Otomicosis: aspectos clínicos y microbiológicos

P. García-Martos, R. García-Agudo, I. Domínguez, JA. Noval.

Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Introducción

La parte externa del conducto auditivo está recubierta por piel similar a la del cuero cabelludo, posee glándulas ceruminosas y presenta una flora normal o comensal compuesta por una gran variedad de bacterias, entre las que se incluyen: estafilococos coagulasa negativa, micrococos, corinebacterias y, con menos frecuencia, Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios. Los hongos también se encuentran habitualmente en el oído externo como colonizadores, pues en esta región concurren muchos de los requerimientos necesarios para permitir el crecimiento fúngico: proteínas, carbohidratos, humedad, temperatura y pH adecuados1, 2.

La colonización fúngica del conducto auditivo no es permanente y puede sufrir variaciones en su calidad y cantidad relacionadas con factores ambientales y hábitos higiénicos3, 4. En determinadas circunstancias, estos hongos pueden comportarse como patógenos secundarios, especialmente cuando la piel sufre alteraciones de cualquier tipo, bien por lesiones mecánicas, acumulación excesiva de cerumen, infecciones bacterianas previas o enfermedades dermatológicas, dando lugar a un proceso infeccioso conocido como otitis externa fúngica u otomicosis. La otomicosis se define como una infección aguda, subaguda o crónica que afecta al epitelio escamoso del conducto auditivo externo, causada por levaduras y hongos filamentosos. La frecuencia y proporción de los agentes etiológicos varía según el área geográfica, pero predominan Candida albicans y Aspergillus niger4-16.

La otomicosis ha sido objeto de grandes controversias. Algunos autores han cuestionado su existencia como entidad nosológica1, 17, considerándola una manifestación de alguna enfermedad dermatológica (psoriasis, dermatitis seborreica y de contacto, eccema), y otros, por el contrario, han atribuido a la mayoría de las otitis externas una etiología fúngica18. En realidad, son las bacterias las responsables de la mayor parte de las otitis externas; los hongos sólo están implicados en un escaso número de estos procesos, pero su detección es importante para instaurar un tratamiento específico con antisépticos o antifúngicos, ya que la antibioterapia no resolvería la infección. En los últimos años, la participación de los hongos parece que va en aumento, debido, sobre todo, a la utilización de antibióticos de amplio espectro para el tratamiento de las otitis bacterianas y a factores relacionados con alteraciones de la inmunidad4, 5, 19-24, por lo que nos ha parecido de interés recordar y actualizar las peculiares características de la otomicosis.

Epidemiología y etiología

Se estima que las otitis externas constituyen de un 5 a 20% de las consultas otológicas, la mayoría de etiología bacteriana, debidas principalmente Pseudomonas, y solamente un 15-20% de éstas

son atribuidas a hongos. Las infecciones mixtas o polimicrobianas son raras, pues la flora fúngica suele inhibir a la bacteriana.

La otitis externa fúngica es una patología extendida por todo el mundo y bastante frecuente, pero existen pocos estudios al respecto y no se dispone de suficiente información sobre su incidencia real. Esta incidencia varía en las distintas zonas geográficas, de acuerdo con ciertos factores ambientales, sobre todo la temperatura y la humedad relativa, y con la época estacional4-6, 13, 21, 25, alcanzando porcentajes elevados en algunos países, más en climas tropicales y subtropicales, donde puede constituir hasta un 25% de las otitis infecciosas10, 11, 14, 16, 26, 27. Parece ser más frecuente en adultos, a diferencia de la otitis bacteriana que predomina en jóvenes6, 7, aunque también se ha referido una alta incidencia en jóvenes iraquíes21 y niños nigerianos malnutridos27. La distribución por sexos no es significativa, en general. En el medio rural se registra una mayor proporción de casos, lo que se explica por la facilidad de los mohos para formar conidios en cereales almacenados en graneros y en materia orgánica en descomposición, que luego se diseminarían por el aire para originar focos de infección4, 5, 28.

Los hongos productores de otomicosis son generalmente saprofitos que abundan en la naturaleza y que, frecuentemente, forman parte de la flora normal del conducto auditivo sano y normal, especialmente levaduras y hongos filamentosos no dermatofitos o mohos. Los factores que influyen en el desarrollo de la infección fúngica no son del todo conocidos, pero se han considerado como favorecedores de infección: el fallo de los mecanismos defensivos (alteraciones del epitelio de revestimiento, cambios del pH, modificación cualitativa y cuantitativa del cerumen), ciertos factores ambientales (calor, humedad excesiva), los microtraumatismos (rascado, uso de protecciones mecánicas), los baños o inmersiones en agua dulce y de mar, la existencia de antecedentes de otitis externas bacterianas y la presencia de enfermedades dermatológicas, tales como la dermatitis seborreica o de contacto, psoriasis y eccemas4, 5, 14, 19, 29-31. Asimismo, las timpanoplastias abiertas y las cavidades mastoideas postoperatorias favorecen la colonización fúngica y la aparición de infecciones5, 9, 32. Más infrecuente es la implicación de factores generales en el desarrollo de otitis fúngica, tales como instilación de sustancias oleosas en el oído, antibioterapia de amplio espectro, administración de corticoides y citostáticos, neoplasias, alteraciones inmunitarias o enfermedades debilitantes12, 22. La infección del conducto auditivo externo por hongos dermatofitos también es posible pero no se considera una otomicosis, sino el resultao de la extensión de tiñas de zonas adyacentes, localizándose en estos casos en el tercio externo del conducto auditivo3.

Los hongos productores de otomicosis varían según las áreas geográficas, aunque no existen demasiadas publicaciones para poder establecer la distribución de especies; en muchos casos, no se llega ni siquiera a identificar el agente etiológico. Entre las levaduras, Candida albicans y C. parapsilosis constituyen las especies mayoritarias, siendo raras otras, como C. guilliermondii y C. glabrata4, 5, 9, 14-16, 25, 27; en algunas zonas predomina claramente C. parapsilosis, quizá debido a una mayor preferencia de esta levadura por anidar en el oído externo o a factores ambientales1, 4, 16. Entre los mohos, el predominante es Aspergillus niger4, 5, 9-16, 20, 25, 27, 31, 33, lo cual se ha intentado explicar en función de una mayor selectividad de este hongo por el conducto auditivo externo y por su facilidad de producir gran cantidad de conidios34, pero también se describen con frecuencia otras especies de Aspergillus, como A. fumigatus y A. flavus4, 5, 12, 15, 16, 27, 33, 35, 36. Estas tres especies se han encontrado en altas concentraciones en el

aire atmosférico37. En casos aislados se han referido otras especies de Aspergillus, la mayoría en países no europeos: A. alliaceus38, A. candidus, en Arabia Saudí39, A. chevalieri, en otitis media, en la India40, A. clavatus, también en Arabia Saudí39, A. glaucus41, A. hollandicus, A. japonicus, A. niveus y A. ustus, en la India, los dos últimos produciendo otitis media40, A. terreus, abundante en Japón y Formosa42. Otros mohos implicados ocasionalmente en otomicosis son: Absidia corymbifera43, Fusarium solani27, Gymnoascus dankaliensis44, Mucor sp.12, Natrassia mangiferae27, Penicillium chrysogenum39, P. spinolosum45, Polypaecilum insolitum46, Pseudoallescheria boydii15, Scopulariopsis brevicaulis32 y Tritirachium oryzae47.

Clínica

A diferencia de la otitis externa bacteriana, caracterizada por la presencia de supuración francamente purulenta, los síntomas de la otitis externa fúngica suelen ser inespecíficos. Las manifestaciones clínicas más habituales son: prurito, en ocasiones, dolor, descamación del epitelio y, a menudo, hipoacusia, cuando el conducto es ocluido por un tapón de hifas, cerumen y restos epiteliales. En la mayoría de los casos la membrana timpánica está respetada y raramente se perfora. El proceso presenta una evolución subaguda o crónica, con tendencia a la recidiva3-5, 11, 12, 14, 16, 29, 48. Desde el punto de vista clínico, conviene diferenciar entre la otitis externa debida a levaduras, denominada candidosis del CAE, y la otitis externa por mohos, para la que se reserva el término de otomicosis, aunque, en la práctica, ambas entidades se engloban dentro del mismo término.

La candidosis del conducto auditivo externo se caracteriza por la presencia de un epitelio húmedo e inflamado, con pequeños agregados blanquecinos irregularmente repartidos, que se adhieren al epitelio y la presencia de un exudado seroso inodoro. Suele cursar con escozor y prurito, e incluso dolor moderado.

La otomicosis asintomática se descubre al realizar un examen otológico rutinario y observar la presencia de dermatitis seca no exudativa. En la otoscopia puede presentarse como una forma pulverulenta con depósitos blancos, verdes, marrones o negros, sin localización particular, o bien como una masa algodonosa o filamentosa más o menos espesa, que rellena en parte o totalmente el conducto, o bien como placas aterciopeladas blanquecinas con punteados grises, marrones o verdes localizados en la parte posterosuperior del conducto. Al levantar estos depósitos miceliares con un asa de platino, la piel subyacente aparece in-tacta.

La otomicosis sintomática aguda presenta un gran componente inflamatorio y se acompaña de otalgia moderada y secreción serosa. En la otoscopia se puede observar la presencia de placas aterciopeladas o con aspecto de fieltro blanquecino, con ocasional punteado blanco, verde, marrón o negro, separadas de la epidermis por una capa de secreciones y descamación. El epitelio subyacente está hiperémico, ulcerado y es muy doloroso al tacto. En casos aislados, se detecta hipoacusia a consecuencia de la obstrucción del conducto por un grueso ovillo miceliar.

La otomicosis sintomática crónica se caracteriza por dermatitis pruriginosa, discreta secreción serosa inodora, incolora o amarillenta, escozor y descamación seca. El examen del conducto auditivo externo revela una otitis externa exudativa con descamación blanquecina o depósitos amarillentos, recubriendo un epitelio hiperémico o incluso con zonas hemorrágicas. En ocasiones, puede observarse una miringitis granulosa, caracterizada por granulaciones timpánicas en "gotas

de rocío", duras, de coloración rosada y bordes mal definidos, que sangran fácilmente. Si se obstruye el conducto, puede aparecer otodinia e hipoacusia.

La otomicosis asociada a infección bacteriana se caracteriza por otalgias violentas con otorrea importante y, a veces, olor fétido. El examen otoscópico revela placas aterciopeladas con punteado blanco, verde, marrón o negro, separadas del epitelio por una capa de secreciones. El epitelio subyacente está hiperémico, ulcerado y doloroso al tacto.

En un número reducido de pacientes inmunodeprimidos, e incluso en inmunocompetentes, se ha descrito una forma de otitis externa necrotizante o invasiva causada por Aspergilllus fumigatus, que se acompaña de otalgia severa, otorrea e inflamación del conducto auditivo. En estos casos se detecta la aparición de celulitis progresiva, condritis y osteomielitis del conducto auditivo y base del cráneo24, 49, 50. También se ha encontrado a A. niger implicado en un caso de otitis externa necrotizante o invasiva51.

Diagnóstico

El diagnóstico clínico de las otomicosis se realiza mediante exploración física con otoscopio y biomicroscopio. El estudio micológico es importante para determinar la etiología del proceso y confirmar la sospecha clínica. El diagnóstico se establece cuando el examen microscópico directo del material ótico y el cultivo fúngico son positivos. La positividad de un cultivo exclusivamente no basta, ya que el hongo puede encontrarse en el conducto auditivo externo como flora comensal o colonizador. El estado saprofito se correlaciona con una baja concentración de elementos fúngicos, siendo entonces el examen directo negativo y el cultivo positivo; en cambio, la patogenicidad se asocia con una alta concentración fúngica, en cuyo caso es positiva la microscopía directa, además del cultivo.

El diagnóstico de la otomicosis invasiva requiere el estudio histológico y microbiológico combinado. El examen histológico mediante biopsia, por tinción con hematoxilina-eosina, plata-metenamina y PAS, permite demostrar la invasión por filamentos miceliares, con reacción granulomatosa en los tejidos blandos y hueso. El estudio de imágenes por escáner ayuda a diagnosticar y fijar la extensión del proceso. La coexistencia de estos hallazgos con enfermedades dermatológicas, tales como psoriasis, eccema y dermatitis, podría sugerir que éstas fueran responsables del desarrollo de la micosis. En las formas malignas, la biopsia muestra un tejido de granulación con necrosis vascular fúngica por micelios septados, que invaden el hueso y los tejidos blandos. En la otitis externa necrotizante se ha constatado también la presencia de cristales de oxalato cálcico51.

Para el diagnóstico microbiológico de la otomicosis es funda-mental que la toma de muestras se haga correctamente. Considerando que el oído medio e interno son estériles, y que el externo suele contener flora comensal cutánea, es fundamental realizar, previamente a la toma de muestras, una limpieza de la parte externa con un algodón humedecido. La recogida del material ótico se efectúa bajo visión directa con microscopio, extrayendo el contenido con una cucharilla o con una torunda de algodón humedecida, procurando arrastrar convenientemente. El transporte de la muestra al laboratorio debe hacerse con rapidez para evitar el sobrecrecimiento de la flora saprofita acompañante y el deterioro de la patógena.

El estudio micológico incluye examen microscópico directo y cultivo de la muestra. El examen directo con KOH al 30%, lactofenol de Amann o azul de lactofenol, permite observar bien la abundancia y calidad de los elementos fúngicos. En las candidosis pueden verse las células blastosporadas, pero raramente pseudohifas. Los hongos filamentosos, en cambio, suelen tener sus estructuras conidiales perfectamente formadas, observándose la esporulación igual que en los cultivos; así, por ejemplo, se distinguen perfectamente las cabezas aspergilares con todas sus características. El examen histológico por tinción con blanco de calcoflúor suele dar muy buenos resultados. Recientemente, también se ha propuesto un método de inmunofluorescencia directa, rápido y eficaz, para detectar la presencia de hongos en las muestras óticas, basado en el empleo de anticuerpos monoclonales específicos y microscopía de fluorescencia52.

El cultivo debe realizarse en agar glucosado de Sabouraud, con cloranfenicol o gentamicina y sin cicloheximida (actidiona), pues la mayoría de las levaduras y mohos se inhiben en presencia de este compuesto. Si la observación directa hace sospechar la presencia de levaduras, puede utilizarse, adicionalmente o en exclusiva, un medio cromogénico como el CHROMagar Candida, que también permite el crecimiento de mohos y posee una alta capacidad para diferenciar las levaduras patógenas más comunes (C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata y Candida krusei), evitando en muchos casos el uso de pruebas de identificación lentas y de alto costo económico53. El empleo de agar de Sabouraud con cicloheximida, el agar inhibidor de mohos (IMA) u otros medios para hongos dermatofitos no está justificado, excepto cuando exista una alta sospecha de infección por alguno de estos hongos. Paralelamente al cultivo micológico, también debe inocularse la muestra en medios de cultivo para bacterias, entre los que se incluyen: agar sangre, agar chocolate, agar CLED y/o agar de Mac Conkey. Los cultivos micológicos deben incubarse a 25-30ºC durante un mínimo de 7 días para que el crecimiento sea óptimo, pues aunque la mayoría de los hongos son termofílicos y crecen a 37ºC, algunas especies mesófilas son sensibles a esta temperatura. En el caso de investigación de bacterias, la incubación habitual se hace a 35-37ºC durante 24-48 horas.

Los microorganismos presentes en un cultivo de muestras de oído externo son muy difíciles de valorar cuando no se trata de un cultivo puro, es decir, de un único microorganismo; si aparecen dos o más microorganismos, puede indicar que se trata de flora saprofita no valorable. En caso de duda, es muy importante considerar la adecuación de la toma de muestras y, para confirmar un resultado, solicitar una nueva muestra. El crecimiento en cultivo puro sugiere, casi siempre, una participación activa en el proceso infeccioso.

La mayoría de los hongos levaduriformes, a excepción de Malassezia (levadura lipófila), se desarrollan bien a temperaturas de 25-35ºC y el crecimiento se detecta usualmente a las 48-72 horas. Las colonias suelen tener apariencia cremosa, pueden ser lisas o rugosas, blancas o crema, y raramente pigmentadas. Para la identificación taxonómica hasta el nivel de especie hay que considerar diferentes propiedades que incluyen: características morfológicas (morfología colonial, formación de tubos germinativos o blastesis, producción de clamidosporas, artrosporas y ascosporas), características fisiológicas (capacidad de crecimiento en presencia de cicloheximida), características bioquímicas (hidrólisis de la urea y reducción de nitratos), y características nutricionales (fermentación y asimilación de compuestos de carbono). Los micrométodos adaptados a la identificación taxonómica suponen un importante logro de disponibilidad y eficiencia. La mayoría de ellos basan la identificación en pruebas de asimilación, y unos pocos

incorporan pruebas de fermentación, enzimáticas y bioquímicas. Los micrométodos ofrecen numerosas ventajas respecto a los métodos convencionales: ahorro de tiempo, simplicidad de trabajo, estandarización en la inoculación, facilidad de interpretación y rapidez diagnóstica, entre otras. Sin embargo, desde el punto de vista taxonómico, el rendimiento no es igual en todos ellos. El más representativo y completo es el ATB ID 32C (Bio-Mérieux)54.

La identificación de los hongos filamentosos no dermatofitos a nivel de especie entraña cierta dificultad cuando se carece de experiencia. Se basa casi exclusivamente en el estudio de la morfología colonial y microscópica a partir de cultivos en agar de Sabouraud, o en otros medios donde las características fúngicas se aprecian mejor: agar de Czapek, agar patata-glucosa, agar patata-zanahoria, agar lactrimel, agar harina de maíz, agar extracto de malta. El estudio de la morfología colonial incluye: velocidad de desarrollo, textura (aterciopelada, granular, algodonosa), color (blanco, amarillo, rosa, anaranjado, verde, violáceo, marrón, gris, negro), presencia de esclerocios, esporodoquios, etc. La observación microscópica permite examinar las estructuras fúngicas y analizar sus características: hifas, conidióforos, fiálides, tipo de conidiogénesis y conidias, clamidosporas, ascomas, ascosporas. El género Aspergillus, el más frecuente en otomicosis, presenta hifas septadas, sinuosas, separadas y bifurcadas, con conidióforos en los extremos. El conidióforo exhibe una vesícula, generalmente redondeada, de donde parten las fiálides alargadas y en forma de botella, que cubren parcial o totalmente su superficie, en las que se originan las conidias formando cadenas no ramificadas.

Tratamiento

El tratamiento de las otomicosis no invasivas comprende: la limpieza cuidadosa del conducto auditivo externo por microaspiración, la eliminación del agente causal con antimicrobianos, la reducción de la inflamación, edema, dolor y prurito, y la eliminación o control de los factores predisponentes55.

Para el tratamiento antimicrobiano se utiliza de manera empírica una amplia gama de agentes tópicos, que incluye agentes queratolíticos no específicos, como ácidos salicílico, bórico, benzoico y acético, o compuestos con efectos desecantes, como el propilenglicol y alcohol etílico3, 56. Con fines antisépticos se utilizan compuestos que también poseen cierta actividad antifúngica, tales como violeta de genciana, agua oxigenada, mertiolato, mercurocromo, alcohol yodado, acetato de cobre e incluso extracto acuoso y oleoso de ajo3, 12, 33, 43, 57. El tratamiento con antisépticos resuelve muchos procesos satisfactoriamente, sin necesidad de recurrir a la instilación de antifúngicos5, 12, 58, 59. La mayoría de los antifúngicos (polienos, imidazoles, 5-fluorocitosina y tolnaftato) han sido utilizados con resultados muy variables y sin que haya sido establecida la duración del tratamiento, mostrando el bifonazol, especialmente, una buena efectividad16, 32, 58, 60, 61. Se aconseja mantener el tratamiento hasta conseguir una respuesta clínica satisfactoria. Es muy importante el empleo de una mecha o tira de gasa de algodón impregnada con el antifúngico para asegurar el contacto del fármaco con la piel.

Las recaídas se asocian generalmente con los factores predisponentes, más que con el desarrollo de resistencia a los antifúngicos por parte del hongo. Se recomienda, en este sentido, adoptar una serie de medidas profilácticas: evitar la exposición al agua y las limpiezas intempestivas, utilizar antisépticos preventivos, eliminar, siempre que sea posible, las enfermedades dermatológicas de base y evitar los traumatismos del conducto auditivo externo. No se dispone de estudios

comparativos que permitan establecer si el tratamiento con antifúngicos ofrece ventajas, en comparación con otros agentes tópicos utilizados empíricamente.

El tratamiento de las otitis fúngicas invasivas requiere, en primer lugar, el control de la enfermedad de base y de los factores predisponentes, siempre que sea posible. El tratamiento requiere medidas quirúrgicas y aplicación de antifúngicos efectivos (anfotericina B intravenosa). Como tratamiento de mantenimiento se puede emplear el itraconazol por su buen espectro de actividad, que incluye a Aspergillus62