Ya se ha visto que la obesidad es en la actualidad un grave problema de salud en muchas partes del mundo. Lo que resulta más preocupante es el ritmo al cual el problema crece. En Estados Unidos, por ejemplo, la incidencia de la obesidad ha crecido en más del do ble a lo largo de los últimos 100 años (véase Kuczmarski, 1992). Este ritmo de incremento tan rápido indica que los factores ambientales desempeñan unpapel fundamental en la obesidad. Sin embargo, tam bién contribuyen los factores genéticos. Por ejemplo, se ha estimado, a partir de una muestra de gemelos estadounidenses, que los factores ambientales y gené ticos contribuyen en igual medida a las diferencias en la grasa corporal de esta población [véase Price & Gottsman. 1991). La teoría del punto de ajuste no ayuda a comprender la actual epidemia de obesidad. Según la teoría del punto de ajuste, un aumento per manente de peso nunca debería ocurrir en adultos sanos. Empecemos el análisis de la obesidad con el análi sis de las presiones que probablemente han conducido a la evolución de los sistemas de ingesta y regulación del peso. A lo largo de la evolución, los suministros irregulares de comida fueron una de las principales amenazas de la supervivencia. Como consecuencia de ello, los individuos más aptos eran aquellos que prefe rían comidas ricas en calorías, que comían hasta la saciedad cuando la comida estaba disponible, que almacenaban la mayor cantidad posible de calorías en exceso en forma de grasa corporal y que empleaban sus reservas calóricas lo más eficazmente posible. Los individuos que carecían de estas características proba blemente no podrían sobrevivir ante una escasez de alimentos, y de este modo las características más idó neas pasaron de una generación a otra. El desarrollo de numerosos comportamientos cul turales y de creencias que estimulan la ingesta, han sido favorecidos por la evolución. Por ejemplo, en mi cultura, la creencia común es que se debe comer tres veces al día a horas concretas, se tenga hambre o no; que la comida debe ser el centro de la mayoría de las reuniones sociales; que el sabor agradable de la comi da debe aumentar desde principio al final y que la sal, los dulces (por ejemplo, azúcar) y las grasas (por ejemplo, mantequilla) deben añadirse a los alimentos para mejorar su sabor y aumentar su consumo. Cada persona posee un sistema para la ingesta y la regulación del peso que ha desarrollado para hacer frente con eficacia a períodos de escasez de comida, y muchos de nosotros vivimos en sociedades donde los hábitos alimenticios evolucionaron en el mismo senti do. Sin embargo, actualmente vivimos en un ambiente que difiere del medio «natural» en lo que se refiere a disponibilidad de alimentos. Vivimos en ambientes donde los alimentos con un valor de incentivo positivo elevado están siempre disponibles. La consecuencia de todo ello es un nivel asombrosamente elevado de consumo. ¿Por qué algunas personas se vuelven obesas mien tras que otras, que viven bajo las mismas condiciones promotoras de la obesidad, 110 lo hacen? Superficial

mente, la respuesta es obvia: las personas obesas son aquellas cuyo consumo de energía excede el gasto energético. Esta respuesta aclara pocas cosas, pero sir ve para señalar que hay dos tipos de diferencias indi viduales que desempeñan un papel importante en la obesidad: el consumo y el gasto energético. Conside remos un ejemplo de cada tipo. En primer lugar, el aspecto del consumo. Rodin (1985) observó que los sujetos obesos presentan una respuesta de insulina de fase cefálica mayor ante la vista, el sonido y el olor de un filete en la sartén que aquellos sujetos que nunca han sido obesos. Las respuestas elevadas de insulina de fase cefálica se asocian con grandes descensos en el nivel de glucosa sanguínea y con niveles elevados de consumo de alimentos. Desde el punto de vista del gasto energético, las personas se diferencian unas de otras en el grado de disipación del exceso de energía por medio de la termogenesis inducida por la dicta. En un estudio clásico. Rose y Williams (1961) establecie ron el consumo de alimentos de

distintos individuos en función del sexo, peso, edad, estatura y actividad. Vie ron que no era raro que uno de los componentes de una pareja consumiera el doble de calorías que el otro, sin ganar por ello más peso. En la Figura 10.24 se describe la evolución de un régimen de adelgazamiento típico. La mayoría de los programas de adelgazamiento no tienen éxito debido a que, como predice el modelo de punto de equilibrio, la mayor parte del peso perdido se vuelve a recuperar una vez finalizado el régimen. La clave para una pérdida de peso permanente es un cambio permanente en los hábi tos de vida. Las personas con problemas para controlar el peso pueden consolarse al comprender que la tenden cia a comer grandes cantidades de alimentos, a acumu lar grasa corporal y a emplear la energía de manera efi caz, serían tendencias muy adaptativas en un ambiente natural. Es nuestro ambiente actual el que es «patológi co», no las personas con problemas de peso. Muchas personas creen que el ejercicio es el méto do más eficaz para perder peso. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que el ejercicio contribuyemuy poco a la pérdida de peso (por ejemplo, Sweeney et al., 1993). Una de las razones es que la actividad física es responsable únicamente de una pequeña pro porción del gasto energético. En torno al 80 por ciento de la energía se emplea en mantener los procesos fisio lógicos del organismo y en digerir la comida (Calles- Escandon & Horton, 1992). Otra razón es que tras el ejercicio, muchas personas consumen bebidas y comi das que contienen más calorías que las que han perdi do durante el ejercicio. Los casos graves de obesidad se tratan en ocasio nes cosiendo la mandíbula para limitar el consumo de alimentos a una ingesta de líquidos, por medio del cierre de una parte del estómago mediante grapas para reducir el volumen de alimentos ingeridos, o mediante el seccionamiento de una parte del duodeno para reducir la absorción de nutrientes desde el apa rato gastrointestinal. El principal problema de la inmovilización de la mandíbula es que algunos pacientes no pierden peso con una dieta a base de líquidos, y que los que sí lo hacen suelen recuperarlo en cuanto se retiran los hilos. Los problemas de los otros dos métodos incluyen diarreas, flatulencia, ca rencias minerales y de vitaminas y nimiedad (del la tín nimius, «excesivo»), una desagradable sensación de excesiva plenitud.

ANOREXI NERVIOSA

A diferencia de la obesidad, la anorexia nerviosa es una alteración por infraeonsumo de alimentos. Las personas anoréxtcas comen tan poco que sufren pérdi das de peso peligrosas para la salud y, a pesar de su aspecto claramente demacrado, a menudo se ven gor das. En torno al 50 por ciento de ios anoréxicos ceden periódicamente a impulsos de consumo de alimentos, que suelen ir seguidos de purgas mediante dosis eleva das de laxantes o de vómitos autoínducidos. Los indi viduos que sufren ciclos de abstinencia, consumo de alimentos y purgas, sin perder peso excesivamente, sufren la llamada bulimia nerviosa. La incidencia de anorexia nerviosa entre la pobla ción estudiantil norteamericana es del 2,5 por ciento aproximadamente, y en su mayoría afecta a mujeres. La incidencia relativamente elevada de anorexia ner viosa entre las mujeres jóvenes sugiere que la obsesión de la sociedad actual por la delgadez podría ser la res ponsable en muchos casos. En efecto, muchos de estos casos comienzan por una dieta estricta. Esta teoría está apoyada por el hecho de que las tasas de anorexia ner viosa son más elevadas entre los grupos en los que se aboga fuertemente por la delgadez. Por ejemplo, en un estudio hecho sobre bailarines de ballet, la incidencia era en tomo al 10 por ciento (Szmukler et ai.. 1985). Desafortunadamente, a pesar de diversas informacio nes publicadas en la prensa, no existen en la actualidad tratamientos eficazmente probados para este trastorno. En uno de estos estudios, sólo el 29 por

ciento de los anoréxicos tratados mostraron signos significativos de recuperación 20 años más tarde. Aproximadamente, el 15 por ciento muere por suicidio o por inanición (Rat- nasuriya et al.. 1991). Los anoréxicos son ambivalentes en cuanto a la comida. Por un lado, muestran una respuesta de insu lina de fase cefálica más elevada de lo normal (Bro- berg & Bcrnstein. 1989), y a menudo se preocupan en discutir, comprar y preparar la comida. Por otro lado, rara ve/, sienten hambre, a menudo tienen miedo de ganar peso, les repugnan los sabores grasos y se sien ten enfermos tras la comida. En una sociedad en la que la obesidad es la princi pal alteración de la ingesta, los anoréxicos están fuera de sitio. Las personas que luchan por comer menos tie nen dificultades para sentir empatia hacia las personas

que se niegan a comer. Aun así, cuando se mira la ano rexia a la cara, es difícil no sentirse conmovido:

Ella empezó por explicarme cuánto había disfrutado del curso y cómo sentía abandonar la universidad. Era culta y con personalidad y sus notas eran inmejorables. Su problema era la anorexia; pesaba tan sólo 37 kilos y estaba a punto de ser hospitalizada. «¿Pero no quieres comer?», le pregunté inocente mente. «¿No ves que tus planes de ir a la facultad de Medicina se esfumarán si no comes?» «Claro que quiero comer. Se que estoy tremenda mente delgada; mis amigos me lo dicen. Créeme, sé que estoy arruinando mi vida. Intento comer, pero no puedo obligarme a ello. De una forma extraña, estoy encantada con mi delgadez.» Estaba molesta, y yo estaba avergonzado por mi fal ta de sensibilidad. «Es una pena que abandones el curso antes de Negar al capítulo sobre la comida», dije, inten tando alcanzar un terreno más seguro. «No. si ya lo he leído», respondió, «lis el primer ca pítulo que leí. Tuvo un buen efecto sobre mí. Empecé a ver las cosas con más sentido común. La parle sobre los incentivos positivos y el aprendizaje es muy buena. Creo que mi problema empezó cuando la comida dejó de tener un valor de incentivo positivo para mí, en mi men te. De alguna manera asociaba la comida con la gordura y con todos los problemas que tenía con mi novio. Esto hizo que fuera fácil hacer régimen, pero de vez en cuan do tenía tanta hambre que perdía el control y comía Todo lo que no debía. Comía tanto que me sentía enferma. Así es que introducía mis dedos en la garganta y me provo caba vómitos. Esto me hacía sentir un poco mejor, y me impedía ganar peso, pero creo que ensenó a mi cuerpo a asociar mis alimentos favoritos con la enfermedad. Aho ra, la comida tiene menos valor de incentivo para mí. ¿Qué piensas de mi teoría?» Su perspicacia me impresionó. Me hizo lamentar aún más que fuera a dejar sus estudios. Tras una larga conversación, se levantó para mar charse y caminó hacia la puerta de mi despacho. Le deseé suerte y le hice prometer que volvería a visitarme. Nunca la volví a ver. La imagen de su cuerpo demacra do al marcharse por el pasillo sigue conmigo.

Esta estudiante tuvo un punto de vista erróneo de la anorexia nerviosa. La cuestión principal no es qué hace que los anoréxicos dejen de comer; las razones sociales

se comprenden bastante bien. La cuestión principal es qué hace que un hambre sobrecogedora no evite el abandono una vez que empieza la inanición. Las perso nas hambrientas no suelen pensar en otra cosa que no sea la comida, y se sienten empujadas a comer y a dis frutar incluso de los alimentos menos sabrosos (Keys el ai, 1950). Paradójicamente, las personas hambrientas a menudo enferman debido a la comida, y algunos prisio neros de guerra han muerto como consecuencia de la comida que les ofrecieron sus liberadores.