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Obesidad Persistente:Estrategias a Largo Plazo Contra Una Enfermedad Crónica IME

www.medscape.org/roundtable/obesity-strategies-spanish

Esta actividad educativa cuenta con la financiación de una beca educativa independiente de Novo Nordisk.

Obesidad Persistente: Estrategias a Largo Plazo Contra Una Enfermedad Crónica IME

2www.medscape.org/roundtable/obesity-strategies-spanish

Esta actividad educativa va dirigida a un público internacional de médicos de atención primaria, diabetólogos, endocrinólogos y cardiólogos no estadounidenses.

El objetivo de esta actividad es reforzar la importancia del abordaje de la obesidad por lo que respecta a los resultados negativos para el paciente y la mejor manera de optimizar resultados perdurables mediante estrategias farmacológicas y no farmacológicas.

Al concluir esta actividad, los participantes:

Conocerán mejor:

• Las características fisiológicas y la complejidad de la obesidad como enfermedad crónica y que requiere un tratamiento a largo plazo

• Cómo lograr una reducción de peso perdurable a través de un método colaborativo e integrado.

Sabrán más sobre:

• Cómo elegir la farmacoterapia adecuada según los datos disponibles para la reducción de peso perdurable.

Expositores y declaraciones de conflicto de interesesWebMD Global exige que todas las personas que tengan control sobre el contenido de una de sus actividades educativas declaren cualquier relación económica relevante que se haya producido en los últimos 12 meses y que pudiera crear un conflicto de intereses.

John Wilding, DM, FRCP

Profesor de Medicina y Médico Especialista Honorario

Investigación en Obesidad y Endocrinología

Hospital Universitario de Aintree

Liverpool (Reino Unido)

Conflicto de intereses: John Wilding, DM, FRCP, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Ha fungido como asesor o consultor para: Astellas Pharma, Inc.; AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Janssen Pharmaceuticals; Merck & Co., Inc.; Mundipharma; Napp Pharmaceuticals Limited; Novo Nordisk; Sanofi; Takeda; y Wilmington Healthcare

Ha fungido como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Mundipharma; Napp Pharmaceuticals Limited; Novo Nordisk; y Sanofi

Ha recibido becas para investigación clínica de: AstraZeneca; Novo Nordisk



Werd al-Najim, PhD

Profesora de Nutrición y Gestora de Ensayos Clínicos

University College de Dublín

Facultad de Medicina

Dublín (Irlanda)

Conflicto de intereses: Werd al-Najim, PhD, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Ha fungido como asesora o consultora para: Novo Nordisk

Ha recibido becas para investigación clínica de: Irish Research Council

Dr. Luc Van Gaal, PhD

Profesor Emérito de Medicina

Especialista del Departamento de Endocrinología y Diabetología

Hospital Universitario de Amberes

Amberes (Bélgica)

Conflicto de intereses: El Dr. Luc Van Gaal, PhD, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Ha fungido como asesor o consultor para: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Merck Sharpe & Dohme, Corp.; Mundipharma; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; y SERVIER

Ha fungido como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Merck Sharpe & Dohme, Corp.; Mundipharma; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; y SERVIER

Kathy James, DNSc, APRN, FAAN

Profesora de la Facultad de Enfermería y Ciencias de la Salud de Hahn

Universidad de San Diego

San Diego, California (Estados Unidos)

Conflicto de intereses: Kathy James, DNSc, APRN, FAAN, ha declarado que no tiene ningún conflicto de interés económico relevante.



John Wilding DM, FRCP: Hola. Soy John Wilding. Soy Profesor de Medicina en la Universidad de Liverpool y Médico Especialista en el Hospital Universitario de Aintree, donde me dedico al tratamiento de personas con obesidad. Quiero darles la bienvenida a este programa, intitulado “Obesidad persistente: estrategias a largo plazo contra una enfermedad crónica”. Hoy me acompañan Werd al-Najim, nutricionista e investigadora posdoctoral de la Facultad de Medicina del University College de Dublín, en Dublín (Irlanda). Hola, Werd. Bienvenida.

OObbeessiiddaadd ppeerrssiisstteennttee:: eessttrraatteeggiiaass aa llaarrggoo ppllaazzoo

ccoonnttrraa uunnaa eennffeerrmmeeddaadd ccrróónniiccaa

MMooddeerraaddoorrJJoohhnn WWiillddiinngg,, DDMM,, FFRRCCPPProfesor de Medicinay Médico Especialista HonorarioInvestigación en Obesidad y EndocrinologíaHospital Universitario de AintreeLiverpool (Reino Unido)



Werd al-Najim, PhD: Hola.

John Wilding: Kathy James, Profesora de la Facultad de Enfermería y Ciencias de la Salud de Hahn de la Universidad de San Diego, en los Estados Unidos.

Kathy James, DNSc, APRN, FAAN: Gracias.

John Wilding: Y Luc Van Gaal, Profesor Emérito de Medicina y especialista del Departamento de Endocrinología y Diabetología del Hospital Universitario de Amberes. Bienvenido, Luc.

Dr. Luc Van Gaal, PhD: Gracias, John.

EExxppoossiittoorreess

KKaatthhyy JJaammeess,, DDNNSScc,, AAPPRRNN,, FFAAAANNProfesora de la Facultad de Enfermería y Ciencias de la Salud de HahnUniversidad de San DiegoSan Diego, California (Estados Unidos)

WWeerrdd aall--NNaajjiimm,, PPhhDDProfesora de Nutrición y Gestora de Ensayos ClínicosFacultad de Medicina del University College de DublínDublín (Irlanda)

DDrr.. LLuucc VVaann GGaaaall,, PPhhDDProfesor Emérito de Medicina Especialista del Departamentode Endocrinología y DiabetologíaHospital Universitario de Amberes Amberes (Bélgica)



Dr. Wilding: Vamos a centrarnos en la obesidad como enfermedad crónica con numerosas complicaciones. Luc, cuéntanos por qué es la obesidad una enfermedad crónica y dinos algunas de las complicaciones que genera.

IInnttrroodduucccciióónn

• La obesidad es una enfermedad crónica que provoca numerosas complicaciones.

• El adelgazamiento, aunque sea moderado, puede prevenir complicaciones o disminuir su gravedad.

• La reducción del peso —y el mantenimiento del peso reducido— puede ser difícil de lograr, pues hay factores fisiológicos que lo inhiben o lo impiden.

• Puesto que muchos médicos y pacientes no consideran que la obesidad sea una enfermedad crónica progresiva, el tratamiento puede verse afectado.



Dr. Van Gaal: En mi opinión, es importante, para empezar, que no clasifiquemos la obesidad como un problema estético y cosmético. Como has dicho, dado que la obesidad e incluso el sobrepeso se relacionan con tantas complicaciones metabólicas, cardiovasculares y ortopédicas, podemos afirmar que se trata de una “enfermedad”. Como saben, estas complicaciones son numerosas: la obesidad se relaciona con diabetes, con complicaciones cardiovasculares, ictus y fibrilación auricular.

a. Bray GA, et al. Obes Rev. 2017;18:715-723; b. EASO Practical Guide for GPs in Obesity Management easo.org; c. Durrer Schutz D, et al. Obes Facts. 2019;12:40-66.

PPeerrssppeeccttiivvaa ggeenneerraall

• En la actualidad, se considera que la obesidad es una enfermedad crónica, recidivante y progresiva que puede requerir un tratamiento de por vida[a].

• La base del tratamiento es la modificación de los hábitos: dieta y actividad física[b].

• Para muchos pacientes, podría no bastar con la dieta y la actividad física[c] .

• Se dispone de varios tratamientos farmacológicos que pueden ayudar a complementar los cambios de hábitos[c].



Dr. Van Gaal: Hace poco, di una charla a un gran público de médicos de diferentes disciplinas. El título era “Obesidad y sus complicaciones: un mal de todas las especialidades”. En la charla, tuve que dirigirme a los dermatólogos para indicarles que la obesidad puede acelerar el agravamiento de la psoriasis y que el melanoma está relacionado con la obesidad. Los anestesiólogos deben adaptar los tratamientos, pues el tejido adiposo visceral absorbe los fármacos, que permanecen en el organismo mucho más tiempo. Los pacientes con sobrepeso y obesidad deben hacer frente a varias complicaciones.

a. Pi-Sunyer X. Postgrad Med 2009;121:21-33; b. Ageno W, et al. Circulation 2008;117:93-102. c. Carneiro G, et al. Metabolism 2018;84:76-84; d. Prenner SB, et al. Trends Cardiovasc Med. 2018;28:322-327; e. Himbert C, et al. Cancer Prev Res (Phila). 2017;10: 494-506; f. Gorodner V, et al. Updates Surg. 2018 ;70:331-337.

LLaa oobbeessiiddaadd ccoommoo ffaaccttoorr ddee rriieessggoo ddee ccoommpplliiccaacciioonneess yy eennffeerrmmeeddaaddeess ccoonnccoommiittaanntteess

Trastornos cognitivos/afectivos

Enfermedad cardiovascular

DT2

Artrosis

Apnea del sueño

Cáncer

Enfermedad cardiovascular

Reflujo gastroesofágico

Trombosis venosa profunda

Obesidad[a-f]



Dr. Wilding: Hasta ahora, hemos hablado, sobre todo, de las complicaciones médicas, pero me pregunto si las personas con obesidad también padecen trastornos psiquiátricos. Kathy, ¿has visto casos así?

Dra. James: Atiendo a muchos pacientes con depresión grave o con ansiedad extrema debido a su peso y a las respuestas que reciben por parte de sus familiares o colegas.

Dr. Wilding: Sí. ¿Crees que, a veces, las afecciones físicas y las mentales interactúan?

Dra. James: Sin lugar a duda. No se puede tratar unas sin tratar las otras.

Dr. Wilding: ¿Qué efectos tiene esto en la esperanza de vida? Werd, ¿quieres comentar algo al respecto?

Dra. al-Najim: Claro. Sabemos que, lamentablemente, la obesidad disminuye la esperanza de vida y aumenta el riesgo de mortalidad, sobre todo, de mortalidad general, pero también de mortalidad por causas cardiovasculares. También sabemos que bajar de peso mejora la salud en general, disminuye las complicaciones metabólicas y de otra índole y reduce los problemas mecánicos que provoca el sobrepeso. Quisiera comentar algo sobre lo que ha dicho Kathy en torno a las afecciones psiquiátricas. Si abordamos la obesidad como enfermedad, eliminamos el estigma de las personas obesas. De esta forma, pueden buscar tratamiento de la enfermedad en lugar de hacer dieta o intentar cosas que no funcionan.

Dr. Wilding: ¿Podemos indicar una cifra concreta? ¿Cuántos años se restarían a la esperanza de vida?

*Modelo factual de asociación entre trastornos psiquiátricos y obesidad (los moderadores aparecen dentro de un óvalo y los trastornos, dentro de un rectángulo; las flechas indican la dirección de la asociación).Figura adaptada de Rajan TM, et al. J Postgrad Med. 2017;63:182-190.

MMooddeelloo ffaaccttuuaall ddee aassoocciiaacciióónn eennttrree ttrraassttoorrnnooss ppssiiqquuiiááttrriiccooss yy oobbeessiiddaadd

Obesidad

AnsiedadTrastorno por

déficit de atención e hiperactividad

Trastorno de la

personalidad

Consumo de alcohol

Trastornos de la conducta alimentaria

Depresión

Género/raza/gravedad de la obesidad

Género

Género/gravedad de la obesidad

GéneroGénero



Dr. Van Gaal: Se han publicado los datos de Prospective Studies Collaboration. En estos estudios, se evaluó a casi un millón de personas en conjunto, agrupadas en varios estudios. Si el IMC era de entre 35 y 40, se evaluaba la probabilidad de vivir hasta los 70 años. Si el IMC era normal, podríamos decir que la probabilidad era de 80 %. Esta se reduce a 70 %, 60 % y 50 % con el incremento del IMC. Es evidente que las personas mueren debido a esta enfermedad. Algunos estudios anteriores han demostrado que si el paciente, además de tener sobrepeso y obesidad, es fumador, tiene una esperanza de vida incluso menor.

Dr. Wilding: Por consiguiente, hablamos de muchísimos menos años de vida.

Dr. Van Gaal: Así es.

LLaa eessppeerraannzzaa ddee vviiddaa ddiissmmiinnuuyyee aa mmeeddiiddaa qquuee aauummeennttaa eell IIMMCC

Los datos se basan en pacientes de género masculino; n = 541 452.a. Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2009;373:1083-1096; b. Salvestrini V, et al. Front Endocrinol (Lausanne).2019;10:266.

• La Prospective Studies Collaboration evaluó la correlación existente entre el IMC y la mortalidad por causas específicas a través de 57 ensayos prospectivos[a].

• Se detectó que el IMC es inversamente proporcional a la mortalidad general[a].

• La obesidad también se ha relacionado con el envejecimiento acelerado[b].

IMC normal: ~80 % de probabilidades de llegar a los 70 años

IMC de entre 35 y 40 kg/m2 = ~60 % de

probabilidades de llegar a los 70 años

IMC de entre 40 y 50 kg/m2 = ~50 % de

probabilidades de llegar a los 70 años



Ryan DH, et al. Curr Obes Rep. 2017;6:187-194.

RReedduucccciióónn ddee ppeessoo yy mmeejjoorraa ddee eennffeerrmmeeddaaddeess ccoonnccoommiittaanntteess

AfecciónReducción de peso necesaria

para lograr una mejora

Mejora glucémica: diabetes de tipo 2De 2,5 % a >15 %; cuanto mayor es la reducción

de peso, mayor es el control glucémico; esto es aplicable a todos los IMC

Dolor y funcionamiento de la rodilla en personas con artrosis

De 5 % a 10 % para mejorar el funcionamiento de la rodilla, la velocidad, la zancada y el dolor;

la reducción de peso debe ser superior a 10 % para mejorar los niveles de IL-6 y PCR; los resultados de la RM y las radiografías de rodilla no cambian

Puntuación de actividad de la esteatosis hepática no alcohólica

La reducción de peso debe ser superior a 10 % para lograr una mejora significativa

Depresión

De 5 % a 10 % para disminuir el riesgo de depresión emergente; las personas con depresión bajan de peso igual que

las personas no deprimidas

Resultados de una revisión de estudios de evaluación del sobrepeso y la aparición de enfermedades concomitantes, así como de la reducción de peso y la disminución

de enfermedades concomitantes.

Dr. Wilding: Durante una gran parte de los últimos años de vida, la enfermedad será crónica, por lo que también provocará incapacidad. Todo esto demuestra evidentemente que la obesidad guarda relación con estas afecciones. ¿Qué sucede con los datos que demuestran que, si el paciente adelgaza, es posible revertir parte del daño?



a. Greenburg DL, et al. Am J Med. 2009;122:535-42; b. Ness-Jensen E, et al. Am J Gastroenterol. 2013;108:376-82; c. Bolignano D, Zoccali C. Nephrol Dial Transplant. 2013;28 Suppl 4:iv82-98.

RReedduucccciióónn ddee ppeessoo yy ccaammbbiiooss eenneennffeerrmmeeddaaddeess ccoonnccoommiittaanntteess

AfecciónMejora de enfermedades concomitantes

con la reducción de peso

Apnea obstructiva del sueño[a]

De acuerdo con una revisión sistemática y un metanálisis, el adelgazamiento quirúrgico

se relaciona con importantes disminuciones del índice de apnea-hipopnea

Reflujo gastroesofágico[b]

Un estudio prospectivo poblacional por cohortes realizado en Noruega demostró que la reducción de peso se

relaciona, de forma dependiente de la dosis, con una disminución de los síntomas de reflujo.

Entre las personas con una disminución de >3,5 unidades en el IMC, el OR ajustado de resolución de los síntomas

fue de 1,98 (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 1,45; 2,72

Funcionamiento renal[c]

De acuerdo con una revisión sistemática de 31 estudios, la reducción de peso de pacientes obesos con deterioro

renal se relaciona con mejoras de la proteinuria y la albuminuria y con la normalización de la TFG

Dra. al-Najim: Durante mucho tiempo, nos hemos centrado en que adelgazar 5 % del peso mejora la salud en general. Sabemos que reducir 5 % el peso corporal mejora el control glucémico. Es verdad que mejora la calidad de vida en cierto modo, pero quizá debamos incrementar el porcentaje para ver de qué forma puede ayudar esto con otras afecciones. Reducir 10 % a 15 % el peso alivia el reflujo y la apnea del sueño y también disminuye la mortalidad general. No obstante, como ocurre con todo, es más fácil decirlo que hacerlo. Es muy difícil reducir 5 %, 10 % o 15 % el peso corporal.



Magkos F, et al. Cell Metab.2016;23:591-601.

LLaa rreedduucccciióónn ddee ppeessoo,, ppoorr mmááss mmooddeerraaddaaqquuee sseeaa,, ssee rreellaacciioonnaa ccoonn mmeejjoorraass ffiissiioollóóggiiccaass

0 % 16 %5 % 11 %Reducción

de peso progresiva

Concentración intrahepática de triglicéridos

Sensibilidad hepática

a la insulina

Biología celular del tejido adiposo

Sensibilidad musculoesquelé-tica a la insulina

Volumen de tejido adiposo intrabdominal

Actividad de los

linfocitos B

Sensibilidad del tejido adiposo a la insulina

Dr. Wilding: Una de las complicaciones de la obesidad es la diabetes. Algunos estudios, como los del Programa de Prevención de la Diabetes, han demostrado que es posible prevenir la diabetes, pero ¿ocurre lo mismo con otras complicaciones? Por ejemplo, la depresión. ¿Qué dicen los datos?



Sarwer DB, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016;45:677-688.

CCaarrggaa ppssiiccoossoocciiaall ddee llaa oobbeessiiddaadd:: ccuueessttiioonneess ccllaavvee

• La obesidad puede estar asociada con depresión, trastornos de la conducta alimentaria, ansiedad y drogadicción:

– Muchos pacientes presentan problemas relacionados con el estado de ánimo, la autoestima, la calidad de vida y la imagen corporal.

– Muchos son objeto de estigmatización y discriminación por su peso. • La evaluación psicosocial es una parte importante de

la evaluación y la planificación del tratamiento:– Permite a los médicos identificar objetivos de reducción de peso

poco realistas y contraindicaciones que impidan lograr resultados, además de rectificar las expectativas.

• Por lo general, la reducción de peso se relaciona con mejoras de la condición psicosocial y la funcionalidad.

Dra. James: Bien. Sin duda, a medida que los pacientes adelgazan, se sienten mejor con ellos mismos. Están más ágiles y se compran ropa nueva. Esto cambia la relación con su familia.

Dr. Wilding: Sí. También has trabajado con niños y familias con problemas de peso.

Dra. James: Si los padres tienen sobrepeso, muchas veces los hijos tienen el mismo problema o parecen propensos a tenerlo. Entonces, piden ayuda.



Dr. Van Gaal: John, otra complicación que hemos observado con bastante frecuencia es la esteatosis hepática no alcohólica.

Dr. Wilding: Claro.

Dr. Van Gaal: Sabemos que esta no solo es dañina para el hígado, sino que también puede provocar cáncer de hígado e incluso problemas cardiovasculares. Se ha demostrado que, al reducir la adiposidad hepática, esta afección mejora muy rápidamente. Estos datos son claramente indicativos de que, ante la nueva epidemia de EHNA y EHA, adelgazar es muy recomendable.

Dra. al-Najim: Últimamente nos centramos más en el vínculo existente entre obesidad y determinados tipos de cáncer y entre reducción de peso y algunos tipos de cáncer.

Perumpail BJ, et al. World J Gastroenterol. 2017; 23:8263-8276.

LLaa oobbeessiiddaadd eess uunnoo ddee llooss pprriinncciippaalleess ffaaccttoorreess ddee rriieessggoo ddee EEHHNNAA

• La EHNA es una de las hepatopatías más frecuentes en todo el mundo.• La ENA, uno de los tipos más frecuentes de EHNA, es una de las principales

causas de trasplante de hígado.• La creciente prevalencia de obesidad y diabetes se relaciona con una

mayor prevalencia de EHNA.

Factores de riesgo confirmados

• Obesidad• DT2• Hipertrigliceridemia• Síndrome metabólico

Posibles factores de riesgo• Hipertiroidismo• Hipopituitarismo• Apnea obstructiva del sueño• Síndrome de ovario

poliquístico• Nutrición parenteral total• Consumo excesivo

de fructosa• Adelgazamiento rápido• Genes PNPLA3 y TM6SF2

EHNA



Schauer DP, et al. Ann Surg. 2019;269:95-101

RReedduucccciióónn ddee ppeessoo mmeeddiiaannttee ttrraattaammiieennttoo qquuiirrúúrrggiiccoo bbaarriiááttrriiccoo yy ddiissmmiinnuucciióónn ddeell rriieessggoo ddee aappaarriicciióónn ddee ccáánncceerr

El diagnóstico se elaboró a las 99 (DE: 47) semanas en el grupo de la liraglutida y a las 87 (47) semanas en el grupo del placebo (P <0,0001).

En un gran estudio retrospectivo por cohortes, se evaluó a 22 198 pacientes sometidos a cirugía bariátrica y a 66 427 pacientes no quirúrgicos

equiparados en cinco centros de los Estados Unidos.

El grupo tratado mediante procedimientos de cirugía bariátrica presentó un riesgo significativamente menor de cáncer de mama posmenopáusico (HR: 0,58; IC de 95 %:

0,44-0,77; p < 0,001, cáncer de colon (HR: 0,59; IC de 95 %: 0,36-0,97; p = 0,04), cáncer de endometrio (HR: 0,50; IC de 95 %: 0,37-0,67; p < 0,001) y cáncer de

páncreas (HR: 0,46; IC de 95 %: 0,22-0,97; p = 0,04) que el grupo no quirúrgico.

Durante una media de 3,5 años de seguimiento, las personas que se sometieron a procedimientos de cirugía bariátrica presentaron un riesgo de padecer cáncer durante el seguimiento (HR: 0,67; IC de 95%: 0,60-0,74; p < 0,001) 33 % menor

que las personas que no tratadas mediante cirugía bariátrica.

Dr. Wilding: Sin duda. Hemos visto, en algunos estudios observacionales en los que se utilizó tratamiento mediante cirugía bariátrica, que el número de casos de cáncer en personas que redujeron su peso tras la operación fue inferior.

Dra. al-Najim: Sí.



Dra. James: Esto es importante, pues nos centramos mucho en la diabetes y en las cardiopatías, pero se han realizado muy buenos estudios acerca de lo que saben los pacientes sobre el riesgo de aparición de cáncer del aparato reproductor asociado a la obesidad. Es importante informar a los pacientes de que el riesgo de presentación de cáncer es más elevado. Esto también suele ser una buena motivación.

Park J, et al. Nat Rev Endocrinol. 2014;10:455-465.

SSeeññaalliizzaacciióónn rreeccíípprrooccaa eennttrree llooss aaddiippoocciittooss aassoocciiaaddooss ccoonn eell ccáánncceerr yy llaass ccéélluullaass ccaanncceerroossaass

En algunos pacientes con obesidad, los cambios en el tejido adiposo son clave para el microentorno tumoral y pueden influir en la actividad —proliferación, metástasis y recidiva— de las células cancerosas.

↓ Marcadores de diferenciación terminal de adipocitos (leptina, adiponectina, FABP2)↑ Secreción de citocinas inflamatorias (IL-6, PAI-1)↑ Secreción de proteasas↑ Liberación de ácidos grasos libres

Células cancerosas

Adopción de invasividad y agresión

Inducción dela lipólisis

Adipocito

Adipocito asociado con cáncer

Fomentan la proliferación

y la metástasis

DeslipidaciónFenotipo similar al del fibroblasto

© W

ebM

D Gl

obal

, LLC



a. Khera R, et al. JAMA. 2016;315:2424-2434; b. Langeveld M, et al. Obesity. 2015:23:1529-1538.

RReedduucciirr eell ppeessoo eess ddiiffíícciill,, ppeerroo ttaammbbiiéénn lloo eess eevviittaarr vvoollvveerr aa aauummeennttaarr ddee ppeessoo

• En los ensayos clínicos que evaluaron orlistat,lorcaserina, naltrexona/bupropión, liraglutida y fentermina/topiramato, entre 56 % y 25 % de los pacientes no lograron reducir 5 % su peso corporal.[a]

• Un metanálisis de varios ensayos sobre adelgazamiento con un seguimiento mínimo de 3 años y un mínimo de 50 participantes indicó una reducción de peso mediade 3,5 % después de 3 años.

– Se observó un nuevo aumento de peso en la mayor parte de los participantes en todos los estudios.[b]

Dr. Wilding: Sí. A pesar de que existen todas estas importantísimas motivaciones para adelgazar, los datos de la vida real y los datos publicados indican que la realidad es que son muy pocas las personas que acceden a un buen programa de control del peso y logran adelgazar y mantenerse en su nuevo peso, a pesar de que todo el tiempo les decimos que mejorarán la diabetes y las cardiopatías y que se reducirá el riesgo de cardiopatías y de cáncer. ¿Por qué es tan difícil adelgazar?



Dra. al-Najim: Es muy complejo. De hecho, bajar de peso quizá no sea tan difícil como no volver a aumentar de peso. Muchas personas consiguen reducir 5 % su peso corporal —digamos que quizá pierdan unos 5 kilos—, pero la dificultad radica en no volver a recuperarlos en el lapso de un año o más. Sabemos que la obesidad y el peso en general están íntimamente relacionados con el valor de referencia del peso corporal. Hay varios factores fisiológicos que mantienen el peso en un determinado valor. Eso sucede porque somos humanos y evolucionamos de esa forma. Evolucionamos para poder almacenar energía fuera de la temporada de caza. Lamentablemente, ahora vivimos en un ambiente obesogénico. Siempre hay comida. Por norma general, comemos más de lo que exigen nuestras necesidades calóricas, por lo que engordamos. El sistema endocrino nos ayuda a controlar o a funcionar de acuerdo con un peso corporal más elevado.

Creative Commons Attribution Licenses 4.0 (CC BY) Free. Müller MJ, et al. F1000Res. 2018;7.

MMooddeelloo ddee ccoonnttrrooll ddeell ppeessoo ccoorrppoorraall



Sumithran P, et al. New Engl J Med. 2011; 365:1597-1604.

LLooss ccaammbbiiooss hhoorrmmoonnaalleess ee iinntteessttiinnaalleess ssee ooppoonneenn ccoonnttiinnuuaammeennttee aall aaddeellggaazzaammiieennttoo mmeeddiiaannttee ddiieettaass

Dra. al-Najim: Esta es una teoría. Se ha demostrado que, haciendo dieta y modificando nuestros hábitos, el cerebro nos permite reducir alrededor de 5 % el peso de forma sencilla y sin activar las señales fisiológicas que nos hacen volver a aumentar de peso. Una vez que superamos este porcentaje, si solo hacemos dieta y actividad física, nos exponemos a cambios hormonales. Perdemos mucho tejido adiposo, el principal secretor de leptina, que es la hormona de la saciedad. También se producen cambios en algunas hormonas reguladoras del apetito: la grelina, el GLP-1 y el PYY. Todo esto consigue que tengamos más hambre que antes de comenzar a hacer dieta. En consecuencia, nos cuesta no volver a aumentar de peso.

Dr. Wilding: Sí. Sin lugar a duda, ocurren otras cosas. Luc, probablemente puedas hablarnos sobre cómo se ralentiza el metabolismo de las personas cuando bajan de peso, ¿verdad?



Dr. Van Gaal: Sí. Sabemos que, cuanto más se adelgaza —especialmente si la persona no hace actividad física—, más se reduce el índice metabólico en reposo (IMR). Tendemos a calcular que, si el paciente come X y camina X minutos a la semana, reducirá X kilos de forma progresiva. Lamentablemente, al bajar de peso el efecto cambia: el índice metabólico en reposo disminuye. La actividad física es uno de los hábitos que permiten superar dicha disminución del índice metabólico en reposo.

Dr. Wilding: Según lo que se ha dicho, el paciente puede reducir 5 % o incluso 10 % de su peso haciendo dieta y actividad física como parte de un programa de reducción de peso multidisciplinario. Sin embargo, el problema es que mucha gente por lo general vuelve a aumentar de peso, ¿no es así? ¿Por qué?

Dra. James: Creo que es importante que evaluemos qué debemos cambiar para que nuestros hábitos favorezcan un peso saludable. En lo personal, suelo pedir a mis pacientes que se imaginen que han alcanzado el peso deseado y que piensen cómo sería todo, qué comerían y qué planes harían. De esa forma, podemos evaluar sus hábitos en general.

Nymo S, et al. Br J Nutr. 2018;120:141-149.

ÍÍnnddiiccee mmeettaabbóólliiccoo eenn rreeppoossoo yy aaddeellggaazzaammiieennttoo

Valor inicial Día 3 Ad. del 5 % Ad. del 10 % Semana 9

Media EEM Media EEM Media EEM Media EEM Media EEM

IMR (MJ/d)

Todos 6,8 0,2 6,6 0,2 6,1 0,2 5,9 0,2 5,8 0,2

Hombres 7,7 0,2 7,6 0,2 6,9 0,2 6,6 0,2 6,3 0,2

Mujeres 5,8 0,3 5,6 0,3 5,2 0,3 5,1 0,3 5,2 0,3

En este studio se evaluó la cronología de los cambios del IMR en personas con una dieta muy hipocalórica. El adelgazamiento mediante dieta se relacionó

con una disminución progresiva del IMR, una forma de medir el gasto calórico. Esta disminución del gasto calórico puede neutralizar la reducción

de peso y su mantenimiento.



a. Hall KD, Kahan S. Med Clin North Am. 2018;102:183-197; b. Ochner CN, et al. The Lancet Diabetes Endocrinol.2015;3:232-234.

NNoo vvoollvveerr aa aauummeennttaarr ddee ppeessoo eess ddiiffíícciill• Una de las dificultades es la interacción entre los procesos

biológicos, la conducta y el ambiente obesogénico[a]. • Es frecuente volver a aumentar de peso[a]. • La restricción calórica desencadena adaptaciones

biológicas cuyo propósito es evitar la inanición[b]. • En la obesidad crónica, otras adaptaciones podrían

preservar o aumentar el peso corporal de por vida[b]: – Proliferación de preadipocitos, que aumenta la capacidad

de almacenamiento de grasas.– Habituación a la señalización neural dopaminérgica.

• Se cree que las personas que han sido obesas tienen "obesidad en remisión"[b].

Dr. Van Gaal: En mi opinión, la propia complejidad demuestra claramente lo que implica, para los pacientes, la conducta alimentaria y el aumento de peso; evidentemente, esta complejidad también se vincula con las diferentes vías de transmisión cerebral. No solo el cerebro desempeña una función importante; también lo hacen el intestino y el páncreas, que produce insulina. Todo esto es cada vez más complejo.

Dra. al-Najim: La complejidad representa todo un reto. Supongamos que un paciente reduce 10 % de su peso y comienza a tener más hambre; empieza a pensar que no tiene la fuerza de voluntad suficiente para no entrar en la cocina o para no comprar alimentos que engordan. Debemos comprender que la obesidad es una enfermedad y que estas señales fisiológicas son representativas de su aspecto conductual. Si controlamos los aspectos fisiológicos, es posible que consigamos controlar la conducta con facilidad; en realidad no es fácil. Seguirá siendo difícil de controlar, pero no tanto.

Dr. Van Gaal: El cumplimiento terapéutico se vincula con la fuerza de voluntad. ¿Implica este también alguna dificultad?

Dra. al-Najim: Al decir que la obesidad es una enfermedad, no eximimos de responsabilidad a quienes la padecen. Evidentemente, son responsables de controlar su entorno y sus hábitos y de hacer ejercicio de acuerdo con las recomendaciones. De lo contrario, la enfermedad empeorará y pasará a ser un mayor problema. Sin embargo, existen métodos terapéuticos que mejoran los aspectos fisiológicos y, por ende, el tratamiento.



Dr. Van Gaal: Hace unos 15 años, Dansinger dirigió un muy buen estudio de comparación de diferentes dietas, desde la que tiene más respaldo científico hasta la más absurda. Se determinó que el cumplimiento de cualquiera de las dietas era lo que ofrecía mejores resultados: el cumplimiento.

Dra. al-Najim: De cualquiera de las dietas. Sí. Así es.

Dr. Wilding: Lo más importante es que recordemos que no es la falta de voluntad lo que lleva a las personas a volver a aumentar de peso. Sencillamente, algunas personas son más susceptibles a las señales fisiológicas, como una menor concentración de leptina y de las hormonas de la saciedad y una mayor concentración de grelina, etc. Otro factor que observo en mis pacientes es que, una vez que han tenido varias complicaciones derivadas de la obesidad, sobre todo de tipo inflamatorio (como cardiopatías o artritis), les resulta mucho más difícil reanudar la actividad física. ¿Qué puedes decirnos sobre esto, Katherine?

Dansinger ML, et al. J Am Med Assoc. 2005;293:43-53.

MMeeddiiaa ddee llaa ppuunnttuuaacciióónn ddee ccuummpplliimmiieennttoo ddee llaa ddiieettaa ppoorr eell ppaacciieennttee

Independientemente del tipo de dieta, un mayor cumplimiento se relacionó con una mayor reducción de peso y mejoras en los factores de riesgo cardiovasculares.



Durrer Schutz D, et al. Obes Facts. 2019;12:40-66.

AAccttiivviiddaadd ffííssiiccaa yy rreedduucccciióónn ddee ppeessoo

Dra. James: Yo creo que debemos establecer objetivos muy realistas. Hace unos años, quería que todos mis pacientes hicieran alguna actividad física durante una hora al día y cuatro o cinco días a la semana. Tras conocer el Programa de Prevención de la Diabetes y sus pautas, me conformo con 150 minutos a la semana; casi todos mis pacientes pueden hacer dos pausas de 15 minutos para salir a caminar. Cuando les digo que esto les ayudará, en cierto modo, a alcanzar sus objetivos, suelen hacerlo.

Dr. Wilding: Es importante recordar que estamos hablando de actividad física y no de ejercicio. La gente asocia el ejercicio con la tortura. La actividad física se percibe de otra manera. Ahora pedimos a nuestros pacientes que hagan actividades físicas cotidianas, que no implican necesariamente ir al gimnasio y levantar peso. Pensemos un poco en algunos de los tratamientos que podríamos ofrecer a los pacientes que quieren adelgazar y en cómo seleccionar el tratamiento adecuado para ello. Los pacientes pueden acudir a un médico, enfermero o nutricionista para tratar problemas posiblemente relacionados con la obesidad, pero ¿cómo abordamos la cuestión con alguien que tiene un problema relacionado con el peso, pero que puede que tal vez ni siquiera sepa que la obesidad es el origen de ese problema?

Dra. James: Bueno, si detecto que tiene el colesterol alto, le pregunto si esto le preocupa o si esto le preocupa y sabe qué puede hacer para reducirlo. Trato de conocer su percepción desde el principio. De este modo, consigo establecer objetivos realistas. Creo que debemos facilitar las cosas al paciente, pues, como hemos dicho, se trata de algo complejo.



Dra. al-Najim: A la hora de hablar sobre obesidad o sobrepeso, el enfoque es fundamental. Es importante preguntar al paciente si quiere hablar sobre el peso en ese momento.

Sitio web Psychology Today. Motivational Interviewing.

CCoonnvveerrssaacciióónn:: ¿¿ppoorr qquuéé ccoommeemmooss??

Es importante entablar esta conversación y dialogar con los pacientes al respecto

Los médicos que tratan a pacientes con problemas de control del peso deben profundizar en las motivaciones y los sentimientos: ¿por qué come el paciente?

• Algunos pacientes comen porque tienen hambre todo el tiempo. • Algunos pacientes comen por estimulación.• Otros pacientes se dan atracones o tienen adicción a la comida.

¿Repercuten el apetito excesivo y la obesidad en otros factores relacionados con la salud, como el colesterol y la hipertensión arterial?



PPrroottooccoolloo aassiisstteenncciiaall ddee llaa EEAASSOO ppaarraa llaa oobbeessiiddaadd

Dra. al-Najim: No todos están preparados para comenzar a hacer dieta, aun cuando lo necesiten. Es muy importante buscar la forma adecuada de hablar con los pacientes. El paciente debe saber que hay distintos tratamientos que podrían ayudarle. El público en general todavía tiene cierto desconocimiento, pues se cree que el único tratamiento contra la obesidad consiste en comer menos y moverse más. Hay muchas dietas. Hay cientos de dietas —comerciales y no comerciales— y medicamentos, operaciones e intervenciones psicológicas. Debemos presentar todas las opciones al paciente. Esa puede ser una buena forma de animarles a seguir tratándose.

Dr. Wilding: Es cierto. Luc, ¿quieres decir algo más sobre esto?



Dr. Van Gaal: En este contexto, la evaluación inicial es fundamental. Además, es importante evitar el estigma. Sin embargo, no siempre es fácil, pues, como saben, los pacientes tienen expectativas poco reales. Todos quieren adelgazar 20 o 25 kilos.

Dra. al-Najim: Por supuesto. El peso corporal ideal.

Dr. Van Gaal: Yo siempre intento cerrar algún tipo de acuerdo verbal. Les digo que adelgazar entre 5 % y 10 % es un promedio generalmente aceptado. Les digo que primero deben tratar de reducir 5 %-10 % del peso y que deberán acudir a consultas de revisión y que el nutricionista y el psicólogo pondrán de su parte. Si alcanzan ese 10 %, volvemos a conversar. En ese momento, establecemos otros objetivos. Esto funciona bastante bien.

Dra. al-Najim: Objetivos realistas.

Dr. Wilding: Una vez que se alcanzan esos objetivos, no significa que dejemos de trabajar. Significa que podemos pasar al siguiente nivel. ¿Entienden esto los pacientes?

EEvviittaarr llaa eessttiiggmmaattiizzaacciióónn ddeell ppaacciieennttee ccoonn oobbeessiiddaadd

Sitio web de la EASO. Five key propositions.

Una de las principales recomendaciones de la EASO para los médicos que tratan a personas con obesidad: • Evitar la estigmatización.• Los médicos no deben estigmatizar

a los pacientes por género, raza, condición socioeconómica omorfología personal.

• Se ha de comprender que la estigmatización de los pacientes con obesidad es frecuente y se relaciona con un sufrimiento enorme.



RReedduucccciióónn ddee ppeessoo:: rreeccttiiffiiccaarr llaass eexxppeeccttaattiivvaass ddee llooss ppaacciieenntteess

Li Z, et al. J Am Med Assoc. 2014;311:1348-1349.

• Rectificar las expectativas de los pacientes y abordar los falsos conceptos son pasos necesarios en los programas exitosos para bajar de peso.

• De acuerdo con una encuesta de 654 pacientes que querían tratarse mediantecirugía bariátrica en dos hospitales de Boston, la mayoría buscaba adelgazar más que mejorar su salud.

• Solo 57,5 % de los pacientes se operarían para reducir 20 % de su peso; la mayoría esperaba reducir aproximadamente 40 % del peso corporal.

Dra. al-Najim: Yo creo que sí. Debemos establecer, sin lugar a duda, objetivos realistas. ¿Cuánto se puede adelgazar realmente? No podemos exigir a los pacientes y esperar que colaboren. Si un paciente tiene un IMC de 35, 40 o incluso más, no podemos esperar que vaya a seguir esforzándose hasta alcanzar un peso normal. Es importante que indiquemos a los pacientes que pueden adelgazar en torno a un 10 % y que quizá con algún medicamento o intervención quirúrgica bariátrica puedan adelgazar un poco más. Esto es mucho mejor que exigirles algo.

Dr. Van Gaal: Los pacientes suelen preguntarnos cuánto pueden bajar de peso. Quieren conocer la cifra. Nos preguntan si no podemos saberlo a través de los análisis de sangre.

Dra. al-Najim: Así es. Cuando les decimos que el objetivo es un 10 %, nos dicen que ese no es el peso ideal para ellos; que su peso ideal es 70 u 80 kilos. Nuestro trabajo consiste en rectificar las expectativas.



Dr. Van Gaal: También sabemos que el mejor factor pronóstico de cuánto bajará de peso el paciente en el transcurso de uno o dos años es lo que adelgazó en el lapso de los tres primeros meses.

Dra. al-Najim: Al principio, sí.

Dr. Van Gaal: Debemos llegar a un acuerdo inicial para saber cuánto pueden bajar de peso al principio y ofrecerles una predicción más precisa.

Dra. al-Najim: Sí. Siempre se puede cambiar. Las guías indican que la dieta y la actividad física deben conformar la primera línea de tratamiento. Podemos decirles eso. No importa qué tipo de dieta utilicemos, siempre será hipocalórica. También debemos animar al paciente a hacer actividad física. Si, en tres meses, el paciente no alcanza el objetivo del 10 %, podemos cambiar el tratamiento. No es el fin.

Dr. Van Gaal: No.

Dra. al-Najim: No pasa nada. Simplemente debemos cambiar de tratamiento. Cambiamos la dieta o incorporamos un medicamento.

Dr. Wilding: Entonces, ¿no hay una dieta ideal para adelgazar?

Dra. al-Najim: No. Hay quienes responden bien y quienes responden mal a absolutamente todas las dietas y todos los tratamientos.

a. Stotland SC, et al. Br J Health Psychol. 2005;10:601-614; b. Durrer Schutz D, et al. Obes Facts. 2019;12:40-66; c. Bray GA, et al. Obes Rev. 2017;18:715-723.

LLaa rreedduucccciióónn ddee ppeessoo iinniicciiaall pprreeddiiccee uunnaa rreessppuueessttaa tteerraappééuuttiiccaa pprroolloonnggaaddaa

La respuesta terapéutica inicial (grado de reducción de pesocon respecto al inicio y hasta un determinado momento)

es un factor pronóstico de la reducción de peso con el tratamiento adelgazante[a]

Muchos pacientes logran adelgazar entre 5 % y 10 % mediante un tratamiento conductual a mediano plazo[b]

Como ocurre con otras enfermedades crónicas (p. ej., la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia), el tratamiento a corto plazo no modifica los procesos biológicos fundamentales

que desencadenan la enfermedad y la mantienen activa[c].



a. Prospecto de XENICAL® (orlistat), 2009; b. Prospecto de SAXENDA® (liraglutida), 2016; c. Prospecto de CONTRAVE® (HCl de naltrexona e HCl de bupropión), 2019; d. EASO Practical Guide for GPs in Obesity Management easo.org; e. Durrer Schutz D, et al. Obes Facts. 2019;12:40-66.

MMeeddiiccaammeennttooss aaddeellggaazzaanntteess ddiissppoonniibblleess eenn llaa UUEE

• Orlistat[a] (inhibidor de la absorción de grasas)• Liraglutida[b] (agonista de los receptores de GLP-1)• Naltrexona/bupropión[c] (antagonista opiáceo/inhibidor

de la recaptación, liberador de noradrenalina)

Las guías clínicas (p. ej., la de la EASO)[d] recomiendan aleccionaral paciente, tratar los aspectos psicológicos y las enfermedades

concomitantes y modificar los hábitos (es decir, cambiar la alimentación e incrementar la actividad física) como tratamiento

contra la obesidad. La farmacoterapia o la cirugía bariátrica podrían ser necesarias junto con los cambios de hábitos

si la dieta y la actividad física no logran resultados[e].

Dr. Wilding: Sí. Todos estamos de acuerdo con eso y con que es importante, pero a veces las personas quieren adelgazar más. Actualmente, disponemos de una serie de medicamentos para ayudarlas. También disponemos de muchísimas guías, como la guía de la European Association for the Study of Obesity o la guía del NICE en el Reino Unido. Todas estas recomiendan el uso de medicamentos; algunos de ellos se comercializan en Europa. Si no me equivoco, son tres los medicamentos que se comercializan en Europa. Tenemos orlistat, una combinación de naltrexona y bupropión, y liraglutida, que es un análogo del GLP-1. Podríamos comenzar con orlistat. Luc, tú participaste en algunos de los ensayos sobre orlistat hace 15 o 20 años. ¿Qué puedes decirnos sobre el tratamiento de los pacientes con orlistat?



Dr. Van Gaal: Fue hace mucho tiempo. Sabemos que orlistat es un inhibidor de la lipasa, por lo que restringe la absorción de la grasa ingerida, pero tiene un efecto limitado. Da lugar a un adelgazamiento 4 %-5 % superior al que se logra con placebo, lo que es un buen comienzo. Sin embargo, como dijimos antes, los pacientes quieren más. Se trata de un medicamento relativamente inocuo, pero tiene algunos efectos secundarios molestos, como seborrea y problemas intestinales. A los pacientes no les gusta. Han transcurrido varios años y veo que cada vez lo utilizan menos pacientes.

Sjöström L, et al. Lancet. 1998;352:167-172.

OOrrlliissttaatt ffrreennttee aa ppllaacceebboo:: rreedduucccciióónn ddee ppeessooyy ssuu mmaanntteenniimmiieennttoo ddeessppuuééss ddee 11 aaññoo

"743 pacientes (IMC de entre 28 y 47 kg/m2), seleccionados en 15 centros europeos, participaron en un período de preinclusión de cuatro semanas con placebo y enmascaramiento simple en el que siguieron una dieta levemente hipocalórica (carencia de 600 kcal/día). A los 688 que completaron el período de preinclusión se les asignó para recibir un tratamiento con doble enmascaramiento consistente en 120 mg de orlistat (tres veces al día) o placebo durante 1 año, además de la dieta hipocalórica". Los EA digestivos fueron más frecuentes en el grupo tratado con orlistat.



Greenway FL, et al. Lancet. 2010;376:595-605.

NNaallttrreexxoonnaa ++ bbuupprrooppiióónn ffrreennttee aa ppllaacceebboo:: rreessuullttaaddooss ddeell eennssaayyoo CCOORR--II

Dr. Wilding: El siguiente medicamento que me gustaría analizar es naltrexona con bupropión, una combinación con un mecanismo de acción interesante; es posible que en Europa no tengan tanta experiencia con este, puesto que se ha autorizado hace muy poco. ¿Puedes hablarnos sobre el mecanismo de acción?

Dra. al-Najim: Luc, ¿puedes tú?

Dr. Van Gaal: El bupropión estaba indicado para la deshabituación tabáquica.

Dr. Wilding: Sí.

Dr. Van Gaal: La naltrexona es un opiáceo. Al combinarlos, se facilita la interacción cerebral tan compleja que se produce en el cerebro y que antes mencionábamos. Esta combinación genera dicha interacción cerebral y permite adelgazar mucho más que con cualquier monoterapia.



Dr. Wilding: Sí. Ciertos datos indican que también repercute en los aspectos hedónicos. Incluso podría ayudar a los pacientes con los antojos y cosas por el estilo. Eso es lo que yo sé. El grado de reducción de peso adicional que se logra es de cerca de 4 %-5 %, casi lo mismo que con orlistat.

Dr. Van Gaal: Quizá un poco más.

Dr. Wilding: ¿Qué pueden decir sobre los efectos secundarios de este medicamento?

Dr. Van Gaal: Sequedad bucal.

Dr. Wilding: Sí.

Dr. Van Gaal: A veces, palpitaciones. Trastornos del sueño. No son efectos secundarios muy graves, como los que hemos visto con algunos de los primeros medicamentos, que hubo que retirar del mercado.

Dr. Wilding: Sin embargo, presenta problemas de tolerabilidad, lo que significa que los pacientes dejan de usarlo. Pasemos al análogo del GLP-1: liraglutida; podemos decir que todos lo utilizamos para tratar a pacientes diabéticos en dosis de 1,8 mg, pero hay disponibles dosis de 3 mg para pacientes con obesidad.

Dr. Wilding: ¿Cómo se justifica esto, Werd?

Greenway FL, et al. Lancet. 2010;376:595–605.

NNaallttrreexxoonnaa ++ bbuupprrooppiióónn ffrreennttee aa ppllaacceebboo:: eeffeeccttoo eenn llooss aannttoojjooss eenn eell eennssaayyoo CCOORR--II



*El análisis estadístico es el ANCOVA.Pi-Sunyer X, et al. N Engl J Med. 2015;373:11-22.

LLiirraagglluuttiiddaa ffrreennttee aa ppllaacceebboo:: ccaammbbiioo eenn eell ppeessoo eenn eell eennssaayyoo SSCCAALLEE ssoobbrree oobbeessiiddaadd yy pprreeddiiaabbeetteess

Dra. al-Najim: El GLP-1 aumenta la saciedad o reduce el hambre, lo que permite a los pacientes comer con menos frecuencia durante el día. Además, una vez que empiezan a comer, se sienten mucho más satisfechos. Usamos este medicamento para modificar una conducta denominada “alimentación intuitiva”, según la cual no debemos comer si no tenemos hambre; solo debemos comer si tenemos hambre y debemos dejar de comer una vez satisfechos.



Dra. al-Najim: Por consiguiente, se reduce el consumo calórico total. Lamentablemente, el GLP-1, como ocurre con todos los medicamentos, también da lugar a efectos secundarios. Estos efectos son muy frecuentes durante las primeras semanas; es posible que ocurran durante el primer mes o en las primeras cuatro semanas tras comenzar a utilizar GLP-1 y engloban los síntomas digestivos. Sin embargo, suelen desaparecer transcurrido alrededor de un mes a partir del inicio del tratamiento.

Dr. Wilding: Se trata de una inyección diaria. Luc, tú participaste en algunos de los ensayos clínicos. ¿Cuáles fueron los beneficios observados con liraglutida en estos ensayos?

Dr. Van Gaal: Lo primero que quiero decir, porque es lo primero que debemos explicar a los pacientes, es que es la primera vez que se utiliza un medicamento inyectable contra la obesidad.

Dra. James: Sí.

Dra. al-Najim: Sí.

Dr. Van Gaal: No se trata de un comprimido que se toma por la vía oral.

Dra. al-Najim: Sí.

Dr. Van Gaal: Por lo general, los pacientes no se oponen a ello, pero hay que explicarlo. Otra ventaja importante es que podemos decir a los pacientes que se trata de una hormona endógena. Eso sí, hasta cierto punto. No les digo que tienen la concentración del GLP-1 demasiado baja, sino que es probable que la acción del GLP-1 endógeno esté fallando. Les digo que se trata de un medicamento análogo de la hormona endógena. Es una forma sencilla de convencerlos.

Figura adaptada de Meier JJ, et al. Nat Rev Endocrinol. 2012;8:728-742; and Lee S, Ann Pediatr Endocrinol Metab.2017;22(1):15–26.

PPrriinncciippaalleess eeffeeccttooss ffiissiioollóóggiiccooss ddeell GGLLPP--11 nnaattuurraall

↓ Tiempo de tránsitode los alimentos

↓ Apetito↑ Náuseas

↑ Insulina↓ Glucagón

↓ Motilidad gástrica↓ Vaciamiento gástrico

His Ala Thr Thr SerPheGlu Gly AspVal

SerSerTyrLeuGluGlyAlaAla GlnLys

Phe

Glu

Ile Ala Trp Leu GlyVal Gly ArgLys

Células L intestinales

(mucosa intestinal)

GGLLPP--11 nnaattuurraall

↑ Termogénesis↑ Pardeado del tejido

adiposo blanco↑ Gasto calórico



Le Roux C, et al. Lancet. 2017;389:1399-1409.

LLiirraagglluuttiiddaa ffrreennttee aa ppllaacceebboo:: rreessuullttaaddooss aa ttrreess aaññooss ddeell eennssaayyoo SSCCAALLEE ssoobbrree oobbeessiiddaadd yy pprreeddiiaabbeetteess

Dr. Van Gaal: Los resultados fueron buenos: los pacientes bajaron 7 u 8 kilos de peso después de retirar el placebo. Hubo efectos perdurables. En la actualidad, se cuenta con datos derivados de tres años de uso de liraglutida en dosis de 3 mg. Carel LeRoux publicó estos datos el año pasado. Estos indican que, gracias a este método, muchos de los pacientes con prediabetes al principio del ensayo ralentizaron el avance hacia la diabetes. Por consiguiente, no solo se logra adelgazar, sino que también se abordan las posibles complicaciones. Creo que esto también es importante.

Dra. al-Najim: Sin embargo, el GLP-1 es un tratamiento al que, curiosamente, alguna personas responden y otras no. Por tanto, no todos los pacientes lograrán bajar 8 % del peso u 8 kilos. Hemos observado diferencias individuales.

Dr. Wilding: Sí.



Dra. al-Najim: Las hemos observado entre quienes usan GLP-1 o liraglutida. En los primeros tres meses, podremos saber quiénes responderán a largo plazo y podremos interrumpir el tratamiento a quienes no respondan. Actualmente, se está realizando un ensayo clínico, en el que tú participas, en que se evalúa cuánto se puede adelgazar con GLP-1 y en qué porcentaje de pacientes.

Dr. Van Gaal: Por cierto, eso figura en el prospecto actual.

Dra. al-Najim: Sí.

Dr. Van Gaal: Me parece una decisión acertada por parte de las autoridades sanitarias: si no se logra adelgazar un 5 % a las 10 o 12 semanas, es mejor interrumpir el tratamiento.

Dra. al-Najim: Por supuesto.

Dr. Wilding: En el futuro, es posible que se cuente con análogos más nuevos que deban administrarse con menor frecuencia y que resulten más potentes que liraglutida. Esperamos que así sea y que, en algún momento, podamos ofrecer un tratamiento más eficaz. Por fin... Dr. Van Gaal: Un comentario práctico breve.

Dr. Wilding: Sí.

Fujioka K, et al. Obesity (Silver Spring). 2016;24:2278-2288.

LLaa rreedduucccciióónn ddee ppeessoo iinniicciiaall ccoonn lliirraagglluuttiiddaa eenn ddoossiiss ddee 33,,00 mmgg pprreeddiiccee llaa rreessppuueessttaa aa llaarrggoo ppllaazzoo

El diagnóstico se elaboró a las 99 (DE: 47) semanas en el grupo de la liraglutida y a las 87 (47) semanas en el grupo del placebo (P <0,0001).

Los datos combinados de los ensayos SCALE Obesity and Prediabetes y SCALE Diabetes demostraron que una reducción de peso ≥4 % tras 16 semanas de

tratamiento con 3,0 mg de liraglutida representa un factor pronóstico importantede una reducción de peso clínicamente significativa a las 56 semanas.

Muchos de los pacientes del subgrupo compuesto por quienes respondieron inicialmente alcanzaron los umbrales de reducción de peso, además de mejoras

en las puntuaciones de factores de riesgo cardiometabólico y de calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL).

En estos dos ensayos, muchos de los pacientes que presentaron respuesta inicial tuvieron reducciones de peso de 5 %, >10 % y >15 % hacia la semana 56,

en comparación con quienes no mostraron una respuesta inicial.



a. Prospecto de XENICAL® (orlistat), 2009; b. Prospecto de SAXENDA® (liraglutida), 2016; c. Prospecto de CONTRAVE® (HCl de naltrexona e HCl de bupropión), 2019.

EEffeeccttooss sseeccuunnddaarriiooss ddee mmeeddiiccaammeennttooss aaddeellggaazzaanntteess

Medicamento Mecanismo de acciónEfectos secundarios

más frecuentes

Orlistat Inhibe la absorción de las grasasDolor abdominal, flatulencias,

incontinencia fecal, diarreay esteatorrea[a]

Liraglutida Agonista del receptor de GLP-1

Náuseas, hipoglucemia, diarrea, estreñimiento, vómitos, cefalea,

disminución del apetito, dispepsia, fatiga, mareos, dolor abdominal y

aumento de la actividad de la lipasa[b]

Naltrexona/bupropriónAntagonista opiáceo/inhibidor

de la recaptación, liberador de noradrenalina

Náuseas, estreñimiento, cefalea, vómitos, mareos, insomnio, sequedad bucal y diarrea[c]

Dr. Van Gaal: Ya se han mencionado los efectos secundarios digestivos. Creo que es importante que los médicos que recetan liraglutida adviertan a sus pacientes de antemano de que pueden presentar náuseas, vómitos o diarrea. Por lo general, desaparecen con el tiempo y se presentan solo al principio; esto no debe representar un obstáculo al tratamiento. Se trata únicamente de un período transitorio.

Dra. al-Najim: Por supuesto. Podemos controlar algunos de los efectos secundarios haciendo cambios en la alimentación.

Dr. Van Gaal: Sí.

Dra. al-Najim: Antes de interrumpir el tratamiento, debemos tratar de controlar los síntomas lo mejor posible.

Dr. Van Gaal: Esto no es algo que vayamos a encontrar en las publicaciones especializadas. Estas no nos dicen que si comemos mucha grasa, tomamos mucho alcohol o comemos comidas muy picantes, los efectos secundarios digestivos serán mucho más intensos.

Dra. al-Najim: Por supuesto.

Dr. Van Gaal: Sí.



¿¿YY ssii uuttiilliizzaammooss uunnaa ppoolliitteerraappiiaa ccoonnttrraa llaa oobbeessiiddaadd??

a. Wilding JP. J Psychopharmacol. 2017;31:1503-1508; b. Holst JJ, et al. Surg Obes Relat Dis. 2018;14:708-714.

La clave para un tratamiento exitoso y duradero de la obesidad puede ser la politerapia dirigida a muchas de las vías y hormonas que intervienen en la regulación (y desregulación) de la saciedad y el hambre[a].La derivación gástrica repercute en la secreción de hormonas intestinales (p. ej., aumento de las concentraciones plasmáticas del GLP-1 endógeno y del péptido YY), con efectos en el metabolismo, el apetito y el consumo de alimentos[b].El objetivo final es combinar la eficacia de la cirugía bariátrica con la polifarmacoterapia[a].

Dr. Wilding: Muchos de nuestros pacientes tienen una obesidad muy grave. Es posible que no respondan bien a la dieta, a la actividad física o incluso a un solo medicamento. ¿Qué pasa si utilizamos más de un medicamento? ¿Podemos usar una politerapia contra la obesidad? Para terminar, quizá podamos hablar brevemente sobre las intervenciones de cirugía bariátrica como opción necesaria para algunos pacientes. Comencemos con la politerapia. ¿Alguien quiere hablar al respecto? Dra. al-Najim: Intentamos que se reconozca que la obesidad no es una sola enfermedad. Se trata de un espectro de enfermedades. Si usamos solo un tratamiento, abordaremos un solo tipo de obesidad. Si usamos una politerapia, podemos abordar varios tipos. Hemos visto esto mismo con la diabetes de tipo 2. A veces, usamos utilizamos una politerapia.

Dr. Wilding: De acuerdo. Muchísimas gracias.

Dr. Van Gaal: Curiosamente, ya hemos visto el ejemplo de naltrexona con bupropión. Espero que la politerapia con péptidos no tenga tantos efectos secundarios.

Dra. al-Najim: Sí.

Dr. Van Gaal: La hipertensión arterial, por ejemplo.

Dra. al-Najim: Sí.



Dr. Van Gaal: Diferentes enfermedades, diferentes medicamentos. En la diabetes está el denominado “octeto de mal agüero”; hay distintos tejidos implicados en la fisiopatología. ¿Por qué no en la obesidad? Sería muy bueno si se pudiera abordar este aspecto en el futuro mediante una politerapia con péptidos.

Dra. al-Najim: Esperemos que se trate de un futuro cercano.

Dr. Wilding: Sí. Sin lugar a duda, la cirugía bariátrica, que altera las hormonas intestinales, es el tratamiento ideal.

Dra. al-Najim: Sí. Sí.

Dr. Wilding: Dejemos la charla sobre cirugía bariátrica para otro momento, pues es un tema completamente distinto, pero, sin duda, es uno de los tratamientos que pueden ayudar a los pacientes, sobre todo a los que tienen obesidad grave y compleja y a quienes padecen diabetes de tipo 2.



a. Bray GA, et al. Obes Rev. 2017;18:715-723; b. EASO Practical Guide for GPs in Obesity Management easo.org; c. Durrer Schutz D, et al. Obes Facts. 2019;12:40-66; d. Wilding JP. J Psychopharmacol. 2017;31:1503-1508.

RReessuummeenn yy ccoonncclluussiioonneess

• La obesidad es una enfermedad crónica con recidivas y remisiones que requiere tratamiento a largo plazo[a].

• Los cambios de hábitos (dieta y actividad física) deben ser el tratamiento de primera línea para todos los pacientes[b].

• Algunas personas pueden beneficiarse de la farmaco-terapia complementaria si los cambios de hábitos no logran resultados[c].

• La cirugía bariátrica también se puede utilizar enalgunos pacientes[d].

Dr. Wilding: En resumen, hemos tenido una excelente charla. Hemos hablado sobre la obesidad como enfermedad crónica, que puede reaparecer en el tiempo y que requiere un tratamiento a largo plazo con una combinación de dieta, actividad física y apoyo conductual. Para algunos pacientes, los medicamentos funcionan muy bien. Para otros, la cirugía bariátrica puede ser la opción más viable. Quiero dar las gracias a mis colegas, que han logrado que esta charla sea sumamente interactiva. Gracias a todos por escucharnos. Aquí terminamos.



A continuación, responda a las preguntas de la prueba posterior a la actividad para recibir los créditos. Por último, sírvase dedicarun momento a evaluar el programa.

Gracias por participar en esta actividad.

Dr. Wilding: Gracias por participar en esta actividad. A continuación, responda a las preguntas de la prueba posterior a la actividad para recibir los créditos. Por último, sírvase dedicar un momento a evaluar el programa.



Bibliografía

1. Ageno W, Becattini C, Brighton T, Selby R, Kamphuisen PW. Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis.Circulation. 2008 Jan 1;117(1):93-102. Epub 2007 Dec 17.

2. Bray GA, Kim KK, Wilding JPH; World Obesity Federation. Obesity: a chronic relapsing progressive disease process. A position statement of the World Obesity Federation. Obes Rev. 2017 Jul;18(7):715-723. doi: 10.1111/obr.12551. Epub 2017 May 10.

3. Bolignano D, Zoccali C. Effects of weight loss on renal function in obese CKD patients: a systematic review. Nephrol Dial Transplant. 2013;28 Suppl 4:iv82-98. doi: 10.1093/ndt/gft302. Epub 2013 Oct 2.

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Abreviaturas

AEC: agua extracelular

AIC: agua intracelular

ANCOVA: análisis de la covarianza

ANP: péptido natriurético auricular

DE: desviación estándar

Dig: digestivo

DT2: diabetes de tipo 2

EA: efecto adverso

EASO: European Association for the Study of Obesity

ED: enmascaramiento doble

EEM: error estándar de la media

EHNA: esteatosis hepática no alcohólica

ENA: esteatohepatitis no alcohólica

ES: enmascaramiento simple

FABP2: proteína de unión a ácidos grasos 2

FC: frecuencia cardíaca

fmol/ml: femtomoles por mililitro

GLP-1: péptido similar al glucagón-1

GNG: gluconeogénesis

HR: hazard ratio

HRQoL: calidad de vida relacionada con la salud

IL-6: interleucina 6

IMC: índice de masa corporal

IMR: índice metabólico en reposo

LDN: lipogénesis de novo



MG: masa grasa

mj/d: megajulios por día

MM: masa magra

OxGluc: oxidación de la glucosa

OxLip: oxidación de los lípidos

OxProt: oxidación de las proteínas

PAI-1: inhibidor del activador del plasminógeno 1

PCR: proteína C-reactiva

pg/ml: picogramos por mililitro

PNA: péptido natriurético auricular

PYY: péptido YY

SNS: sistema nervioso simpático

SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona

T3: triyodotironina

TA: tensión arterial

TAS: tejido adiposo subcutáneo

TAV: tejido adiposo visceral

TFG: tasa de filtrado glomerular

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