Orden de Servicios de ReferenciaLaboratorio Clínico y Molecular

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Nombre y firma de quien recibe: _____________________________________________

Número total de muestras entregadas: _________________________________

Temp. Salida: _____Temp. Transporte: _____Temp. Entrada: _____

Nombre del paciente: ID: Edad: Sexo:F M Estudio solicitado: Espécimen: Fecha y hora de la

toma: Observaciones:

Fecha: ____/____/_____

Hora: ______:______

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