Objetivos..
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• INTRODUCCION• Asegurar el “bienestar del tejido”
• Desarrollo de las funciones básicas a nivel CELULAR, y ORGÁNICO
• INTRODUCCION
Paciente critico
Disoxia celular
↑ Metabolismo anaerobio
• LACTATO, HIDROGENIONES, Fosfatos Inorgánicos
INTRODUCCION• Legada de Oxigeno a los tejidos
a) Presión de perfusión suficiente
b) Transporte de O2 adecuado
• Modificación de parámetros cardiovasculares básicos :1) Presión de perfusión
2) Hemoglobina
• Parametros hemodinámicas y de la macrocirculación1. PAM
2. DO2
3. SvcO2 y SvO2
4. Lactato
5. Equilibrio acido- base
6. Diferencia arterio-venosa de CO2
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion1. PAM
Menor a 60-65 mmHg se pierde la autorregulación
Gradiente de presiones para un flujo efectivo (presión de perfusión mínima
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion
1. PAM
Conferencia de Consenso Paris 2006: Mantener PAM de 65mmHg excepto:
1. Traumàticos con Hemorragia incontrolable (40mmHg)
2. TEC Grave sin hemorragia sistèmica ( mayor a 90mmHg) hasta monitorizar ò PPC optima
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion1. PAM
Determinados valores de PAM nos aseguran una correcta perfusiòn tisular, pero poco sensible para detectar hipoperfusiòn tisular
Un valor normal de PAM no excluye la presencia de Hipoperfusiòn
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion1. PAM
2. DO23. SvcO2 y SvO2
4. Lactato
5. Equilibrio acido- base
6. Diferencia arterio-venosa de CO2
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion
2. DO2
Mantener la actividad metabólica VO2, por mecanismos adaptativos ante una disminuciòn de DO2 (VO2 indp de DO2)
DO2 Crítico: 4-8mlO2/Kg/min (VO2 dep de DO2)
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion
2. DO2
– El grupo de shoemaker detectò mayor supervivencia en pctes con DO2
– Trabajos de reanimaciòn DO2:600mlO2/min/m2
• Parámetros hemodinámicos y de la macrocirculación
2. DO2– Utilidad Clinica: Pronostico en pacientes quirúrgicos de
alto riesgo– La cant. de O2 a la cèlula dep varios factores:
1. Factores centrales: (DO2, GC,Hb,SaO2)
2. Factores periféricos: • Distribución de GC• Autorregulación de la microcirculación
Control autonòmico Rpta humoral
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion1. PAM
2. DO2
3. SvcO2 y SvO24. Lactato
5. Equilibrio acido- base
6. Diferencia arterio-venosa de CO2
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion
3. SvcO2 y SvO2– “Reserva de O2”: balance entre la DO2 y el VO2– ↑ VO2 , ↓ Hb, GC, SaO2: ↓ SvO2– SvO2 < 65%: hipoxia tisular ò mala perfusion– SvO2 normal no garantiza una oxigenaciòn adecuada,
si la vasorregulaciòn es anormal• Shunt o flujos heterogèneos SvO2 ↑ en profunda hipoxia
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion
3. SvcO2 y SvO2
SSC 2008:– SvcO2 : 70%– SvO2: 65%
SvO2 < 60% pctes criticos mayor mortalidad
SvO2 ≥ 70% pctes sèpticos mejora la morbi-mortalidad
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion
3. SvcO2 y SvO2
Monitorización continua de SvO2 mediante espectrofotometria por reflexión (fibra óptica)
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion1. PAM
2. DO2
3. SvcO2 y SvO2
4. Lactato5. Equilibrio acido- base
6. Diferencia arterio-venosa de CO2
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion
4. Lactato– Hipoxia tisular y metabolinmo anaerobio– Otros mecanismos de Hiperlactatemia:
a) Glicólisis ↑ (inflamación)
b) Aclaramiento hepático ↓
c) Disfunción mitocondrial
d) Disfunción de la piruvato deshidrogenasa
e) Fármacos
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion
4. Lactato
– El lactato no presenta relaciòn con el pH, EB, o AG– ↑H : hipoxia celular en hidrólisis del ATP– La coexistencia se puede utilizar para definir causa
↑LACTATO = ↑ H
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion
4. Lactato
Se asocia a mortalidad– Analisis multivalente: el lactato, fosfato y la edad fueron
factoren independientes de mortalidad– Estudios observacionales: pctes que no normalizan tienen
mayor mortalidad– Ensayo clinico aleatorizado correciòn de hiperlactatemia:
pctes de cirugìa cardìaca ↓ mortalidad en los que se ↑ DO2 cuando lactato aumentaba o no se normalizaba
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion
4. Lactato
La SCCM : Lactato ≥ 4 mm/L iniciar early gold
La CCMH Paris 2006:– Diagnostico y estadio de Shock– Buen marcador de hipoperfusion tisular– Su reducciòn y correciòn de acidosis reflejan restauraciòn de
FS de los organos– Determinacion de lactato y EB util en pcte shock septico
(predictores de pronòstico)
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion
4. Lactato
La evidencia disponible indica que:a) Útil para estratificar riesgo
b) Medido directamente (no estimado por otras variables pH, EB)
c) Elevación en fase aguda es hipoxia celular, emplear medidas para restaurar perfusión y oxigenación
d) Elevaciones moderadas: difícil interpretar
e) Se desconoce si el lactato como guía para reanimación en shock mejora el pronostico
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion
4. Lactato– Ligeramente mas elevado en sangre venosa– Se debe determinar antes de los 15 min de
extracciòn (o conservar a -4º)– Lactato ringer no influye si la extraccion se realiza
distante a la infusiòn
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion1. PAM
2. DO2
3. SvcO2 y SvO2
4. Lactato
5. Equilibrio acido- base6. Diferencia arterio-venosa de CO2
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion
5. Equilibrio acido- base– La hipoxia tisular no es la única causa
1) Acidosis hiperclorèmica
2) Insuficiencia renal
3) Hipoalbuminemia
4) Fármacos
5) Hipofosfatemia
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion
5. Equilibrio acido- base– EB y lactato al ingreso: valor pronostico en pcte
crìtico– Evolución de lactato en 48h es superior al EB– EB < -2meq/L– EB complementa la interpretaciòn de lactato
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion1. PAM
2. DO2
3. SvcO2 y SvO2
4. Lactato
5. Equilibrio acido- base
6. Diferencia arterio-venosa de CO2
• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion
6. Diferencia arterio-venosa de CO2– Capacidad del sistema cardiovascular para eliminar CO2
producido en los tejidos– P(v-a)CO2 correlacion inversa al IC– P(vc-a)CO2 deteccion de hipoperfusion en pacientes
reanimados con SvO2 70%– P(v-a)CO2 > 6mmHg hipoperfusion– Faltan estudios
• Estudio de la circulación regional y microcirculacion1. Monitorización de C02 en mucosas
a) Tonometría gastrica
b) Capnografía sublingual
2. Espectroscopía
3. Videomicroscopia:a) Orthogonal polarization spectral (OPS)
b) Sidestream darkfield imaging (SDF)
• Estudio de la circulación regional y microcirculacion1. Monitorización de C02 en mucosas– Depende de:• Grado de produccion• Grado de perfusiòn
– Esta influenciado por el pCO2 arterial :pCO2-gap
• Estudio de la circulación regional y microcirculacion1. Monitorización de C02 en mucosas
a) Tonometría gastrica– Pco2 gap> 20 discriminó sobrevvientes– En pcte septicos graves: valor pronóstico cuando las otras
variables estaban corregidas– Un estudio multicentrico demostró que mantener el Ph de la
mucoa gastrica->mejor pronostico (pHi>7.35)
a) Capnografía sublingual– Mediante electrodos, restringido a estudios experimentales– Valor pronóstico
• Estudio de la circulación regional y microcirculacion1. Monitorización de C02 en mucosas
a) Tonometría gastrica
b) Capnografía sublingual
2. Espectroscopía3. Videomicroscopia:
a) Orthogonal polarization spectral (OPS)
b) Sidestream darkfield imaging (SDF)
• Estudio de la circulación regional y microcirculacion2. Espectroscopía (NIRS)– Absorción de luz 700-1000nm de long onda– Calculo semicuantitativo y contínuo (StO2)– Sensa VS calibre < 1mm : arteriolas, capilares y
venulas
• Estudio de la circulación regional y microcirculacion2. Espectroscopía (NIRS)– Modelo de shock hemorragico experimental; Caida
de la StO2 paralela a la caida de PAM, svO2, y DO2
– En pces septicos valores de StO2< 75% son altamente predictores de SvcO2 bajas
– Poca sensibilidad para hipoperfusión tisular
• Estudio de la circulación regional y microcirculacion3. Videomicroscopia:
Tecnologias de imagen videomicroscópicas
Absorcion y refleccion de luz (530nm onda) por la Hb
Luz absorbida
Luz reflejada
a) Orthogonal polarization spectral (OPS) Luz polarizada
a) Sidestream darkfield imaging (SDF)Pulsos de luz verde
• Estudio de la circulación regional y microcirculacion3. Videomicroscopia:– En mucosa sublingual– Estudios en shock distributivo , shock séptico