Constipacion o estreñimiento ruber rodriguez rotacion de gastroenterologia
Obstetricia en el siglo XXI. Unidad de la Mujer (Grupo Ruber)
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Dr. F. Esteban Navarro Unidad de la Mujer
Hospital Ruber Internacional
La Obstetricia en el Siglo XXI. Mitos y Realidades.
1. Mortalidad Perinatal Precoz: Mortalidad de fetos de 28 semanas o más y de nacidos vivos en los 7 primeros días de vida.
2. Mortalidad Materna: Países desarrollados: 0.03‰. Países subdesarrollados 5-‐10‰
Refleja directamente la atención prenatal, intraparto y neonatal por lo que sirve como marcador de la calidad del servicio de salud materno infanIl.
Es del orden de 30 veces mas elevada en países subdesarrollados que en los países de nuestro entorno. En España se encuentra situada en 3‰
¡Hechos a Tener en Cuenta!
Relación Materno Fetal. EstáNca Fetal.
1. Situación o postura: Relación entre el eje longitudinal del feto y de la madre. Puede ser longitudinal, transversal u oblicua. 2. Presentación: Es la parte del cuerpo fetal que se encuentra más avanzada en el interior del canal del parto. Puede ser cefálica, podálica, de hombro… 3. AcNtud: Postura caracterísIca del feto. Flexionada o deflexionada 4. Posición: Relación entre la presentación fetal y el lado derecho o izquierdo del canal del parto.
Parto Eutócico Expulsión de un feto maduro entre las 37 y 41 semanas cumplidas desde el interior de la cavidad uterina hasta el exterior.
Fases del Parto
1. Periodo de dilatación Comprende desde las primeras contracciones efecIvas sobre la dilatación del cuello hasta la dilatación completa que es aproximadamente de 10 cm
2. Periodo de expulsivo Comprende desde el termino de la dilatación hasta la salida del cuerpo fetal. Su duración aproximada es de 1 hora en primíparas y ½ hora en mulUparas
3. Periodo de alumbramiento Comprende desde la expulsión del feto hasta la expulsión de la placenta y sus anexos
Mecanismo del Periodo de Expulsivo 1. Encajamiento y flexión de la presentación. Mecanismo por el que el diámetro mayor de la presentación (suboccípito-‐bregmaIco en la presentación de vérIce) atraviesa el estrecho superior de la pelvis. “Desproporción pélvico cefálica”. 2. Descenso y rotación interna. La cabeza entra en el estrecho inferior de la pelvis donde el diámetro mayor es el anteroposterior produciéndose una progresiva rotación interna de la cabeza fetal hasta colocarse en posición occípito anterior. “Distocias de rotación”. 3. Deflexión y expulsión de la cabeza fetal. Una vez colocada la cabeza en occípito-‐anterior se produce un movimiento de deflexión asociado a progresión que culmina con la expulsión de la cabeza. “Expulsivo prolongado”.
4. Descenso de los hombros y rotación externa. Una vez producida la expulsión de la cabeza, el feto encaja los hombros en el estrecho superior de la pelvis aprovechando el diámetro transverso o uno de los diámetros oblicuos. Posteriormente se produce el descenso de estos con un movimiento de rotación externa para acomodar el diámetro biacromial al eje mayor del estrecho inferior. Una vez se produce esta rotación se produce la expulsión, primero del hombro superior y por úlImo del hombro inferior. “Distocia de hombros”. 5. Expulsión del resto del cuerpo.
EstáNca Fetal Situación o postura: Relación entre el eje longitudinal del feto y de la madre. Puede ser longitudinal, transversal u oblicua. Presentación: Es la parte del cuerpo fetal que se encuentra más avanzada en el interior del canal del parto AcItud: Postura caracterísIca del feto. Flexionada o deflexionada Posición: Relación entre la presentación fetal y el lado derecho o izquierdo del canal del parto.
1. Primer plano: Estrecho superior. Borde superior del pubis a sacro.
2. Segundo plano: Estrecho inferior. Pasa por el borde inferior del pubis.
3. Tercer plano: Pasa por las espinas ciáIcas.
4. Cuarto plano: Pasa por el vérIce del coxis.
Planos de Hodge
Suelo Pélvico
Elevador del ano o pubo coccigeo Ilio coccigeo
Coccigeo
EsWnter anal externo
Bulbo cavernoso o pubo rectal
Isquio cavernoso
Transverso perineal superficial Transverso perineal profundo
Episiotomía Se enIende por episiotomía la incisión quirúrgica en el periné femenino que comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal con la finalidad de ampliar el canal blando del parto para abreviar este y evitar desgarros.
Contraindicada por la OMS con la finalidad de prevenir desgarros, pues la episiotomía no previene los desgarros de 3-‐4º grado
Registro Cardiotocográfico
1. Valorable a parIr de las 28 semanas. 2. FCF normal entre 120 y 160 lpm 3. Variabilidad: Normal entre 6-‐25 lpm. 4. Aceleraciones: Incremento abrupto sobre la línea de
base, mayor o igual a 15 lpm y que dura entre 15 y 120 segundos.
5. Desaceleraciones: (DIPS): Disminución de la FCF por debajo de la línea de base > de 15 lpm y que dura mas de 15 segundos y menos de 120 segundos
Parto Distócico
1. Parto instrumental (fórceps, ventosa, espátulas) Distocia de rotación. Expulsivo prolongado Fórceps en cabeza úlIma (parto de nalgas) 2. Parto de nalgas. 3. Distocia de hombros. 4. Prolapso de cordón.
Tipos de Fórceps 1. Tractores:
Proporcionan tracción cuando la sutura sagital del feto se sitúa anteroposterior. Posición occipito púbica u occipito sacra. (Fórceps de Naegele, Simpson…)
2. Rotadores: Proporcionan tracción y rotación. (Fórceps de kjlland)
3. Flexores: Proporcionan tracción y flexión de la cabeza en el parto de nalgas (Fórceps de Piper)
Distocia de Rotación
1. La cabeza no realiza la rotación interna en el interior del estrecho inferior de la pelvis.
2. Aplicar fórceps rotador (kjlland). Solo curvatura cefálica.
3. Conocer perfectamente la posición de la presentación fetal (OIIT, OIDT, OIIA, OIDA)
4. Presentación en tercer plano. 5. Presa parietomalar de Farabeuf-‐
Varnier
Expulsivo Prolongado
1. La cabeza finaliza la rotación en el estrecho inferior pero no termina el descenso ni la deflexión necesaria para la expulsión de la misma.
2. Aplicar fórceps tractor con doble curvatura cefálica y pélvica (simpson o naegele) o tractor-‐rotador con curvatura cefálica (kjlland)
3. La posición fetal debe ser occipito-‐púbica u occpito-‐sacra 4. Presentación tercer plano. 5. Presa parieto-‐malar de Farabeuf-‐ Varnier
Fórceps en Cabeza ÚlNma
1. Fórceps flexor (fórceps de Piper).
2. AlternaIva a maniobra de Mauriceau.
Ventosa Obstétrica Espátulas de Thierry
1. Ventosa obstétrica. Acción fundamentalmente tractora. Actualmente mismas indicaciones que el fórceps. (no rotador) Se inicia la fijación con 0.2 kg/cm2 y se incrementa la presión 0.1 kg/ cm2 cada minuto. Fuerza de tracción proporcional al vacío no siendo eficaz hasta alcanzar 0.6-‐0.7 kg/cm2
2. Espátulas de Thierry. Presentación en 3-‐4º plano. No necesario conocer posición fetal. No realizan presa sobre la presentación fetal. Más lesiones del canal del parto. Facilitan la expulsión fetal al ampliar el canal del parto
Alteraciones de la AcNtud Fetal 1. Parto de sincipucio/frente:
Presentación deflexionada. Suelen evolucionar a parto de vérIce o de cara. Parto posible si rota a occipito-‐sacro. Muy dilcil si rota a occipito-‐púbica
2. Parto de cara: Debe rotar a posición mento-‐anterior. Rotación interna muy tardía en estrecho inferior Imposible el parto en posición mento-‐posterior !!!CESAREA¡¡¡
1. Parto en el que la presentación fetal en contacto con la pelvis es el polo caudal.
2. Supone el 4% de todos los partos a término 3. Más frecuente en los partos prematuros . (25% de los partos
en semana 28) 4. Mayor morbimortalidad que el parto en cefálica. VARIEDADES: Nalgas puras (simples o solas) Nalgas completas o pies más nalgas Nalgas incompletas
Parto de Nalgas
Protocolo de Asistencia al Parto de Nalgas S.E.G.O, 2011
1. La mujer debe ser informada que la cesárea programada en la presentación podálica a termino, reduce la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal a corto plazo en comparación con el parto vaginal. (A)
2. La mujer debe ser informada que no hay evidencia que en la presentación podálica, la salud de los niños a largo plazo dependa de la vía del parto. (A)
3. La mujer debe ser informada que el parto vaginal de un feto único a término en presentación podálica, es una opción razonable en un hospital que disponga de un protocolo especifico tanto para la selección de las candidatas, como para el control y atención al parto. (B)
4. Descartar pacientes con circulares de cordón (no incluido en protocolo de la SEGO.
Criterios de selección. S.E.G.O, 2011
1. No hay diferencias en la morbimortalidad entre nulíparas y mulUparas. (A)
2. No hay asociación entre la edad materna y resultados perinatales. (A)
3. Feto con crecimiento intrauterino adecuado y esImación de peso inferior a 4.000 gramos. (B)
4. Solo la acItud de la cabeza fetal flexionada o indiferente son subsidiarias de intento de parto. (C)
5. Solo las presentaciones de nalgas puras son subsidiarias de intento de parto vaginal. (C)
Atención al Parto de Nalgas
ESTUDIO PREMODA, año 2006 (8.105 mujeres) Se intenta parto vaginal en el 31% Parto vaginal 71% Tasa media global de parto vaginal 22.5%
Desde el año 2000 recomendación de cesárea elecIva
Actualmente se está reevaluando la opción del parto vaginal tras una minuciosa y sistemáIca valoración de factores de riesgo.
Asistencia al Parto de Nalgas 1. Avisar a pediatra, anestesia y ayudante. 2. Conducta pasiva. !No tocar¡ 3. Salida espontanea de las nalgas sin tracción. 4. Realizar asa de cordón cuando salga el ombligo de
15 cm. 5. No tocar ni esImular el feto hasta la salida inferior
del omoplato
Asistencia al Parto de Nalgas 1. Maniobra de Bracht. Se realiza una flexión de los miembros inferiores del feto sobre el tronco Se bascula el cuerpo fetal hacia el vientre de la madre girando la espalda fetal hacia la sínfisis del pubis.
2. Maniobra de Muller Se rota el torso fetal para que el diámetro biacromial coincida con el diámetro antero-‐posterior y se tracciona primero hacia abajo para desprender el hombro anterior y luego hacia arriba para el posterior
3. Maniobra de Rojas. Igual que la maniobra de Muller pero rotando los hombros 180 grados a la vez que se tracciona para extraer los hombros
4. Maniobra de Mauriceau: Mano hábil entre las piernas fetales, su cuerpo cabalga sobre el antebrazo, se introduce un dedo en la boca fetal y se tracciona para aumentar la flexión de la cabeza.
La otra mano, con los dedos índice y medio abiertos, presiona sobre los hombros y lleva la cabeza hacia abajo.
Se levanta el feto hasta que la boca sale.
Distocia de Hombros Definición: Fracaso en la salida de los hombros a través de la pelvis materna tras salida de la cabeza fetal, debido a la dificultad del paso de los hombros por debajo de la sínfisis púbica.
Factores de riesgo principales: Macrosomía (> 4500) Diabetes gestacional (máximo riesgo si se combinan) Mejor parámetro predictor de distocia de hombros en fetos macrosómicos CA>350 mm
Distocia de Hombros
La rapidez en aplicación de las maniobras es vital. Evitar pujos maternos. No realizar maniobra de Kristeller Pedir ayuda (avisar a un compañero, anestesista y pediatra)
7 Minutos para extraer al feto
Maniobra de Mc Roberts y presión suprapúbica: Hiperflexión de las caderas sobre el abdomen con lo que conseguimos aumentar el espacio del estrecho inferior de la pelvis. Se necesitan 2 ayudantes.
Maniobras de Primer Nivel
Maniobras de Segundo Nivel Suponen manipulaciones internas que tratan de modificar la estáNca (dimensiones) o la dinámica (posiciones) del feto.
1. Maniobra de Woods o Sacacorchos: Rotación de hombro posterior hacia anterior para desimpactar hombro anterior en dirección a las agujas del reloj presionando sobre la clavícula o escapula. 2. Parto del hombro posterior: Deslizar el brazo posterior del feto por delante del pecho seguido por el parto del brazo. Rotar cintura escapular a uno de los diámetros oblicuos y extraer el hombro anterior.
3. Maniobra de Rubin: Llevar el hombro más fácilmente accesible sobre el tórax. Esto produce una abducción de los hombros y una disminución del diámetro biacromial. 4. Maniobra de Gaskin: Consiste en colocar a la parturienta en posición inversa sobre una superficie dura.
Maniobras de Segundo Nivel
Maniobras de Tercer Nivel
!!Muy alta mortalidad fetal¡¡
1. Sinfisiotomia
2. Fractura deliberada de la clavícula fetal
3. Maniobra de Zavanelli
Prolapso de Cordón
Cordón umbilical desciende por debajo de la presentación Poco frecuente 0,1-‐0,6% Una de las emergencias obstétricas de mayor gravedad. Tipos: 1. Prolapso oculto o laterocidencia (no sobrepasa la
presentación). 2. Prolapso propiamente dicho (cordón sobrepasa la
presentación, pudiendo asomar por la vulva si la bolsa está rota).
La rapidez de actuación es vital para evitar la afectación fetal. La coordinación entre las disNntas unidades para la realización de la cesárea urgente es el factor mas determinante.
Prolapso de Cordón ¡¡Cesárea Urgente!!
Maniobras para reducir la compresión del cordón: 1. Presionar la cabeza hacia arriba con TV para liberar el cordón. 2. Intentar recolocar el cordón por encima de la cabeza (solo para
ganar Iempo, no soluciona el problema) 3. Posición de Trendelemburg 4. Rellenado vesical (500-‐700 ml) para elevar la cabeza fetal.