La ecografa fetal en el segundo trimestre: inters para el cirujano pediatra 173VOL. 23, N 3, 2010

RESUMENIntroduccin. El cirujano pediatra debe conocer los detalles del

diagnstico ecogrfico prenatal para participar en el asesoramiento a lospadres a efectos de continuar o no el embarazo, y planificar el tratamien-to pre y postnatal. Los objetivos de nuestro estudio son: conocer la inci-dencia de las malformaciones congnitas detectadas con la ecografa del2 trimestre, cuntos de estos diagnsticos se confirman al nacimiento ycul es la utilidad de esta prueba a la hora de informar a los padres.

Pacientes y mtodos. Se revisan los informes ecogrficos prena-tales del 2 trimestre realizados entre enero de 2005 y julio de 2009,recogiendo los hallazgos ecogrficos y la edad materna y gestacional.A continuacin, se anotan la evolucin de las alteraciones de los fetosy el nmero de abortos espontneos y voluntarios. Por ltimo, se com-prueba el diagnstico en las historias de los neonatos.

Resultados. La muestra la constituyen las 10.256 ecografas reali-zadas hacia la 20 semana de gestacin. Del total, 209 historias de las ges-tantes (2%) registran patologa fetal susceptible de tratamiento quirrgi-co peditrico general y son accesibles para su estudio. Estas consisten en:182 alteraciones urolgicas (85,44%); 13 digestivas (6,1%), 6 torcicas(2,8%), 6 polimalformados (2,8%), 4 maxilofaciales (1,88%), 1 teratomasacrococcgeo (0,47%), 1 quiste de cordn umbilical (0,47%). De los 209embarazos, 7 terminan en aborto espontneo y 7 en interrupcin volun-taria (IVE). De las 183 historias revisadas de los recin nacidos, podemosconfirmar 48 uropatas (26,37%), 4 malformaciones digestivas (30,77%),4 torcicas (66,66%), 2 maxilofaciales (50%) y el teratoma.

Conclusiones. La deteccin de malformaciones fetales especficasse realiza con la ecografa del 2 trimestre con una incidencia prximaal 2% de las gestantes. Son frecuentes los falsos positivos en todos losgrupos diagnsticos. Los abortos e IVEs son escasos y correspondenfundamentalmente a polimalformados con probable patologa urol-gica y digestiva. A efectos de considerar la IVE, creemos que la eco-grafa de la 20 semana tiene escaso valor, debido a que solo 7 de las160 IVEs indicadas en nuestro hospital durante el periodo del estudiocorresponden a fetos con patologa detectada en el 2 trimestre. Con-cluimos que, aun reconociendo la utilidad de esta prueba, los falsos posi-tivos y la evolucin favorable en un alto porcentaje de fetos, nos debenhacer ser extraordinariamente prudentes a la hora de asesorar la conti-nuidad de la gestacin y la indicacin o no de intervenir al feto.

PALABRAS CLAVE: Malformaciones congnitas; Diagnstico prenatal;Ecografa prenatal.

THE FETAL ULTRASONOGRAPHY IN THE SECOND QUARTER: INTEREST FOR THE PEDIATRIC SURGEON

ABSTRACTIntroduction. The paediatric surgeon should know the details of

prenatal ultrasound diagnosis to participate in advising parents aboutthe continuation of the pregnancy, and to plan the prenatal and post-natal treatment. Our objectives are: to determine the incidence of con-genital anomalies detected with ultrasound in the 2nd trimester, the num-ber of these diagnoses which is confirmed at birth and what is the use-fulness of this test when advising parents.

Patients and methods. We reviewed the prenatal ultrasound in 2ndtrimester reports made from January 2005 to July 2009. We note theultrasound findings, the maternal and gestational age. The evolution ofanomalies of the fetuses and the number of spontaneous and volunteersabortions are noted. Finally, the diagnoses are checked in the newborns.

Results. 10,256 ultrasonographies are made in this period. 209 sto-ries of pregnant women (2%), which present fetal pathology amenableto general surgical treatment, are accessible for study. These include:182 urologic disorders (85.44%), 13 digestive disorders (6.1%), 6 tho-racic disorders (2.8%), 6 multiple malformations (2.8%), 4 maxillofa-cial disorders (1.88%) a sacrococcygeal teratoma (0.47%), an umbili-cal cord cyst (0.47%), 7 pregnancies are spontaneous abortion and 7 areterminated voluntarily. 183 stories of newborns are reviewed, we canconfirm 48 uropathies (26.37%), 4 digestive malformations (30.77%),4 thoracic disorders (66.66%), 2 maxillofacial disorders (50%) and 1teratoma.

Conclusions. Ultrasonography in the 2nd trimester detects almost2% of specific fetal malformations. False positives are common in alldiagnostic groups. The number of abortions and the terminations ofpregnancy is low, most of them are polymalformated fetuses. We believethat ultrasonography in the 20th week have low value to counsel the ter-mination of pregnancy, because only 7 of the 160 terminations indicat-ed in our hospital during the study period, correspond to fetuses withpathology detected in the 2nd trimester. We recognize the usefulnessof this test but, the false positive and favorable developments in a highpercentage of fetuses, make us to be cautious to advise the continuationof pregnancy and the indication of treatment.

KEY WORDS: Congenital malformations; Prenatal diagnosis; Prenatalultrasonography.

A R T C U L O O R I G I N A L Cir Pediatr 2010; 23: 173-176

Correspondencia: Rafael Ayuso Velasco. C/ Violeta, 3. 06010. BadajozE-mail: rayusov@telefonica.net

Presentado en el XLIX Congreso de la Sociedad Espaola de Ciruga Peditrica(La Gomera mayo 2010).Recibido: Mayo 2010 Aceptado: Octubre 2010

La ecografa fetal en el segundo trimestre: inters para el cirujano pediatra

R. Ayuso Velasco, E. Blesa Snchez, N. Berjano Murga, J.A. Domnguez Arroyo, E.M. Enrquez Zarabozo, S. Amat Valero Servicio de Ciruga Peditrica y de Ginecologa y Obstetricia. Hospital Universitario Materno Infantil. Grupo de Investigacin en Pediatra

PAIDOS (CTS 019). Badajoz. SES. UEX.

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174 R. Ayuso Velasco y cols. CIRUGIA PEDIATRICA

INTRODUCCINLa ecografa prenatal es un procedimiento muy comn de

control fetal, es bien conocida su utilidad, indicaciones, bene-ficios y riesgos(1). De toda la informacin que proporciona laecografa durante el embarazo, lo que ms interesa al ciruja-no pediatra es el estudio de la anatoma fetal del 2 trimestrepara la deteccin de malformaciones congnitas. Segn lasrecomendaciones, la mejor evaluacin estructural del feto serealiza entre las 16 y 24 semanas de edad gestacional (SEG),por lo que normalmente se suele citar a la embarazada en tor-no a la 20 SEG(2). Cuando se detecta una anomala, el ciru-jano pediatra, como miembro del equipo de Diagnstico Pre-natal, debe conocerla para poder participar en el asesoramien-to a los padres acerca de la continuidad del embarazo. Ade-ms, si el caso lo requiere, debe informar sobre las posibilida-des de tratamiento prenatal o postnatal y planificarlo.

Los objetivos que nos planteamos son: conocer la inci-dencia de las malformaciones congnitas detectadas con laecografa de la 20 SEG en nuestro Hospital, saber cuntosde estos diagnsticos se confirman al nacimiento y cul es lautilidad de esta prueba diagnstica a la hora de informar a lospadres.

PACIENTES Y MTODOSEl estudio es observacional, descriptivo transversal y

retrospectivo. Se revisan todos los informes de las ecograf-as prenatales correspondientes al 2 trimestre de gestacin delos fetos examinados en nuestro hospital durante el perodocomprendido entre enero de 2005 y julio de 2009. De cadahistoria recogemos las alteraciones ecogrficas, la edad mater-na y gestacional. A partir de dicho examen, anotamos la evo-lucin de los hallazgos en los fetos y el nmero de abortosespontneos y voluntarios que se producen. Por ltimo, secomprueba el diagnstico en las historias de los neonatos.

RESULTADOS

De los 10.256 informes ecogrficos revisados en torno ala 20 semana (20,31 1,52 DE), encontramos 638 con alte-raciones ecogrficas (6,22%), de las cuales 296 correspondena patologa susceptible de tratamiento quirrgico peditricogeneral (46,7% y 2,8% del total de la muestra). Sin embargo,solo podemos acceder a 209 de las historias de las gestantes(71,62% y 2% del total de la muestra). La edad materna varadesde los 16 hasta los 45 aos (30,46 5,5).

Entre los defectos encontrados, podemos distinguir (TablaI): 182 malformaciones urolgicas (85,44%); 13 digestivas(6,1%), 6 torcicas (2,8%), 6 fetos polimalformados (2,8%),4 malformaciones maxilofaciales (1,88%), 1 teratoma sacro-coccgeo (0,47%) y 1 quiste de cordn umbilical (0,47%). Deestos 209 casos, 7 embarazos terminan en aborto y otros 7 en

IVE. Los hallazgos ecogrficos en los fetos abortados son:2 fetos muertos, 1 polimalformado, 1 con dilatacin pilicabilateral y otro, unilateral, otro con intestino hiperrefringen-te acompaado de oligoamnios y dilatacin ventricular cere-bral y, por ltimo, 1 feto con cardiomegalia, ascitis e hidro-trax. En los embarazos que terminan en IVE, la ecografamuestra 2 hernias diafragmticas, 1 de ellas con displasiarenal, 1 sospecha de atresia duodenal asociada a cardiopa-ta, 1 sndrome de Down, 1 polimalformado, 1 feto con eltrax estrecho y el ltimo, con labio leporino, fisura palati-na y malposicin de los pies.

Tabla I Nmero de defectos detectados por patologas, deevolucionados espontneamente a la normalizacinecogrfica y de diagnsticos confirmados en losneonatos.

Diagnstico N Normalizados ConfirmadosMalformaciones urolgicas

Pielectasia 162 102 43 (26,5%)Unilateral 70 44 21Bilateral 92 58 22Agenesia renal 6 - 4 (+ 2

ectopias)Ectopia renal 5 - 4Rin multiqustico 3 - 3 (1 IVE +

1 R. nico)Sistema doble 3 - 1Distinto tamao renal 2 - -EPU 1 - -Ureterohidronefrosis 1 - 1 (EPU)Quiste cortical 1 1 -

DigestivasAtresia de esfago 7 5 -Alteraciones intestinales 4 2 2 (aborto

e IVE)Atresia duodenal 1 - 1 (aborto)Quiste coldoco 1 - 1

TorcicasMalformacin pulmonar 3 - 2Hernia diafragmtica 2 - 2 (IVEs)Trax estrecho 1 - 1 (IVE)

Maxilo-facialesLabio leporino 2 - 1 (IVE)Paladar hendido 1 - 1 (IVE)Linfedema de cara 1 1 -

OtrasTeratoma sacrococcgeo 1 - 1Quiste cordn umbilical 1 1 -Ascitis + hidrotrax 1 - 1 (aborto)

R. nico: rin nico; EPU: estenosis pieloureteral.

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En los recin nacidos, hemos podido confirmar los defec-tos sospechados en 77 diagnsticos, de los cuales: 58 son uro-patas (32%), 4 malformaciones digestivas (30,77%), 5 tor-cicas (66,66%), 2 anomalas maxilo-faciales, los 6 polimal-formados, el teratoma y el feto abortado con ascitis e hidro-trax. En la figura 1 podemos ver la distribucin de los diag-nsticos confirmados al nacimiento. El ms frecuente es el depielectasia, 8 de ellas con hidronefrosis al nacimiento. Des-tacan los 7 abortos y los 7 IVEs registrados. Adems, hay quetener en cuenta un nmero significativo de diagnsticos queno se han podido confirmar.

DISCUSINLas anomalas estructurales representan la primera causa

de muerte prenatal (20-25%) y estn relacionadas con una altamorbilidad neonatal y postnatal(3). Se ha visto que la eco-grafa durante el embarazo puede reducir el ndice de mor-talidad perinatal, principalmente a travs de la interrupcinde las gestaciones en las que se han diagnosticado malforma-ciones congnitas, pero no parece reducir el ndice globalde morbilidad perinatal(1).

Lo primero que destaca en nuestros resultados es el rela-tivo alto nmero de historias, tanto de madres como de hijos,a las que no hemos podido acceder. En el caso de las ges-tantes puede deberse, en gran parte, a que una vez detectadaalguna malformacin mayor, deciden cambiar de hospital,bien para recibir una segunda opinin o bien para llevar a cabola interrupcin del embarazo. Otra parte, diagnosticada depielectasia, aparentemente prefiere controlar su embarazo en

otro centro. Por otro lado, la imposibilidad para el acceso alas historias de los neonatos (26 historias) tambin puededeberse, en su mayora, a la decisin de realizar el parto fue-ra de nuestro hospital. Todo ello implica que nuestra estads-tica se vea sustancialmente disminuida.

Se calcula que aproximadamente un 3-4% de los recinnacidos vivos presentan malformaciones congnitas mayoresy que las malformaciones menores son ms frecuentes(4). Nues-tro estudio registra un 6,22% de alteraciones ecogrficas y un2,8% de patologas relacionadas con nuestra especialidad(ciruga general, urolgica, torcica y mxilofacial fundamen-talmente). Este ndice sera mayor si incluyramos las mal-formaciones cardiacas, neurolgicas y traumatolgicas, perohan sido descartadas al no ser tratadas en nuestro Servicio.

De entre los 638 fetos encontrados con alteraciones eco-grficas, el 38,1% lo constituyen las uropatas y de estas, el88,5% corresponden a las pielectasias. En la bibliografa con-sultada se recoge que las anomalas genitourinarias represen-tan un 20-27% de todas las malformaciones detectadas, y tam-bin que la ectasia pilica es la ms frecuente, encontrndo-se en el 0,5-1% de todos los embarazos, porcentaje algo menoral nuestro (2% de toda la serie revisada)(5-8). Aunque esta cifradepende de los valores de referencia, en general se conside-ra ectasia, en la 20 SEG, a partir de los 4 mm de dimetroantero-posterior de la pelvis. Nosotros, exceptuando 2 casosen los que la pelvis mide 3 mm, hemos considerado estos valo-res de referencia(6). Tambin hemos observado que un altoporcentaje ha evolucionado espontneamente hacia la norma-lidad (62,2%), comparado con el 25% que recoge la biblio-grafa(9). Hemos recogido 6 agenesias renales, de las cuales,4 se han confirmado en el neonato y las otras 2 han resultadoser ectopia renal al realizar la ecografa postnatal. El ndicede deteccin de la agenesia renal unilateral est entre el 59%

Piele

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EPU

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35302520151050

35

8

13 4 4 2 1 2 1

7 7

26

Figura 1. Defectos sospechados en el feto que son confirmados en elneonato.

Urol

gica

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Dige

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Polim

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dos

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ciales TSC

100

80

60

40

20

0

32 31

83

100

50

100

Figura 2. Porcentaje de defectos sospechados en el feto que son con-firmados en el neonato.

EPU: estenosis pieloureteral; Q. coldoco: quiste de coldoco; M. pulm.: malformacin pulmonar; TSC: teratoma sacrococcgeo.

TSC: teratoma sacrococcgeo.

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y el 80%; este aumenta cuando la ausencia del rin es bila-teral(10). Los riones displsicos han sido todos confirmados(3 de 3), incluso uno ha involucionado completamente al naci-miento. Esta patologa tiene el mayor ndice de deteccin(97%) segn un estudio que incluye 12 series, con ms de709.000 neonatos (incluye mortinatos y abortos inducidos)(11).

Por otro lado, llama la atencin que de los casos en losque hemos encontrado signos de sospecha de atresia esofgi-ca, ninguno se ha confirmado; aunque el ndice de detec-cin prenatal es bajo para esta patologa (10-40%)(12).

Las patologas torcicas que hemos encontrado son 3 mal-formaciones pulmonares, de las que solo confirmamos 2 (laotra no se puede por inaccesibilidad a la historia del neona-to), y 2 hernias diafragmticas que acaban en IVE. La sensi-bilidad para detectar prenatalmente, tanto las malformacio-nes pulmonares como la hernia diafragmtica, es elevada,sobre todo cuando estn asociadas a otras alteraciones(13,14).

En relacin con las malformaciones faciales, las ms fre-cuentes son el labio leporino y la fisura palatina. De las 209historias revisadas, solo encontramos 2 casos: 1 de labio lepo-rino aislado y otro asociado al paladar hendido; ambos fetosacaban en IVE. La sensibilidad de la ecografa prenatal parala deteccin de estas patologas es de aproximadamente el28,2%, aunque es mayor (33,5%) si se acompaa de otras ano-malas(15).

En nuestro trabajo hemos recogido un ndice de diagns-ticos confirmados del 36,84%, sindolo en la patologa uro-lgica en un 31,86% y en la digestiva en un 30,8% de los casossospechados (Fig. 2). En una revisin que incluye 36 estu-dios, con ms de 900.000 fetos, se registra una sensibilidadtotal del 40,4% (13,3-82,4%) para la deteccin de anomal-as fetales con la ecografa prenatal(16). Por lo tanto, la ecogra-fa sistemtica de la 20 semana nos ha permitido un ndicede diagnsticos similar al referido como media en la biblio-grafa consultada. Que solo se confirmen el 36,84% de laspatologas, sobre todo urolgicas, se debe en gran parte a laevolucin favorable de las pielectasias de menor grado. Elnmero de abortos e IVEs es escaso, debido sobre todo a poli-malformados con probable patologa urolgica y digestiva.

Durante el perodo de estudio, se han llevado a cabo 160IVEs procedentes de nuestro hospital. De ellas, solo hemosregistrado 7 que se deban a los hallazgos encontrados con laecografa de la 20 SEG. Por ello, consideramos que estaprueba diagnstica tiene escaso valor para aconsejar la IVE.Sin embargo, creemos que este nmero de interrupciones delembarazo sera mayor si no hubisemos tenido tantas prdi-das durante la recogida de datos. Tambin deseamos llamarla atencin sobre las IVEs practicadas a gestantes con fetoscuyas malformaciones son corregibles sin secuelas impor-tantes.

Aun reconociendo la utilidad de la ecografa prenatal parala deteccin de defectos congnitos, los falsos positivos y laevolucin favorable en un alto porcentaje de fetos nos debe

hacer ser prudentes al asesorar a los padres sobre la deci-sin de proseguir con el embarazo, o de tomar otras determi-naciones en cuanto al momento del parto o la actuacin sobreel feto.

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