OTITIS MEDIADILIAN JURADO; EDUIN RAMIREZ; JESSICA TEJADA

ANATOMÍA

INCIDENCIA

Causa muy frecuente de consulta en los niños.

Antes de los 3 años el 80% de los niños habrá presentado un episodio de OMA u OME.

Inversión considerable de recursos de la salud.

FACTORES DE RIESGO

ETIOLOGÍA

Disfunción de la trompa de Eustaquio en una infección respiratoria viral aguda. Virus sincitial respiratorio. Adenovirus. Metapneumovirus humano.

50-90% de los cultivos: Bacterias (+) Estreptococo pneumoniae* Moraxela catarralis* Haemophilus influenza.

10%: Estreptococos del grupo A y estafilococo aureus

5%: Múltiples patógenos.

ETIOLOGÍA

Los hallazgos al examen físico tienen pobre relación con la etiología de la OMA.

25-50% de pacientes que cumplen criterios para OMA tienen un fluido estéril.

Pueden ser cultivadas bacterias patógenas en oídos de pacientes asintomáticos.

DIAGNÓSTICO

OMA y OME no se refiere a la etiología.

No existe un gold standard para el diagnóstico de OMA.

OMA:

Efusión del oído medio.

Evidencia física de inflamación del oído medio.

Signos y síntomas (Dolor, irritabilidad y fiebre)

OME:

Efusión del oído medio en ausencia de síntomas agudos.

TÉCNICAS PARA IDENTIFICAR LA EFUSIÓN DEL ÓÍDO MEDIO

Otoscopia:

Buena luz en otoscopio,

Limpiar el cerumen del conducto,

Inmovilizar correctamente al paciente.

Hallazgos:

Alteraciones en la movilidad (otoscopia neumática).

Opacidad.

Abombamiento de la membrana timpánica.

Burbujas, o nivel hidro-aéreo.

TÉCNICAS PARA IDENTIFICAR LA EFUSIÓN DEL ÓÍDO MEDIO: TIMPANOMETRÍA

No sustituye la otoscopia.

Ayudan a confirmar la presencia de líquido en el oído medio.

Medición de las presiones del oído medio.

Evaluación de la permeabilidad de tubos de miringotomía.

Sensibilidad y especificidad de 70-90% para detectar líquido en el oído medio.

Junto con otoscopia normal, un timpanograma normal es predictivo de la falta de líquido del oído medio

TIMPANOMETRÍA

TÉCNICAS PARA IDENTIFICAR LA EFUSIÓN DEL ÓÍDO MEDIO: REFLECTOMETRÍA ACÚSTICA

Mide la respuesta de la membrana timpánica a una frecuencia de espectros de ondas en el rango audible de 1,8 a 4,4 kHz.

57%, una especificidad de 99%

Ventajas: Portátil, indoloro y de fácil manejo

MANEJO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA

Cuando iniciar terapia antibiótica?

Cuando reduzcan significativamente la morbilidad que no se puede reducir mediante analgésicos.

Qué antibiótico elegir?

Dosis altas de amoxicilina en todos los episodios de OMA a menos que existan razones de peso para elegir uno diferente.

Analgésicos.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

Riesgo: Complicaciones:

Mastoiditis.

Meningitis.

Sepsis bacteriana.

Absceso intracraneal.

Los síntomas prolongados de fiebre o la irritabilidad .

Pérdida permanente de la audición

Resistencia

Impacto

OBSERVACION VS TERAPIA ANTIBIOTICA

¿EMPEZAR O NO TERAPIA ANTIBIOTICA?TERAPIA AMOXICILINA OBSERVACION

Aumenta probabilidad resolución rápida corto plazo de síntomas de OMA1

Considerar postergar terapia en subgrupo no beneficiarían terapia ATB*

Identificar subgrupo pacientes requieran terapia ATB2

20-30 % Estos pacientes requerirán ATB posteriormente. 10-20% fracasa (seguirán sintomas) **

Eventual administración antibioticos para síntomas prolongados.6

Disminución de tasa administración de ATB, costos, resistencia, del uso ATB 2 línea. Educación padres sobre OMA. ***

Dar a conocer las RAMs antibióticos, virus vs bacteria 3

Utilidad analgésicos 4

< utilización y resistencia a ATB 2 línea 5

OPCIÓN “BACK UP”

postergación de la prescripción es aceptable si se facilita acceso posterior a los ATB. *

Dejar la opción de prescribir después si es necesario el ATB (3-4 días después del Dx) **

En un estudio: uso de sistema de prescripción controlado y seguro. ***

ELECCIÓN DEL ANTIBIOTICO

Etiología

Alergia

Resistencia

Altas dosis de amoxicilina elección inicial

Ventajas:

- Menor costo

- Mayor tolerabilidad

- Mas segura

- Buena eficacia

- Ningún otro supera a la amoxicilina

- Cefalosporinas son inferiores a las altas dosis de amoxicilina con respecto a neumococo

- Alergia = azitromicina

- Cefalosporinas: 70-80% efetivas patógenos OMA, 72% para H. influenza, preferir las de 2 generación (cefuroxima).

ALERGIA A AMOXICILINA

- Alergia importante: urticaria, hiperreatividad aérea.

- Usar azitromicina, pero no excederse por aumentar tasas de resistencia.

- Cefalosporinas de 2 generación

- Cefalosporinas de 3 generación

- Ejemplo: ceftriaxona IM, pacientes con fracaso tto/ infección bacteriana asociada a la OMA, aumenta la resistencia a los ATB.

PROBIOTICOS

Administracion ATB gral, también el manejo de OMA se asocian frecuentemente con diarrea, en aprox 40%.

Diarrea: autolimitada

Meta-análisis cochrein: disminuyen la incidencia de diarrea asociada a ATB.

Lactobacillus GG, Sacharomyces Boulardii.

Por lo tanto pueden ser considerados en el manejo de la OMA

NO se han idenfiticado RAMs.

OMA PERSISTENTE

Síntomas de OMA que persisten después de 48-72 horas de tratamiento.

Reevaluar el paciente

Determinar si estos síntomas se asocian con hallazgos físicos de OMA.

Recurrencia síntomas mayor a 2 semanas después del Dx de OMA: asumir que es un episodio nuevo y por un nuevo microorganismo.

Alentar reevaluación a los 3 meses en niños con síntomas resueltos.

Si la OME persiste: pasar a niño a tratamiento de OME.

OTITIS MEDIA RECURRENTE

3 o mas episodios de OMA en 6 meses,

Disminuir factores que contribuyen a la recurrencia:

- Humo de tabaco

- No tetero

- No chupos

- Tratamiento de ERGE

- Mirar si alergia a alimentos

- Tratar congestion nasal y enfermedades respiratorias superiores

OMA recurrenteOMA de más de 14 días

después de terminar completamente el

tratamiento antibiótico, asumir que la OMA nueva no está relacionada con

OMA previa

TRATAMIENTO OMA

Presentación Tratamiento asociado y dosis antibiótica

PRESENTACIÓN INICIALMembrana timpánica abultada o eritematosa con OME y:-No hay síntomas (fiebre, irritabilidad, dolor de oído).

 

- Síntomas menores (sueño y buena actitud).

Opción de observación, recomendar ibuprofeno.

- Síntomas moderados (fiebre, incomodidad, dolor significativo).

Considere la opción de observación con ibuprofeno o empezar ibuprofeno + amoxicilinaPediátrico:-Edad < 4 años: 80 mg/kg/día dividida BID x 5-10 días.-Edad ≥ 4 años: 60-80 mg/kg/día dividida BID x 5-10 días (máximo 1000 mg/dosis)Adultos:-875 mg dos veces al día x 10 días ó-500 mg 2 veces al día tabs x 10 díasSi hay sensibilidad a amoxicilina, azitromicina (Zithromax) Pediátrico: 30 mg/kg x 1 dosis (máximo 1500 mg)Adultos: 500 mg /día por 3 días.

TRATAMIENTO OMA

Presentación Tratamiento asociado y dosis antibiótica

- Síntomas graves (OMA con aparente toxicidad sistémica)

 

Considerar seriamente tomar pruebas de laboratorio para descartar enfermedad grave coexistente. Considerar otras etiologías:Ceftriaxona: (Rocephin)-Pediátrico: 50-75 mg/kg/día IM x 1-3 día (máx. 1000 mg/día)-Adultos: 1-2 g IM/IV diarios x 1-3 días

Seguimiento-Si los síntomas mejoran

- Pediatría: haga un seguimiento por 3 meses.- Adulto: seguimiento, no se requiere que los

síntomas alivien completamente.

OTITIS PERSISTENTE

Si los síntomas persisten > 3 días posteriores al tratamiento con amoxicilina, reevaluar. Si los hallazgos del oído medio persisten:

Amoxicilina/ácido clavulánico (Augmentin ES)Pediátrico: 80 mg/kg BID dividido x 10 días (máx. 3 g)Adulto: 875/125 mg 2 veces al día x 10 días

Ó

Azitromicina (Zithromax)Pediátrico: 20 mg/día por 3 días (máx. 1500 mg)Adulto: 1 g al día x 3 días

Si los síntomas significativos persisten a pesar de altas dosis de

amoxicilina/ ácido clavulánico o azitromicina

reevaluar y tratar: Ceftriaxona

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE OME

Evaluar membrana timpánica en cada niño sano y todo niños enfermo examinar cuando sea factible. Realice otoscopia neumática o timpanometria cuando sea posible. Registre los resultados. Si la membrana timpánica se ocluye con cerumen, considerar la remoción.

Se debe determinar la naturaleza de la efusión. Intentar distinguir entre:

- Efusión transitoria, como serosa o efusiones purulentas

- Efusiones que podrían ser persistentes o asociadas con una morbilidad significativa, tales como efusiones mucoides.

Los descongestionantes y esteroides nasales no están indicados

SITUACIONES ESPECIALES

Esta población tiene un mayor riesgo de un resultado grave o atípico de la OMA supurativa.

Patógenos del oído medio abarcan las bacterias normales OMA, así como:

- Estreptococo del grupo B

- Bacterias gram negativas entéricas

- Chlamydia trachomatis.

Neonatos (<2 semanas) con fiebre y otitis media aguda aparente estudios completos para sepsis.

Otitis media en bebés de 0-8 semanas de edad

La iniciación de amoxicilina empírica es aceptable para niños >2 semanas deedad con URI y OMA que por lo demás están bien.

SITUACIONES ESPECIALES

La enfermedad del oído medio persistente justifica una evaluación más completa, especialmente para descartar la posibilidad de una condición subyacente más grave, como el carcinoma nasofaríngeo.

La OMA aislada URI viral, reciente o superpuesta a una disfunción de la trompa de Eustaquio pacientes deben ser reevaluados a las 6 semanas.

Todos los adultos con otitis media aguda recurrente o persistente deberían ser remitidos a otorrinolaringología.

La otitis media en los adultos.

Síntomas: que duran >6 semanas, 2 o más episodios en un año, o persistente pérdida de

la audición.

CUIDADOS PRIMARIOS DE LOS TUBOS DE VENTILACIÓN.

Los pacientes con tubos deben seguir en control con otorrinolaringología cada 6 meses y debe ser remitido de nuevo a la otorrinolaringología en caso de sospecha de enfermedad del oído medio. Los tubos deben ser retirados si después de pasados 3 años aún se mantienen en su lugar.

ELIMINACIÓN DE CERUMEN

La justificación clínica para la remoción de cerumen de pacientes asintomáticos es incierta.

Mejora la visualización de la membrana timpánica / Pero también puede causar dolor, sangrado y miedo.

La decisión de remover el cerumen debe depender:

- Habilidad del practicante,

- Naturaleza de la impactación de cerumen

- Impacto probable que el examen tendrá en la toma de decisiones terapéuticas.

Cerumen compactado Se repite la irrigación con una mezcla de peróxido de hidrógeno y agua tibia esta afloja o retirar el cerumen.

Un Cerumenolítico tales como el peróxido de carbamida (Debrox) o docusato sódico (Colace) puede ser útil para suavizar el cerumen antes de su retirada.

Los niños con tapones de cerumen y tubos de ventilación deben ser remitidos a otorrinolaringología para su manejo. (se favorece por microscopio quirúrgico)

Estos niños deben utilizar previamente Cerumenolítico para ablandar la cera antes del encuentro clínico.

En ausencia de dolor de oído o en pérdida de la audición aparente, la remoción de cerumen no

proporciona un beneficio adicional para el paciente y no es necesario.

OTITIS EXTERNA AGUDA

Se diagnostica empujando el trago hasta el conducto auditivo externo. Dolor severo Sí, probabilidad de diagnostico.

En Conducto auditivo externo obstruido con secreciones hace imposible infundir gotas de antibiótico.

La revisión de la literatura más reciente de AOE indica que hay poca diferencia clínica entre la eficacia de antisépticos tópicos y el de los antibióticos tópicos. Por lo tanto, la instilación de vinagre diluido es probablemente suficiente en la mayoría de los casos.

Casos persistentes: Fluoroquinolona tópica combinado con un corticosteroide. Analgesia: ibuprofeno (siempre está

indicado en niños con OE). En ocasiones se requiere medicamentos más potentes como la codeína.

MIRINGITIS BULLOSA

Se presenta en 1-16% de los episodios de OMA y tiene una asociación ligeramente más alto con la OMA en niños > 2 años y con OMA recurrente.

Incluye el espectro de bacterias patógenos: H. influenzae, S. peneumoniae, y Moraxella catarrhalis.

En este tipo de pacientes no es recomendable "observar y esperar“, debido a la gravedad analgesia activa .

Ampollas en la membrana timpánica en el contexto de la OMA. Pueden ser únicas o

múltiples y generalmente están asociados con síntomas más severos como dolor y fiebre.

PERFORACIÓN ESPONTÁNEA DEL TÍMPANO

La Remisión a otorrinolaringología se hace si la perforación no ha resuelto en 12 meses.

MASTOIDITIS

Puede ser una complicación de la otitis media aguda.

Un estudio reciente analiza la tasa mastoiditis antes y después de las publicaciones de las directrices nacionales de OMA, y no se identificó ningún cambio en las tasas de mastoiditis.

BIBLIOGRAFÍA

UMHS Otitis Media Guideline, April 2013

“Reflectometría acústica: Un nuevo método para el estudio de efusión en el oído medio en

Pediatría” Cecilia Silva F, revista chilena de pediatría, Julio de 2012.

“Actualización en disfunción tubaria: Rol de la endoscopía nasal en su evaluación y tratamiento” Finkelstein, A. Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, abril de 2008.