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El expediente clínico
EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA
AMIGO LECTOR:
La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor.En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editorha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empe-ño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comerciali-zación.
Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a lainversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechacecualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrarioestará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuer-zo del autor y del editor.
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El expediente clínico
JOSÉ MANUEL ORNELAS AGUIRRE
Médico cirujano, Universidad Autónoma de Nayarit. Maestría en Ciencias Médicas, Universidad de Colima.
Posgrado en Anatomía Patológica, Universidad de Guadalajara. Investigador Asociado “B”, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Profesor de carrera Asociado “A”, Instituto Mexicano del Seguro Social. Profesor de asignatura, Universidad de Sonora.
Editores responsables:M.C. Marianna Lyubarets
Universidad de Sonora
Dr. Carlos Mendoza MurilloEditorial El Manual Moderno
Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,Av. Sonora núm. 206,Col. Hipódromo,Deleg. Cuauhtémoc,06100 México, D.F.
(52-55)52-65-11-00
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El expediente clínico
ISBN: 978-607-518-009-0ISBN: 978-607-518-010-6 Versión electrónica
ISBN: 978-607-448-313-0 ISBN: 978-607-448-314-7 Versión electrónica
Miembro de la Cámara Nacionalde la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39
Todos los derechos reservados. Ninguna parte deesta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador, etcétera— sin permiso previo por escrito de los coeditores.
es marca registrada de Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.
Editora asociada: Lic. Vanessa Berenice Torres Rodríguez
Portada: DP. Cynthia Karina Oropeza Heredia
Director editorial y de producción:Dr. José Luis Morales Saavedra
Ornelas Aguirre, José Manuel. El expediente clínico / José Manuel Ornelas Aguirre. -- 1ª. edición.
–- Hermosillo, Sonora : Universidad de Sonora ; México : Editorial El Manual Moderno, 2013.
ix, 117 páginas : ilustraciones ; 18 cm.
Incluye índice
ISBN 978-607-518-009-0 (Universidad de Sonora) ISBN 978-607-518-010-6 (Universidad de Sonora, versión electrónica) ISBN 978-607-448-313-0 (Editorial El Manual Moderno) ISBN 978-607-448-314-7 (Editorial El Manual Moderno versión electrónica)
1. Registros médicos. 2. Registros de hospitales. 3. Médico ypaciente. I. título.
616.09-scdd21 Biblioteca Nacional de México
Dedicatoria
V
A cada uno de nuestros pacientes... A todos lo médicos del mundo...
...La Medicina, es la ciencia de la humanidad...Anónimo
Presentación
El expediente clínico es una obra que muestra a los estudiantes demedicina, médicos y otros profesionales de la salud, información nece-saria para comprender y utilizar mejor el expediente clínico en beneficio desus pacientes. Incluye guías sencillas para redactar los apartadosincluidos en un expediente clínico, tales como: historia clínica, nota deevolución, nota de alta, nota de revisión, entre otros.
La finalidad de este texto es proporcionar un método sencillo decomprender la importancia del expediente clínico como una herramien-ta fundamental del clínico en el cuidado del paciente, además de anali-zar otros aspectos asociados con la relación entre el médico y elpaciente, la calidad de la atención y la queja médica donde el expedien-te clínico cobra gran importancia.
VI
Prólogo
El mejor método para evaluar en forma retrospectiva la calidad con quese otorga la atención médica sigue siendo el expediente clínico. A pesardel uso de nuevos y mejores tecnologías en su elaboración persiste enlos médicos una resistencia a su uso adecuado, principalmente por unatendencia cada vez más marcada a sustituir la clínica por la tecnología.Con mucha frecuencia, un expediente clínico elaborado de acuerdo ala lex artis es el único elemento que permite la defensa de un médico;no debe de olvidarse que la información médica no registrada en laspáginas de un expediente clínico, desde el punto de vista de las leyeses equivalente a una omisión de hechos. Muy a pesar de la trascenden-cia que puede presentar el contar con un expediente clínico bien elabo-rado, cada vez más se le considera como un mal necesario, del cualhay que salir al paso lo más pronto posible, llegándose a registrar infor-mación rutinaria, insuficiente y algunas veces equivocada. Como lo diceel Dr. Héctor Gerardo Aguirre Gas, incansable luchador de la calidad dela atención médica...“Muy frecuentemente sucede en los hospitales quelos responsables de los servicios no asumen el compromiso de lograrsu correcto llenado por los médicos a su cargo, en una época en que lasindicalización mal entendida del personal y la presión ejercida sobrelas autoridades, con manifestaciones de protesta avaladas por interesespolíticos, han generado un deterioro importante en el cumplimiento delas instrucciones dadas a los médicos y en la exigencia de las autoridades,el expediente clínico se vuelve más un enemigo para el médico”... Esnecesario entonces, que el médico desde su formación entienda que larelación existente entre su nuevo amigo “el expediente clínico”, es unanecesidad mutua donde ambos entes pueden verse beneficiados si envez de sufrir esa relación la llevan en paz y armonía. Para ello, tendráel médico que conocer los fundamentos y procedimientos necesariospara cumplir con su nuevo amigo, quien siempre en agradecimientoserá su mejor aliado en la atención de sus pacientes.
Dr. José Manuel Ornelas Aguirre
VII
Contenido
Dedicatoria...........................................................................................V
Presentación.......................................................................................VI
Prólogo...............................................................................................VII
1. La historia clínica enel expediente clínico.....................................................................1
2. El médico y su responsabilidadprofesional...................................................................................14
3. Calidad de la atención médica...................................................21
4. Relación medico-paciente..........................................................28
5. Registro de la conducta medicaen el expediente clínico..............................................................37
6. Norma Oficial Mexicanadel Expediente Clínico(NOM-004-SSA3-2012).................................................................49
7. La propiedad del expediente clínico.........................................68
8. El expediente clínico enla educación e investigación.....................................................72
9. Consentimiento informado.........................................................79
VIII
Contenido IX
10. Expediente clínico electrónico...................................................87
11. Queja médica................................................................................90
Glosario de términos.......................................................................101
Esquemas de apoyo en la elaboración del expediente clínico............................................103
Abreviaturas más comunes en medicina......................................................................................112
Índice.................................................................................................118
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La propiedad del expediente clínico
El único deber del Estado consiste en proteger la libertad y la propiedad personales del individuo...
como la imagen del policía, cuyo único deber teóricamente es impedir el robo
Ferdinand Lassalle
La principal justificación de la existencia del expediente clínico estáinserta en el principio de beneficencia. Si el médico lleva un registro delos datos que conciernen al paciente y anota todo aquello que le puedaser útil para obtener un diagnóstico correcto, un pronóstico lo más cer-tero posible y un tratamiento adecuado, es porque persigue el bien delpaciente. Principio que ha guiado a la medicina desde siempre. Le inte-resa al médico no olvidar ningún detalle que le permita cumplir de formaadecuada con este objetivo y dejar constancia de ello, le facilita volvercontinuamente a analizarlos, buscando claridad o explicaciones para loque está observando en el presente.
También es cierto que cuando se invocan los derechos de lospacientes, un argumento escuchado de manera frecuente a favor deentregar el expediente clínico es el derecho del paciente a la informa-ción, que está asociado indudablemente al principio de autonomía.Frente a ello, se esgrimen dos argumentaciones:
1. Tener acceso al expediente clínico es diferente a tener acceso a lainformación contenida en él. Nadie puede objetar el derecho delpaciente a acceder a la información y la obligación que tiene elmédico de suministrarla.
2. No se puede afirmar que el acceso al expediente clínico esté inser-to dentro del derecho a la información, porque este derecho, y sucontrapartida, el deber de información que el médico tiene, formaparte de un proceso que se debe ir desarrollando en forma gradualdentro de la relación médico-paciente.
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Entonces, ¿quién tiene el mayor derecho sobre el expediente clínico?,¿quién tiene la responsabilidad de cuidar lo allí contenido?, ¿debe elpaciente tener acceso a su expediente?, ¿tiene algún derecho la insti-tución sobre el expediente clínico? A continuación se tratará de dar res-puesta a estos cuestionamientos.
En busca de proteger la información contenida en un expedienteclínico y fundamentado en la actual universalidad de los derechoshumanos, ha obligado a las instituciones públicas y privadas a actuaren una doble vertiente; por un lado, deben de impedir injerencias detodo tipo, por otro, debe asegurar que toda persona pueda verificar quéinformación de sí misma se encuentra en cualquier archivo, para obte-ner una versión inteligible de ésta, conocer la finalidad para la cual fuerecabada y, en su caso, poder corregirla o actualizarla.
No cabe duda de que el expediente clínico es un instrumento quedebe ser resguardado bajo la más estricta confidencialidad. En res-puesta a esta máxima, la mayoría de las clínicas y hospitales públicoshacen francamente difícil para el titular de esa información (el paciente)el hecho que se le reconozca el derecho que tiene a acceder directa-mente a su expediente médico.
En México, contrario al principio establecido en la Ley, en el sentidode que los individuos tienen derecho de acceder a sus propios expedientes,la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico (NOM-004-SSA3-2012), considera que los expedientes clínicos son propiedad de la insti-tución que presta el servicio, considerando solamente la posibilidad deque el titular de los datos clínicos tenga acceso a un resumen de éstos.
Detrás de las dudas suscitadas sobre la titularidad de los expe-dientes de historiales clínicos, subyacen sin duda, y esto es de unagran relevancia, los fundamentos éticos y deontológicos sobre cómoresolver los aspectos que plantea su consulta diaria en la práctica clíni-ca. Así, el derecho del acceso del paciente a la documentación de suhistorial clínico tendrá como límite el derecho de terceras personas a laintimidad y a la confidencialidad de los datos que se hacen constar enlos expedientes.
Hablar de información en posición de los entes públicos tampocosignifica que el propietario de la información sea precisamente quien latiene en su poder, al contrario, significa que, si bien, todo propietariopuede ser posesionario, no todo posesionario es forzosamente propie-tario de algo. Y para el caso que nos ocupa, el ciudadano ha delegadoen el estado, o un hospital privado, facultades que le confieren cualida-des de representante o mandatario, pero jamás lo han transformado enpropietario, que por naturaleza no le corresponde.
El problema que se presenta en torno al expediente clínico no essencillo de resolver, si bien es cierto que el expediente clínico contiene
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una serie de datos: la historia clínica del paciente que naturalmenteestá engarzada por una serie de apreciaciones de los médicos y de losresultados de pruebas y referencias estrictamente médicas, que no sondel paciente, aunque se refieran a él deben de manejarse con cuidado,ya que de hacerse públicos podrían generar una serie de conflictos a lafama de los médicos que los hicieron, debido al manejo de opinionespropias de la ciencia médica que en algunas ocasiones no son diagnós-ticos ni el sustento de una terapia aplicada sino la huella especulativaque asienta el médico para no perder de vista datos que le permitiránen su caso, ir adelante o retroceder, en su labor paralela a la del casoconcreto, es decir, hacer ciencia médica.
Por lo anterior, se deduce que la información contenida en unexpediente clínico no pertenece a nadie, sino en todo caso, a la institu-ción médica y/o al lugar en el que obra el expediente. Y no como unpatrimonio arbitrario, sino como un bien difuso, en parte inherente alpaciente, en parte, exclusivo de la institución médica.
La protección de la información se encuentra respaldada en la LeyGeneral de Salud, donde se establecen tres tipos de derechos; el primerode ellos, es el derecho a recibir información suficiente, clara, oportuna yveraz, así como toda la información necesaria para la atención de la saludy sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos, diagnósticos,terapéuticos y quirúrgicos; el segundo establece el derecho a contar conun expediente clínico, de cuya redacción se entiende que la titularidadsobre estos documentos corresponde a los beneficiarios del sistema deprotección de la salud, y no estrictamente al profesional médico. Por últi-mo, el tercero de ellos, es el derecho a ser tratado con confidencialidad.
No se trata con esto, intentar siquiera eludir la responsabilidadmédica de nadie, sino sólo, reconocer que el expediente clínico es unbien que merece de un lado confidencialidad en cuanto a los datos delpaciente concreto, por el otro, es parte de un acervo institucional de laclínica o consultorio médico, que se debe proteger bajo sigilo, inclusive,a veces y en algunos de sus componentes respecto del mismo paciente.
Queda claro que el paciente se encuentra legitimado por la ley atener acceso a la información que le concierne a él mismo, trátese desu expediente personal médico, clínico u otro, sin distingo del ramo, dela institución y en beneficio de su dignidad y derecho a la protección ala salud y a la vida. Sin embargo, esta información deberá de propor-cionarse en una versión que sea asequible al paciente, consultado poréste para cerciorarse de cuanto pueda y deba saber sobre su estado desalud, mas no de esa otra gama de cuestiones (especulaciones médi-cas) que incluso serían incomprensibles al paciente, salvo que fueramédico y especialista del mal que padece y que no son en si mismas,esas anotaciones, datos de valor directamente aplicables al paciente.
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• BIBLIOGRAFÍA •Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico (NOM-168-SSA1). Para la elabo-
ración, integración y uso del expediente clínico; SSA. 1989.Serrano LA, Ramirez OF, Arce AE, Rivapalacio CS: Evaluación de la calidad de
la atención médica por medio del expediente clínico y la satisfacción del usua-rio en una clínica de medicina familiar de la ciudad de México. Arch Med Fam2002;4:56-62.
Vacarezza R, Nuñez ME: ¿A quién pertenece la ficha clínica?. Rev Med Chile2003;131:111-114.
Robledo-Verduzco AG: La propiedad del expediente clínico. CONAMED 2006;11:11-12.de Lorenzo y Montero R: La propiedad de las historias clínicas. CONAMED 2006;
11:13-14.Roldan-Xopa J: El derecho de propiedad del expediente clinico. CONAMED 2006;
11:15-16.Sánchez-González JM, Ramirez-Barba EJ: El expediente clínico en México;
reflexiones sobre un tema en debate. Rev Mex Patol Clin 2006;53:166-173.Tena-Tamayo C, Ramírez-Ramírez A: Regulación Jurídica de los datos clínicos
en México. CONAMED 2006;11(6):4-13.Acuña-Llamas FJ: El expediente clínico: un patrimonio difuso, un tanto dato per-
sonal y un tanto dato institucional. Entre la insuficiencia médica y la indefen-sión del paciente. CONAMED 2007;12:35-40.
• CUESTIONARIO •1. La principal justificación de la existencia del expediente clínico
está inserta en el principio de...• Autonomía.• Beneficencia.• Confidencialidad.• Libertad.• Justicia.
2. De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico,éstos son propiedad de la institución que presta el servicio y nodel paciente:Falso ( ) Verdadero ( )
3. El derecho del acceso del paciente a la documentación de suhistorial clínico tendrá como límite la intimidad y confidenciali-dad de terceras personas:Falso ( ) Verdadero ( )
4. En México, ¿quién es el posesionario del expediente clínico?
5. ¿Cuál de los siguientes enunciados no corresponde a un dere-cho descrito en la Ley General en materia de acceso a la infor-mación de un expediente clínico?• Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz.• Contar con un expediente clínico.• Ser tratado con confidencialidad.• Todos los anteriores.• Ninguno de los anteriores.
