Orientaciones en tromboembolismo y embarazo · 109 Disponible en REV.OBSTET.GINECOL.. -...

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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2012; VOL 7 (2) 109-121

1 Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Campus Oriente de Peñalolén, Facultadde Medicina, Universidad de Chile.

2 Unidad de Alto Riesgo Obstétrico, Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente.

E mail: [email protected]

Orientaciones en tromboembolismoy embarazo

Fabio D. Cano A1, Miguelina Y. Hernández2, Sócrates Aedo M1.

RESUMEN

El tromboembolismo venoso (TEV) se ha constituido en los países en desarrollo, como una cau-sa importante de morbimortalidad materna, en concomitancia al proceso de transición demo-gráfica y epidemiológica.La prevención y tratamiento del TEV asociado al embarazo cobra relevancia en Chile no sólopor la gravedad de éste, sino también por el aumento de la frecuencia del fenómeno productodel proceso de transición que también está ocurriendo en nuestro país.El objetivo de este trabajo, es presentar una guía de orientación para el manejo del TEV asocia-do al embarazo, cuyas bases han sido revisadas en relación a la evidencia disponible de laliteratura actual.Palabras clave: Tromboembolismo venoso, embarazo.

SUMMARY

Venous thromboembolism (VTE) has emerged in developing countries as a major cause of mater-nal morbidity and mortality, in conjunction with the process of demographic and epidemiologi-cal transition has occurred in them.The prevention and treatment of pregnancy-associated VTE in Chile, becomes important notonly for the seriousness of this but also by the increased frequency of occurrence of the transi-tion product that is also happening in our country.

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The aim of this paper is to present a guide for the management of pregnan-cy-associated VTE, whose foundations have been reviewed in relation to theavailable evidence from current literature.Key words: Venous thromboembolism, pregnancy.

INTRODUCCIÓN

La gestación incrementa el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en

cuatro a cinco veces comparado con la población general no gestante1,2,

produciendo así una tasa de frecuencia de 1 en 1.600 embarazos. La trombosis

venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP) son los eventos más

relacionados con el TEV en 80% y 20%, respectivamente3,4.

Aquellas embarazadas con TEV que no reciben tratamiento oportuno o

adecuado, poseen una tasa de mortalidad superior o igual al 15%, comparadas

con aquellas que son manejadas adecuadamente, en la cual la mortalidad

disminuye hasta en 1%1-3.

El embarazo se acompaña de modificaciones fisiológicas, que aumentan el

riesgo de fenómenos tromboembólicos5 (Tabla 1). Observando además un grupo

heterogéneo de condiciones extragestacionales que exacerban dicho riesgo; tal

es el caso de las trombofilias, las cuales están presentes en 50% de todos los

casos de TE en embarazo6. Además dichas trombofilias en la embarazada,

Tabla 1. Cambios fisiológicos del embarazo que actúan produciendoun estado protrombótico que presenta similitud con la tríada de Virchow5

(hipercoagulabilidad, ectasia venosa e injuria vascular)

Anticoagulantes

Disminución de proteína S

Proteína C y antitrombina III se mantienen sin cambiosProcoagulantes

Aumento del fibrinógeno, factor Von Willebrand, FVII, VIII, IX, X y XII

XI y XIII disminuyenFactor V y protrombina (factor II) se mantienen sin cambios

Fibrinolisis disminuida

Aumento del inhibidor del activador del plasminógeno 1 y 2. (PAI 1 y 2)Anatómicas

Útero grávido, compresión, estasia de vena cava y pélvicas

Hormonales

Aumento de progesterona, incrementa la capacitancia venosa


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incrementan el riesgo de presentar mala historia obstétrica, (MHO) de 2 a 5

veces7 (Tabla 2).

El riesgo de TE varía durante el embarazo, siendo mayor durante el tercer

trimestre y aún más durante el puerperio inmediato8,9.

Además de las trombofilias, otras condiciones clínicas que incrementan el

riesgo de TE en el embarazo, son en especial el antecedente de trombosis, y

otros como: obesidad, hipertensión arterial crónica, tabaquismo, dislipidemias,

hemoglobinopatías, etc10,11.

Las trombofilias se clasifican de acuerdo a su origen en: hereditarias y

adquiridas12 (Tabla 3); cada una de ellas posee un patrón y características clínicas

propias, así como una potencialidad trombótica particular12 (Tabla 4 y Tabla 5).

Tabla 3. Clasificación de las trombofilias según origen12

Hereditarias Adquiridas

Mutaciones: Síndrome de anticuerpos antifosfolípidosFactor V de Leyden Aumento del factor VIII activado

Gen de protrombina G20210A Embarazo y puerperioMetiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR) CáncerDéficit de factores anticoagulantes Terapias hormonales

Proteína C Enfermedad inflamatoria intestinalProteína S Anticuerpos antiproteínas de coagulaciónProteína Z Síndrome metabólico

Antitrombina IIIPolimorfismo de genesEnzima convertidora de angiotensina

Inhibidor del activador del plasminógeno

Tabla 2. Mala historia obstétrica. Definida por la precocidad(evento menor a 28 semanas de gestación), severidad (gravedad de cada cuadro en particular)

y recurrencia (2 episodios o más, que en general son consecutivos) de la enfermedad7

I. Pérdida gestacional recurrente (dos o más abortos consecutivos, mayores de 10semanas de gestación)

II. Preeclampsia severa precoz*III. Síndrome de HELLP*IV. Restricción del crecimiento intrauterino severo precoz*

V. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta de causa inciertaVI. Óbito fetal de causa no explicada

*Partos prematuros por deterioro unidad feto-placentaria.

ORIENTACIONES EN TROMBOEMBOLISMO Y EMBARAZO

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La evidencia actual, sugiere que no debe hacerse un cribado universal en el

embarazo para trombofilia; debiendo estudiar sólo a aquellas embarazadas por

orden de importancia, con los siguientes antecedentes12-14:

1. Antecedente o historia actual de fenómenos tromboembólicos sin causa

explicada. Para considerar “sin causa explicada”, se debe descartar factores

Tabla 5. Potencialidad trombótica según grupo de riesgo12

Alto riesgo Bajo riesgo Riesgo incierto

Síndrome antifosfolípidos FVL heterocigoto Déficit proteína ZFVL homocigoto G20210A Déficit factor XIIIG20210A homocigoto Heterocigoto Aumento factor VIII

Déficit de antitrombina III MTHFR homocigoto Polimorfismos PAIDéficit de proteína C o S y ECATrombofilias mixtas

Trombofilia con antecedente de trombosis

Tabla 4. Características clínicas de las trombofilias12 -13

Genética Ensayo Prevalencia RRTE (EA) RRTE (TE EP) RRMHO

Factor V de Leyden AD ADN 2 a10% x10 a100 10 a 17% x 2 a 5

Gen de protrombina G20210A AD ELISA 2 a 3% x 2 a 3 10 a 17% x 2 a 3

Antitrombina III AD ELISA 0,02 a 0.16% x 5 a50 40% x 2 a 5

Proteína C PV ELISA 0.2 a 0.5% x 10 a15 4 a 17% x 2 a10

Proteína S AD ELISA 0.2 a 0.5% x 2 a10 22% x 2 a 3

Metiltetrahidrofolato reductasa AR ELISA 12% x 2 a 4 x 1,2

SAAF ELISA 0,8 a 5% x 4 a16 ALTO

Déficit factor II ELISA

Déficit factor I AR ELISA

Polimorfismo proteína C ADN 20% x 2 x 4

Polimotrfismo ECA AR ADN 16% x 2 a 4

Polimorfismo PAI 1 AR ADN 10 a 26% x 1,5

Déficit proteína Z ELISA 25% x 2 a 6

Factor VIII ELISA 11% x 2 a 6 x 2 a 4

AD= Autosómico dominante; AR= Autosómico recesivo; PV= Penetrancia variable; Ensayoincluye detección directa ADN y ELISA (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas);

RRTE= Riesgo relativo de tromboembolismo; EA= Embarazo actual; RRTE= Riesgo relativo detromboembolismo; TE EP= Tromboembolismo en embarazo previo; RRMHO= Riesgo relativode mala historia obstétrica. x= Incrementa riesgo basal.


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relevantes y frecuentes, que se asocian y explican eventos trombóticos

como: cirugías e inmovilización prolongada, cáncer, síndrome metabólico,

fracturas y tabaquismo crónico.

2. Antecedente de mala historia obstétrica. Para su estudio es requisito

fundamental, descartar otras causas secundarias que expliquen y justifiquen

cada uno de los eventos patológicos; siendo razonable y opcional estudiar a

aquellas pacientes que debuten con el evento obstétrico adverso en su

embarazo actual, o bien que cuenten con tan sólo un episodio previo.

3. Antecedente de tromboembolismo en familiares de primer grado con edad

menor a 50 años. Considerar su real utilidad en primigestas, o en

combinación con los primeros dos antecedentes.

Debido a que el estudio completo de las trombofilias, conlleva una

repercusión económica; el análisis costo beneficio plantea un enfrentamiento

por fases de evaluación, como se muestra a continuación15:

Fase I: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), anticuerpos anticardiolipi-

na, anticuerpo anticoagulante lúpico, anticuerpos anti-ß2-glicoproteína Ia, anticuer-

pos antinucleares (ANA), anticuerpos anti-ADN, C3, C4 y factor reumatoídeo.

Fase II: Antitrombina III, proteína C, proteína S, factor V de Leiden,

metiltetrahidrofolatoreductasa (MTHFR), mutación de protrombina G20210A.

Si fase I es negativa, pasar a fase II. Si la fase I es positiva, la fase II es

opcional. En general este perfil de estudio, posee una alta sensibilidad durante el

embarazo; idealmente debe realizarse sin anticoagulación. En periodos de

trombosis aguda se ha cuestionado la real utilidad de este perfil13.

Una vez establecido el diagnóstico definitivo de la condición, es importante,

planear la estrategia de control durante el embarazo (la cual es modificable de

acuerdo a cada situación de morbilidad en particular), siendo un lineamiento

general12:

1. Equipo multidisciplinario (incluye: obstetra-ginecólogo, internista, hemató-

logo, cirujano vascular, anestesista y neonatólogo).

2. Tercer nivel de atención.

3. Control obstétrico frecuente (ideal cada dos semanas).

4. Evaluar función renal, hematológica, coagulación, plaquetas (mensual hasta

las 32 semanas, luego se intensifica cada 2 semanas).


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5. Tamizaje 11 a 14 y 22 a 24 semanas.

6. Evaluación de la unidad fetoplacentaria (ecografía de rutina y pruebas de

bienestar fetal).

7. Interrupción se plantea desde la 36 a 37 semanas.

8. En aquellas pacientes con antecedentes de TVP e insuficiencia venosa muy

marcada, se recomienda vigilancia sistema venoso extremidades inferiores

(Doppler).

El manejo anticoagulante está diseñado, de acuerdo al grupo de riesgo de

cada condición en particular, como se muestra a continuación12:

Dosis terapéutica: (HNF: heparina no fraccionada o estándar/HPBM: heparina

de bajo peso molecular).

a) Trombofilias de alto riesgo (independiente de los antecedentes).

b) Trombofilias de riesgo bajo o incierto con antecedentes de trombosis.

c) Prótesis valvulares cardiacas.

Dosis profiláctica: (HNF/HPBM)

a) Trombofilias de riesgo bajo/incierto (sólo con antecedente de mala historia

obstétrica).

b) Trombofilias de riesgo bajo/incierto (sin ningún antecedente): aspirina dosis

bajas 80-100 mg/día.

Existe otro grupo heterogéneo de pacientes que presentan las siguientes

características, y que de igual manera deben recibir tratamiento13:

Dosis terapéutica anteparto y posparto: No trombofilia y antecedente de

tromboembolismo (TE) asociados a factores de riesgo transitorios no presentes

actualmente.

Dosis profiláctica anteparto y terapéutica posparto: No trombofilia y antece-

dente de TE asociado a factores de riesgo como embarazo o uso de estrógenos.

Dosis profiláctica anteparto y terapéutica posparto: No trombofilia y

antecedente de TE sin ningún factor de riesgo asociado.

Dosis terapéutica anteparto y posparto: Tromboembolismo agudo, indepen-

dientemente de si hay o no trombofilia (alto, bajo o riesgo incierto).


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El inicio de la anticoagulación debe ser riguroso y hacerse lo más pronto

posible, incluso con diagnóstico de embarazo precoz. En aquellas mujeres

sometidas a inducción de ovulación el inicio debe ser sincrónico, dado que se

aumenta al riesgo de trombosis. Mujeres con anticoagulación crónica oral, lo

ideal es iniciar el traslape antes de quedar embarazada16.

ESQUEMA GENERAL DE ANTICOAGULACIÓN17

Heparina no fraccionada o estándar (HNF)

Incrementa actividad antitrombina III e inactiva a trombina y factor Xa, no

cruza la placenta, posee una vida media corta (6 a 8 horas), dado que tiene

mayor a unión a proteínas, disminuyendo su biodisponibilidad y con un rango

terapéutico más corto. Mayores complicaciones (hemorragia, osteoporosis, y

trombocitopenia inducida por heparina.), ahí la importancia de agregar calcio, y

control frecuente de recuento plaquetario. Se monitoriza con niveles plasmáticos

de TTPK (tiempo tromboplastina parcialmente activada) pre y posanticoagula-

ción. Su antídoto es el sulfato de protamina.

Dosis en profilaxis SC: Primer trimestre 5.000 UI (unidades internacionales) SC

(subcutáneo) cada 12 horas; segundo trimestre 7.500 UI SC cada 12 horas y tercer

trimestre 10.000 UI SC cada 12 horas.

Dosis terapéutica endovenosa bolo inicio 80 U/Kg; mantención por bomba

infusión continua: 18 U/kg/hora; control TTPK cada 4 horas. Rango terapéutico

1,5-2,5 veces el basal (60-80 segundos).

Esquema práctico de mantención por bomba infusión continua

Diluir ampolla de 25.000 UI en 250 cc suero fisiológico. Partir con 10 ml/hora

= 1.000 U/hora. Control TTPK cada 4 a 5 horas. Si TTPK menor a 40 segundos,

aumentar dosis a 4 ml/hora. Si TTPK 40-59 subir a 2 ml/hora. Si TTPK 60-80

mantener dosis. Si TTPK 80-100 bajar a 2 ml/hora. Si TTPK 100-120 bajar a 4 ml/

hora. Si la muestra es incoagulable hay que suspender por 2 horas, reiniciar con

dosis original, y nuevo control TTPK.


116


Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

Es el de elección. Su mecanismo de acción es similar, a diferencia de que

la inhibición de trombina es mínima y presenta mayor actividad antifactor Xa.

Su vida media es mayor, dado la menor unión a proteínas; mejorando su

biodisponibilidad, teniendo un rango terapéutico más amplio. Posee menor

riesgo de hemorragia, osteoporosis y trombocitopenia inducida por heparina.

No cruza la placenta y su monitorización se realiza con antifactor Xa (0,6-1,0

U/ml). El único antídoto conocido es el recambio con plasma fresco

congelado.

Dosis en profilaxis: Enoxaparina menor de 50 kilogramos 20 mg SC/día, entre

50 y 90 kilogramos 40 mg SC /día y mayor de 90 kilogramos 40 mg SC cada 12

horas. Dalteparina menor de 50 kilogramos 2.500 UI SC/día, entre 50 y 90

kilogramos 5.000 UI SC/día y mayor de 90 kilogramos 5.000 UI cada 12 horas.

Tinzaparin 4500 UI SC día.

Dosis terapéutica: Enoxaparin 1 mg/kilogramo cada 12 hrs, dalteparina 200

UI/kilogramo por día o 100 UI/kg cada 12 hrs, tinzaparina: 175 UI/kilogramo

por día.

Anticoagulantes orales (TACO)

Se incluye acenocumarol (Neosintron®) y warfarina (Coumadin®). Sólo posee

acción preventiva. Su mecanismo de acción, es la inhibición de la vitamina K y

sus factores dependientes (II, VII, IX, X , proteína C y proteína S). Atraviesa

fácilmente la placenta, por lo que está contraindicado entre las 6-12 semanas

(5%-6% riesgo de embriopatía) y a partir de las 35 semanas en adelante. (1%-3%

riesgo de hemorragia intracraneal). Dosis 5 a 10 mg vía oral por día, ajustar dosis

de acuerdo al INR (International normalized ratio).

Su uso es recomendado sólo en imposibilidad de conseguir HBPM, deseos

de anticoagulación fetal, experiencia en monitorización del INR (rango normal

2-3) y en mujeres con prótesis valvulares cardiacas con muy alto riesgo

trombótico.


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MANEJO PERIPARTO, INTRAPARTO Y POSPARTO12,18-20

Es prudente programar la interrupción del embarazo a las 36 a 37 semanas,

privilegiando siempre el parto vaginal, y la cesárea solo por causa obstétrica,

dado que conlleva mayor riesgo de trombosis o hemorragia, sin embargo es

importante la valoración de acuerdo al riesgo individual de cada paciente.

Algunos de los escenarios posibles con los que nos podemos encontrar son

los siguientes:

1.- Si la embarazada esta con HBPM en el contexto de bajo riesgo de TE

a) Inducción electiva: Suspender el tratamiento 24 horas antes de la inducción

del trabajo de parto planificado y hospitalizar a primera hora de la mañana

el día de la inducción. Se recomienda usar medias antitrombóticas, y

deambulación constante (recomendación nivel C). Considerando que deben

de pasar por lo menos 10 a 12 horas para bloqueo peridural y/o espinal con

dosis profiláctica, y 24 horas con dosis terapéutica. Si existiera una

complicación en el periodo de inducción del trabajo de parto y necesidad

de realizar cesárea de urgencia y no se cumplen los tiempos descritos debe

usarse anestesia general.

b) Cesárea electiva: Suspender 24 horas previas a la cirugía. Hospitalización a

primera hora de la mañana el día de la cirugía. Se recomienda usar medias

antitrombóticas, y deambulación constante. (Recomendación nivel C).

2.- Si la embarazada está con HBPM y se debe realizar traslape a HNF (para

minimizar el tiempo sin anticoagulación) en el contexto de alto riesgo de TE

Debe ser electivo alrededor de las 36 a 37 semanas con paciente hospitaliza-

da. No se administra la dosis correspondiente de HBPM, y se inicia la HNF con el

esquema ya mencionado.

En estas pacientes con riesgo elevado de TE, se puede suspender la dosis

hasta que se inicie la fase latente o activa del trabajo de parto (en caso de

inducción programada). La analgesia de conducción debe ser lo más tardía

posible (sobre todo cuando la dosis es terapéutica, no así con la profiláctica, ya

que se desconoce el riesgo potencial de desarrollar hematoma espinal). Otra

alternativa posible al uso de analgesia de conducción, son los opiáceos.


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Si existe necesidad de realizar cesárea de urgencia, y aún no se le coloca

anestesia, debe usarse anestesia general y sulfato de protamina para evitar riesgo

de hemorragia (cuando la dosis ha sido terapéutica).

Si se planifica cesárea electiva deben pasar por lo menos 4 a 5 horas después

de la última dosis, para poder colocar la anestesia raquídea (cuando el esquema

es terapéutico), ya que con esquema profiláctico puede ser incluso con la

heparina puesta. Se recomienda usar medias anti-trombóticas, y deambulación

constante (recomendación nivel C).

3.- Si la paciente está con tratamiento anticoagulante oral (Neosintron o

warfarina)

Es fundamental realizar el traslape a heparina a partir de las 35 semanas con

paciente hospitalizada. Lo que se debe hacer es suspender la dosis habitual de

TACO (evitar riesgo de hemorragia materno fetal), e iniciar inmediatamente con

HNF o HBMP. Se prefiere la HNF dado que la mayor parte de estas pacientes en

este contexto de TACO son de alto riesgo trombótico, por lo que es importante

minimizar los tiempos sin anticoagulación.

El parto debe ser atendido previniendo el riesgo de hemorragia, para lo cual

debe evitarse el trabajo de parto prolongado, parto instrumental y trauma

materno. Realizar siempre alumbramiento dirigido, pinzamiento precoz de

cordón umbilical y uso de uterorretractores.

En el posparto se debe reiniciar la anticoagulación de acuerdo al esquema

utilizado previamente, o incluso aumentar la dosis, siendo de 4 a 6 horas

posparto y 6 a 12 horas poscesárea. Dado que el puerperio inmediato conlleva el

mayor riesgo de TE, es importante mantener el uso de medias antiembólicas y

restaurar la deambulación precoz.

Se ha definido que el tiempo de anticoagulación durante el puerperio

depende del contexto de cada paciente, aquellas con alto riesgo, deben recibir

anticoagulación las seis semanas o inclusive más (3-6 meses), por el contrario

aquellas con bajo riesgo, deben recibirla al menos durante diez días, seguido de

aspirina en dosis bajas.

Aquellas pacientes que previo al embarazo han estado con TACO de forma

crónica, lo ideal es iniciar TACO en dosis de 5 a 10 miligramos vía oral de

acuerdo al rango de horas posparto ya establecido, de forma simultánea con

dosis terapéuticas de HNF o HBPM durante 5 días hasta tener un INR en rango


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terapéutico (2 a 3) en dos días consecutivos, posterior a esto se suspende la

heparina y se continúa con TACO.

La combinación de estos medicamentos evita el riesgo de trombosis

paradójica y necrosis de piel mediado por el efecto temprano de antiproteína C

(efecto de warfarina y Neosintron).

La lactancia materna es compatible con cualquier anticoagulante, dado que no

se ha reportado efectos secundarios en el neonato21-23.

En cuanto a la anticoncepción, las trombofilias tienen contraindicación

absoluta al uso de estrógenos, por ejemplo los anticonceptivos de tercera

generación como gestodeno o desogestrel tienen 50% de mayor riesgo de

trombosis que los de segunda generación como levonorgestrel24.

COMENTARIO

Existen actualmente un grupo nuevo de fármacos anticoagulantes, que se

manejan fácilmente e inclusive sin monitorización alguna; sin embargo para fines

prácticos no se incluyeron en esta revisión, dado que las guías de manejo

internacionales así lo disponen hasta el momento.

Existe un grupo de pacientes, que a pesar de estar correctamente anticoagula-

das, pueden presentar trombosis, lo que hace necesario recurrir al filtro de vena

cava.

En las embarazadas con riesgo de TEV, debe realizarse un seguimiento en su

puerperio (policlínico), así como un manejo multidisciplinario para un óptimo

control y consejería para las próximas gestaciones. En nuestra práctica diaria

existen varias limitaciones, dado que la mayoría de estas pacientes, con bajos

recursos económicos, les hace difícil tener la oportunidad de tener un

diagnóstico y manejo óptimo como el que se describe en la literatura

internacional.


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REFERENCIAS

1. GHERMAN RB, GOODWIN TM, LEUNG B, BYRNE JD, HETHUMUMI R, MONTORO M.

Incidence, clinical characteristics, and timing of objectively diagnosed venous

thromboembolism during pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94: 730-4.

2. CHANG J, ELAM-EVANS LD, BERG CJ, HERNDON J, FLOWERS L, SEED KA, ET AL.

Pregnancy related mortality surveillance United State, 1991-1999. Morb

Mortal Wkly Rep Surveill Summ 2003; 52: 1-8.

3. JAMES AH, JAMISON MG, BRANCAZIO LR, MYERS ER. Venous thromboembolism

during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and

mortality. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 1311-5.

4. SIMPSON EL, LAWRENSON RA, NIGHTTINGALE AL, FARMER RD. Venous thromboem-

bolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk

factors from a London perintal base. BJOG 2001; 108: 56-60.

5. Haemostatic changes in pregnancy. Best Practice and Research clinical

haematology 2003; 16: 153-68.

6. PAIDAS MJ, KU DW, LANGHOFF-ROOS J, ARKEL YS. Inherited thrombophilias and

adverse pregnancy outcome: sreening and management. Semin Perinatol

2005; 29: 150-63.

7. STELLA CL, SIBAI BM. Thrombophilias and adverse maternal perinatal

outcome. Clin Obstet Gynecol 2006; 49(4): 850-60.

8. HEIT JA, KOBBERVIG CE, JAMES AH, PETTERSON TM, BAILEY KR, MELTON LJ III. Trends

in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpar-

tum: a 30 year population based study. Ann Intern Med 2005; 143: 697-706.

9. POMP ER, LENSELINK AM, ROSENDAAL FR, DOGGEN CJ. Pregnancy, the postpartum

period and prothrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA

study. J Thromb Haemost 2008; 6: 632-7.

10. JAMES AH, TAPSON VF, GOLDHABER SZ. Thrombosis during pregnancy and the

postpartum period. Am J Obstet Gynecol 2005;193:216-9.

11. PABINGER I, GRAFENHOFER H, KYRLE PA, QUEHENBERGER P, MANNHALTER C, LECHNER

K, ET AL. Temporary increase in the risk for recurrence during pregnancy in


121


women with a history of venous thromboembolism. Blood 2002; 100:

1060-2.

12. SÁEZ R, GERMAIN A. Trombofilias congenitas. Impacto reproductivo y

perspectivas de tratamiento. Rev Med Clin Condes 2007;18(4) 383-93.

13. Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Practice Bulletin. ACOG. Vol 118,

No.3, September 2011.

14. BRILL-EDWARDS P, GINSBERG JS, GENT M, HIRSH J, BURROWS R, KEARON C, GEERTS W,

KOVACS M, WEITZ JI, ROBINSON KS, WHITTOM R, COUTURE G; RECURRENCE OF CLOT IN

THIS PREGNANCY STUDY GROUP. Safety of withholding heparin in pregnant women

with history of venous thromboembolism. Recurrence of Clot in this

pregnancy study group. N Engl J Med 2000; 343: 1439-44.

15. BIOTTI M, GERMAIN A, DONOSO M. Síndrome de anticuerpos antifosfolipidos y

trombofilias geneticas. CEDIP 2000; 333-45.

16. JAMES ANDRA H, DAVID E. ABEL, BRANZAZIO LEO. Anticoagulants in Pregnancy.

Obstet and Gynecol Survey 2005 Vol 61, Number 1; 59-69.

17. GIBSON PAUL, RAYMOND POWRIE. Anticoagulants and pregnancy: When are they

safe? Cleveland Clinic Journal Of Medicine 2009; Vol 76, Number 2: 113-27.

18. DUHL AJ, PAIDAS MJ, URAL SH, BRANCH W, CASELE H, COX GILL J, ET AL. Antithrombotic

therapy and pregnancy: consensus report and recommendations for prevention

and treatment of venous thromboembolism and adverse pregnancy outcomes.

Pregnancy and Thrombosis Working Gruoup. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 457.

19. HORLOCKER TT, WEDEL DJ, BENZON H, BROWN DL, ENNEKING FK, HEIT JA, ET AL.

Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the

second ASRA Consensus Conference on Neuroaxial Anesthesia and Anticoa-

gulation). Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 172-97.

20. HOLST J, LINDBLAD B, BERQVIST D, GARRE K, NIELSEN H, HEDNER U, ET AL.

Protamine neutralization of intravenous and subcutaneous low molecular

weight heparin. An experimental investigation in healthy volunteers. Blood

Coagul Fibrinolysis 1994; 5: 795-803.

21. CLARK SL, PORTER TF, WEST FG. Coumarin derivatives and breast feeding.

Obstet Gynecol 2000; 95: 938-40.


122



22. ORME ML, LEWIS PJ, DE SWIET M, SERLIN MJ, SIBEON R, BATY JD, ET AL. May

mothers given warfarin breast feed their infants? Br Med J 1977; 1: 1564-5.

23. RICHTER C, SITZMANN J, LANG P, WEITZEL H, HUCH A, HUCH R. Excretion of low

molecular weight heparin in human milk. Br J Clin Pharmacol 2001; 52: 708-10.

24. GOMES MP, DEITCHER SR. Risk of venous thromboembolic disease associated

with hormonal contraceptives and hormone replacement therapy: a clinical

review. Arch Inter Med 2004; 164: 1965-76.

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