Objetivos finales de tratamiento en pacientes traumatizados...• Presión venosa central •...
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H.U. Virgen del RocíoF. Murillo CabezasCuidados Críticos
Objetivos finales de tratamiento en pacientes
traumatizados
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¿Por qué objetivos terapéuticos?
Objetivos versus umbrales terapéuticos
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• El empleo de objetivos puede evitar supra o infra terapéutica.
• Podría servir de base para comparar resultados en ensayos clínicos aleatorizados u observacionales.
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La
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Hipoxia
SupplyDemand
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Consecuencias de la hipoxia oculta
• Acidosis metabólica• Inflamación• Coagulopatía• FMO
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• El aporte de O2 a las células depende del transporte de O2
• Gasto cardiaco x Contenido arterial de O2
• Gasto cardiaco= VS x FC • Contenido arterial de O2 =Hb x % Sat de Hb x
0.003 x Pa O2
Cinética del O2
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¿Disponemos de objetivos inequívocos?
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En la actualidad
La mayoría de objetivos y umbrales terapéuticos admitidos asientan en pruebas de baja calidad.
A pesar de ello están ampliamente aceptados.
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ESCENARIO UCI
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¿Cómo Trabajan los Médicos Clínicos?
Nube de Datos
Extraer Datos de Alto Valor
Construcción de Paquetes de información
Imagen Global
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Utilización de datos para la toma de decisiones en la UCI - Resultados de Encuesta de médicos
Pickering BW, Gajic O, Ahmed A, Herasevich V, Keegan MT. Data Utilization for MedicalDecision Making at the Time of Patient Admission to ICU*. Crit Care Med
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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
• Hemodinámicos• Metabólicos• Regionales
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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Hemodinámicos• Presión arterial media• Presión venosa central• Presión arteria pulmonar• Volúmenes cardiacos• Saturación de O2 sangre venosa mixta• PaO2
• PCO2
• Niveles de Hb
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¿Es mejor la PAM que la PAS como objetivo?
• No existe consenso sobre su nivel ideal.
• Individual e interrelacionado con otros parámetros y patología
asociada
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• Hipotensiva. Schreiber MA et al. 2015*
• Normotensiva. Hampton DA et al. 2013*
• Hipertensiva
*J Trauma Acute Care Surg
Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331:1105–1109.
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La
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La
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GOS according to the presence of hypotension
Modified from Chesnut R. Acta Neurochir Suppl 1993;59:121.
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PIC
Mayor de 25 mm Hg el resultado se afecta
negativamente
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Presión de Perfusión Cerebral
(PAM-PIC)
• Datos insuficientes para apoyar un estándar terapéutico
• Debería mantenerse >60 mmHg
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Huang SJ, et al. Clinical outcome of severe head injury using three different ICP and CPP protocol-driven therapies. J Clin Neurosci 2006; 13:818-822.
“CPP-target therapy with CPP > 60 mm Hg have better clinical outcomes and fewer complications”
Mortality Rate (213 patients)
ICP ≤ 25 mm Hg :28.6%
CPP >70 mm Hg:14.3%
CPP >60 mm Hg :13.5%
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Meixensberger J. Xenon 133-Measurements in severe head injury and subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir 1993; 59:28-33.
“The critical level of CPP is below 70 mm Hg. However, a comparative analysis between CPP and CBF revealed that a CPP above 70 mm Hg guarantees not in every case a sufficient cerebral perfusion”.
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• Resultados: relación PtiO2-PPC
40 60 80 100 120
CPP (mm Hg)
0
10
20
30
40
N = 1672 determinaciones horarias
CPP and cerebral hypoxia prevention
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La
Mejores resultados PAS > 120 mmHg
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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Hemodinámicos
Presión venosa central (8-12 mmHg)
No útil como parámetro aislado
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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Hemodinámicos
• Presión arteria pulmonar• Volúmenes cardiacos
No se ha demostrado su utilidad como métodos aislados
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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Hemodinámicos
• Saturación de O2 sangre venosa mixta > 70%
Útil en shock séptico, no se ha validado en el trauma en estudios amplios. Positivo en series
cortas
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GOS according to the presence of hypoxia
Modified from Chesnut R. J Trauma 1993;34:216-222.
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Diringer MN. Hyperoxia: good or bad for the injured brain?. Curr Opin Crit Care 2008; 14:167-71
Hiperoxia: buena o mala para el encéfalo
lesionado?
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Diringer MN. Hyperoxia: good or bad for the injured brain?. Curr Opin Crit Care 2008; 14:167-71
Mejor conocimiento del metabolismo cerebralResultados clínicos
contradictoriosEfectos adeversos
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Significant reduction of mortality rate, “in situ” ventilated patients ranging
a PaCO2 of 30-45 mm Hg 1,2,3
1.- Warner KJ et al. Emergency department ventilation effects outcome in severe traumatic brain injury. J Trauma 64(2):341-7, 2008. ( PaCO2 30-35 mmHg.21,2% vs 33,7%)2.- Warner KJ et al.The Impact of Prehospital Ventilation on Outcome After Severe Traumatic Brain Injury. J Trauma 2007, 62: 1330-1338. (worse hypocapnia than hypercapnia).3.- Davis DP et al. Early ventilation and outcome in patients with moderate to severe traumatic brain injury. Crit Care Med 2006; 34:1202-08. (hypercapnia and hypocapnia are associated with worse outcomes in intubated but not spontaneously breathing patients)
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Otros mecanismos de anemia para provocar lesión secundaria
• Inflamación• Generación de radicales libres de O2• Excitotoxicidad
Hare GM, et al. Anemia and cerebral outcomes: mny questions, fewer answers. Anesth Anal 2008; 107: 1356-1370
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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Hemodinámicos
• Niveles de Hemoglobina
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La
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¿TRANSFUSIÓN 30% HTO?
PruebasHto < 23%)….peor resultado1,2
Hto< 28%)… mejor resultado1
1.Carlson AP et al. Retrospective evaluation of anemia and transfusión in traumatic brain injury.J Trauma 2006; 61: 567-71. Hto>30% vs Hto<30%. 2. Duane TM et al. The effect of anemia and blood transfusions on mortality in closed head injury patients. J Surg Res 2008; 147:163-67. n 788.
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McIntyre LA et al and TRICC. Effect of a liberal vs. restrictive transfusion strategy on mortality in patients wit moderate to severe head injury. Neurocritic Care 2006;5:4-9
“We are unable to detect significant improvements in mortality with a liberal vs. restrictive transfusion strategy in patients with moderate - severe brain injury”.
Restrictive Liberal
No. of subjects 29 38
Hemoglobin (g/dL) 7 – 9 10 – 12
30 days Mortality (%) 17 13 p=0.64
Multiple organ dysfunction 21.1 ± 6.4 10.6 ± 6.3 p=0.35
Length of Stay ICU (days) 10 [5 – 21] 8 [5 – 21] p=0.26
Length of Stay Hospital (days) 27 [14 – 39] 30.5 [17 – 47] p=0.72
Transfusion Strategies. RCT in Adults with severe brain injury
- Limitations due to secondary analyses and number of patients
- Possibility of unidentified imbalances
- Long term neurological outcomes were not assessed
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After blood transfusion, relative increment of PtiO2 showed an inverse relationship only with baseline PtiO2.
Cut - off 15 mm of PtiO2 : Cerebral Hypoxia.
Baseline PtiO2 < 15: All the patients increased cerebral oxygenation, leaving brain hypoxia area.
Baseline PtiO2 > 15: only 74% of the patients increased cerebral oxygenation.
Leal-Noval SR. Intensive Care Med 2006;31:1733-1740
Baseline oxygenation might be an important factor governing the efficacy of blood transfusion.
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Hemoglobina > 100 g/L : No
Hemoglobina < 80 g/L : Sí
Hemoglobin 80 – 100 g/l: PtiO2 > 20 mm Hg: No PtiO2 < 20 mm Hg : Yes
(si no puede mejorarse con medidas convencionales)
Transfusión:
¡Cada caso debería individualizarse!
Nuestra Práctica
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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Metabólicos
• Niveles de lactato• Exceso de bases• Niveles de glucemia
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GOSLACTATE <2,2
(n =231)LACTATE >2,2 (n =161) P OR
ICU Discharge GOS<4 104 (45,02%)
102 (63,35%)
0,0001 1,561
GOS4
127 (54,9%)
59 (36,64%)
6 months GOS<4
60 (25,9%)
65 (40,37%)
0.003 1,446
GOS4
171(74,02%)
96(59,62%)
Niveles de Lactato y GOS en el TCE
Murillo-Cabezas F, et al.
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p <0.018
TCE GRAVE
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Exceso de bases
Mutschler M, Nienaber U, Brockamp T, et al. Renaissance of base deficit for the initial assessment of trauma patients: a base deficit-based classification for hypovolemic shock developed on data from 16 305 patients derived from the TraumaRegister DGU. Crit Care 2013; 17:R42.
.
• Superior al pH aislado• Buena correlación con gravedad y mortalidad en múltiples
estudios• Influenciable por otras situaciones patológicas ajenas al
trauma• No útil como parámetro simple
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SBIF Mortality ICU LOS HLOS
Hypotension p 0.017
Hypothermia p 0.029
Acidosis p 0.038 p 0.029
Hypoxia p 0.001 p 0.001
AIS Head Score p 0.024
Independent influence of SBIF on mortality and ICU and Hospital LOS
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HIPERGLUCEMIA
• Puede aumentar la lesión primaria (ACV, TCE, Lesión medular)
• Influencia negativa en el pronóstico
Intensive insulin therapy results in a net reduction in microdialysis glucose and an increase in microdialysis glutamate and lactate/pyruvate without conveying a functional outcome advantage.
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• Recommended glucose levels for surgical patients: 4,4-6,1 mmol/L ( 80-110 mg/dl).
• Pacientes Neurocríticos: ENSAYOS CLÍNICOS
▼ cerebral glucose, lactate / piruvate ratio and tendency to ▲worse outcome***
ESTUDIOS EXPERIMENTALES- <8 mmol/l : cerebral glucose, lactate and ▼ ▲
despolarisation ****
*** Vespa P et al. Intensive insulin teraphy reduces microdialysis glucose evalues without altering glucose utilization or improving the lactate/pyruvate ratio after traumatic brain injury. Crit Care Med 2006; 34:850-56. **** Hopwood SE et al. Transiet changes in cortical glucose and lactate levels associated with peri-infart despolarisations, studied with rapid sampling microdialysis. J Cereb Blood Flow Metab 2005; 25:391-01.
Intensive insulin therapy results in a net reduction in microdialysis glucose and an increase in microdialysis glutamate and lactate/pyruvate without conveying a functional outcome advantage.
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La
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Objetivos Terapéuticos
PAM 80-90 mmHgLactato < 2 mmol/lExc. Bases < 5SaO2 >95%PaCO2 35-40 mmHgHemoglobina > 7 gr/dl*Sat. Venosa mixta 70% **
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Umbrales terapéuticos
•Presión arterial media < 80 mm Hg•SaO2 <95%•PaCO2 <35 or >40 mmHg•Hemoglobina <8 gr/dl•Temperatura periférica >36.5º•Lactato > 2 mmol/l •Glucemia >140-180 mg/dl
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Umbrales terapéuticos
•Presión Intracraneal >20-25 mm Hg
•Presión de Perfusión Cerebral < 60 mm Hg
•Saturación venosa yugular < 50 %
•PtiO2 < 15 mm Hg
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Gracias por la atención