 horas).

Compatibilidad de frmacos con lanutricin parenteral

Muchos de los pacientes que reciben nutri-cin parenteral reciben adems otras medica-ciones intravenosas. Esto plantea, con fre-cuencia, preguntas acerca de la compatibili-dad de estos medicamentos con las solucio-nes. Slo excepcionalmente se incluyen algu-

nos frmacos en la bolsa de nutricin paren-teral. De forma ideal, lo recomendable es uti-lizar una va o una de las luces de un catterexclusivamente para los nutrientes.

Qu debemos vigilar en unpaciente con nutricin parenteral?

Resulta til dividir las complicaciones enfuncin de la duracin de la nutricin paren-teral, aunque algunas pueden presentarse encualquier momento (tabla VI). Las complica-ciones mecnicas o tcnicas son aquellos pro-blemas relacionados con la insercin delc a t t e r, p. ej. neumotrax, lesiones vascula-res, etc., o con su manipulacin. Tras la colo-cacin de un catter venoso central, es nece-sario realizar una radiografa de trax paralocalizar el catter y detectar complicaciones.La trombosis de un catter puede ocurrirtanto en la luz del mismo, produciendo suobstruccin, como en el vaso, cuyas conse-cuencias pueden ser ms graves. La dificultadpara aspirar sangre del catter o una infusinms dificultosa pueden ser los primeros sig-nos. Existen algunos trombolticos efectivospara la disolucin del trombo, aunque noexisten estudios prospectivos randomizadosamplios que determinen cul de los protoco-los teraputicos es ms eficaz.

Las infecciones asociadas a catter son lascomplicaciones ms frecuentes. El Centers forDisease Control (CDC) norteamericano hapublicado recientemente unas guas para laprevencin de las infecciones asociadas acatter en las que se clarifica la nomenclatu-ra: se definen como infecciones localizadas eleritema, la inflamacin, la induracin o laexudacin que ocurren en el lugar de salidadel catter por la piel o a lo largo del trayec-to subcutneo. Se denominan infecciones sis-tmicas aquellas en las que exista un cultivo

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

positivo de la punta del catter o un hemo-cultivo positivo de la sangre extrada a travsdel catter y por va perifrica. Los estafiloco-cos y otros grmenes de la piel son los patge-nos ms frecuentes, seguidos de los enteroco-cos y la flora entrica. Candida es menos habi-tual, pero mucho ms agresiva. El tratamien-to vara en funcin del tipo de infeccin y delgermen encontrado. Las infecciones cutneasde la salida del catter pueden resolverse conantibiticos locales y sistmicos, mientras quelas del trayecto subcutneo obligan a su reti-rada. En las infecciones sistmicas, la retiradadel catter ha sido tradicionalmente conside-rado el tratamiento de eleccin. Sin embargo,muchos catteres pueden salvarse con un tra-tamiento adecuado. En general, se comienzacon un tratamiento emprico que cubra lainfeccin por estafilococo. Posteriormente eltratamiento antibitico estar dirigido por lasensibilidad de los grmenes encontrados en

los hemocultivos. El tratamiento se manten-dr un mnimo de 10 das. El deterioro clni-co, la falta de respuesta o las infecciones poralgunos microorganismos (Candida, S.aureus) obligan a la retirada del catter.

Las complicaciones metablicas han dismi-nuido considerablemente con el uso racionalde la nutricin parenteral, y las que se presen-tan en las de corta duracin son fcilmenteresolubles. En nios que precisen nutricinparenteral por periodos prolongados (>3meses), causan especial preocupacin lascomplicaciones hepatobiliares, que van desdeuna elevacin transitoria de las enzimas hep-ticas o la presencia de barro biliar, hasta laesteatosis o la evolucin a una cirrosis y a unfallo heptico. Se desconoce la razn ltimade esta complicacin, aunque varios factorespueden jugar un papel: inmadurez de la fun-cin heptica, ausencia de estmulo enteral y

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Nutricin

TABLA VI. Complicaciones asociadas al uso de nutricin parenteral

Complicaciones a corto plazo

A largo plazo

Complicaciones tcnicas relacionadas con la insercindel catter

Trombosis y oclusin

Infecciones

Alteraciones metablicas

por dficit de nutrientes

por exceso de nutrientes

peroxidacin lipdica

Complicaciones mecnicas relacionadas con el catter:rotura, desplazamiento u obstruccin del catter

Trombosis de los sistemas venosos

Complicaciones infecciosas

Complicaciones metablicas

Complicaciones seas

Complicaciones hepatobiliares

Otras: renales, dficit de nutrientes

Problemas sociales y del desarrollo

ayuno prolongado, infecciones sistmicas oabdominales de repeticin y sobrecrecimientobacteriano.

Nutricin parenteral domiciliaria

Cuando un paciente va a precisar nutricinparenteral por un periodo superior a 3 meses,es preferible que contine este tratamiento ensu domicilio. Esta situacin puede ocurrir encasos de sndrome de intestino corto, trastor-nos graves de la motilidad intestinal, diarreagrave rebelde o algunas inmunodeficiencias.Es preciso contar con la colaboracin de unafamilia motivada y dispuesta asumir las res-ponsabilidades de la tcnica a domicilio yseguir un programa de aprendizaje.

Monitorizacin del nio connutricin parenteral

La monitorizacin del paciente con nutricinparenteral debe incluir los siguientes aspectos:

Exploracin fsica y de las constantes.

Balance hdrico diario.

Antropometra peridicamente: peso dia-rio.

Controles bioqumicos: deben ser elegidoscon relacin a su disponibilidad, coste,valor predictivo, sensibilidad, especifici-dad y validez. En todo caso, es precisoindividualizar las determinaciones.

Conclusiones

La nutricin parenteral se ha usado con xitopara promover el crecimiento en un ampliogrupo de enfermedades en los primeros esta-dios de la vida, sobre todo en situaciones con

afectacin grave de la funcin intestinal. Eldesarrollo de nuevas formulaciones denutrientes y el mejor conocimiento de losrequerimientos han llevado a una reduccinde la frecuencia de complicaciones, sobretodo metablicas. Las complicaciones puedenminimizarse si la nutricin parenteral essupervisada por un equipo de soporte nutri-cional o si siguen unos protocolos de prescrip-cin adecuados. La nutricin parenteral adomicilio constituye una opcin importantepara una minora de nios con situaciones defracaso intestinal permanente.

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NOTAS

a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a l h j k . j h k j hl k h b k , b k , b k j b l k j g b j k l g b k j g v k j b v l k j b l j k b l j k g bk j g k i g k l g b l k g h l k g l i h g v l . b h f k h j k g l k . . l n . a a a a aaaaaaaaaaaaaaaaaaaavvvv

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