Otorrinolaringologia Nacho

Apuntes de Otorrinolaringologa 2010

ANATOMIA Y FISIOLOGIA EN ORL...Unidad 1Hueso temporalEl hueso temporal est localizado en la pared lateral superior del crneo, es simtrico, y para su estudio se le reconocen 4 partes: a) Porcin escamosa: Es la parte ms extensa del temporal, tiene forma de penacho picudo (por su superficie dentada). No tiene una funcin especfica, salvo servir como articulacin con el resto de los huesos del crneo; sus cisuras permiten la entrada de infecciones al crneo. Cuenta con un arco zigomtico, por el cual se articula del hueso malar al resto de los huesos de la cara. b) Porcin timpnica: Es la porcin ms pequea del hueso temporal. Tiene forma de circulo o anillo incompleto en la parte superior, como herradura. Forma parte de la porcin sea del conducto auditivo externo, sus cisuras tambin favorecen la entrada de procesos infecciosos. Sus estructuras de importancia son las siguientes: - Espina suprameatal, ya que por debajo de esta se encuentra el nervio facial, as esta espina nos sirve de referencia quirrgica para guiar en cuanto a la profundidad del nervio facial. - La lnea temporal superficial que demarca el hueso mastoideo del cerebro. c) Porcin mastoidea: Localizada en la regin retroauricular, es la porcin ms voluminosa, visible y palpable. Tiene caractersticas importantes, no tiene hueso compacto sino poroso, lo que constituye a las celdillas mastoideas (cientos de orificios tipo panal, comunicados entre s) tambin llamado sistema neumtico. En la punta de la mastoides se inserta el musculo esternocleidomastoideo, ah se encuentra el agujero estilomastoideo por donde sale el nervio facial, el cual est a 3 o 4 mm de profundidad, por lo cual es fcil lesionar. El antromastoideo o celdilla madre, es la celdilla ms amplia, es la zona receptora de procesos infecciosos, pues de ah se nutren todas las celdillas mastoideas. Este antromastoideo se va a comunicar con la caja timpnica a travs del aditus, en una infeccin va a servir de paso para el pus que puede llegar hasta las dems celdillas complicando la infeccin. En su pared profunda o anterior pasa la porcin vertical o mastoidea del nervio facial, que pasa por el acueducto de Falopio. d) Porcin Petrosa: Es la porcin interna del hueso temporal, y se encuentra abrazando al cerebro. Esta es la regin ms dura, y contiene los elementos de la audicin y el equilibrio. Tiene forma de pirmide con una base externa y un vrtice interno, su vrtice esta amputado, va a la parte central del cerebro. Se comunica con el surco bulboprotuberancial, donde salen los nervios craneales VII y VIII y la arteria auditiva interna. Consta de: - Conducto auditivo interno, por donde discurren los NC VII y VIII y la arteria auditiva interna, por lo que cualquier compresin puede causar vrtigo, sordera o parlisis facial. - Eminencia Arcuata, representa el domo del canal semicircular superior. - Surco del nervio petroso superior, pasa en la pared superior de la porcin petrosa.

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Anatoma del odoEl odo se divide en: Externo Medio Interno Las partes que conforman al odo externo son las siguientes: Pabelln auricular Conducto auditivo externo Capa externa de la membrana timpnica El odo medio est compuesto por las siguientes estructuras: Membrana timpnica Caja del tmpano Trompa de Eustaquio Celdillas mastoideas El odo interno laberinto se divide a su vez en: Laberinto anterior, que es la cclea, el rgano sensorial de la audicin. Laberinto posterior, el vestbulo y canales semicirculares, el rgano sensorial del equilibrio. El NC VIII tambin llamado auditivo, nervio esteatoacustico, nervio vestibulococlear o va cocleovestibular es el encargado de llevar la informacin de dichas estructuras al SNC.

OIDO EXTERNOSirve para captar el origen de las ondas sonoras. Su origen embriolgico se desarrollan a expensas de una invaginacin ectodrmica entre de los primeros y segundos arcos branquiales, que dan origen al odo externo, medio e interno. Las alteraciones en el desarrollo conducen a deformidades del odo externo y medio, que por razones estticas y funcionales, deben ser resueltas mediante operaciones de ciruga plstica y reconstructiva. Dentro de sus funciones se encuentra: 1.- Protege, al absorber los sonidos fuertes. 2.- Capta o magnifica los sonidos dbiles.

Pabelln auricularSon simtricos y bilaterales, se encuentra a la altura de la porcin temporal del crneo, por delante de la mastoides y por detrs de la mandbula. Es una estructura cartilaginosa revestida por piel, la cual tiene hundimientos y salientes, y solamente un 3% est compuesto por grasa. El CAE en su porcin cartilaginosa se adhiere a la porcin sea del CAE del temporal (en su porcin timpnica). Tambin tres msculos ayudan a la unin, los msculos auriculares anterior, superior y posterior. Los msculos intrnsecos son casi indistinguibles y su funcin es mnima, al estar bien desarrollados podrn mover el PA, y son el musculo del hlix menor, el musculo del trago y del antitrago.

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Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Inervacin: Nervios Auricular mayor (medial), occipital menor (superior), auriculotemporal (lateral) y facial (segn algunos autores). Irrigacin: Arteria Temporal superficial y Arteria Auricular posterior

Conducto auditivo externoUbicada entre el pabelln auricular y la membrana timpnica, es un tubo en forma de s, de unos 2.5 a 3 cm de longitud y de 6 a 8 mm de dimetro, tiene una forma ovalada, consta de una parte externa conectiva y cartilaginosa y de una porcin interna algo ms corta, provista de un esqueleto seo. La piel de la parte cartilaginosa sinuosa y movible, tiene glndulas sebceas, ceruminosas y folculos pilosos que empujan el cerumen hacia afuera; es importante porque se pueden presentar patologas propias de estas estructuras. La piel de la porcin sea es muy fina, fcil de lesionar, pegada al periostio, que fcilmente responde a estmulos lesivos. Funciones: 1.- Protege (la parte cartilaginosa presenta una inclinacin con respecto a la porcin sea, por ello, el odo medio est protegido frente a las heridas y lesiones directas; protege tambin al estrecharse en forma de embudo hacia el interior impidiendo el paso de objetos.) 2.- Capta las ondas sonoras. Inervacin: Trigmino, Vago, por el nervio de Arnold; y el glosofarngeo, por su rama de Jacobson; desencadenando un reflejo tusigeno ante la estimulacin de la pared posterior del CAE. Irrigacin: Arteria temporal superficial, la arteria auricular profunda y la arteria auricular posterior. El drenaje venoso esta dado por las venas maxilar y yugular externa. El drenaje linftico es a travs de los ganglios auriculares anterior, posterior e inferior. Que confluyen a una rica red de ganglios (parotideos, retroauriculares, infraauriculares, cervicales) en infecciones con linfadenitis puede haber inflamaciones externas. Las hendiduras de Santorini permiten la extensin de las infecciones bacterianas graves hacia la celda parotidea hacia la fosa infratemporal e incluso hacia la base del crneo (otitis externa maligna, frecuentemente letal en la DM.)

OIDO MEDIOLos espacios del odo medio forman un conjunto de sistemas huecos, rellenos de aire, el llamado sistema neumtico, que se ventila a travs de la trompa de Eustaquio, el odo medio contiene estructuras importantes como: Tuba auditiva (trompa de Eustaquio). Cadena de huesecillos. Cavum tympani (caja del tmpano). Antro mastoideo. Sistema neumtico del hueso temporal.

Membrana timpnicaEs semitransparente, tiene forma elptica, es de color nacarado, con un dimetro de 9 a 11 mm. Esta ligeramente retrada por la punta del mango del martillo formando una invaginacin llamada ombligo, que le da una forma ligeramente cnica. Esta estructura divide al odo externo del odo medio, es una barrera. Y para su estudio se divide en dos: a) Pars tensa, que conforma el 90% de la MT, la cual a su vez tiene 3 capas. 1.- Capa externa o epitelial (de epitelio plano estratificado.) 2.- Capa media o capa fibrosa, que tiene fibras radiadas externas y circulares internas, que le confieren tensin a esta porcin de la MT. 3

Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 3.- Capa interna o mucosa (parte del tapiz interno de la caja del tmpano.) Por arriba est limitada por los ligamentos maleolar anterior y posterior, que van del anillo del tmpano hacia la apfisis corta del martillo, debajo de la: b) Pars flcida o membrana de Shrapnell, que contiene solo la capa epitelial y la mucosa. Tiene tendencia a formar una pequea depresin con concavidad hacia afuera, que se denomina bolsa de Prussack. No es vertical esta ligeramente retrada u oblicua, en su periferia esta el anillo fibroso que se inserta en el surco del tmpano, para su estudio a la otoscopia deben observarse las siguientes estructuras: 1)pars flcida, 2) pars tensa, 3)Apfisis corta del martillo, 4)Apfisis larga del martillo, 5)Luz de reflexin, 7)Ventana redonda, 8)Trompa de Eustaquio, y las lneas indican el anillo fibroso del tmpano. Funciones: 1.- Magnifica los sonidos dbiles. 2.- Amortigua los sonidos fuertes. 3.- La MT transforma al impulso sonoro en energa mecnica Inervacin: Esta dada por el Trigmino, el nervio de Arnold, el glosofarngeo y el facial. Irrigacin: Por las arterias Auricular profunda (la superficie externa), la rama estilomastiodea, una rama de la maxilar interna (rama de la cartida externa). Drenaje Venoso por la vena maxilar y la yugular externa. La regeneracin de la MT no se realiza por descamacin como en la piel sino por emigracin epidrmica, desde el centro de la MT hacia la periferia.

Cadena de huesecillos o cadena oscicularEl ms externo, el martillo tambin llamado malolo. Que consta de las siguientes partes: 1.-Mango 2.- Apfisis corta o externa 3.- Cabeza El medio, yunque, al que tambin se le denomina incus, formado por: 1.-Cuerpo 2.- Apfisis larga o lenticular 3.-Apofisis corta Y por ltimo, el ms pequeo, el estribo o estapedio, que est formado por: 1.-Cabeza 2.-Cuello 3.-Cruras (anterior y posterior) 4.- Platina, que entra a la ventana oval. No estn fijos por ninguna estructura sino que se encuentran sostenidos por ligamentos, lo que les confiere cierta movilidad. Los sonidos mayores de 90 decibeles provocan la contraccin del musculo del estribo o estapedial, evitando que la platina del estribo se meta en la ventana oval, esto es el reflejo estapedial.

Caja del TmpanoEs una estructura de forma cubica, un espacio hueco lleno de aire. Tiene 6 paredes: superior, inferior, anterior, posterior, externa e interna. Es el espacio donde se encuentran los huesecillos, estn tambin los msculos como el tensor del martillo, atraviesa tambin el nervio cuerda del tmpano, rama de NC VII para dar sensibilidad gustativa a los dos tercios anteriores de la lengua, esta tambin el musculo tensor del tmpano, y el estapedial, que en ciruga pueden resultar lesionados. 4

Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Otras estructuras importantes en la vecindad de la caja del tmpano son: Pared superior o techo (tegmen timpani): La fosa craneal media, por lo cual se puede afectar directamente al cerebro. Pared inferior o piso: Se encuentra el golfo de la yugular y la cartida. Pared externa: La membrana timpnica. Pared interna: Promontorio (vuelta basal de la cclea), ventana oval, la ventana redonda, la porcin horizontal del nervio facial (acueducto de Falopio.) Pared anterior: Desembocadura de la trompa de Eustaquio y (puede estar la cartida externa,) el musculo tensor del tmpano. Pared posterior: Se encuentra el Aditus, en su parte profunda viene la porcin vertical del nervio facial. La mucosa de la caja del tmpano est recubierta por mucosa ciliada, que puede secretar moco, complicando en ocasiones los procesos infecciosos. Inervacin: Por el nervio de Jacobson, del glosofarngeo. Irrigacin: Auricular profunda, una rama de la maxilar interna, rama de la estilomastoidea.

Trompa de EustaquioConducto seo cartilaginoso que va de la pared anterior de la caja del tmpano a la pared lateral de la nasofaringe. Su longitud es de aproximadamente 35 a 37 mm, es corta pero amplia. Generalmente en los adultos tiene una inclinacin pero en los nios es parcialmente horizontal a la nasofaringe, lo que favorece los procesos infecciosos. La unin entre la parte sea y la cartilaginosa se llama istmo y tiene un dimetro de 1 mm, normalmente se encuentra cerrado pero puede abrir cuando hay una presin de >30mm Hg. Funcin: A) Sirve para igualar presiones entre el medio ambiente y el odo. B) Drenaje de moco del odo medio. Los msculos que abren la trompa de Eustaquio son llamados los tensores del paladar: -Musculo pediestafilino externo, inervado por el trigmino y el glosofarngeo. -Musculo pediestafilino interno, inervado por el facial, el vago y el plexo farngeo. -Musculo salpingofaringeo, por el plexo farngeo. La contraccin de estos msculos abre la trompa de Eustaquio, al bostezar, viajar o deglutir. Irrigacin: Timpnica inferior, rama de la farngea ascendentes y la carotidotimpanica, rama de la cartida interna.

OIDO INTERNOSe encuentra alojado en la porcin petrosa del temporal, para su estudio se divide anatmicamente en: seo El seo va a ser la cubierta y el membranoso es la microestructura que contiene el aparato sensorial, de la funcin de la audicin y el equilibrio.

LABERINTO SEOSe va a dividir en 2 o 3 partes: laberinto anterior o cclea, laberinto posterior o canales semicirculares y medio o vestbulo.

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Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Vestbulo Es una cavidad sea ovoide, que mide aproximadamente 4mm de dimetro que se comunica con el tmpano por 2 fosulas, la ventana oval y redonda. Dentro de este tiene huecos llamados recesos, relacionados con los orificios de los canales semicirculares que son el receso esfrico relacionado con el sculo, y el receso elptico relacionado con el utrculo, la divisin entre ellos est dada por la cresta vestibular que se encuentra tambin en el receso coclear, que contiene a lo que se llama gancho basal del conducto de la cclea. Cclea El laberinto seo de la cclea, tiene forma de un cono aplanado, que en su parte basal mide aproximadamente 9 mm de dimetro y 5 mm de atura y da 2 o (que dibuja en su interior). En su centro contiene un pequeo orifico llamado modiolo o columnela y en estos pasan los vasos y nervios cocleares. Canales semicirculares Son 3, uno superior, uno posterior y uno lateral o externo, cada cual tiene un orificio de entrada y uno de salida, todos tienen una porcin ampollar y una no ampollar. En su porcin no ampollar el superior y el posterior se unen antes de entrar al vestbulo, formando la cruz comn, el lateral no se une. Las ampollas de los canales semicirculares superior y externo se encuentran en la cara anterosuperior. El canal semicircular externo guarda una relacin intima con el conducto del facial, en su trayecto horizontal. Por detrs del receso elptico pasa la abertura del conducto vestibular y se dirige hasta la superficie posterior del hueso temporal, por esa abertura el conducto endolinftico va al saco endolinftico. Irrigacin: La arteria cerebelosa anteroinferior (o arteria cerebral) proviene del tronco de la basilar, da una rama que es la arteria laberntica o tambin llamada arteria auditiva interna, que se va a dividir en 2: la arteria vestibular anterior, la cual va a dar ramas para el sculo, el utrculo, y para algunos canales semicirculares; y la otra es la rama coclear primitiva, que a su vez se divide, en la vestibulococlear que da irrigacin a la parte basal de la cclea, tambin a los canales semicirculares, al sculo y al utrculo, y la otra rama es la modiolar espiral que irriga a todas las partes remanentes de la cclea.

LABERINTO MEMBRANOSOContiene a los rganos sensoriales de la audicin y el equilibrio, se le van a estudiar 4 estructuras: vestbulo, cclea, canales semicirculares, acueductos vestibulares. Vestbulo Todo el laberinto membranoso en general es un sistema de espacios y tbulos epiteliales que contiene endolinfa, estos conductos a su vez estn rodeados por perilinfa. Utrculo Es un saco oblongo, aplanado, que va a ocupar el receso elptico, se comunica con los canales semicirculares y con los conductos endolinfticos por medio del conducto utricular. Sculo Es un espacio pequeo, de forma esfrica, ocupa el receso esfrico y comunica con cclea mediante el conducto de Hensen. Dentro de los primeros 2 espacios va haber un engrosamiento en forma de pala, que son las maculas, epitelio sensorial especializado, el cual va a tener la funcin de mantener el equilibrio en los movimientos lineales de aceleracin. 6

Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Las macula del utrculo y el sculo estn constituidas por receptores sensitivos que responden a cambios de posicin del cuerpo, son reas engrosadas que miden aproximadamente 2 a 3 mm de longitud y son inervada pos las ramas utricular y sacular del nervio vestibular. Las maculas tiene clulas receptoras primarias llamadas clulas en cepillo: Tipo I, tiene forma de cliz, con terminaciones nerviosas aferentes Tipo II, son tubulares, con terminaciones nerviosas aferentes y eferentes, ms pequeas. En su parte superior de cada clula, tiene estereocilios inmviles y un quiniocilio o cinocilio, ambos filamentos van a sobresalir dentro de una membrana otolitica, que van a cubrir a cada clula, y esta a su vez tiene cristales de calcio llamadas otocolias (otolitos/ estatoconas). Al incurvarse la estereocilia hacia la quiniocilia se excita o estimula y despolariza; al regresar a su posicin se repolariza (hiperpolariza). Canales semicirculares Tienen una porcin ampollar y no ampollar. En su parte ampollar. La mpula de cada conducto contiene una saliente transversa de epitelio sensorioneural y elementos de sostn llamados crestas ampulares. La histologa de cada mpula es similar a las maculas, ya que tienen clulas en cepillo tipo 1 y 2; pero en la mpula en la superficie superior de cada clula contiene 50 estereocilios y 1 quiniocilio, los filamentos o pelos de estas clulas tambin se insertan en una cpula gelatinosa originando que al moverse la endolinfa dentro de los canales semicirculares, desplazan a la cpula, proporcionando el estimulo apropiado para que los filamentos se muevan y exciten. Estas controlan los movimientos rotacionales o circulares. La inervacin de las ampollas est dada por los nervios ampollares del nervio vestibular. Cclea membranosa conducto coclear Se encuentra dentro de la cclea sea, dibuja 2 o 2 . El conducto coclear, forma parte del laberinto membranoso sigue el espiral de la cclea sea, va desde el receso coclear del vestbulo y termina en un fondo de saco a nivel de la cclea. A un corte transversal el conducto coclear es triangular, teniendo como piso la membrana basilar que es rgida, que se inserta por fuera en el ligamento espiral fibroso, que a su vez se encuentra cubierto por la estra vascularis formando la pared lateral del conducto coclear. Membrana de Reissner Esta es bicelular, va del lmite superior de la estra vascularis al limbo espiral que cubre a la lmina espiral sea dividiendo el laberinto coclear en 3 rampas: -Rampa media o conducto coclear, que es central y que contiene endolinfa; este conducto se comunica con el sculo mediante el conducto de Hensen. -Rampa superior, dividida por la membrana de Reissner tambin llamada rampa vestibular, contiene perilinfa (Na > K). -Junto a la membrana basilar esta la rampa inferior o timpnica, esta se comunica con la vestibular mediante el helicotrema. rgano de Corti Son receptores y elementos de sostn que responden a la energa acstica y se encuentran ubicados sobre la membrana basilar. La longitud de la lamina espiral es de 32 nm y est compuesta por clulas denominadas clulas en cepillo externas, que estn por fuera del tnel y clulas en cepillo internas, que estn por dentro del tnel. Esta distribucin de las clulas es a todo lo largo de la cclea y en la parte apical pueden existir de 4 a 5 filas mas de clulas en cepillo externas.

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Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Estas clulas son los receptores primarios que responden a la energa acstica y el resto de las clulas son elementos de sostn. La superficie superior de cada clula es una capa cuticular engrosada que contiene estereocilios, por fuera de los estereocilios hay una regin sin cutcula con una cinocilia, debajo de la regin sin cutcula hay una gran concentracin de rganos de Golgi y mitocondrias. Las clulas ciliadas externas son 20 mil y las internas 4 mil; y son las externas donde se lleva a cabo la mayor parte del proceso de traduccin, por lo cual la energa mecnica se convierte en energa elctrica. Membrana Tectorial Es una cinta que corre de arriba del rgano de Corti, en toda su extensin, en ella se encuentran incluidos los estereocilios de las clulas en cepillo externas debajo de ella hay un engrosamiento ocupado por liquido llamado tnel de Corti y espacios de Nuel que contienen cortilinfa, la cual posee iones similares a la perilinfa.

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Anatomia de la narizLa nariz es el rgano del olfato, se ubica en la lnea media de la cara. Se divide en: Externa, compuesta por la pirmide nasal, que tiene un componente seo y uno cartilaginoso. Interna, que se divide a su vez en medial, conformada por el septum o tabique nasal, con sus componentes, seo y cartilaginoso; y la lateral compuesta por los cornetes superior, medio e inferior y los meatos superior, medio e inferior. La nariz es el rgano ms prominente del cuerpo, el cual es una estructura que tiene un revestimiento de piel, debajo de ella estn los msculos y por debajo la estructura, que le da forma y la clasifica en 3 tipos raciales: 1. Leptorrina: nariz alta, de europeos o griegos. 2. Mesorrina: Nariz media, con definicin en la punta, se observa en los latinos. 3. Platirrina: Nariz amplia, de ala ancha, lbulo grande, amorfo, piel gruesa, como en los mulatos o negros. PIRAMIDE NASAL Parte superior, es su componente seo, esta parte se encuentra fija, no se mueve y est conformada por: Espina nasal del frontal Hueso propio de la nariz Rama ascendente del maxilar superior Parte inferior, que es una estructura cartilaginosa tambin llamada bveda cartilaginosa, esta es mvil, formada por: Cartlago lateral superior Cartlago lateral inferior o lobular, este es el responsable de la definicin de la punta (narices anchas o picudas). El cartlago lobular tiene una crura media y una crura lateral, y la unin de ambas se llama domo. La parte central se llama columnela y las laterales narinas. En la superficie externa podemos observar las partes de la pirmide nasal: Raz Dorso lbulo Columnela

Msculos de la expresin facial Musculo anmalo de la nariz Musculo transverso o triangular de la nariz Musculo elevador del ala de la nariz y el labio superior Musculo dilatador propio del ala nasal Musculo orbicular de los labios Musculo dilatador del orifico nasal 9

Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Musculo compresor menor del orificio nasal Musculo depresor del tabique nasal Irrigacin de la parte externa de la nariz: Por el sistema carotideo interno: - Arteria oftlmica: 1) A. Supraorbitaria 2) A. Supratroclear 3) A. Dorsal de la nariz 4) Rama nasal externa de la A. etmoidal anterior Por el sistema carotideo externo: - Arteria Maxilar interna: 1) Arteria infraorbitaria -Arteria Facial: 1) A. columelar 2) A. angular 3) A. labial superior Inervacin de la parte externa de la nariz: -Motora, por el facial Cuando se lesiona el bulbo olfatorio el paciente refiere dificultad para captar o distinguir olores. Cuando no hay movimientos hablamos de una lesin facial. - Sensitiva, por el trigmino. supraorbitario Supratroclear etmoidal anterior

CAVIDAD NASAL La cavidad nasal (derecha e izquierda) se encuentra dividida por el tabique nasal. Mientras que la entrada de la cavidad nasal son las narinas, los orificios de salida se llaman coanas y se comunican con la orofaringe. Parte medial El septum nasal, tiene una porcin sea, llamada lmina perpendicular del etmoides y una porcin cartilaginosa, llamada cartlago cuadrangular o septal, responsable de la longitud de la nariz. Ambos se asientan sobre un riel el vmer. El septum nasal tiene como vecino principal al seno esfenoidal. En la parte superior esta la lamina cribosa del etmoides y por encima de ella est el bulbo olfatorio, las terminaciones nerviosas del bulbo atraviesan la lamina cribosa, y aqu recogen el estimulo odorfero. Parte lateral Cornetes Son salientes seas, recubiertas de mucosa sensorial especializada y su funcin es el acondicionamiento del aire inspirado (humedece, filtran, calienten, enfran y orientan al aire inspirado). Vlvula nasal Es la unin del tabique nasal con el cartlago lateral superior, el ngulo debe ser de 15. Es esta y no las narinas, la responsable de la cantidad de aire que entra a la nariz y lo distribuye hacia el cornete superior, medio o inferior.

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Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Meatos Son 3 pequeos orificios que se encuentran debajo de los cornetes, es decir, son orificios de drenaje. Meato superior, drena a los senos etmoidales posteriores y esfenoidales. Meato medio, drena a los senos frontales, etmoidales anteriores y maxilares. Meato inferior, drena el conducto nasolacrimal. Ciclo nasal En la narina hay algo llamado ciclo nasal, el cual es la ingurgitacin de la mucosa de los cornetes de un solo lado, con duracin variable y que permite estar en reposo (descansar). Dura aproximadamente 40 minutos, hay dificultad para este en personas con desviacin del tabique. Irrigacin de la cavidad nasal En su parte superior, por las arterias etmoidales anteriores y posteriores, que vienen de la a. oftlmica y esta de la cartida interna. En su porcin posterior por la arteria esfenopalatina, rama de la maxilar interna que viene de la cartida externa. La regin anterior esta irrigada por el plexo de Kiesselbach. Inervacin de la cavidad nasal Es de 3 tipos: -Especializada, tiene la funcin olfatoria dada por el NC I. -Sensitiva, por las ramas del trigmino: esfenopalatina y etmoidal. -Neurovegetativa, por el simptico y parasimptico, regulan la accin secretora y el ciclo nasal. Funciones: Respiracin Olfaccin Resonancia de la voz Acondicionamiento del aire Identificacin de la raza

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Anatomia de los senos paranasalesSon cavidades localizadas en los huesos de la cara y el crneo, que llevan el nombre del hueso donde se encuentran ubicados. Son los senos frontales, maxilares, esfenoidales y etmoidales. Para su estudio se les puede numerar de diversas formas: Por su desarrollo: El seno etmoidal ya esta presenten desde el nacimiento, por ello un nio que aspira meconio puede tener sinusitis, el siguiente en desarrollarse es el seno maxilar (al 4to mes), despus el esfenoidal (al mes 7) y por ltimo el frontal (a los 12 aos). Por afeccin: El principal es el maxilar (debido a que es el ms accesible por su situacin con respecto a la nariz y a los dientes), de ah le sigue los etmoidales, frontales y finalmente el seno esfenoidal. SENOS FRONTALES Son 2, asimtricos por lo general hay un tabique que los divide, aunque pueden no estar presentes o estar hipoplasicos. SENOS MAXILARES Son 2, estn dentro del hueso maxilar. Tienen vecinos peligrosos: hacia arriba el piso de la rbita; hacia abajo con los caninos; adelante esta la piel de la mejilla; atrs se encuentra la fosa pterigomaxilar, en la cual est la arteria maxilar interna y el nervio vidiano (sistema simptico y parasimptico de la nariz, La inervacin parasimptica se origina en el ncleo salivar superior o lagrimonasal y sigue el nervio facial hasta el ganglio geniculado; tiene su origen en el n. Jacobson, est encargado de la secrecin y vasodilatacin de la nariz); adentro con la cavidad nasal por el meato medio. CELDILLAS ETMOIDALES Grupo de celdillas (anterior, posterior, derecha e izquierda) con relaciones peligrosa: hacia arriba esta la base del crneo, adelante esta el globo ocular, abajo la nariz hacia atrs estn la a. oftlmica y el quiasma ptico (puede producir ceguera.) SENO ESFENOIDAL Puede ser nico o tener un tabique inconstante, generalmente se afecta por procesos tumorales de la hipfisis. Relaciones peligrosas: arriba se encuentra la silla turca, hacia abajo esta la cavidad nasal, y atrs la fosa craneal media. Funciones: 1. Amortiguar los golpes para que el cerebro no se lesiones 2. Participa en la resonancia de la voz 3. Acondicionamiento del aire inspirado 4. Aligera el peso del crneo

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Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 ANATOMIA DE FARINGE Es una cavidad musculo membranosa relacionada con la nariz y la boca por su parte anterior, para comunicarlos respectivamente con los tractos respiratorio y digestivo. Tiene forma tubular y con una longitud de 12 a 14 cm. Cuelga de la cara inferoexterna de la base del crneo hasta la vrtebra cervical (C6); esta ensanchada en su parte media. Para su estudio se divide en: Porcin nasal o nasofaringe o rinofaringe Porcin bucal u orofaringe o mesofaringe Porcin larngea o hipofaringe o laringofaringe. Nasofaringe Empieza desde la base del crneo hasta el borde libre del paladar blando; limita adelante con las coanas; arriba con el crneo; abajo con la orofaringe; atrs con las amgdalas farngeas; lateralmente con la desembocadura de la trompa de Eustaquio y las fositas de Rosenmuller, alrededor de estas fositas se encuentran las amgdalas tubaricas (rodete tubarico de Gerlach) y dentro de ellas se encuentra la desembocadura de la trompa de Eustaquio. Orofaringe Se extiende del paladar blando al borde superior del hueso hioides. Por delante se encuentra el istmo de las fauces, a las caras laterales estn las amgdalas palatinas (anginas), en la porcin inferior o base est ubicada la amgdala lingual que es inconstante. Hipofaringe Se extiende desde la vallecula al borde inferior del cartlago cricoides. Se divide en 3 regiones: 1. Unin faringoesofagica (rea poscricoidea) 2. Senos piriformes, a los lados 3. Pared farngea posterior abrazada al musculo constrictor de la faringe. Constitucin histolgica a) Recubierta por mucosa b) Msculos: 1. Constrictores: superior medio e inferior, los cuales ayudan a la deglucion. 2. Elevadores: estilofaringeo, faringoestafilino o salpingofaringeo (amplia el dimetro de la trompa de Eustaquio), elevador de la faringe y constrictor del istmo. Irrigacin de la faringe -A. farngea ascendente, emite ramas a las paredes laterales y posterior de la pared superior de la faringe. -Palatina descendente, rama de la maxilar interna para el velo del paladar blando -Rama dorsal de la lengua -A. tiroidea superior, para la parte inferior Drenaje venoso: Mediante los troncos tiro linguo farngeo facial Drenaje linftico: ganglios yugulares internos y cervicales profundos. Inervacin de la faringe Voluntaria a) Motora, por ramas del NC X y el plexo farngeo b) Sensitiva, por los nervios palatino mayor y menor, ramas del n. maxilar; ramas tonsilares del n. glosofarngeo; plexo farngeo, formado por ramas del NC IX, X y tronco simptico 13

Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Vegetativa o Involuntaria a) Simptica, proviene de los ganglios cervicales superiores b) Parasimptica, se desprende del NC X Funciones: 1.- Va de paso del aire (acondicionamiento) 2.- Va de paso de los alimentos (deglucion) 3.- Participa en la emisin de la voz. Relaciones Por fuera toda la faringe est rodeada por una capa adventicia. Se relaciona con el espacio retrofaringeo con la columna cervical, lateralmente tiene el paquete vasculonervioso del cuello. El ramillete de Rio Lano (conjunto de los tres msculos que se originan en la apfisis estiloides del crneo) delimita dos espacios: preestilio (donde se encuentra glndula partida) y el retroestilio (donde pasa la cartida interna, yugular interna y nervios IX, X y XII).

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Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 ANATOMIA DE LARINGE Es una estructura que tiene un esqueleto formado por cartlagos unidos entre s por articulaciones, ligamentos y formaciones fibrosas movidas por msculos, revestidos por mucosa. Estructuras externas, intervienen en el movimiento propio: 1. Cartlago aritenoides 2. Cartlago corniculado o de Santorini 3. Cartlago epiglotico 4. Cartlagos cuneiformes La epiglotis es una hoja de cartlago, revestida por mucosa que se abre debido a la respiracin o a la deglucion. Msculos Extrnsecos 1.- Supra hioideos: a) Estilo hioideo b) Digastrico c) Milohioideo d) Genihioideo 2.- Infrahioideos: a) Esternohioideo b) Homohioideo c) Esternotirohioideo d) Tirohioideo 3.- Msculos accesorios: musculo superior, medio e inferior constrictores de la laringe. Intrnsecos 1.- Tensores: cricotirodeo (2) encargado de la aduccin, inervado por el n. laringeoexterno 2.- Dilatadores: cricoaritenoideo posterior (2), para abduccin de las cuerdas vocales. 3.- Constrictores: -Cricoaritenoideo laterales (2) - Tiroaritenoideos (2) - Vocales (2) - Tiroaritenoideos superiores (2) -Aritenoideos transversales o interaritenoideos (2) - Aritenoideos oblicuos (2) Las cuerdas vocales se abren por el musculo cricoaritenoideo posterior, es decir, para cerrar la laringe se utilizan los constrictores; y para abrir la laringe acta el musculo cricoaritenoideo posterior. Divisin de la laringe A) Superior o supraglotis, cavidad gltica o vestbulo laringeo B) Media o glotis C) Inferior o subglotis Supraglotis Situada entre el borde superior de la laringe y las cuerdas vocales falsas, contiene a la epiglotis y a los senos piriformes (estn a los lados de la laringe), a los aritenoides, a los pliegues aritenoepigloticos.

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Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Glotis Se extiendo un centmetro por debajo del borde libre de las cuerdas vocales falsas. Cuerdas vocales verdaderas: - Comisura anterior, sirve para la fonacin (para el habla). - Comisura posterior, se utiliza para la respiracin. Subglotis Esta limitado por debajo de las cuerdas vocales verdaderas, al borde inferior del cartlago cricoides. Irrigacin -A. larngeas superiores, rama de la tiroidea superior para la supraglotis -A. larngeas inferiores, ramas de la tiroidea inferior para la glotis -A. Cricotiroideas, rama de la tiroidea superior para la subglotis. Drenaje linftico Zona supraglotica. Drena su patologa a los ndulos linfticos cervicales laterales profundos superiores. Zona gltica. No tiene drenaje linftico particular, generalmente no da adenopatas y se descubre tardamente. Zona infragltica. Grupo anterior: ndulos linfticos cervicales anteriores superficiales o prelaringeos. Grupo lateroposterior: Ndulos linfticos cervicales profundos (relacionados con el nervio laringeo recurrente). Por ello el cncer de laringe en la regin gltica o infragltica afecta al nervio laringeo recurrente provocando afona. Inervacin Esta dada por el vago que emite 2 ramas principales: a) Laringeo superior, que tiene una rama interna sensitiva y una rama externa motora que inerva al musculo cricotirodeo y otra sensitiva. b) Larngeo inferior, tambin llamado n. larngea recurrente, que proporciona inervacin motora a todos los msculos intrnsecos de la laringe excepto al m. cricotirodeo. Funciones: 1. Fonacin 2. Respiracin controlada 3. Esfnter de proteccin, evitando que el alimento vaya a la va respiratoria; y al levantar pesas o hacer esfuerzo se cierra la laringe.

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Mtodos de exploracin bsica en ORLNARIZInspeccin: -Directa: se hace por medio de la observacin, por ejemplo notamos la forma, el tamao, el estado de superficie, desviacin, etc. -Armada: Rinoscopia con el uso de rinoscopia. Rinoendoscopia, se usa un endoscopio rgido, que no permite tanta movilidad pero las imgenes son de mejor nitidez. Nasofaringolaringoscopia, se usa un endoscopio flexible, que nos permite la visualizacin de mayor nmero de estructuras. Palpacin: Confirmamos si existe movilidad, crepitacin, dolor, etc. Estudios radiolgicos simples El perfilograma nasal, se utiliza para valorar los huesos propios de la nariz. Para el estudio de los senos paranasales pueden pedirse: Mentoplaca o proyeccin de Wathers: valora los senos maxilares. Frontoplaca o proyeccin Caldwell: Para senos frontales y etmoidales. Lateral de crneo: Para los senos frontal y esfenoidal. Para planeacin de procedimientos quirrgicos y certeza diagnostica se utilizan la tomografa computada y la resonancia magntica. Rinomanometria, se usa para medir la cantidad de aire que entra, por las narinas. Olfatometria Objetiva, se realiza con la colocacin de electrodos, Mtodo tradicional, en el cual se expone al paciente a aromas convencionales como caf, alcohol, vainilla, pimientos u otros condimentos, etc. Los resultados de estas pueden ser anosmia, hiposmia o parosmia.

OIDOConceptos generales - Sonido: desplazamiento de partculas en un medio elstico. -Intensidad: se refiere al potencia del sonido (volumen). -Frecuencia: es el nmero de oscilaciones completas de un cuerpo vibrtil por unidad de tiempo (tono) que se mide en ciclos por minuto. -Tono puro: es un sonido de una sola frecuencia. - Sonido complejo: es un sonido de ms de una frecuencia. - Hertzio: es la unidad que se utiliza para medir la frecuencia. - Decibel: Es la unidad que se emplea para medir la intensidad. - Umbral: Es la mnima cantidad de sonido que el paciente puede escuchar. Las zonas del habla o del lenguaje se encuentran entra los 500 a 2 000 Hz, los tonos graves van de los 125, 250, 500Hz y los tonos agudos son 2 000, 4000, 8000.

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Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Equipo audiomtrico Audiometro Audifonos Vibrador Cabina sonoamortiguada Botn indicador El Audiometro actualmente es computarizado, hay una cabina sonoamortiguada donde se sita al paciente para llevar a cabo el examen, el paciente presionara un botn al percibir el sonido. La audiometra tonal es el estudio que se emplea para valorar los umbrales mnimos de audicin, esto es la capacidad auditiva, examina la va area y la va sea. El audiograma es el grafico resultante tras la anotacin de los datos obtenidos por audiometra tonal, son los trazos o curvas audiometricas y representan lneas de seguimiento de la capacidad auditiva. Finalidades de la audiometra: 1. Precisar umbrales 2. Establecer el diagnostico topogrfico 3. Encontrar odos lbiles a la fatiga acstica 4. Descubre simuladores 5. Define el grado de invalidez 6. Explora restos auditivos 7. Dirige la prescripcin de prtesis 8. Condiciona la reeducacin 9. Establece indicaciones teraputicas Audiometra tonal - Va area: es la medida del umbral tonal, que es la ultima intensidad que se escucha, no la primera que se oye. - Va sea: se utiliza un vibrador seo. El sitio del vibrador es a criterio del mdico puede utilizar enmascaramiento. Clasificacin de la hipoacusia 0 a 20 dB Audicin normal 20 a 40 dB Hipoacusia superficial 40 a 60 dB Hipoacusia media 60 a 80 dB Hipoacusia severa 80 a 100 dB Hipoacusia profunda 100 a 120 dB Restos de audicin Cada punto localizado en el audiograma representa el umbral individual para un tono particular con un cierto nivel de intensidad. Las Os rojas representan los umbrales para el odo derecho, y las Xs azules representan los umbrales para el odo izquierdo. ms cerrado esta la sea de la area. mientras ms separada esta la sea de la area (mas abierto el GAP). Logoaudiometra Se utilizan elementos del lenguaje como material de prueba de la capacidad auditiva. Grficamente muestran el estado de integracin de la palabra, valora la captacin y discriminacin del odo, para valorar el lenguaje. Se utilizan monoslabas (10) y si contesta a todos tendr el 100 de discriminacin fonemica; posteriormente se usan bislabas o trislabas. 18

Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Impedanciometria Este estudio se realiza para medir la resistencia que presenta el tmpano, la cadena de huesecillos y la caja del tmpano al paso del sonido. Los resultados se grafican mediante las curvas de Jerger. Exploracin Exploracin simple - Inspeccin: Observar tamao, forma, estado de la superficie - Palpacin Exploracin armada - Otoscopia (otoscopia manual del conducto auditivo externo, membrana timpnica.) - Otoscopia endoscpica - Otomicroscopia - Otoscopia neumtica Exploracin funcional - Auditiva: Con diapasones - Audiometra tonal - El potencial evocado auditivo del tronco de tallo cervical (PEATC) se utiliza en nios y recin nacidos. Es similar al encefalograma. Para la exploracin de la va cocleovestibular se utilizan: - Logo audiometra - Timpanograma o Impedanciometria - Reflejo estapedial. Vestibular 1. Bsqueda de nistagmos, movimiento involuntario de los ojos que puede ser: a) Espontaneo Grado I: movimiento del globo ocular hacia un solo lado. Grado II: movimiento involuntario hacia un lado y el otro extremo. Grado III: movimiento involuntario hacia un lado y hacia el otro, adems de hacia arriba y hacia abajo e incluso de manera circular. b) Provocado Grado I, II, III, similares. Se utilizan pruebas posturales o calricas, para provocar tambin vrtigo. 2. Prueba de la marcha 3. Prueba de Romberg, y la prueba modificada, es utilizada en adultos. Pruebas de imagen - Radiografa comparativa de mastoides en posicin de Schiiller, valora el tamao y la neumatizacion (que tan ventilada esta) de la mastoides. - Radiografa comparativa de mastoides en posicin de Stevens, orienta sobre la integridad de la porcin petrosa del temporal: eminencia arcoata (corresponde al domo del canal semicircular superior) y la integridad de la porcin petrosa.

FARINGENasofaringe - Rinoscopia posterior - Endoscopia - Radiografa lateral de crneo con tcnicas de partes blandas. 19

Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Orofaringe - Se utiliza la exploracin directa. Hipofaringe - Laringoscopia indirecta - Faringoendoscopia Para la corroborar el sentido del gusto, se utiliza la gustometria, se detectan 4 sabores: acido, amargo (parte posterior), dulce (a los lados) y salado (en la punta). LARINGE No se explora de forma directa, se utiliza: - Laringoscopia indirecta - Laringoscopia directa con: Laringoscopio rgido: para realizar procedimientos quirrgicos como retiro de plipos y ndulos Laringoscopia flexible: como tcnica diagnostica o para la toma de biopsia; como va de trabajo (cauterizar). - Laringoestroboscopia. La faringe y la laringe tambin son susceptibles para los estudios radiolgicos. Los estudios radiolgicos simples solo se utilizan cuando hay cuerpos extraos radiopacos como clavos o agujas. La tomografa computada y la resonancia magntica, son empleados para ver masas ocupativas en esfago, laringe y faringe.

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Malformaciones congnitas del odoMICROTIAEpidemiologia Es una deformidad congnita del OE. En un 90% es unilateral lado derecho. Ocurre en 1 de cada 8.000 -10.000 nacimientos. Se presenta con mayor incidencia en regiones por encima de los 2,000 m.s.n.m. Factores que favorecen la microtia: -Frmacos: talidomida o Isotretinoina. -Enfermedades como la diabetes -Altas dosis de vitamina A durante el embarazo. Hay cuatro grados de microtia: Grado I: Un odo levemente pequeo con estructuras identificables y un canal de odo externo pequeo. Grado II: Un odo parcial o un hemioido con el canal de odo externo estenotico produciendo una prdida de odo conductor. Grado III: Ausencia del odo externo con una pequea estructura del vestigio y una ausencia del canal de odo externo y del tmpano. Grado IV: Ausencia del odo o del anotia total. Diagnostico -Prenatal: ecografa tridimensional -Posnatal: clnico Examen fsico Se debe observar: -Simetra, Tamao, Color -Malformaciones Congnitas -Debe valorarse si el conducto auditivo es permeable o no (otoscopia). Existen dos tipos principales de pruebas de la Audicin: -Prueba de respuesta auditiva del tallo cerebral (BAER) -Pruebas del comportamiento (audiograma). Tratamiento Es quirrgico, la reconstruccin se realiza desde los seis o siete anos, esta se lleva acabo si no hay un problema funcional, y tiene 4 etapas principales: 1. Construccin de un molde de cartlago tomado de las costillas. 2. Construccin del lbulo. 3.- Construccin del surco posauricular. 4. Construccin de una depresin que simula el orificio o conducto auditivo y la elevacin antes de su entrada (Trago). Tambin puede utilizarse en algunos casos una prtesis con broche de titanio o un auxiliar auditivo, como un Implante coclear.

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LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO.-Labio leporino. Es un defecto congnito de las estructuras que forman la boca. Es una hendidura o separacin en el labio superior y es el resultado de que los dos lados del labio superior no se unieron. .-Paladar hendido. Hendido" significa "abertura" o "separacin". Es una abertura del paladar donde los dos lados del paladar no se unieron al inicio del desarrollo. Epidemiologia Es uno de los defectos congnitos ms comunes. Afecta a uno de cada 700-750 recin nacidos. El 25% de estos nios padecen de paladar hendido, 25% de labio leporino, 50% de ambos. El cuarto lugar de todas las malformaciones, en Mxico ocupa una frecuencia de 1 nio por cada 800 nacimientos. La principal incidencia en asiticos es 2.1 por 1000 nacidos vivos; en blancos es de 1: 1000, en negros americanos es de 0.41: 1000. Ms comn en varones 7:3. La mayora de los bebes que nacen con una hendidura son sanos y no tienen ninguna otra anomala congnita, generalmente pertenecen al nivel socioeconmico bajo. Con el incremento de la edad de los padres. Incidencia estacional: Mayor incidencia en los meses de enero y febrero. Labio fisurado unilateral La premaxilar se rota hacia arriba y se proyecta. El septum nasal se desva hacia el lado no fisurado, quedando la narina del lado fisurado ensanchada y la otra comprimida. El labio contiene en el lado no fisurado musculatura normal que tracciona y contribuye a la distorsin labial; en el lado fisurado se inserta en el borde de la fisura y a lo largo de ella. Labio fisurado bilateral El prolabio est separado a veces completamente de las dos porciones laterales. Al prolabio le falta altura tanto en la parte cutnea como en la mucosa. Su desarrollo es insuficiente. El filtrum y las crestas filtrales no estn claramente desarrolladas. El prolabio no contiene fibras musculares, por lo que carece de volumen y de las estructuras producidas por el musculo: el filtrum y el tubrculo. Fisiopatologa Actualmente se acepta la teora de la interrupcin de la migracin mesodrmica; o bien, no llego en cantidad suficiente para conformar la boca y los procesos maxilares laterales, no teniendo la oportunidad de fusionarse al proceso frontonasal. Penetracin mesodrmica: Fue propuesta inicialmente por Stark, quien sugiere que no existen los extremos libres de los procesos faciales, sino que el centro de la cara est formado por una capa bilamelar de ectodermo, por el interior de la cual migra el mesodermo, y si esta migracin no ocurre, la dbil pared ectodrmica se rompe y origina una hendidura. Etiologa Hereditario multifactorial, dependiente de mltiples genes menores con tendencia familiar establecida, sin seguir ningn patrn mendeliano en el 90% de los casos. 33 al 36% de los casos de fisuras de labio y paladar o fisuras de paladar tienen una historia familiar positiva, aunque los otros dos tercios de la etiologa son presumiblemente de origen ambiental. Jones menciona la relacin de las fisuras de labio y paladar con agentes ambientales como el alcohol, anticonvulsivantes y acido 13 cis-retinoico. Otros autores reportan el tabaquismo como responsable de malformaciones congnitas. Clasificacin Se clasifican de acuerdo a las estructuras anatmicas afectadas en:

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Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 a) Localizacin Unilaterales (derecha o izquierda) Bilaterales Mediales b) Extensin Incompletas si afectan solamente al labio. Se divide en tercios. Completas cuando involucran todas las estructuras del paladar primario incluyendo Labio, piso nasal y reborde alveolar Mixtas, presentes en las fisuras bilaterales, completa de un lado e incompleta de otro. Tratamiento Los servicios integrantes son: Ciruga maxilofacial, Odontologa (ortodoncia, odontologa general), Foniatra, Psicologa, Otorrinolaringologa, Gentica mdica, Radiologa, Ciruga. El objetivo es lograr labios y narices perfectas con una adecuada unin muscular, de la mucosa y de la piel labial, obtener un profundo fondo de saco en el labio con una mnima cicatriz en la piel y una simetra labial sin tensin, conservar el arco de Cupido y una nariz balanceada y simtrica. La edad ms temprana razonable es de los 10 a 14 das despus del nacimiento. A los tres meses de edad es el momento oportuno. Siguiendo la regla de los diez: Ms de 10 semanas de vida. Ms de 10 g Hb. Ms de 10 libras de peso (4,5 Kg de peso). Ms de 10.000 leucocitos/ mm3.

Labio leporino unilateral Las tcnicas ms empleadas actualmente son: - Tcnica de los colgajos cuadrangulares de Le Mesurier. - Tcnica de colgajos triangulares: Tcnica de Tennison-Randall, tcnica de Mirault-Blair- Brown y tcnica de Skoog. - Tcnica de los colgajos triangulares equilteros de Malek. - Tcnica de rotacin avance de Millard.

Labio leporino bilateral - Mtodo de Veau III o cierre en lnea recta: Mtodo ms simple y ms frecuentemente usado. - Mtodo de Millard para fisuras incompletas y completas - Mtodo de Manchester

Complicaciones - Infeccin de la herida (limpieza con agua oxigenada, retirar puntos incluidos, no antibiticos). -Dehiscencia o cicatriz ancha (por aumento de tensin, pero la infeccin la complica o inicia). - Retrusion de la premaxilar (se previene evitando traccin excesiva, no resecar el vmer). - Deformidad en silbido (se evita usando colgajos mocomusculares laterales para aumentar el grosor del prolabio). - Labio largo (se evita no usando piel lateral). - Suelen padecer de ms infecciones del odo - Colapso de los segmentos laterales (usar frulas acrlicas). 23

Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Observaciones El bebe podra necesitar ayuda para lactar y podra necesitar botellas y mamilas especiales para ayudarlo a comer bien. ALIMENTACION: Los bebes con paladar hendido pueden tener problemas serios para la lactancia ya sea materna o artificial. Hay que tener presente que estos pequeos ingieren mucho aire, y es necesario ayudarles a eliminar los gases con frecuencia. HABLA Y LENGUAJE: La prdida de la audicin puede ocasionar problemas de aprendizaje en cuanto al desarrollo del habla. La voz de estos bebes tiene un acento nasal pero despus de la ciruga puede someterse a una terapia para el desarrollo del lenguaje.

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FISTULA AURISSe presenta debido al cierre imperfecto de la primera hendidura branquial. Generalmente son unilaterales y asintomticas. Tienen un orificio externo, un tubo colector y un saco colector. Los grmenes encontrados con mayor frecuencia son: S. aureus, Pseudomona aeruginosa. Hay fistulas auris que llegan hasta la glndula partida. Tratamiento Farmacolgico: -Ciprofloxacina 30 50 mg/kg - Levofloxacino 500 mg/da -Dicloxacilina - Cefotaxima Despus del tratamiento mdico, se lleva a cabo la reseccin quirrgica, que debe ser COMPLETA, para confirmar que se extraigan todos los elementos de la fistula se inyecta azul de metileno, provocando que se pinte el saco y se realiza la reseccin.

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Procesos inflamatorios e infecciosos del odo externoPERICONDRITISEs un proceso inflamatorio que afecta los cartlagos del pabelln auricular. Se produce una infeccin del espacio subpericondrico, la cual se torna purulenta. Etiologa ms frecuente: Pseudomona aeruginosa Proteus. Factores predisponentes Ciruga otolgica. Traumatismo cerrado o abierto. Otitis externa consecuencia de nadar en aguas contaminadas. Cuerpos extraos. Otitis externa maligna. Inmunocomprometidos. Otohematoma. Datos clnicos Hiperemia. Edema difuso del pabelln auricular. Dolor intenso. Palpacin de zonas fluctuantes locales o difusas. Oreja de coliflor. Tratamiento 1.- Antibiticos sistmicos IV: Ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs por 14 das Ceftriaxona 1 gr cada 12 horas. 2.- Debridacin quirrgica del absceso: a) Cuatro incisiones. b) Drenaje de secrecin purulenta. Para que pueda unirse el pericondrio con el cartlago c) Extraccin de cartlago necrosado. d) Se colocan tubos de drenaje. (8 Fr). e) Irrigacin de antibiticos por medio de los tubos de drenaje. 3.- Vendaje compresivo por 24 horas.

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OTITIS EXTERNA- CIRCUNSCRITA: Presente en una sola zona, representada por la forunculosis y en la cual hay mucho dolor. -GENERALIZADA: Presente en todo el CAE.

OTITIS EXTERNA BACTERIANAEs un proceso inflamatorio e infeccioso del CAE. Etiologa ms frecuente:

Otros: Proteus, S. epidermidis, Diphteroides y E. coli. Factores predisponentes:

Maceracin.

Prevencin manipulacin del CAE. exposicin al agua si se tiene antecedente de otitis externa recurrente. Signos y sntomas

Sensacin de plenitud auricular.

Tratamiento 1. Limpieza del CAE con agua oxigenada o acido actico. Con hisopos humedecidos retirar secreciones 2. Gotas antispticas (ictamol, acido brico, fenol, acetato de aluminio, violeta de genciana, timol, timerosal, cresilato y alcohol.) Cloranfenicol oftlmico 3. Antibiticos tpicos (Cloranfenicol, Ciprofloxacina, ofloxacina). Con un algodn en forma de tubo, se impregna la sustancia, ej. Quadriderm y se introduce en el CAE 4. Antibiticos por va sistmica en caso de diseminacin mas all de CAE. DICLOXACILINA O CIPROFLOXACINO, de 10 a 14 das. 5. AINE s por va sistmica. 6. Esteroides (Reducen el edema y otalgia).

OTITIS EXTERNA MICOTICAEs un proceso inflamatorio del CAE causado por infeccin micotica. Etiologa ms frecuente: Cndida. Otros: Phycomycetes, Rhizopus, Actinomyces y Penicillium. Factores predisponentes:

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Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Maceracin.

para otitis. Prevencin: Evitar uso discriminado y prolongado de frmacos antimicrobianos. Diagnostico: Preparacin con KOH. Otoscopia: Revela la presencia de micelos, CAE eritematoso con detritos micoticos de coloracin blanca, gris o negra. Signos y sntomas Sensacin de plenitud auricular.

Tratamiento 1. Limpieza del CAE con agua oxigenada o acido actico. 2. Antimicticos no especficos (Timerosal o violeta de genciana). 3. Antimicticos especficos (Clotrimazol, nistatina y ketoconazol). Tpicos: Terbinafina (La misil) con algodn. 4. Recidivante: Itraconazol 100 mg c/24 hrs despus de los alimentos por 3 semanas, o Fluconazol 150 mg 3 a 4 dosis por semana, por va oral efectivo contra Aspergillus. ral

Modo de uso: Gotas oticas, 2 gotas diarias en odo afectado por 7 das y 7 das subsiguientes descanso, y despus vuelve a aplicarse por 7 das. Alejarse por 3 meses del factor desencadenante (humedad) Complicaciones: partida timpnica

OTITIS EXTERNA MALIGNADefinicin y etiologa Tambin llamada otitis externa necrotizante. Es una infeccin progresiva, que inicia en el CAE, afecta partes blandas, cartlago y hueso. Es causada por la Pseudomona aeruginosa, quien ocasiona estenosis del vaso, lo que lleva la necrosis de los tejidos. Epidemiologa Es una patologa poco frecuente. Con una mortalidad hasta 80% e incluso del 100%. Se da principalmente en ancianos diabticos e inmunodeprimidos. Cuadro Clnico

granulacin, lo que provoca estenosis del conducto.

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Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Fisiopatologa Ocasiona la necrosis de tejidos blandos, cartlago y hueso. Puede llegar hasta la punta del peasco y afectar a los pares craneales: Parlisis facial. Si llega a afectar el agujero yugular o rasgado posterior: _ IX, X y XI pares craneales. Complicaciones Sndrome de Gradenigo: Caracterizado por la parlisis ipsolateral del NC VII con dolor severo del rea inervada por la rama oftlmica del trigmino y una condicin inflamatoria concurrente en del odo interno, en el seno mastoideo o en ambos. Triada consiste en otitis, parlisis abducente y dolor profundo.

Mortalidad:

Yugular. Tratamiento 1. Hospitalizacin 2. Control metablico. 3. Antibioticoterapia: quinolonas de 3ra generacin: Levofloxacino 500mg/da IV por 3 semanas. Moxifloxacino 500mg/da IV por 3 semanas. Lincomicina. 4. Debridacin quirrgica. 5. Oxigeno hiperbarico.

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OTOCEROSISEl producto de las glndulas ceruminosas y de los folculos pilosos del conducto auditivo conforman el cerumen, las funciones de este son: 1) Repelente de insectos 2) Protector contra el agua 3) Lubricante 4) Actividad bactericida Etiologa y fisiopatologa Esta patologa se provoca por la manipulacin del conducto auditivo, es posible que el cerumen se pegue a la membrana timpnica, impidiendo su movilidad. Si el cerumen es seco al entrar agua se actuara como esponja, agravando el cuadro. Cuadro clnico Hipoacusia Sensacin de cuerpo extrao, ocasionada por el tapn de cerumen. Complicaciones utilizacin de remedios caseros. Tratamiento Remocin del cerumen Cantidades pequeas o moderadas, se utilizan medios mecnicos. Cucharilla o pinzas de Hartmann Por aspiracin Mtodo: Se coloca xilocaina en spray en el CAE, se hace la aspiracin y se extrae el tapn de cerumen; de no ser posible retirarlo se colocan gotas para lubricarlo. Cantidad abundante Irrigacin, con solucin salina o agua bidestilada tibia. Material: jeringa 20 cc, punzocat, agua tibia (32), rin de 500cc. Mtodo: El punzocat se corta a un tercio de su tamao, se coloca en la jeringa. Se introduce la jeringa hacia la pared superior entre 2 a 4 ciclos de lavado, y se coloca el rin en el hombro del paciente para evitar mojarlo. Si el conducto auditivo queda hiperemico se colocan gotas de neomicina, polimixina, fluocinolona 3 gotas cada 12 horas por 5 das. Observaciones: Si el paciente tiene micelios, debe evitarse el lavado, porque produce otorrea, en este caso se utiliza un antimictico tpico.

CUERPOS EXTRAOSGeneralidades Predominan en nios, pueden ser animados o inanimados, vegetales o minerales. lpices, piedras, pastillas, bateras e insectos. Pueden causar hipoacusia conductiva, y ser fuente de inflamacin e infeccin. Cuadro Clnico Cuerpo extrao inanimado: sensacin de sonaja. Cuerpo extrao animado: alteraciones vestibulares. Complicaciones Infeccin. licuefaccin (bateras). presin.

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Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Tratamiento Se debe retirar el cuerpo extrao. hidrfilos e hidrfobos. obstruccin y edad. intentarse su remocin mecnica mediante ganchos o con pinzas de Hartmann. Impactacin mas all del Istmo del CAE. OBJETOS ANIMADOS la aplicacin de Alcohol. destruye al insecto, se retiran primero las patas y finalmente el cuerpo. Despus de extraer el cuerpo extrao, se aplica gotas de neomicina, polimixina o fluocinolona. OBJETOS MAS ALLA DEL ISTMO DEL CAE. _ Bajo anestesia general.

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Procesos inflamatorios e infecciosos del odo medioOTITIS MEDIA AGUDA Se divide en: aguda serosa, debida al bloqueo de la trompa de Eustaquio. patologas ms frecuentes en nios. OTITIS MEDIA AGUDA SEROSA Definicin y etiologa Es la coleccin de lquido estril dentro de la caja timpnica provocado por bloqueo mecnico por la trompa de Eustaquio causado por: amgdalas presin) Es frecuente en nios menores de 5 anos, cuando se presenta en adultos mayores de 60 anos debe descartarse cncer en nasofaringe. Cuadro clnico Hipoacusia

formacin de burbujas) No hay dolor ni fiebre. En nios la hipoacusia se presenta como desatencin al llamado, bajo rendimiento escolar, utilizar muy alto el volumen de la radio o la televisin. Diagnostico A la otoscopia la membrana timpnica se ve opaca, de color ligeramente amarillento, con burbujas y en ocasiones a la retraccin de la membrana, se pega el promontorio provocando otitis media adhesiva, una complicacin de la otitis serosa. Tratamiento el bloqueo mecnico. asteroideos: -Prednisona 1mg/kg cada 24 hrs. - MeticortenR 1mg/kg Estos medicamentos se dan en dosis reductivas, hasta llegar a las dosis mnimas en el caso del meticorten 5 mg. Antihistamnicos. o Maniobra de Vasalva, que consiste en tapar la nariz y pasar saliva. o Maniobra de Toynbee, en la cual se tapa la nariz y se pasa aire. Cuando es recidivante el tratamiento consiste en -Ventilar el odo y sacar secreciones. - Colocacin de tubos de ventilacin transtimpanica( de 1.12 mm de dimetro), en la regin anteroinferior de la MT. Una vez que el odo esta ventilado, saca el tubo de ventilacin poco a poco, no hay necesidad de sacarlo. Las complicaciones de la colocacin del tubo son: otitis media bacteriana, lesin de la MT, lesin del nervio facial, proceso infeccioso. Cuando se rebasan los 30 mm Hg la MT se traba lo que provoca que esta no se abra, como debera, permitiendo esta patologa.

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Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 OTITIS MEDIA AGUDA BACTERIANA Es una inflamacin de la mucosa de la cavidad del odo medio, el 75% de los nios menores de 1 ao han presentado al menos un episodio, el 81% a los 3 aos. Tiene mayor incidencia en el invierno y en los nios que no han sido alimentados al seno materno. Etiologa Bacteriologa en nios menores de 3 anos:

En nios mayores de 3 anos y adultos:

Factores predisponentes anatmicas amgdalas alrgicos paladar hendido Etapas 1) Hiperemia, hay enrojecimiento de la mucosa, es la etapa inicial en la que hay un proceso infeccioso de la caja del tmpano pero no hay secrecin, ni moco. Cuadro clnico: otalgia, febrcula, astenia, adinamia, hipoacusia leve. Tratamiento. Antibitico como amoxicilina 50 mg /kg/da repartido en 2 o 3 tomas. Si ya tomo algn antibitico se da amoxicilina mas acido clavulanico o mas sulbactam, misma dosis. O se pueden utilizar macrolidos como eritromicina, claritromicina 10 a 15 mg/kg cada 12 hrs. O trimetoprim sulfametoxazol, nimezulide 0.5 1mg/kg cada 12 horas, diclofenaco 0.5 a 1 mg/mg cada 12 o 24 hrs. 2) Exudativa: estn presentes el proceso infeccioso y la secrecin de liquido purulento dentro de la caja del tmpano, el cuadro clnico est compuesto por otalgia intolerable, fiebre alta, hipoacusia, plenitud aural; la membrana timpnica se encuentra abombada, hiperemica y hay ataque al estado general. Es la etapa ms complicada de la otitis media bacteriana. El tratamiento es el mismo que en la etapa hiperemica. Otras opciones son las Cefalosporinas: da, en 2 tomas. da una sola toma. 50 mg/kg/ da, 3 tomas. Para la fiebre puede utilizarse un antiinflamatorio o analgsico como: Ibuprofeno 10 a 20 mg/ kg, en 2 o 3 tomas De 5 a 10 kg _ 100mg De 10 a 20 kg _ 200 mg 3) Supurativa: En esta etapa desaparece la fiebre, la otalgia y el ataque al estado general. A la otoscopia puede observarse la MT rota y estas perforaciones cierran solas; y nicamente habr otorrea mucopurulenta no ftida, e hipoacusia. 4) Coalescencia: La membrana timpnica se encuentra completamente sana, sin ninguna secuela; aunque si no hay cuidados adecuados puede provocar otitis media crnica. Se debe llevar a cabo la exploracin fsica de la mucosa nasal, oral, farngea, la otoscopia y de la regin mastoidea. Estudios de gabinete y laboratorio Se puede utilizar una radiografa de nariz y senos paranasales, como la lateral de crneo para partes blandas, comparativas de mastoides Schuller Stenvers, determinacin de Ig E. Tratamiento 33

Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Quirrgico Cuando la vida del paciente con OMA est en riesgo, es necesario llevar a cabo una miringotomia una mastoidectomia simple. Complicaciones Intratemporales

Laberintitis serosa Parlisis facial

Extratemporales Meningitis vasos OTITIS MEDIA CRONICA Es todo aquel padecimiento infeccioso del odo medio que sobrepase las 12 semanas, es decir 3 meses. Esta puede ser: Otitis media crnica simple

Congnito irido OTITIS MEDIA CRONICA SIMPLE NO SUPURADA Es una secuela de la otitis media aguda y lo que deja es una perforacin de la membrana timpnica provocando hipoacusia superficial, media o profunda. Se debe esperar hasta los 6 meses para decidir se es necesario el tratamiento quirrgico de la perforacin de la MT. No debe manipularse la MT, tambin debe darse tratamiento oportuno de las infecciones de las vas areas respiratorias, se le indica al paciente evitar la exposicin al agua en playas, albercas, ros, etc. El neotimpano puede ser monomerico, sea que solo tendr una capa. Al pasar los 6 meses sin que se forme el neotimpano se debe dar tratamiento quirrgico, por medio de 2 principales procedimientos: -Miringoplastia, para la reconstruccin de las perforaciones menores de 3 mm, en esta se colocan sellos de 4mm, de la fascia del temporal. - Timpanoplastia, cuando la perforacin es mayor de 3 mm, para la reconstruccin de la MT junto con laguna estructura de la cadena de huesecillos . OTITIS MEDIA CRONICA SIMPLE SUPURADA Producida por cuadros recurrentes de supuracin. El germen lesiona el periostio de la caja del tmpano formando granulomas que son los responsables de la supuracin constante. Los agentes causales de esta son: Pseudomona aeruginosa, E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus. Es importante tratar la patologa de fondo, como las alergias, la hipertrofia de las amgdalas o adenoides, etc. Cuadro clnico

No hay dolor, ni olor desagradable de la supuracin. 34

Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Tratamiento Farmacolgico, el tratamiento de eleccin son las quinolonas: - Ciprofloxacino en nios mayores de 6 anos, suspensin:

- Levofloxacino, para adultos a dosis de 500mg cada 24 hrs, en una sola dosis, por 14 das. Tpicos: Gotas locales de neomicina, polimixina, fluocinolona, 3 a 4 gotas cada 8 hrs. El paciente puede regresar a la OMC simple no supurada. El tratamiento quirrgico es la Timpanoplastia, en los diversos tipos porque en cada supuracin la perforacin es ms grande y puede destruir la cadena de huesecillos. Con el tiempo las celdillas mastoideas se tapan de sarro y posteriormente liberan moco y material purulento, este moco debe drenarse; para limpiar la mastoides es necesaria la mastoidectomia simple ms la Timpanoplastia, cuando el cuadro se complica por descuido del paciente. COLESTEATOMA Es tejido epitelial altamente destructivo de aspecto graso, que produce lisis en el sitio de implantacin. Tipos olesteatoma congnito: Queda atrapado tejido ectodrmico en la caja del tmpano. Colesteatoma congnito La OMC con Colesteatoma congnito es unilateral, se encuentra en el tico. Cuadro clnico y diagnostico Vrtigo

A la exploracin fsica (otoscopia) se observa el tejido graso implantado en la pars flcida. Lo primero que destruye es la cabeza del martillo y el cuerpo. La diferencia con la pus de la OMC simple supurada, es que en el Colesteatoma se despide un olor fetico muy desagradable y caracterstico. Cuando hay datos de irritacin menngea deben pedirse la TAC y la RM. Tratamiento Es quirrgico, se realiza una mastoidectomia radical, se limpia la mastoides y la caja del tmpano con extremo cuidado de que no haya posibilidad de recidiva, se pierde la audicin de ese odo. Colesteatoma adquirido Este puede ser primario o secundario. Primario, cuando la pars flcida se va hacia atrs formando sacos de retraccin, en el tico, en estos sacos se retienen piel, cerumen y posteriormente se cierra. El pus tiene un olor desagradable, y destruye las estructuras del odo. Secundario, cuando hay perforaciones marginales (aparecen sobre la implantacin de la MT, a la periferia) la piel se mete por dentro de la membrana timpnica.

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BAROTRAUMADiferencia de presin interna y externa entre el odo medio y el exterior. La presin interna del odo medio es menor, la presin atmosfrica es mayor Las perdidas rpidas de altitud provocan una diferencia de presin de 30 mmHg. A ms de 90 mmHg los msculos ya no abren la trompa de Eustaquio. Etiologas Viajes prolongados en avin Buceo Alpinismo Paracaidismo Clasificacin de Edmonds - Thomas Inyeccin de la membrana timpnica. Hiperemia con poca hemorragia Hemorragia aparente Hemotimpano Perforacin de la membrana timpnica + secrecin + fractura o luxacin de la cadena oscicular. Manifestaciones clnicas Otalgia Hipoacusia/sordera Sensacin de plenitud aural Vrtigo Acufeno Epistaxis Hipoacusia sensoneural Diagnostico Otoscopia.- abombamiento o retraccin de la membrana timpnica Tratamiento Abrir la MT haciendo la maniobra de Valsalva Esteroides sistmicos o locales (periodo agudo) Descongestionantes Antihistamnicos Vasoconstrictores Antibiticos Timpanotomia Timpanocentesis Complicaciones Ruptura de la MT Infeccin del odo medio Perdida de la audicin 36


Patologa de la audicinHIPOACUSIAS (CLASIFICACIN)Hay diversos tipos: Hipoacusia conductiva Hipoacusia sensorial Hipoacusia neural Hipoacusia central

Hipoacusia conductiva, es debida a la afeccin en la conduccin del sonido, de su transformacin de un estimulo sonoro a energa mecnica, esta es reversible, puede ir desde patologas del pabelln auricular hasta estructuras como las de la cadena de huesecillos. Algunos ejemplos de esta son los cuerpos extraos, la otosclerosis, el Colesteatoma.

Hipoacusia sensorial, esta es irreversible, ya que el afectado es el rgano de Corti, es producida por traumatismos (TCE), barotrauma, ototoxicidad, exposicin a sonidos fuertes.

La hipoacusia neural, es ocasionada por traumatismos, DM, EVC, tumores y degeneracin neural por edad avanzada. Aqu la patologa afecta directamente al nervio encargado.

Hipoacusia central, es la nica que siempre se presentara sola, cuya etiologa est relacionada con procesos tumorales o degenerativos, TCE, evento cerebral vascular, etc.

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PRESBIACUSIASe define como la prdida auditiva simtrica, que se de forma inexplicable, lenta, progresiva. Disminucin de la discriminacin del habla. Se presenta en personas entre 65 a 70 aos pero ms en personas mayores de 75 anos. Puede iniciar a los 25 anos Inicia con la prdida de audicin de las frecuencias altas. Factores

Es la perdida fisiolgica de la audicin. Tiene varios modelos para clasificarla: -Por la edad de aparicin: despus de los 60 anos. -Por su etiologa: Fisiolgica, donde no hay un factor o enfermedad que la provoque. Patolgica, ocasionada por enfermedades o factores adyuvantes. Fisiopatologa - Alteraciones o atrofia en las estras vasculares. - Atrofia de las clulas ciliadas internas, - Deterioro de la membrana bascilar. - Desmielizacion de las terminaciones nerviosas del NC VIII, provocando hipoacusia sensorial (irreversible). Cuadro clnico y Diagnostico El paciente tiene problemas de comunicacin social, con repercusin psicolgica, aislamiento y depresin. - Logo audiometra, implica comprender lo que se est hablando. Se mide la discriminacin fontica. - Audiometra tonal, hay cada selectiva bilateral a partir de los 2,000 dB. Tratamiento Auxiliar auditivo con microfonia computarizada, indicado cuando la audicin social, ya no funciona. El padecimiento es progresivo y con el paso de los anos los auxiliares auditivos, pierden utilidad. El tratamiento farmacolgico consiste en administrar vasodilatadores para mejorar la microcirculacion del odo: da por la noche.

No hay tratamiento quirrgico.

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TRAUMA ACSTICOEsta disminucin de la audicin o hipoacusia ocasionada por ruido afectando al odo interno, destinado a la percepcin de los tonos o frecuencias agudas. En la forma crnica se presenta de forma bilateral. Este junto con la presbiacusia son causa de hipoacusia sensorial. El odo esta acondicionado para soportar el sonido de la naturaleza, como las olas o los truenos, sin sufrir agresiones por estos sonidos a pesar de su intensidad. El ruido es un sonido no deseado. La exposicin a estmulos sonoros excesivos, mayores de 50 db, tiene repercusiones patolgicas. 130 dB _ perdida sbita de la capacidad auditiva. Factores Intensidad sonora Duracin del ruido Tolerancia coclear Clasificacin del trauma acstico 1. Trauma acustico por una exposicin nica, trauma acstico agudo 2. Hipoacusia por exposicin crnica al ruido (HECR), que es el producto de exposiciones repetidas.

TRAUMA ACSTICO AGUDOSe caracteriza por hipoacusia producida por exposicin a un ruido intenso de corta duracin, que puede provocar la rotura de la MT. Puede unilateral o bilateral. En la audiometra, hay cada a partir de los 4 000 dB, una vez que se produce el dao no hay tratamiento. Sntomas duracin.

TRAUMA ACSTICO CRNICOLleva a un deterioro permanente del umbral auditivo, la lesin principal es en la colea. Hipoacusia simtrica, por un ruido continuo de 85 a ms dB en una jornada de 8 horas o mayor de 135 dB. El ruido produce hipoxia por vasoconstriccion de la microcirculacion, lo que lleva a la lesin de las clulas ciliadas. Para saber el grado del trauma acustico (clasificacin segn Larsen) audicin cae en 4000 y no se recupera, es de segundo grado. audicin cae en 4 000 y de ah pasa hasta 8 000, es de tercer grado. Sntomas Presin en el odo Sensacin de sordera concentracin Medidas preventivas exposicin a un ruido. fuente sonora. acsticos como cinarizina. 39


HIPOACUSIA SBITAEs la perdida repentina de la audicin sin causa aparente. Es unilateral y se presenta a cualquier edad, sin predominio de sexo, ni de raza. Etiologa Su origen es desconocido, pero para explicarla hay varias teoras: 1. Etiologa vascular, habla que la arteria de la cclea sufre espasmo provocando muerte de la cclea, por isquemia. 2. Etiologa viral, virus neurotropos afectan el NC VIII, en ocasiones el facial. 3. Etiologa hematogena, causado por una embolia vascular. 4. Etiologa tumoral, que comprime al NC VIII. 5. Etiologa metabolica, en los procesos de DM, insuficiencia renal, dislipidemia, alterando la endolinfa y la perilinfa. Sntomas Perdida de la audicin repentina (3 horas) hay cada por debajo de los 30 dB y afecta 3 frecuencias. Hipoacusia sensorial. Vrtigo, ocasionado por el bloqueo de la A. laberntica sin embargo si el bloqueo es a nivel de la coclear primitiva solo habr hipoacusia sbita. Fisiopatologa Degeneracin del rgano de Corti. Tratamiento Es ambulatorio si no hay presencia de vrtigo, pero si existe debe hospitalizarse al paciente. Se debe hidratar, por la aparicin de vmitos, nausea, y ataque al estado general. Si el nico sntoma es la hipoacusia, se administran vasodilatadores en base a la teora vascular. Si se sospecha de la etiologa viral, los frmacos empleados son aciclovir 400 mg cada 8 o 12 hrs, por 10 das. Si es por de etiologa hematogena, se administra heparina. En caso de que se sospeche de un proceso tumoral, deben realizarse los exmenes de laboratorios respectivos para descartarlo. En caso de que se explique por la teora metabolica, deben realizarse los controles audiolgicos cada mes y el control adecuado de la alteracin metabolica. Pronostico Despus de las 24 hrs la mejora es en un 50% de los casos. Si el tratamiento se instala antes de las 8 horas, el paciente tiene una probabilidad de mejora del 80%.

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Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 OTOSCLEROSIS Es una enfermedad localizada en la capsula otica. Se origina con mayor frecuencia en la raza blanca, en la segunda y tercera dcadas de la vida, en mujeres. Ataca el promontorio (pared interna de la caja del tmpano) y las cruras del estribo. Se acelera con el embarazo. No se conoce la etiologa pero se cree que hay factores hormonales, y hereditarios a travs de un patrn autonmico dominante. Tiene 2 etapas Resorcin sea: el hueso que rodea a la capsula otica se destruye, hay aumento en la vascularidad de esta regin que provoca la destruccin del hueso. Osificacin patolgica: se forma hueso que toma otras estructuras. Cuadro clnico Hipoacusia progresiva bilateral pero asimtrica, por lo que el paciente no se percata de esta, y emite un lenguaje suave. Paracusia de Willis, ya que escucha mejor en un ambiente ruidoso. Tinnitus o acufeno, indica que la afeccin no solo est en las cruras del estribo sino que ha llegado al rgano de Corti, convirtindose en hipoacusia sensorial. Diagnostico Exploracin fsica: MT normal o puede encontrarse el Signo de Schwartze, en donde la MT se ve con fondo rojizo. Estudio audiolgico, se encuentra el nicho de Karjar Timpanograma, da la movilidad de la MT y la cadena de huesecillos, en esta prueba la movilidad esta disminuida. Estudios de imagen, en la otosclerosis sin foco caracterstico se utiliza la TAC. Prueba de Weber, se compara la va area con la va sea. La prueba resulta alterada ya que el estribo esta adherido a la capsula otica. Diagnostico diferencial secrecin Fijacin del martillo o del yunque

Tratamiento Farmacolgico, da resultados en la etapa de reabsorcin sea, se administra fluoruro de sodio 50 mg diarios por 3 meses. Quirrgico, estapedectomia (se retira la supraestructura del estribo para colocar la prtesis) . Se aplica anestesia local en el conducto, se levanta la mitad de la MT, se corta el musculo estapedial, se desarticula el yunque, se corta la cabeza y el cuello del estribo. Platinectomia, se quita completamente la platina. Platinotomia, se perfora la platina y se mete la prtesis Pronostico El 85% de los pacientes mejora, el 10% queda igual, el 10% queda sordo. Contraindicaciones de la ciruga: nico odo funcional, embarazo. Si se presenta antes de los 14 anos. Cuando el paciente no es candidato a tratamiento quirrgico pueden utilizarse auxiliares auditivos. De la primera a la segunda dcada puede pasar desapercibido. Cae en los tonos 125, 250, 500 dB, es decir en los tonos graves.

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Patologa vestibularVRTIGOEs una ilusin de movimiento, implica la sensacin subjetiva de rotacin, se acompaa de sintomatologa neurovegetativa. Diagnostico diferencial Mareo, sntoma cago subjetivo que se manifiesta como sensacin de aturdimiento e inseguridad de posicin. Desequilibrio, es la tendencia a caerse y la incapacidad para mantenerse en pie. La orientacin adecuada del cuerpo depende de la integridad del sistema vestibular, del visual y propioseptivo. Los 3 canales semicirculares responden a las aceleraciones angulares de la cabeza. Clasificacin - Perifrico, en los canales semicirculares y vestbulo, representa el 90% de los casos, localizado en el laberinto posterior y rama vestibular. - Central, en el ncleo oculomotor, ncleos vestibulares, corresponde al 10%. Afecta los ncleos y estructuras del cerebro y cerebelo. Metabolopatas que causan vrtigo

Hipertensin arterial

VRTIGO POSTURAL PAROXSTICO BENIGNOEs el ms comn, no hay afeccin auditiva solo vestibular. Son episodios vertiginosos que se presentan en determinadas posiciones de la cabeza. Es la causa ms comn de nistagmos. Por lo general se presenta en la cuarta dcada de la vida. Etiologa Puede ser de origen idioptico, debido a un traumatismo crneo enceflico, a la vejez, o por trombosis de la A. vestibular anterior. Fisiopatologa Hay 2 teoras relacionadas con la acumulacin de detritus otoconiales: Cupulolitiasis: la cpula esta impactada por las otoconias. Canalolitiasis: los detritus otoconiales estorban el paso de la endolinfa en los canales semicirculares. Cuadro clnico Vrtigo episdico de muy corta duracin Nistagmos breve, latencia de 5 a 10 seg., con una duracin de 20 seg, de gran intensidad. Direccin rotacional, geotropico. No hay acufeno, ni hay hipoacusia. Diagnostico Historia clnica Test de Dix Hallpike Test rotacional Electronistagmografia 42

Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Tratamiento reposicin canalicular _ test de Dan- Hallpike habituacin (movimientos de la cabeza hacia el lado donde se provoque el vrtigo) Ciruga: Seccin del nervio ampollar posterior. Oclusin del canal semicircular posterior. da, por la tarde.

ENFERMEDAD DE MENIERE O HIDROPS ENDOLINFATICOSe debe al aumento de volumen endolinftico que ocasiona disfuncin del laberinto membranoso. Se presenta en adultos de 30 a 60 anos, es unilateral en la mayora de los casos aunque un 25 a 30% es bilateral despus de 2-3 anos. Etiologa: Idioptica, con un patrn autonmico dominante. Cuadro clnico Vrtigo crnico Hipoacusia fluctuante Acufeno fluctuante Sensacin de plenitud aural Diagnostico Historia clnica y exploracin fsica Logoaudiometria Test de Rinne, Weber Electrococleografia Pruebas para bsqueda de vrtigo y nistagmos. Prueba de la marcha Prueba de Romer Tratamiento Medico en un 89 a 90 %. Acetazolamida 250mg, dar 125 mg 3 veces por semana, para la retencin de Na. Sedantes labernticas: cinarizina. Conservador, cocleosaculotomia, ciruga del saco endolinftico, se quita el hueso de alrededor para que el saco se expanda. Quirrgico destructivo, seccin del nervio vestibular; laberintectomia: se quita laberinto anterior y posterior.

NEURONITIS VESTIBULARPerdida brusca generalmente unilateral de la funcin vestibular sin afeccin coclear. Es el vrtigo ms incapacitante. Se presenta a cualquier edad. Etiologa: viral. Otopatologa

Cuadro clnico

nausea. 43

Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 No hay hipoacusia, ni acufeno. Diagnostico Historia clnica Otoscopia normal Electronistagmografia (bsqueda de nistagmos espontaneo) Tratamiento - Antihistamnicos: ciclicina - Antiemtico: 50 mg VO epam 25 50 mg - Frenador laberintico: Difenidol 25 mg, VO por 3 das cada 12 horas.

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Patologa del nervio facialPARALISIS FACIAL DE BELLParlisis facial idioptica o de Bell, es una parlisis perifrica, la principal causa de parlisis, de etiologa viral. Ocurre en el musculo orbicular de los parpados, el fenmeno de Bell es una oclusin palpebral incompleta, donde la esclera del ojo queda expuesta. Etiologa No existe causa evidenciable en 60 a 70 % de los casos. Puede atribuirse a neuritis viral (VHS-1), lesin inmunolgica o isqumica, pero no hay relacin directa. Epidemiologia Su pico de incidencia es entre los 10 a 40 aos, en la poca de invierno. Se presentan de 14 a 25 casos por cada 100 000 personas por ao. Fisiopatologa Hay inflamacin del nervio, que lleva a la compresin de este e isquemia, hay Desmielizacion. Ya que el nervio facial es el nico nervio que en su recorrido se encuentra dentro de un conducto de hueso. Cuadro clnico Parestesia que progresa a parlisis de origen sbito, o imposibilidad para mover la cara. Sialorrea. Al rerse la boca se desva hacia un lado. Disgeusia. Hiperacusia Tinnitus. Diagnostico -Historia clnica y exploracin fsica -Signo de Bell, al querer cerrar el parpado del lado afectado el globo ocular se dirige hacia arriba y hacia afuera, se presenta de forma sbita sin ningn antecedente. -Si afecta a la porcin coclear del NC VIII, habr alteracin de los 2/3 anteriores de la lengua. Diagnostico diferencial Se distingue de una parlisis central que respeta a los msculos de la frente. Tratamiento das. Esteroides: Prednisona 1mg/kg. 250mg c/12 hrs o 100mg c/8hrs. cada 10 das. msculos de la cara. Proteccin ocular, parchar el ojo durante la noche, lentes oscuros durante el da; aplicacin d lubricante como metilcelulosa 2 gotas/da. Tratamiento quirrgico, solo cuando hay datos de compresin del nervio fcil que le impide expandirse.

PARALISIS FACIAL POR FRACTURA DELTEMPORALDentro del hueso temporal transcurre el nervio fcial, al salir el nervio de la protuberancia se va al Angulo pontocerebeloso. De la porcin meatal (dentro del conducto) sigue la porcin laberntica que es ms estrecha y delgada, por lo que ah se lesiona con ms frecuencia. Porciones Intratemporales del nervio facial: a) Meatal b) Laberntica c) Timpnica 45

Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 d) Mastoidea La porcin laberntica da al nervio petroso superficial encargado de la secrecin de lagrimas y saliva. La porcin timpnica, inerva al musculo estapedial, provocando el reflejo estapedial cuando un estimulo sonoro rebasa los 70dB. La porcin mastoidea tiene a su rama cuerda del tmpano para la sensacin gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. En base a esto podemos saber por la clnica en donde se localiza la lesin del nervio facial. Porciones extratemporal del nervio facial: Emerge del agujero estilomastoideo dividindose en 2 ramas, la temporofacial y la cervico facial; estas originan 5 ramas del nervio facial. El nervio facial es un nervio mixto: motor, secretor y sensorial. Las fracturas del hueso temporal estn en un 45% relacionadas con el piso del crneo, se presentan con mayor frecuencia en el sexo masculino. Existen 3 tipos de fracturas: Longitudinales, afectan la escama del temporal y siguen por el techo del tmpano, sin tocar el laberinto. Son las ms frecuentes (80%) y dan (20%) parlisis facial de forma tarda Cuadro clnico 1. Otorraquia _ afeccin de la fosa craneal media. 2. Hemotimpano _ laceracin del CA. 3. Rinorraquia. Transversales, toman los laberintos, parten de la porcin petrosa y lesionan la capsula otica. Representan el 20%, sin embargo el 50% provocan parlisis fcial de forma inmediata. Mixtas, la combinacin de ambas. Diagnostico -Estudios de imagen: TAC, para saber si afecta al SNC y los trazos de la fractura; la radiografa comparativa de mastoides no es utilizada. -Pruebas topodiagnosticas, para conocer a qu nivel se encuentra lesionado el nervio facial. Prueba de Schirmer: se relaciona con la secrecin de lagrimas, si la prueba est alterada nos habla de un problema a nivel del ganglio geniculado (porcin laberntica). Reflejo estapedial: porcin timpnica, verificar al nervio cuerda del tmpano. Prueba de gustometria: Si est alterada la lesin es a nivel de la porcin mastoidea. Se deben hacer pruebas secundarias para el diagnostico y tratamiento definitivo: -Pruebas especiales: audiometra, con fines pronsticos. -Pruebas electropronosticas: Prueba de Hilger: se pone una aguja en la punta de la mastoides, provocando la estimulacin mxima. Electroneuronografia: hay potenciales que se comparan entre un lado y otro. Da informacin sobre: o Neuropraxia: bloqueo transitorio del axoplasma, habla de un problema reversible. o Axonotmesis: da la alteracin de los axones pero no en su totalidad, es una muerte parcial de los axones, es una lesin reversible. o Neurotmesis: habla de muerte del nervio, es de mal pronstico pues no hay tratamiento. Tratamiento Se realiza el ABC. En los pacientes inconscientes no es posible saber si existe parlisis fcial. El nervio facial dentro del acueducto de Falopio est lesionado de 3 maneras:

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Apuntes de Otorrinolaringologa 2010 Tratamiento quirrgico -Descomprimir el nervio facial, en el primer caso y tambin cuando hay lesin del acueducto. -Descomprimir e injerto del nervio cuando se secciona el nervio, se descomprime para poder jalarlo y hacer la anastomosis, debe evitarse tenerlo a tensin.

SINDROME DE RAMSAY HUNTEs una parlisis perifrica, precedida de infeccin viral, se debe a una reactivacin. Cuando se asocia a vrtigo es de mal pronstico. Su incidencia aumenta con la edad. Los grupos de riesgo son: paciente con trasplante de hgado o corazn, con insuficiencia renal y con DM. Etiopatogenia Virus de la varicela zoster. Cuadro clnico y diagnostico Otalgia de etiologa no comprobada, no hay datos de proceso inflamatorio. A la otoscopia la membrana timpnica se ve normal. Con el tiempo aparecen vesculas localizadas en la concha auricular y la cara anterior del pabelln auricular, va acompaado de afeccin del NC V y VIII, lo cual es de mal pronstico. Se debe hacer una buena historia clnica y se piden estudios serolgicos y hematolgicos. La neuralgia posherpetica es un dolor muy frecuente en el pabelln auricular, inicia en 6 a 8 meses. Diagnostico diferencial Parlisis de Bell Tratamiento Farmacolgico - Antivirales: aciclovir a dosis altar, de 800mg cada 8 o 12 horas. - Antiinflamatorios asteroideos: tramadol, Prednisona 1mg/kg. - Antineuriticos: Carbamazepina. Fsico - Estimulacin elctrica - Calor local, masaje muscular - Cuidados oculares, ocluir el ojo con micropore, lentes oscuros durante el da y lagrimas artificiales de metilcelulosa. Quirrgico - La ciruga que con ms frecuencia se realiza, es la descompresin neural. - El injerto de nervio se realiza ms en el de origen traumtico. Para la ciruga se realizan las siguientes pruebas: - Pruebas topodiagnosticas, para localizar la regin exacta donde se lesiono el nervio facial. - Pruebas electropronosticas, para ver le grado de afeccin del nervio: neuropraxia (bloque fisiolgico del nervio), axonotmesis (rotura anatmica del axn con poca rotura de tejidos conectores), neurotmesis (rotura anatmica del axn y tejidos conectores).

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Padecimientos inflamatorios e infecciosos de nariz y senos paranasalesRINITIS AGUDA RINITIS AGUDA VIRALEs la ms frecuente, es una infeccin del tracto areo superior, afecto la mucosa nasal, senos paranasales, faringe, laringe, trquea y bronquios. Etiologa Aumenta su incidencia en guarderas, y en pocas de invierno, es ms comn en la infancia. Es provocada principalmente por coronavirus, rinovirus, etc. Las bacterias que complican el cuadro posteriormente son Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis. Hay edema, hiperemia, descarga mucoide, infiltrado pleomorfico de neutrofilos, linfocitos, clulas plasmticas y eosinofilos. Cuadro clnico Malestar general, astenia, adinamia, obstruccin nasal, tos, rinorrea, sueno, cefalea, febrcula o fiebre, epifora, cosquilleo en la garganta, expectoracin. Generalmente no dura ms de 5 das, pero puede complicarse despus del sptimo da cuando hay tos persistente, obstruccin nasal, fiebre alta, expectoracin verdosa o amarillenta constante, hiposmia, hipoageusia, voz nasal. Complicaciones Otitis media aguda, problemas sinusales y bronquiales. Tratamiento Tratamiento sintomtico, para quitar la obstruccin nasal y a secrecin, pueden utilizar se por va sistmica clorfenidamida, fenilefrina; bloqueando la produccion de moco y ya no

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