CAPITULO 5: OXIGENOTERAPIA EN TRAUMA

CAPITULO 5: OXIGENOTERAPIA EN TRAUMASi bien el oxgeno ha sido utilizado por muchos aos, es importante reconocer que ha sido de manera indiscriminada sin contar con el claro conocimiento de sus indicaciones, precauciones y dosis preestablecidas; para todos son claros y evidentes los beneficios del oxgeno empleado como elemento indispensable para aquellos pacientes que cursan con hipoxemia. Estamos preparados para su prescripcin y administracin ? Tenemos siempre en mente que es un frmaco que al igual que cualquier otro posee efectos txicos desencadenados por su uso excesivo y que debera ser suministrado bajo estricta vigilancia y monitoreo, previo anlisis de sus indicaciones especficas tomando las precauciones necesarias durante su uso?

Cuantas veces nos hemos encontrado con pacientes que reciben un soporte de oxgeno y no conocemos exactamente la dosis, el tiempo de administracin y ni siquiera cuentan con un dispositivo de monitorizacin que permita titular la dosis?

El oxgeno es un agente econmico, fcilmente disponible y utilizado en una amplia variedad de situaciones y condiciones para prevenir o revertir la hipoxia tisular. Cuando hablamos de hipoxemia nos referimos a niveles bajos de PaO2, sea por gasimetra arterial o por pulsoximetra; debemos diferenciar ste concepto de hipoxia la cual corresponde a una real y especfica situacin en la que la clula est privada de oxgeno, lo cual no permite el desarrollo natural de sus funciones.

MECANISMOS O CAUSAS DE HIPOXEMIA Existen 6 mecanismos que contribuyen a la desaturacin de oxgeno arterial:

1. Inhalacin de una mezcla hipxica de gases o disminucin notable de la presin baromtrica lo cual ocurre en el mal de altura y en intoxicaciones por humo proveniente de la combustin

2. Hipoventilacin, frecuente en los servicios de urgencias y especficamente en el paciente vctima de trauma con lesin neurolgica central

3. Alteraciones en la difusin de oxgeno, puede ocurrir en estados hiperdinmicos y sepsis donde el tiempo de trnsito del eritrocito disminuye al aumentarse la velocidad de flujo capilar pulmonar sobrepasando la tasa de intercambio gaseoso.

4. Desigualdad en la relacin ventilacin/perfusin, tal vez la causa ms frecuente provocada por unidades alveolares mal ventiladas en relacin a su perfusin.

5. Cortocircuito venoarterial pulmonar, donde se observa un tono vascular abatido con disminucin de la resistencia vascular sistmica lo cual origina una redistribucin del flujo pulmonar.

6. Desaturacin de la sangre venosa sistmica, situacin que puede presentarse en presencia de anemia intensa sin respuesta cardiovascular adecuada o un gasto cardaco insuficiente para las demandas metablicas.

De las causas mencionadas previamente las que mejor responden al tratamiento con base en la administracin de oxgeno suplementario es la desigualdad de la relacin ventilacin/perfusin y la hipoventilacin; frente a la presencia de corto circuito, los cambios en la FiO2 tendrn poca repercusin en la PaO2 cuando ste excede el 30%. Es clara para todos la premisa: Todo paciente politraumatizado debe recibir oxgeno con FiO2 del 100%, esto aplica en el momento de la atencin inicial, una vez estabilizado el paciente, debemos concentrarnos en la bsqueda de la etiologa primaria de su hipoxemia para corregirla, de lo contrario incurriramos en el frecuente descuido de mantener altas fracciones de oxgeno inspirado manejando situaciones clnicas que no revierten con la sola administracin de oxgeno suplementario, se hace necesario entonces, clarificar que el soporte de oxgeno en los servicios de urgencias y en el paciente vctima de trauma, siempre ser una medida transitoria para el manejo de los sntomas primarios de la hipoxemia.

Todo paciente politraumatizado debe recibir oxgeno con FiO2 del 100%Las manifestaciones clnicas de los trastornos respiratorios, por lo general reflejan los signos y sntomas de hipoxemia, hipercapnia o ambos, estas incluyen:

Alteraciones en la esfera mental, desde agitacin hasta somnolencia

Incremento del trabajo ventilatorio con presencia de signos de dificultad respiratoria como son el aleteo nasal, uso de msculos accesorios, retracciones intercostales, supraesternales o supraclaviculares, taquipnea e incluso el desarrollo de un patrn respiratorio asincrnico

Cianosis de mucosas y lechos ungueales

Diaforesis, taquicardia, hipertensin y otros signos de liberacin catecolaminrgica (estrs)

Ante la evidencia clnica de hipoxemia arterial la consideracin de tratamiento inicial ser el suplemento de oxgeno lo cual comnmente denominamos: OXIGENOTERAPIA.

DEFINICION

Administracin de oxgeno como agente farmacolgico en concentraciones ms altas que las ambientales con fines teraputicos.OBJETIVOS

Mantener niveles adecuados de oxigenacin para evitar la hipoxia tisular. Esto se logra con valores de PaO2 > 60 mmHg lo cual corresponde a una SpO2 > de 90% (Ver grfico No 1. Curva de disociacin de la hemoglobina)

Reducir el trabajo respiratorio y miocrdico.

Grfico1. Curva de disociacin de la hemoglobinaINDICACIONES EN URGENCIAS DE TRAUMA

Hipoxemia documentada

Situaciones agudas en las que exista la sospecha o el riesgo de desarrollar hipoxemia, por Ej.: trauma severo

Estado de Shock

Sndrome coronario agudo

Hipovolemia

Disminucin de la hemoglobina o alteracin qumica de la molcula

Intoxicaciones

CONTRAINDICACIONES

No se han descrito contraindicaciones cuando las indicaciones estn bien documentadas.SISTEMAS DE SUMINISTRO

Para el suministro de oxgeno se hace necesario conocer las fuentes de suministro, es bien sabido que contamos con dos modalidades de entrega, ellas son:

Central de oxgeno: el gas se encuentra en un depsito central que a travs de un sistema de tuberas distribuye el oxgeno hacia las diferentes dependencias.

Cilindro de presin: comnmente conocido como bala de oxgeno, deben estar disponibles en todos los servicios por una eventual falla del oxgeno central.SISTEMAS DE ALTO FLUJOEn ste sistema, la tasa de flujo y la capacidad de reserva bastan para suministrar la totalidad de la mezcla gaseosa, por lo tanto, el paciente slo adquiere el oxgeno proveniente del sistema sin introducir aire ambiente, lo cual nos permite tener un control de la fraccin inspirada de oxgeno que est recibiendo el paciente. De sta manera se aportan mezclas preestablecidas de gas con FiO2 altas o bajas a velocidades de flujo que exceden la demanda del paciente, es decir, el flujo de gas que suministra el equipo proporciona la totalidad del gas inspirado. Representan una gran ventaja al no ser modificados por el patrn respiratorio del paciente, permitiendo obtener concentraciones de O2 exactas, razn por la cual se constituyen como el sistema de eleccin para el paciente politraumatizado. Importante es reiterar que alto flujo no significa alta concentracion, como comnmente se piensa; el flujo predeterminado debe ser mayor de 10 L/min para vencer el flujo inspiratorio del paciente y evitar la mezcla del aire ambiente.

Dispositivo Ventury: permite fracciones de oxgeno entre 24% a 50%. FiO2ColorFlujo Recomendado

L/min

24%Azul2

28%Amarillo4

31%Blanco6

35%Verde8

40%Rosado8

50%Naranja12

Tabla 1. Flujo de oxgeno recomendado para dispositivo ventury (Puede variar segn el fabricante) Nebulizador Jet: permite fracciones de oxgeno entre 35% a 100%. FiO2Flujo Recomendado

L/min

35%6

40%8

50%10

70%12

100%15

Tabla 2. Flujo de oxgeno recomendado para Nebulizador Jet

SISTEMAS DE BAJO FLUJOEstos sistemas no suministran una cantidad suficiente de gases para cubrir la totalidad de la mezcla inspirada, por lo tanto, parte del volumen corriente est formado por aire ambiente. Suministran concentraciones de oxgeno entre 21% y 80. No por ser de flujo bajo dan concentraciones bajas, entre las variables que modifican la FiO2 estn la FR, el patrn respiratorio, la capacidad del reservorio de oxgeno y el flujo del sistema. Cnula nasal: permite concentraciones de oxgeno entre 24 a 40%. Si se utiliza con flujos inferiores a 4 lpm no requiere humidificacin debido a la humedad presente del are ambiente partcipe de la mezcla; no se recomienda con flujos mayores a 6 lpm debido a la resequedad de la mucosa y al desperdicio de oxgeno que a pesar de incrementar el flujo no incrementa la concentracin.

FiO2Flujo Recomendado

L/min

24%1

28%2

32%3

36%4

40%5

Tabla 3. Flujo de oxgeno recomendado para cnula nasal Mascarilla facial simple: administra concentraciones variables de FiO2 entre 30% y 60%, mediante una mascarilla facial de orificios pequeos y un humidificador simple. No se recomienda emplearlas con flujos menores a 5 L/min debido a la consecuente acumulacin de CO2 reinhalado, as como tampoco se recomiendan flujos mayores a 8 L/min que no modifican la FiO2 pero si generan turbulencia en el sistema.

Mascarilla facial con reservorio: Adicionando al sistema anterior una bolsa como reservorio adicional, logramos incrementar las concentraciones de oxgeno hasta un 70% a 80% con flujos entre 10 y 12 L/min. Es el sistema ms utilizado en la oxigenoterapia del paciente politraumatizado, ya que a pesar de estar clasificado en sistemas de debito bajo, proporciona altas concentraciones de oxgeno. Mascarilla facial de no reinhalacin con bolsa reservorio.Dispositivo Bolsa - Vlvula - Mscara (BVM)

No es habitual reconocer este sistema dentro de los equipos de oxigenoterapia, sin embargo, por ser ampliamente utilizado en los servicios de urgencias y especficamente en los pacientes vctimas de trauma como un sistema de ventilacin y oxigenacin rpido y eficaz, considero pertinente hacer algunas especificaciones importantes relacionadas con su uso. En la mayora de situaciones de emergencia que exigen ventilacin asistida, la ventilacin con BVM es el tratamiento de eleccin, ste dispositivo constituye una herramienta obligatoria para todos los profesionales de la salud, quienes deben conocer las bases de su funcionamiento y la manera correcta de manipularlo. Para garantizar que provea una mezcla rica en oxigeno debe cumplir las siguientes caractersticas:

Garantizar un sello facial hermtico

Presencia de vlvula unidireccional que evita la mezcla de gases suministrados por el dispositivo y exhalados por el paciente. Bolsa reservorio en buen estado Conexin a fuente de oxgeno con flujmetro abierto entre 12 y 15 lpm.

Dispositivo Bolsa-Vlvula-Mscara.Monitorizacin del paciente

Deber mantenerse un seguimiento constante e individualizado del estado cardiopulmonar y neurolgico del paciente para determinar la necesidad de variaciones en la administracin de la terapia de oxgeno.

Idealmente los pacientes que reciben oxgeno suplementario debern contar con un dispositivo de pulsoximetra que permita la verificacin constante de la saturacin parcial de oxgeno lo cual nos orienta hacia la respuesta a la terapia, stos son dispositivos simples, no invasivos asociados a mnimas complicaciones. Recordemos que la PaO2 y la SpO2 son mediciones que se relacionan en la curva de disociacin de la hemoglobina. (Grfico No 1). Para asegurar una PaO2 de 60% debemos mantener un valor de SpO2 mayor de 90%. Para aquellos pacientes en quienes persisten las manifestaciones clnicas de hipoxemia se recomienda la monitorizacin de la saturacin arterial de oxgeno y la presin arterial del gas, mediante la toma de gases arteriales.

De manera especial en los pacientes que presentan trauma de trax asociado a contusin pulmonar que reciben soporte de oxgeno deber realizarse un control gasimtrico cada 6 a 8 horas acompaado del control radiogrfico para seguir la evolucin y establecer el valor del shunt el cual podra incrementarse rpidamente dentro de las primeras 72 horas del trauma y requerir ventilacin mecnica.

CONDENSADO DE Pineda, Martha. Oxigenoterapia en trauma. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4 Edicin. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008. pg. 151-160

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