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OSTEOPOROSIS CASTELLANO:Maquetación 1 29/12/09 12:32 Página 1

II Plan para la Prevención y

Control de la Osteoporosis

en la

Comunitat Valenciana

(2009-2013)


II Plan para la Prevención y

Control de la Osteoporosis

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(2009-2013)

2009


Coordinación: Joan Quiles i Izquierdo.Servicio Promoción de Salud. Dirección General de Salud Pública

Comisión Asesora Técnica del II Plan para la Prevención y Control de la Osteoporosis:

Rosario Alfonso Gil. Dirección General de Ordenación, Evaluación e Investigación.Rafael Berenguer Prieto. SEMERGENJavier Calvo Catalá. SEIOMM – SVR - FHOEMOManuel Escolano Puig. Dirección General de Salud Pública.Juan José García Borras. FHOEMO – SEIOMM - SVRVicente Giner Ruiz. SVMFiCMª José Gimeno Tortajada. SEMERGENCayetano Gómez Gálvez. SEFRAOSRosa Gómez Montalar. Dirección General de Calidad y Atención al PacienteMª Dolores Juliá Molla: SOGCV - AEEMJosé Antonio Lluch Rodrigo. Dirección General de Salud PúblicaIgnacio Muñoz Criado. COTFrancisco Quereda Seguí. SOGCV - AEEMJoan Quiles i Izquierdo. Dirección General de Salud PúblicaJosé Rosas y Gómez de Salazar. SVRAmparo Rufino. Dirección General de Asistencia SanitariaElías Ruiz Rojo. Dirección General de Salud PúblicaJosé Sanfélix Genovés. SVMFyCIsabel Serralta Davia. SVMEFRFrancisco J Tarazona Santalbina. SVGGRos Díaz Mondéjar. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios

SOCIEDADES que REFRENDAN el PLAN

Asociación Española de Estudio de la Menopausia (AEEM)Fundación Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Metabólicas Óseas (FHOEMO)Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Comunitat Valenciana (SOGCV)Sociedad Española de Fractura Osteoporótica (SEFRAOS) Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral (SEIOMM)Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)Sociedad Valenciana de Gerontología y Geriatría (SVGG)Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación (SVMEFR)Sociedad Valenciana de Reumatología (SVR)Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria (SVMFyC)

Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat.© de la presente edición: Generalitat Valenciana, 2009© de los textos: los autores.ISBN: 978-84-482-5374-5Depósito Legal: V-4797-2009Imprime: Kolor Litógrafos, S.L.


PRESENTACIÓN

Las enfermedades osteoarticulares ocupan un lugar desta-cado entre las preocupaciones de salud de la Conselleria deSanitat y así quedó plasmado entre las necesidades de saluddetectadas para la elaboración del Plan de Salud de la Comuni-tat Valenciana de 2001-2004 y en el vigente Plan de Salud (2005-2009). Más en concreto, y dentro de este grupo de enfermeda-des, la osteoporosis ha sido objeto del desarrollo de un plan deacción específico que, se ha constituido en un referente pioneroen España y Europa y, que la sociedad valenciana viene disfru-tando desde el año 2003.

El aumento de la población y de la esperanza de vida haconducido a que este proceso sea cada vez más frecuente y sucarácter asintomático hace que muy a menudo se diagnostiquecuando ya ha aparecido su evento final: las fracturas. Todo ellohace que la osteoporosis consuma grandes recursos sanitariosrepartidos en un mayor grado de atención, pruebas diagnósti-cas, tratamiento, rehabilitación y, también, de otras circunstan-cias como ausencias laborales, incapacidades y dependenciasde otros familiares, además de la perdida de salud y bienestarque supone su aparición.

La osteoporosis es un problema prevenible y controlable.Nuestra obligación es lograr unas condiciones que favorezcanla adopción de estilos de vida saludables que mejoren la saludósea. Es importante que las personas afectas de osteoporosisreciban la atención profesional adecuada para evitar las fractu-ras y, aquellas personas que ya las han sufrido deben recibir eltratamiento integral y rehabilitador necesario para poder llevaruna vida con la mejor calidad posible. Desde la Dirección Gene-ral de Salud Pública de la Conselleria de Sanitat y, a través delPlan de Prevención y Control de la Osteoporosis en la Comuni-tat Valenciana, ponemos todo nuestro empeño para disminuirla prevalencia de la osteoporosis entre nuestros ciudadanos ypara que aquellos que la padezcan, tengan los menores proble-mas posibles y la mayor calidad de vida que les podamos ofre-cer.

Agotados los plazos temporales del I Plan y, dado que elgrado de desarrollo adquirido va plasmándose en mejoras de la I

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salud ósea de la población, hemos trazado las líneas estratégi-cas de un segundo Plan que permitirá profundizar y desarro-llar acciones sostenibles en el tiempo que culminen las metaspropuestas para controlar este problema. Quiero agradecer laentusiasta colaboración de los profesionales que han aportadosu saber como expertos y que han permitido concretar laslíneas de trabajo para mejorar la salud ósea de nuestros conciu-dadanos.

Manuel Cervera TauletConseller de Sanitat


PRÓLOGO

La osteoporosis se ha convertido en una autentica epidemia delsiglo XXI. Pasada la etapa dónde las enfermedades infecto-conta-giosas eran patologías prevalentes que absorbían toda la atencióny recursos de las administraciones sanitarias son las enfermedadescrónicas, las que en la actualidad condicionan la realidad predomi-nante en la forma de enfermar de nuestra población.

La osteoporosis es a las fracturas lo que la hipertensión o elcolesterol a los eventos cardiovasculares. Lograr su prevención ycontrol eficaz equivale a disminuir la aparición de fracturas poresta causa. Sabemos que la incidencia de fracturas vertebrales yde la cadera aumenta de modo exponencial con el avance de laedad, en nuestro ámbito de actuación queda el reto de desarro-llar estrategias para minimizar estos eventos. Si bien la osteopo-rosis no suele poner en peligro la vida de las personas, las frac-turas causadas por ella son una de las principales circunstanciasque condicionan la morbilidad y discapacidad de personasmayores y, en caso de las fracturas de cadera conducir hasta lamuerte. Desde este punto de vista supone una considerablecarga económica y de atención para los servicios sanitarios.

La osteoporosis es una enfermedad influenciada de formaimportante por los estilos de vida y, por lo tanto, es factible eldiseñar programas que prevengan su aparición. Una dietapobre en calcio o vitamina D, el hábito tabáquico, el consumoelevado de alcohol, la falta de ejercicio y/o el sedentarismoestán ligados a su aparición y de esta manera se constituye enun buen ejemplo para aplicar estrategias de promoción de hábi-tos de vida saludables. El carácter transversal de estas accionesles dota de efectos multiplicativos ya que de su implementa-ción se producen beneficios en términos de salud.

El documento que a continuación se presenta es fruto de laexperiencia acumulada en el I Plan y de la reflexión de expertosy sociedades científicas que en él han participado. Tenemos laconvicción que a través del desarrollo de las líneas trazadas enlas páginas del mismo podemos alcanzar los objetivos previstos.

Manuel Escolano PuigDirector General de Salud Pública I

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“La osteoporosis es una enfermedad pediátrica con consecuencias geriátricas”(M Drugay, 1997)

Drugay, M. (1997). Break ing the silence: a health promotion approach toosteoporosis. Journal o f Gerontological Nursing, June, 3643.

ÍNDICE

PRESENTACIÓN.............................................................................7

PRÓLOGO ........................................................................................9

ÍNDICE............................................................................................11

INTRODUCCIÓN .........................................................................13

I PLAN PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROLDE LA OSTEOPOROSIS ENLA COMUNITAT VALENCIANA ..............................................25

PLAN ESTRATÉGICO:METAS, OBJETIVOS Y LÍNEAS DE ACTUACIÓN.................43

ANEXOS .........................................................................................63II P

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1 Introducción


El termino osteoporosis, tiene su origen en las palabras grie-gas "osteon" hueso y "poros" agujero. La definición de la osteo-porosis ha ido evolucionando a lo largo del tiempo conforme hanaumentado los conocimientos fisiopatológicos de este proceso.

El National Institutes o f Health1 definió la osteoporosiscomo “una enfermedad sistémica del esqueleto caracterizadapor masa ósea baja, y alteración de la microarquitectura delhueso, con incremento de la fragilidad del mismo y conse-cuente tendencia a las fracturas”. Desde este punto de vista esuna condición caracterizada por una excesiva disminución dela masa ósea. La Organización Mundial de la Salud2 y con el finde realizar la valoración del riesgo de fractura para su aplica-ción como cribado en la osteoporosis postmenopáusica, realizóuna categorización del proceso basado en la medición de ladensidad mineral ósea (DMO). Así, se definió que una personapadecía osteoporosis cuando presentaba en la densitometría unvalor de DMO de columna lumbar o cuello femoral inferior a-2,5 desviaciones estándar (DE), en comparación a los valoresmedios obtenidos de una población adulta joven del mismosexo (puntuación T o T-score) y se estableció el concepto deosteopenia, cuando el T-score de la DMO estaba entre -1 y -2,5DE. Los valores de la puntuación T en la densitometría normaloscilan entre 1 DE y-1DE.

La experiencia acumulada con este proceso ha evidenciadoque la baja masa ósea no es el único factor que explica las frac-turas osteoporóticas. Por una parte se ha observado que sujetoscon un buen nivel de DMO presentan fractura y, por otra, quela disminución del riesgo de fractura mostrado por los trata-mientos antirresortivos es relativamente independiente delincremento de la masa ósea3. Lo cual sugiere que otros efectosdistintos al aumento de la DMO son importantes en el aumentode resistencia ósea y de esta forma la DMO ha pasado a ser con-siderada como un factor de riesgo de fractura más.

Con estas premisas, el NIH, en la conferencia de consensode 20004, redefinió la osteoporosis como “un trastorno esquelé-tico caracterizado por un compromiso de la resistencia ósea quepredispone a las personas a un aumento del riesgo de fractu-ras”. Esta resistencia refleja la suma de los conceptos de densi- I

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dad y calidad ósea. Siendo la calidad un concepto imprecisoque integra todos aquellos factores ajenos a la masa ósea quecondicionan la fragilidad del hueso como la microarquitecturaósea, el remodelado óseo, la acumulación de lesiones o micro-fracturas y la mineralización del hueso.

El episodio crítico más importante de la osteoporosis tantoen la clínica como para la salud pública se debe a la apariciónde fracturas. La fractura osteoporótica es aquella producida portraumatismo mínimo o incluso sin él, en un hueso desminerali-zado sin presencia de otra patología que lo justifique comotumor óseo, metástasis ósea, osteomielitis, enfermedad dePaget, hiperparatiroidismo, etc...5 Las fracturas vertebrales, delfémur proximal (cadera) y del antebrazo distal (muñeca) hansido las localizaciones más frecuentemente observadas relacio-nadas con la osteoporosis6.

La formación ósea supera a la resorción durante la juventudpero a partir de la tercera década de la vida hay una perdidagradual de masa ósea que afecta a ambos sexos, pero ademásen las mujeres se observa una aceleración importante de la per-dida ósea a partir de la menopausia. A nivel comunitario, con-forme la media de edad poblacional aumenta, la osteoporosisemerge como un gran problema de salud pública. La incidenciade la fractura de cadera aumenta exponencialmente con laedad, con una elevación especialmente clara a partir de los 70-75 años en la mujer y de los 80-85 en el varón6. Las fracturasosteoporóticas suponen una gran carga para la sociedad tantoen términos de morbilidad, mortalidad o de coste económico.Se ha estimado que a la edad de 50 años, 4 de cada 10 mujeresexperimentaran algún tipo de fractura (cadera, vertebral, ante-brazo) relacionada con osteoporosis en lo que le resta de vida7.Para edades de 60 años se ha calculado un riesgo de fractura decadera del 8,5% en mujeres y del 4% en hombres y, un riesgo defractura vertebral sintomática de un 18% para mujeres y de un11% en hombres. Para las personas con osteoporosis, el riesgode mortalidad ajustada a la expectativa de vida a los 60 añosfue del 65% para las mujeres y del 42% para los hombres8.

La fractura osteoporótica tiene una gran repercusión sanita-ria y económica en los países desarrollados, afectando la cali-I

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dad de vida relacionada con la salud y suponiendo un elevadocoste económico para los sistemas de salud9,10. En Suecia se haestimado que el coste total por fracturas relacionadas con laosteoporosis supuso un 3,2% de los costes totales de salud11. Lamedia del coste relacionado a la fractura entre 13 y 18 mesesdespués de una fractura de cadera, vertebral o de muñeca fueestimada en 2422€, 3628€ y 316€ respectivamente. Sinembargo, en los 4 primeros meses tras la fractura, los cuidadosmédicos representaron el 87%, 78%, y 87% de los costes totalespara las fracturas de cadera, vertebral y de muñeca respectiva-mente y los derivados de los cuidados comunitarios un 7%,13%, y un 4%. Para el periodo de 13-18 meses tras la misma,sólo un 17%, 11%, y 32% de los costes totales fueron de cuida-dos médicos y un 78%, 83%, y 54% de los costes fueron asocia-dos con los cuidados comunitarios. Los costes de la fractura decadera parecen ser mayores durante los primeros cuatro mesesmientras que los costes de las fracturas vertebrales son mayo-res a largo plazo, 5-18 meses después de la fracturas12. Unreciente estudio publicado en Alemania estimó para el año 2002un coste directo de 2,736 millones de euros y de 262 millones deeuros de coste indirecto13.

En la evolución de las fracturas relacionadas con la osteopo-rosis tenemos un porcentaje de ellas con una total recuperaciónposterior del afectado, otras que cursan con el deceso delpaciente y una importante cantidad de casos que producenalteraciones que afectan la calidad de vida relacionada con lasalud del paciente (CVRS). Respecto a la CVRS se ha observadoun distinto comportamiento entre tipo de fractura y edad. Lasfracturas vertebrales producen una mayor discapacidad enedades tempranas (50-54 años) que van disminuyendo con-forme aumenta la edad. En las fracturas de cadera se produceun aumento de la discapacidad conforme lo hace la edad. Lasfracturas de cadera por osteoporosis pueden producir discapa-cidad con dependencia en un porcentaje superior al 50% de losafectados14.

La tasa de mortalidad de la fractura de cadera en fase agudaen pacientes hospitalizados ha sido calculada en un 5-8%15, lle-gando a superar el 30% para los dos primeros años. De los I

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supervivientes sólo un tercio recuperará su situación de inde-pendencia similar a la que disfrutaba previamente a la fractura,otra tercera parte precisará de cuidados domiciliarios y la res-tante dependerá de un centro de crónicos1.

Por todo esto (incapacidad y morbilidad relacionada, cali-dad de vida disminuida y mortalidad) la osteoporosis y lasfracturas asociadas presentan gran relevancia en salud pública.En el año 2000 se estimaron aproximadamente 9,0 millones defracturas por osteoporosis. El mayor número de fracturas rela-cionadas con la osteoporosis ocurrió en Europa (el 34.8 %). Eltotal de Años de vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) per-didos fue de 5,8 millones de los cuales un 51 % correspondía alas fracturas que ocurrieron en Europa y América. Conside-rando que la carga global de enfermedad, entre las no contagio-sas fue del 1,75 % en Europa. En Europa, supusieron más AVADperdidos (2,0 millones) que los cánceres comunes a excepcióndel pulmonar y considerando los trastornos músculo-esqueléti-cos crónicos fue mayor que para la artritis reumatoidea (1,0millones) y menor que para la osteoartritis (3,1 millones)16. Laprevalencia mundial de incapacidad debida a fractura decadera proyectada para 2025 (aunque la definición de fracturapor osteoporosis es más amplia) se ha calculado alcanzará a 2,6millones de personas, y se calculan que 700.000 personas mori-rán tras fractura de cadera en el año 202517,18.

Situación en la Comunitat Valenciana

Según el consenso sobre prevención, diagnóstico y trata-miento de la osteoporosis de EEUU4, “la masa ósea logradatempranamente en la vida es quizás el determinante másimportante de la salud del esqueleto a lo largo de la vida”.Desde el punto de vista de los estilos de vida, la ingesta de cal-cio y vitamina D puede ser un indicador importante del futuroriesgo de padecer osteoporosis. Los últimos datos disponiblessobre consumo de calcio en la Comunitat Valenciana19 estable-cen una ingesta media para la población adulta (mayor de 15años) de 1099 mg/p/d, estimando que aproximadamente un50% de esta población presentaba un consumo menor de 1000I

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mg/día (P50 = 1031 mg). Para el grupo de edad de 15 a 24 añoscasi un 75% de las mujeres (P75 = 1380 mg) y algo más del 50%de los hombres (P50-75 = 1191-1625 mg) no ingieren las recomen-daciones en calcio establecidas por el NIH en el citado docu-mento. Además a través de la Encuesta de Salud de la Comuni-dad Valenciana de 200520 conocemos que sólo un 14,5% de lapoblación entre 16 y 24 años consume a diario tres o más racio-nes de calcio y un 18,9% no consume ningún tipo de lácteostodos los días.

Con respecto a la prevalencia de la osteoporosis en laComunitat Valenciana existen publicados tres estudios quemiden la masa ósea en mujeres a través de los cuales podemosrealizar una aproximación de este problema de salud. Sinembargo, ninguno de los estudios ha abordado este problemaen los hombres.

En 2005, se publicó un estudio utilizando ultrasonografíaósea cuantitativa, con mujeres posmenopáusicas (49-85 años)usuarias de un Centro de Salud de Valencia en el que se estimóun 29,6% de osteopenia y un 50,4% de osteoporosis21.

Un estudio de base poblacional sobre una muestra de 822mujeres entre 45 y 69 años en el departamento de salud de Gan-dia observó una prevalencia del 11,7% (IC95%: 9,6-14,1) paraosteoporosis y 28,7% (IC95%: 25,5-31,8) para osteopeniamedida mediante absorciometría radiológica de doble energíaperiférica con PIXI Lunar®22.

Una reciente tesis doctoral23 ha estimado una prevalenciapoblacional de osteoporosis para mujeres postmenopausicas de50 y más años de la ciudad de Valencia, según los criterios den-sitométricos de la OMS24, del 32% (IC 95%:27,8-35,7) y de oste-openia del 50% (IC95%: 45,9-54,3). Estos valores referidos acolumna lumbar fueron de 27% (IC95%: 23,1-30,8) para osteo-porosis y del 42% (IC95%: 37,8-46,0) para osteopenia. Cuandose estimaron estos datos para cuello femoral las prevalenciasfueron de 15,1% (IC95%: 11,7-18,5) y 52% (IC95%: 63,9-71,1),respectivamente.

La prevalencia de osteoporosis, determinada por densito-metría, en la población femenina española mayor de 50 años I

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estimada ha sido del 22,8% en columna lumbar y del 9,1% encuello femoral. De forma global un 12,73% de mujeres españo-las (entre 20 y 80 años) tienen osteoporosis en columna verte-bral o cuello femoral, lo que representa alrededor de 1.974.400mujeres; y un 2,68% de la población femenina total presentaosteoporosis en ambas localizaciones25.

En el estudio FRAVO de la ciudad de Valencia26 se estimóuna prevalencia de fractura vertebral para las mujeres postme-nopáusicas mayores de 50 años del 21,4% (IC95%: 17,7-25,1)siendo del 9,7% (IC95%: 6,7-12,7) si sólo consideramos las frac-turas moderadas o graves (Genant grado 2 o 3).

Datos referidos a las fracturas de cadera, vertebrales y deantebrazo sin traumatismo relacionadas con osteoporosis parael último año nos permiten acercarnos a la magnitud del pro-blema en nuestro ámbito. En la tabla se exponen los datos refe-ridos a la Comunitat Valenciana para el año 2008, para la pobla-ción de 64 y más años, estimados a partir del registro de altashospitalarias: Conjunto Mínimo de Básico de Datos (CMBD).

*Tasa x 105: Nº ingresos x 100.000/ Población mayor de 64 años de la Comunitat Valenciana(Padrón Municipal).

**Ratio M/H: Ratio mujer/hombre sobre número de ingresos.Conjunto Mínimo de Básico de Datos (CMBD). Dirección General de Calidad y Atención al

Paciente.

Las fracturas de cadera en sujetos mayores de 64 años hansido las que han motivado mayor número de ingresos (4.993),lo que ha supuesto una tasa de 614 ingresos por 100.000 perso-nas mayores de 64 años, con una estancia media de 10,6 díaspor ingreso. Las fracturas de antebrazo han sido causa de 566ingresos de una media de 4,7 días de estancia por episodio. Lasfracturas vertebrales han propiciado 293 ingresos con unamedia de estancias de 6,5 días por ingreso. La media de edadpara los afectados de estos dos tipos de fractura fue de 75 años,

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Localizaciónfractura Edad media Nº ingresos Tasa x 105* Nº estancias Estancia

media Ratio M/ H**

Cadera, fémur 81,80 4993 613,9 53116 10,63 3,05

Antebrazo 75,02 566 69,6 2679 4,74 4,13

Vertebral 75,34 293 36,0 1968 6,48 1,42


menor que la observada para la fractura de cadera (81,8 años).Sin embargo, debe considerarse que la mayoría de las fracturasvertebrales osteoporóticas no son diagnosticables y/o norequieren ingreso hospitalario.

Durante el año 2008 se realizó el estudio y recogida de datosrelativos a las fracturas osteoporóticas en personas mayores de50 años, en tanto en cuanto es el resultado clínico grave de laosteoporosis, a través de la Red Centinela Sanitaria de la Comu-nitat Valenciana. Esta red constituye un sistema de informaciónsanitaria que permite conocer las características e incidencia dedeterminados problemas de salud, especialmente en el ámbitode la atención primaria, mediante la recogida de informaciónoportuna por profesionales sanitarios voluntarios, cuya coordi-nación y desarrollo depende del Área de Epidemiología de laDirección General de Salud Pública.

Los objetivos para el desarrollo del protocolo de osteoporo-sis en la Red fueron: determinar la frecuencia de personas aten-d idas en atención primaria por fracturas no traumáticas o portraumatismos mínimos (caídas a nivel); conocer factores deriesgo seleccionados de fractura osteoporótica y, describir lascaracterísticas demográficas y terapéuticas de estas personas.

Durante el periodo de registro se obtuvo información de191 pacientes mayores de 50 años que habían sufrido una frac-tura no traumática o caídas o traumatismos leves (caídas anivel). La tasa estimada, calculada con la población cubiertapor los profesionales adscritos a la red, ha sido de 202 casos por100.000 habitantes mayores de 50 años (IC 95%: 173 – 231).

Los datos han establecido una media de edad de fractura de74 años (rango entre 56 y 99 años). Las localizaciones más habi-tuales fueron las fracturas vertebrales (35,6%) y las fracturas deantebrazo (26,2%). Nueve de cada diez fracturas ocurrieron enmujeres. El antecedente de fractura osteoporótica se cita en el21,6% de los casos, y hay antecedentes de osteoporosis en fami-liares próximos en dos de cada diez casos. El 17,3% tiene con-firmación mediante densitometría27.

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Evidencia para la prevención y cribado de la osteoporosis

Las recomendaciones para prevenir la osteoporosis común-mente se centran en los estilos de vida saludables, que incluyenla ausencia de tabaquismo, el consumo moderado de alcohol,una toma de cantidades adecuadas de calcio y vitamina D, ysuficiente actividad física. Los fármacos y las medidas paraimpedir caídas se consideran también intervenciones impor-tantes que han demostrado su eficacia para prevenir fracturas28.

Los cribados para la osteoporosis han sido a menudo suge-ridos para identificar y tratar sujetos con riesgo de fracturas29.Hay diferentes procedimientos disponibles, que incluyen losllamados cuestionarios de pre-cribado, para identificar las per-sonas con riesgo para la fractura de hueso, y diferentes tecnolo-gías para medir la densidad del hueso. En la actualidad, el algo-ritmo FRAX para la predicción de fractura osteoporótica es unmodelo que ha sido ajustado para poblaciones con diferentesniveles de riesgo y que puede ser una interesante herramientapara la búsqueda activa de sujetos con riesgo de fractura30.

Entre los factores de riesgo evitables más destacados rela-cionados con las fracturas osteoporóticas están: las fracturasprevias, la densidad mineral ósea baja, la práctica inadecuadade actividad física, problemas en la visión, tendencia a la caída,el tabaquismo, el uso de corticosteroides y la menopausia pre-coz o temprana no tratada. Varios ensayos clínicos aleatoriza-dos (ECA) han demostrado que la actividad física (por ejemplocaminar) aumenta la densidad de hueso tanto de la columnacomo de la cadera en las mujeres postmenopáusicas. Además,una tendencia aumentada para la caída, puede impedirse efec-tivamente mediante programas de fortalecimiento muscular(entrenamiento de la fuerza contra resistencia progresiva),reentrenamiento del equilibrio (Tai Chi y baile) y por supuesto,reduciendo tratamientos psicofarmacológicos31. También, otrasactividades físicas como ejercicios aeróbicos (con carga y resis-tencia) aumentan y /o mantienen la densidad del hueso de lacolumna vertebral, así como los paseos o caminatas actúansobre la cadera. Además, otros estudios epidemiológicos handemostrado disminuciones de la densidad ósea y un aumentoI

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del riesgo de fracturas con el tabaquismo, tanto en hombrescomo en mujeres, y una disminución del riesgo de fractura conel abandono del hábito tabáquico32.

La evidencia muestra que existen diferentes fármacos efec-tivos tanto en la prevención de la osteoporosis (procuran elaumento de la densidad del hueso o disminuyen su pérdida)como para el tratamiento (disminuyen las fracturas) en mujerespost-menopáusicas con riesgo aumentado de fractura. Cuandose tienen en consideración los factores de riesgo más destaca-dos en un modelo de análisis coste-eficacia basado en ensayosclínicos se sugiere que los fármacos pueden ser también coste-efectivos. Para mujeres post-menopausicas, sin osteoporosisdocumentada, no hay evidencia de que la administración devitamina D sola impida las fracturas relacionadas con la osteo-porosis. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados controlados,sobre la eficacia de los suplementos orales de vitamina D en laprevención de fracturas de cadera y no vertebrales concluyeque presentan eficacia antifractura dosis dependiente en suje-tos mayores de 65 años y que, las dosis más altas son capacesde reducir esta fracturas en sujetos con independencia de queestén internados en una institución33. Sin embargo, una combi-nación de vitamina D y calcio puede reducir el valor de fracturasobre un 30% - en concreto para la población mayor de 60 añosde edad y aquellos que muestran adherencia al tratamiento34,35.La evidencia que fundamenta la eficacia de prevenir fracturasen mujeres mayores de 80 años de edad necesita ser reforzada.

Aunque no existe evidencia directa de que el cribado paraosteoporosis reduzca fracturas, hay evidencia indirecta de queel cribado es efectivo para la identificación de las mujeres post-menopáusicas con baja densidad mineral ósea y que el trata-miento de la osteoporosis puede reducir el riesgo de fracturas(antebrazo y vertebrales) en esta población.

Consideraciones estratégicas

Varias medidas para prevenir osteoporosis han demostradoser efectivas. Estas medidas incluyen actividad física mode-rada, una toma apropiada de calcio y vitamina D, el abandonodel hábito tabáquico, y la intervención con fármacos en grupos I

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de alto riesgo. Además, la difusión efectiva de los hallazgos dela investigación deberían usarse para aumentar la sensibilidadsobre osteoporosis y posibilitar, entre la población generalcomo en los servicios de salud, la implementación de medidaspreventivas al incrementar la detección temprana de factoresde riesgo.

Aunque hay algunas evidencias para la eficacia indirecta decribados selectivos para reducir el riesgo de fracturas (principal-mente en mujeres de 65 y más años de edad), mediante la iden-tificación y tratamiento de sujetos con alto riesgo36, existen inte-rrogantes que deberían ser contestados antes de que estosprogramas se recomendasen a nivel poblacional. El coste totalde un programa general de cribado para las mujeres mayores de65 años de edad puede no ser razonablemente coste-efectivaspara muchos países. Además, hay evidencia insuficiente sobrela eficacia de tratar poblaciones con bajo riesgo. Por último, loshallazgos actualmente disponibles desde ensayos de tratamien-tos farmacológicos solamente son pertinentes bajo circunstan-cias controladas y para grupos de riesgo concretos37,38.


2 I Plan para la Prevención

y Control de la

Osteoporosis en la


(2003-2008)


En octubre de 2003 la Conselleria de Sanitat presentó el IPlan de Prevención y Control de la Osteoporosis en la Comuni-dad Valenciana39. La elaboración del mismo fue realizado porreconocidos expertos en esta materia y contó con el refrendo dediferentes sociedades científicas: Sociedad Valenciana de Medi-cina Familiar y Comunitaria (SVMFyC), Sociedad Española deMedicina Rural y Generalista de la Comunitat Valenciana(SEMERGEN), Asociación Española para el Estudio de laMenopausia (AEEM); Fundación Hispana de Osteoporosis yEnfermedades Metabólicas (FHOEMO), y la Sociedad Españolade Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral (SEIOMM).Con la posterior incorporación de representantes de la Socie-dad Valenciana de Medicina Física y de Rehabilitación(SVMEFR), miembros de la Sociedad de Obstetricia y Ginecolo-gía de la Comunitat Valenciana (SOGCV), y profesionales deldiagnóstico por la imagen, como plasmación de la complejidadde abordaje que requiere este proceso.

En el I Plan para la Prevención y Control de la Osteoporosisen la Comunidad Valenciana se definieron los siguientes objeti-vos generales: Disminuir la prevalencia de la osteoporosis en lapoblación y la incidencia de fracturas osteoporóticas, que fue-ron la base de una serie de líneas de actuación que se concreta-ron en las siguientes actuaciones realizadas.

Para la sensibilización de la población general sobre laimportancia de este problema de salud y las posibilidades deprevención que cada persona tiene a su alcance, se desarrolla-ron diversos materiales divulgativos entre los que podemosdestacar: un número monográfico de la publicación Viure enSalut (nº 61) (http://biblioteca.sp.san.gva.es/biblioteca/publi-caciones/material/publicaciones/promo_salud/educacion/2003_ves_061.pdf) o la publicación de la “Guía sobre osteopo-rosis” (http://biblioteca.sp.san.gva.es/biblioteca/publicacio-nes/material/publicaciones/infan_mujer/climaterio/guia_osteoporosis_07_cas.pdf) para población afectada en la que seabordan las diferentes circunstancias que rodean esta enferme-dad o el material audiovisual: “Reconstruyo mi vida. Forta-lezco mis huesos”, en colaboración con FHOEMO. I

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Otras iniciativas informativas se han concretado en la crea-ción de una página Web a través de la Dirección General deSalud Pública (http://www.sp.san.gva.es/DgspWeb/osteopo-rosis), para transmitir a la población general información, res-ponder a preguntas frecuentes, acceder a materiales divulgati-vos y enlaces de direcciones electrónicas de interés,relacionadas con este proceso. Y también se ha creado una pla-taforma de comunicación y trabajo en colaboración entre exper-tos y la comisión asesora del Plan (https://portal.sp.san.gva.es/servicios/osteoporosis).

Además, anualmente se ha celebrado el Día mundial de laosteoporosis (20 octubre) con actos tanto en los Departamentosde Salud como en la Conselleria de Sanitat con la participaciónde diferentes expertos en el tema como por ejemplo: el Dr JManuel Quesada Gómez, (presidente SEIOMM); el Dr J Anto-nio Castellano Cuesta, (Hospital Arnau de Vilanova); los docto-res Javier Calvo Catalá y Juan José Borrás (FHOEMO) o el DrJose María Climent (SVMEFR). Realizando un dossier deprensa con amplia difusión a las áreas/departamentos sanita-rios y medios locales de comunicación que desarrollaba lasacciones más destacables del año y los mensajes sobre el lemaestablecido por IOF para el Día mundial de la osteoporosis.

Se ha incidido de forma concreta con la comunidad a travésde actividades formativas como talleres de monitoras de activi-dad física en colaboración con las asociaciones locales de aso-ciaciones de las amas de casa o los talleres de alimentación yosteoporosis “Cuida tus huesos” y la Campaña Sendas Nutri-cionales que se realizaron a través de la sociedad cooperativavalenciana de supermercados Consum.

También se han apoyado y realizado actividades de forma-ción, en colaboración con el Ayuntamiento de Valencia y FHO-EMO, como el Curso teórico-práctico en la prevención de fractu-ras en la osteoporosis dirigido al personal técnico de actividadfísica y deporte, o el Seminario actividad física y osteoporosis,dirigido a médicos rehabilitadores, fisioterapeutas y matronas.

Por otra parte se ha trabajado para que la investigación enrelación con la baja masa ósea patológica, fuera reconocidaI

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como una de las líneas prioritarias en las ayudas a la investiga-ción convocadas por la Conselleria de Sanitat a través de laEscuela Valenciana de Estudios para la Salud (EVES) y, poste-riormente de la Dirección General de Ordenación, Evaluación eInvestigación Sanitaria (DGOEIS). Fruto de ello han sido finan-ciados 9 proyectos de investigación relacionados con la osteo-porosis, por un importe global aproximado de 60.000 €.

La formación, sensibilización y actuación de los profesiona-les sanitarios también ha sido una de las prioridades para elabordaje preventivo, diagnóstico y de tratamiento de un pro-blema de salud. A lo largo del desarrollo del I Plan se han con-vocado 38 cursos dirigidos a los profesionales sanitarios deAtención Primaria. Además, se ha procedido a la actualizaciónde la Guía de Actuación Clínica sobre osteoporosis para Aten-ción Primaria, donde se han establecido criterios para la reali-zación del diagnóstico, algoritmos de decisiones terapéuticas ycriterios de derivación a médicos especialistas desde atenciónprimaria. La facilitación del consejo médico efectivo se ha rea-lizado a través de la inclusión de folletos informativos en el sis-tema de gestión de historia clínica Abucassis, para la informa-ción al paciente sobre osteoporosis:

A fin de dotar a todas las áreas de la posibilidad de acceder alos medios de confirmación diagnóstica ante sospecha de masaósea patológica, se realizó un Informe valorativo: Métodos dediagnóstico de osteoporosis: elementos de evidencia científica porla Dirección General de Ordenación, Evaluación e InvestigaciónSanitaria. Este informe supuso el fundamento para pasar de 4 a 11DEXAs públicos (densitómetros) en la Comunitat que hacen posi-ble la accesibilidad a medios diagnósticos para este problema,cuando la situación lo requiere. A estos medios públicos se debenañadir la existencia de otros tipos de contratación lo que totalizanuna disponibilidad de 13 densitómetros centrales, con una ratiosobre población total de 3’1 DEXAs/106 .

Desde el inicio del plan se realiza anualmente el segui-miento de las fracturas de cadera, vertebrales y de antebrazo através de los datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos, regis-tro de las altas hospitalarias, (CMBD) recogidos por el Serviciode Análisis de Sistemas de Información Sanitaria de la Agencia I

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Valenciana de Salud. Su análisis nos permite estudiar la evolu-ción del problema y de forma indirecta las estrategias de pre-vención y control establecidas. En las tablas se muestran losdatos recogidos en el seguimiento de las fracturas no traumáti-cas en mayores de 64 años en la Comunitat.

*Tasa x 105: Nº ingresos x 100000/ Población mayor de 64 años de la Comunitat Valenciana(Padrón Municipal)

**Ratio mujeres/ hombres sobre número ingresos





Si bien se ha producido en los últimos años un incrementoen el número bruto de las fracturas atribuibles a las osteoporo-sis atendidas en los hospitales públicos, los datos ajustados apoblación (tasas), para los grupos de edad de 65 a 74 años y de75 a 84 años, manifiestan un cambio importante, sobre todo enI

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Fracturas de cadera en la Comunidad Valenciana(mayores de 64 años)

Año Edad media Nº ingresos Tasa x 105* Nº estancias Estancia media Ratio M/ H**2003 81,54 4072 549,7 48148 11,82 3,092004 81,71 4403 594,5 50424 11,45 3,222005 82,22 4525 601,9 49941 11,04 3,192006 81,22 4510 577,3 49141 10,90 3,222007 81,84 4896 616,7 53178 10,86 3,102008 81,80 4993 613,9 53116 10,63 3,05

Plan de Prevención y Control de la Osteoporosis

Fracturas vertebrales en la Comunidad Valenciana(mayores de 64 años)



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mujeres, a partir del año que se establece el I Plan para la Pre-vención y Control de Osteoporosis en la Comunitat Valenciana.En las figuras siguientes quedan representados dichos cambios.

Figura 1: Tasa de ingresos por fracturas no traumáticas de cadera entre 65 y 74 años.

Figura 2: Tasa de ingresos por fracturas no traumáticas de cadera entre 65 y 74 añospor sexo.


Figura 3: Tasa de ingresos por fracturas no traumáticas entre 74 y 84 años.

Figura 4: Tasa de ingresos por fracturas no traumáticas entre 75 y 84 añospor sexo.

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Bases para el II Plan para la prevención y control de la

osteoporosis en la Comunitat Valenciana

A fin de recoger la perspectiva que los agentes clave teníansobre el I Plan para la Prevención y Control de la Osteoporosisde la Comunitat Valenciana, se ha realizado un estudio cualita-tivo en el que se ha contado con la participación de un impor-tante número de informantes. Por una parte, se han recogidolas ideas, perspectivas y puntos de vista de profesionales sani-tarios (especialistas, investigadores, Salud Pública y AtenciónPrimaria) y, por otra, la de representantes de asociaciones demujeres, de mayores y de pacientes que han estado implicadasen el I Plan. Ello ha permitido identificar qué alcance ha tenidoel I Plan y cuál, en su opinión, fue el grado de desarrollo, en losprofesionales y población diana; y, segundo, identificar y prio-rizar las ideas que pudieran completar las líneas estratégicasdel II Plan para la Prevención y Control de la Osteoporosis dela Comunitat Valenciana.

En el caso de los profesionales, el estudio se planteó a travésde una técnica cualitativa de exploración de ideas y de aproxi-mación a los puntos de vista de los diferentes grupos profesio-nales. Esta primera técnica combinó elementos del grupo nomi-nal y del grupo focal y se corresponde con la denominadatécnica Metaplan.

En otra fase del trabajo se citó a los representantes de aso-ciaciones de grupos diana y de pacientes de osteoporosispara recabar también su percepción de las actividades desa-rrolladas, sugerir actividades relacionadas con esta patologíaque les pudiera interesar, canales de comunicación más acce-sibles y referir la importancia que desde su punto de vistapudieran tener las diferentes líneas de actuación del futuroplan estratégico.

Además se han establecido prioridades de actuación para elII Plan para la Prevención y Control de la osteoporosis de laComunitat Valenciana mediante una técnica “Delphi” que hapartido de los resultados obtenidos en el estudio cualitativo ini-cial y la que han participado profesionales procedentes de dife- I

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rentes ámbitos relacionados con la osteoporosis de todo el terri-torio nacional.

El desarrollo, resultado y recomendaciones de todos estostrabajos previos han sido recogidos en un informe de salud40, sibien las conclusiones quedan recogidas a continuación:


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ASPECTOS MÁS IMPORTANTES SUGERIDOS POR LAS ASOCIACIONES

Plan de Prevención y Controlde la Osteoporosis

Se han percibido mejoras durante estos últimos 4años tanto en la rehabilitación, como en el trata-miento de las fracturas y en tratamiento farmacoló-gico de la osteoporosis.

Información divulgada para lossiguientes temas relacionadoscon la osteoporosis

Aspectos destacados la información divulgada: 1. importancia de realizar actividad física para pre-

venir la osteoporosis2. información general acerca sobre lo que es la

osteoporosis3. alimentación más adecuada para su prevención 4. Cómo obtener vitamina D como elemento funda-

mental en el abordaje de la osteoporosis.

Aspectos informativos másimportantes sobre la osteoporo-sis

Si se tienen que priorizar la información que debenrecibir los pacientes con osteoporosis indicarían porimportancia: el fomento de la actividad física, de laalimentación y de la obtención de vitamina D.

Medios de divulgación preferi-dos para que llegue la informa-ción.

Principalmente prefieren los medios habituales decomunicación: prensa, y radio. Pero la proporcio-nada en los centros de salud también es impor-tante.

Grupos Poblacionales dóndetienen más importancia lasacciones sobre osteoporosis.

Edades comprendidas entre 40 y 64 años.

Objetivos con mayor importan-cia dentro de la osteoporosis

Los objetivos más importantes son los siguientes:mejoras en investigación, diagnóstico y trata-miento

Objetivos con mayor importan-cia dentro de la fractura osteo-porótica.

Se destacan como primordiales: mejorar los trata-mientos, la prevención, y la rehabilitación de lasfracturas osteoporóticas.

Importancia de la formacióncontinua de los profesionales enel mejor manejo de la osteopo-rosis

Por orden de importancia la formación continuadebe pasar, en primer lugar por el personal médicodel centro de salud, en segundo lugar por los espe-cialistas y, finalmente, por el personal de enferme-ría.

Actuaciones más importantessobre osteoporosis

Ordenan de mayor a menor importancia: 1. llevar a cabo campañas divulgativas en las aso-

ciaciones en materia de prevención de osteopo-rosis

2. desarrollar actividades en centros comunitariospara fomentar la actividad física en grupos deriesgo de osteoporosis

3. llevar a cabo campañas para evitar los abando-nos aumentando así el cumplimiento terapéu-tico.


Se destacaron las siguientes propuestas que han sido consi-deradas en el Plan para la Prevención y Control de la Osteopo-rosis en la Comunitat Valenciana:

OBJETIVOS NECESARIOS CON RESPECTO A LAOSTEOPOROSIS

• Mejorar la prevención de la osteoporosis

• Mejorar el diagnóstico en osteoporosis

ASPECTOS DE PREVENCIÓN Y ACTUACIONESPOBLACIONALES NECESARIAS SOBRE LA OSTEOPOROSIS

• Divulgar medidas para la prevención de caídas en gruposdiana concretos (mujeres, personas mayores…) y personassusceptibles.

• Poner en marcha un plan para evitar las caídas en el hogarde las personas mayores.

• Realizar campañas de intervención en los colegios sobre ali-mentación saludable, actividad física y hábitos saludablesque interesen también a la salud ósea.

• Fomentar actividad física adaptada para prevenir fracturasosteopóroticas.

• Divulgar los principios de una alimentación adecuada paraprevenir la osteoporosis (calcio…)

• La difusión en la población diana de los ejercicios y medidasindicadas y contraindicadas en la osteoporosis para evitarfracturas derivadas.

• Divulgar entre la población general formas deobtención/consumo de vitamina D (toma de sol, alimentos,fármacos…).I

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ESFUERZOS NECESARIOS PARA LA SENSIBILIZACIÓNDEL PROFESIONAL SANITARIO SOBRE LA OSTEOPOROSIS

• Facilitar el acceso a DXA en todos los Departamentos sanita-rios.

• Aumentar la formación de los profesionales de atención pri-maria para proceder al correcto diagnóstico y tratamiento dela osteoporosis mediante cursos, seminarios u otros modelosformativos.

• Hacer accesible las pruebas diagnósticas, como el DXA, aatención primaria.

ESFUERZOS NECESARIOS EN EL TRATAMIENTO YREHABILITACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS

• Ofrecer formación específica a los profesionales sobre el usoracional de las medidas terapéuticas farmacológicas aplica-das a la osteoporosis.

• Difusión de una guía terapéutica para el manejo de la osteo-porosis en atención primaria y especializada.

• Realizar en los servicios de rehabilitación programas inte-grales (información, ejercicio y prevención de caídas) apacientes con riesgo de osteoporosis.

• Incentivar la buena praxis en el tratamiento de la osteoporo-sis en los profesionales facultativos.

OBJETIVOS NECESARIOS EN INVESTIGACIÓN ENOSTEOPOROSIS

• Realizar seguimiento de la incidencia de fracturas por oste-oporosis en la Comunitat Valenciana.

• Dedicar mayores recursos a la investigación sobre preven-ción de la osteoporosis.

• Realizar estudios de evaluación de la calidad asistencial enosteoporosis en la Comunitat Valenciana. I

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Hendrix SL, Howard BV, Hsia J, Hubbell FA, Johnson KC,Judd H, Kotchen JM, Kuller LH, Langer RD, Lasser NL,Limacher MC, Ludlam S, Manson JE, Margolis KL, McGo-wan J, Ockene JK, O'Sullivan MJ, Phillips L, Prentice RL,Sarto GE, Stefanick ML, Van Horn L, Wactawsk i-Wende J,Whitlock E, Anderson GL, Assaf AR, Barad D; Women'sHealth Initiative Investigators. Calcium plus vitamin Dsupplementation and the risk o f fractures. New EnglandJournal o f Medicine, 2006, 354(10): 669–83

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3 Plan estratégico:

metas, objetivos y

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II PLAN PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE

LA OSTEOPOROSIS EN LA COMUNITAT VALEN-

CIANA (2009-2013)

VISION

Construir la capacidad en la Comunitat Valenciana paraimplementar estrategias sanitarias y cambios ambientales quepromuevan comportamientos saludables para mejorar la saludósea de la población.

METAS

• Disminuir la prevalencia de la osteoporosis en la pobla-ción de la Comunitat Valenciana.

• Disminuir la incidencia de fracturas osteoporóticas en lapoblación de la Comunitat Valenciana.

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AREA 1 : PROMOCIÓN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLESPARA EVITAR LA OSTEOPOROSIS

OBJETIVO (O) 1: Sensibilizar a la población sobre la impor-tancia de la osteoporosis en la salud de las personas.

• LÍNEAS DE ACTUACIÓN (LA) 1.1: Promover acciones infor-mativas sobre la osteoporosis, los factores asociados modifica-bles por el individuo y sus repercusiones para poblacióngeneral y en especial para mujeres de mediana edad.

Agentes implicados: Dirección General de Salud Pública,Centros de Salud Pública de los Departamentos, Socieda-des científicas.Recursos necesarios: Personal para la planificación y per-sonal para el desarrollo.Indicadores: número de actuaciones anuales por departa-mento. Criterio: al menos, una anual por departamento parapoblación a riesgo (mujeres de mediana edad).

• LA 1.2 Promover actuaciones informativas sobre la osteopo-rosis, sus repercusiones y cuidados para evitar caídas enpersonas mayores.

Agentes implicados: Dirección General de Salud Pública;Centros de Salud Pública de los Departamentos; socieda-des científicas. Colaboración de balnearios, centros espe-cializados de atención a mayores (CEAM) y residenciasde mayores.Recursos necesarios: personal para la planificación y per-sonal para el desarrollo de las acciones educativas.Indicadores: número de acciones anuales / Número decentros considerados. Criterio: al menos llegar a un 10% de los centros conside-rados.I

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• LA 1.3 Adherirse a las iniciativas de organismos representa-tivos para la concienciación sobre osteoporosis (celebracióndel día la osteoporosis).

Agentes implicados: Dirección General de Salud Pública,Conselleria de Sanitat, Internacional Osteoporosis Foun-dation (IOF) y otros organismos internacionales y nacio-nales.

Recursos necesarios: información, relación, comunicacióncon instituciones.

Indicadores: número de departamentos con accionesanuales / Número de departamentos.

Criterio: al menos, 1 actuación anual por cada departa-mento de salud.

• LA 1.4 Mantenimiento de un sitio web de información al ciu-dadano para la osteoporosis

Agentes implicados: Dirección General de Salud Pública.

Recursos necesarios: técnico para el mantenimiento yactualización.

Indicadores: número de modificaciones anuales en la web/ 12 meses.

Criterio: actualizaciones con periodicidad al menos cua-trimestral (3 veces al año) en la web.

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OBJETIVO (O 2): Divulgar los potenciales beneficios para elhueso derivados de la práctica de estilos de vida saludables.

• LA 2.1 Promover la adecuada práctica de una alimentaciónsaludable para el hueso (calcio y vitamina D) dentro delmarco de la alimentación mediterránea en la poblacióninfantil y escolar.

Creación, difusión de materiales educativos para laimplementación de una alimentación osteosaludables enel ámbito escolar (escolares y docentes).

Agentes implicados: Dirección General de SaludPública, Centros de Salud Pública de los Departamen-tos, sociedades científicas, Conselleria de Educación,sector privado.Recursos necesarios: diseño de contenido y formatoeducativo para el desarrollo de las acciones en los cen-tros escolares.Indicadores: número de recursos educativos elabora-dos para escolares y docentes.Criterio: dotar de acceso al menos a un recurso nuevocada año.

• LA 2.2 Fomentar la adecuada práctica de una alimentaciónsaludable para el hueso (calcio y vitamina D) dentro delmarco de la alimentación mediterránea en la poblaciónadulta y en especial en las mujeres de mediana edad.

Implementación de actividades de intervención para unaalimentación osteosaludable destinada a población adulta.

Agentes implicados: Dirección General de Salud Pública,Centros de Salud Pública de los Departamentos, Corpo-raciones locales (escuelas de adultos), sociedades científi-cas, Asociaciones ciudadanas, sector privado...Recursos necesarios: diseño de contenido y actividadpara el desarrollo de las acciones en los centros deI

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atención primaria y formación de adultos. Personalpara la implementación de las actuaciones.Indicadores: número de actividades realizadas /Departamento de salud.Criterio: realizar, al menos 2 actividades para la pobla-ción, en cada departamento de salud.

• LA 2.3 Promover la adecuada práctica de una alimentaciónsaludable para el hueso (calcio y vitamina D) dentro delmarco de la alimentación mediterránea en la población mayor

Implementación de campañas de incentivación yrefuerzo para el consumo de calcio y vitamina D en per-sonas mayores.

Agentes implicados: Dirección General de Salud Pública;Centros de Salud Pública de los Departamentos, socieda-des científicas y Consejo Valenciano del Mayor. Recursos necesarios: diseño de contenido y actividadpara el desarrollo de las acciones en los centros deatención primaria, CEAMs, balnearios y asociacionesde pensionistas y jubilados y semejantes. Recursoshumanos para la implementación.Indicadores: número de actividades realizadas pordepartamento de salud.Criterio: realizar, al menos 2 actividades para la pobla-ción, en cada departamento de salud.

• LA 2.4 Fomentar la adecuada práctica de actividad físicapara la mineralización ósea en la población.

Impulsar planes de entorno para procurar que en cadadistrito exista un centro escolar con disponibilidad hora-ria y facilitación de instalaciones para la práctica de acti-vidad física.

Agentes implicados: Dirección General de SaludPública, Centros de Salud Pública de los Departamen-tos. Conselleria de Educación, corporaciones locales. I

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Recursos necesarios: establecimiento de convenios decolaboración para la implementación de estas medidas.Indicadores: número de convenios establecidos /municipios con más de 50.000 habitantes.Criterio: al menos, un convenio por ayuntamiento demunicipios con más de 50.000 habitantes, al finalizar elperiodo.

• LA 2.5 Fomentar la adecuada práctica de actividad físicapara la mineralización ósea en la población infantil y escolar.

Creación, difusión de materiales educativos de apoyopara el desarrollo de actividades que relacionen este temaen el ámbito escolar.

Agentes implicados: Dirección General de SaludPública; Centros de Salud Pública de los Departamen-tos, sociedades científicas. Conselleria de Educación,corporaciones locales, fundaciones municipales depor-tivas, Instituto Valenciano de Educación Física (IVEF).Recursos necesarios: diseño de contenido y formatoeducativo para el desarrollo de las acciones en los cen-tros escolares. Colaboración con otras entidades.Indicadores: número de centros que han tenido accesoa los materiales/número total de centros.Criterio: accesibilidad al material generado en almenos el 75% de los centros escolares.

• LA 2.6 Fomentar la adecuada práctica de actividad físicapara la mineralización ósea en la población adulta.

Implementación de actividades de difusión e interven-ción para la incentivación de actividad física destinada apoblación adulta de mediana edad.

Agentes implicados: Dirección General de SaludPública, Centros de Salud Pública de los Departamen-tos, corporaciones locales (escuelas de adultos), aso-ciaciones ciudadanas, sector privado.I

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Recursos necesarios: diseño de contenido y actividadpara el desarrollo de las acciones en los centros deatención primaria y formación de adultos. Personalpara la implementación de las actuaciones.

Indicadores: número de actividades realizadas /Número de departamentos de salud.

Criterio: realizar, al menos 2 actividades para la pobla-ción, en cada departamento de salud.

• LA 2.7 Fomentar la adecuada práctica de actividad físicapara la mineralización ósea en personas mayores.

Implementación de campañas de incentivación yrefuerzo para la práctica de actividad física preventiva enpersonas mayores.

Agentes implicados: Dirección General de Salud Pública,Centros de Salud Pública de los Departamentos, socieda-des científicas y Consejo Valenciano del Mayor.

Recursos necesarios: diseño de contenido y actividadpara el desarrollo de las acciones en los centros deatención primaria, CEAMs, balnearios y asociacionesde pensionistas y jubilados, IVEF.

Indicadores: número de campañas realizadas.

Criterio: edición y distribución del material.

• LA 2.8 Disminuir la práctica de estilos de vida no saludablesrelacionados con la disminución de masa ósea: alcohol,tabaco y trastornos del comportamiento alimentario.

Colaborar con las iniciativas institucionales para la dismi-nución del consumo de tabaco, de alcohol otros progra-mas como el de detección precoz de los trastornos delcomportamiento alimentario (DITCA) en consonanciacon el Plan de Salud de la Comunitat Valenciana.

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AREA 2: PREVENCIÓN PRIMARIA DE OSTEOPOROSIS

OBJETIVO (O3): Detección de personas con factores deriesgo para padecer osteoporosis.

• LA 3.1 Formación de profesionales en la detección de los fac-tores de riesgo de osteoporosis.

Agentes implicados: Escuela Valenciana de Estudios de laSalud (EVES), Dirección General de Asistencia Sanitaria,Dirección General de Salud Pública, Centros de SaludPública de los Departamentos, participación del sectorprivado.

Recursos necesarios: elaboración de contenidos del cursoe implementación de los mismos.

Indicadores: número de actividades formativas convoca-das, número de profesionales involucrados.

Criterio: involucrar a un 20% de los profesionales sanita-rios en actividades formativas relacionadas con la osteo-porosis.

• LA 3.2 Apoyar aquellas actividades formativas, tanto pre-senciales como a distancia, en el ámbito de la osteoporosispara atención primaria, en consonancia con las directricesdel presente Plan de prevención y control de la osteoporosis.

Agentes implicados: Comisión asesora del Plan de Osteo-porosis

Recursos necesarios: reunión para la información yapoyo.

Indicadores: número de actividades formativas avaladas,número de actividades presentadas.I

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• LA 3.3 procurar la difusión activa de las guías de atención ala osteoporosis de referencia, que estén consensuadas y pue-dan ser aplicadas en la Comunitat Valenciana, a los profesio-nales de atención primaria y de atención especializada.

Agentes implicados: Agencia Valencia de Salud, Direc-ción General de Salud Pública.

Recursos necesarios: establecimiento de relaciones para lacoedición y acceso de las guías que la comisión asesoraconsidere indispensables.

Indicadores: número de guías de osteoporosis distribui-das / Número de Centros de Salud.

Criterio: accesibilidad del 100% de los Centros de Salud alas guías.

• LA 3.4 Elaboración de materiales de sensibilización para losprofesionales que le ayuden a la detección de los factores deriesgo de osteoporosis.

Agentes implicados: Dirección General de AsistenciaSanitaria, Dirección General de Salud Pública, socieda-des científicas, Centros de Salud Pública de los Departa-mentos.

Recursos necesarios: elaboración de materiales.

Indicadores: número de materiales disponibles yvigentes.

Criterio: edición y distribución del material.II P

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OBJETIVO (O4): Facilitación de herramientas para la detec-ción de riesgo de osteoporosis en atención primaria.

• LA 4.1 Favorecer la introducción de herramientas que ayu-den al diagnóstico y valoración de factores de riesgo para laosteoporosis a través de la historia clínica informatizada:Abucasis (cuestionarios de riesgo de osteoporosis: FRAX(Anexo); determinación del consumo de calcio).

Agentes implicados: Agencia Valenciana de Salud. Direc-ción General de Asistencia Sanitaria. Dirección Generalde Salud Pública.

Recursos necesarios: diseño de contenido y estructura dela herramienta para su introducción en la historia clínicainformatizada (Abucasis).

Indicadores: disponibilidad de la herramienta.

Criterio: herramienta habilitada en Abucasis.

• LA 4.2 Posibilitar el acceso equitativo a mediciones fiablesde la densidad mineral ósea en todos los departamentos desalud.

Agentes implicados: Dirección General de AsistenciaSanitaria. Agencia Valenciana de Salud. Dirección Gene-ral de Salud Pública.

Recursos necesarios: inclusión en presupuestos de ladotación económica para incrementar en dos DEXASanuales la oferta diagnóstica de osteoporosis en la Comu-nitat.

Indicadores: aumentar un 10% anual los departamentosde salud que posibilitan el acceso a mediciones fiables dedensidad mineral ósea.

Criterio: al final del periodo del Plan se tendrá un accesoa medios diagnósticos en la propia demarcación en el70% de los Departamentos sanitarios.

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AREA 3 : PREVENCIÓN SECUNDARIA DE OSTEOPOROSIS

OBJETIVO (O5): Detección y manejo de patologías que supo-nen factor de riesgo para padecer osteoporosis.

• LA 5.1 Detección de personas a riesgo de padecer osteoporo-sis entre pacientes con otras patologías y/o tratamientospredisponentes.

A.- Procurar con otros programas de salud (diabetes, epoc,etc.) la coordinación para difundir y evaluar su proceso otratamiento como posible factor de riesgo de osteoporosis.B.- Difundir y dotar de accesibilidad a los profesionalesde atención primaria y de atención especializada a lasguías de atención a la osteoporosis de referencia, a partirde las guías de patologías relacionadas.

Agentes implicados: Agencia Valenciana de Salud.Dirección General de Asistencia Sanitaria. DirecciónGeneral de Salud Pública.Recursos necesarios: comisión de coordinación mixtacon otros programas.Indicadores: número de programas que incluyen ydesarrollan en sus protocolos avisos (contenidos, refe-rencias o enlaces) sobre osteoporosis / Número deprogramas relacionados vigentes.

• LA 5.2 Creación de alertas sobre aspectos relacionados con laosteoporosis en el sistema Abucasis en pacientes con otraspatologías y/o tratamientos predisponentes.

Agentes implicados: Agencia Valenciana de Salud.Dirección General de Asistencia Sanitaria. DirecciónGeneral de Salud Pública.Recursos necesarios: comisión de coordinación mixtacon otros programas.Indicadores: número de alertas incluidas en Abucasis/Programas o tratamientos susceptibles de alertas. I

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AREA 4 : PREVENCIÓN DE LAS FRACTURAS OSTEOPORÓ-TICAS

OBJETIVO (O6): Detección de personas con factores deriesgo para sufrir fracturas osteoporoticas.

• LA 6.1 Procurar el control y adecuado seguimiento de perso-nas con osteoporosis.

A.- Procurar la difusión activa de las guías de atención ala osteoporosis de referencia, que estén consensuadas ypuedan ser aplicadas en la Comunitat Valenciana, a losprofesionales de atención primaria y de atención especia-lizada.

B.- Apoyar y realizar actividades formativas, tanto pre-senciales como a distancia, en el ámbito de la osteoporo-sis para atención primaria, en consonancia con las direc-trices del presente Plan para la Prevención y Control de laOsteoporosis.

C.- Facilitar herramientas en la historia informática (Abu-casis) para abordar el registro y seguimiento de pacientescon osteoporosis.

Agentes implicados: Agencia Valencia de Salud, Direc-ción General de Salud Pública.

• LA 6.2 Fomentar medidas ambientales para evitar caídas(hogar y entorno)

A.- Realizar la difusión de consejos y medidas en aten-ción primaria y de atención especializada para aconsejara las personas susceptibles sobre cómo mejorar suentorno en el hogar para evitar caídas.

B.- Procurar materiales educativos a las trabajadorassociales que visiten los domicilios para aconsejar sobremedidas de seguridad para evitar caídas en el hogar.I

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C.- Realizar campañas informativas en medios de comu-nicación para procurar hogares seguros.D.- Realizar actividades informativas en CEAMS, balnea-rios y residencias para prevenir caídas en personas mayo-res y procurar medidas de seguridad.

Agentes implicados: Dirección General de SaludPública, Centros de Salud Pública de los Departamen-tos, sociedades científicas.Recursos necesarios: diseño de contenido y actividadpara el desarrollo de las acciones en los centros. Perso-nal para su implementación.Indicadores: planificación y realización de la actividadinformativa.

• LA 6.3 Fomentar medidas personales para evitar caídas(ejercicio físico y entrenamiento del equilibrio).

A.- Procurar la adherencia a programas comunitarios,sociales o de cualquier iniciativa que mejoren los nivelesde equilibrio en personas susceptibles de fractura.B.- Aconsejar sobre los ejercicios favorables y contraindi-cados en osteoporosis a fin de mejorar este proceso y evi-tar caídas.C.- Difundir alertas sobre aquellos fármacos que puedenconducir a caídas por depresión del sistema nervioso cen-tral, pérdidas del conocimiento, hipotensiones…

Agentes implicados: Dirección General de SaludPública; Centros de Salud Pública de los Departamen-tos; Sociedades científicasRecursos necesarios: diseño de contenido y actividadpara el desarrollo de las acciones en los centros deatención primaria y formación de adultos.Indicadores: planificación y realización del recursoeducativo.

Criterio: edición y distribución del material. II P

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• LA 6.4 Divulgar medidas de higiene postural para mejorar laestática postural y paliar el efecto deformante de la enferme-dad sobre la imagen corporal y prevenir el dolor axial.

Realizar campañas informativas y en medios de difusiónpara población general, adultos y personas afectadassobre medidas de higiene postural para evitar fracturas.

Agentes implicados: Dirección General de SaludPública, Centros de Salud Pública de los Departamen-tos, sociedades científicas.

Recursos necesarios: diseño de contenido y actividadpara el desarrollo de las acciones en los centros deatención primaria y formación de adultos.

Indicadores: planificación y realización del recursoeducativo.

Criterio: edición y distribución del material.

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AREA 5: MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO POBLACIO-NAL DE LA OSTEOPOROSIS, Y FRACTURAS OSTEOPORÓ-TICAS• LA 7.1 Estimación periódica de la magnitud poblacional de

los factores de riesgo (nutrición, actividad física, tabaquismoy otros) asociados a la osteoporosis.

Agentes implicados: Dirección General de SaludPública; Oficina del Plan de Salud.Recursos necesarios: introducción de preguntas en laEncuesta de Salud, Encuesta de Nutrición, y otras refe-ridas a la Comunitat Valenciana que aborden estilos devida relacionados con la osteoporosis.Indicadores: número de items introducidos para valo-rar el consumo de calcio, vitamina D, actividad física,sedentarismo, y hábito tabáquico en estas encuestas.Criterio: posibilidad de realización de informe de esti-los de vida a través de estas encuestas desagregandopor sexo.

• LA 7.2 Monitorización del consumo de fármacos relaciona-dos con la osteoporosis en la Comunitat Valenciana.

Agentes implicados: Dirección General de Farmacia;Centro Superior de Investigación en Salud Pública(CSISP).Recursos necesarios: explotación datos del sistemaGAIA.Indicadores: realización del informe sobre consumo debifosfonatos y otros grupos terapéuticos para la osteo-porosis desagregando estos resultados por sexo.Informe realizado.Criterio: realización de informe periódico.

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• LA 7.3 Monitorización de la incidencia de fracturas asocia-das a la osteoporosis por género.

Agentes implicados: Servicio de Análisis de Sistemasde Información Sanitaria de la Agencia Valenciana deSalud. Dirección General de Salud Pública, CentroSuperior de Investigación en Salud Pública (fármaco-epidemiología).

Recursos necesarios: explotación datos de los datos delConjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).

Indicadores: realización del informe sobre evoluciónde ingresos hospitalarios para fracturas no traumáti-cas. Informe realizado (SI/NO)

Criterio: realización de informe anual.

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AREA 6 : INVESTIGACIÓN• LA 8.1 Apoyar y dar soporte a la realización estudios bási-

cos, epidemiológicos o de intervención relacionados conosteoporosis en la Comunitat Valenciana.

Agentes implicados: Dirección General de Ordena-ción, Evaluación e Investigación. Centro Superior deInvestigación en Salud Pública (CSISP). Recursos necesarios: previsión de dotación económicapara la convocatoria de ayudas a la investigación queintegren la osteoporosis como línea de investigaciónprioritaria.Indicadores: número de proyectos presentados rela-cionados con la osteoporosis / Número total de pro-yectos presentados a las convocatorias.Dotación económica conseguida por proyectos relaciona-dos con la osteoporosis / Dotación económica total paratodos los proyectos presentados a las convocatorias.

• LA 8.2 Realizar estudios de evaluación de la calidad asisten-cial en osteoporosis (tanto referidos al diagnóstico y trata-miento como a las fracturas y sus consecuencias) en laComunitat Valenciana.

Agentes implicados: Dirección General de Ordena-ción, Evaluación e Investigación. Centro Superior deInvestigación en Salud Pública (CSISP). Recursos necesarios: previsión de dotación económicapara la convocatoria de ayudas a la investigación queintegren la osteoporosis como línea de investigaciónprioritaria.Indicadores: número de proyectos presentados rela-cionados con la osteoporosis / Número total de pro-yectos presentados a las convocatorias.Dotación económica conseguida por proyectos relaciona-dos con la osteoporosis / Dotación económica total paratodos los proyectos presentados a las convocatorias. I

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AREA 7 : SEGUIMIENTO DEL DESARROLLO DEL PLAN DEPREVENCIÓN DE OSTEOPOROSIS

• LA 9.1 Revisar periódicamente el desarrollo del Plan de oste-oporosis.

Agentes implicados: Comisión asesora del Plan.

Indicador: número de reuniones anuales de segui-miento.

Criterio: sl menos se reunirá la comisión una vez alaño para velar por el desarrollo del plan de osteoporo-sis.

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4 Anexos


ANEXO I. FRAX : Herramienta de evaluación del riesgo

de fractura (OMS)

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Factores de Riesgo

Para los factores clínicos de riesgo, se requiere una res-puesta afirmativa o negativa (sí o no). Si deja el campo enblanco, se asumirá que la respuesta es "no". Ver también notassobre factores de riesgo.

Los factores de riesgo que se utilizan son los siguientes:

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Edad El modelo acepta edades entre 40 y 90 años. Si se introducen eda-des inferiores o superiores, el programa calculará probabilidades a40 y 90 años, respectivamente.

Sexo Hombre o mujer. Introduzca lo que corresponda.

Peso Deberá introducirse en kg.

Estatura Deberá introducirse en cm.

Fractura previa Una fractura previa hace referencia a una fractura ocurrida en lavida adulta de manera espontánea o a una fractura causada porun trauma que, en un individuo sano, no se hubiese producido.Introduzca sí o no (ver también notas sobre factores de riesgo).

Padres con Fracturade Cadera

Preguntas sobre la historia de fractura de cadera en la madre opadre del paciente. Introduzca sí o no.

Fumador Activo Introduzca sí o no, dependiendo de si el paciente fuma tabaco enla actualidad (ver también notas sobre factores de riesgo).

Glucocorticoides Introduzca sí o no si el paciente está actualmente expuesto a glu-cocorticoides orales o ha estado expuesto a glucocorticoides oralesdurante más de 3 meses, con una dosis diaria de 5 mg o más deprednisolona (o dosis equivalentes de otros glucocorticoides) (vertambién notas sobre factores de riesgo).

Artritis Reumatoide Introduzca sí, en caso de que el paciente tenga diagnóstico confir-mado de artritis reumatoide. De lo contrario, introduzca no (vertambién notas sobre factores de riesgo).

Osteoporosis secun-daria

Introduzca sí, en caso de que el paciente tenga un trastorno aso-ciado estrechamente con osteoporosis. Esto incluye diabetes tipo 1(insulinodependiente), osteogénesis imperfecta en adultos, hiperti-roidismo crónico no tratado, hipogonadismo o menopausia pre-matura (<45 años), malnutrición crónica o malabsorción y enfer-medad crónica del hígado.

Alcohol, 3 o másdosis por día

Introduzca sí, en caso de que el paciente beba 3 o más dosis dealcohol por día. Una dosis de alcohol varía ligeramente entre paí-ses de 8-10g de alcohol. Esto equivale a una caña de cerveza(285ml), una copa de licor (30ml), una copa de vino de tamañomediano (120ml), ó 1 copa de aperitivo (60ml) (ver también notassobre factores de riesgo).

Densidad MineralÓsea (DMO)

La DMO del cuello femoral se introduce como T - score o Z -score. Se deberá dejar el campo en blanco para pacientes sin deter-minación de DMO (ver también notas sobre factores de riesgo)(provided by Oregon Osteoporosis Center).


Notas sobre factores de riesgo

Fractura Previa. Situación en la que se objetiva una fracturavertebral que ya existe en el momento de ver al paciente. Seconsidera fractura previa tanto a aquella fractura detectadacomo simple hallazgo radiológico (fractura vertebral morfomé-trica) como a aquellas con repercusión clínica. Una fractura ver-tebral clínica previa es un factor de riesgo importante. Existe laposibilidad de infravalorar las fracturas sin secuelas clínicas ylas fracturas múltiples.

Tabaquismo, alcohol, glucocorticoides. Estos factores deriesgo parecen tener un efecto dependiente de la dosis; esto es,a mayor exposición mayor riesgo. Esto no se toma en conside-ración y los cálculos asumen una exposición promedio. Debeutilizarse el juicio clínico para diferenciar exposiciones mayoreso menores.

Artritis Reumatoide (AR). La AR es un factor de riesgo defracturas. Por el contrario, la osteoartritis es, en todo caso, unfactor protector. Por esta razón, no se debe usar el término"artritis", a menos que exista evidencia clínica o de laboratorioque avale el diagnóstico.

Densidad Mineral Ósea (DMO). La técnica y lugar de explo-ración se refiere a la absorciometría de rayos X de doble ener-gía (DXA) en el cuello femoral. Las escalas T-score se basan envalores de referencia establecidos por la Encuesta Nacional deExamen de Salud y Nutrición (NHANES por sus siglas eninglés) para mujeres de 20 a 29 años. Estos mismos valoresabsolutos se utilizan para los hombres. A pesar de que elmodelo está basado en la DMO de cuello femoral, se consideraque en mujeres la cadera total también predice de forma simi-lar el riesgo de fractura.

Tablas

Las tablas de la herramienta FRAX® que se encuentran dis-ponibles en esta WEB proporcionan las probabilidades de frac-tura de acuerdo con el número de factores de riesgo de cadaindividuo. Las tablas se pueden utilizar:

• Para hombres y mujeres mayores 50 años. II P

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• Para China, Francia, Italia, Japón, España, Suecia, Turquía,Reino Unido y Estados Unidos.

• Para calcular la probabilidad de fractura de cadera o delas fracturas osteoporóticas más importantes a 10 años(fractura clínica vertebral, de cadera, antebrazo y húmero)

Puede seleccionar tablas que le proporcionan la probabili-dad de fractura de acuerdo con el índice de masa corporal(IMC) o con la escala T-score para la DMO en el cuello femoral.Sin embargo, hay que tener en cuenta que cuando se dispongatanto del IMC como de la DMO, será la DMO la variable quemejor determine el riesgo. Cuando en las tablas se utiliza laDMO no se deberán utilizar otras causas de osteoporosis secun-daria, excepto la historia de artritis reumatoide. Cuando en lastablas se utilice el IMC se puede utilizar cualquier causa deosteoporosis secundaria.

El siguiente ejemplo proporciona la probabilidad de lasfracturas osteoporóticas más importantes a 10 años para muje-res de 65 años del Reino Unido, de acuerdo con el número defactores clínicos de riesgo (FCR) y la escala T-score para laDMO.

Tabla.Probabilidad de fracturas osteoporóticas a 10 años (%)de acuerdo con la escala T-score de la DMO en el cuello femo-ral en mujeres de 65 años del Reino Unido.

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Número de FactoresClínicos de Riesgo

Escala T-score, DMO (cuello femoral)

-4.0 -3.0 -2.0 -1.0 0 1.0

0 27 15 9.7 7.1 5.9 5.0

1 37 (33-41) 22 (18-26) 14 (10-18) 10 (7.1-14) 8.5 (5.7-12) 7.3 (4.8-10)

2 49 (42-58) 30 (23-40) 20 (13-29) 15 (8.6-23) 12 (6.8-19) 10 (5.6-17)

3 62 (53-72) 41 (30-55) 27 (17-42) 20 (11-34) 17 (8.7-29) 15 (7.2-26)

4 73 (63-81) 52 (42-65) 36 (26-51) 27 (18-41) 23 (14-36) 20 (11-32)

5 83 (79-87) 64 (58-72) 47 (40-57) 36 (28-47) 31 (22-41) 27 (19-36)

6 89 75 58 46 40 35


Así, una mujer de 65 años de edad con una escala T-score de-2 DE (desviación estándar) sin factores clínicos de riesgo ten-dría una probabilidad de fractura del 9.7%. Con dos factores clí-nicos de riesgo, la probabilidad aumentaría al 20%. Hay quetener en cuenta que el rango (13-29%) de este ejemplo no es unaestimación de confianza, sino que es consecuencia del diferentepeso de los factores de riesgo. Por ejemplo, el tabaquismo y elconsumo excesivo de alcohol son factores de riesgo relativa-mente débiles, mientras que una fractura previa o un historialfamiliar de fractura de cadera son factores de riesgo más poten-tes. Por tanto, los pacientes con factores de riesgo débiles ten-drán una probabilidad de fractura que se acercará más al valormenor del rango (es decir al 13%).

Cuando no se disponga de la DMO, puede utilizarse elIMC. En el siguiente ejemplo se muestra la probabilidad de lasfracturas osteoporóticas más importantes para mujeres de 65años del Reino Unido, de acuerdo con el número de factores clí-nicos de riesgo.

Tabla. Probabilidad de fracturas osteoporóticas a diez años(%) de acuerdo con el IMC en mujeres de 65 años del ReinoUnido.

La evaluación FRAX® no indica a quien tratar. Esta deci-sión queda a criterio clínico. No obstante, en muchos paísesexisten una serie de pautas de actuación basadas en la opiniónde expertos y/o en la economía de la salud. I

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Número de Factores Clínicos de Riesgo

IMC (kg/m2)

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0 11 9.3 8.6 7.4 6.5 5.6 4.9

1 16 (12-21) 14 (10-18) 13 (9.2-16) 11 (7.9-14) 9.8 (6.9-12) 8.5 (5.9-11) 7.4 (5.1-9.5)

2 24 (16-34) 21 (13-31) 19 (11-29) 17 (9.8-26) 14 (8.4-23) 13 (7.3-20) 11 (6.3-18)

3 35 (24-49) 30 (19-45) 27 (16-43) 24 (14-38) 21 (12-34) 18 (10-30) 16 (8.7-27)

4 48 (35-62) 42 (30-57) 38 (26-54) 34 (22-49) 30 (19-44) 26 (16-39) 23 (14-35)

5 62 (51-71) 56 (45-66) 51 (41-62) 46 (36-56) 41 (32-51) 36 (28-46) 32 (24-41)

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Referencias

El desarrollo de los modelos para la evaluación del riesgode fracturas se basa en un programa de trabajo llevado a cabopor el Centro Colaborador con la Organización Mundial de laSalud (OMS) en el área de las Enfermedades Metabólicas Óseasde la Universidad Sheffield. Para más información se puedenconsultar las referencias mostradas a continuación, que inclu-yen documentos sobre el enfoque del modelo, meta-análisispara evaluar la densidad mineral ósea y otros factores deriesgo, así como revisiones recientes.

Aproximación al modelo

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Jonsson B, Dawson A, Dere W.Risk of hip fracture derived from relative risks: an analysisapplied to the population of Sweden. Osteoporosis Interna-tional 2000; 11: 120-127.

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Jonsson B, DeLaet C, DawsonA. Prediction of fracture from low bone mineral density meas-urements overestimates risk. Bone 2000; 26: 387-391.

Kanis JA , Johnell O, Oden A, Jonsson B, Dawson A, Dere W.Risk of hip fracture derived from relative risks: an analysisapplied to the population of Sweden. Osteoporosis Interna-tional 2000; 11: 120-127.

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Jonsson B, De Laet C, DawsonA. Risk of hip fracture according to World Health Organizationcriteria for osteoporosis and osteopenia. Bone 2000;27: 585-590.

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Sernbo I, Redlund-Johnell I,Dawson A, de Laet C, Jonsson B. Long-term risk of osteoporoticfractures in Malmo. Osteoporosis International 2000; 11: 669-674.

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, JonssonB. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according toBMD and diagnostic thresholds. Osteoporosis International2001; 12: 989-995.

Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Jonsson B, Oden A, OglesbyA. International variations in hip fracture probabilities: impli-I

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cations for risk assessment. Journal of Bone & Mineral Research2002: 17; 1237-1244.

De Laet C, Oden A, Johnell O, Jonsson B, Kanis JA. Theimpact of the use of multiple risk factors on case finding strate-gies: a mathematical framework. Osteoporosis International2005; 16: 313-318.

Metaanálisis

Kanis JA, Johnell O, Johansson H, Oden A, Delmas P, Eis-man J, et al. Prior clinical vertebral fractures are a particularlystrong predictor of hip fracture: a meta-analysis. OsteoporosisInternational 2006: 17 (suppl 3); 365

Johnell O, Kanis JA, Oden A, Johansson H, Gluer C, Fuji-wara S, McCloskey EV, Melton LJ III, Delmas PD (2005) A com-parison of total hip BMD as a predictor of fracture risk: a meta-analysis. Journal of Bone and Mineral Research 2005; 20 (suppl1): S4.

Kanis JA, Johansson H, Oden A, Johnell O, De Laet C,Melton LJ, Tenenhouse A, Reeve J, Silman AJ, Pols HAP, Eis-man JA, McCloskey EV, Mellstrom D. A meta-analysis of priorcorticosteroid use and fracture risk. Journal of Bone and Min-eral Research 2004: 19; 893-899.

Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Johansson H, Oden A, Del-mas P, Eisman J, Fujiwara S, Garnero P, Kroger H, McCloskeyEV, Mellstrom D, Melton III LJ, Pols H, Reeve J, Silman A,Tenenhouse A. A meta-analysis of previous fracture and subse-quent fracture risk. Bone 2004; 35: 375-382.

Kanis JA, Johansson H, Oden A, Johnell O, De Laet C, Eis-man JA, McCloskey EV, Mellstrom D, Melton III LJ, Pols HA,Reeve J, Silman A, Tenenhouse A. A family history of fractureand fracture risk: a meta-analysis. Bone 2004; 35: 1029-1037.

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, De Laet C, Eis-man JA, Fujiwara S, Kroger H, McCloskey EV, Mellstrom D,Melton LJ, Pols H, Reeve J, Silman AJ, Tenenhouse A. Smokingand fracture risk: a meta-analysis. Osteoporosis International2005; 16: 155-162. I

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Kanis JA, Johansson H, Johnell O, Oden A, De Laet C, Eis-man JA, Pols H, Tenenhouse A. Alcohol intake as a risk factorfor fracture. Osteoporosis International 2005; 16: 737-742.

Johnell O, Kanis JA, Oden A, Johansson H, De Laet C, Del-mas P, Eisman JA, Fujiwara S, Kroger H, Mellstrom D, MeunierPJ, Melton LJ III, O∞fNeill T, Pols H, Reeve J, Silman A, Tenen-house A. Predictive value of BMD for hip and other fractures.Journal of Bone and Mineral Research 2005; 20: 1185-1194.

Kanis JA, Johansson H, Oden A, De Laet C, Johnell O, Eis-man JA, McCloskey EV, Mellstrom D, Pols H, Reeve J, SilmanA, Tenenhouse A. A meta-analysis of milk intake and fracturerisk: low utility for case finding. Osteoporosis International2005; 16: 799-804.

De Laet C, Kanis JA, Oden A, Johansson H, Johnell O, Del-mas P, Eisman JA, Kroger H, Fujiwara S, Garnero P, McCloskeyEV, Mellstrom D, Melton LJ III, Meunier PJ, Pols H, Reeve J, Sil-man A, Tenenhouse A. Body mass index as a predictor of frac-ture risk: a meta-analysis. Osteoporosis International 2005; 16:1330-1338.

Revisiones

WHO publication - Kanis JA, on behalf of the World HealthOrganisation Scientific Group. Assessment of osteoporosis atthe primary health care level. WHO Collaborating Centre forMetabolic Bone Diseases, University of Sheffield 2007 (avail-able on request from the WHO Collaborating Centre or theIOF).

World Health Organisation Scientific Group on the assess-ment of osteoporosis at the primary health care level. SummaryMeeting Report. World Organisation 2007.

Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of frac-ture risk. Lancet 2002: 359; 1929-1936.

Kanis JA, Black D, Cooper C, Dargent P, Dawson-Hughes B,De Laet C, Delmas P, Eisman J, Johnell O, Jonsson B, Melton LJ,Oden A, Papapoulos S, Pols H, Rizzoli R, Silman A, Tenen-I

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house A. A new approach to the development of assessmentguidelines for osteoporosis. Osteoporosis International 2002:13; 527-536.

Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, Johansson H, Johnell O,Jonsson B, Oden A, Zethraeus N, Pfleger B, Khaltaev N. Assess-ment of fracture risk. Osteoporosis International 2005; 16: 581-589.

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OSTEOPOROSIS VALENCIANO:Maquetación 1 21/12/09 8:11 Página 1

II Pla per a la Prevenció i

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II Pla per a la Prevenció i

Control de l’Osteoporosi

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Coordinació: Joan Quiles i Izquierdo.Servici de Promoció de la Salut. Direcció General de Salut Pública

Comissió Assessora Tècnica del II Pla per a la Prevenció i Control de l’Osteoporosi:

Rosario Alfonso Gil. Direcció General d’Ordenació, Avaluació i Investigació SanitàriaRafael Berenguer Prieto. SEMERGENJavier Calvo Catalá. SEIOMM – SVR - FHOEMOManuel Escolano Puig. Direcció General de Salut PúblicaJuan José García Borras. FHOEMO – SEIOMM - SVRVicente Giner Ruiz. SVMFiCM. José Gimeno Tortajada. SEMERGENCayetano Gómez Gálvez. SEFRAOSRosa Gómez Montalar. Direcció General de Qualitat i Atenció al PacientM. Dolores Juliá Molla: SOGCV - AEEMJosé Antonio Lluch Rodrigo. Direcció General de Salut PúblicaIgnacio Muñoz Criado. COTFrancisco Quereda Seguí. SOGCVJoan Quiles i Izquierdo. Direcció General de Salut PúblicaJosé Rosas y Gómez de Salazar. SVRAmparo Rufino. Direcció General d’Assistència SanitàriaElias Ruiz Rojo. Direcció General de Salut PúblicaJosé Sanfélix Genovés. SVMFiCIsabel Serralta Davia. SVMEFRFrancisco J. Tarazona Santalbina. SVGGRosa Díaz Mondéjar. Direcció General de Farmàcia i Productes Sanitaris

SOCIETATS que referenden el PLA

Associació Espanyola d’Estudi de la Menopausa (AEEM)Fundació Hispana d’Osteoporosi i Malalties Metabòliques Òssies (FHOEMO)Societat d’Obstetrícia i Ginecologia de la Comunitat Valenciana (SOGCV)Societat Espanyola de Fractura Osteoporòtica (SEFRAOS)Societat Espanyola d’Investigacions Òssies i Metabolisme Mineral (SEIOMM)Societat Espanyola de Metges d’Atenció Primaria (SEMERGEN)Societat Valenciana de Gerontologia i Geriatria (SVGG)Societat Valenciana de Medicina Física i Rehabilitació (SVMEFR)Societat Valenciana de Reumatologia (SVR)Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitària (SVMFiC)

Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat.© de la present edició: Generalitat Valenciana, 2009© dels textos: els autors.ISBN: 978-84-482-5374-5Depòsit Legal: V-4797-2009Imprimix: Kolor Litógrafos, S.L.


PRESENTACIÓ

Les malalties osteoarticulars ocupen un lloc destacat entreles preocupacions de salut de la Conselleria de Sanitat, i així vaquedar plasmat entre les necessitats de salut detectades per al’elaboració del Pla de Salut de la Comunitat Valenciana de2001-2004 i en el vigent Pla de Salut (2005-2009). Més en con-cret, i dins d’este grup de malalties, l’osteoporosi ha sigutobjecte del desplegament d’un pla d’acció específic que s’haconstituït en un referent pioner a Espanya i Europa i, que lasocietat valenciana disfruta des de l’any 2003.

L’augment de la població i de l’esperança de vida ha con-duït a fer que este procés siga cada vegada més freqüent, i elseu caràcter asimptomàtic fa que molt sovint es diagnostiquequan ja ha aparegut el seu esdeveniment final: les fractures. Totaixò fa que l’osteoporosi consumisca grans recursos sanitarisrepartits en un major grau d’atenció, proves diagnòstiques,tractament, rehabilitació i, també, d’altres circumstàncies comara absències laborals, incapacitats i dependències d’altresfamiliars, a més de la perduda de salut i benestar que comportala seua aparició.

L’osteoporosi és un problema prevenible i controlable. Lanostra obligació és aconseguir unes condicions que afa-vorisquen l’adopció d’estils de vida saludables que milloren lasalut òssia. És important que les persones afectades d’osteo-porosi reben l’atenció professional adequada per a evitar lesfractures, i que les persones que ja n’han patit reben el tracta-ment integral i rehabilitador necessari per a poder portar unavida amb la millor qualitat possible. Des de la Conselleria deSanitat, i a través del Pla per a la Prevenció i Control de l’Osteo-porosi a la Comunitat Valenciana, posem tot el nostre interésper a disminuir la prevalença de l’osteoporosi entre els nostresciutadans i perquè les que en patisquen tinguen els menorsproblemes possibles i la major qualitat de vida que els podemoferir.

Esgotats els terminis temporals del I Pla, i atés que el graude desplegament adquirit va plasmant-se en millores de la I

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salut òssia de la població, hem traçat les línies estratègiquesd’un segon Pla que permetrà aprofundir i desplegar accionssostenibles en el temps que culminen les metes proposades pera controlar este problema. Vull agrair l’entusiasta col·laboraciódels professionals que han aportat el seu saber com a experts ique han permés concretar les línies de treball futur per a millo-rar la salut òssia dels nostres conciutadans.

Manuel Cervera TauletConseller de Sanitat


PRÒLEG

L’osteoporosi s’ha convertit en una autentica epidèmia delsegle XXI. Passada l’etapa en què les malalties infectoconta-gioses eren patologies prevalents que absorbien tota l’atenció iels recursos de les administracions sanitàries són les malaltiescròniques, les que en l’actualitat condicionen la realitat pre-dominant en la forma d’emmalaltir de la nostra població.

L’osteoporosi és a les fractures el que la hipertensió o elcolesterol als esdeveniments cardiovasculars. Aconseguir pre-venir-la i controlar-la eficaçment equival a disminuir l’aparicióde fractures per esta causa. Sabem que la incidència de fracturesvertebrals i del maluc augmenta de manera exponencial ambl’avanç de l’edat, en el nostre àmbit d’actuació queda el repte dedesplegar estratègies per a minimitzar estos esdeveniments. Sibé l’osteoporosi no sol posar en perill la vida de les persones, lesfractures que causa són una de les principals circumstàncies quecondicionen la morbiditat i la discapacitat de persones majors i,en el cas de les fractures de maluc, poden conduir fins a la mort.Des d’este punt de vista suposa una considerable càrregaeconòmica i d’atenció per als servicis sanitaris.

L’osteoporosi és una malaltia influenciada de forma impor-tant pels estils de vida i, per tant, és factible dissenyar pro-grames que en previnguen l’aparició. Una dieta pobra en calcio vitamina D, l’hàbit tabàquic, el consum elevat d’alcohol, lafalta d’exercici i el sedentarisme estan lligats a la seua aparició,i d’esta manera es constituïx en un bon exemple per a aplicarestratègies de promoció d’hàbits de vida saludables. El caràctertransversal d’estes accions els dota d’efectes multiplicadors, jaque de la seua implementació es produïxen beneficis en termesde salut.

El document que a continuació es presenta és fruit de l’ex-periència acumulada en el I Pla i de la reflexió d’experts i soci-etats científiques que hi han participat. Tenim la convicció quea través del desplegament de les línies traçades en estespàgines podem assolir els objectius previstos.

Manuel Escolano PuigDirector general de Salut Pública I

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“L’osteoporosi és una malaltia pediàtrica amb conseqüències geriàtriques”(M Drugay, 1997)

Drugay, M. (1997). Break ing the silence: a health promotion approach toosteoporosis. Journal o f Gerontological Nursing, June, 3643.

ÍNDEX

PRESENTACIÓ ................................................................................7

PRÒLEG............................................................................................9

ÍNDEX .............................................................................................11

INTRODUCCIÓ.............................................................................13

I PLA PER A LA PREVENCIÓ I CONTROLDE L’OSTEOPOROSI ALA COMUNITAT VALENCIANA ..............................................25

PLA ESTRATÈGIC:METES, OBJECTIUS I LÍNIES D’ACTUACIÓ..........................43

ANNEXOS......................................................................................63II P

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1 Introducció


El terme osteoporosi té l’origen en les paraules gregues"ostéon" (os) i "póros" (forat). La definició de l’osteoporosi haanat evolucionant al llarg del temps a mesura que han augmen-tat els coneixements fisiopatològics d’este procés.

El National Institutes o f Health 1 va definir l’osteoporosi com“una malaltia sistèmica de l’esquelet caracteritzada per massaòssia baixa, i alteració de la microarquitectura de l’os, ambincrement de la fragilitat i conseqüent tendència a les frac-tures”. Des d’este punt de vista és una condició caracteritzadaper una excessiva disminució de la massa òssia. L’OrganitzacióMundial de la Salut2, a fi de realitzar la valoració del risc defractura per a aplicar-lo com a cribratge en l’osteoporosi i va feruna categorització del procés basada en el mesurament de ladensitat mineral òssia (DMO). Així, es va definir que una per-sona patia osteoporosi quan presentava en la densitometria unvalor de DMO de columna lumbar o coll femoral inferior a -2,5desviacions estàndard (DE), en comparació amb els valors mit-jans obtinguts d’una població adulta jove del mateix sexe (pun-tuació T o T-score), i es va establir el concepte d’osteopènia,quan el T-score de la DMO estava entre -1 i -2,5 DE. Els valorsde la puntuació T en la densitometria normal oscil·len entre1 DE i -1 DE.

L’experiència acumulada amb este procés ha evidenciat quela massa òssia baixa no és l’únic factor que explica les fracturesosteoporòtiques. D’una banda, s’ha observat que subjectes ambun bon nivell de DMO presenten fractura i, d’una altra, que ladisminució del risc de fractura mostrat pels tractaments antire-sortius és relativament independent de l’increment de la massaòssia 3. La qual cosa suggerix que altres efectes diferents del’augment de la DMO són importants en l’augment de resistèn-cia òssia i, d’esta manera, la DMO ha passat a ser consideradacom un factor de risc de fractura més.

Amb estes premisses, el NIH, en la conferència de consensde 2000 4, va redefinir l’osteoporosi com “un trastorn esquelèticcaracteritzat per un compromís de la resistència òssia que pre-disposa les persones a un augment del risc de fractures”. Estaresistència reflectix la suma dels conceptes de densitat i quali-tat òssia. Sent la qualitat un concepte imprecís que integra tots I

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els factors aliens a la massa òssia que condicionen la fragilitatde l’os, com la microarquitectura òssia, el remodelatge ossi,l’acumulació de lesions o microfractures i la mineralització del’os.

L’episodi crític més important de l’osteoporosi, tant en laclínica com per a la salut pública, es deu a l’aparició de frac-tures. La fractura osteoporòtica és la produïda per un trauma-tisme mínim, o fins i tot sense, en un os desmineralitzat, sensepresència d’una altra patologia que ho justifique com ara untumor ossi, metàstasi òssia, osteomielitis, malaltia de Paget,hiperparatiroïdisme, etc5. Les fractures vertebrals, del fèmurproximal (maluc) i de l’avantbraç distal (monyica) han sigut leslocalitzacions observades més sovint relacionades amb l’osteo-porosi6.

La formació òssia supera la resorció durant la joventut, peròa partir de la tercera dècada de la vida hi ha una perduda gra-dual de massa òssia que afecta ambdós sexes. I, a més, en lesdones s’observa una acceleració important de la perduda òssiaa partir de la menopausa. A nivell comunitari, a mesura que lamitjana d’edat poblacional augmenta, l’osteoporosi emergixcom un gran problema de salut pública. La incidència de lafractura de maluc augmenta exponencialment amb l’edat, ambuna elevació especialment clara a partir dels 70-75 anys en ladona i dels 80-85 en l’home6. Les fractures osteoporòtiquescomporten una gran càrrega per a la societat, en termes tant demorbiditat com de mortalitat o de cost econòmic. S’ha estimatque 4 de cada 10 dones de 50 anys experimentaran algun tipusde fractura (maluc, vertebral, avantbraç) relacionada ambosteoporosi en el que els resta de vida7. Per a edats de 60 anys,s’ha calculat un risc de fractura de maluc del 8,5 % en dones idel 4 % en hòmens, i un risc de fractura vertebral simptomàticad’un 18 % per a dones i d’un 11 % en hòmens. Per a les personesamb osteoporosi, el risc de mortalitat ajustada a l’expectativade vida als 60 anys va ser del 65% per a les dones i del 42% perals hòmens8.

La fractura osteoporòtica té una gran repercussió sanitària ieconòmica en els països desenvolupats. Afecta la qualitat devida relacionada amb la salut i comporta un elevat costI

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econòmic per als sistemes de salut9,10. A Suècia s’ha estimat queel cost total per fractures relacionades amb l’osteoporosi vasuposar un 3,2% dels costos totals de salut11. La mitjana del costrelacionat amb la fractura entre 13 i 18 mesos després d’unafractura de maluc, vertebral o de monyica va ser estimada en2.422 la fractura, les atencions mèdiques van representar el87%, 78% i 87% dels costos totals per a les fractures de maluc,vertebral i de monyica, respectivament, i els derivats de lesatencions comunitàries un 7%, 13%, i un 4%. Per al període de13-18 mesos després de la fractura, només un 17%, 11%, i 32%dels costos totals van ser d’atencions mèdiques i un 78%, 83% i54% dels costos van ser associats amb les atencions comu-nitàries. Els costos de la fractura de maluc pareixen ser majorsdurant els primers quatre mesos i, en canvi, els costos de lesfractures vertebrals són majors a llarg termini, 5-18 mesosdesprés de la fractures12. Un estudi recent publicat a Alemanyava estimar per a l’any 2002 un cost directe de 2.736 milionsd’euros i de 262 milions d’euros de cost indirecte13.

En l’evolució de les fractures relacionades amb l’osteo-porosi, en tenim un percentatge amb una recuperació total pos-terior de la persona afectada, altres que cursen amb el decés delpacient i una important quantitat de casos que produïxenalteracions que afecten la qualitat de vida relacionada amb lasalut del pacient (QVRS). Respecte a la QVRS, s’ha observat uncomportament diferent entre tipus de fractura i edat. Les frac-tures vertebrals produïxen una major discapacitat en edatsprimerenques (50-54 anys), que van disminuint a mesura queaugmenta l’edat. En les fractures de maluc es produïx un aug-ment de la discapacitat a mesura que augmenta l’edat. Les frac-tures de maluc per osteoporosi poden produir discapacitat ambdependència en un percentatge superior al 50% dels afectats14.

La taxa de mortalitat de la fractura de maluc en fase agudaen pacients hospitalitzats ha sigut calculada en un 5-8%15, iarriba a superar el 30% per als dos primers anys. Dels super-vivents, només un terç recuperarà una situació d’independèn-cia semblant a la que disfrutava abans de la fractura, una altratercera part requerirà atencions domiciliàries i la resta depen-drà d’un centre de crònics1. I

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Per tot açò (incapacitat i morbiditat relacionada, qualitat devida disminuïda i mortalitat), l’osteoporosi i les fractures asso-ciades presenten gran rellevància en salut pública. L’any 2000es van estimar aproximadament 9,0 milions de fractures perosteoporosi. El nombre més gran de fractures relacionades ambl’osteoporosi va ocórrer a Europa (el 34,8%). El total d’anys devida ajustats per discapacitat (AVAD) perduts va ser de 5,8 mi-lions, dels quals un 51 a. Considerant la càrrega global demalaltia, entre les no contagioses va ser del 1,75% a Europa. AEuropa, van suposar més AVAD perduts (2,0 milions) que elscàncers comuns a excepció del pulmonar, i considerant elstrastorns musculoesquelètics crònics, va ser major que per al’artritis reumatoide (1,0 milions) i menor que per a l’osteoartri-tis (3,1 milions)16. La prevalença mundial d’incapacitat degudaa fractura de maluc projectada per a 2025 (encara que la defini-ció de fractura per osteoporosi és més àmplia) s’ha calculat quearribarà a 2,6 milions de persones, i es calcula que 700.000 per-sones moriran després d’una fractura de maluc l’any 202517, 18.

Situació a la Comunitat Valenciana

Segons el consens sobre prevenció, diagnòstic i tractamentde l’osteoporosi d’EUA4, “la massa òssia aconseguida prompteen la vida és potser el determinant més important de la salut del’esquelet al llarg de la vida”. Des del punt de vista dels estils devida, la ingesta de calci i vitamina D pot ser un indicador impor-tant del futur risc de patir osteoporosi. Les últimes dadesdisponibles sobre el consum de calci a la Comunitat Valenciana19

establixen una ingesta mitjana per a la població adulta (major de15 anys) de 1.099 mg/p/d, estimant que aproximadament un50% d’esta població presentava un consum menor de 1.000mg/dia (P50 = 1.031 mg). Per al grup d’edat de 15 a 24 anys,quasi un 75% de les dones (P75 = 1.380 mg) i un poc més del 50%dels hòmens (P50-75 = 1.191-1.625 mg) no ingerixen les recomana-cions en calci establides pel NIH en el document esmentat. Amés, a través de l’Enquesta de Salut de la Comunitat Valencianade 200520, coneixem que només un 14,5% de la població entre 16i 24 anys consumix diàriament tres o més racions de calci, i un18,9% no consumix cap tipus de lactis tots els dies.I

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Respecte a la prevalença de l’osteoporosi a la ComunitatValenciana, hi ha publicats tres estudis que mesuren la massaòssia en dones a través dels quals podem realitzar una aproxi-mació d’este problema de salut. No obstant això, cap delsestudis ha abordat este problema en els hòmens.

En 2005, es va publicar un estudi que utilitzava ultrasono-grafia òssia quantitativa amb dones postmenopàusiques (49-85anys) usuàries d’un centre de salut de València, en el qual es vaestimar un 29,6% d’osteopènia i un 50,4% d’osteoporosi21.

Un estudi de base poblacional sobre una mostra de 822dones entre 45 i 69 anys en el Departament de Salut de Gandiava observar una prevalença de l’11,7% (IC95%: 9,6-14,1) per aosteoporosi i 28,7% (IC95%: 25,5-31,8) per a osteopèniamesurada per mitjà d’absorciometria radiològica de dobleenergia perifèrica amb PIXI Lunar®22.

Una recent tesi doctoral23 ha estimat una prevalença pobla-cional d’osteoporosi per a dones postmenopàusiques de 50 imés anys de la ciutat de València, segons els criteris densito-mètrics de l’OMS24, del 32% (IC 95%: 27,8-35,7) i d’osteopèniadel 50,2% (IC95%: 37,8-46,0) per a osteopènia. Quan es van esti-mar estes dades per al coll femoral, les prevalences van ser de15,1% (IC95%: 11,7-18,5) i 52% (IC95%: 63,9-71,1), respectiva-ment.

La prevalença d’osteoporosi, determinada per densitome-tria, en la població femenina espanyola major de 50 anys esti-mada ha sigut del 22,8% en la columna lumbar i del 9,1% en elcoll femoral. De manera global, un 12,73% de dones espanyoles(entre 20 i 80 anys) tenen osteoporosi en la columna vertebral oel coll femoral, la qual cosa representa al voltant d’1.974.400dones, i un 2,68% de la població femenina total presenta osteo-porosi en ambdós localitzacions25.

En l’estudi FRAVO de la ciutat de València26 es va estimaruna prevalença de fractura vertebral per a les dones post-menopàusiques majors de 50 anys del 21,4% (IC95%: 17,7-25,1),que és del 9,7% (IC95%: 6,7-12,7) si només considerem les frac-tures moderades o greus (Genant grau 2 o 3). I

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Dades referides a les fractures de maluc, vertebrals i d’a-vantbraç sense traumatisme relacionades amb osteoporosi pera l’últim any ens permeten acostar-nos a la magnitud del prob-lema en el nostre àmbit. En la taula s’exposen les dadesreferides a la Comunitat Valenciana per a l’any 2008, per a lapoblació de 64 i més anys, estimades a partir del registre d’alteshospitalàries: Conjunt Mínim de Bàsic de Dades (CMBD).

*Taxa x 105: nombre d’ingressos x 100.000/ població major de 64 anys de la Comunitat Valenciana(padró municipal)

**Ràtio dones/hòmens sobre el nombre d’ingressos.Conjunt Mínim de Bàsic de Dades (CMBD). Direcció General de Qualitat i Atenció al Pacient.

Les fractures de maluc en subjectes majors de 64 anys hansigut les que han motivat el nombre més gran d’ingressos(4.993), que és una taxa de 614 ingressos per 100.000 personesmajors de 64 anys, amb una estada mitjana de 10,6 dies peringrés. Les fractures d’avantbraç han sigut causa de 566 ingres-sos, d’una mitjana de 4,7 dies d’estada per episodi. Les frac-tures vertebrals han propiciat 293 ingressos, amb una mitjanad’estades de 6,5 dies per ingrés. La mitjana d’edat per als afec-tats d’estos dos tipus de fractura va ser de 75 anys, menor quel’observada per a la fractura de maluc (81,8 anys). No obstantaixò, s’ha de considerar que la majoria de les fractures verte-brals osteoporòtiques no són diagnosticables o no requerixeningrés hospitalari.

Durant l’any 2008 es va realitzar l’estudi i l’arreplega dedades relatives a les fractures osteoporòtiques en personesmajors de 50 anys, per tal com és el resultat clínic greu de l’os-teoporosi, a través de la Xarxa Sentinella Sanitària de la Comu-nitat Valenciana. Esta xarxa constituïx un sistema d’informaciósanitària que permet conéixer les característiques i la incidènciade determinats problemes de salut, especialment en l’àmbit del’atenció primària, per mitjà de l’arreplega d’informació perpart de professionals sanitaris voluntaris, la coordinació i el

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Localització dela fractura Edat mitjana Nombre

d’ingressos Taxa x 105* Nombred’estades

Estadamitjana Ràtio D/ H**

Maluc, fèmur 81,80 4993 613,9 53116 10,63 3,05

Avantbraç 75,02 566 69,6 2679 4,74 4,13

Vertebral 75,34 293 36,0 1968 6,48 1,42


desplegament dels quals depén de l’Àrea d’Epidemiologia dela Direcció General de Salut Pública.

Els objectius per al desplegament del protocol d’osteoporosien la xarxa van ser: determinar la freqüència de persones atesesen atenció primària per fractures no traumàtiques o per trau-matismes mínims (caigudes a nivell); conéixer factors de riscseleccionats de fractura osteoporòtica i descriure les caracterís-tiques demogràfiques i terapèutiques d ’estes persones.

Durant el període de registre es va obtindre informació de191 pacients majors de 50 anys que havien patit una fractura notraumàtica o caigudes o traumatismes lleus (caigudes a nivell).La taxa estimada, calculada amb la població coberta pels pro-fessionals adscrits a la xarxa, ha sigut de 202 casos per 100.000habitants majors de 50 anys (IC 95%: 173–231).

Les dades han establit una mitjana d’edat de fractura de 74anys (rang entre 56 i 99 anys). Les localitzacions més habitualsvan ser les fractures vertebrals (35,6 %) i les fractures d’avant-braç (26,2 %). Nou de cada deu fractures van ocórrer en dones.L’antecedent de fractura osteoporòtica se cita en el 21,6 % delscasos, i hi ha antecedents d’osteoporosi en familiars pròxims endos de cada deu casos. El 17,3 % en té confirmació per mitjàd’una densitometria27.

Evidència per a la prevenció i cribratge de l’osteoporosi

Les recomanacions per a previndre l’osteoporosi comuna-ment se centren en els estils de vida saludables, que inclouenl’absència de tabaquisme, el consum moderat d’alcohol, unapresa de quantitats adequades de calci i vitamina D, i suficientactivitat física. Els fàrmacs i les mesures per a impedir caigudeses consideren també intervencions importants que handemostrat l’eficàcia per a previndre fractures28.

Els cribratges per a l’osteoporosi han sigut sovint suggeritsper a identificar i tractar subjectes amb risc de fractures29. Hi hadiferents procediments disponibles, que inclouen els anome-nats qüestionaris de precribratge, per a identificar les persones I

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amb risc per a la fractura d’os, i diferents tecnologies per amesurar la densitat de l’os. En l’actualitat, l’algoritme FRAXper a la predicció de fractures osteoporòtiques és un model queha sigut ajustat per a poblacions amb diferents nivells de risc ique pot ser una interessant ferramenta per a la busca activa desubjectes amb risc de fractura30.

Entre els factors de risc evitables més destacats relacionatsamb les fractures osteoporòtiques trobem: les fractures prèvies,la densitat mineral òssia baixa, la pràctica inadequada d’activi-tat física, problemes en la visió, tendència a la caiguda, eltabaquisme, l’ús de corticosteroides i la menopausa precoç oprimerenca no tractada. Diversos assajos clínics aleatoritzats(ACA) han demostrat que l’activitat física (per exemple, cami-nar) augmenta la densitat d’os tant de la columna com delmaluc en les dones postmenopàusiques. A més, una tendènciaaugmentada per a la caiguda, es pot impedir efectivament permitjà de programes d’enfortiment muscular (entrenament de laforça contra resistència progressiva), reentrenament de l’equi-libri (Tai Xi i ball) i, per descomptat, reduint tractaments psico-farmacològics.31 També altres activitats físiques com ara exerci-cis aeròbics (amb càrrega i resistència) augmenten o mantenenla densitat de l’os de la columna vertebral, així com els passejoso caminades actuen sobre el maluc. A més, altres estudis epi-demiològics han demostrat disminucions de la densitat òssia iun augment del risc de fractures amb el tabaquisme, tant enhòmens com en dones, i una disminució del risc de fracturaamb l’abandó de l’hàbit tabàquic32.

L’evidència mostra que hi ha diferents fàrmacs efectius tanten la prevenció de l’osteoporosi (procuren l’augment de la den-sitat de l’os o en disminuïxen la pèrdua) com per al tractament(disminuïxen les fractures) en dones postmenopàusiques ambrisc augmentat de fractura. Quan es tenen en consideració elsfactors de risc més destacats en un model d’anàlisi cost - eficà-cia basat en assajos clínics, se suggerix que els fàrmacs podenser també efectius. Per a dones postmenopàusiques, senseosteoporosi documentada, no hi ha evidència que l’adminis-tració de vitamina D sola impedisca les fractures relacionadesamb l’osteoporosi. Una metaanàlisi d’assajos aleatoritzats con-I

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trolats sobre l’eficàcia dels suplements orals de vitamina D enla prevenció de fractures de maluc i no vertebrals conclou quepresenten eficàcia antifractura dosidependent en subjectesmajors de 65 anys i que les dosis més altes són capaces dereduir estes fractures en subjectes amb independència queestiguen internats en una institució33. No obstant això, una com-binació de vitamina D i calci pot reduir el valor de fracturasobre un 30 % -en concret per a la població major de 60 anysd’edat i que mostren adherència al tractament34, 35. L’evidènciaque fonamenta l’eficàcia de previndre fractures en donesmajors de 80 anys d’edat necessita ser reforçada.

Encara que no hi ha evidència directa que el cribratge per aosteoporosi reduïsca fractures, hi ha evidència indirecta que elgarbellament és efectiu per a la identificació de les dones post-menopàusiques amb baixa densitat mineral òssia i que el trac-tament de l’osteoporosi pot reduir el risc de fractures (avant-braç i vertebrals) en esta població.

Consideracions estratègiques

Diverses mesures per a previndre l’osteoporosi handemostrat ser efectives. Estes mesures inclouen activitat físicamoderada, una presa apropiada de calci i vitamina D, l’abandóde l’hàbit tabàquic i la intervenció amb fàrmacs en grups d’altrisc. A més, la difusió efectiva de les troballes de la investigaciós’hauria d’usar per a augmentar la sensibilitat sobre osteo-porosi i possibilitar, tant entre la població general com en elsservicis de salut, la implementació de mesures preventives enincrementar la detecció primerenca de factors de risc.

Encara que hi ha algunes evidències per a l’eficàcia indi-recta de cribratges selectius per a reduir el risc de fractures(principalment en dones de 65 i més anys d’edat), per mitjà dela identificació i tractament de subjectes amb alt risc36, hi hainterrogants que haurien de ser contestats abans que estos pro-grames es recomanaren a nivell poblacional. El cost total d’unprograma general de cribratge per a les dones majors de 65anys d’edat pot no ser raonablement efectiu per a molts països.A més, hi ha evidència insuficient sobre l’eficàcia de tractarpoblacions amb baix risc. Finalment, les troballes actualment I

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disponibles des d’assajos de tractaments farmacològics noméssón pertinents en circumstàncies controlades i per a grups derisc concrets37, 38 .


2 I Pla per a la Prevenció

i Control de

l’Osteoporosi a la



A l’octubre de 2003 la Conselleria de Sanitat va presentar elI Pla de Prevenció i Control de l’Osteoporosi a la ComunitatValenciana79. El pla va ser elaborat per reconeguts experts enesta matèria i va comptar amb la ratificació d’algunes societatscientífiques: la Societat Valenciana de Medicina Familiar iComunitària (SVMFiC), la Societat Espanyola de MedicinaRural i Generalista de la Comunitat Valenciana (SEMERGEN),l’Associació Espanyola per a l’Estudi de la Menopausa(AEEM), la Fundació Hispana d’Osteoporosi i MalaltiesMetabòliques (FHOEMO) i la Societat Espanyola d’Investiga-cions Òssies i Metabolisme Mineral (SEIOMM). Amb la incor-poració posterior de representants de la Societat Valenciana deMedicina Física i de Rehabilitació (SVMEFR), membres de laSocietat d’Obstetrícia i Ginecologia de la Comunitat Valenciana(SOGCV) i professionals del diagnòstic per la imatge, com aplasmació de la complexitat d’abordatge que requerix esteprocés.

En el I Pla per a la Prevenció i Control de l’Osteoporosi a laComunitat Valenciana es van definir els objectius generalssegüents: disminuir la prevalença de l’osteoporosi en lapoblació i la incidència de fractures osteoporòtiques, que vanser la base d’una sèrie de línies d’actuació que es van concretaren les actuacions següents realitzades.

Per a sensibilitzar la població general sobre la importànciad’este problema de salut i les possibilitats de prevenció quecada persona té al seu abast, es van elaborar materials divul-gatius diversos entre els quals podem destacar: un númeromonogràfic (el 61) de la publicació Viure en Salut(http://biblioteca.sp.san.gva.es/biblioteca/publicaciones/material/publicaciones/promo_salud/educacion/viure_en_salut_61.pdf) o la publicació de la Guia sobre l’osteoporosi(http://biblioteca.sp.san.gva.es/biblioteca/publicaciones/material/publicaciones/infan_mujer/climaterio/guia_osteoporosis_07_val.pdf) per a població afectada, en la quals’aborden les diferents circumstàncies que envolten esta malal-tia, o el material audiovisual Reconstruïsc la meua vida. Enfor-tisc els meus ossos, en col·laboració amb FHOEMO. I

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Altres iniciatives informatives s’han concretat en la creaciód’una pàgina web a través de la Direcció General de SalutPública (http://www.sp.san.gva.es/dgspweb/osteoporosi),per a transmetre a la població general informació, respondre apreguntes freqüents, accedir a materials divulgatius i enllaçosd’adreces electròniques interessants relacionades amb esteprocés. I també s’ha creat una plataforma de comunicació i tre-ball en col·laboració entre experts i la comissió assessora del pla(https://portal.sp.san.gva.es/servicis/osteoporosi).

A més, anualment s’ha celebrat el Dia Mundial de l’Osteo-porosi (20 d’octubre), amb actes tant en els departaments desalut com en la Conselleria de Sanitat, amb la participació d’al-guns experts en el tema com per exemple: el doctor J ManuelQuesada Gómez (president de SEIOMM), el doctor J AntonioCastellano Cuesta (de l’Hospital Arnau de Vilanova), els doc-tors Javier Calvo Catalá i Juan José Borrás (FHOEMO) o el doc-tor Jose María Climent (SVMEFR). S’ha elaborat un dossier depremsa, amb àmplia difusió a les àrees i departaments sanitarisi mitjans locals de comunicació, que explicava les accions mésdestacables de l’any i els missatges sobre el lema establit per laIOF per al Dia Mundial de l’Osteoporosi.

S’ha incidit de forma concreta amb la comunitat a travésd’activitats formatives com ara tallers de monitores d’activitatfísica, en col·laboració amb les associacions locals d’ames decasa o els tallers d’alimentació i osteoporosi “Cuida els teusossos” i la campanya "Sendes nutricionals", que es van fer através de la societat cooperativa valenciana de supermercatsConsum.

També s’ha dut a terme activitats de formació, i se n’hadonat suport a d’altres, en col·laboració amb l’Ajuntament deValència i FHOEMO, com el Curs teoricopràctic en la prevencióde fractures en l’osteoporosi dirigit al personal tècnic d’activi-tat física i esport, o el seminari Activitat física i osteoporosi,dirigit a metges rehabilitadores, fisioterapeutes i comares.

D’altra banda, s’ha treballat perquè la investigació enrelació amb la baixa massa òssia patològica fora reconegudacom una de les línies prioritàries en les ajudes a la investigacióI

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convocades per la Conselleria de Sanitat a través de l’EscolaValenciana d’Estudis de la Salut (EVES) i, posteriorment, de laDirecció General d’Ordenació, Avaluació i Investigació Sani-tària. Com a resultat, han sigut finançats 9 projectes d’investi-gació relacionats amb l’osteoporosi, per un import globalaproximat de 60.000 €.

La formació, sensibilització i actuació dels professionalssanitaris també ha sigut una de les prioritats per a l’abordatgepreventiu, diagnòstic i tractament d’un problema de salut. Alllarg del desplegament del I Pla s’han convocat 38 cursos diri-gits als professionals sanitaris d’Atenció Primària. A més, s’haactualitzat la Guia d ’actuació clínica sobre osteoporosi per aatenció primària, en la qual s’han establit criteris per a la realit-zació del diagnòstic, algoritmes de decisions terapèutiques icriteris de derivació a metges especialistes des d’atencióprimària. La facilitació del consell mèdic efectiu s’ha fet através de la inclusió de fullets informatius en el sistema degestió de la història clínica Abulcassis, per a informar el pacientsobre osteoporosi:

A fi de dotar totes les àrees de la possibilitat d’accedir alsmitjans de confirmació diagnòstica davant de la sospita demassa òssia patològica, la Direcció General d’Ordenació, Ava-luació i Investigació Sanitària va fer un Informe valoratiu:Mètodes de d iagnòstic d ’osteoporosi: elements d ’evidènciacientífica. Este informe va suposar el fonament per a passar de4 a 11 DEXA públics (densitòmetres) a la Comunitat Valen-ciana, que fan possible l’accessibilitat a mitjans diagnòstics pera este problema quan la situació ho requerix. S’ha d’afegir aestos mitjans públics l’existència d’altres tipus de contractació,que totalitzen una disponibilitat de 13 densitòmetres centrals,amb una ràtio sobre població total de 1 DEXA/106 .

Des de l’inici del pla es fa anualment el seguiment de lesfractures de maluc, vertebrals i d’avantbraç a través de lesdades del Conjunt Mínim Bàsic de Dades, registre de les alteshospitalàries (CMBD) arreplegats pel Servici d’Anàlisi de Sis-temes d’Informació Sanitària de l’Agència Valenciana de Salut.L’anàlisi ens permet estudiar l’evolució del problema i, deforma indirecta, les estratègies de prevenció i control I

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establides. En les taules es mostren les dades arreplegades en elseguiment de les fractures no traumàtiques en majors de 64anys en la Comunitat Valenciana.


**Ràtio dones/ hòmens sobre el nombre d’ingressos.





Si bé s’ha produït en els últims anys un increment en elnombre brut de les fractures atribuïbles a les osteoporosis ate-ses en els hospitals públics, les dades ajustades a la poblacióI

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Fractures de maluc a la Comunitat Valenciana(majors de 64 anys)

Any Edat mitjana Nombred’ingressos Tasa x 105* Nombre

d’estades Estada mitjana Ràtio D/ H**

2003 81,54 4072 549,7 48148 11,82 3,092004 81,71 4403 594,5 50424 11,45 3,222005 82,22 4525 601,9 49941 11,04 3,192006 81,22 4510 577,3 49141 10,90 3,222007 81,84 4896 616,7 53178 10,86 3,102008 81,80 4993 613,9 53116 10,63 3,05

Pla de Prevenció i Control de l’Osteoporosi

Fractures vertebrals a la Comunitat Valenciana(majors de 64 anys)



2003 75,49 282 38,1 1766 6,26 2,062004 75,5 306 41,3 2068 6,76 2,132005 75,43 279 37,1 1746 6,26 2,102006 75,28 279 35,7 1808 6,48 1,762007 75,03 258 32,5 1703 6,60 1,382008 75,34 293 36,0 1968 6,48 1,42


Fractures avantbraç a la Comunitat Valenciana(majors de 64 anys)



2003 75,19 376 50,8 1878 4,99 4,602004 74,88 448 60,5 2017 4,50 4,972005 74,64 470 62,5 2086 4,44 5,342006 75,14 496 63,5 2315 4,67 4,982007 75,06 524 66,0 2348 4,48 5,732008 75,02 566 69,6 2679 4,74 4,13



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(taxes), per als grups d’edat de 65 a 74 anys i de 75 a 84 anys,manifesten un canvi important, sobretot en dones, a partir del’any en què s’establix el I Pla per a la Prevenció i Control del’Osteoporosi a la Comunitat Valenciana. En les figuressegüents queden representats estos canvis.

Figura 1: Taxa d’ingressos per fractures no traumàtiques de maluc entre 65 i 74 anys.

Figura 2: Taxa d’ingressos per fractures no traumàtiques de maluc entre 65 i 74 anysper sexe.


Figura 3: Taxa d’ingressos per fractures no traumàtiques de maluc entre 74 i84 anys.

Figura 4: Taxa d’ingressos per fractures no traumàtiques de maluc entre 75 i84 anys per sexe.

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Bases per al II Pla per a la prevenció i control de l’osteo-

porosi a la Comunitat Valenciana

A fi d’arreplegar la perspectiva que els agents clau teniensobre el I Pla per a la Prevenció i Control de l’Osteoporosi de laComunitat Valenciana, s’ha fet un estudi qualitatiu en què s’hacomptat amb la participació d’un important nombre d’infor-madors. D’una banda, s’han arreplegat les idees, perspectives ipunts de vista de professionals sanitaris (especialistes i investi-gadors, de salut pública i d’atenció primària) i, d’una altra, lesde representants d’associacions de dones, de majors i depacients que han estat implicades en el I pla. Això ha permés,primer, identificar quin abast ha tingut el I pla i quin, segons laseua opinió, va ser el grau de desplegament entre els profes-sionals i la població diana i, segon, identificar i prioritzar lesidees que poden completar les línies estratègiques del II Pla pera la Prevenció i Control de l’Osteoporosi de la ComunitatValenciana.

En el cas dels professionals, l’estudi es va plantejar a travésd’una tècnica qualitativa d’exploració d’idees i d’aproximacióals punts de vista dels diferents grups professionals. Estaprimera tècnica va combinar elements del grup nominal i delgrup focal i es correspon amb la denominada tècnica metaplà.

En una altra fase del treball, es va citar els representantsd’associacions de grups diana i de pacients d’osteoporosi per ademanar-los també la percepció de les activitats exercides, sug-gerir-los activitats relacionades amb esta patologia que elspoden interessar i canals de comunicació més accessibles, i quemostraren la importància que des del seu punt de vista podentindre les diferents línies d’actuació del futur pla estratègic.

A més, s’han establit prioritats d’actuació per al II Pla per ala Prevenció i Control de l’osteoporosi de la Comunitat Valen-ciana per mitjà d’una tècnica Delphi que ha partit dels resultatsobtinguts en l’estudi qualitatiu inicial, i en la qual han partici-pat professionals procedents de diferents àmbits relacionatsamb l’osteoporosi de tot el territori nacional. I

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L’elaboració, el resultat i les recomanacions de tots estos tre-balls previs han sigut arreplegats en un informe de salut80, si béles conclusions queden arreplegades a continuació:


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ASPECTES MÉS IMPORTANTS SUGGERITS PER LES ASSOCIACIONS

Pla de Prevenció i Control del’Osteoporosi

S’han percebut millores durant estos últims 4 anys,tant en la rehabilitació com en el tractament de lesfractures i en el tractament farmacològic de l’osteo-porosi.

Informació divulgada per alstemes següents relacionats ambl’osteoporosi

Aspectes destacats de la informació divulgada:1. Importància de fer activitat física per a previndre

l’osteoporosi.2. Informació general sobre el que és l’osteoporosi.3. Alimentació més adequada per a previndre-la.4. Com podem obtindre vitamina D com a element

fonamental en l’abordatge de l’osteoporosi.

Aspectes informatius mésimportants sobre l’osteoporosi

Si s’ha de prioritzar la informació que han de rebreels pacients amb osteoporosi, indicarien perimportància: el foment de l’activitat física, de l’ali-mentació i de l’obtenció de vitamina D.

Mitjans de divulgació preferitsperquè arribe la informació.

Principalment preferixen els mitjans habituals decomunicació: premsa i ràdio. Però la proporcionadaen els centres de salut també és important.

Grups poblacionals on tenenmés importància les accionssobre osteoporosi.

Edats compreses entre 40 i 64 anys.

Objectius amb major importàn-cia dins de l’osteoporosi

Els objectius més importants són els següents: mi-llores en investigació, diagnòstic i tractament.

Objectius amb major importàn-cia dins de la fractura osteo-poròtica.

Es destaquen com a primordials: millorar els tracta-ments, la prevenció, i la rehabilitació de les frac-tures osteoporòtiques.

Importància de la formació con-tínua dels professionals en elmillor maneig de l’osteoporosi

Per orde d’importància, la formació contínua ha depassar, en primer lloc, pel personal mèdic del centrede salut, en segon lloc, pels especialistes i, final-ment, pel personal d’infermeria.

Actuacions més importantssobre osteoporosi

Ordenen de major a menor importància:1. Dur a terme campanyes divulgatives en les asso-

ciacions en matèria de prevenció de l’osteo-porosi.

2. Dur a terme activitats en centres comunitaris pera fomentar l’activitat física en grups de risc d’os-teoporosi.

3. Dur a terme campanyes per a evitar els abandonsi augmentar així el compliment terapèutic.


Es van destacar les propostes següents, que han sigut con-siderades en el Pla de Prevenció i Control de l’Osteoporosi a laComunitat Valenciana:

OBJECTIUS NECESSARIS RESPECTE A L’OSTEOPOROSI

• Millorar la prevenció de l’osteoporosi

• Millorar el diagnòstic en osteoporosi

ASPECTES DE PREVENCIÓ I ACTUACIONSPOBLACIONALS NECESSÀRIES SOBRE L’OSTEOPOROSI

• Divulgar mesures per a la prevenció de caigudes en grupsdiana concrets (dones, persones majors…) i persones sus-ceptibles.

• Posar en marxa un pla per a evitar les caigudes a casa de lespersones majors.

• Fer campanyes d’intervenció en els col·legis sobre ali-mentació saludable, activitat física i hàbits saludables queafecten també la salut òssia.

• Fomentar activitat física adaptada per a previndre fracturesosteopòrotiques.

• Divulgar els principis d’una alimentació adequada per aprevindre l’osteoporosi (calci…).

• La difusió entre la població diana dels exercicis i mesuresindicades i contraindicades en l’osteoporosi per a evitar frac-tures derivades.

• Divulgar entre la població general formes d’obtenció/con-sum de vitamina D (prendre el sol, alimentació, fàrmacs...).I

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ESFORÇOS NECESSARIS PER A LA SENSIBILITZACIÓ DELPROFESSIONAL SANITARI SOBRE L’OSTEOPOROSI

• Facilitar l’accés a DXA en tots els departaments sanitaris.

• Augmentar la formació dels professionals d’atencióprimària per al diagnòstic correcte i el tractament de l’osteo-porosi per mitjà de cursos, seminaris o altres models for-matius.

• Fer accessibles les proves diagnòstiques, com el DXA, aatenció primària.

ESFORÇOS NECESSARIS EN EL TRACTAMENT IREHABILITACIÓ DE L’OSTEOPOROSI

• Oferir formació específica als professionals sobre l’úsracional de les mesures terapèutiques farmacològiques apli-cades a l’osteoporosi.

• Difusió d’una guia terapèutica per al maneig de l’osteo-porosi en atenció primària i especialitzada.

• Realitzar en els servicis de rehabilitació programes integrals(informació, exercici i prevenció de caigudes) a pacients ambrisc d’osteoporosi.

• Incentivar la bona praxi en el tractament de l’osteoporosi enels professionals facultatius.

OBJECTIUS NECESSARIS EN INVESTIGACIÓ ENOSTEOPOROSI

• Fer el seguiment de la incidència de fractures per osteo-porosi a la Comunitat Valenciana.

• Dedicar més recursos a la investigació sobre prevenció del’osteoporosi.

• Fer estudis d’avaluació de la qualitat assistencial en osteo-porosi a la Comunitat Valenciana. I

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Hendrix SL, Howard BV, Hsia J, Hubbell FA, Johnson KC,Judd H, Kotchen JM, Kuller LH, Langer RD, Lasser NL,Limacher MC, Lud lam S, Manson JE, Margo lis KL,McGowan J, Ockene JK, sullivan MJ, Phillips L, PrenticeRL, Sarto GE, Stefanick ML, Van Horn L, Wactawsk i-Wende J, Whitlock E, Anderson GL, Assaf ARA, Barad D;Women's Health Initiative Investigators. Calcium plusvitamin D supplementation and the risk o f fractures. NewEngland Journal o f Medicine, 2006, 354(10):669–83

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3 Pla estratègic:

metes, objectius i

línies d’actuació


II PLA PER A LA PREVENCIÓ I CONTROL DE

L’OSTEOPOROSI A LA COMUNITAT VALENCIANA

(2009-2013)

VISIÓ

Construir la capacitat a la Comunitat Valenciana per aimplementar estratègies sanitàries i canvis ambientals que pro-moguen comportaments saludables per a millorar la salut òssiade la població.

METES

• Disminuir la prevalença de l’osteoporosi en la població dela Comunitat Valenciana.

• Disminuir la incidència de fractures osteoporòtiques en lapoblació de la Comunitat Valenciana.

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ÀREA 1 : PROMOCIÓ D’ESTILS DE VIDA SALUDABLES PERA EVITAR L’OSTEOPOROSI

OBJECTIU (O) 1: Sensibilitzar la població sobre la importàn-cia de l’osteoporosi en la salut de les persones.

• LÍNIES D’ACTUACIÓ (LA) 1.1 Promoure accions informa-tives sobre l’osteoporosi, els factors associats modificablesper l’individu i les repercussions per a població general i enespecial per a dones de mitjana edat.

Agents implicats: Direcció General de Salut Pública, Cen-tres de Salut Pública dels departaments, societats científi-ques.

Recursos necessaris: personal per a la planificació i perso-nal per al desplegament.

Indicadors: nombre d’actuacions anuals per departa-ment.

Criteri: almenys, una d’anual per departament per apoblació de risc (dones de mitjana edat)

• LA 1.2 Promoure actuacions informatives sobre l’osteopo-rosi, les repercussions que té i atencions per a evitar caigu-des en persones majors.

Agents implicats: Direcció General de Salut Pública, Cen-tres de Salut Pública dels departaments, societats científi-ques. Col·laboració de balnearis, centres especialitzatsd’atenció a majors (CEAM) i residències de majors.

Recursos necessaris: personal per a la planificació i perso-nal per al desplegament de les accions educatives.

Indicadors: nombre d’accions anuals / nombre de centresconsiderats.

Criteri: almenys arribar a un 10 % dels centres conside-rats.I

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• LA 1.3 Adherir-se a les iniciatives d’organismes representa-tius per a la conscienciació sobre l’osteoporosi (celebraciódel dia l’osteoporosi).

Agents implicats: Direcció General de Salut Pública, Con-selleria de Sanitat, International Osteoporosis Foundation(IOF) i altres organismes internacionals i nacionals.

Recursos necessaris: informació, relació, comunicacióamb institucions.

Indicadors: nombre de departaments amb accions anuals/ nombre de departaments.

Criteri: almenys, 1 actuació anual per cada departamentde salut.

• LA 1.4 Manteniment d’un lloc web d’informació al ciutadàper a l’osteoporosi

Agents implicats: Direcció General de Salut Pública.

Recursos necessaris: tècnic per al manteniment i actualit-zació.

Indicadors: nombre de modificacions anuals en la web /12 mesos.

Criteri: actualitzacions amb periodicitat almenys quadri-mestral (3 vegades a l’any) en la web .

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OBJECTIU (O 2): Divulgar els potencials beneficis per a l’osderivats de la pràctica d’estils de vida saludables.

• LA 2.1 Promoure l’adequada pràctica d’una alimentaciósaludable per a l’os (calci i vitamina D) dins del marc de l’ali-mentació mediterrània en la població infantil i escolar.

Creació, difusió de materials educatius per a la imple-mentació d’una alimentació osteosaludables en l’àmbitescolar (escolars i docents).

Agents implicats: Direcció General de Salut Pública,Centres de Salut Pública dels departaments, societatscientífiques, Conselleria d’Educació, Sector privat.

Recursos necessaris: disseny de contingut i formateducatiu per al desplegament de les accions en els cen-tres escolars.

Indicadors: nombre de recursos educatius elaboratsper a escolars i docents.

Criteri: dotar d’accés almenys a un recurs nou cada any

• LA 2.2 Fomentar l’adequada pràctica d’una alimentaciósaludable per a l’os (calci i vitamina D) dins del marc de l’a-limentació mediterrània en la població adulta i en especialen les dones de mitjana edat.

Implementació d’activitats d’intervenció per a una ali-mentació osteosaludable destinada a població adulta.

Agents implicats: Direcció General de Salut Pública,Centres de Salut Pública dels departaments, Corpora-cions locals (escoles d’adults), societats científiques,Associacions ciutadanes, sector privat...

Recursos necessaris: disseny de contingut i activitat peral desplegament de les accions en els centres d’atencióprimària i formació d’adults. Personal per a la imple-mentació de les actuacions.I

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Indicadors: nombre d’activitats realitzades / departa-ment de salut.

Criteri: realitzar, almenys 2 activitats per a la poblacióen cada departament de salut.

• LA 2.3 Promoure la pràctica adequada d’una alimentaciósaludable per a l’os (calci i vitamina D) dins del marc de l’ali-mentació mediterrània en la població major.

Implementació de campanyes d’incentivació i reforç peral consum de calci i vitamina D en persones majors.

Agents implicats: Direcció General de Salut Pública,Centres de Salut Pública dels departaments, societatscientífiques i Consell Valencià del Major.

Recursos necessaris: disseny de contingut i activitatper al desplegament de les accions en els centresd’atenció primària, CEAM, balnearis i associacions depensionistes i jubilats i similars. Recursos humans pera dur-les a terme.

Indicadors: nombre d’activitats realitzades per depar-tament de salut.

Criteri: fer, almenys, 2 activitats per a la població, encada departament de salut.

• LA 2.4 Fomentar la pràctica adequada d’activitat física per ala mineralització òssia en la població.

Impulsar plans d’entorn per a procurar que en cada dis-tricte hi haja un centre escolar amb disponibilitat horàriai facilitació d’instal·lacions per a la pràctica d’activitatfísica.

Agents implicats: Direcció General de Salut Pública,Centres de Salut Pública dels departaments. Conselle-ria d’Educació, corporacions locals.

Recursos necessaris: establiment de convenis decol·laboració per a la implementació d’estes mesures. I

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Indicadors: nombre de convenis establits / municipisamb més de 50.000 habitants.

Criteri: almenys, un conveni per cada ajuntament demunicipis amb més de 50.000 habitants, al finalitzar elperíode.

• LA 2.5 Fomentar la pràctica adequada d’activitat física per ala mineralització òssia en la població infantil i escolar.

Creació, difusió de materials educatius de suport per al’exercici d’activitats que relacionen este tema en l’àmbitescolar.

Agents implicats: Direcció General de Salut Pública,centres de Salut Pública dels departaments, societatscientífiques. Conselleria d’Educació, corporacionslocals, fundacions municipals esportives, InstitutValencià d’Educació Física (IVEF).

Recursos necessaris: disseny de contingut i formateducatiu per al desplegament de les accions en els cen-tres escolars. Col·laboració amb altres entitats.

Indicadors: nombre de centres que han tingut accés alsmaterials / nombre total de centres.

Criteri: accessibilitat al material generat en almenys el75 % dels centres escolars.

• LA 2.6 Fomentar la pràctica adequada d’activitat física per ala mineralització òssia en la població adulta.

Implementació d’activitats de difusió i intervenció per ala incentivació d’activitat física destinada a poblacióadulta de mitjana edat.

Agents implicats: Direcció General de Salut Pública,Centres de Salut Pública dels departaments, corpora-cions locals (escoles d’adults), associacions ciutadanes,sector privat.I

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Recursos necessaris: disseny de contingut i activitatper al desplegament de les accions en els centres d’a-tenció primària i formació d’adults. Personal per a laimplementació de les actuacions.

Indicadors: nombre d’activitats realitzades / nombrede departaments de salut.

Criteri: fer, almenys, 2 activitats per a la població, encada departament de salut.

• LA 2.7 Fomentar la pràctica adequada d’activitat física per ala mineralització òssia en persones majors.

Implementació de campanyes d’incentivació i reforç pera la pràctica d’activitat física preventiva en personesmajors.

Agents implicats: Direcció General de Salut Pública,Centres de Salut Pública dels departaments, societatscientífiques i Consell Valencià del Major.

Recursos necessaris: disseny de contingut i activitatper al desplegament de les accions en els centres d’a-tenció primària, CEAM, balnearis i associacions depensionistes i jubilats, IVEF.

Indicadors: nombre de campanyes realitzades.

Criteri: edició i distribució del material.

• LA 2.8 Disminuir la pràctica d’estils de vida no saludablesrelacionats amb la disminució de massa òssia: alcohol, tabaci trastorns del comportament alimentari.

Col·laborar amb les iniciatives institucionals per a la dis-minució del consum de tabac, d’alcohol altres programescom el de detecció precoç dels trastorns del comporta-ment alimentari (DITCA), d’acord amb el Pla de Salut dela Comunitat Valenciana.

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ÀREA 2: PREVENCIÓ PRIMÀRIA D’OSTEOPOROSI

OBJECTIU (O3): Detecció de persones amb factors de risc pera patir osteoporosi.

• LA 3.1 Formació de professionals en la detecció dels factorsde risc d’osteoporosi.

Agents implicats: Escola Valenciana d’Estudis de Salut(EVES), Direcció General d’Assistència Sanitària, Direc-ció General de Salut Pública, Centres de Salut Públicadels departaments, participació del sector privat.

Recursos necessaris: elaborar el continguts del curs idur-lo a terme.

Indicadors: nombre d’activitats formatives convoca-des, nombre de professionals involucrats.

Criteri: involucrar un 20 % dels professionals sanitarisen activitats formatives relacionades amb l’osteopo-rosi.

• LA 3.2 Donar suport a les activitats formatives, tant presen-cials com a distància, en l’àmbit de l’osteoporosi per a aten-ció primària, d’acord amb les directrius d’este Pla de Preven-ció i Control de l’Osteoporosi.

Agents implicats: la comissió assessora del Pla d’Os-teoporosi.

Recursos necessaris: reunió per a informació i suport.

Indicadors: nombre d’activitats formatives avalades,nombre d’activitats presentades.

• LA 3.3 Procurar la difusió activa de les guies d’atenció a l’os-teoporosi de referència, que estiguen consensuades i puguenser aplicades a la Comunitat Valenciana, als professionalsd’atenció primària i d’atenció especialitzada.I

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Agents implicats: Agència València de Salut, DireccióGeneral de Salut Pública.

Recursos necessaris: establiment de relacions per a lacoedició i accés de les guies que la comissió assessoraconsidere indispensables.

Indicadors: nombre de guies d’osteoporosi distribu-ïdes / nombre de centres de salut.

Criteri: accessibilitat del 100 % dels centres de salut ales guies.

• LA 3.4 Elaboració de materials de sensibilització per als pro-fessionals que els ajuden a la detecció dels factors de riscd’osteoporosi.

Agents implicats: Direcció General d’Assistència Sani-tària, Direcció General de Salut Pública, societats cien-tífiques, Centres de Salut Pública dels departaments.

Recursos necessaris: elaboració de materials.

Indicadors: nombre de materials disponibles i vigents.


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OBJECTIU (O4): Facilitació de ferramentes per a la deteccióde risc d’osteoporosi en atenció primària.

• LA 4.1 Afavorir la introducció de ferramentes que ajuden aldiagnòstic i valoració de factors de risc per a l’osteoporosi através de la història clínica informatitzada: Ablucassis (qües-tionaris de risc d’osteoporosi: FRAX (annex), determinaciódel consum de calci).

Agents implicats: Agència Valenciana de Salut. Direc-ció General d’Assistència Sanitària. Direcció Generalde Salut Pública.

Recursos necessaris: disseny de contingut i estructurade la ferramenta per a introduir-la en la història clínicainformatitzada (Abulcassis).

Indicadors: disponibilitat de la ferramenta.

Criteri: ferramenta habilitada en Abulcassis.• LA 4.2 Possibilitar l’accés equitatiu a mesuraments fiables de

la densitat mineral òssia en tots els departaments de salut.

Agents implicats: Direcció General d’Assistència Sani-tària. Agència Valenciana de Salut. Direcció General deSalut Pública,

Recursos necessaris: inclusió en els pressupostos de ladotació econòmica per a incrementar en dos DEXAanuals l’oferta diagnòstica d’osteoporosi a la Comuni-tat Valenciana.

Indicadors: augmentar un 10 % anual els departa-ments de salut que possibiliten l’accés a mesuramentsfiables de densitat mineral òssia.

Criteri: al final del període del pla s’ha de tindre unaccés a mitjans diagnòstics en la pròpia demarcació enel 70 % dels departaments sanitaris.

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ÀREA 3 : PREVENCIÓ SECUNDÀRIA D’OSTEOPOROSI

OBJECTIU (O5): Detecció i maneig de patologies que són fac-tor de risc per a patir osteoporosi.

• LA 5.1 Detecció de persones a risc de patir osteoporosi entrepacients amb altres patologies o tractaments predisposadors.

A. Procurar amb altres programes de salut (diabetis,MPOC, etc.) la coordinació per a difondre i avaluar el pro-cés o tractament com a possible factor de risc d’osteoporosi.B.- Difondre i dotar d’accessibilitat als professionalsd’atenció primària i d’atenció especialitzada a les guiesd’atenció a l’osteoporosi de referència, a partir de lesguies de patologies relacionades.

Agents implicats: Agència Valenciana de Salut. Direc-ció General d’Assistència Sanitària. Direcció Generalde Salut Pública.Recursos necessaris: comissió mixta de coordinacióamb altres programes.Indicadors: nombre de programes que inclouen i des-enrotllen en els seus protocols avisos (continguts, refe-rències o enllaços) sobre osteoporosi / nombre de pro-grames relacionats vigents.

• LA 5.2 Creació d’alertes sobre aspectes relacionats amb l’os-teoporosi en el sistema Abulcassis en pacients amb altrespatologies o tractaments predisposadors.

Agents implicats: Agència Valenciana de Salut. Direc-ció General d’Assistència Sanitària. Direcció Generalde Salut Pública.Recursos necessaris: comissió mixta de coordinacióamb altres programes.

Indicadors: nombre d’alertes incloses en Abulcassis /programes o tractaments susceptibles d’alertes. I

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ÀREA 4 : PREVENCIÓ DE LES FRACTURES OSTEOPORÒTI-QUES

OBJECTIU (O6): Detecció de persones amb factors de risc pera patir fractures osteoporòtiques.

• LA 6.1 Fomentar el control i el seguiment adequat de perso-nes amb osteoporosi.

A. Fomentar la difusió activa de les guies d’atenció a l’os-teoporosi de referència, que estiguen consensuades ipuguen ser aplicades a la Comunitat Valenciana, als pro-fessionals d’atenció primària i d’atenció especialitzada.

B. Donar suport i realitzar activitats formatives, tant pre-sencials com a distància, en l’àmbit de l’osteoporosi per aatenció primària, d’acord amb les directrius d’este Pla dePrevenció i Control de l’Osteoporosi.

C. Facilitar ferramentes en la història informàtica (Abul-cassis) per a abordar el registre i seguiment de pacientsamb osteoporosi.

Agents implicats: Agència València de Salut, DireccióGeneral de Salut Pública.

• LA 6.2 Fomentar mesures ambientals per a evitar caigudes (acasa i en l’entorn)

A. Difondre consells i mesures en atenció primària i aten-ció especialitzada per a aconsellar les persones suscepti-bles sobre com poden millorar l’entorn a casa per a evitarcaigudes.

B. Proporcionar materials educatius a les treballadoressocials que visiten els domicilis per a aconsellar sobremesures de seguretat per a evitar caigudes en a casa.

C. Fer campanyes informatives en mitjans de comunica-ció per a fomentar cases segures.I

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D. Fer activitats informatives en CEAM, balnearis i resi-dències, per a previndre caigudes en persones majors ifomentar mesures de seguretat.

Agents implicats: Direcció General de Salut Pública,Centres de Salut Pública dels departaments, societatscientífiques.

Recursos necessaris: disseny de contingut i activitatper a desplegar les accions en els centres. Personal pera dur-les a terme.

Indicadors: planificació i realització de l’activitat infor-mativa.

• LA 6.3 Fomentar mesures personals per a evitar caigudes(exercici físic i entrenament de l’equilibri).

A. Fomentar l’adherència a programes comunitaris,socials o de qualsevol iniciativa que milloren els nivellsd’equilibri en persones susceptibles de fractura.

B. Aconsellar sobre els exercicis favorables i contraindi-cats en osteoporosi, a fi de millorar este procés i evitar cai-gudes.

C. Difondre alertes sobre els fàrmacs que poden conduira caigudes per depressió del sistema nerviós central, pèr-dues del coneixement, hipotensions...

Agents implicats: Direcció General de Salut Pública,Centres de Salut Pública dels departaments, societatscientífiques

Recursos necessaris: disseny de contingut i activitatper al desplegament de les accions en els centresd’atenció primària i de formació d’adults.

Indicadors: planificació i realització del recurs educa-tiu.

Criteri: edició i distribució del material. II P

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• LA 6.4 Divulgar mesures d’higiene postural per a millorarl’estàtica postural i pal·liar l’efecte deformant de la malaltiasobre la imatge corporal i previndre el dolor axial.

Realitzar campanyes informatives i en mitjans de difusióper a població general, adults i persones afectades, sobremesures d’higiene postural per a evitar fractures.

Agents implicats: Direcció General de Salut Pública,Centres de Salut Pública dels departaments, societatscientífiques.

Recursos necessaris: disseny de contingut i activitatper al desplegament de les accions en els centresd’atenció primària i formació d’adults.

Indicadors: planificació i realització del recurs educa-tiu.


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ÀREA 5: MONITORITZACIÓ I SEGUIMENT POBLACIONALDE L’OSTEOPOROSI, I FRACTURES OSTEOPORÒTIQUES• LA 7.1 Estimació periòdica de la magnitud poblacional dels

factors de risc (nutrició, activitat física, tabaquisme i altres)associats a l’osteoporosi.

Agents implicats: Direcció General de Salut Pública,Oficina del Pla de Salut.

Recursos necessaris: introducció de preguntes en l’En-questa de Salut, l’Enquesta de Nutrició, i altres de refe-rides a la Comunitat Valenciana que aborden estils devida relacionats amb l’osteoporosi.

Indicadors: nombre d’ítems introduïts per a valorar elconsum de calci, vitamina D, activitat física, sedenta-risme i hàbit tabàquic en estes enquestes.

Criteri: possibilitat de realització d’un informe d’estilsde vida a través d’estes enquestes desagregant persexe.

• LA 7.2 Monitorització del consum de fàrmacs relacionatsamb l’osteoporosi a la Comunitat Valenciana.

Agents implicats: Direcció General de Farmàcia, Cen-tre Superior d’Investigació en Salut Pública (CSISP).

Recursos necessaris: explotació dades del sistemaGaia.

Indicadors: realització de l’informe sobre el consum debifosfonats i altres grups terapèutics per a l’osteopo-rosi, desagregant estos resultats per sexe. Informe fet.

Criteri: realització d’un informe periòdic.

• LA 7.3 Monitorització de la incidència de fractures associa-des a l’osteoporosi per gènere.

Agents implicats: Servici d’Anàlisi de Sistemes d’In-formació Sanitària de l’Agència Valenciana de Salut. I

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Direcció General de Salut Pública, Centre Superiord’Investigació en Salut Pública (farmacoepidemiolo-gia).

Recursos necessaris: explotació dades dels dades delConjunt Mínim Bàsic de Dades (CMBD).

Indicadors: realització de l’informe sobre l’evoluciód’ingressos hospitalaris per a fractures no traumàti-ques. Informe fet (sí/no).

Criteri: realització d’un informe anual.

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ÀREA 6 : INVESTIGACIÓ• LA 8.1 Donar suport i col·laborar en la realització d’estudis

bàsics, epidemiològics o d’intervenció relacionats ambosteoporosi a la Comunitat Valenciana.

Agents implicats: Direcció General d’Ordenació, Ava-luació i Investigació. Centre Superior d’Investigació enSalut Pública (CSISP).

Recursos necessaris: previsió de dotació econòmica pera la convocatòria d’ajudes a la investigació que inte-gren l’osteoporosi com a línia d’investigació prioritària.

Indicadors: nombre de projectes presentats relacionatsamb l’osteoporosi / nombre total de projectes presen-tats a les convocatòries.

Dotació econòmica aconseguida per projectes relacio-nats amb l’osteoporosi / dotació econòmica total per atots els projectes presentats a les convocatòries.

• LA 8.2 Fer estudis d’avaluació de la qualitat assistencial enosteoporosi (referits tant al diagnòstic i el tractament com ales fractures i les conseqüències que tenen) a la ComunitatValenciana.

Agents implicats: Direcció General d’Ordenació, Ava-luació i Investigació. Centre Superior d’Investigació enSalut Pública (CSISP).

Recursos necessaris: previsió de dotació econòmicaper a la convocatòria d’ajudes a la investigació queintegren l’osteoporosi com a línia d’investigació prio-ritària.

Indicadors: nombre de projectes presentats relacionatsamb l’osteoporosi / nombre total de projectes presen-tats a les convocatòries.

Dotació econòmica aconseguida per projectes relacio-nats amb l’osteoporosi / dotació econòmica total per atots els projectes presentats a les convocatòries. I

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ÀREA 7: SEGUIMENT DEL DESPLEGAMENT DEL PLA DEPREVENCIÓ D’OSTEOPOROSI• LA 9.1 Revisar periòdicament el desplegament del pla d’os-

teoporosi .

Agents implicats: comissió assessora del pla.

Indicador: nombre de reunions anuals de seguiment.

Criteri: almenys s’ha de reunir la comissió una vegadaa l’any per a vetlar pel desplegament del pla d’osteo-porosi.

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4 Annexos


ANNEX I. FRAX

®

: Ferramenta d’avaluació del risc de

fractura (OMS)

FRAX® Ferramenta d’avaluació del risc de fractura desenvo-lupada per l’Organització Mundial de la Salut (OMS)

Benvinguda

La ferramenta FRAX® ha sigut desenvolupada per l’OMS per aavaluar el risc de fractures en pacients. Es basa en models indi-viduals que combinen i integren factors clínics de risc amb ladensitat mineral òssia (DMO) del coll femoral.

Els models FRAX® s’han desenvolupat a partir de l’estudi degrups poblacionals d’Europa, Amèrica del Nord, Àsia i Austrà-lia.

La ferramenta FRAX® és un programa informàtic que està dis-ponible en esta web . També se’n poden descarregar altres ver-sions simplificades que usen els factors de risc que hi haja dis-ponibles.

Els algoritmes de FRAX® calculen la probabilitat de fractura a10 anys, proporcionen la probabilitat de fractura de maluc i deles fractures osteoporòtiques més importants a 10 anys (frac-tura clínica vertebral, d’avantbraç, maluc o muscle).

Dr. John A Kanis

Professor emèrit, Universitat de Sheffield.

Enllaços:

Fundació Internacional d’Osteoporosi

Fundació Nacional d’Osteoporosi dels EUA

Fundació Japonesa d’Osteoporosi

European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteo-porosis and Osteoarthritis

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Factors de risc

Per als factors clínics de risc, es requerix una resposta afir-mativa o negativa (sí o no). Si deixa el camp en blanc, s’assu-mirà que la resposta és “no”. Veja també les notes sobre els fac-tors de risc.

Els factors de risc que s’utilitzen són els següents:

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Edat El model accepta edats entre 40 i 90 anys. Si s’introduïxen edatsinferiors o superiors, el programa calcularà probabilitats per a 40 i90 anys, respectivament.

Sexe Home o dona. Introduïsca el que corresponga.

Pes S’ha d’introduir en kg.

Estatura S’ha d’introduir en cm.

Fractura prèvia Una fractura prèvia fa referència a una fractura ocorreguda en lavida adulta de manera espontània o a una fractura causada per untrauma que, en un individu sa, no s’haguera produït. Introduïsca sío no (veja també les notes sobre factors de risc).

Pares amb fracturade maluc

Preguntes sobre la història de fractura de maluc en la mare o el paredel pacient. Introduïsca sí o no.

Fumador actiu Introduïsca sí o no, segons si el pacient fuma tabac en l’actualitat(veja també les notes sobre factors de risc).

Glucocorticoides Introduïsca sí si el pacient està actualment exposat a glucocorticoi-des orals o ha estat exposat a glucocorticoides orals durant més de3 mesos, amb una dosi diària de 5 mg o més de prednisolona, odosis equivalents d’altres glucocorticoides (veja també les notessobre factors de risc).

Artritis reumatoide Introduïsca sí en el cas que el pacient tinga diagnòstic confirmatd’artritis reumatoide. En cas contrari, introduïsca no (veja també lesnotes sobre factors de risc).

Osteoporosisecundària

Introduïsca sí en el cas que el pacient tinga un trastorn associatestretament amb l’osteoporosi. Açò inclou diabetis tipus 1 (insuli-nodependent), osteogènesi imperfecta en adults, hipertiroïdismecrònic no tractat, hipogonadisme o menopausa prematura (<45anys), malnutrició crònica o malabsorció i malaltia crònica delfetge.

Alcohol, 3 o mésdosis per dia

Introduïsca sí en el cas que el pacient bega 3 o més dosis d’alcoholper dia. Una dosi d’alcohol varia lleugerament entre països entre 8i 10 g d’alcohol. Açò equival a una canya de cervesa (285 ml), unacopa de licor (30 ml), una copa de vi de grandària mitjana (120 ml)o 1 copa d’aperitiu (60 ml) (veja també les notes sobre factors derisc).

Densitat mineralòssia (DMO)

La DMO del coll femoral s’introduïx com a T-score o Z-score . S’hade deixar el camp en blanc per a pacients sense determinació deDMO (veja també les notes sobre factors de risc) (proporcionat perl’Oregon Osteoporosi Center).


Notes sobre factors de risc

Fractura prèvia. Situació en què s’objectiva una fracturavertebral que ja existix en el moment de veure el pacient. Esconsidera fractura prèvia tant la fractura detectada com a sim-ple troballa radiològica (fractura vertebral morfomètrica) comles que tenen repercussió clínica. Una fractura vertebral clínicaprèvia és un factor de risc important. Hi ha la possibilitat d’in-fravalorar les fractures sense seqüeles clíniques i les fracturesmúltiples.

Tabaquisme, alcohol, glucocorticoides. Estos factors de riscpareixen tindre un efecte dependent de la dosi; açò és, a majorexposició, major risc. Açò no es pren en consideració i els càl-culs assumixen una exposició mitjana. S’ha d’utilitzar el juí clí-nic per a diferenciar exposicions majors o menors.

Artritis reumatoide (AR). L’AR és un factor de risc de fractu-res. Al contrari, l’osteoartritis és, en tot cas, un factor protector.Per esta raó, no s’ha d’usar el terme “artritis”, si no és que hi haevidència clínica o de laboratori que avale el diagnòstic.

Densitat Mineral Òssia (DMO). La tècnica i el lloc d’explo-ració es referixen a l’absorciometria de rajos X de doble energia(DXA) en el coll femoral. Les escales T-score es basen en valorsde referència establits per l’Enquesta Nacional d’Examen deSalut i Nutrició (NHANES, per les seues sigles en anglés) per adones de 20 a 29 anys. Estos mateixos valors absoluts s’utilitzenper als hòmens. A pesar que el model està basat en la DMO decoll femoral, es considera que en dones el maluc total tambéprediu de forma semblant el risc de fractura.

Taules

Les taules de la ferramenta FRAX® que es troben disponi-bles en esta web proporcionen les probabilitats de fracturad’acord amb el nombre de factors de risc de cada individu. Lestaules es poden utilitzar:

• Per a hòmens i dones majors 50 anys.

• Per a Xina, França, Itàlia, Japó, Espanya, Suècia, Turquia,Regne Unit i Estats Units.I

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• Per a calcular la probabilitat de fractura de maluc o de lesfractures osteoporòtiques més importants a 10 anys (frac-tura clínica vertebral, de maluc, avantbraç i húmer).

Pot seleccionar taules que li proporcionen la probabilitat defractura d’acord amb l’índex de massa corporal (IMC) o ambl’escala T-score per a la DMO en el coll femoral. No obstantaixò, cal tindre en compte que quan es dispose tant de l’IMCcom de la DMO, serà la DMO la variable que millor determineel risc. Quan en les taules s’utilitza la DMO no s’han d’utilitzaraltres causes d’osteoporosi secundària, excepte la història d’ar-tritis reumatoide. Quan en les taules s’utilitze l’IMC es pot uti-litzar qualsevol causa d’osteoporosi secundària.

El següent exemple proporciona la probabilitat de les frac-tures osteoporòtiques més importants a 10 anys per a dones de65 anys del Regne Unit, d’acord amb el nombre de factors clí-nics de risc (FCR) i l’escala T-score per a la DMO.

Probabilitat de fractures osteoporòtiques a 10 anys (%)d’acord amb l’escala T-score de la DMO en el coll femoral endones de 65 anys del Regne Unit.

Així, una dona de 65 anys d’edat amb una escala T-scorede -2 DE (desviació estàndard) sense factors clínics de risc tin-dria una probabilitat de fractura del 9,7 %. Amb dos factors clí-nics de risc, la probabilitat augmentaria al 20 %. Cal tindre encompte que el rang (13-29 %) d’este exemple no és una estima-

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Nombre de factorsclínics de risc

Escala T-score, DMO (coll femoral)

-4.0 -3.0 -2.0 -1.0 0 1.0

0 27 15 9.7 7.1 5.9 5.0

1 37 (33-41) 22 (18-26) 14 (10-18) 10 (7.1-14) 8.5 (5.7-12) 7.3 (4.8-10)

2 49 (42-58) 30 (23-40) 20 (13-29) 15 (8.6-23) 12 (6.8-19) 10 (5.6-17)

3 62 (53-72) 41 (30-55) 27 (17-42) 20 (11-34) 17 (8.7-29) 15 (7.2-26)

4 73 (63-81) 52 (42-65) 36 (26-51) 27 (18-41) 23 (14-36) 20 (11-32)

5 83 (79-87) 64 (58-72) 47 (40-57) 36 (28-47) 31 (22-41) 27 (19-36)

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ció de confiança, sinó que és conseqüència del diferent pes delsfactors de risc. Per exemple, el tabaquisme i el consum excessiud’alcohol són factors de risc relativament dèbils; ara bé, unafractura prèvia o un historial familiar de fractura de maluc sónfactors de risc més potents. Per tant, els pacients amb factors derisc dèbils tindran una probabilitat de fractura que s’acostaràmés al valor menor del rang (és a dir al 13 %).

Quan no es dispose de la DMO, es pot utilitzar l’IMC. Enl‘exemple següent es mostra la probabilitat de les fracturesosteoporòtiques més importants per a dones de 65 anys delRegne Unit, d’acord amb el nombre de factors clínics de risc.

Taula. Probabilitat de fractures osteoporòtiques a deu anys(%) d’acord amb l’IMC en dones de 65 anys del Regne Unit.

L’avaluació FRAX® no indica a qui s’ha de tractar. Estadecisió queda a criteri clínic. No obstant això, en molts païsoshi ha una sèrie de pautes d’actuació basades en l’opinió d’ex-perts i en l’economia de la salut.

Referències

El desplegament dels models per a l’avaluació del risc defractures es basa en un programa de treball dut a terme pelCentre Col·laborador amb l’Organització Mundial de la Salut(OMS) en l’àrea de les Malalties Metabòliques Òssies de la Uni-versitat de Sheffield. Per a més informació, es poden consultarles referències mostrades a continuació, que inclouen docu-

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Nombre de factorsclínics de risc

IMC (kg/m2)

15 20 25 30 35 40 45

0 11 9.3 8.6 7.4 6.5 5.6 4.9

1 16 (12-21) 14 (10-18) 13 (9.2-16) 11 (7.9-14) 9.8 (6.9-12) 8.5 (5.9-11) 7.4 (5.1-9.5)

2 24 (16-34) 21 (13-31) 19 (11-29) 17 (9.8-26) 14 (8.4-23) 13 (7.3-20) 11 (6.3-18)

3 35 (24-49) 30 (19-45) 27 (16-43) 24 (14-38) 21 (12-34) 18 (10-30) 16 (8.7-27)

4 48 (35-62) 42 (30-57) 38 (26-54) 34 (22-49) 30 (19-44) 26 (16-39) 23 (14-35)

5 62 (51-71) 56 (45-66) 51 (41-62) 46 (36-56) 41 (32-51) 36 (28-46) 32 (24-41)

6 75 70 65 59 54 48 43


ments sobre l’enfocament del model, metaanàlisi per a avaluarla densitat mineral òssia i altres factors de risc, així com revi-sions recents.

Aproximació al model

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Jonsson B, Dawson A, Dere W.Risk of hip fracture derived from relative risks: an analysisapplied to the population of Sweden. Osteoporosis Interna-tional 2000; 11: 120-127.

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Jonsson B, DeLaet C, DawsonA. Prediction of fracture from low bone mineral density meas-urements overestimates risk. Bone 2000; 26: 387-391.

Kanis JA , Johnell O, Oden A, Jonsson B, Dawson A, Dere W.Risk of hip fracture derived from relative risks: an analysisapplied to the population of Sweden. Osteoporosis Interna-tional 2000; 11: 120-127.

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Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, JonssonB. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according toBMD and diagnostic thresholds. Osteoporosis International2001; 12: 989-995.

Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Jonsson B, Oden A, OglesbyA. International variations in hip fracture probabilities: impli-cations for risk assessment. Journal of Bone & Mineral Research2002: 17; 1237-1244.

De Laet C, Oden A, Johnell O, Jonsson B, Kanis JA. Theimpact of the use of multiple risk factors on case finding strate-gies: a mathematical framework. Osteoporosis International2005; 16: 313-318. I

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Metaanàlisi

Kanis JA, Johnell O, Johansson H, Oden A, Delmas P, Eis-man J, et al. Prior clinical vertebral fractures are a particularlystrong predictor of hip fracture: a meta-analysis. OsteoporosisInternational 2006: 17 (suppl 3); 365

Johnell O, Kanis JA, Oden A, Johansson H, Gluer C, Fuji-wara S, McCloskey EV, Melton LJ III, Delmas PD (2005) A com-parison of total hip BMD as a predictor of fracture risk: a meta-analysis. Journal of Bone and Mineral Research 2005; 20 (suppl1): S4.

Kanis JA, Johansson H, Oden A, Johnell O, De Laet C,Melton LJ, Tenenhouse A, Reeve J, Silman AJ, Pols HAP, Eis-man JA, McCloskey EV, Mellstrom D. A meta-analysis of priorcorticosteroid use and fracture risk. Journal of Bone and Min-eral Research 2004: 19; 893-899.

Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Johansson H, Oden A, Del-mas P, Eisman J, Fujiwara S, Garnero P, Kroger H, McCloskeyEV, Mellstrom D, Melton III LJ, Pols H, Reeve J, Silman A,Tenenhouse A. A meta-analysis of previous fracture and subse-quent fracture risk. Bone 2004; 35: 375-382.

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Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, De Laet C, Eis-man JA, Fujiwara S, Kroger H, McCloskey EV, Mellstrom D,Melton LJ, Pols H, Reeve J, Silman AJ, Tenenhouse A. Smokingand fracture risk: a meta-analysis. Osteoporosis International2005; 16: 155-162.

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Johnell O, Kanis JA, Oden A, Johansson H, De Laet C, Del-mas P, Eisman JA, Fujiwara S, Kroger H, Mellstrom D, MeunierPJ, Melton LJ III, O�fNeill T, Pols H, Reeve J, Silman A, Tenen-I

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house A. Predictive value of BMD for hip and other fractures.Journal of Bone and Mineral Research 2005; 20: 1185-1194.

Kanis JA, Johansson H, Oden A, De Laet C, Johnell O, Eis-man JA, McCloskey EV, Mellstrom D, Pols H, Reeve J, SilmanA, Tenenhouse A. A meta-analysis of milk intake and fracturerisk: low utility for case finding. Osteoporosis International2005; 16: 799-804.

De Laet C, Kanis JA, Oden A, Johansson H, Johnell O, Del-mas P, Eisman JA, Kroger H, Fujiwara S, Garnero P, McCloskeyEV, Mellstrom D, Melton LJ III, Meunier PJ, Pols H, Reeve J, Sil-man A, Tenenhouse A. Body mass index as a predictor of frac-ture risk: a meta-analysis. Osteoporosis International 2005; 16:1330-1338.

Revisions

WHO publication - Kanis JA, on behalf of the World HealthOrganisation Scientific Group. Assessment of osteoporosis atthe primary health care level. WHO Collaborating Centre forMetabolic Bone Diseases, University of Sheffield 2007 (availableon request from the WHO Collaborating Centre or the IOF).

World Health Organisation Scientific Group on the assess-ment of osteoporosis at the primary health care level. SummaryMeeting Report. World Organisation 2007.

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