ORIENTACION DIAGNOSTICA ANTE UNA DIATESIS TROMBOTICA Interpretación de las pruebas de coagulación...

ORIENTACION DIAGNOSTICA ANTE UNA DIATESIS

TROMBOTICAInterpretación de las pruebas de coagulación

Carlos PanizoDepartamento de HematologíaClínica Universitaria de Navarra

Hemostasia

Integridad de:

Espasmo vascular

Tapón plaquetar

Estabiliza coágulo

Restaura circulación

1. Arbol vascular

2. Plaquetas

3. Factores de la coagulación

4. Factores de la fibrinolisis

Hemostasia primaria

Tapón plaquetar:

FvW

GpIbGpIIbIIIa

ACTIVACION ADHESION

AGREGACION

Cascada de la coagulación

XII XIIa

XI XIa

X Xa

II IIaI Ia

FLCa+2

FLCa+2

VIIaFACTOR TISULAR

Vía intrínseca Vía extrínseca

Coágulo estable de fibrina

Complejo protrombinasa

Ca+2

Va V

XIIIa

XIII

IX IXaVIIIa

VIII

Inhibición de la coagulación

TFPI

AT III

XII XIIa

XI XIa

X Xa

II IIaI Ia

FLCa+2

FLCa+2

VIIaFACTOR TISULAR




Ca+2

Va V

XIIIa

XIII

IX IXaVIIIa

VIII

IIaPC

PCA

2

TM

NH

COOH

PS

SISTEMA DE LA PC

IIa

Fibrinolisis



Xa

II IIaI Ia

FLCa+2


Va V

XIIIa

XIII

Plasminógeno

PDFPlasminaPlasmina

Situaciones clínicasLa evaluación de enfermos para diagnóstico de un procesohemorrágico se suele realizar en alguna estas cuatro situaciones:

1. Pacientes con historia actual o pasada de hemorragias inesperadas o excesivas.

2. Enfermos en los que se ha detectado alguna anomalía en las pruebas de rutina de hemostasia.

3. Pacientes sin trastornos previos de la coagulación que son sometidos a tests de rutina antes de someterse a un procedimiento invasivo o a cirugía.

4. Pacientes con hemorragia inesperada o excesiva tras un procedimiento de tipo invasivo o cualquier tipo de cirugía.

Lo más importante

“La correcta identificación de un trastorno de la

hemostasia requiere la realización de una cuidadosa

historia clínica y exploración física previamente

a la realización de pruebas biológicas que permitan

identificar el defecto subyacente”

Lo más importanteUna historia clínica bien realizada permitirá alcanzar un diagnóstico correcto,dando respuesta a las siguientes preguntas:

1. ¿Existe una tendencia hemorrágica?

2. ¿Es familiar o adquirida la alteración?

3. ¿Afecta la alteración a la hemostasia primaria o a la formación y estabilización de la fibrina?

4. ¿Existe alguna otra enfermedad o situación que puede ser la causa o puede exacerbar la tendencia hemorrágica?

5. ¿Es la tendencia hemorrágica inducida por algún fármaco?

AnamnesisLocalización de la hemorragia:

Local causa local

Generalizada proceso sistémico

Enfermedades que inciden sobre la hemostasia

Trastornos hepáticos

Uremia

LES

Anamnesis

Historia de hemorragia o hematomas

Aparición reciente adquirido

Aparición en la infancia congénito

Tratamiento con fármacos

Historia familiar

Lesiones hemorrágicas en piel

Petequias

Púrpura

Equímosis y Hematomas

Lesiones hemorrágicas en mucosas

Epistaxis

Gingivorragias

Hematuria

Hemoptisis

Melenas y rectorragias

Exploración física

Hemorragias articulares y musculares

Son siempre anormales

Indicativas de coagulopatía severa

Hemorragias quirúrgicas y traumáticas

Hemorragias postparto y en el puerperio

Exploración física

Pruebas de laboratorio

Recuento de plaquetas

Manual, automático

Pseudotrombocitopenia

Morfología plaquetar

Resistencia capilar

Tº de hemorragia

Agregación plaquetar: ADP, Colágeno, NAdr

Hemostasia primaria:

Recuento de plaquetas

> 50.000 no manifestaciones hemorrágicas

Manual, automático

Pseudotrombocitopenia

Conviene siempre descartar pseudotrombocitopenia

Revisar morfología y volumen plaquetar

Etiología:

Aumento de destrucción

Disminución de producción

Plaquetas disminuidas

Examen frotis sangre periférica

Pseudo-trombopenia

Muestra inadecuada

Aglutinación por EDTA

Aglutinación por frío

Plaquetas gigantes

Satelitismo plaquetar

Trombopenia

Con anomalías morfológicasplaquetares

Sin anomalías morfológicasplaquetares

Trombopatía

Síndrome Bernard-Soulier

Síndrome Plaqueta gris

Estudio médula ósea

Normal Anormal

Aumento destrucción

No inmune Inmune

Déficit producciónpor causas diversas

CID

PTT

Vasculitis

Otras

Inducidapor fármacos

Isoinmune Autoinmune

Neonatal

Postransfusión

PTI

Secundaria

Tiempo de hemorragia

Correcta estandarización y entrenamiento

Conviene valorarlo con una cifra de PLQ superior a 100.000

Puede encontrarse alargado por:

EvW

Fármacos (AAS)

Vasculopatías: Cushing, amiloidosis, conectivopatías

Hoy se ha sustituido por el PFA-100

Alargamiento Tiempo de hemorragia

Ingesta de fármacos

Sí

Supresióndel fármaco

Repetir TH

Normal Anormal

Descartar alteración

Descartar enfermedad asociada(renal, hepática, sínd. mieloproliferativo, otras)

Ausente Presente

Trombopatíasecundaria

Tests diagnósticos EvW

Positivos

EvW

Negativos

Trombopatía congénita

Realizar estudiosespecíficosdiagnóstico

No

Figura 2.

Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)

Tiempo de protrombina

Tiempo de trombina

Tiempo de reptilase

Dosificación de factores


Coagulación :


Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) :

PlasmaNormal

FL, Ca2+

FL, Ca2+

PCA

t

tPCA

Dahlbäck

Cociente =tPCA

t Respuesta anticoagulante


XII XIIa

XI XIa

X Xa

II IIaI Ia

FLCa+2

FLCa+2

VIIaFACTOR TISULAR




Ca+2

Va V

XIIIa

XIII

IX IXaVIIIa

VIII

TTPA:Alargado en: Hemofilia A y B Tto con Heparina Inhibidor frente FVIII, IX, XI


Tiempo de protrombina (TP) :

PlasmaNormal

t Ca2+

Tromboplastina


XII XIIa

XI XIa

X Xa

II IIaI Ia

FLCa+2

FLCa+2

VIIaFACTOR TISULAR




Ca+2

Va V

XIIIa

XIII

IX IXaVIIIa

VIII

TP:Alargado en: Tto con Anticoagulantes orales Inhibidor frente FVII

TTPA y / o TP alargados

Mezcla con plas ma normal (1/1)

Correción No corrección

Inhibidor

Clínica

hemorrágica

Ausencia

clínica hemorrágica

Antifactor específico Anticoagulante lúpico Deficit factor ¿Inhibidor título bajo?

Figura 3.

Pruebas de laboratorioTiempo de trombina (TT) :

PlasmaNormal

tTrombina

Mide la actividad del fibrinógeno

Tiempo de ecarina:

PlasmaNormal

tVeneno

Valora los inhibidores directos de la trombina

1487 1701

Exón 10

Factor V

5´ 3´

E1 E25

1691

• Gen FV

G

Factor V

• Proteína FV

A3 , C1 , C221961546

COOH

Cadena ligera

A2A11 303 317 656 709

NH2

Cadena pesada

FV FVaFXa y/o Trombina Proteolisis ordenada

Arg 506Arg 306 Arg 679

PCA FVi

FV Leiden

1487 1701

Exón 105´ 3´

E1 E25

1691

• Gen FV Leiden

A

Factor V Leiden

• Proteína FV Leiden

A3 , C1 , C221961546

COOHA2A11 303 317 656 709

NH2

FVLFXa y/o Trombina

Arg 306 Arg 679

FVLa??

PCA

Gln 506Gln 506Gln 506

FVi

FV Leiden

PCAPCA

2

TM

NH

COOH

PC

PCA

Regulación normal de la coagulación

X XaFLCa+2

Vías extrínseca e intrínseca

Arg 506

Va

II IIa

I Ia

X XaFLCa+2

Vías extrínseca e intrínseca

Va

Gln 506

II IIa

I Ia

HIPERCOAGULABILIDAD

Factor V Leiden: G1691 A: Arg506 Gln.

Detección de FV Leiden

1 2 3 4

1: Marcador pares de bases2: GG 3: GA 4: AA

67 pb

Células serie blanca

PCR Factor V Digestión MnlI

Electroforesis en gel

Gradiente Ficoll

Extracción DNA

267 pb

267 pbMnl I

200 pbFVL

200 pb

67 pb

163 pb

37 pb

163 pb 67 pb37 pbFV

Protrombina G20210A

G20210

• Poort y cols. (1996)

• Sujetos con Hª familiar de Trombosis

• Gen de la protrombina

A

Polimorfismo

Genotipo 20210GG Genotipo 20210AG

[ Protrombina ] en plasma 1,05 U/ml 1,32 U/ml

Coagulación normal Riesgo de TEV

3´5´E1 E14

Protrombina G20210A

20210G5´ 3´

20210A5´ 3´

NH2

COOHProtrombina

[ Protrombina en plasma ] ?

NH2COOH

eficacia en la traducción ?

estabilidad RNAm ?

????

Detección de G20210A

Gradiente Ficoll

Células serie blanca

Extracción DNA

1: Marcador pares de bases2: GG 3: GA 4: AA

1 2 3 4

345 pb322 pb

23 pb

322 pb 23 pb

Digestión

Hind III

Electroforesis en gel

20210G

345 pbHind III

20210A

20210G345 pb

345 pb322 pb

23 pb

PCR

protrombina345 pb

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