Orden De Compra en Español
Click here to load reader
Transcript of Orden De Compra en Español
P.O. Box 125 604 N. Parkway Street Wayland, IA 52654 Tel 877-766-7384
Fax 319-256-2501 www.mdorthopaedics.com
Nombre de la Empresa / Nombre del Padre :
Dirección de facturación:
Ciudad: _______________________ Estado: _____ Código Postal: _______ País:
Dirección de envío (si es diferente):________________________________
_______________________________________________
Teléfono: () __________________ Correo electrónico:
Nombre del paciente: ______________________ Fecha de nacimiento:
Nombre del médico: _____________________ Nombre del ortopedista____________
Descripción Cantidad
AFO par (L1930 x 2) Dedo AFO Zanco par (x 2 L1930, L3380 x 2) AFO / PFS par (L1971 x 2) AFO / PFS Dedo par Cigüeñuela (L1971 x 2, L3380 x 2)
Ponseti ™ Barra (L3150 y L2768) Sillas de montar a presión, cada uno (L3649) AFO calcetines, 3 pares Guía de los Padres de pie bot por Betsy Miller Impuesto sobre las Ventas para la Guía de Padres para pie zambo Envío nacional(USA) Envío internacional Forma de pago: (5% de descuento para el pago de CC en el momento del pedido)
VISA
Master Card
Amex
Descubre
PO #
CC # ________________________ Fecha de vencimiento ______ Nombre
Instrucciones especiales_________________________________________________