Urgencias en otorrinolaringología Seminarios de ORL Departamento de Otorrinolaringología.
Otorrinolaringología en Atención Primaria. 2012
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OOOTTTOOORRRRRRIIINNNOOOLLLAAARRRIIINNNGGGOOOLLLOOOGGGAAA EEENNN
AAATTTEEENNNCCCIIINNN PPPRRRIIIMMMAAARRRIIIAAA
GGGuuuaaa ppprrrccctttiiicccaaa pppaaarrraaa eeelll mmmaaannneeejjjooo dddeee lllooosss
ppprrroooccceeesssooosss oootttooorrrrrriiinnnooolllaaarrriiinnngggooolllgggiiicccooosss
222000111222
-
OOTTOORRRRIINNOOLLAARRIINNGGOOLLOOGGAA EENN
AATTEENNCCIINN PPRRIIMMAARRIIAA
Gu s procesos
-
Editor y Coordinador General de la Obra:
-
Contenido Pgina
PROCESOS EN OTORRINO ........................................................................................... 1
EXPLORACI STRUMENTAL NECESARIOS. ....... 9
E ............................................................................................................................... 10
E A .............................................................................................................................. 15
E IDAD ORAL Y FARINGE .............................................................................................. 18
E -FACIAL ....................................................................................................................... 20
RI ........................................................................................ 21
1. OTALGIA ........................................................................................................................................................ 23
2. OTORREA ...................................................................................................................................................... 37
3. OTORRAGIA ................................................................................................................................................... 45
4. HIPOACUSIA .................................................................................................................................................. 53
5. A .................................................................................................................................................... 61
6. P ............................................................................................................................................ 65
7. S ......................................................................................................... 69
8. C ............................................................................................................................. 73
9. P EQUILIBRIO ......................................................................................................................... 79
10. P ..................................................................................................................................... 107
11. DIFICULTAD RESPIRATORIA NASAL ........................................................................................................... 115
12. HEMORRAGIA NASAL ................................................................................................................................ 123
13. C ........................................................................................................................ 133
14. D -FACIAL ............................................................................................................ 139
15. DOLOR DE GARGANTA .............................................................................................................................. 147
16. C EO .................................................................................................................. 159
17. DISFAGIA ................................................................................................................................................... 165
18. D ................................................................................................................................................... 169
19. DISNEA ...................................................................................................................................................... 175
20. BULTO EN EL CUELLO ............................................................................................................................... 185
21. TRAUMATISMOS EN O ........................................................................................ 193
22. LAS INTERVENCIONES QU ......................................................... 203
................................ 227
-
__________________________________________________________________________________________
1
Procesos
un centro sanitario por un problema otorrinola-
presentan un proceso agudo que
en numerosas ocasiones entra dentro de algo
tan ambiguo como es una . El
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
adopta l a-
ana y que ha sido acepta-
da por el Consejo de Europa: "Una urgencia
paciente, su familia o quienquiera que toma la
e-
diata".
sufrido tradicionalmente las consecuencias de
deficiencias organizativas sanitarias y de la fa-
hospi-
tales, padeciendo una
los Servicios de Urgencias hospitalarios por
procesos ORL no urgentes o asumibles en
La
del
Consejo de Europa atribuido a la
s-
ponsabilidad del que ha demostrado tener y al
sistema sanitario mayor capacidad resolutiva
. Se ha acabado
equiparando a una asis-
orrarse
listas de espera.
El resultado final es que las verdaderas ur-
gencias
mejor al concepto de . La
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
lla urgencia que necesita un mayor
grado de complejidad para su resolu
comporta un compromiso vital o riesgos de
secuelas graves permanentes para el pacien-
te .
URGENCIA OTORRINOLARINGOLGICA
Se considera una URGENCIA OTORRINOLARINGOLGICA a toda aquella situ a-cin clnica que afecta al rea ORL y que se caracteriza por dos circunstancias:
1- Presentacin aguda o agudizada.
2- Necesidad de atencin mdica no diferible ms de 4 horas por concurrir uno
o ms de los siguientes motivos:
Riesgo para la vida.
Riesgo funcional.
Evitar el agravamiento del cuadro.
Poner fin a situaciones lgicas o de trastorno funcional importante.
Evitar la aparicin de complicaciones y secuelas.
Valoracin subjetiva por parte del paciente o de sus familiares de pad e-
cer una situacin de urgen cia real.
-
__________________________________________________________________________________________
2
anterior sintetiza el
-
sumiendo las diversas definiciones anterior-
itua-
ciones contextuales de nuestro entorno.
s-
tancias expresadas se pueden etiquetar de
urgencias ORL
no urgen-
cias ORL. La que
presenta el enfermo hasta que se atiende en
el centro sanitario se establece sobre una au-
E
proceder como si de una urgencia se tratase,
do por el
propio paciente, cuando el paciente demora la
consulta voluntariamente, a pesar de sufrir la
siempre
que cumplan los criterios del segundo punto
de la defi
El margen de 4 horas que se ofrece como
tiempo
dica en una urgencia ORL es el que se acepta
. Es
i-
e
de varias horas. La cifra de 4 horas sirve para
i-
la demanda en urgen-
asistencial adecuado y en el tiempo apropia-
do.
El riesgo para la vida r-
i-
do, tanto entre los profesionales de la medici-
na como en
Sin embargo, el concepto de riesgo vital
debe matizarse convenientemente. La aten-
el momento de producirse, sino por las posi-
bles complicaciones que pudieran surgir. I-
gualmente ocurre con los cuadros de asfixia,
con su riesgo cierto de muerte inminente, o los
da
abundante de sangre y el riesgo de shock hi-
s-
pecha de un tumor s-
tiendo un riesgo vital claro, no debe conside-
precisar un tratamiento indiferible lo las
pueden entrar en el campo de urgencia ORL,
o-
rragias tumorales.
a el
riesgo funcional se convierte en un factor de-
terminante a tener siempre en cuenta. Los
la persona. Estos trastornos funcionales agu-
dos asientan sobre estructuras nerviosas ex-
. La correc-
funcionales irreversibles.
-
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3
-
na, el equilibrio, radica de una forma sustan-
cial en
invalidante de la conciencia que la persona tie-
alquiera de
sus grados, y sobre todo cuando acontece de
una forma brusca en personas
normal previa, representa una dificultad tras-
cendental para el paciente, que de pronto se
ve incomunicado ante su entorno e incluso
desprotegido frente a peligros en los que el
sonido avisa de su presencia.
r-
o-
es un instru-
mento de trabajo para muchas personas, bien
directamente en el mundo comercial, la do-
Otros sentidos menos valorados habitual-
mente, como son el olfato y el gusto, adquie-
ren un protagonismo relevante en el mundo
desarrollado. S m-
porta i-
viduo y globalmente a toda la sociedad. S
se debe considerar la i-
nero que se mueve en tomo al mundo comer-
cial de los perfumes, productos de higiene
stro-
i-
dos del olfato y del gusto normales reportan
en la sociedad actual, independientemente de
persona.
s-
tra exigente en cuanto a una
perfecta. L o-
r-
i-
ca. C
a-
ciente y origina criticables actitudes de repulsa
en las personas con las que se relaciona, por
lo que la altera
nervio facial, entronca directamente con el
concepto de urgencia ORL.
Puede ser necesario en ocasiones plantear
procedimientos o tratamientos de urgencia pa-
ra evitar el agravamiento de un cuadro ya ins-
taurado. A
circunstancias, especialmente en dos tipos de
situaciones.
Una de ellas la constituyen las hemorra-
gias. La epistaxis o hemorragia nasal es la se-
gunda causa de consulta ORL urgente a nivel
hospitalario. Aun a-
siones se trata de cuadros leves, a veces
pueden comprometer la volemia del paciente
.
e-
sentan las infecciones. Las consultas urgentes
habituales dentro de la especialidad de ORL.
de procesos autolimitados. Pero
importante de pacientes requieren tratamiento
de urgencia como medida fundamental para
complicaciones indeseables o secuelas irre-
versibles.
-
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4
El dolor -
sustancial con la enfermedad. Sus manifesta-
ciones inciden de una forma diferente en cada
o-
lor o su componente emocional son propios de
cada individuo. No pocas veces el dolor real
producido por una enfermedad se imbrica con
un miedo a lo desconocido, con un temor del
paciente ante algo ajeno a su control y en lo
que ve peligrar su salud o incluso su vida.
o-
derse aproximar a la intensidad real del dolor
l-
mente en condiciones de comprender la au-
s-
como la primera medida
ORL como en otros cuadros de dolores agu-
e-
ra magnitud (ejemplo de algunos dolores ab-
dominales agudos),
puede realizarse eficazmente por otros me-
dios.
Cuando la intensidad del dolor se presenta
desproporcionada respecto a los datos objeti-
e-
mor al desconocimiento de la enfermedad o
o-
i-
guen con medicamentos.
No se debe olvidar que al paciente no le
causa una Pseudormona Aeruginosa o un
Streptococo Pneumoniae, si es un simple do-
lor de muelas o el dolor de una otitis, sino que
n-
fermo ORL en primer lugar. En numerosas
ocasiones los profesionales se obcecan en
se olvidan de calmar el dolor del paciente, que
Igualmente debemos concienciarnos de la
importancia del dolor en procesos comunes y
banales, como el referido dolor de muelas, o
los que acontecen en las otitis y amigdalitis.
i-
dad por tratarse de enfermedades de escasa
gravedad y muy frecuentes.
Se una urgencia ORL la
creencla de padecer ciertamente una grave
dolencla
que en realidad no corresponde a ninguna pa-
. Debe diferenciarse de las
demandas por ahorro de
de saltarse las listas de espera, por
querer obtener una
hora oficial, a conveniencia del propio pacien-
te, o por realizarle en pocas horas pruebas
o.
-
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5
Los Servicios de Urgencias hospitalarios de
han adoptado sistemas de Triaje. Muchos de
ellos eran soluciones locales para racionalizar
stemas cons-
resultados fiables y reproducibles. Se han
creado distintas escalas en Australia (The
Australasian Triage Scale), (Canadian
Triage and Acuity Scale, basado en el austra-
liano), Reino Unido (Manchester Emergency
Triage System), Estados Unidos (Triage Scale
Standardization) y Andorra (Modelo Andorrano
de Triaje, basado en el canadiense). i-
camente todos los sistemas de Triaje propo-
r-
a-
a-
ciones, que se numero-
sos hospitales:
An l hay 650 motivos
n-
. Con los datos del interrogatorio y
unos datos ex clasifican
con 5 niveles de urgencia.
El "Manchester", basado en el sistema
del mismo nombre del Reino Unido. Parte de
51 motivos de consulta. A
preguntas dirigidas en un diagrama se
respuesta NO se produce la clasi
con 5 niveles de gravedad.
La tendencia actual
hospitales es la de establecer 5 niveles de
Nivel 1 o rojo
inmediata.
Nivel 2 o naranja i-
co puede demorarse 10 minutos.
Nivel 3 o amarillo
dico puede demorarse 1 hora.
Nivel 4 o verde
puede demorarse 2 horas.
Nivel 5 o azul
puede demorarse 4 horas.
de los pacientes derivables, integrado funda-
mentalmente por pacientes de baja urgencia
(niveles 5 y 4).
Recogiendo la experiencia acumulada
( ad y
r-
gencia basado en el triaje estructurado. Emer-
gencias 2006;18:156-164), estos niveles se
corresponden s dependientes del
febriles, con l-
s
digestivo, o-
nes mal definidos y otros factores que influen-
cian en el estado de salud.
.
http://es.wikipedia.org/wiki/Canad%C3%A1 -
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6
CLASIFICACIN DE LAS URGENCIAS OTORRINOLARINGOLGICA S Aplicacin del criterio de adecuacin de la derivacin
1.
ESPECIALISTA ORL: los criterios de gravedad, severidad de la pato-
especialista ORL localizado.
2. su manejo se lleva a cabo de
la consulta.
3. URGENCIAS ORL AL ESPECIALISTA
ORL: el manejo de estos pacientes puede llevarse a cabo de una for-
ma entros P de Especialidades.
Las urgencias ORL se encuentran encua-
dradas mayoritariamente en estos niveles 4 y
5, y
muchos casos. Pero existen cuadros que des-
bordan esta capacidad o ya se encuentran en
el Servicio de Urgencias hospitalario.
Con objeto de plantear la consulta y/o de-
ta ORL
se deben establecer unos criterios racionales
Estos
criterios
grandes grupos que se exponen en el siguien-
te cuadro
los procesos que deben consultarse con el
ORL de guardia, y que suelen obedecer a c
digos 1, 2 y, excepcionalmente, 3.
que aba
de los principales motivos de consulta para
Gran
frecuente es
perfectamente asumible en el contexto de la
pectos
diag
s-
ma que suele encontrarse en las urgencias
hospitalarias. La o-
en los Servicios de Urgen-
cias recoge las preferencias de los usuarios
por utilizar a los hospitales en lugar de Aten-
Pero es, globalmente, una pato-
-
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7
Existe determinado o-
y que se corres-
ponde con una variedad reducida de entida-
L que los causan.
Los motivos de consulta ORL que inducen
a un paciente a acudir a un centro sanitario
o-
blema y ofrecer un Una
vez que el paciente se encuentra en el centro
sanitario, l
se encuadran
en la actualidad en un contexto de calidad y
eficiencia.
La naturaleza banal de la mayor parte de
estas demandas ORL urgentes permite que el
s-
ponga que el especialista ORL se encuentre
n-
cias ORL que realmente requieren de sus
competencias.
El rimaria puede re-
ORL. Al mismo tiempo puede evaluar la seve-
i-
zar adecuadamente a los pacientes hacia los
distintos niveles asistenciales.
La finalidad del presente texto no radica
n-
u-
nes . Al mismo
tiempo que se busca
diferentes niveles
asistenciales, el fin prioritario de este docu-
mento es convertirse en un instrumento de
ayuda para el
ante situaciones comunes en las que no en-
s-
sejo que a uno siempre le
gus
n diferente a otras es-
pecialidades. Se trata dad
de i-
recta o con la a
de simples y asequibles instrumentos explora-
torios. Esta facilidad exploratoria resulta en la
Esto supone una notable ventaja en la ca-
cos de certeza, eludiendo muchas de
las pruebas y exploraciones complementarias
menos favorables. Permite que se instauren
te al
n del texto se ha elaborado
partiendo de los motivos de consulta que los
enfermos suelen aducir cuando a un centro
sanitario. Trata de i-
tuaciones menos frecuentes o que pueden
udas entre los m .
se ha efectuado con un e-
lectivo
internas de los Servicios de ORL de los hospi-
tales andaluces.
Unos protocolos constituyen
i-
-
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8
ca. Redundan finalmente en una mejor aten-
del sistema sanitario. No pueden representar
nunca una referencia estricta que condicione
n-
tes se centran en el manejo de los s
que enca-
da referido
iesta el
paciente en los proce
los casos monosin cos resulta sencillo
Dentro del texto aparecen cuadros y tablas.
en diferentes encabeza-
los siguientes significados:
dos tipos de cuadros. El primero muestra los
paciente al especialista ORL
e-
cuadro indica el nivel de gravedad de los ca-
o-
me. El segundo cuadro presenta los algorit-
mos para el man
En estos cuadros se enume-
ran enfermedades o procesos
En estos cuadros se inclu-
yen notas importantes que es
preciso tener en cuenta.
En estos cuadros se hace
re cas o actua-
ciones que deben evitarse.
-
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9
Material e instrumental necesarios.
La especialidad de O
conocido un desarrol pectacu-
s, tanto por los medios
u-
ticos. Pero la
puede hacerse de una forma completamente
i-
cos que han supuesto desde siempre los pila-
res de la Incluso el especialista
ORL actual los utiliza en una primera toma de
contacto con el paciente. No son pocas las
ocasiones en las que se i-
dez o fiabilidad de explo i-
cadas y se prefiere asentar o so-
.
La accesibili
ins
instrumento es notable, lo que no quiere decir
que sea sencillo en todas las ocasiones. La
rtas de
del que se carece en otras especialidades, y
necesidad de practica i-
complementarias.
Es posible que pecialista en
ORL albergue reservas y temores sobre su
a-
nos de ica y funcional.
Para ello se deben valorar:
LAS COMPETENCIAS: es primordial sa-
Se requieren o-
-
de pero trascendental objetivo: distinguir lo
muchas veces para ser capaces de manejar
la urgente ORL y derivar al especia-
lista ORL los casos adecuados.
EL INSTRUMENTAL: es suficiente baga-
je instrumental disponer de
linterna y de un mango
y diversos terminales exploratorios que permi-
ten la otoscopia, la rinoscopia y la faringosco-
pia. Como complemento exploratorio se pue-
de disponer de diapasones para una valora-
ximas recomendables en la
explo
delicadeza posible. Las estructuras ORL son
muy sensibles al dolor o al sangrado si la ma-
es brusca o in-
correcta por parte del explorador. Pero tam-
e-
sivos del propio paciente. En cambio, se
muestran muy agra
e-
nos molestas o dolorosas para el paciente,
sobre todo cuando se deben realizar explora-
ciones en
-
__________________________________________________________________________________________
10
En la otoscopia se debe ver el mango del martillo
por semitransparencia, cruzando en diagonal casi
Cuando se pierde esta diagonal y el mango del
n-
contraremos un signo claro de f
r-
medio.
r se puede distin-
yunque y estribo; cuando esta imagen ejerce una
A veces se puede apreciar en el cuadrant n-
teroinferior una zona muy oscura, que corresponde
la trompa de Eustaquio.
OBJETIVOS DE LA
i-
cular y del conducto auditivo externo.
considerando su color, su calor, la existencia
de neoformaciones, deformaciones, ulcera-
ciones, manchas epi-
d
continuidad, etc.
Observar la per-
meabilidad del con-
ducto auditivo externo,
valorando la existencia
de tapones de ceru-
etc.
Determinar la normalidad de la piel del
conducto auditivo externo o bien su patolo-
descamativas, dermati-
e-
das, edemas de la pa-
red, neoformaciones,
inflamaciones, infeccio-
nes, sangre, pus, etc.
Valorar la morfolo-
tim -
-
rencia a analizar:
pano: n-
tegro o pre
Color del
es gris perla, a veces con un suave tono
anaranjado.
Inclusiones superficiales:
normal es liso,
pero a veces pre-
senta placas cal-
incrusta-
das, que no son
i-
ces de antiguas
c-
ciosas o inflama-
torias, que inclu-
so el paciente no recuerda.
rficial: es normal
observar una dis-
creta red vascu-
lar superficial, sin
inflamatoria, de
a-
dial sobre el
mango del marti-
en los
.
-
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11
o-
bre la anchura del reflejo luminoso, o incluso su
rman de la existencia de pato-
lo
n-
estas, como es
el caso de los potenciales evocados auditivos del
se basan en las respuestas que los pacientes ex-
e-
senta
u-
n-
teroinferior una zona muy oscura, que corresponde
al ag
la trompa de Eustaquio.
fica para sobre el
m-
pano en cuatro cuadran
mango del martillo
y otro eje perpen-
dicu
lo corta en el cen-
nivel del umbo
(ombligo). Se denominan: cuadrantes -
terosuperior, , e-
rior sterorinferior.
Transparencia: no normal ofrece
distintos grados de traslucidez, permitien-
do apreciar en circunstancias normales
una serie de estructu el
Reflejo luminoso:
completamente plano, sino que forma una
sensible concavidad desde nuestro
punto de , cuya e-
ide con el
extremo inferior
del mango del
martillo, aproxi-
madamente en su
trico.
Desde parte
una forma
triangular muy cla-
ra, casi blanca,
que se va expan-
aproxima al mar te
gulo corresponde al reflejo luminoso
que se forma por la refle
otoscopio en esa concavidad. El reflejo
luminoso siempre aparece localizado en
el cuadrante nteroinferior, indicando con
adelante. Al fijarse
en esta di
identifi-
car si se trata de
izquierdo en las
te a la
capta ans-
forma
com
auditivo del paciente, ya que muchas de las
an acompa-
auditiva.
INSTRUMENTAL NECESARIO
Las necesidades
exploratorias i-
cas se centran en
sus dos pilares fun-
da i-
cos: la otoscopia y la
Para realizar la
otoscopia es sufi-
ciente el empleo de
-
__________________________________________________________________________________________
12
muy anchos, inadecuados al calibre del con-
ducto auditivo externo.
a co-
s-
copio.
No enderezar suficientemente el conducto au-
ditivo externo.
los otoscopios de mango y extremo iluminador
portador de conos cambiables.
n-
terior del conducto auditivo externo y permiten
una perfecta visi
aumentos que genera el cristal de la lupa.
de
conos pueden desgarrar con suma facilidad la
pared del conducto auditivo externo, causando
Independientemente de las posi-
bles heridas que se causen, una ma-
o-
pio poco cuidadosa
provoca molestias o
dolor en el enfermo,
dej
en s.
Para facilitar una
conducto auditivo ex-
en todo su
tirar suavemente del pabe-
objeto de enderezar las cur i-
cas de los cart
de la audi-
diapasones. Los diapasones son dos
idas por su base a
un mango tam
ser golpeadas contra un objeto duro se ponen
producir un sonido diferente, con una frecuen-
cia determinada, que permite estudiar la au-
di i-
camente interesantes.
Los diapasones sue-
len tener grabado en
de Hertzios de la fre-
cuencia del sonido
que emiten al vibrar,
a-
dos los que permiten
explorar las frecuen-
cias de 125, 250, 500,
1.000 y 2.000 Hz.
-
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13
la. Las
ba bas y las pruebas
pueden parecer complejas para
cialista ORL. Sin
embar
se aprecia su simplicidad y se puede valorar la
Se describen a contin pruebas
acu se pueden realizarse y la in-
Prueba de Rlnne: Consiste en comparar
cual se transmite mediante los huesecillos del
hace referencia a que el sonido, al impactar
a-
e-
n-
e-
La prueba de Rinne se realiza colocando
n-
n-
dolo vibrar libremente delante del conduc-
to auditivo externo.
las dos situaciones percibe el sonido con
e-
Rinne positivo.
Rinne negativo. Esto
-
-
sonido desde el aire exterior has
interno no y/o del
En las hipoacusias de tipo neurosensorial
Rinne positivo, pero acortado (de menor
Prueba de Weber: Se trata de explorar la
en ambos
.
Consiste en colo
centro de la cabeza y pedirle al paciente
que diga si el sonido lo percibe centrado
o bien se le lateraliza hacia uno de los
soni
internos.
-
__________________________________________________________________________________________
14
o-
mientras que en las neurosensoriales se
lateraliza
i-
la cabeza, a veces se percibe mejor su
son o indi-
n-
cisivos sin que contacte con los labios.
Por lo tanto, c
resultados que se obtienen con las pruebas de
Rinne y de Weber se puede emitir el diag-
de una o bien se
trata de una hipoacusia neurosensorial.
lo-
rar, ni muchos pacientes comprenden bien lo
que se les pide que hagan. En estos casos se
comprende la cialista ORL.
Igualmente ocurre que no todos los pro-
blemas de hipoacusia se presentan con cua-
Los resultados en estos pacientes
llegan a ser desconcertantes, ya que no coin-
-
__________________________________________________________________________________________
15
Explo
OJETIVOS DE LA
de la
mide nasal, buscando posibles malforma-
ciones, deformaciones, etc.
Observar el estado de la piel de la pir
mide nasal, examinando la presencia de
manchas, protrusiones, inflamaciones, tumo-
a-
trices, etc.
i-
dad de las ventanas nasales.
Apreciar la
na
Investigar la existencia de puntos doloro-
mide nasal, sino sobre las zonas de la cara
relacionadas con la nariz y los senos parana-
sales.
Inspeccionar el interior de las fosas nasa-
les y valorar:
Existencia de mucosidad, analizando su
color, consistencia, olor, etc.
Existencia de sangre
puntos sangrantes.
Existencia de neoformaciones obstructi-
vas de la luz nasal.
Valorar la rectitud del tabique nasal, dis-
tinguiendo la existencia de desviaciones,
espolones, crestas, engrosamientos u
Valorar el el grosor de los cor-
netes inferiores, sobre todo en cuanto a
su capa i-
estado de la mu-
cosa nasal.
o-
orientadas para cumplir
su principal func
una tu
desde el exterior hasta
inferiores y permitir la salida del aire espirato-
una forma decididamente activa sobre el aire
inspiratorio mediante varios mecanismos que
Estos me-
canismos son los siguientes:
mediante los pelillos existentes dentro de
las ventanas nasales.
r-
culas mediante su r o-
sidad nasal y el movimiento depurativo de
los cilios de la mucosa.
-
__________________________________________________________________________________________
16
Uso del espejo frontal
e-
ra acostumbrarse a utilizar el espejo frontal.
incuestionables. Permiten disponer de las dos ma-
nos libres para realizar otras acciones a la vez.
-
local mediante la li-
sozima y las inmunoglobulinas IgA secre-
tadas por la mucosa nasal.
dolo a la tempera-
tura y humedad neas para
o-
duzca un correcto intercambio de los ga-
ses respiratorios O2 y CO2.
que los pacientes consulten
habitualmente, ya que con frecuencia se en-
a-
INSTRUMENTAL NECESARIO
La imagen que identifica al Otorrinolaring
espejo
frontal en su cabeza. El espejo frontal es un
r-
mite iluminar el interior de las cavidades ORL
gracias a que refleja la luz que emite un foco o
Este espejo es leve-
concentrar la luz en un
e-
que . Tiene
un agujero en su cen-
tro que permite mirar a
ojos, mientras que el
otro mira directamente.
El empleo del espejo frontal combinado con
el rinoscopio nica
de la rinoscopia anterior.
La rinoscopia anterior consiste en la ins-
a tra o-
pio es un instrumento que tiene unas valvas
n es la de separar leve y suave-
mente las ventanas nasales para ampliar su
i-
La ventaja del espejo frontal es que la ilu-
mina
permite tener las dos manos libres. Con una
de las manos nos podemos ayuda
instrumento accesorio (como por ejemplo el ri-
noscopio en este caso, o bien un simple de-
presor de lengua en el caso de la faringosco-
pia
instrumento (pinzas, aspiradores, espejitos, to-
rundas).
El inconveniente
del espejo frontal es
que requiere de un
n-
to para conjuntar la
campo elegido para
la explora -
s-
trumentos.
-
__________________________________________________________________________________________
17
Existen cajas en el mercado con un termi-
o-
pia, que consiste en un par de valvas que
abren suficientemente las ventanas nasales
para poder inspeccionar el interior de las fosas
nasales. Pero para realizar la rinoscopia por
el espejo frontal es preferible utilizar el mismo
instrumento que para la otoscopia: el mango
con pilas en su interior c-
trica y extremo iluminador con accesorios ex-
ploratorios adaptables e intercambiables.
Cuando se utiliza este sistema hay que te-
ner en cuenta que el vaho
expelido empa
evitar este empa miento se debe girar el
cristal desplazable del otoscopio, de forma
se le pide al paciente que respire por la boca.
s-
copia mediant e-
cil de realizar. El incon-
veniente de la rinoscopia mediante otoscopio
es que inutiliza una de las manos.
n-
evado de
lo que uno puede imaginarse en un primer
momento desde el exterior.
C crita, el
encuentra en perfectas condiciones
detectar con seguridad las patol a-
bituales a las que se puede hacer frente en un
centro sanitario.
Para explorar la podemos
n-
tidad de aire que pasa por cada fosa nasal. El
espejo de-
bajo de las ventanas nasales y pedirle al pa-
cie
que mantenga mientras tanto la boca cerrada.
De esta manera todo el aire que interviene en
e pasar forzosamente
por las fosas nasales. El vapor de agua del ai-
creando una
tidad de aire pasa por la nariz.
Se puede estudiar cada fosa por separado,
tapando la otra fosa nasal mediante una suave
impida el paso de aire por ella.
Si no se dispone de un espejo, se puede
utilizar cualquier rillante y
como perfectamente puede ser la superfi-
que se encuentran en cualquier consulta.
No obstante, la
informa adecuadamente de la existencia de un
grado de insuficiencia respiratoria nasal que
resulta valorable
-
__________________________________________________________________________________________
18
de la cavidad oral y faringe
OBJETIVOS DE LA
de la cavidad oral se pre-
tende:
existencia de manchas, ulceraciones, tumo-
res, quistes, soluciones de continuidad, cam-
bios degenerativos de la mucosa, infecciones,
inflama
de las piezas dentarias en ambos maxilares.
Valorar la superficie de la lengua, consi-
derando la existencia de manchas, inflama-
ciones, infecciones, abultamientos, tumores,
ciones, cambios de la colo-
Valorar la correcta movilidad de la lengua
en todos los planos del espacio, con la inten-
par craneal (nervio hipogloso).
Valorar el suelo de la boca, con objeto de
apreciar la existencia de ulceraciones, tumo-
res o infecciones, fundamentalmente.
a-
ladar, tanto del paladar duro como del blando,
buscando deformaciones ojivales o de otro ti-
naturaleza de la mucosa, inflamaciones, tu-
mores, quistes, etc.
u-
la.
Inspeccionar la orofaringe, que es el es-
por las si-
guientes referencias:
Por delante comienza con los pilares an-
teriores, que
anterior e inferior del paladar blando, jus-
Por arriba limita con el paladar blando en
hueca y se comunica directamente con la
epifaringe ( nominada cavum o
rinofaringe).
Por abajo nos encontramos con el dorso
Por de-
que comunica directamente con la hipofa-
a-
go.
L sde el punto de vis-
ta exploratorio,
gea, se encuentra en las paredes la-
terales y en la pared posterior, que son
las estruc
En la pared lateral se encuen-
un hueco
formado por delante por el pilar anterior y
-
__________________________________________________________________________________________
19
orofaringe es in-
teresante conocer:
Presencia de nodulaciones linfoideas y/o
posterio-
res.
Consistencia y calidad de la saliva que
recubre estas estructuras.
Presencia de tumoraciones, ulceraciones,
infla
papilomatosas, etc.
superficial, es-
tado de las criptas amigdalares, placas recu-
brientes, ulceraciones, tumores, etc.
de las otras dos regiones
la faringe, es decir, la rinofaringe y la hipofa-
ringe, resulta especialmente dificultosa por su
configura su n-
sual
directa, y a una considerable profundidad si se
mide desde el exterior.
simples pero que precisan cierto entrenamien-
to: la rinoscopia posterior y la laringoscopia in-
directa. ilizan un sencillo
espejillo redondo que permite salvar esta an-
a Aunque
este entrenamiento es asequible para cual-
puede resultar excesivo reco-
s-
tas exploracione
rutinaria en un .
INSTRUMENTAL NECESARIO
Muchos pacientes no ofrecen ninguna difi-
o que se
se puede conseguir con una linterna o bien
con el espejo frontal o el mango con pilas en
su interior y ex-
tremo iluminador con accesorios exploratorios
adaptables e intercambiables.
L
ayuda de un depresor lingual que rebaje la al-
hasta los fabricados con co i-
importante es utilizarlo -
mucosa es muy sensible a
dial de la lengua es
igue deprimir
la lengua lo suficiente para permitir una buena
a-
mente cometido.
mismo dorso de la lengua, procurando no con-
tactar con los pila
ni el velo del paladar.
-
__________________________________________________________________________________________
20
-facial
OBJETIVOS DE LA
Valorar la existencia de manchas, infla-
maciones, cicatrices, soluciones de continui-
dad, etc. en la piel de la cara y el cuello.
Buscar por pa
la cara y el cuello, especialmente sobre las
zonas de los senos paranasales y articulacio-
-mandibulares.
Buscar por o-
dulaciones, bulto e-
nopa sentes las estruc-
n-
cuentran en estas regiones: ganglios li i-
a-
ringe, hipofaringe, grandes vasos y nervios
del cuello.
las
, que resulta del
cho
INSTRUMENTAL NECESARIO
estas regiones no preci-
fico.
Es suficiente una buena ilumina
ins
general de pa se
elude
-
__________________________________________________________________________________________
21
-
__________________________________________________________________________________________
22
-
__________________________________________________________________________________________
23
1. Otalgia
Recibe el nombre de otalgia el dolor que
otodinia.
Se consideran como otalgias de reciente
e-
rior a 7-
y/o a la mayor in-
o-
que conducen a un dia
Actitud a seguir
do la anamnesis o in-
cluso mien o-
gatorio.
encia sobre las
contra-
lateral supuestamente enfermo.
en la otoscopia,
y se describen las actuaciones a seguir en ca-
da una de ellas.
OTOSCOPIA: N DE CERUMEN
Existe men
que se encuentra en la otoscopia
pat gia.
La experiencia e-
rumen que NO ha sufrido manipulaciones por
parte del paciente no suele
puede manifestar cierta molestia. Si el pacien-
te refiere que se ha introducido palillos, agu-
jas, alambres, bastoncillos u otros instrumen-
tos se pueden considerar dos posibilidades:
Que el propio paciente haya empujado la
cera a lo largo del conducto auditivo externo y
la haya impactado con estos instrumentos
tanto una leve molestia.
e-
rida en la piel del conducto auditivo externo,
con el consiguiente dolor.
En estas condiciones se puede pensar que
efectivamente la existe e-
rumen pue
provocando la otalgia. Si no hay heridas o ero-
siones, s de la siguiente manera:
Si se aprecia una consistencia blanda, se
a-
ve con jeringa de 50 cm3 y agua templada. El
Si se aprecia una consistencia dura se
o-
-
__________________________________________________________________________________________
24
cabo un lavado
i-
cabo perfectamente por cualquier profesional sani-
tario, siempre que valore correctamente las indica-
y evite reali-
provienen de las heridas causadas con la jeringa, al
la jeringa
bien la violencia del impulso haga que la punta de la
u-
de cada lavado, con objeto de verificar la completa
ras, gotas anticeruminosas a base de laurilsu-
ntice-
ruminosas ablandan el cerumen por contacto
directo. P deben
echarse el
carse tumbado
con la cabeza hacia el lado contrario, de for-
ma que la ac dad no las ex-
pulse del interior del conducto auditivo ex-
terno. Igualmente se aconseja, en contra de
lo que indican los prospectos de algunas
algo-
gotas. E ser r-
be e im-
L habitual u-
men se manifieste como
y progresivamente creciente, y a veces de
ins Se
a encontrar es-
de cerumen en el cap
tulo 4, dedicado a la
hipoacusia.
-
nico en el que se pre-
senta la otalgia (
el r o-
mas de la anamnesis,
unidos a los antece-
dentes inmediatos) o
porque el paciente no
ha manipulado en el
e-
rumen puede existir a-
en conse-
se indica
Aunque pueden ser varios, suelen ser dos
los pro
las otitis externas agudas y las otitis medias
agudas.
L impide rea-
lizar una otoscopia correcta. El manejo del ca-
so s
emp
ricamente el tratamiento correspondiente. Ex-
s-
tas condiciones supone un riesgo. Si es una
otitis externa puede resultar muy dolorosa. Si
es una otitis media aguda, el impacto del agua
una maniobra dolorosa,
puede provocar una
tim ni-
ca.
La sospecha de
una otitis externa
aguda puede basarse
muy dolorosa del pa-
un signo del trago po-
sitivo, mientras que la
sospecha de una oti-
tis media aguda se
puede sustentar en
los siguientes crite-
rios:
-
__________________________________________________________________________________________
25
Se debe utilizar una jeringa de boca estrecha y de
una capacidad de 50 ml o superior, con objeto de
delgado. La temperatura del agua debe ser templa-
da, aproximadamente como la temperatura corpo-
o-
alta y posterior del conducto auditivo externo, te-
i-
La entrada del agua en el conducto se facilita es-
para que se enderece el conducto auditivo externo.
Contraindicaciones
es referida por el paciente o por un informe.
Antecedente reciente de herida o traumatismo
a-
La otalgia es intensa, pero con un carac-
y localizada profunda-
No existe dolor a la
-
ar ni al pre-
sionar sobre el trago
(signo del trago negati-
vo).
Cualquier afecta-
m-
pre conlleva una dismi-
La acu
que se trata de una hi-
n, con un Weber late-
ralizado ha nfermo, un Rinne ne-
vo
(nor
este tipo de hipoacusia.
Suele haber una re-
un inmediato o reciente
resfriado
altas.
Si el m sidera
que estos datos son su-
ficientes, puede instaurar el tratamiento
correspondiente. Una vez que el paciente
haya cumplido correctamente el tratamiento
prescrito y se encuentre curado de su otalgia
cerumen.
En caso de duda
razonable, cuando
se considere pre-
ciso determinar con
exactitud el diag-
o cuando
existan contraindi-
caciones del lavado
el paciente
especialista ORL
para que extraiga el
el instrumental a-
propiado.
OTOSCOPIA: DEL
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
P
se encuentra congestiva, hinchada, ca-
liente o recubierta
de secreciones o
pus. E
de las ocasiones la
extenderse hasta
-
cular.
-
vil
tremendamente dolorosa, y es un signo ine-
stencia de una otitis externa
(signo del trago positivo).
-
__________________________________________________________________________________________
26
Dependiendo de la intensidad o de la ma-
piel o bien llegar a presentar un edema.
En muchos pacientes resulta imposible rea-
lizar la otoscopia, ya que un gran edema cierra
por completo el conducto auditivo externo e
impide la intro
otitis externas difieren del de las otitis medias
agudas, y ayudan en asentar el d
en las otitis externas la otalgia es intensa,
quemante, continua, y el propio paciente reco-
rior.
Las medidas a adoptar
externa:
Ot i t is ex terna bacter iana d ifusa aguda
E ece por la entra-
-
-
E
la cual duele incluso el roce de su pabe
auricular. E
externo. Si el
edema no lo impide, pueden encontrarse se-
creciones blanquecinas de aspecto fibrino-
purulento. El paciente no suele quejarse de
-
las ocasiones se trata de pseudomona aeru-
ginosa.
-
Aconsejar que evite la entrada de agua
para
i-
lo absor ta-
pones impermeabilizantes de cera o silicona
blanda, que protegen de forma
Estos dis-
intensas o edemas obliterantes de la luz del
conducto.
Analg -antiinflamatorio no esteroideo
ibuprofeno, diclofenaco
u otros AINEs similares.
de los Gram negativos, incluida la pseudomo-
na aeruginosa: aminoglu floxa-
un corti-
coide
-
tico de amplio espectro que cubra la sensibili-
dad a las pseudomonas i-
profloxacino) en los escasos pacientes que
En numerosas ocasiones va a resultar im-
posible que las gotas instiladas penetren en el
interior del conducto auditivo externo debido a
que el edema de la pared oblitera completa-
mente la luz de dicho conducto.
Para obviar este inconveniente se recurre a
en el inicio del conducto auditivo externo, y se
re
esta gasa. La de este trozo de gasa
-
__________________________________________________________________________________________
27
uando el edema haya dismi-
nuido lo suficiente para permitir
conducto, lo cual suele ocurrir a las 48 horas
del inicio del tratamiento. Son varias las fun-
ciones que cumple este trozo de gasa:
Permite, , r-
maco en el conducto auditivo externo.
A tus que se
producen .
C
deshidratar el conducto auditivo externo.
o se mantiene el
del componente inflamatorio del conducto au-
ditivo, que se cifra en torno a 5-
Ot i t is ex terna bacter iana c ircunscr i ta
aguda: fo l icu l i t is del conducto audit ivo
Este tipo de otitis externa no tiene nada
que ver con la entrada de agua en el conducto
auditivo externo.
por
tanto abundan en la part
conducto auditivo externo, po
Gram positivos, generalmente por estafilococo
aureus.
habitualmente menos intensa que la de la
otitis externa difusa, pero
ltamiento en al-
guna de las paredes de la entrada del con-
ducto auditivo externo, sobre todo en su pared
anterior, cuya piel muestra claros signos infla-
matorios:
, por
-
ple jeringa con aguja intramuscular. Si se aspi-
ra y sale pus se confirma la abscesi
esta misma maniobra puede servir como tera-
La pauta de tratamiento es la siguiente:
-antiinflamatorio de tipo no es-
a-
dos en el apartado anterior.
que cubra la sensibilidad del
estafilococo aureus: amoxicilina- cido clavu-
nico, cloxacilina, ciprofloxacino.
seco local, con objeto
Drenaje del absceso mediante una pe-
si se
.
a
S n-
prurito
tico
deja paso a una otalgia muy intensa con signo
del trago positivo, y es en esta fase cuando el
de sob teriana en una primitiva
otitis externa m
mas, el enfermo
no suele recordar el prurito inicial.
-
__________________________________________________________________________________________
28
al enfermo so-
bre este punto lo suele confirmar.
En los casos sobreinfectados el cuadro se
muestra exactamente igual que una otitis
externa difusa.
Si se explora al paciente en las etapas ini-
ciales de la micosis se po -
mulos algodonosos en el interior del conducto
auditivo externo, que corresponden a las hifas
tas infecciones, can-
tapones. En ocasiones se observan puntos
negros que tachonan algunos de estos tapo-
nes algodonosos, y corresponden a asper-
gillus niger.
La piel del con
con
edema.
S
sig
Se insiste en evitar la entrada de agua en
se empapa de agua. Tampoco son aconseja-
a-
.
a dominante es el dolor se
prescri -antiinflamatorio no
Cuando lo que predomina es el prurito, se
anti-H1 por
exclorfeniramina.
-
gico (o en forma de gel): clioquinol, ketocona-
zol, sertaconazol o econazol.
Si se puede efectuar correctamente, se
a-
vado con jeringa o con e-
car cuidadosamente el agua residual con una
fina torun n seco.
Si se encuentra en la fase de sobreinfec-
x-
terna bacteriana difusa. En estos casdos se
en los ca-
alta.
El tratamiento de alizarse durante un
otitis bacterianas. A veces requiere varias lim-
OTOSCOPIA: IMAGEN DEL
PATO
Cuando existe enferm -
a es casi siempre de-
mostrativa,
diagn
-
sentarse una otitis media aguda:
bacteriana. Aunque -
ticos, se dif
otoscopia y el tratamiento:
a
E :
de respiratorias al-
tas,
Otoscopia: ce muy rojo,
m-
-
__________________________________________________________________________________________
29
Habitualmente se trata de procesos autolimita-
Sin embargo, muchos pacientes muestran una
predisposici
e-
y derramar su contenido en el conducto audi-
tivo externo. Si la cantidad de sangre es
abundante puede salir
al exterior y alarmar al
paciente, que a veces
consulta por esta oto-
rragia. No se trata de
sino de un caso de
mayor intensidad en el
que basta con tranqui-
lizar al paciente, sin
re
R
altas:
mucosa respiratoria.
la otalgia tiene lugar al mismo tiempo que a-
c-
sidad, estornudos, tos, etc.),
o como mucho con un lapso de unas 48 a 72
horas.
Tratamiento: a-
miento ana -antiinflamatorio. Esta op-
a-
e-
nen los mismos resultados que quienes to-
man a , p e-
son necesarios en menores de 6 meses y en
en
E ec-
i-
cilina-
Ot i t is media aguda bacter iana
E : es
bacteriana, con los
que suelen producir
los procesos infec-
ciosos bacterianos de
ratorias
altas: neumococo,
haemophilus influen-
zae, brahamella catharralis, estafilococo
-
proceso infec-
cioso de la rinofa trompa
de Eustaquio o bien por sobreinfec
. Puede presentarse a
cualquier edad, si bien se conoce mayor inci-
Otoscopia: ano abombado,
Parece estar pidiendo al explorador
que lo puncione y
ensos, se pueden
producir peque
por las que fluy
medio. E
alivia considerablemente la otalgia,
e incluso hace que desaparezca.
R l-
tas: la otalgia aparece del orden de 7 a 14
ber padecido el resfriado,
-
__________________________________________________________________________________________
30
medio y ha favorecido la patogenicidad de los
l-
bacter o-
r-
ta, ancha y horizontalizada. Es frecuente que
el paciente no mencione el antecedente cata-
e-
tamente cuando empieza la otalgia.
C esoria: la otalgia y la hipoacu-
constantes. La otorrea es inconstante. En los
s drome febril in s-
tro n-
to incoercible.
Tratamiento: el objetivo del tratamiento
persigue aliviar el dolor, tratar la causa y evi-
tar las complicaciones y recidivas.
Es aconsejable prescribir
efectos antiinflamatorios asociados, en lu-
gar de anal ara-
cetamol. Un AINE
del dolor, que es la principal causa de su-
frimiento del paciente. En un segundo lu-
gar, el efecto antiinflamatorio sobre el
sometido. Finalmente, el efecto antiinfla-
matorio reduce el edema de la trompa de
sus fun e-
cavum.
de la enfermedad y a o-
rrecta consi e-
cidivas y de complicaciones.
basarse en la mayor sensibilidad del anti-
queda fuera de lugar, y el tratamiento an-
ti
e cubren ade-
cuadamente el espectro de los agentes
son la a
clavu ciprofloxacino (a partir de los
cefuroxima-axetilo, cefixima. La
l anti
los menores efectos secundarios y la ma-
u-
rarse la cumplimenta
especialmente cuando el paciente afecta-
e-
muchos enfermos y reduce la necesidad
L benefician de lavados nasa-
les
En los adultos es conveniente asociar un
spray descongestivo nasal que colabore
en la apertura de la trompa de Eustaquio,
como la oximetazolina o la fenilefrina-de-
xametasona. El alfa-
u-
doefedrina con cetirizina o loratadina.
-
__________________________________________________________________________________________
31
7 n-
cluso cuando la sin
secuelas indeseables.
OTOSCOPIA: RIGUROSAMENTE NORMAL
Si la otoscopia
obje o es
No es conveniente obcecarse en con-
siderar pa
rosada de lo habitual en el conducto
auditivo externo. Se debe tener presente que
ed vascular
bastante visible en muchos pacientes sin que
ello represente una otitis media aguda.
m otalgia referida
u otalgia refleja. Se trata de cuadros origi-
tructuras de la vecindad
que el paciente localiza
-
-mandibular
Es sin nin fre-
cuente dentro de los que se identifican como
otalgia referida. El enfermo localiza el dolor en
exacerba con los movimientos de ma
tablece al comprobar la
-
-man-
que abra y
cierre la boca de manera continuada durante
aproximadamente un minuto, mientras se ex-
ploran si nte las dos articulacio-
nes a punta de dedo n de la
n y de su espacio intraarticular.
deberse a problemas
de n dentaria, a alteraciones en la
implan n de disfun-
n.
gico ayuda a su nesis,
sobre todo en personas con gran autocontrol,
que bulas
cuando se inquietan o se preocupan, creando
contracturas de los
Su tratamiento se centra en la
de AINEs po orrelajantes, calor
seco local de
alimentos de .
El paciente
al especialista ORL, al o logo o al ciru-
jano -facial.
Odontalg ia ref le ja
En pacientes con infecciones dentarias ac-
tivas, sobre todo de las pie poste-
riores, puede irradiarse el do
de la cavidad oral, buscando piezas dentarias
con caries, y se revisar el estado de la muco-
sa gingival.
Con un depresor de lengua s
percu jeto
de apreciar un incremento sensible del dolor
en esa pieza, o bien detectar una movilidad
-
__________________________________________________________________________________________
32
Trascendencia de la otalgia refleja o referida
Debe sospecharse este cuadro ante exploracio-
e-
cuentes que la producen, descritos en el texto,
existen tumores malignos de las mucosas de la fa-
a-
les, que en ocasiones debutan como otalgias refle-
l-
La otalgia refleja aparece frecuentemente como
t-
i-
x-
Su tratamiento definitivo corresponde al
o go, pero se le puede prescribir un
AINEs y un antibi amoxicilina-
ci nico o espiramicina.
Far ingo-amigdal i t is agudas o f lemo-
nes per iamigdal inos
Hay que explorar el interior de la cavidad
oral y la faringe para valorar si el dolor
referido puede estar producido por infeccio-
nes agudas faringoamigdalares, en especial
si s
periamigdalino.
Se presentan co-
mo un claro abomba-
miento muy conges-
tivo de la zona que
ro dala fa-
cluyendo los
pilares amigdalinos.
Su tratamiento de-
finitivo corresponde al
ORL, pero mientras se
facili un AINE por
ral y un anti tico de amplio espectro
po parenteral. Es de enicili-
na, usando .
Cerv icalg ia ir radiada
fisis mastoides se insertan fibras
musculares del cuello. Se pueden presentar
contracturas cervicales dolorosas en personas
de cualquier edad, sobre todo en las de edad
avanzada con artrosis cervical y es posible
La otoscopia va a mostrarse normal, y el
stico se va a asentar sob
aprecie una rec n de la curvatura cer-
vical en el caso de las contracturas o bien los
sign gico de la artrosis en las
de
Mientras no se disponga de un adecuado
informe ORL en el que se indique n
a seguir, se rea n otos-
Si se puede esta-
blecer un diagn co,
se procede
los de de
otalgia. Si no se puede
alacanzar un s-
tico, se al ORL
tras prescribir un AINE.
Si se dispone de in-
forme ORL, se segui-
indicaciones in-
cluidas en el informe.
Son las -
hasta la consulta
Son cuadros no urgentes o con esca-
sa intensidad del
Si se encuentra dato de las otalgias de
reciente apari n se
que en ellas. Si la ex
en la pre n de un AINE y en solicitar
consulta reglada con el especialista ORL
-
__________________________________________________________________________________________
33
Controversias sobre el us
o-
a-
stituirse por analg
Otitis externa:
Otitis media aguda:
existe otorrea, su
son perjudiciales, sino inefectivas.
son efectivas en las agudizaciones. Superan en muchas
, al depositarse sobre el foco infec-
cioso, adonde la sangre tiene grandes dificultades de llegar por la hiperplasia
e-
medias cr
-
__________________________________________________________________________________________
34
-
__________________________________________________________________________________________
35
-
__________________________________________________________________________________________
36
-
__________________________________________________________________________________________
37
2. Otorrea
Se conoce como otorrea a la salida de
-
ditivo externo. Se reserva oto-
rrea supurada a la salida de pus desde el
interior del conducto auditivo externo o su ob-
-
-
pia. Se hace esta distin -
mino otolicuorrea
por el conducto auditivo externo, compatible
con una natur
Se designa como otorrea mucosa
espeso y viscoso que sale del conducto
-
pano, que no es purulento, y que aparece en
los procesos de otitis seromucosa. La otorrea
tiene un nombre propio, que es el de
otorragia, y a la que por sus especiales carac-
cas se le dedica
Es preciso conocer las distintas opciones
que se pueden emplear para el correcto ma-
nejo de los pacientes con otorrea, por su impli-
ones importantes del ser huma-
no l equilibrio, el nervio fa-
cial o por otras posibles complicaciones gra-
ves.
M -
vantes
por un especialista ORL y el paciente puede
disponer sobre la naturaleza
del proceso
aria
cuando el enfermo ha sido inter -
gicame y re-
-
.
la palabra "pus" con que el enfermo define al
consistir en otras sustancias no purulentas.
-
que puede haberle entrado en el conducto au-
ditivo externo, por ejemplo tras una ducha, y
que adopta distintas coloraciones entre amari-
llentas y marrones y con diferentes grados de
densidad.
De igual manera que en el caso de las
otalgias, se establece
desde su inicio hasta la consulta para con-
siderar a una otorrea como de reciente apa-
con objeto de diferenciar
que realmente puede considerarse de larga e-
-
__________________________________________________________________________________________
38
, sino
que lo habitual es que forme parte de un
cortejo sinto
caso de las otorreas infecciosas lo que predo-
casos excepcionales de otolicuorrea lo predo-
-
OTORREA EN LAS OTITIS EXTERNAS
-
crob mente con objeto de determinar,
mediante observa -
tivo, el agente cau
No siempre se dispone del material de to-
ma de mues
uada para
informar con la prontitud deseable de los re-
sultados. En su lugar, el examen visual y olfa-
tivo del material purulento es orientativo en
muchos casos, de cara a cono
En las otitis externas suele aparecer una
supura -
ditivo externo en forma de grumos purulentos
franca.
E
l
purulentas, ya que el edema de la pared del
conducto auditivo externo impide la explora-
Actitud a seguir
secreciones purulentas y limpiar el conducto
auditivo ex
aspirado se puede efectuar un lavado suave
recomendado para las otitis externas. En el
caso de no d
conllevar cierto riesgo para el paciente, se
mien
sin dilaciones.
OTORREA EN LAS OTITIS MEDIAS
AGUDAS
Las otitis medias agudas de naturaleza
bacteriana.
Las otitis medias agudas de naturaleza
bacteriana pueden asimismo evolucionar sin
que aparezca otorrea, cuando la intensidad de
instaurado muy precozmente.
-
mente, aparece una otorrea purulenta. No se
considera real
natural de este tipo
de otitis. Con l -
lenta cesa casi completamente la otalgia, ya
estaba sometido, que era una de las causas
principales del dolor.
-
__________________________________________________________________________________________
39
da de pus a
microperforaciones de la membrana, que cura-
pletamente al final de la en-
residualmente una au -
a.
Hay ocasiones, especialmente en los ni-
de la otorrea es de aspecto y natu-
raleza mucopurulenta. Se debe a una mezcla
de secreciones purulentas propiamente infec-
ciosas con secre
ensos
Actitud a seguir
Tranquilizar al paciente y explicarle la na-
turaleza y curso de su enfermedad.
Prescribir el tratamiento correspondiente
al proceso que presenta la otorrea, sin varia-
ciones.
Si se dispone de un adecuado informe de
-
ciones oportunas para su manejo.
Si no se dispone de este tipo de informe, el
pa
diag -
ceso. Mientras tanto, las opciones -
cas se centran en dos puntos:
-antiinfla-
matorio en caso de que fuera necesario por el
dolor.
No suele ser preciso en un centro de
obtener una muestra del
material purulento para i-
. Se debe iniciar
trata /o rico
bran
el espectro bacteriano habitual: amoxi-
efuroxima-axetilo, ciprofloxa-
cino, gentamicina.
Por sus especiales implicaciones y evo-
como un grupo inde-
pendiente, englobando aquellas otorreas que
-
SE TRATA DE LA PRIMERA CONSULTA
DEL PACIENTE
el
cia de la
esperada.
Actitud a seguir
Siempre se debe remitir al paciente para
efectuar un completo estudio ORL especia-
lizado reglado. En estos casos es necesario
disp
recibir un trata
-
__________________________________________________________________________________________
40
EL PACIENTE YA HA SIDO ESTUDIADO
EN ALGUNA POR UN ORL
Si se dispone de un adecuado informe ORL
dicaciones.
S
ORL en caso de duda razonable sobre la si-
po
En ausencia de informe, el paciente puede
referir oralmen -
to que el especialista le expuso en su momen-
to. Hay que valorar convenientemente esta in-
. Algunos pacientes distorsionan in-
-
sonal o por -
gica. Otros pacientes no han comprendido
cambian las palabras. Igualmente hay que te-
-
reas pueden aparecer complicaciones y se-
-
mo.
estos pacientes no
desestructurada
habituales no se encuentran. De esta forma es
de la actitud correcta a tomar. Son casos que,
en general, deben ser remitidos a su ORL pa-
y elabo-
informe.
La otolicuorrea no suele confundirse con
Su natu
transparente e incolor, y resbala sobre la su-
perficie de un cristal cuando se lo inclina. El
moco no resbala en el cristal inclinado, se ad-
de
ser una forma de identificarlo. Tampoco pre-
Con respecto al pus no suele causar nin-
El paciente suele referir que es capaz de
veces nos lo
lo
antecedentes del paciente y
sobre todo en dos datos:
Si ha padecido un traumatismo craneoen-
lico. Este traumatismo puede haber sido
reciente, pero igualmente puede ser antiguo,
y el paciente no haberle dado importancia a la
otolicuorrea hasta este momento.
. Igualmente puede ser
reciente, aunque cualquier inter i-
gua de este tipo puede ser la causa.
-
__________________________________________________________________________________________
41
lmente en las personas predispuestas a padecerlas por su constitu-
o-
est
d. Una
a-
la humedad y la transporta con cierta facilidad al interior del conducto auditivo externo.
Los tapones de cera ocluyen con facilidad la entrada del conducto auditivo externo. Su in-
uz es que se derriten parcialmente y se fragmen-
espacio del conducto auditivo externo. En ortopedias y centros auditivos especializados se fa-
Su elevado precio los hace aconsejables para pacientes que deban portar tapones durante
Actitud a seguir
Se debe remitir el paciente al especialista
ORL, incluso ante una simple sospecha.
Como medidas transitorias se puede acon-
evite la entrada de polvo ambiental, con objeto
de no provo
intracraneal.
La otorrea mucosa pura acostumbra a ser
indolora, y frecuentem -
altas. Esta sustancia mucosa desfigura la
y dificulta la
correcta de las referencias.
debe investigar la causa que la
provoca, porque suele obedecer a procesos
Por estos motivos se aconseja que los pa-
cientes sean remitidos al especialista ORL
para su estudio.
Actitud a seguir
Siempre se debe remitir el paciente al
especialista ORL. Mientras tanto, se debe a-
E estos cuadros se presentan en
e debe insistir en que se
suenen los mocos retenidos en la nariz o que
se extraigan con aspiradores de moco, para
evitar sobreinfecc -
co y para
medio.
-
__________________________________________________________________________________________
42
-
__________________________________________________________________________________________
43
-
__________________________________________________________________________________________
44
-
__________________________________________________________________________________________
45
3. Otorragia
La otorragia es una forma particular de
conducto auditivo externo es sangre. Cual-
muy alarmante
para el paciente y suele convertirse en un
Para el m -
pante este hecho, al haberse extendido un
axioma aca con
la realidad: se trata de conceder valor diag-
a la otorragia como signo patogno-
Esta
tido cuando no existe
traumatismo sobre el hueso temporal o de
traumatismo craneoence
tipo de traumatismos resultan con una gran
variedad de lesiones, que van desde la simple
tica fractura de la base
.
-
nico de la otorragia como
preferible considerarla como un signo de diag-
-
sis del paciente, y de
RL.
Es la otorragia en la
El paciente consulta por la salida de sangre
p
nica, ni siquiera tras el interroga-
termitente y
de un cierto tiempo de evo
-
d.
Actitud a seguir
Se debe intentar realizar la otoscopia, por
conscientes de que por la propia presencia de
es a veces imposible sacar ninguna conclu-
ico se debe limitar a aconsejar al
paciente que evite la entrada de agua en el
paciente al especialista ORL. Las otorragias
silentes pueden corresponder a tumores ma-
-
__________________________________________________________________________________________
46
Comprende los casos en que la otorragia
el paciente. Cuando la otorra
de una otalgia intensa el paciente frecuente-
mente se encuentra tremendamente asustado,
pensando que padece una grave enfermedad.
En otras ocasiones es la presencia de la
otorragia en un proceso de otorrea de larga
a .
OTORRAGIA EN LAS OTITIS EXTERNAS
La otorragia aparece
las otitis externas muy intensas o que han
de la habitual, en las que se produce una ma-
exter-
no, con la forma -
cularizado y friable.
Actitud a seguir
-
grave.
Se debe instaurar el tratamiento recomen-
dado para las otitis externas.
OTORRAGIA EN LAS OTITIS MEDIAS
AGUDAS
La otorragia aparece como un hecho fre-
cuente en el curso evolutivo de muchas otitis
consecuencia de la rotura de las
-
nica.
En el caso de una otitis media aguda de
naturaleza bacteriana, la otorragia es mucho
menos frecuente. Cuando aparece se debe a
-
ditivo externo, causada por el contacto per-
sistente del pus y otros materiales de desecho
sobre esa piel inflamada, friable y con facilidad
para sufrir un sangrado.
Actitud a seguir
-
-
rado.
-
diente a su otitis media aguda.
OTORRAGIA EN LAS OTITIS MEDIAS
Se deben remitir para estudio reglado ORL
especiali -
cas y por la potencial gravedad de las lesiones
En los adultos es el propio paciente el que
menos alargado y puntiagudo, casi siempre
por prurito, o con las maniobras de limpieza de
chas
ocasiones refieren que mientras efectuaban
-
dental de sus hijos o de otras personas, o
simplemente por un exceso de celo y descuido
mientras realizan este rascado.
-
__________________________________________________________________________________________
47
afectados los que realicen estas manipula-
sible que resulte de
juegos.
En estos casos se trata de otorragias que
aconte -
tico grado de
otalgia.
trata de heridas o erosiones en la pared del
conducto auditivo externo, sobre todo cuando
la anamnesis no informa de intensa otalgia ni
circunstancias a
-
lante.
Actitud a seguir
-
redes del conducto auditivo externo. Si la pre-
sencia de san os impiden una co-
das las estructuras no se
esta sangre.
prescri ec-
tro, similar a los usados en los procesos infec-
.
conducto auditivo externo parece claro, se
duda
ORL con .
POR TRAUMATISMO DIRECTO SOBRE
EL
Estos traumatismos corresponden a las bo-
fetadas, patadas, golpes accidentales, ondas
expansivas o cualquier forma de traumatismo
que impacta en una zona reducida localizada
Cuando el impacto de estos traumatismos
sobre la zona de la oreja se produce siguiendo
una direc
dibujarse como heridas o desgarros en la piel
del conducto auditivo externo. La otoscopia las
pone en evidencia se aca-
ba de describir en el apartado anterior.
Cuando el impacto de estos traumatismos
se produce frontalmente sobre la entrada del
-
externas, se puede ge-
-
-
mental, como cuando el impacto se produce
con un objeto
suficientemente largo y puntiagudo.
cuando el paciente refiere una gran otalgia y
tipo de ruido en el o inmediatamente des-
tismo. La otoscopia
-
gulos o la hemorragia lo permitan.
-
__________________________________________________________________________________________
48
Actitud a seguir
Cuando la otoscopia permite la visualiza-
-
Las perfo -
ticas ofrecen un reborde con desgarros, sin
la limpieza de la sangre y los
confirmar la perfora-
o sugerirla en las otoscopias no conclu-
yentes. Su resultado debe ser coherente con
Weber laterali
azonable de
per -
-
-
al especialista
ORL con . L
-
terno y precisar tratamientos
amplios
POR TRAUMATISMOS SOBRE EL
Y LA
El impacto se produce sobre la barbilla, en
mente tangencial.
La fuerza del golpe se transmite por toda la
golpee secundariamente sobre el delgado
hueso en el que encaja y que corresponde a la
pared del conducto auditivo externo.
fractura de este hueso, con un desgarro en la
piel de la pared anterior del conducto auditivo
externo, responsable de la otorragia.
-
ndo la sangre o los
dantes. Si la otos-
-
fresca del interior del conducto.
movimientos mandibulares hasta obtenerse un
-facial y/o ORL..
POR TRAUMATISMO SOBRE EL
HUESO TEMPORAL O POR
TRAUMATISMO
Son los traumatismos relacionados con gol-
pes importantes recibidos en la cabeza. Estos
golpes pueden causar cualquiera de las lesio-
nes descritas hasta el momento, pero dadas
l to -
den causar fracturas del hueso temporal y/o
Las fracturas que afectan exclusivamente
al hueso temporal conllevan aparejada sinto-
y otorragia.
Las fracturas que afectan a la base del
paciente signos de focali -
dida de con -
nico- -
lisis o paresias de grupos musculares, diplopia
-
-
__________________________________________________________________________________________
49
Existen muchas situaciones de salida de sangre por el conducto auditivo externo en las
En ocasiones la otorragia es de origen tumoral.
Una otorragia, por tanto, puede estar producida por:
Herida
Fractura o fisura del hueso del conducto auditivo externo, bien por un impacto di-
ibular.
asociarse por vecindad con las estructuras
enfermas lesionadas.
Actitud a seguir
Se trata de pacientes en los que los
-
dida de conciencia o las convulsiones nos
ponen en si
del traumatismo.
Las primeras medidas se centran en la
-
-
bras de
Las aten
son prioritarias sobre las
posibles lesiones ORL.
cualquier mani
-
seja colocar un pe
la entrada del conducto auditivo externo.
-
__________________________________________________________________________________________
50
-
__________________________________________________________________________________________
51
-
__________________________________________________________________________________________
52
-
__________________________________________________________________________________________
53
4. Hipoacusia
Se denomina hipoacusia a cualquier grado
sordera, si bien es cierto que habitualmente se
equipara
o para
cofosis.
El empleo popular de la palabra sordera se
-
pacidad auditiva global del enfermo, sobre
-
Pero desde el
es el sig-
-
tudiar e intentar tratar. Como cualquier signo
se debe intentar graduar, identificar si
en el contexto global de alguna enfermedad,
supone para el enfermo.
-
jetivos o semiobjetivos queda reservada a la
aparataje sofisticado y personal especialmente
entrenado para realizar las pruebas e interpre-
tarlas. Fue
pruebas de respuestas subjetivas que, no obs-
tante, la acume-
-
te diapasones) y la utili
voz cuchicheada.
Una primera apro -
ciona la propia
cluso en
ambientes ruidosos, se puee considerar que
globalmente mantiene una capacidad auditiva
razonable.
-
ditiva de un individuo las suministran sus pro-
pios familiares y allegados, quienes perciben,
que el propio afectado, el deterioro auditivo del
paciente.
Se reserva
para aquellas personas que acuden a un
centro sanitario incitadas o casi arrastradas
por sus familiares o amigos, porque
-
-
dida auditiva levemente progresiva en la que
el propio afectado no se ha percatado de su
-
tampoco se preocupa en exceso.
Tanto para los familiares como para el
indican que una persona tiene una posible
deficiencia auditiva:
-
__________________________________________________________________________________________
54
Interrumpe de forma constante la conver-
n-
temente a los labios del interlocutor para tra-
tar de ayudarse a entender lo que se le dice.
Se deteriora enormemente su capacidad
de conversar si el interlocutor se coloca a su
espalda y no puede ayudarse de la lectura la-
bial ni del contexto de las frases.
No contesta, o responde de una forma
ab
a-
blando.
Sus amigos o familiares comentan que
voz es desproporcionadamente alto.
Igu
su entorno y ha perdido progresivamente su
Son incapaces de darse cuenta de que
puerta.
n-
te interesante la referencia a un retraso esco-
lar injustificado o a un aislamiento de otros
gos y actividades comunes.
Muchas veces estas observaciones son suge-
ridas por sus propios pro
muchos padres.
Todas las situaciones que se acaban de
relacionar obligan a considerar en primer lugar
una posible hipoacusia del paciente, y evitar
problema psi
que, con
busca la con
condiciones de reconocer aproximadamente la
Es importante averiguar si entre los familia-
res del enfermo existen antecedentes de ha-
ber pade
propio paciente se ha encontrado expuesto en
ruido muy intenso, tanto laborales como de
contribuyen a
configurar
En cualquier caso, la anamnesis debe ir
seguida de una otoscopia.
-
tivo en el conducto auditivo externo que impi-
de la correcta transmi
Actitud a seguir
si se cumplen los
requisitos adecuados y no existen contraindi-
caciones ( lo
dedicado a la otalgia), se su
ablandar
previamente con alguno de los productos far-
esta cera durante 48
ho
remitido a su Centro de Salud.
-
__________________________________________________________________________________________
55
Algunas -
ueden encontrar en la otos-
copia son responsables de hipoacusia y no
causan nin :
les ha causado otalgia,
.
s-
calcificado, y que denotan cuadros inflamato-
pano, incluso en la lac-
timpa-
noesclerosis
tante, pero
cle-
e-
jo lu
martillo, o con existencia de alguna bolsa de
a-
Actitud a seguir
En cualquiera de estos casos, o siempre
que e
al especialista ORL, con objeto de realizar un
estudio completo.
se
se
se deben crear
obsesiones para buscar enfermedad donde a
lo mejor no la hay.
Es probable que la hipoacusia radique en
no o del nervio auditivo y
la otoscopia sea normal.
Actitud a seguir
-
firme la sospecha de hipoacusia neurosen-
sorial (Rinne positivo y Weber lateralizado al
).
especialista ORL.
tidad
propia dentro de las hipoacusias monosinto-
relevante como
para dedicarle un apartado especial.
en -
el curso de varias horas antes de la consulta.
No debe confundirse con otras situaciones
bana :
-
__________________________________________________________________________________________
56
nte que la
cera se vaya acumulando progresivamente
en el interior del conducto auditivo externo de
una persona y que por la entrada brusca de
en la playa) o por manipulaciones con bas-
toncillos se provoque la impa
e-
se puede introducir cualquier tipo de cuerpo
que bloquee la luz del conducto audi-
Ototubaritis: son sensaciones de tapona-
hacen pensar al paciente que ha perdido la
sis completa, la otosco-
-
rno y/o el nervio au-
ditivo, y la acu -
rial:
No se conoce la causa de este grave
problema. Se barajan, no obstante, dos hi -
terno en
el curso de una virasis generalizada.
Espasmo vascular o microembolismo: el
en los pacientes afectos de arritmias, valvu-
En cualquier caso, se produce una afecta-
-
en esa hipoacusia neurosensorial. Si la afecta-
muy intensa o no recibe el tratamiento
adecuado, puede quedar una hipoacusia pro-
funda persistente como secuela irreversible. A
pesar de ello, un 30% de estos pacientes a-
proximadamente no van a mejorar a pesar de
tico preciso y un tratamiento inme-
diato
Actitud a seguir
volorar el manejo individualizado del caso.
que la propia hipoacusia, a un
lugar secundari
expresamente.
Actitud a seguir
La actitud a seguir en estos casos es
similar a la aconsejada -
cipales (
seguirla se remite al lector a
correspondientes.
-
__________________________________________________________________________________________
57
(s
otoscopia una colorac a-
muestran alteraciones del comportamiento en el sentido de aislamiento, retraimiento de
e-
o y hacerle
Eustaquio.
permite cana-
lizar adecuadamen ficados y
ite estable
avum.
-
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58
-
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59
-
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60
-
__________________________________________________________________________________________
61
-
toma: ruido que el paciente siente en alguno
Como norma general, deben diferenciarse,
mediante las preguntas oportunas, de otros
ruidos que muchos pacientes refieren locali-
zados en el interior de la cabeza y que no
-
cibidos por el paciente. No
sis o su
patogenia, tienen una entidad real.
Existen ruidos audibles desde el exterior o
me sonora.
corresponden a soplos vasculares intracranea-
les.
Otros ruidos percibidos por el paciente co-
rresponden a la entrada y salida de aire en el
rompa de Eusta-
quio. Suelen tene -
-
-
fenos los chas-
paciente percibe magnificados.
Los enos son ruidos indefinidos pero
de tonali
bles de esas manifesta-
ciones sonoras perfectamente estructuradas
en
alucinaciones sonoras, en cambio, no obede-
El manejo cil y entra
dentro de las competencias de Unidades Au-
alizadas. En un centro
es suficiente con
documentar su existen
siguiendo las referencias aportadas por el
paciente.
Los pacientes han sido estudiados por este
por
-
tico, el tratamiento recomendado y las actua-
ciones que debe recibir el paciente.
-
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62
, por tanto, las r