Oxido nitrico
-
Upload
auditoriast -
Category
Documents
-
view
3.589 -
download
2
Transcript of Oxido nitrico
OXIDO NITRICOEducación continuada
Estrategia UCIS
Cathérine Rojas C. MdPediatra Neonatóloga
Asesora Científica para Recién NacidosSalud Total EPS_S
DEFINICION
Gas hidrofóbico, que cruza las membranas sin requerir de receptoresReacciona con metaloporfirinas y hemoglobina.Vida media muy corta in vivo.
Post Inhalación: 1. Pierde en el aire Exhalado2. Une a la Hb, Metahemoglobina3. Reacciona con el O2, Dióxido Nítrico
Desde 1980 - Factor relajante del endotelio 1992 – Molécula del año, relajante vascular, premio novel
L – ArgininaSintetasas (Neural,
inducible, endotelial)L – Citrulina
GTP GMPcGuanilatociclasaVasodilatación
1.
2.
3.
4.
PRODUCCION DE OXIDO NITRICO
OXIDO NITRICO: FISIOLOGIAOXIDO NITRICO: FISIOLOGIA
NeoReviews Vol.6 No.6 J une2005 e269
Esquema fisiológico del mecanismo de acción del ONI.
(Gráfico tomado de Neoreviews 2005, Vol 6N6 e269).
Óxido NítricoÓxido Nítricocélula de músculo liso.
célulaEndotelial
GTP
cGMP
Ca2+
Relajación
GC
ON
L-arginine
ON
ON
Hb-ONN02
N03
L-arginine
N0S
Luz
Post administración inhalada, pasa al músculo liso vascular. En el espacio intravascular, se une a la hemoglobinaforma nitrosilhemoglobina (ONHb) es oxidada a metahemoglobina con producción de nitratos. Este mecanismo evita la hipotensión sistémica.
Fisiologia
La resistencia vascular pulmonar La presión arterial pulmonar Postcarga ventricular derecha
En presencia de falla biventricular, incrementa el flujo pulmonar y la presión de Final de diástole facilita edemapulmonar
El Óxido Nítrico Reduce el Shunt Intrapulmonar
Rossaint, NEJ M,1993
El Óxido Nítrico Reduce el Shunt Intrapulmonar
Rossaint, NEJ M,1993
30
20
10
0
10
20
30
PAP*
IPS*
Pa02/Fi02
Cambioen %
.(Gráfico tomado de Rossaint, NEJM, 1993).
El Nítrico Óxido Disminuye la PAP sinAfectar la PAMKinsella, Pediatr Res,1994
El Nítrico Óxido Disminuye la PAP sinAfectar la PAMKinsella, Pediatr Res,1994
100
80
60
40
200 30 60 90 120 150 180
Cambioen %
Tiempo (min)
PAM
PAP
ON 20 PPM
. (Gráfico tomado de Kinsella, Pediatr Res, 1994).
Fisiopatología de la HPPNFisiopatología de la HPPN
VD
AD AI
VI
Aap
DAP
PO2 60 Pre ductal Sat 95%
P O2 40 Post ductal Sat 80%
A
Mano Derecha
Pie
Oxygenated bloodDeoxygenated blood Pulmones
Capilares pulmonares
Ductus arteriosus
Foramen ovale
Venas pulmonares(oxygenated blood)Arteria pulmonar
(oxygenated blood)
Right side ofheart
Left side of heart
Ductusvenosus
Inferiorvena cava
LiverPortal vein
Aorta
Descending aorta
Blood returning fromsystemic venous system
Umbilical veinUmbilicalarteries
Deoxygenatedblood
Placenta
Circulación fetal
CIRCULACION FETAL
Sangre oxigenada vena umbilical
Vena cava Inferior
Auricula derecha
Agujero de Botal
A. Izquierda y V. I.
AortaCirculación Sistémica
Arterias umbilicales
PLACENTA
Conducto Arancio
Ductus arterioso
Indicación terapéutica
Meta-análisis de estudios de ONINeil. Sem in Perinatology1997
Meta-análisis de estudios de ONINeil. Sem in Perinatology1997
10.1 0.2 10
Total RR: 0.71 (0.57,0.87)
NiNOS RR: 0.71 ( 0.56, 0.91)
Roberts RR: 0.56 (0.34,0.92)
Wessel RR: 1 (0.46,2.15)
Riesgo Relativo de muerte o requerimiento de ECMO
Manejo de HTP
Incidencia de muerte oECMO 35%RR (0,65) IC 95% 0,55 -0,76NNT 5
OI at baseline and during 24 hours of low-dose NO inhalation in newborn infants with severe PPHN, (From Kinsella JP. Neish SR. Ivy DD. Et al: Clinical responses to prolonged treatment of persistentpulmonary hypertension of the newborn with low doses of inhaled nitric oxide. J Pediatr 123:103-108. 1993; with permission.
OI at baseline and during 24 hours of low-dose NO inhalation in newborn infants with severe PPHN, (From Kinsella JP. Neish SR. Ivy DD. Et al: Clinical responses to prolonged treatment of persistentpulmonary hypertension of the newborn with low doses of inhaled nitric oxide. J Pediatr 123:103-108. 1993; with permission.
110110
100100
6060
4040
2020Ox
ygen
atio
nin
dex
Ox
ygen
atio
nin
dex
00
-4-4 00 44 88 1212 1616 2424 2626
Time (hours)Time (hours)
20 ppm20 ppm
2020
9090
8080
7070
5050
3030
1010
8 ppm8 ppm
Efecto del ONI sobre el Indice de Oxigenación.(Gráfico tomado de J Pediatr 123: 103-108).
Indice Oxigenación 9,6 Ptes Tto vs no Tto (IC del 95% 12,5-6,68) PaO2 45,5 mm/hg(IC 95% 34,7 -56,3)
a los 30 a 60 minutos de iniciado el tratamiento.
Manejo cortocircuito de derecha a izq.
Efecto Microselectivo
Seguimiento neurológico sin deterioro . PMVA x Fi02 x 100
PaO2 IO:
INDICACIONES RESPIRATORIAS NEONATALES DEL ONI EN RNAT O CERCANOS AL TERMINO.
El uso del ONI se debe contemplar en el manejo de la falla respiratoria hipoxémica neonatal severa, (con IO mayor de 25) con o sin evidencia de hipertensión pulmonar, y secundaria a patologías como aspiración de meconio, neumonía neonatal, asfixia perinatal, o déficit de surfactante primario o secundario
INDICACIONES RESPIRATORIAS NEONATALES DEL ONI EN RNAT O CERCANOS AL TERMINO
Selección de pacientesSelección de pacientes
Falla respiratoria agudaFalla respiratoria aguda
Ventilación MecánicaVentilación Mecánica
SDRA: SURFACTANTESDRA: SURFACTANTE
VMC + Extubacion Muerte
Inminente
ECMO.
Terapias Alternativas.Terapias Alternativas.
MejoriaMejoria No mejoria.No mejoria.
Ventilacion Alta Frecuencia.Ventilacion Alta Frecuencia.
ONIONI
ECMOECMOVAF>VMC> ExtubVAF>VMC> Extub
Mejoria.Mejoria. No Mejoria.No Mejoria.
INDICACIONES RESPIRATORIAS PARA EL USO DEL ONI
Criterios de inclusión.1.RNAT o cercanos al término EG > 34 semanas.
2.Peso al nacer mayor de 2000 grs.
3.Insuficiencia respiratoria hipoxémica severa con FiO2 de 100%, PaO2postductal de 55 mm Hg o menos IO >25luego de reclutamiento alveolar efectivo (Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria -VAFO
INDICACIONES RESPIRATORIAS PARA EL USO DEL ONI
Criterios de inclusión.
4. Ecocardiograma previo (Graduar HTP, descartar cardiopatía congénita asociada, determinar Desempeño del VI.
5. Estabilidad hemodinámica, PA Media > 45mm/Hg (Inotrópicos expansores plasmáticos.
6.Rx de Torax, descartar Neumotorax
7. Control de gases arteriales y niveles de metahemoglobina basales.
8.Se mantendran registros cada horarios de Fio2 y (ppm) de ONI, así como también se llevará un registro del seguimiento de niveles de metahemoglobina.
9.Se debe realizar ecografia transfontanelar antes, y después de la participación en el protocolo.
10. Hematocrito entre 45-60%.
11. Terapia convencional agresiva que incluya: Inducción de alcalosis con PH cercano a 7.45 y uso de surfactante en caso de estar indicado por la patología de base, y especialmente utilización de modalidades alternas de ventilación como la ventilación de alta frecuencia.
INDICACIONES RESPIRATORIAS PARA EL USO DEL ONI
Criterios de inclusión.
ESQUEMA DE MANEJO.
La dosis Inicial es de 20 ppm (20 partes de ON /millón de partes del gas inhalado por el paciente).La dosis máxima será siempre de 20 ppm.Dosis superiores aumentan el riesgo de efectos secundarios sin mayor mejoría en la oxigenación.
Resumen de la Dosis de ONI
Clark NEJ M,2000
Resumen de la Dosis de ONI
Clark NEJ M,2000
80
40
20
10
0
ONIPPM
0 12 24 36 48 72 96Time (hrs)
Respuesta al tratamiento
Precoz (60 min) Mejoría PaO2 > 60mm/hgBuen Respondedor A las 4 horas, disminuir 10% de la dosis cada hora, hasta 5ppm 5 PPm se mantiene 72 -96 hras Realización de Ecocardiograma de controlDisminuir 1 -2 PPm , por 12 horas más Intentar suspender, con FIO2 < 60, Efecto rebote requerimiento de aumento FIO2 sup al 15% - 12 a 24 horas más de terapia , aumento PPm
Mal Respondedor a las 2 hras post inicio, la PaO2 postductal no aumenta20%, se disminuye la dosis a 10, 5, 3, 1 PPm cada 10 minutos hasta suspender, no retrazar más de 4 hras el retiro
Duración, 2-8 días, promedio de 5 días.
En la hernia diafragmática congénita, el ONI no es en general efectivo para reducir la necesidad de ECMO o la mortalidad
Tratamiento Racional de la HPPN
Tratamiento Racional de la HPPN
RA
LV
LA
RV
A
AsphyxiaAcidosisAspirationAerobes
PaOxygenAlkalosisiNO
Dopamine
Dobutamine
Antibiotics
Terapias concomitantes en el manejo de la hipertensión pulmonar persistente neonatal.
Terapias conjuntas con ONI en HPPNKinsella, Clinics in Perinatology 1998
Terapias conjuntas con ONI en HPPNKinsella, Clinics in Perinatology 1998
0
10
20
30
40
50
HDC SAM SDR HPPN
VAFO
VC+ONI
VAFO+ ONI
0
10
20
30
40
50
HDC SAM SDR HPPN
VAFO
VC+ONI
VAFO+ ONI
%
Respon se
of
Respuesta al ONI en combinación con ventilación convencional, vs en combinación con VAF. (Gráfico tomado de Kinsella, Clinics in Perinatology, 1998).
Efectos secundarios Potenciales
• Nitrosilhemoglobina que se oxida a metahemoglobina + Nitratos• Combinación de NO con el 02 , Dióxido Nítrico aumenta permeabilidad alveolar, Disminuye antioxidantes Mínimo flujo inspiratorio 10L/min.• Inhibición de la agregación y adhesión plaquetaria, Prolongación T de sangría, efecto potencial aumento de HIC no en dosis de 5 -10ppm
Niveles de Metahemoglobina con DiferentesDosis de ONI.
Davidson, Pediatrics,1999
Niveles de Metahemoglobina con DiferentesDosis de ONI.
Davidson, Pediatrics,1999
6
5
4
3
2
1
00 10 20 30 40 50
80 ppm
20 ppm5 ppm0 ppm
Metahemoglobina
%
MONITOREO DE METAHEMOGLOBINA Y DIOXIDO NITRICO.
< 5% Niveles seguros
5 – 10% Disminuir dosis de NO a laMitad
10% Descontinuar.
Control inicial a las 4 horas
20ppm Metahb promedio 2,4 – 4,8
A la dosis recomendada de 20 ppm los efectos secundarios son infrecuentes con una metahemoglobina promedio de 2,4 ± 1,8% y un dióxido nítrico promedio de 0,8 ± 1,2 ppm.
MONITOREO DE DIOXIDO NITRICO.
Gas Inspirado, contínuo monitor
< 7ppm Seguros
>7 ppm Suspender
20ppm Dióxido nítrico promedio 0,8 – 1,2 ppm
SISTEMA DE ADMINISTRACION DEL O.N.I.
• Cilindros 500, 800, 1000 ppm, Mezcla con N
• Gas comprimido a presión 2000 PSI
• Flujómetro de 0 – 1 Lt
• Coloca post cascada
• Flujo mínimo ventilador 10Lt
• Medición de Dióxido Nítrico circuito• Inspiratorio proximal al tubo
Schematic representation of a ventilator system illustrating the various points at which NO can be introduced. The premixing system (pre) introduces NO into the high-pressure air inlet of the ventilator; circuit (i) or at the Y piece (y). This injection can occur either throughout the ventilatory cycle or electronically coupled to te ventilator so that flow occurs only during the inspiratory phase. The solenoid is an electronically controlled valve that allows flow only during the inspiratory phase. Wall suction is used to scavenge expired NO, which may not be necessary if low No doses are used. (From Imanaka H, Hess D, Kirmse M, et al: Inaccuracies of nitric oxide delivery systems during adult mechanical ventilation. Anesthesiology 86: 676, 1997; with permission
Wall AirWall Air
Ventilator
PrePre
ContinuousContinuous
InspiratoryInspiratory
FlowmeterFlowmeter
PatientPatient
To SuctionTo Suction
yy
ii
BlenderBlender
SolenoidSolenoid
N O
USO DEL SILDENAFIL COMO ALTERNATIVA AL ONI
• Inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa, acumula GMP c
• Potencia dosis de NO• Dosis 0,3 – 1 mg/k cada 6 a 12 horas• Tab 20, 25, 50mg, susp 2mg/ml
En la actualidad no existe evidencia científica suficiente para recomendar el uso rutinario de ONI en prematuros con falla respiratoria hipoxémica severa. Su utilización excepcional como medicamento compasivo debe ser evaluado para cada caso concretola dosis recomendada no debería superar las 10 ppm. Por otra parte, la duración adecuada del tratamiento no se conoce.
Uso en Pacientes pretérmino
GRACIAS