Oncologia Gastrointestinal I e II€¦ · de pacientes com fatores de risco (cirrose e/ou hepatite...

Oncologia Gastrointestinal I e II


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Tema fundamental, muito frequente nas provas Clínica Médica e Cirurgia Geral e considerado difícil pela maioria dos candidatos. É o tipo de assunto que diferencia os concorrentes às vagas! Mas fique tranquilo(a): com um bom estudo direcionado e revisão constante, você será capaz de acertar a maioria das questões.

O que você precisa saber?

Câncer de esôfagoÉ daqueles tipos de câncer que possuem mais de um tipo histológico com muita importância (assim como CA de pulmão e tireoide, por exemplo). Nesses casos, as bancas adoram fazer perguntas comparando os tipos histológicos e isso também ocorre no CA de esôfago.

Carcinoma epidermoide Vs Adenocarcinoma

• Epidermoide (células escamosas): Mais comum no Brasil, fortemente associado ao etilismo e tabagismo e predomina nos terços médio e superior do esôfago. Também está associado à Acalásia, esofagite cáustica e alimentos contendo nitrosaminas (defumados e em conserva).

• Adenocarcinoma: Predomina no terço inferior do esôfago e vem aumentando a incidência, já é o mais comum nos EUA. Seu grande fator de risco é a doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE) e o esôfago de Barret! Costuma aparecer no terço distal do órgão.

Quadro clínico e diagnósticoDisfagia progressiva + perda ponderal.

Importante: A evolução dos sintomas do CA de esôfago ocorre em alguns meses, ao contrário da Acalásia, por exemplo, em que esse mesmo quadro clínico demora anos para evoluir.

• Endoscopia digestiva alta (EDA): Exame mais importante, que possibilita não só a visualização direta, como também a biópsia dirigida das lesões.

OBS: Os exames endoscópicos são essenciais para o diagnóstico dos tumores gastrointestinais, seja a EDA no CA de esôfago e estômago, ou a colonoscopia no CA colorretal.

• Esofagografi a baritada: Exame pouco utilizado atualmente, porém algumas bancas ainda gostam de cobrá-lo por conta do famoso “sinal da maçã mordida”, que evidencia o não preenchimento do órgão pelo contraste por conta do tumor.


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Conduta e estadiamentoOs estadiamentos dos tumores gastrointestinais possuem muitas semelhanças e nós recomendamos que você memorize pelo menos as seguintes informações:Estadiamento T:

• T1: atinge até submucosa.

• T2: invade até muscular própria.

• T3: atinge adventícia.

• T4: invade estruturas adjacentes.

Quais exames são utilizados?

• TC de tórax e abdome: Importante no câncer de esôfago e estômago, sua grande função é avaliar a presença de metástases torácicas ou abdominais. Caso exista algum foco, o estadiamento já está feito como estágio IV, o que signifi ca um tumor incurável.

• USG endoscópico: Também usado no tumor de esôfago e estômago, é o melhor exame para estadiamento T (tamanho) e N (linfonodos). Na maioria dos casos (e das questões), esses serão os exames que vão fechar o estadiamento pré-operatório.

• Broncofi broscopia: Usado nos tumores de terço médio e proximal para avaliar possível invasão brônquica.

Tratamentos:

• Mucosectomia endoscópica: utilizada nos raros casos em que o tumor está restrito à mucosa (T1a).

• Esofagectomia + Linfadenectomia regional: indicados em todo tumor que atingiu pelo menos a submucosa (T1b ou +) e ainda é curável, ou seja, não existe metástase e não atinge estruturas irressecáveis, como aorta, traqueia, etc.

• Radioterapia + Quimioterapia neodjuvantes: usados sempre que o tumor ultrapassar a camada muscular própria ou linfonodos (T3+ ou N+).

• Tratamento paliativo: pode ser feito com stents, dilatadores, RT paliativa, gastrostomia, etc. Essa é a conduta em todo caso de doença metastática (M1) ou tumor primário inoperável.

EsogafectomiaProcedimento extremamente agressivo e complexo, que pode ser feito com 3 técnicas diferentes… e como sempre, as bancas gostam de compará-las!

1. Transtorácica (incisão torácica e abdominal): O estômago é trazido até o tórax e o cirurgião faz uma anastomose intratorácica. A grande característica cobrada é o risco de deiscência de anastomose com mediastinite grave.


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2. Trans-hiatal (incisão cervical e abdominal): A incisão e anastomose com o estômago é feita na região cervical, sem o risco da mediastinite. Por outro lado, existe o risco de hemorragia mediastinal não controlada durante o procedimento e não é possível fazer a dissecção total dos linfonodos intratorácicos.

3. Tri-incisional (incisão cervical, torácica e abdominal): Resolve os problemas das duas cirurgias anteriores, porém é uma cirurgia ainda mais agressiva e longa, o que pode aumentar a morbimortalidade a curto prazo.

Câncer de estômagoSegundo tipo de câncer que mais mata no mundo (só atrás do pulmonar), dado justifi cado pela alta incidência em países asiáticos muito populosos. Nas provas, os principais assuntos cobrados são as suas classifi cações (comparações), além de alguns pontos da conduta.

Fatores de riscoHomens acima de 50 anos (subtipo intestinal), baixo nível socioeconômico, tabagismo, infecção pelo H. pylori (importante!), alimentação rica em nitrosaminas.

Classifi cação de Borrmann


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Classifi cação de Lauren

• Subtipo intestinal: Mais comum, atinge preferencialmente homens > 50 anos, relacionado à infecção pelo H. pylori, disseminação hematogênica, bem diferenciado, prognóstico melhor.

• Subtipo difuso: Atinge mulheres jovens, pouca relação com gastrite crônica e H. pylori, associação com tipo sanguíneo A, disseminação linfática e por contiguidade, indiferenciado, presença de células em anel de sinete, pior prognóstico.

Quadro clínico e diagnóstico

• Síndrome Dispéptica + Perda Ponderal.OBS: A epigastralgia do câncer gástrico costuma piorar com a alimentação, o oposto do que ocorre na úlcera péptica duodenal.Além do quadro acima, a anemia ferropriva e as síndromes paraneoplásicas também podem ser os primeiros sinais do tumor gástrico.

• Síndromes Paraneoplásicas: Acantose nigricans, Sd de Trousseau (trombofl ebite migratória) e neuropatia periférica.ATENÇÃO: Existem alguns sinais clínicos do câncer gástrico, que indicam uma doença incurável. As bancas adoram usá-los nos enunciados, o que já determina uma conduta paliativa. Os principais deles são: linfadenopatia supraclavicular (Virchow) ou axilar (Irish); prateleira de Blumer (nodulações ao toque retal); nódulo umbilical (irmã Maria José) e massa abdominal palpável. Além deles, qualquer descrição de metástase à distância também é sinal de doença incurável.

Diagnóstico:

Como em todos os tumores gastrointestinais, o exame endoscópico (no caso, a EDA) é fundamental para o diagnóstico. Lembrar que toda úlcera gástrica deve ser biopsiada exatamente pelo risco de ser um adenocarcinoma gástrico.

Estadiamento e condutaO estadiamento T e os principais exames utilizados (TC de tórax e abdome, além da ultrassonografi a endoscópica) no CA de estômago são muito semelhantes aos do CA de esôfago. A diferença é que no tumor de estômago, caso os exames apontem para uma doença curável (sem metástases e ressecável), o cirurgião normalmente faz uma videolaparoscopia diagnóstica para se certifi car que realmente não há metástases peritoneais e que a cirurgia aberta com intenção curativa está indicada.

Tratamentos:

• Mucosectomia endoscópica: tumor restrito à mucosa (T1a) + subtipo intestinal + lesão não ulcerada (similar, porém indicação ainda mais restrita do que no CA de esôfago).


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• Gastrectomia total com reconstrução a Y-de-Roux + linfadenectomia a D2: tumor não distal, atingindo pelo menos a submucosa (T1b), mas ainda doença possivelmente curável.

• Gastrectomia subtotal com reconstrução a Billroth II + linfadenectomia a D2: mesma indicação do tratamento anterior, mas nesse caso o tumor é distal.

• QT + RT adjuvantes: todo tumor operado que atingiu pelo menos a adventícia (T3+) ou com invasão de linfonodos (N+). Perceba que no CA de esôfago, esse tipo de tratamento é normalmente neoadjuvante (antes da cirurgia), ao contrário do que costuma ocorrer no CA de estômago.

• Tratamento paliativo: pode ser feita gastrectomia paliativa, bypass gástrico, RT e/ou QT paliativos, jejunostomia, etc. Está indicado em todos os tumores gástricos M1 (com metástases).

O que é linfadenectomia a D2?Técnica utilizada no Brasil e alguns outros países para ressecção dos linfonodos, de acordo com sua localização. Nos EUA, a técnica mais utilizada é a D1, em que menos linfonodos são ressecados. As bancas não costumam cobrar detalhes sobre isso.

O que é câncer gástrico precoce?Conceito muito usado no Japão, que é um país de altíssima incidência e que possui um sistema de rastreamento da doença, o que não ocorre no Brasil. Signifi ca um tumor restrito à submucosa (T1), independentemente do acometimento linfonodal.

O que é ressecção a R0, R1 e R2?

• R0: ressecção com margens livres de tumor na análise macro e microscópica.

• R1: ressecção macroscopicamente perfeita, mas com doença microscópica ainda presente.

• R2: quando não é possível ressecar toda a lesão macroscópica.

Câncer colorretalMais um tipo muito cobrado nas provas. Aqui os destaques vão para conceitos importantes da sua patologia, o rastreamento e a conduta, especialmente no tumor de reto.

Fatores de riscoHistória familiar, polipose familiar, Síndrome de Lynch, doença infl amatória intestinal (principalmente a retocolite ulcerativa). O uso de AINE’s e a terapia de reposição hormonal são descritos como fatores protetores.


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Conceitos importantes

• O câncer colorretal surge a partir de pólipos adenomatosos, que sofrem uma sequência de mutações no decorrer de anos, até se tornar um adenocarcinoma (tipo histológico praticamente único). As principais mutações conhecidas e cobradas em prova são a inativação dos genes supressores tumorais APC e p53 e ativação do oncogene K-ras.

• Dentre os pólipos adenomatosos, os de maior risco de malignização são os vilosos (“vilões”). Pólipos hiperplásicos, hamartomatosos e infl amatórios não são precursores de câncer.

• O câncer colorretal é um daqueles que possui rastreamento indicado e efi caz. A colonoscopia de 10 em 10 anos após os 50 anos é a principal maneira. A Sociedade Americana de Gastroenterologia recomenda iniciar o rastreio aos 45 anos caso o indivíduo seja afroamericano. Outras aceitas: pesquisa de sangue nas fezes anual ou retossigmoidoscopia ou colonoscopia virtual de 5 em 5 anos. Se um pólipo adenomatoso for ressecado e identifi cado, deve-se repetir a colonoscopia após 3 ou 5 anos, dependendo do tipo (lembrando: vilosos merecem uma atenção maior).

• Existe uma atual migração dos tumores de cólon do lado esquerdo para o lado direito (ceco e cólon ascendente). Nesses casos, como as fezes ainda não estão formadas, a sintomatologia é pobre, predominando o sangramento oculto e a anemia ferropriva (sempre investigar uma anemia ferropriva sem causa óbvia!). Nos tumores de cólon esquerdo, o principal sintoma é a alteração dos hábitos intestinais, com redução no calibre das fezes. Por fi m, no tumor de reto, a hematoquezia e o tenesmo costumam aparecer.

• Mesmo se o diagnóstico for feito por retossigmoidoscopia, sempre está indicada a colonoscopia para avaliação de todo o intestino grosso em busca de um possível tumor sincrônico. Caso o tumor obstrua o lúmen, impedindo o exame, está indicada uma colonoscopia virtual, que utiliza a TC para obter imagens do órgão.

• O primeiro órgão à distância a ser atingido pelo tumor de cólon é o fígado, por conta da drenagem venosa para o sistema porta-hepático. Por outro lado, o reto possui drenagem venosa diretamente para o sistema cava e, por isso, pode originar metástases em outros órgãos (como pulmão) sem afetar o fígado.

Conduta e estadiamentoO estadiamento pré-operatório do câncer de cólon não é muito confi ável. O principal exame utilizado é a TC de abdome para identifi car possíveis metástases hepáticas, além da colonoscopia para buscar lesões sincrônicas em outros pontos do intestino grosso. Outro exame importante é a dosagem do CEA, que, como a grande maioria dos marcadores tumorais, não serve para fazer diagnóstico, mas é importante como fator prognóstico e no seguimento (identifi car recidiva).

IMPORTANTE: O tumor de reto possui certas características peculiares, que as bancas adoram cobrar (principalmente no tratamento!). No estadiamento, a diferença é que a USG endorretal ou a RNM pélvica são exames importantes, capazes de realizar com precisão o estadiamento T e N.


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Tratamento:

Cólon:• Hemicolectomia esquerda ou direita ou transversectomia ou sigmoidectomia com margem

de pelo menos 5 cm.

• A QT adjuvante está sempre indicada quando há acometimento de linfonodos (N+) e em alguns casos de tumor T3 e T4 (controverso). Não é feita radioterapia.

Reto: • Tumores de reto acima de 5 cm da margem anal: Ressecção abdominal baixa com

anastomose colorretal (RAB). Essa cirurgia preserva o esfíncter anal.

• Tumores de reto até 5 cm da margem anal: Cirurgia de Miles (ressecção abdominoperineal). Essa cirurgia exige colostomia definitiva e nas provas (e na prática) você sempre vai tentar evitá-la. Como? Realizando a QT + RT neoadjuvante para reduzir o tamanho do tumor e realizar a RAB, que envolve anastomose (sem precisar da colostomia definitiva). Esse é um conceito FUNDAMENTAL para as provas!

• QT + RT neoadjuvante: Além da indicação mais cobrada citada acima, esse tratamento também está indicado em todos os tumores T3 ou T4 ou N+ ou invadindo o mesorreto.

Dica: em quase todas a questões de CA de reto, a banca quer que você indique a terapia neoadjuvante.

• QT + RT adjuvante: Todos que recebem terapia neoadjuvante devem receber a QT adjuvante. A terapia adjuvante é MUITO MENOS cobrada do que a anterior.

Doença metastática (cólon e reto)Ao contrário da grande maioria das neoplasias malignas, o câncer colorretal ainda pode ser curado mesmo com a ressecção de metástases à distância (especialmente quando estão restritas ao fígado e no máximo 3 lesões). Essa não é a evolução comum, mas as bancas gostam de cobrar este conceito.

Tumores hepáticosPossuem uma relevância menor do que os 3 últimos abordados, mas também são cobrados, especialmente o diagnóstico diferencial das lesões hepáticas benignas. Não dá para errar questão sobre isso!

Diagnóstico diferencialOs dados mais importantes para você acertar facilmente as questões sobre o assunto são a descrição da TC trifásica e alguns detalhes do quadro clínico. Veja como é simples:


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Hemangioma cavernoso

O mais comum, atinge mulheres de meia-idade e normalmente é assintomático (tratamento conservador). A TC possui uma captação periférica de contraste na fase arterial (veja acima a periferia mais clara na lesão), que se dirige para o centro posteriormente.

Hiperplasia nodular focal

Segundo mais comum, também assintomático e tratamento conservador. Sua grande característica é a cicatriz fi brosa no centro da lesão, que pode ser vista na TC como a imagem escura no interior do nódulo.


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Adenoma hepático

Tumor hepático relacionado ao uso de anticoncepcionais orais (muito importante este dado!), possui chance de malignizar e romper. O tratamento é cirúrgico. Na TC, capta rapidamente o contraste na fase arterial e é uma lesão heterogênea (observar pontos escuros dentro da lesão predominantemente clara), por conta dos focos hemorrágicos dentro do tumor.

Neoplasia maligna do fígadoConceitos importantes:

• A neoplasia maligna mais comum no fígado sem dúvida nenhuma são as metástases. Elas costumam ser múltiplas, de tamanho semelhante, atingindo os dois lobos e captação periférica de contraste. Já o tumor primário do fígado (hepatocarcinoma), pode ser único ou múltiplo com uma lesão dominante, atinge normalmente um lobo e possui o famoso padrão washout de captação de contraste (rápida captação na fase arterial e desaparecimento depois).

• O hepatocarcinoma possui associação extremamente íntima com a cirrose hepática, seja qual for a sua causa. Porém, é interessante você notar que o vírus da hepatite B também pode causar o câncer mesmo sem desenvolvimento da cirrose (ao contrário da hepatite C).

• O diagnóstico é feito baseado no achado de lesão hepática suspeita em exames de imagem de pacientes com fatores de risco (cirrose e/ou hepatite B crônica) e na dosagem da alfafetoproteína (AFP), que é o principal marcador do câncer de fígado.


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• O tratamento só envolve a hepatectomia parcial em pacientes com lesão única e com cirrose controlada (Child A e sem hipertensão porta). A maioria não preenche esses critérios e o segundo tratamento é o transplante hepático. Para isso, o paciente precisa se encaixar no famoso Critério de Milão: Lesão única >2 cm e < 5 cm ou até 3 lesões < 3 cm. A injeção percutânea de etanol e ablação térmica também podem ser realizadas em pacientes com lesão única < 5 cm. Em casos mais avançados, a embolização (quimio ou radio) é uma opção, mas o prognóstico é muito ruim.

OBS: Decore o Critério de Milão e saiba que a maioria das questões vão ter o transplante hepático como tratamento do hepatocarcinoma.

Como estudar?Bom este foi nosso resumo do que há de mais importante nas neoplasias gastrointestinais. O tempo sugerido para estudo é de 4 horas, mas isso pode variar conforme o seu ritmo. A partir de agora, qualquer questão que você errar sobre o assunto, questione-se o motivo do erro. Lembre que existem questões mal redigidas ou muito específi cas que não merecem muita atenção. Porém, se seu erro for evitável, retorne ao conteúdo esquecido e revise!

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