Obesidad

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIAFACULTAD DE MEDICINAMexicali, B. C., Septiembre de 2010Mdulo: NutricinPediatra

ObesidadOBESIDADDefinicin: es el acmulo en el organismo de grasa corporal en una proporcin mayor de la esperada para el sexo y la edad.

obesidad

OBESIDAD INFANTIL EN MEXICO

Repercusiones

Diabetes Mellitus

HTACardiopatasIdentificacin del Sndrome SOBIMC

BAJO PESO < DE 18.5NORMAL 18.5 < 25SOBREPESO 25 < 30OBESIDAD > 30

TABLAS DE PERCENTILESP= 85

OBESIDAD

M; RIESGO 80 cmRIESGO 88 cm

H; RIESGO 94 cm> RIESGO 102 cmCC: nios 75 90 riesgo> Riesgo > 90

ObesidadBalance energticoConsumo de grasas saturadasMayor consumo de CHOFactores genticos, ambientales, neuroendcrinos

Factores AmbientalesAlimentacinEjercicioSedentarismo

Hbitos que favorecen el balance positivo de energa y el acmulo de tejido adiposo.

Alimentacin

Durante el primer ao de vida, el factor que lo protege de SOB es la lactancia materna.Por su composicin (protenas, autorregulacin)Metabolismo: no favorece acmulo de tejido adiposo

Alimentacin con horarios y volmenes fijos segn la decisin de los adultos: >Riesgo de SOB

Inicio antes de los 6 meses.A los 9 aos agregaron ms alimento de riesgo: frituras ricas en sal y grasas saturadas, bebidas endulzadas.Ingieren en casa o escuela.

Escasean frutas y verduras frescasEjercicio/Sedentarismo

Aumento de actividades sedentarias laborales y recreativas.Reduccin de ejercicio.SOB:Relacin directa entre las horas de ver TV

Prevalencia de obesidad

Polimorfismos del DNA: modifican o regulan la expresin del apetito, gasto de energa, metabolismo, adipognesis en el tejido adiposo blanco.Diferentes marcadores genticos asociados a la obesidad: Factores de proteccin o riesgo.ObesidadMonognicas (mendeliana)SindromticaComn

Factores Genticos

Monognica y sindromaticaPrevalencia 430 genes ligados a rasgos relacionados con obesidad.SM y consecuencias a la saludOcasiona alteraciones: Trastornos: Neurolgicos y psicosociales, pulmonares, cardiovasculares, gastrointestinales, endocrinos, metablicos, renales, ortopdicos, cncer estereotipos sociales negativos

Secreta citosinas y hormonas que interactuan en los sistemas GI, endocrino y cerebral.Enfermedad ateroesclerosa cardiovascularSM ha aumentado en nios y adolescentes: de 4.2% a 6.4%

25% ninos obesos 21% adolescentes obesos: Glicemia a las 2 hora >140mg/dL 4% DM-2 no diagnosticada.La prevencin como solucinEl porcentaje de la prevalencia de SM en la poblacin rebasan las posibilidades de atencin de cualquier sistema de salud.

Tratamiento en un consultorio o institucin de salud: fracaso teraputico.

Programas para reducir peso: 10%, pero se recupera la mitad de ellos lo recupera al ao, y todos a los 5 aos

ComorbilidadesCAMBIAR EL ESTILO DE VIDAobesidad

INTRODUCCINLa obesidad y sus complicaciones constituyen un problema importante de salud pblica cuya forma eficaz de control pasa necesariamente por la prevencin desde edades muy precoces, por la deteccin de las familias de riesgo y por la evaluacin clnica y antropomtrica seriada en los centros de atencin primaria. Su diagnstico es fundamentalmente clnico. Las pruebas complementarias estarn destinadas al diagnstico de sus complicaciones y al uso de marcadores precoces y por ello, subclnicos, de afectacin cardiovascular.15

Diagnstico

historia clnica DIAGNSTICO DE LA OBESIDADLa valoracin de un nio con sobrepeso y obesidad se fundamenta en una historia clnica especfica para orientar la etiologa de la obesidad y cuantificar la gravedad de la misma.AnamnesisEstar dirigida a conocer las circunstancias sociofamiliares y personales del nio implicadas en el desarrollo de la sobrenutricin o de la obesidad. Se obtendrn los siguientes datos:16Antecedentes familiaresRecoger el peso y talla de los padres y de los hermanos as como los antecedentes familiares de accidentes cardiovasculares, dislipemias, diabetes, hipertensin arterial, etc.Antecedentes familiaresTienen un gran inters porque el nio con sobrepeso proviene generalmente de familias con obesidad, lo que es altamente predictivo para su futuro. Se debe recoger el peso y talla de los padres y de los hermanos as como los antecedentes familiares de accidentes cardiovasculares (< 55 aos en varones y de 65 aos para las mujeres), dislipemias, diabetes, hipertensin arterial, etc.1.17Peso y talla al nacerTipo de lactancia y la cronologa de la alimentacin complementariaActividad fsica del nio Hbitos txicosPerfil de desarrolloAntecedentes personales

Antecedentes personales y perfil de desarrollo Se incluir el peso y talla al nacer, el tipo de lactancia y la cronologa de la alimentacin complementaria. Es esencial recoger aspectos referentes a la actividad fsica del nio (tiempo dedicado al deporte, horas de estudio, de televisin y/o de videojuegos, etc.) y hbitos txicos, como el consumo de cigarrillos, etc. Un dato de gran inters para la interpretacin del estado de nutricin esaproximar el perfil de desarrollo del nio porque aporta una informacin extraordinariamente valiosa para detectar el momento a partir del cual el paciente ha ido desvindose hacia los percentiles altos2. Generalmente se realiza mediante percentiles grficos donde se pueden visualizar longitudinalmente las medidas de peso y talla desde el nacimiento. Estas se pueden extraer de la cartilla de salud.

18ingesta diettica

Historia dietticaTipo de alimento Cantidad aproximadaFrecuencia diaria o semanal de los principales grupos de alimentos

Ingesta dietticaEl conocimiento de los hbitos alimenticios y de la ingesta del nio en relacin a sus necesidades puede orientar sobre si el origen del sobrepeso es exgeno o no. Las encuestas dietticas de carcter cuantitativo (recuerdo de 24 h, cuestionario de frecuencia, registro de ingesta con pesada de alimentos durante varios das), proporcionan un conocimiento ms exacto pero tienen el inconveniente de que requieren dietistas entrenados. Tambin se puede hacer una aproximacin con la historia diettica, preguntando al paciente por el tipo de alimento y cantidad aproximada ingerida en las principales comidas del da, completndolo con la frecuencia diaria o semanal de los principales grupos de alimentos2. Se podr valorar especialmente el consumo de refrescos y zumos industriales, alimentos precocinados y snacks.

19Exploracin clnica

Exploracin clnicaSe realizar con el paciente desnudo o en ropa interior para distinguir aspectos relacionados con la constitucin as como la presencia de alteraciones fenotpicas y/o signos de enfermedad. Se valorar la distribucin de la adiposidad: generalizada, si sta tiene una distribucin por todo el cuerpo, perifrica o ginoide cuando est localizada en caderas y troncular o central o androide. Es frecuente observar estras en las regiones laterales del abdomen y en las caderas. En los nios/as mayores debe explorarse siempre el grado de desarrollo puberal (telarquia y pubarquia en la chicas y genitalia y pubarquia en los chicos), que con frecuencia est adelantado. En algunos chicos el exceso de grasa subcutnea puede simular una ginecomastia que no es real. La ausencia de tejido glandular a la exploracin sirve para diferenciarla de la verdadera ginecomastia3. La exploracin debe incluir siempre el registro de la presin arterial y su confrontacin con los percentiles para la edad y sexo. 20Exploracin antropomtrica

Exploracin antropomtricaLa sistemtica antropomtrica de la evaluacin nutricional debe hacerse con las siguientes medidas e ndices: Medidas antropomtricas bsicasSe obtendrn las siguientes medidas: peso, talla, permetro braquial (en el brazo izquierdo o no dominante), pliegues cutneos (tricipital y subescapular izquierdos o del lado no dominante) y permetros cintura-cadera. Hay que destacar que los nios con obesidad exgena suelen tener una talla normal o por encima de lo normal debido a que tienen una velocidad de crecimiento acelerada. En caso contrario (talla baja) hay que valorar un posible trastorno hormonal como dficit de hormona de crecimiento, hipotiroidismo, etc.3. Es muy importante medir los permetrosde cintura y cadera en los pacientes con obesidad troncular, ya que son factores de riesgo cardiovascular en la edad adulta.InterpretacinUna vez recogidas las medidas del paciente es necesario contrastarlas con los patrones de referencia, lo que puede hacerse mediante percentiles o calculando las puntuaciones z4,5. La forma idnea de expresar la medida del nio y poderla comparar con las de otros nios de diferente edad y sexo es mediante las puntuaciones z.ndices para definir el sobrepeso y la obesidadRelacin peso/talla. Se calcula habitualmente en nios pequeos, valorando la relacin de estas medidas, independientemente de la edad. Para ello se dispone de patrones percentilados o percentiles (P). Tambin se puede calcular la puntuacin z. Su interpretacin es la siguiente6,7: entre P10-P90 (- 1,28 < z < 1,28) el estado de nutricin probablemente es normal; la relacin superior al P90 (> 1,28) indica riesgo de sobrenutricin y por encima del P95 (> 1,65) obesidad (tabla 1). ndice de masa corporal. El ndice de masa corporal (IMC) (peso en kg/talla en m2) es el ndice que ms se emplea para definir el sobrepeso y la obesidad. Su principal desventaja es que vara con la edad. Por tanto su valoracin se debe realizar mediante curva percentilada o con el clculo de puntuaciones z. Se define obesidad cuando el IMC P95 o puntuacin z 1,65. Los nios con valores de IMC comprendidos entre el P85 y el P95 tienen riesgo de obesidad6,8. Es esencial sealar que valores elevados slo significan sobrepeso. Para discriminar si se trata de un exceso de grasa (obesidad) o de masa magra (constitucin atltica) habr que realizar la medida del permetro braquial y del pliegue cutneo o bien realizar clculos de la composicin corporal referidos ms adelante.Valoracin antropomtrica de la composicin corporalMasa grasa. Se puede valorar mediante la medicin de pliegues cutneos en relacin a la edad (curva percentilada, puntuacin z), rea grasa del brazo (nomograma de Gurney y Jelliffe)9 y grasa total y porcentaje de la grasa corporal mediante ecuaciones de prediccin a partir de dos pliegues10.Masa magra o masa libre de grasa. Se puede aproximar restando del peso la grasa total o tambin calculando el rea muscular del brazo segn el nomograma de Gurney y Jelliffe.Exploraciones complementariasDeterminaciones bioqumicasEn nios con factores de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares, distribucin troncular, etc.) se debe determinar el perfil lipdico (colesterol y fracciones, triglicridos y lipoprotena a), la glucemia basal y los niveles de insulina. Se ha observado que los niveles de la protena C reactiva, como marcador de inflamacin general, se correlacionan positivamente con el IMC y con los cocientes aterognicos de los lpidos. Por ello, probablemente su determinacin longitudinal pueda tener un inters pronstico.Tcnicas de cuantificacin de la composicin corporalAdems de la antropometra se emplea la impedancia bioelctrica (BIA). Recientemente se han publicado valores de normalidad de BIA en nios espaoles11. Otra tcnica para cuantificar la composicin corporal es la densitometra, que permite cuantificar el contenido mineral seo, por lo que su realizacin es til para valorar qu pacientes tienen o estn en riesgo de desarrollar osteoporosis.Radiografa de carpoEl nio con obesidad exgena tiene acelerado el crecimiento, con talla alta y maduracin esqueltica acelerada. La finalidad de la radiografa de carpo es valorar la maduracin esqueltica y relacionarla con la edad cronolgica del nio. El mtodo ms utilizado para su lectura es la comparacin con el atlas de Greulich y Pyle.

21Medidas antropomtricas bsicas

Medidas antropomtricas bsicasSe obtendrn las siguientes medidas: peso, talla, permetro braquial (en el brazo izquierdo o no dominante), pliegues cutneos (tricipital y subescapular izquierdos o del lado no dominante) y permetros cintura-cadera. Hay que destacar que los nios con obesidad exgena suelen tener una talla normal o por encima de lo normal debido a que tienen una velocidad de crecimiento acelerada. En caso contrario (talla baja) hay que valorar un posible trastorno hormonal como dficit de hormona de crecimiento, hipotiroidismo, etc.3. Es muy importante medir los permetrosde cintura y cadera en los pacientes con obesidad troncular, ya que son factores de riesgo cardiovascular en la edad adulta.InterpretacinUna vez recogidas las medidas del paciente es necesario contrastarlas con los patrones de referencia, lo que puede hacerse mediante percentiles o calculando las puntuaciones z4,5. La forma idnea de expresar la medida del nio y poderla comparar con las de otros nios de diferente edad y sexo es mediante las puntuaciones z.

22ndices derivados para definir SOB

ndices para definir el sobrepeso y la obesidadRelacin peso/talla. Se calcula habitualmente en nios pequeos, valorando la relacin de estas medidas, independientemente de la edad. Para ello se dispone de patrones percentilados o percentiles (P). Tambin se puede calcular la puntuacin z. Su interpretacin es la siguiente6,7: entre P10-P90 (- 1,28 < z < 1,28) el estado de nutricin probablemente es normal; la relacin superior al P90 (> 1,28) indica riesgo de sobrenutricin y por encima del P95 (> 1,65) obesidad (tabla 1). ndice de masa corporal. El ndice de masa corporal (IMC) (peso en kg/talla en m2) es el ndice que ms se emplea para definir el sobrepeso y la obesidad. Su principal desventaja es que vara con la edad. Por tanto su valoracin se debe realizar mediante curva percentilada o con el clculo de puntuaciones z. Se define obesidad cuando el IMC P95 o puntuacin z 1,65. Los nios con valores de IMC comprendidos entre el P85 y el P95 tienen riesgo de obesidad6,8. Es esencial sealar que valores elevados slo significan sobrepeso. Para discriminar si se trata de un exceso de grasa (obesidad) o de masa magra (constitucin atltica) habr que realizar la medida del permetro braquial y del pliegue cutneo o bien realizar clculos de la composicin corporal referidos ms adelante.

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Valoracin antropomtrica de la composicin corporal

Nomograma de Gurney y JelliffeValoracin antropomtrica de la composicin corporalMasa grasa. Se puede valorar mediante la medicin de pliegues cutneos en relacin a la edad (curva percentilada, puntuacin z), rea grasa del brazo (nomograma de Gurney y Jelliffe)9 y grasa total y porcentaje de la grasa corporal mediante ecuaciones de prediccin a partir de dos pliegues10.Masa magra o masa libre de grasa. Se puede aproximar restando del peso la grasa total o tambin calculando el rea muscular del brazo segn el nomograma de Gurney y Jelliffe.

24Exploraciones complementariasExploraciones complementariasDeterminaciones bioqumicasEn nios con factores de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares, distribucin troncular, etc.) se debe determinar el perfil lipdico (colesterol y fracciones, triglicridos y lipoprotena a), la glucemia basal y los niveles de insulina. Se ha observado que los niveles de la protena C reactiva, como marcador de inflamacin general, se correlacionan positivamente con el IMC y con los cocientes aterognicos de los lpidos. Por ello, probablemente su determinacin longitudinal pueda tener un inters pronstico.Tcnicas de cuantificacin de la composicin corporalAdems de la antropometra se emplea la impedancia bioelctrica (BIA). Recientemente se han publicado valores de normalidad de BIA en nios espaoles11. Otra tcnica para cuantificar la composicin corporal es la densitometra, que permite cuantificar el contenido mineral seo, por lo que su realizacin es til para valorar qu pacientes tienen o estn en riesgo de desarrollar osteoporosis.Radiografa de carpoEl nio con obesidad exgena tiene acelerado el crecimiento, con talla alta y maduracin esqueltica acelerada. La finalidad de la radiografa de carpo es valorar la maduracin esqueltica y relacionarla con la edad cronolgica del nio. El mtodo ms utilizado para su lectura es la comparacin con el atlas de Greulich y Pyle.

25atlas de Greulich y Pyle

En esta radiografa la edad sea, segn el atlas de Greulich y Pyle, es de tres aos y seis meses, en tanto la edad cronolgica es de cinco aos y cuatro meses, lo que indica un retraso anormal en el desarrollo seo del nio.26

COMORBILIDADESEl incremento progresivo de la obesidad se asocia con complicaciones a corto y a largo plazo.

Las alteraciones del metabolismo lipdico, hipertensin arterial Diabetes mellitus tipo 2 Sndrome metablicoEsteatosis heptica Litiasis biliar

Problemas psicolgicos, problemas respiratorios y ortopdicos.

Tratamiento diettico

Intervencin nutricional

Gasto Energtico Total (GET)GE en reposo

Termognesis por dieta

Crecimiento

Actividad fsica70%

8-10%

20%

Masamuscular GET Masa visceral adiposaCOSTEENERGTICO 2 aos:

Actividad fsica moderada a intensa durante 30 60 min al da al menos 5 das a la semana (y a ser posible todos los das de la semana).

Actividad fsicaTratamiento FarmacolgicoCombinar: Cambio estilo de vidaReduccin de la ingesta calrica.Incremento del ejercicio

Orlistat

Sibutramina

Inhibidor de la Lipasa pancretica

120 mg 3/da post-comida - Absorcin de grasa 30%.

Efectos Secundarios: -Diarreas -Flatulencias - contenido graso en heces *Incontinencia fecal

Suplementacin Vitaminas liposolubles por aumento de prdida va digestiva. 2h pre-comida

Reduccin IMC: -1.9kg/m2 + Dieta + Ejercicio fsico.

USA aprobado en nios > de 12 aos.

Disminuye el riesgo cardiovascular: -Desciende los valores de colesterol total, c-LDL . -Mejora la resistencia perifrica a la insulina.

Imagen: http://www.xenical.com/hcp/7_slides_3.asp

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S I B U T R A M I N AAccin central Potente inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina (NE), serotonina (5-HT) y Dopamina (DA)

Figura 7. Efecto farmacolgico de sibutramina. (Panel A) Neurotransmisin Adrenrgica. (Panel B) Neurotransmisin Serotoninrgica.1.Inhibiendo selectivamente la recaptacin del neurotransmisor2. Ejerciendo un papel agonista de receptores adrenrgicos y serotoninrgicos.

No incrementa la sntesis y liberacin del neurotransmisorhttp://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0798-02642007000100003&script=sci_arttext

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Accin de SIBUTRAMINA en Neuronas del ncleo Arcuato del Hipotlamo.

-Accin agonista sobre receptores serotoninrgicos tipo 5-HT2B y 5-HT2C.

-Produccin intracelular de segundos mensajeros como son AMP cclico e Inositol 3 fosfato (IP3) respectivamente.

-Disminuye las concentraciones de neuropptido Y (NPY) a este nivel y reduciendo la ingesta de alimentos.USA >16 aos a una dosis de 10-20 mg/da

Reduccin media de 5 kg + Cambios en el estilo de vida

A partir del sexto mes de tratamiento, la prdida ponderal es escasa ya que se produce un efecto plateau.

Efectos secundarios: Aumento de la FC y PA Insomnio. Ansiedad Depresin Cefalea-Disminuye los niveles posprandiales de insulina y de triglicridos.

-Aumenta los niveles de c-HDL.

-Reduccin escasa del riesgo cardiovascular.

efecto Plateau (o meseta) significa que el frmaco alcanz su mxima potencia y que aunque se administre mayor dosis el efecto va a seguir estable. en resumidas

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Nios con diabetes mellitus tipo 2.

Efecto anorexgeno

Reduccin de: -Glucosa e insulina -Gluconeognesis -Oxidacin de los cidos grasos. -Triglicridos -c-LDL. -Depsitos de grasa (subcutneos).Efecto secundario: -Malestar intestinal que mejora al mezclarlo con alimentos.

Administrar conjuntamentecon tiamina (vitamina B1) y piridoxina (vitaminaB6) ya que aumenta su excrecin urinaria.

Contraindicada en pacientes con patologa cardaca, heptica, renal y gastrointestinal.Tratamiento Quirrgico

Bypass gstrico mediante Y de Roux.

Tras la ciruga se pierde el 50-60 % del peso

El procedimiento de bypass gstrico en Y de Roux implica la creacin de una bolsa estomacal a partir de una pequea porcin del estmago y su unin directamente al intestino delgado, evitando as el paso a travs de una gran parte del estmago y el duodeno. As, no solamente resulta la bolsa estomacal demasiado pequea como para albergar grandes cantidades de alimento, sino que la absorcin de grasa se reduce sustancialmente al evitarse el paso por el duodeno.46Bypass gstrico mediante Y de Roux.E F E C T O S S E C U N D A R I O S

Dficit de: -Hierro (50% de los casos) -cido flico -Tiamina -Calcio (30 %)

Colecistitis (20 %)

Infeccin y dehiscencia de la herida (10 %).

Sndrome de intestino corto y obstruccin gstrica (5-10 %).

Atelectasias

Neumonas (12 %).

Dumping

Fallecimiento (1-5 %)

Baln gstrico x 6 12 meses

Prdida de 20 kg.

BandingLas operaciones gstricas restrictivas, tales como el procedimiento con banda gstrica ajustable, sirven nicamente para restringir y disminuir la ingesta de alimento y no interfieren con el proceso digestivo normal. En este procedimiento, se coloca una banda hueca hecha de un material especial alrededor del estmago cerca de su extremo superior, creando una pequea bolsa y un conducto estrecho dentro de la porcin remanente ms grande del estmago. Este pequeo conducto retarda el vaciado de los alimentos desde la bolsa y produce una sensacin de llenura. La banda se puede apretar o aflojar con el tiempo para cambiar el tamao del conducto. Inicialmente, la bolsa contiene alrededor de 28 gramos (1 onza) de alimento y posteriormente se expande de 57 a 85 gr (2-3 onzas). 49La United States Foods and Drugs Administration (FDA) conjuntamente con el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) sugieren que:

Uso de drogas debe limitarse a individuos con IMC mayor o igual a 30 Kg/m2 en ausencia de entidades patolgicas asociadas. Si el sobrepeso se acompaa de co-morbilidades, las drogas pueden emplearse en pacientes con IMC de 27 Kg/m2 o ms

BIBLIOGRAFA

http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0798-02642007000100003&script=sci_arttext51FIN