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P A R T E I

ASPECTOS ORGANIZATIVOSY METODOLÓGICOS

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1SALUD REPRODUCTIVA

l nacimiento de un niño sano es un acontecimiento que tradicional-mente se celebra en todas las sociedades del mundo. Sin embargo,para muchas familias el proceso de reproducción puede ser un acon-tecimiento sombrío y peligroso, con morbilidad, secuelas y en últimainstancia la muerte de la madre, del producto o de ambos.

Las tasas de mortalidad materna y perinatal son indicadores que refle-jan todas las condiciones de vida de la mujer; la morbilidad subyacente y lacalidad de vida de una sociedad; la situación social, cultural, económica ypolítica; la cobertura, eficacia y eficiencia de los servicios de salud; y lascondiciones de educación, alimentación y vivienda en un sitio determinado.

DEFINICIÓN

La Organización Mundial de la Salud (1992) ha definido la saludreproductiva como: «el estado de completo bienestar físico, mental y socialy no solamente la ausencia de enfermedad durante el proceso de reproduc-ción».

El concepto de salud reproductiva comprende la atención pre-concepcional, la atención prenatal, la atención del parto y del recién nacido,la atención al puerperio y la atención neonatal precoz.

La prevención de las complicaciones y la muerte durante el proceso dereproducción es uno de los pilares para el desarrollo de la salud reproductiva.

El principal instrumento para lograr este fin es la aplicación del conceptode riesgo reproductivo, el cual se basa en el enfoque de riesgo.

El enfoque de riesgo es un método epidemiológico para la atención de laspersonas, las familias y las comunidades sustentado en el concepto de riesgo.

El riesgo, se define como la probabilidad de sufrir un daño. Daño es elresultado temporal o definitivo no deseado. Este enfoque está basado en queno todas las personas tienen la misma probabilidad de enfermar o morir, sinoquepara algunas esta probabilidad es mayor que para otras. Se establece asíun gradiente de necesidades de cuidados que va desde un mínimo para losindividuos con bajo riesgo, hasta un máximo necesario para aquéllos conalta probabilidad de sufrir en el futuro complicaciones en su salud.

Riesgo reproductivo, es la probabilidad de sufrir un daño durante el pro-ceso de reproducción. La vulnerabilidad al daño reproductivo se debe a lapresencia de ciertas características biológicas, psíquicas, genéticas, ambien-

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tales, sociales, culturales, económicas o políticas que interactúan entre sí. Estascaracterísticas son conocidas como factores de riesgo reproductivo.

RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO

REPRODUCTIVO = PRECONCEPCIONAL + OBSTÉTRICO + PERINATAL

(gestación y parto) (28 sem a 7 días)

Es importante resaltar que el riesgo indica solamente una probabilidad.Es decir, no se tiene la certeza de que ello ocurra, sino que las probabilida-des de sufrir un daño durante el proceso reproductivo serán más altas paraaquellas mujeres que presentan alguno o algunos de los factores de riesgo.Esto es un elemento fundamental que deben tener en cuenta los administrado-res de salud a la hora de elaborar las intervenciones que se consideren nece-sarias para evitar o, al menos, disminuir algún factor de riesgo. Hechos aislados no de-ben ser tomados para elaborar políticas de intervención.

Otro elemento a tener en cuenta es que el concepto de riesgo debe consi-derarse en forma dinámica y que uno o más factores pue-den modificarse tanto en la etapa preconcepcional como durante el embara-zo, el parto o el puerperio, y pueden surgir nuevos factores de riesgo para loscuales será necesario la aplicación de estrategias que eliminen o modifiquenfavorablemente las nuevas situaciones surgidas. La intervención necesita eldesarrollo de una estrategia de salud que debe orientarse, de modo general,hacia la prestación de una cantidad específica de servicios que estén directa-mente orientados a alcanzar la solución o lareducción de uno o más de losproblemas específicos de la salud reproductiva.

Hay varios elementos que deben tomarse en cuenta, cuando se formulenestrategias de intervención para eliminar o disminuir el daño:

1. Concentrarse en la promoción, la detección temprana, y el tratamiento pre-coz y oportuno en las situaciones que sean posible.

2. Enfatizar en la aplicación de tecnologías disponibles y prácticas. 3. Utilizar primero los recursos disponibles en la comunidad, municipio, pro-

vincia o país. 4. Ser diseñadas de manera flexible para su empleo en las diferentes circuns-

tancias y condiciones. 5. Brindar soluciones que sean factibles de aplicar. 6. Ser compatibles en lo posible con las políticas, reglamentos y directivas

gubernamentales. 7. Promover la coordinación de todos los sectores interesados en la planifi-

cación y prestación de salud, tanto en la atención primaria como en la se-cundaria.

8. Incorporar a la comunidad en la toma de decisiones y en la ejecución de lasintervenciones programadas.

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9. Realizar investigaciones operativas que identifiquen los factores de ries-go y ayuden al diseño de estrategias que resuelvan la problemática encontrada.

FACTORES DE RIESGO REPRODUCTIVO

RIESGO PRECONCEPCIONAL

Es importante tratar que la intervención se haga antes de la concepción,para eliminar, modificar o cuando menos controlar estos factores de riesgosin violentar la voluntad de la pareja. Los elementos fundamentales a tener encuenta, en esta etapa, son:

1. Edad. Una gestación tiene mayor riesgo cuando la mujer tiene menosde 18 años o cuando es mayor de 35.

2. Paridad. El riesgo es mayor en la primera gestación o después de la cuarta.3. Espacio intergenésico. Cuando el intervalo entre las gestaciones es menor de 1 año se incrementa el riesgo.4. Antecedentes obstétricos. El riesgo es mayor cuando existen antecedentes de abortos, nacidos muertos, 2 cesáreas o toxemia.5. Otras afecciones como malnutrición, hipertensión arterial crónica,

cardiopatías, infecciones, insuficiencia renal, hepatopatías, diabetesmellitus, retraso mental, entre otras, aumentan el riesgo.

RIESGO OBSTÉTRICO

Los factores de riesgo en esta etapa son prácticamente los mismos que semencionaron en la etapa preconcepcional. Se pueden añadir anemia, infec-ciones, trastornos en la curva de peso (tanto por insuficiencia como por au-mento excesivo), enfermedad hipertensiva del embarazo, embarazo múltiple,hemorragias del tercer trimestre, hábito de fumar y riesgos durante el parto.

Riesgos durante el parto

1. Hemorragias por desprendimiento prematuro de la placenta, placenta pre-via, rotura uterina, laceraciones del canal del parto y atonía uterina.

2. Infecciones por rotura prematura de las membranas, retención de fragmen-tos de placenta, violaciones de normas de asepsia y antisepsia durante eltrabajo de parto y/o el parto, ya sea éste por vía transpelviana o por cesárea.

3. Baja estatura (< de 145 cm).4. Parto obstruido por mala presentación fetal, por desproporción cefalopélvica

o por alteraciones en la dinámica uterina.5. Intrumentaciones.

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Riesgos durante el puerperio

1. Hemorragias por atonía uterina, restos placentarios o desgarroscervicovaginales.

2. Infecciones.

RIESGOS PARA EL RECIÉN NACIDO

1. Bajo peso al nacer, ya sea por prematuridad, por retardo del crecimiento intrauterino o por ambos.2. Infecciones perinatales.3. Asfixia.4. Traumatismos en el nacimiento.5. Enfriamiento.

ACCIONES DE SALUD REPRODUCTIVA

Las acciones dirigidas a fomentar y desarrollar la salud reproductivaestarán encaminadas tanto a la mujer en edad fértil no gestante como a lagestante.

MUJERES NO GESTANTES

1. Información y educación sobre salud reproductiva.2. Leyes de protección a la mujer.3. Control de enfermedades ginecológicas.4. Control de las enfermedades de trasmisión sexual.5. Control del cáncer (cuello del útero y mama).6. Planificación familiar.7. Nutrición y alimentación complementarias.8. Detección y conducta correctas ante el riesgo reproductivo preconcepcional.9. Desarrollo de la atención ginecológica pediátrica y de la adolescente.

MUJERES GESTANTES

1. Información y educación sobre maternidad y paternidad conscientes, pla-nificación familiar y lactancia materna.

2. Leyes de protección a la mujer embarazada.3. Control de las infecciones cervicovaginales.4. Control del cáncer del cuello uterino y de mama.5. Inmunización con toxoide tetánico.6. Nutrición y alimentación complementarias.

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7. Detección temprana de alteraciones obstétricas y de otras afecciones.8. Conducta adecuada ante el embarazo de riesgo.

PARTO Y PUERPERIO

1. Conducta oportuna ante el parto obstruido.2. Prevención de la eclampsia.3. Tratamiento correcto de las hemorragias.4. Prevención de la infección.

ACCIONES DIRIGIDAS AL RECIÉN NACIDO

1. Prevenir la hipoxia.2. Evitar la infección perinatal.3. Prevenir los traumatismos durante el parto.4. Evitar la pérdida de temperatura corporal.5. Iniciar la lactancia materna inmediatamente.6. Alojamiento conjunto.

ACCIONES DIRIGIDAS A LAS NIÑAS Y ADOLESCENTES

1. Cumplimiento del esquema de vacunación establecido en el país.2. Seguimiento en las consultas de puericultura.3. Seguimiento del crecimiento y desarrollo.4. Información y educación sobre salud reproductiva que incluya educación

sexual a las adolescentes.5. Atención ginecológica especializada y diferenciada a la niña y a la adoles-

cente.

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2ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOSDE OBSTETRICIA

ASPECTOS GENERALES

1. Los servicios de Obstetricia pueden estar ubicados en un hospitalginecoobstétrico, un hospital maternoinfantil, un hospital general o en unoclinicoquirúrgico; puede ser rural o estar al nivel de municipio o provin-cia, y tener categoría docente o no.

2. El servicio puede estar formado por una o varias salas o cubículos, y con-tará con un número variable de camas. El responsable máximo es el jefede servicio, y puede haber uno o varios jefes de sala, lo que depende delnúmero de éstas.

3. Cada servicio tendrá camas para gestantes normales y enfermas, para cui-dados especiales perinatales, de preparto y de puérperas. Habrá camasdedicadas a las operadas de cesárea. Las afectadas por infección, debenser separadas del resto de las ingresadas en salas o cubículos indepen-dientes.

4. Cada sala, cubículo o grupo de camas, tendrá una jefa de enfermeras, lacual será preferiblemente licenciada o enfermera obstétrica.

5. Para las gestantes en trabajo de parto habrá camas llamadas de preparto.Para las paridas con menos de 6 h también habrá camas especiales, llama-das de alojamiento conjunto. En ellas se brindarán cuidados especiales deenfermería.

6. El servicio de Obstetricia tendrá cubículos dedicados a la atención de ur-gencias durante las 24 h del día (cuerpo de guardia o servicio de urgen-cia). Las consultas prenatales de segundo nivel de atención se ofreceránde acuerdo con lo establecido.

7. El servicio de Obstetricia, cuando sea también quirúrgico, tendrá uno ovarios salones de operaciones, así como salas de preoperatorio yposoperatorio.

8. La unidad obstétrica estará formada por la sala de preparto, los salones departo, la sala de alojamiento conjunto, la o las salas de preoperatorio yposoperatorio, y los salones de cirugía.

9. El personal médico se integrará en equipos de trabajo con guardias, con-sultas y pases de visita.

10. Se considera imprescindible, la reunión del cambio de guardia a las8:00 a.m. y 4:00 p.m., para informar el trabajo ejecutado y el pendien-te para la guardia entrante, así como el estado de las pacientes gravesen los diferentes servicios.

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11. El servicio tendrá su plan de trabajo, en el cual se incluirán actividadespreventivas, asistenciales, docentes y de investigación, así como activida-des educativas para las ingresadas.

12. El servicio de Obstetricia deberá complementar su trabajo con el de otrosservicios, tales como los de Radiología, Laboratorio Clínico, Bacteriolo-gía, Banco de Sangre, Medicina Interna, Dermatología, Cirugía General,Anatomía Patológica, Anestesiología y Neonatología.

FUNCIONES DEL JEFE DE SERVICIO DE OBSTETRICIA

El jefe de servicio de Obstetricia debe reunir un mínimo de cualida-des entre las que se encuentran: inteligencia, amplia experiencia profesional,sentido de la responsabilidad y capacidad para dirigir, que le permitan lograrel objetivo central de su servicio: egreso de madres y racién nacidos sanos.

FUNCIONES

1. Planificar y controlar el cumplimiento de todas las actividades del servi-cio, en función de la correcta atención de la paciente.

2. Llevar a cabo las tareas asistenciales directas que sean necesarias paraalcanzar resultados óptimos en su servicio.

3. Evaluar las acciones terapéuticas o investigativas y evitar las que impli-quen riesgo para la gestante y/o el producto del embarazo.

4. Supervisar la atención a todas las pacientes ingresadas en las diferentessalas de su servicio.

5. Controlar que se cumplan las normas de vigilancia epidemiológica. 6. Confeccionar y controlar el plan de trabajo del servicio. 7. Exigir al personal de enfermería, administrativo y auxiliar el cumplimien-

to de sus obligaciones con la paciente. 8. Cumplir y hacer cumplir las normativas internas de la unidad, así como las

establecidas por niveles superiores del organismo. 9. Dirigir los seminarios del servicio y los comités de cesárea, análisis de

infecciones, farmacoterapéutico y de fallecidos. Analizar los resultadosde su servicio, teniendo en cuenta los medidores de la calidad en la aten-ción obstétrica.

10. Participar en la reunión del cambio de guardia de las 8:00 a.m. y 4:00 p.m.11. Examinar y discutir con los jefes de sala los casos considerados de impor-

tancia para decidir la conducta a seguir. Las discusiones de casos se haránen las salas frente a la paciente y no en reuniones a nivel de aula.

l2. Conocer y examinar, cuando sea necesario, todos los nuevos ingresos queocurren en el servicio.

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13. Supervisar la calidad del trabajo médico mediante controles periódicos alos pases de visita y discusiones de casos en salas, cuerpos de guardia yconsultas externas, salas de preparto y salones de partos y cirugía.

14. Controlar el desenvolvimiento de la enseñanza práctica y del trabajo do-cente-asistencial que efectúan en su servicio los residentes, internos y es-tudiantes de Medicina.

15. Velar por la conservación y el funcionamiento del instrumental y de losequipos que se encuentren en las diferentes secciones de su servicio.

16. Mantener una preocupación constante por su superación personal y por lade los miembros de su servicio.

17. Participar en las actividades docentes según su categoría.18. Promover y participar en investigaciones que permitan evaluar el trabajo

del servicio, y elaborar estrategias que mejoren sus resultados.19. Representar al servicio en las reuniones que se programen por los otros

niveles de la organización.20. Fomentar todas las acciones de optimización del trato, cuidar la educa-

ción formal de los integrantes del servicio, y lograr mediante un trabajogradual y progresivo que el colectivo actúe de conformidad con los princi-pios de la ética médica.

21. Cumplir cualquier otra función que se le asigne por el nivel jerárquicosuperior.

ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA ATENCIÓN MÉDICA

A LAS INGRESADAS

1. Todas las camas, además de estar enumeradas, deben contar con un dispo-sitivo donde se coloque el nombre de la paciente, para que no sea identifi-cada por el número de la cama.

2. El personal médico responsabilizado con cada paciente le pasará visitatodos los días por la mañana y consignará en la historia clínica los datosrecogidos en el examen físico, los exámenes complementarios indicados osus resultados, la dieta y las observaciones para los pases de visita sucesi-vos. Firmará la evolución realizada y las últimas observaciones de enfer-mería.

3. Se debe programar personal médico para pasar visita en el horario de latarde a los casos que ingresen y a los informados como graves o de cuida-do; éste avisará al jefe de servicio, al médico de asistencia, al jefe de laguardia médica o al personal designado para atender un caso grave, sifuera necesario.

4. El jefe de servicio realizará un pase de visita colectivo en cada sala, por lomenos una vez a la semana.

5. Los domingos, y días festivos, el pase de visita se hará en forma programa-da, independientemente del seguimiento que debe hacer el equipo de guar-dia a los casos graves y de cuidado.

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6. Toda paciente que vaya a ser intervenida quirúrgicamente en forma pro-gramada, deberá ser examinada por el cirujano ginecoobstetra que la va aoperar, el anestesiólogo y/o el clínico, el día anterior a la intervención, losque dejarán constancia firmada de ello en la historia clínica.

7. En las evoluciones posoperatorias, además de los síntomas y los resulta-dos del examen físico relacionados con la región operatoria, se anotaránlos síntomas ysignos respiratorios, cardiovasculares, digestivos, urinariosy generales que permitan hacer el diagnóstico precoz y el tratamiento delas complicaciones.

8. No se permitirá el empleo de las expresiones «nada a señalar», «igual tra-tamiento» o cualquier otra anotación inespecífica o en siglas.

9. La historia clínica general deberá confeccionarse a las gestantes con ante-lación al acto quirúrgico.

10. Las gestantes hospitalizadas deberán tener una historia clínica generalantes de las 72 h posteriores a su ingreso.

11. La discusión diagnóstica deberá incluir:a) Anamnesis.b) Diagnóstico positivo.c) Diagnóstico diferencial si fuera necesario.d) Conducta a seguir.e) Pronóstico evolutivo.Se debe rediscutir el diagnóstico en un plazo no mayor de 7 días, o cadavez que los cambios del cuadro clínico lo hagan necesario

12. La evolución diaria debe reflejar el pensamiento médico frente a cadaeventualidad que ocurra durante la hospitalización de la paciente, así comocomentar los cambios terapéuticos.

13. Al ser dada de alta una paciente, su médico deberá cerrar la historia clíni-ca, hacer un comentario sobre el egreso en la hoja de evolución, y anotarlos datos de este ingreso en el carné obstétrico de la gestante o en la hojade egreso en el caso de la puérpera (una copia de esta hoja se envía al áreade salud).

14. El médico de asistencia dará con regularidad información directa a losfamiliares sobre el estado, evolución y pronóstico de sus pacientes, y evi-tará hacer expresiones orales o mímicas que puedan ser motivo de preocu-pación injustificada.

15. Toda gestante o puérpera podrá tener un acompañante, si lo desea.

ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA ATENCIÓN MÉDICA

EN LA UNIDAD OBSTÉTRICA

1. Deberá llenarse el informe operatorio completo en el modelo correspon-diente, al concluir cada intervención quirúrgica. Deben anotarse el nom-bre y los apellidos del personal que participó en la operación.

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2. A los casos quirúrgicos deberá indicarse la determinación del grupo san-guíneo y el factor Rh.

3. La enfermera permanecerá en el salón de operaciones todo el tiempo quedure la intervención; y tendrá a su cargo el control del instrumental y delmaterial utilizados en la operación.

4. El anestesiólogo tendrá bajo su responsabilidad, además del control de latécnica anestésica, la inspección y comprobación de todo el tratamientomedicamentoso indicado durante la intervención, así como ordenar lasinvestigaciones necesarias. No podrá ausentarse del salón durante la ope-ración y será responsable del mantenimiento de sus equipos.

5. Las intervenciones quirúrgicas deberán realizarse, por lo menos, con 3operadores: el cirujano, el ayudante y el instrumentista. Debe estar pre-sente un especialista en toda operación.

6. Cualquier persona que entre en el salón de operaciones debe cumplir lasreglas establecidas para el mantenimiento de la asepsia.

7. El personal del salón usará gorro o turbante, tapaboca, botas, y la ropareglamentaria. Los operadores usarán, además, batas y guantes estériles.

8. Queda prohibido el uso de ropa del salón fuera de éste. 9. El número de salones de parto puede ser variable de acuerdo con las ca-

racterísticas del hospital, aunque se recomienda que nunca haya menosde 2, uno de los cuales en todos los casos deberá estar reservado parapartos pretérmino.

10. La paciente que entre a la sala de preparto será valorada por el especialis-ta, quien clasificará el nivel de atención, designará a la persona que aten-derá directamente el caso y establecerá su pronóstico. No se usará el tér-mino «pronóstico reservado».

11. Cada salón deberá estar habilitado con los equipos, instrumentos,materialesy medicamentos establecidos para la atención del parto y el re-cién nacido.

12. El recién nacido debe ser atendido por la enfermera y examinado por elneonatólogo, si forma parte del equipo. De lo contrario deberá solicitarsesu presencia en el momento del parto en aquellos casos en que se presumala probabilidad de riesgo o complicaciones para el neonato. De no serposible, el recién nacido será atendido por un pediatra general o unginecoobstetra.

13. En el parto instrumentado deberá estar presente en el salón el jefe delequipo o su sustituto, quien supervisará y orientará al operador actuante.

14. La atención al neonato en el salón de partos estará regulada por lo estable-cido al respecto.

15. Ninguna puérpera debe permanecer más de 12 h en la sala de recupera-ción posparto. De ser necesario mantenerle los cuidados especiales pasa-do este tiempo, debe trasladarse a la sala de cuidados especialesperinatales. Si no existe ésta, recibirá atención adecuada en un servicioque garantice dichos cuidados.

16. Se autoriza el acompañante en preparto, excepto cuando las condicionesfísicas de la unidad obstétrica no lo permitan.

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OTROS ASPECTOS ORGANIZATIVOS DE LA ATENCIÓN MÉDICA

EN OBSTETRICIA

1. El jefe del equipo básico de trabajo será el responsable de decidir la indi-cación de una cesárea, y deberá consignar en la historia clínica los moti-vos de la intervención y el personal que va a operar. Buscará, siempre quesea posible, una segunda opinión para la indicación de la cesárea.

2. Las cesáreas realizadas deberán ser discutidas en el cambio de guardia porel jefe del equipo básico de trabajo, quien aportará los elementos para ello:

a) Desproporción cefalopélvica: investigaciones radiográficas. b) Sufrimiento fetal: gráficas y elementos clínicos. c) Presentaciones pelvianas: estudio radiográfico y elementos clínicos.

3. La inducción del parto debe decidirse por el jefe del servicio. Eventual-mente, cuando lo aconsejen razones médicas de urgencia, la indicaciónpodrá ser hecha por el jefe del equipo de guardia o el jefe de la sala.

4. Los jefes de sala o de los equipos de guardia serán los responsables deevitar que las amniocentesis, los tactos vaginales y los cerclajes se reali-cen de formas sistemática y rutinaria, por lo que estos procederes debenestar autorizados siempre mediante firma.

5. Las pruebas de trabajo de parto podrán ser ordenadas por el jefe de laguardia o el jefe del servicio, quien firmará la indicación.

6. En todo examen obstétrico o ginecológico deberán respetarse la privacidady el pudor de las pacientes.

7. El neonatólogo debe participar en las discusiones para la toma de decisio-nes en los casos de riesgo.

8. Deberá respetarse la indicación de ingreso precoz de las gestantes conriesgo de tener un parto prematuro o un recién nacido de bajo peso y bus-car en ellas de existencia de infección genital.

9. Deberá velarse por el cumplimiento del horario del baño, la alimentación yel descanso de las pacientes, así como por la óptima calidad, temperatura,higiene y presentación de los alimentos.

10. En cada una de sus actuaciones el médico y cualquier otro personal deSalud Pública tendrán presentes los principios de la ética médica y de laeducación formal (respetándolos y haciéndolos respetar).

SALA DE PUERPERIO

Se debe priorizar la atención en la salas de puerperio, y seleccionar yentrenar al personal médico y de enfermería que trabajen en estos servicios.

Las pacientes con signos que hagan sospechar la infección puerperal temprana,serán colocadas en cuartos específicos donde se les brinde atención diferenciada.

Debe asignarse una enfermera para la atención de 20 camas de puerperionormal y una por cada 15 camas en la sala de cesáreas.

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3ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOSDE NEONATOLOGÍA

odo hospital de maternidad con un promedio de más de 100 naci-mientos mensuales y los que por razones geográficas lo requieran,deben estar preparados para atender las afecciones más frecuentesdel recién nacido, que incluyen, entre otras, el síndrome de dificultadrespiratoria, la hiperbilirrubinemia, las infecciones y las hemorragias.

ADMISIÓN

1. En los servicios de Neonatología de una maternidad (cerrados) se ingresarán:a) Los nacidos en cualquier área del hospital, incluso en el cuerpo de

guardia.b) Los nacidos fuera del hospital, cuyas madres ingresen pocas horas des-

pués del parto.c) Los niños cuyas madres reingresen en la maternidad en las primeras

semanas del puerperio serán ubicados junto a la madre o no, de acuer-do con la posibilidad de lactar, la dolencia de ésta y el estado físicodel recién nacido.

2. En los servicios de Neonatología no adjuntos a una maternidad (abiertos)se ingresarán:a) Los nacidos extrahospitalariamente, no incluidos en los epígrafes an-

teriores, cuyo peso sea menor de 5 lb (2 268 g) y los que lo necesiten,cualquiera que sea el peso.

b) Los nacidos en maternidades que no reúnan condiciones para su trata-miento y pesen menos de 4 lb (1 814 g), así como los de mayor pesoque presenten cualquier condición o enfermedad que no pueda sertratada en dichas instituciones.

c) Los recién nacidos que requieran cirugía mayor, procedentes de lasmaternidades u hospitales que carezcan de este servicio.

d) Los niños egresados de maternidades que presenten afecciones quenecesiten ingreso.

En los servicios de Neonatología no se admitirán niños de más de un mesde nacidos, excepto por disposición de la Dirección Provincial de Salud Pública.

T

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TRASLADO DEL RECIÉN NACIDO

TRASLADOS INTRAHOSPITALARIOS

El traslado de los recién nacidos normales dentro de un hospital se harápor la vía más directa y menos riesgosa, y se mantendrán abrigados. Lospretérminos y los recién nacidos enfermos se trasladarán en una incubadoraportátil. Si necesitan oxígeno o ventilación asistida, su administración debeser mantenida durante el traslado.

Desde la sala de preparto o desde el salón de partos se notificará a la salade neonatología cuando se sospeche que va a ocurrir un parto pretérmino odistócico, o el nacimiento de un recién nacido enfermo. Si el caso no ha sidoprevisto, se informará inmediatamente después de producido el nacimiento, afin de que se preparen las condiciones óptimas para su recepción. Los cuida-dos inmediatos serán efectuados en el salón de partos.

TRASLADOS INTERHOSPITALARIOS

Los niños con afecciones que necesitan terapéutica quirúrgica o conenfermedades para cuyo tratamiento el servicio de maternidad no tiene recur-sos adecuados, serán trasladados a un servicio abierto con estas posibilidadeso a un servicio más especializado.

Reglas para el traslado interhospitalario

1. El médico remitente:a) Se comunicará personalmente por vía telefónica, siempre que sea posi-

ble, con el médico de guardia del servicio abierto, solicitará el trasla-do y explicará lascausas de éste.

b) Garantizará que el niño se mantenga con buena temperatura y correctaoxigenación; le tratará, si es necesario y de acuerdo con los mediosde que disponga, el desequilibrio hidroelectrolítico, una anemia agu-da o cualquier otra afección. Garantizará, además, estrictas medidasde asepsia.

c) Confeccionará la historia clínica del traslado, con todos los anteceden-tes obstétricos y pediátricos, así como el tratamiento impuesto, concopia de todas las investigaciones realizadas al niño y con las radio-grafías practicadas.

d) Informará a la madre o familiares del niño el motivo del traslado. 2. Los Servicios de Neonatología abiertos deben contar con:

a) Una ambulancia habilitada con incubadora portátil, oxígeno y otrosmateriales, medicamentos y equipos necesarios para el tratamientode las urgencias neonatales.

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b) Una enfermera o médico (especialmente entrenado), que irá a buscaral niño y anotará en la hoja de traslado todas las incidencias ocurri-das, así como el tratamiento efectuado; llenará el modelo de traslado yle tomará a la madre una muestra de sangre, en dos tubos de 5 mL (unode ellos con un anticoagulante) para determinar el grupo sanguíneo yel factor Rh y para realizar las pruebas de Coombs y serológicas. Seexplicará a la madre o a sus familiares cuándo y cómo deben concurriral hospital receptor y la importancia de este hecho.

c) Comprobará que las condiciones del recién nacido sean adecuadas parasoportar el traslado (oxigenación, ventilación, hidratación y tempe-ratura entre 36,5 y 37 oC).

Algunas condiciones para el traslado interhospitalario

1. Los niños con atresia u obstrucción intestinal serán mantenidos con sondanasogástrica, y aspirados regularmente antes y durante el traslado.

2. Los que presenten mielomeningocele, meningocele u onfalocele deben cu-brirse con pomada antibiótica y apósito estéril seco.

3. Los que presenten dificultad respiratoria por una hernia diafragmática uotra causa se deben trasladar con intubación endotraqueal y ventilaciónartificial de mano.

4. Los niños afectados de neumotórax a tensión deben tratarse antes de salirdel hospital remitente y se colocarán en un ambiente oxigenado al cientopor ciento. Si es preciso, la descompresión se realizará también durante eltraslado.

5. Si hay signos de insuficiencia cardíaca, se iniciará el tratamiento antes desalir del hospital remitente.

6. Si el niño presenta convulsiones, el tratamiento debe ser impuesto en elhospital que remite y, en caso necesario, también durante el traslado.

7. A los recién nacidos con anemia aguda e intensa debe iniciárseles el trata-miento con sangre o glóbulos en el hospital remitente. De no contarse consangre se usarán expansores del plasma.

8. Todo niño nacido en grave estado debe ser trasladado con una vena cana-lizada e hidratación adecuada.

9. En el caso de que por las condiciones del neonato sea muy riesgoso sutraslado, la conducta que se deberá seguir se determinará entre el médicodel servicio abierto y el remitente, o entre este último y la enfermera querealizará el traslado. En la mayoría de las veces, será más convenientemejorar las condiciones del niño que hacer el traslado apresuradamente.

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4ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTODEL HOGAR MATERNO

on más de 25 años de funcionamiento, el hogar materno ha demostra-do ser un eslabón táctico en la atención a la mujer embarazada. Ensus inicios, el objetivo fundamental de esta institución fue tener cer-ca del hospital donde deberán tener su parto a las gestantes que vi-vían lejos de éste. Con el devenir del tiempo se fueron admitiendo a

mujeres con variadas dificultades de tipo social, con afecciones de bajo ries-go, y con embarazos gemelares, para reposo y cuidados.

En las circunstancias actuales el hogar materno, sin abandonar ningunade sus funciones anteriores, adquiere una nueva dimensión como elementofundamental en las intervenciones para disminuir la incidencia de bajo pesoal nacer.

Las causas que pueden influir en el nacimiento de un niño con bajo pesoson variadas y numerosas, y entre las principales está el estado nutricional dela madre. La hiponutrición materna durante el embarazo parece afectarprofundamente al producto y aumenta el riesgo de crecimiento intrauterinoretardado y de prematuridad, lo que repercute de forma desfavorable no sólosobre la mortalidad perinatal e infantil, sino también, en muchas ocasiones,sobre la calidad de vida en el futuro de esa persona.

DEFINICIÓN

El hogar materno es una institución de salud con condiciones estructura-les y funcionales lo más semejante posible al propio hogar de la embarazaday estrechamente vinculado a la comunidad. En él las gestantes permanecenpara mejorar su estado nutricional y/o para resolver diferentes situacionessociales, para estar cerca de las instituciones hospitalarias, y para reposo y/otratamiento médico ambulatorio (en embarazos tanto normales como de bajoriesgo, siempre que el tratamiento sea susceptible de aplicarse sin necesidadde hospitalización).

No se trata de una sala de hospitalización y, por lo tanto, no se admitengestantes con enfermedades que necesiten ingreso hospitalario. No existe unaedad gestacional definida para ser admitida en el hogar materno, sino quecada situación debe ser valorada en particular.

C

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NIVEL DE ATENCIÓN

El hogar materno puede considerarse un escalón intermedio entre el área yel hospital, pero sus características lo acercan más al nivel primario de atención.Un elemento clave en el éxito de su funcionamiento es la estrecha cooperaciónentre la comunidad, el personal de salud que atiende el hogar y el hospital base.

Es necesario la coordinación de actividades con los Consejos Populares,la Federación de Mujeres Cubanas, los Comités de Defensa de la Revolución,las Unidades Básicas de Producción, el área de autoconsumo, las Cooperati-vas Agropecuarias y la Asociación Nacional de Agricultores Pequeños, y lo-grar el apoyo de estas organizaciones.

FUNCIONES

El hogar materno cumple funciones educativas, preventivas, asistenciales,docentes y de recreación.

FUNCIONES EDUCATIVAS

1. Charlas y conferencias, ofrecidas por el personal de salud, sobre los princi-pales aspectos relacionados con el embarazo, el parto, la atención al re-cién nacido, la lactancia materna, la anticoncepción y otras.

Se pondrá énfasis en la educación e información a la población gestantesobre el contenido calórico de los principales productos alimenticios dis-ponibles en cada lugar, así como sobre su preparación adecuada. Esta in-formación debe alcanzar no sólo a las ingresadas en el hogar, sino quetambién debe llegar a las embarazadas que utilizan los servicios del hogarde forma externa.

2. Lectura de revistas y libros. 3. Proyección de videos y diapofonogramas. 4. Se les explicarán los aspectos fundamentales del Programa de la Materni-

dad y Paternidad Conscientes, dentro del cual tiene una dimensión espe-cial la preparación psicoprofiláctica para el parto.

FUNCIONES PREVENTIVAS Y ASISTENCIALES

Se cumplen mediante la permanencia en esas unidades de las gestantes, alas cuales se les brinda cuidados higienicodietéticos, educación individual ycolectiva para la maternidad, y atención médica y de enfermería.

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Como función preventiva, en el hogar materno se tratará la desnutriciónmaterna y se buscarán signos de infección genetal para tratarlos y para evitarel bajo peso al nacer. Además, en ellos se deberá:

1. Garantizar a cada embarazada ingresada, o que acude de forma externa alhogar, una dieta de 2 800 kcal diarias.

2. Aprovechar al máximo las camas disponibles. 3. Vincular al hogar a las embarazadas desnutridas de sus áreas aledañas,

para que desayunen, merienden, almuercen y coman. 4. Garantizar la administración de sales de hierro, vitaminoterapia y

micronutrientes necesarios a la embarazada.

FUNCIONES DOCENTES

Los alumnos de Medicina y Enfermería, y los residentes deGinecoobstetricia deben realizar rotaciones cortas por la institución para co-nocer en detalle su funcionamiento y contribuir a su desarrollo.

FUNCIONES RECREATIVAS

Deberán garantizarse actividades recreativas a las alojadas, donde se ten-gan en cuenta las características de su estado de gravidez. Entre esas activi-dades tenemos: lecturas, proyección de películas, celebración de cumplea-ños, actividades de grupo en las que algunas cantan o hacen relatos, laboresartesanales y programas de radio o televisión, entre otras cosas.

ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO

1. El hogar tendrá un director médico por 4 h (las mañanas), si el hogar tiene15 camas o menos y por 8 h en los que posean 16 camas en adelante, quientendrá funciones administrativas, educativas, preventivas, asistenciales ydocentes. Además, debe garantizar las actividades recreativas. Podrá con-tar con la ayuda de un administrador(a), aunque la máxima responsabili-dad administrativa estará en manos del director médico. También el direc-tor programará, distribuirá y participará directamente en las diferentesactividades educativas dirigidas a las gestantes y pasará visita todos losdías a cada una de ellas; pondrá énfasis en los aspectos relacionados conel peso actual y el pregestacional, y en la ganancia de peso durante el em-barazo de acuerdo con cada caso en particular. Si la gestante no gana enpeso adecuadamente, debe profundizar en los posibles factores que pue-dan determinar esta situación, interconsultando al nutricionista u otrosespecialistas, siempre que lo considere necesario.Otro aspecto sobre el que mantendrá vigilancia periódica será sobre la po-sible aparición de anemia, para lograr que ninguna de las gestantes bajo sucuidado llegue al parto con menos de 10 g/dL de hemoglobina.

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2. El hogar debe contar con atención de enfermería las 24 h del día, preferi-blemente graduadas de Enfermería Obstétrica o licenciadas en Enfermería.La enfermera no sólo cumplirá con las funciones asistenciales, sino tam-bién participará en las actividades educativas y junto con el médico con-tribuirá a garantizar las actividades recreativas.

3. La organización será flexible en cuanto al horario de desayuno, almuerzo,comida y visita de los familiares y amigos, pero garantizará la disciplina yel descanso de las gestantes.

4. La información a los familiares será amplia, clara y precisa. 5. Recibirán atención especial los aspectos relacionados con la higiene y la

comodidad del hogar. El inmueble debe ser amplio, limpio y ventilado.Las paredes estarán pintadas de colores claros y alegres. Deben evitarselas habitacionescolectivas donde duerman más de seis mujeres. La deco-ración incluirá cortinas, flores, cuadros, afiches y otros.

6. Cuando la gestante presente signos y síntomas de comienzo de trabajo departo o cualquier otra afección que lo justifique, será remitida de inmedia-to al hospital correspondiente.

7. En el hogar no se realizarán partos ni maniobras obstétricas o investiga-ciones tales como amniocentesis, decolamiento de las membranas, cerclajesy otros.

8. El hogar tendrá el equipamiento mínimo indispensable para garantizar loscuidados médicos y de enfermería: mesa de reconocimiento, espéculo,estetoscopios clínico y obstétrico, medicamentos, así como teléfono y otros.

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L 5METODOLOGÍA DE LA ATENCIÓN PRENATAL

a atención prenatal ha sufrido modificaciones de acuerdo con los co-nocimientos actuales y del desarrollo de nuestro sistema de salud.A continuación exponemos la metodología actualizada para su desa-rrollo.

NIVELES DE ATENCIÓN

Los cuidados obstétricos prenatales pueden ofrecerse en los 3 niveles deatención.

NIVEL PRIMARIO

Se brinda tanto en las áreas urbanas como rurales a través de los consul-torios del médico de familia y las consultas externas de los policlínicos yhospitales rurales. Se incluyen los ingresos en el domicilio de la gestante y enlos hogares maternos.

NIVEL SECUNDARIO

Se brinda en los hospitales municipales, intermunicipales y provinciales,ya sea ambulatoriamente en las consultas especiales o durante el ingreso enlas salas de gestantes. En este nivel debe cumplirse la metodología estableci-da para la atención prenatal.

El nivel secundario puede utilizar también la atención que se ofrece enlos hogares maternos, lo que constituye otro elemento importante en la aten-ción obstetricaprenatal y es utilizada tanto por el nivel primario como por elsecundario.

NIVEL TERCIARIO

Puede brindarse atención prenatal mediante coordinaciones con los ins-titutos de investigación.

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ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN PRENATAL

CONSULTORIOS DEL MÉDICO DE LA FAMILIA

En ellos se realiza la captación, evaluación, reevaluación y el resto de laatención prenatal de todas las embarazadas correspondientes a su territoriode acción, apoyados en las interconsultas que realiza el médico de la familiacon los especialistas de su grupo básico de trabajo y del área de salud. Realizaingresos domiciliarios y en el hogar materno.

HOSPITAL RURAL

En su consulta externa ejecuta las mismas acciones que los consultoriosdel médico de la familia y, además, realiza ingresos de gestantes normales yde bajo riesgo cuando se presume que el parto será fisiológico. Interconsultacuando lo considera necesario.

POLICLÍNICOS

Complementa las acciones de los consultorios del médico de la familia(complementarias, estomatológica, y de otras especialidades). Realiza capta-ciones, evaluaciones y reevaluaciones en sectores que no están cubiertos pormédicos de la familia.

HOGAR MATERNO

El hogar materno es una institución de salud con condiciones estructu-rales y funcionales lo más semejante posible al propio hogar de la gestantey estrechamente vinculado a la comunidad. La paciente permanecerá en élpara mejorar su estado nutricional, estar cerca de las instituciones hospitalarias,hacer reposo y/o tratamiento médico -tanto en embarazos normales como debajo riesgo-, siempre que dicho tratamiento sea susceptible de aplicarse sin lanecesidad de hospitalización.

No se trata de una sala de hospitalización y, por lo tanto, no se admiten aembarazadas con enfermedades que necesiten ingreso hospitalario. No existeuna edad gestacional definida para ser admitida en el hogar, sino que cadasituación debe ser valorada en particular.

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El hogar materno recibe gestantes que provienen directamente de la aten-ción primaria o del hospital, pero sus características lo ubican en el nivelprimario de atención; un factor clave en el éxito del funcionamiento del ho-gar materno es la estrecha cooperación entre el personal que atiende el hogar,las áreas de salud, el hospital base y la comunidad.

HOSPITAL MUNICIPAL E INTERMUNICIPAL

Ofrece consultas especializadas para aquellas gestantes de riesgo, remi-tidas de sus áreas de salud. Ingresa gestantes normales o con cualquier riesgo,aunque se presuma que el parto será distócico o quirúrgico. En este últimocaso, sólo si tiene salones de operaciones disponibles. La valoración de lacalificación de la atención neonatológica es fundamental en la decisión delingreso o del oportuno traslado de la embarazada a un hospital con mejorescondiciones para el recién nacido.

HOSPITAL PROVINCIAL

Ofrece consultas especializadas para las gestantes de riesgo, remitidas desus áreas de salud o municipios. Ingresa embarazadas con o sin riesgo. Reci-be gestantes procedentes de hospitales municipales y/o de los intermunicipalescuando el jefe del servicio de éstos considera que no tiene suficientes recur-sos para su atención. De acuerdo con su situación geográfica, atiende tam-bién mujeres que no hayan pasado previamente por el hospital municipal ointermunicipal, o cuando éste no exista.

En las provincias donde hay varios hospitales docentes podrá establecer-se que uno o varios de ellos brinden asistencia a gestantes con enfermedadesespecíficas para las cuales posea mejores condiciones de atención (serviciosde referencia).

CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN PRENATAL

La atención prenatal será precoz, periódica, continua, completa,dispensarizada, integral, regionalizada, en equipo y con la participación acti-va de la comunidad.

Precoz. Porque la captación ha de producirse antes de las 14 sem de em-barazo.

Periódica. Porque la gestante es atendida por el equipo de salud con laperiodicidad que queda establecida en esta metodología.

Continua. Porque el médico de la familia y su grupo básico de trabajoatienden durante todo el embarazo a las gestantes correspondientes a su terri-torio. Incluye las acciones que realiza su terreno.

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Completa. Porque se cumple el esquema de atención establecido con lacalidad requerida para cada una de las consultas. Cada gestante recibirá nomenos de ocho consultas durante su atención.

Dispensarizada. Porque se registran y se dispensarizan acciones a cadagestante de acuerdo con sus características (clasificación), y se definen estra-tegias y atención especializada para los grupos de riesgo. Con el subsistemadel médico de la familia que se aplica nacionalmente, las gestantes se incor-poran al II grupo de dispensarización.

Integral. Porque considera unidos los aspectos preventivos, curativos,biológicos, psicológicos y sociales, así como las condiciones del ambienteque están en interacción con la gestante.

Regionalizada. Porque ésta es la base para establecer la efectivainterrelación entre los distintos niveles de atención, y lograr la máxima utili-zación de los recursos y materiales disponibles. Se basa en el principio de laatención escalonada.

En equipo. Porque en la atención interviene el equipo primario horizon-tal integrado por el médico y la enfermera de la familia con su grupo básicode trabajo (especialistas en Obstetricia, Pediatría y Medicina Interna, Psicó-logo y Trabajadora Social).

Con la participación de la comunidad. Porque los integrantes de los con-sejos de salud garantizan la vinculación entre las acciones del equipo de sa-lud y la comunidad, y viceversa. Éstos pueden verificar el cumplimiento delas tareas y lograr la participación de sus miembros en la solución de los pro-blemas, tanto individuales como colectivos, que intervienen en el procesosalud-enfermedad.

CRONOLOGÍA Y CONDUCTA EN LA ATENCIÓN PRENATAL

DURANTE EL EMBARAZO NORMAL

Cada embarazada normal recibirá un mínimo de ocho consultas hasta las40 sem de gestación:

Consultas Semanas de amenorrea

Primera captación -Antes de las 14 semSegunda interconsulta de evaluación de la captación -No más de 15 días despuésTercera consulta -Alrededor de las 18 semCuarta consulta -Alrededor de las 24 semQuinta interconsulta de reevaluación -Alrededor de las 30 sem

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Sexta consulta -Alrededor de las 34 semSéptima consulta -Alrededor de las 37 semOctava (interconsulta de término) -Alrededor de las 40 sem

En la interconsulta de las 40 sem la embarazada debe ser remitida para suseguimiento a la consulta de gestante a término que se brinda en los hospita-les. Allí la embarazada en evolución normal puede ser seguida hasta las42 sem, a partir de la cual debe ser ingresada en el hospital.

ATENCIÓN DURANTE LA PRIMERA CONSULTA (CAPTACIÓN)

La realizará el médico de la familia o del sector. Se procederá como sigue:

1. Anamnesis general y obstétrica (incluye aspectos biopsicosociales). 2. Examen físico completo (con énfasis en el examen cardiovascular y respi-

ratorio). Si tiene afecciones asociadas de cualquier tipo, se debeinterconsultar con el clínico del grupo básico de trabajo, y se realizará elseguimiento conjunto con el especialista pertinente.

3. Examen obstétrico. Incluye:a) Examen con espéculo para ver los caracteres del cérvix, así como to-

mar muestra citológica si corresponde (de acuerdo con el Programade Diagnóstico Precoz del Cáncer Cérvico Uterino) y toma de exuda-do vaginal (con cultivo si es posible), el que se repetirá en cualquierotro momento si se considera necesario. Se proscribe la toma siste-mática de exudado endocervical durante la gestación.

b) Tacto vaginal -sin introducir el dedo en el canal cervical- para consta-tar tamaño y características del útero y los anejos, la posición del cuelloy su longitud en centímetros.

c) Examen de las mamas para detectar posibles anomalías o enfermeda-des que pudieran afectar la lactancia materna.

4. Control del peso y valoración ponderal, según la talla. 5. Toma de tensión arterial. Como se explica en el capítulo de hipertensión

ligada al embarazo. 6. Exámenes de laboratorio: determinación de grupo sanguíneo y factor Rh,

exámenes serológicos para investigar sífilis y VIH I y II a la pareja, análi-sis parcial de orina, hemoglobina y factor Rh, glicemia, examenparasitológico de heces fecales y electroforesis de hemoglobina.

7. Remisión al estomatólogo. 8. La interconsulta con el psicólogo se efectuará según necesidad individual.

Se debe citar a la gestante para la interconsulta de evaluación dentro delos 15 días siguientes, a fin de ser valorada por el especialista de Obstetricia oo de Medicina General Integral.

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La detección de una embarazada puede lograrse espontáneamente, o porel personal de enfermería, las brigadistas sanitarias de la Federación de Muje-res Cubanas, las trabajadoras sociales o el propio médico en la labor de terre-no o en el consultorio. Será citada entonces a la consulta de captación.

Esta captación será precoz si es antes de las 14 sem, intermedia entre las14 y 23 sem y tardía a partir de las 24 sem. La captación precoz permite elcumplimiento de otras características importantes de la atención prenatal.

SEGUNDA CONSULTA. INTERCONSULTA DE EVALUACIÓN

Será realizada de conjunto por el médico de asistencia (médico de la fa-milia) y el especialista del grupo básico de trabajo (en Medicina General Inte-gral o en Obstetricia). Ellos pueden solicitar interconsulta con otros especia-listas, si se considera necesario.

Se debe realizar dentro de los 15 días siguientes a la captación. Ambosespecialistas procederán de la forma siguiente:

1. Evaluación de los antecedentes familiares y personales. 2. Análisis de los antecedentes obstétricos. 3. Valoración nutricional. 4. Toma de tensión arterial. 5. Interrogatorio básico y exámenes físico general, cardiorrespiratorio y obs-

tétrico. Este último incluirá tacto mensurador (sin atravesar el canal cervi-cal) y examen con espéculo. El especialista prestará mucha atención a laexistencia de cambios inflamatorios locales o de secreciones que sugieranuna infección que alcance el canal cervical en cuyo caso impondrá trata-miento de acuerdo con las características de la secreción. Si se sospechaGardnerella vaginalis, mycoplasmas, ureaplasmas, peptococos opeptoestreptococos, Bacteroides fragilis, trichomonas u otro germen (sobretodo anaerobio) se indicará tratamiento con metronidazol después deñas 14 sem por vía oral durante 10 días, 250 mg cada 8 h. Si se demuestraChlamydias trachomatis o no hay respuesta al metronidazol se indica-rá eritromicina 250 mg cada 6 h por 7 a 10 días. Debe tratarse al compañerosexual.

6. Evaluación de los complementarios indicados. 7. Indicar antianémicos por vía oral, así como dar orientaciones generales

sobre la dieta, higiene del embarazo y lactancia. 8. Indicar la alfafetoproteína para ser realizada entre la 15 y 17 sem de

gestación. 9. Si se cataloga de riesgo se indicarán las investigaciones de acuerdo con el

criterio médico, y el especialista definirá la estrategia a seguir: nivel deatención especializado, periodicidad, etcétera.

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10. Se realizarán actividades encaminadas a desarrollar el Programa de Ma-ternidad y Paternidad Conscientes.

11. Indicar de nuevo un análisis parcial de orina. Se clasificará a la gestante como normal, o con riesgo.

TERCERA CONSULTA (18 SEM)

Valorar integralmente la evolución de la gestante.

1. Interrogatorio básico y examen físico general que incluye peso, presencia de edemas, mucosas, entre otros. 2. Toma de tensión arterial. 3. Altura uterina. 4. Indicar ultrasonido del programa y orientar realizarlo alrededor de las

22 sem. 5. Continuar la indicación de antianémicos por vía oral y dar orientaciones

generales sobre el embarazo. 6. Indicar análisis parcial de orina.

CUARTA CONSULTA (24 SEM)

1. Valorar resultados del ultrasonido, la alfafetoproteína y los demás comple-mentarios realizados (pueden haber sido evaluados ya por el médico enactividades de terreno u otras).

2. Interrogatorio básico y examen físico que incluya peso y buscar presenciade edemas.

3. Toma de tensión arterial. 4. Altura uterina, palpación de partes fetales, así como existencia de movi-

mientos. 5. Explicar a la gestante cómo seguir patrón contráctil normal. 6. Indicar hemoglobina, hematócrito, serología, parcial de orina y antígenos

de superficie B y C. 7. Continuar la indicación de antianémicos y dar orientaciones generales. 8. Chequear si está inmunizada con toxoide tetánico. 9. Comprobar asistencia a Estomatología, Psicología u otras especialidades,

o referirlas si es necesario.10. Indicar reactivación de toxoide tetánico, si es necesario.

QUINTA CONSULTA (30 SEM - INTERCONSULTA DE REEVALUACIÓN)

Será realizada, como toda interconsulta, por el médico de asistencia (mé-dico de la familia) y el especialista del grupo básico de trabajo en MedicinaGeneral Integral o en Obstetricia (o por la persona de mayor calificación en elárea de salud).

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Se procederá como sigue:

1. Analizar los resultados de los complementarios indicados en la consultaanterior, para hacer valoración integral de la paciente y decidir estrategiay nivel posterior de atención.

2. Revalorar la curva de peso (ganancia de peso desde la primera consulta) yvaloración ponderal inicial.

3. Valorar la curva de tensión arterial. Considerar la presión arterial basal dela paciente.

4. Evaluar el crecimiento de la altura uterina. Tener en cuenta la talla, el pesoy el panículo adiposo de la paciente.

5. Interrogatorio básico y examen físico que incluye el peso y buscar presen-cia de edemas.

6. Toma de tensión arterial. 7. Altura uterina, presentación, situación, posición, auscultación de la fre-

cuencia cardíaca fetal y tono uterino. 8. Si fuera necesario, por la historia clínica, evolución o síntomas se realizará:

a) Tacto vaginal -sin introducir el dedo en el canal cervical- mensurador,que busque características del cuello (posición y longitud) y de lapelvis (ángulo subpúbico, espinas ciáticas, promontorio y partes blan-das).

b) También, si es necesario, debe visualizarse el cuello con espéculo. 9. Valorar ingreso en el hogar materno, en las áreas rurales, si hay riesgo de

prematuridad.10. Desarrollar actividades del Programa de Maternidad y Paternidad Cons-

cientes, psicoprofilaxis y lactancia materna.1l. Precisar fecha de la licencia prenatal.12. Indicar análisis parcial de orina.13. Continuar tratamiento con antianémicos y dar orientaciones generales.14. Reclasificar de acuerdo con el riesgo. Hacer todas las anotaciones necesa-

rias en el carné obstétrico.

SEXTA CONSULTA (34 SEM)

1. Valorar los resultados de los complementarios indicados en la consultaanterior.

2. Interrogatorio básico y examen físico que incluye peso y buscar presenciade edemas.

3. Toma de tensión arterial. 4. Examen obstétrico que incluye: altura uterina, situación, presentación,

posición, movilidad de la presentación, auscultación de la frecuencia car-díaca fetal y tono uterino.

5. Examen de las mamas (puede ser antes o después, pero debe hacerse eneste último trimestre).

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6. Indicar análisis parcial de orina y hemograma. 7. Desarrollar actividades del Programa de Maternidad y Paternidad Cons-

cientes y lactancia materna, explicar de nuevo patrón contráctil normal ynúmero de movimientos fetales por hora.

8. Verificar la ingestión de antianémicos y dar orientaciones generales. 9. Entregar licencia de maternidad.

SÉPTIMA CONSULTA (37 SEM)

1. Valorar los resultados de los complementarios indicados en la consultaanterior.

2. Interrogatorio básico y examen físico que incluye peso y buscar la presen-cia de edemas.

3. Toma de tensión arterial. 4. Examen obstétrico que incluye: altura uterina, situación, presentación,

posición, movilidad de la presentación, auscultación de la frecuencia car-díaca fetal y tono uterino.

5. Indicar análisis parcial de orina. 6. Desarrollar actividades del Programa de Maternidad y Paternidad Cons-

cientes. Instruir sobre pródromos y síntomas del parto, así como sobre loscuidados del puerperio, del recién nacido y la lactancia.

7. Continuar el tratamiento con antianémicos y dar orientaciones generales.

OCTAVA CONSULTA (INTERCONSULTA DE TÉRMINO-40 SEM)

1. Valorar los resultados de los complementarios. 2. Interrogatorio básico y examen físico que incluye buscar la presencia de

edemas. 3. Toma de tensión arterial. 4. Examen obstétrico: altura uterina, situación, presentación, posición, movi-

lidad de la presentación, auscultación de la frecuencia cardíaca fetal y tonouterino.

5. Indagar y orientar sobre pródromos del parto, Programa de Maternidad yPaternidad Conscientes, así como cuidados perinatales y del recién nacido.

6. Indicar análisis parcial de orina. 7. Indicar antianémicos y dar orientaciones generales. 8. Remitir a consulta de gestante a término en el hospital con comentario

escrito del pensamiento médico. Completamiento adecuado del carné obs-tétrico.

CONSULTA HOSPITALARIA DE GESTANTE A TÉRMINO (41 SEM)

1. Se realizará por el especialista en Obstetricia designado. 2. Valorar los resultados de los complementarios. 3. Interrogatorio básico y examen físico que incluye peso y buscar presencia

de edemas. 4. Toma de tensión arterial.

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5. Examen obstétrico: altura uterina, situación presentación, posición, movi-lidad de la presentación, auscultación de la frecuencia cardíaca fetal y tonouterino. Precisar correspondencia entre amenorrea y edad gestacional clínica.

6. Indagar y orientar sobre pródromos del parto, así como cuidados del puer-perio y del recién nacido.

7. Indicar, si es posible, estudio del bienestar fetal de forma ambulatoria(cardiotocografía no estresada e índice de líquido amniótico).

8. Valorar realizar tacto vaginal o examen con espéculo de acuerdo con lossíntomas y la evaluación general por ultrasonografía.

9. Valorar necesidad, o no, de ingreso en el hospital.

CONSULTA DE LAS 42 SEM

1. Se realizará por el especialista en Obstetricia a cargo de la consulta. 2. Cumplimentar cuidadosamente los aspectos relacionados en la consulta de

las 41sem. 3. Ingreso hospitalario si realmente tiene 42 sem.

INTERCONSULTAS

Durante el embarazo la gestante será evaluada por personal especializa-do un mínimo de 4 veces (evaluación, reevaluación, a las 40 sem y a las41 sem) y podrá ser valorada adicionalmente por este personal especializadotantas veces como el médico de asistencia lo entienda necesario.

Las interconsultas se realizarán de preferencia en el propio consultoriodel médico de la familia, entre el médico de asistencia y el especialista designado.

TERRENO

Para el médico de la familia que trabaja en un medio urbano: visita men-sual a todas las gestantes.

Para el médico de la familia que trabaja en medio rural: visita mensual atodas las gestantes, salvo situaciones excepcionales.

INGRESO EN EL DOMICILIO

Debe fomentarse esta acción siempre que se cumplan estas dos condicio-nes: que sea una afección tratable de forma ambulatoria, y que pueda ser vi-sitada la paciente diariamente.

En el medio rural, sobre todo en áreas de montaña, se valorará cada situa-ción en particular y se actuará de acuerdo con las posibilidades de cada lugar.

CARACTERÍSTICAS DE LAS CONSULTAS DE ATENCIÓNSECUNDARIA O ESPECIAL

Se ofrecen en los hospitales ginecoobstétricos, municipales,intermunicipales y provinciales, y en los servicios de Ginecoobstetricia de

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los hospitales generales o maternoinfantiles. Se atenderán las gestantes pro-cedentes del nivel primario.

Puede brindarse esta atención en unidades del nivel primario autorizadaspor el nivel provincial. Estas consultas serán cubiertas por especialistas enObstetricia de reconocida calificación.

Se consideran las siguientes consultas especiales:

1. Gestantes a término (41-42 sem). 2. Enfermedades asociadas al embarazo. 3. Riesgo obstétrico incrementado por otras enfermedades.

CONSULTA DE GESTANTE A TÉRMINO

Su objetivo es determinar la conducta que debe seguirse con la gestante atérmino.

Las gestantes serán atendidas en esta consulta a partir de las 40 sem.El nivel primario enviará a la gestante con su carné obstétrico debida-

mente confeccionado.En el hospital se realizará una historia clínica hospitalaria, y se repetirán

los exámenes obstétricos, cardiovascular y respiratorio. De ser necesario, seactualizarán los análisis de laboratorio.

Se indicarán las investigaciones especiales que se consideren necesarias.

CONSULTA DE ENFERMEDADES ASOCIADAS AL EMBARAZO

Su objetivo es dar atención especial a las gestantes con enfermedadesasociadas al embarazo o a complicaciones obstétricas, cuando la complejidaddel cuadro clínico dificulte su estudio y tratamiento en el nivel primario.

Entre otras se incluyen: cardiopatías, anemia por hematíes falciformes,nefropatías, hipertensión arterial crónica, enfermedad hipertensiva del emba-razo, factor Rh negativo sensibilizado, diabetes y prediabetes en el embarazo,deficiencias nutricionales, crecimiento intrauterino retardado o cualquier otraenfermedad cuando se considere que los recursos disponibles no son sufi-cientes y no garantizan una adecuada atención en el nivel primario.

SERVICIO DE URGENCIAS

Cada hospital del país garantizará la atención de urgencia a la gestanteque lo solicite, y su ingreso o traslado dependerá del estado de la madre y delfeto, así como de las condiciones y la calificación del hospital. El cuerpo deguardia estará atendido por especialistas y, de no ser posible, por personalmédico de experiencia en la atención de urgencia. Tendrá óptimas condicio-nes de funcionamiento y dotación de instrumental, equipos, medicamentos ypersonal auxiliar.

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SALAS DE GESTANTES NORMALES Y DE RIESGO

Éstas deben garantizar el diagnóstico y tratamiento de las ingresadas. Paraello dispondrán de los recursos humanos y materiales necesarios, y cuandoéstos no estén disponibles se garantizará que la gestante sea trasladada enóptimas condiciones a otro servicio que cumpla esos requisitos.

El Servicio de Obstetricia tendrá un jefe, un segundo jefe y una jefa deenfermeras, que serán los máximos responsables de la calidad de la atención.

En aquellos servicios con más de una sala se dispondrá el agrupamientode las pacientes por enfermedades o factores de riesgo, y se les asignaránmédicos fijos a esas salas, lo que garantizará la continuidad de la atención.

Cada servicio tendrá una reglamentación interna que complemente el re-glamento general de hospitales del Ministerio de Salud Pública.

SALAS DE CUIDADOS ESPECIALES PERINATALES

Ver metodología de funcionamiento de estas salas.

SERVICIO DE INVESTIGACIONES ESPECIALES

Para garantizar la calidad del diagnóstico, así como el control del trata-miento y su evolución se habilitarán secciones dedicadas a realizar pruebasespeciales de laboratorio clínico, rayos X, ultrasonografía, microbiología,citología, anatomía patológica y otros. Éstas pueden estar situadas en sus pro-pios departamentos o en locales especiales habilitados para ello.

ESQUEMA DE LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN PRENATAL

es

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6SALA DE CUIDADOS ESPECIALESPERINATALES

e ha definido como salas de cuidados especiales perinatales el áreade hospitalizaciones donde es sometido a vigilancia el binomio ma-terno-fetal -con un carácter mayor o menor de intensivismo en de-pendencia de los recursos disponibles, ya sean de espacio, personalcalificado y tecnologías apropiadas- con el objetivo de disminuir la

morbilidad y la mortalidad materna y perinatal. No constituyen salas de cui-dados intensivos en toda la extensión de este concepto, sobre todo por elequipamiento que estas últimas necesitan, aunque el personal destinado a suatención sí debe tener la calificación que lo capacite para enfrentar en formaadecuada las diferentes eventualidades previstas para ellas. En su funciona-miento, estas salas se acercan más a las de terapia intermedia.

CONCEPCIÓN DE LOS CUIDADOS ESPECIALES PERINATALES

1. En la sala de cuidados perinatales. 2. En la unidad de parto.

Objetivo. Disminuir la morbilidad y la mortalidad materna y perinatal.

CRITERIOS DE INGRESO

GENERALES

1. Gestantes con afecciones que conduzcan a un riesgo de morbilidad y mor-talidad materna.

2. Gestantes con riesgo de daño fetal y neonatal (asfixia, bajo peso e infec-ción).

3. Gestantes con afecciones que puedan producir riesgo de morbilidad ymortalidad materna y perinatal.

ESPECÍFICOS

Riesgos para la madre 1. Gestorragias en la segunda mitad. 2. Trastornos hipertensivos graves.

S

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3. Diabetes mellitus descompesada. 4. Anemia por hematíes falciformes u otras hemopatías compensadas. 5. Asma bronquial en crisis. 6. Cardiopatías descompensadas o con posibilidad de descompensación. 7. Puérperas con complicaciones mayores. 8. Insuficiencia renal crónica.

Riesgo de asfixia, bajo peso y/o infección fetal 1. Rotura prematura de membranas en embarazos pretérmino. 2. Crecimiento intrauterino retardado severo. 3. Embarazo prolongado confirmado. 4. Rh negativo sensibilizado. 5. Pródromos de parto con riesgo de asfixia. 6. Preeclampsia grave o eclampsia. 7. Diabetes y embarazo a término. 8. Otras indicaciones relativas de ingreso (dependerán del número de camas

disponibles u otros factores) como:a) Rotura prematura de membranas en embarazos a términob) Pródromos del parto sin riesgo

ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO DE LA SALA

Las salas de cuidados especiales perinatales se establecerán en aquellasunidades que realicen más de 1 500 partos al año, aunque se contemplan al-gunas excepciones. Se habilitará una cama por cada 300 partos que realice lainstitución al año, aunque su número puede variar de acuerdo con el índiceocupacional de ella y las características de cada hospital. En las unidades conmenos partos anuales no son necesarias, pues se puede lograr una atenciónmás directa del personal médico; además, las pacientes atendidas en esas uni-dades pequeñas, si presentan complicaciones importantes ligadas al embara-zo, parto y puerperio, deben ser remitidas a unidades ginecoobstétricas demayor nivel y si fuera necesario a servicios de terapia intensiva de hospitalesclínicoquirúrgicos.

UBICACIÓN

Deben estar situadas lo más cercano posible al salón de partos. De no cumplirseesto, es prudente especificar las razones, muchas veces estructurales de lainstitución. Debe disponer de habitaciones individuales para las pacientescon eclampsia o infección.

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FUNCIONES

Vigilancia continua y calificada del binomio materno-fetal. Identifica-ción previa de las gestantes con factores de riesgo que provoquen un riesgode morbilidad y mortalidad materna o perinatal.

RECURSOS HUMANOS

TRABAJO MÉDICO

1. Un jefe médico. Especialista de reconocida calificación y capacitado paraesta función.

2. Un subjefe especialista. 3. Un médico especialista o residente por cada 6 camas. 4. Guardia médica física subordinada al jefe del equipo básico. 5. Conductas médicas (normas, flujogramas) para determinadas afecciones. 6. Pase de visita con todo el personal de la sala. 7. Realizar adiestramiento periódico al personal de enfermería.

TRABAJO DE ENFERMERÍA

1. Una enfermera jefa, de reconocida calificación y actualizada en el trabajode este servicio.

2. Una enfermera por cada 6 camas. 3. Participar activamente en el pase de visita médico. 4. Estar actualizada y capacitada para realizar pruebas de bienestar fetal. 5. Participar activamente en el control clínico maternofetal. 6. Participar en los adiestramientos en relación con el intensivismo

maternofetal.

UTILIZACIÓN DE LA SALA

Mediante este indicador:

Total de días/pacientes x 100 Índice ocupacional = Días/camas

es posible establecer un plan para la utilización máxima de las camas y adap-tar las salas a las necesidades del hospital.

Los factores que con más frecuencia alteran el índice ocupacional son losingresos innecesarios, un número insuficiente de camas y la recuperación lentapor tratamientos inadecuados.

Un índice ocupacional de más del 90 % durante 6 meses crea una presiónsobre el servicio. Un índice por debajo del 75 % indica subutilización de lasala y plantea la revisión de la política sobre su uso o la reducción de camas.

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RECURSOS MATERIALES

Los recursos materiales deben servir de apoyo a la nueva concepción deatención al binomio materno-fetal.

REQUISITOS INDISPENSABLES

1. Áreas o cubículos de hospitalización. 2. Habitación de aislados. 3. Habitación de examen médico y de procederes obstétricos. 4. Estación de enfermería. 5. Area de ropa y material sucios.

EQUIPAMIENTO

El programa de Perinatología establece un módulo de equipos para estasala, pero en la actualidad es improbable su extensión a todo el país. Se debegarantizar un mínimo de equipamiento y entre ellos los indispensables serán:

1. Cardiotocomonitor fetal. Una unidad (de existir uno solo en el hospital,debe radicar en esta sala).

2. Equipo de ultrasonografía. Una unidad (de no contar con él en la sala sedebe garantizar fondo de tiempo bien establecido en el equipo disponiblepara cubrir las necesidades de ella).

3. Bomba de infusión (una unidad). 4. Equipo de amniocentesis. 5. Pesa.

Se debe establecer cómo indicar los medios auxiliares de diagnóstico ylas pruebas de bienestar fetal, y debe estar escrito en un lugar visible de lasala. Su interpretación se hará según las normas establecidas para cada riesgo.

Las salas con menos de 8 camas, aunque pueden asignárseles un espe-cialista para su atención, deben estar bajo la responsabilidad del jefe de servi-cio de Obstetricia. La asignación de personal a estas salas dependerá inicial-mente de las posibilidades de cada unidad, pero su completamiento se hará encuanto las condiciones lo permitan.

La permanencia médica en estas salas durante las 24 h es lo ideal, peroen diferentes localidades del país no es posible por el momento. En unidadespequeñas se permitirá la atención médica periódica por parte del equipo deguardia, y se insistirá además en la correcta utilización de la enfermera obs-tétrica o licenciada con reconocida capacidad, que pueda garantizar una aten-ción especial a este tipo de paciente.

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7PROCEDIMIENTOS PARA LA DISCUSIÓNCIENTÍFICA DE LAS MUERTES MATERNAS

CONCEPTOS

Muerte materna es la defunción que ocurre por cualquier causa duranteel embarazo, el parto y los 42 días posteriores a éste, independientemente dela duración y localización del embarazo.

Las muertes maternas, para su estudio, se dividen en directas, indirectas yno clasificables.

DIRECTAS

Son las resultantes de una complicación obstétrica del embarazo, parto opuerperio. Ejemplos: preeclampsia, placenta previa, embarazo ectópico, abortoo sepsis.

INDIRECTAS

Son las que se producen como resultado de una enfermedad existentepreviamente o que se desarrolla durante el embarazo, parto o puerperio y seagrega a los efectos fisiológicos del embarazo. Ejemplos: cardiopatías, dia-betes, anemia por hematíes falciformes o hepatitis viral.

NO CLASIFICABLES

Son aquéllas que ocurren por una causa accidental o incidental no rela-cionada con el embarazo o su atención. Ejemplos: accidentes y suicidios.

Desde el punto de vista clínico seguimos la Clasificación Internacionalde Enfermedades:

- Sepsis del parto y del puerperio (A 116) - Aborto (A 111) - Toxemia del embarazo y del puerperio (A 113) - Hemorragias del embarazo y del parto (A 112) - Otras complicaciones del embarazo, del parto y del puerperio (A 114, A 115, A 117)

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- Al fallecimiento de una mujer gestante, parturienta o puérpera (dentro delos 42 días posteriores al parto) o en relación con abortos, el Director de laUnidad Asistencial en que fallezca o a donde sea trasladada, está en laobligación de retirar del archivo la historia clínica para su estudio y pararealizar 2 copias literales de ésta. El original y una copia serán remitidosde inmediato a la Dirección Provincial de Salud del Poder Popular o delMunicipio Especial Isla de la Juventud; la otra copia, se archivará en launidad.

- La muerte materna será comunicada por telegrama dentro de las primeras24 h del fallecimiento a la Dirección Provincial de Salud correspondienteo a la Dirección Municipal de la Isla de la Juventud.

- La Dirección Provincial o del Municipio Especial debe reportar por teléfo-no a la Dirección de Estadística del MINSAP toda muerte ocurrida, y seña-lar nombre y apellidos, fecha de la muerte, lugar de ocurrencia y causasdel fallecimiento.Posteriormente, enviarán al Grupo Nacional de Ginecoobstetricia una co-pia del acta de discusión de cada muerte y la Encuesta para el estudio de lamuerte materna, en un término no mayor de 15 días.

- La Dirección Provincial o la Dirección Municipal del Municipio Especial,en su caso, entregará la historia clínica al presidente de la Comisión Pro-vincial para el estudio de las muertes maternas o al de la Comisión delMunicipio Especial.

- La Comisión designará a uno de sus miembros para el estudio de la historiaclínica y el acopio de los elementos de juicio adicionales que la ilustren,que con esos antecedentes y la práctica de las diligencias que estime per-tinente, convocará a sesión especial, dentro de los 15 días siguientes alfallecimiento, a todo el personal facultativo que intervino en su asistencia,en la atención primaria de salud y en la institución donde se produjo lamuerte.

- En esta sesión especial, de asistencia obligatoria para todo el personal fa-cultativo de la Unidad Ginecoobstétrica o del Departamento deGinecoobstetricia, el Director y el personal de Terapia Intensiva que aten-dió a la paciente, se analizarán con profundidad todas las circunstanciasque rodearon la atención médica de la paciente, sus condiciones previas alembarazo y sus exámenes complementarios.

- Las condiciones de su ingreso, exámenes y tratamientos, el cumplimientode las normas de atención médica y de enfermería, los criterios clínicos, lacalidad de la historia clínica, las intervenciones realizadas, los cuidadosposparto o posoperatorios y de terapia intensiva si los hubiere.

- Se procurará asesoramiento especializado (internista, cirujano, anestesistau otro, si se considera conveniente.

- El carácter educativo que tiene esta discusión es uno de sus fines esencia-les, para la identificación de necesidades de aprendizaje y/o cambiosorganizativos si se consideran necesarios. Los elementos aportados por elanálisis deben tenerse en cuenta para superar deficiencias que se hubierenpuesto de manifiesto; es responsabilidad del Director de la Unidad el cum-plimiento de estos objetivos.

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- Se precisará, asimismo, la causa directa o indirecta de la muerte obstétrica,si ocurrió en el embarazo o en el puerperio y se clasificará en 1 de los 9grupos siguientes:

1. Aborto (séptico, hemorrágico o diferido). 2. Hemorragia. 3. Preeclampsia. 4. Trauma (incluye rotura uterina). 5. Sepsis. 6. Anestesia (que incluye las ocurridas en cesáreas, abortos, embarazo

ectópico y otros). 7. Cesáreas independientemente de que se trate de muerte por anestesia,

hemorragia, sepsis u otra causa. 8. Embarazo ectópico. 9. Otras causas.

- La suma aritmética de las causas no tiene que coincidir con la suma de lasdefunciones. Las conclusiones de la Comisión Provincial o Comisión delMunicipio Especial se recogerán en un acta por triplicado. Un ejemplar seenviará a la Comisión Nacional, uno para la historia clínica de la unidad yotro para los archivos de la Comisión.

RESOLUCIÓN MINISTERIAL NO. 8

Por cuanto: Por Resolución Ministerial No. 57 del 3 de marzo de 1987, sedispuso la integración de una Comisión Nacional encargada del control y aná-lisis de las muertes maternas que ocurren en el país, así como se establecieronlas normas y los procedimientos para la discusión científica de éstos.Por cuanto: Se hace necesario a los fines de la actualización de la referidadisposición en correspondencia con las nuevas estrategias de trabajo que seestán implementando en el Sistema Nacional de Salud, derogar la citada Re-solución y en su lugar aprobar las nuevas regulaciones que la sustituyan.Por tanto: En uso de las facultades que me están conferidas, como Ministro deSalud Pública.Resuelvo:

PRIMERO: Disponer la creación de una COMISIÓN NACIONAL encargadadel Control y Análisis de las muertes maternas que ocurren en el país, adsciptaa la Dirección Materno Infantil y presidida por su Director, quien designará alos funcionarios y especialistas que la integren oído el parecer del GrupoNacional de Ginecoobstetricia.SEGUNDO: La Comisión Nacional creada al amparo de la presente Resolu-ción tendrá las siguientes funciones:

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a) Normar y supervisar la actividad a realizar por las comisiones provin-ciales y del Municipio Especial Isla de la Juventud.

b) Participar directamente en la discusiones o rediscusiones científicasde las muertes maternas que estime conveniente.

c) Evaluar las conclusiones de las comisiones provinciales y del Munici-pio Especial en cada muerte discutida.

d) Efectuar anualmente análisis estadísticos de las muertes y las tasas enrelación con cada 10 000 nacidos vivos, por provincia ynacionalmente.

e) Formular las recomendaciones o sugerencias que estime pertinentespara mejorar los índices de morbilidad y mortalidad maternas del país.

TERCERO: Disponer la actualización en las comisiones Provinciales y delMunicipio Especial Isla de la Juventud, encargados del estudio o investiga-ción de las muertes maternas, las cuales estarán integradas: - Por el Responsable Provincial -o del Municipio Especial Isla de la Juven-

tud- de Ginecología y Obstetricia, el que actuará como Presidente, yde 3 a 5 especialistas asignados por el Director Provincial o del MunicipioEspecial Isla de la Juventud según corresponda.

CUARTO: Aprobar y poner en vigor para todas las unidades asistenciales delSistema Nacional de Salud, las Normas y procedimientos para la discusióncientífica de las muertes maternas, que aparecen como Anexo 1 de la presenteResolución.QUINTO: Derogar la Resolución Ministerial No. 57 del 3 de marzo de 1987.Sexto: El Viceministro que atiende el área de Asistencia Médica y Social, lasDirecciones Provinciales de Salud y del Municipio Especial Isla de la Juven-tud y los Directores de las unidades asistenciales del Sistema Nacional deSalud quedan encargados en lo que a cada uno concierne del cumplimientode lo dispuesto en la presente Resolución.Dése cuenta a cuantos órganos, organismos, dirigentes y funcionarios corres-ponda conocer de ésta y publíquese en la Gaceta Oficial de la República parageneral conocimiento.

DADA en el Ministerio de Salud Pública, en la Ciudad de la Habana, a los 28días del mes de enero de 1997.

DR. CARLOS DOTRES MARTÍNEZ

MINISTRO DE SALUD PUBLICA

CERTIFICO: Que es copia fiel de su original que obra en los archivos de esta DirecciónJurídica Ciudad de La Habana, 3 de febrero de 1997.ASESOR JURÍDICO

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8ORIENTACIONES PARA EL INCREMENTODE LA LACTANCIA MATERNA

PROPÓSITOS

Lograr las condiciones óptimas de nutrición para el lactante y la mayorprotección contra las infecciones a las que es vulnerable en la primera edad.

ObjetivoIncremento de la lactancia natural durante los seis primeros meses, por lo

menos, y que ésta beneficie a todos los recién nacidos, con la única excepciónde aquellas circunstancias en las que esté contraindicada.

DIEZ PASOS PARA LA OBTENCIÓN DE UNA LACTANCIA EXITOSA

Como parte fundamental de la iniciativa Hospital Amigo del Niño y de laMadre, se consideran necesarios para la obtención de una lactancia exitosa:

1. Normas y procedimientos escritos. 2. Capacitación del personal. 3. Difusión a las embarazadas de las ventajas de la lactancia. 4. Iniciación de la lactancia materna dentro de la media hora después del

parto. 5. Enseñar a la madre cómo dar de mamar y cómo mantener la lactancia. 6. Lactancia materna exclusiva. 7. Alojamiento conjunto. 8. Lactar cada vez que el niño lo solicita. 9. Erradicación del uso de biberones.10. Formación de grupos de apoyo a la lactancia.

RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS

1. Los jefes de los grupos de Ginecoobstetricia son los encargados de impul-sar la lactancia natural con el equipo médico de Obstetricia, los médicosde la familia y las enfermeras obstétricas y generales, y de realizar lassupervisiones necesarias.

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2. Los jefes de los grupos de Pediatría son los encargados de impulsar esteobjetivo entre los pediatras, los médicos de la familia y las enfermeras, yde realizar también las supervisiones necesarias.

3. El Departamento de Educación para la Salud es el encargado de prepararlos materiales adecuados para la información a la población y de la divul-gación de todo lo concerniente a los beneficios de la lactancia natural. Sedeben utilizar los medios masivos de comunicación: radio, televisión, cine,video, y prensa, los consejos de salud municipales y las organizaciones demasas como la Federación de Mujeres Cubanas, la Asociación Nacionalde Agricultores Pequeños, los Comités de Defensa de la Revolución y laCentral de Trabajadores de Cuba.

4. En las unidades ginecoobstétricas y en los departamentos correspondien-tes de los hospitales generales, el director y los jefes de Obstetricia y Pe-diatría son los máximos responsables de cumplir con todo lo concernientea la lactancia materna.

5. Los hospitales docentes son los encargados de la preparación de los médi-cos y las enfermeras en la enseñanza teórica y práctica del método.Es obligación de los médicos obstetras y del personal de enfermería, queincluye a la enfermera obstétrica, estudiar con profundidad la fisiologíade la lactancia materna y sus ventajas. Además, deben preparar a las auxi-liares generales en la sala de puerperio. Para ello, se deben usar los mate-riales de divulgación preparados al respecto.

6. El personal de enfermería, y en general todo el que atiende a una puérpera,debe estar convencido de las ventajas de la lactancia materna.

7. El jefe del departamento de Neonatología es el responsable del cumpli-miento del programa y de la organización de los bancos de leche.

BANCOS DE LECHE MATERNA

1. En cada maternidad funcionará un banco de leche materna. 2. El banco suministrará alimentos para los prematuros y recién nacidos a

término que no puedan ser alimentados directamente del pecho. 3. El banco se provee con la leche de las madres de los prematuros, cuya

estadía puerperal se prolonga. Otra fuente es la leche excedente del restode las paridas, después de cada toma de sus hijos, obtenida por vaciamien-to (por vacío mecánico o eléctrico, o por expresión manual). La extracciónde leche calostral es importante por su valor nutritivo y también porqueconvence a la madre de sus facultades como nodriza. Además, el vacia-miento es un estímulo fisiológico para la lactopoyesis.

4. Para la organización del banco de leche se debe buscar asesoramiento enlos que ya están en funcionamiento.

5. Ver Manual de procedimientos de diagnóstico y tratamiento en Pediatría:Banco de leche materna.

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CONCEPTOS BÁSICOS

La lactancia materna puede ser completa o parcial:

1. Lactancia completa. Puede ser exclusiva o sustancial (casi exclusiva). a) Exclusiva. Es la alimentación del niño con leche materna, sin agregar

otro líquido o sólido, con fines nutricionales o no. b) Sustancial. Es la alimentación con el seno materno, pero se le brinda

agua o té entre las tetadas; o bien una vez al día, un complementoalimentario por necesidades de la madre (trabajo o enfermedad).

2. Lactancia parcial o mixta: a) Alta. Cuando el 80 % del total de tetadas, es con seno materno. b) Media. Cuando se da seno materno entre el 20 y el 79 % de las tetadas. c) Baja. Cuando se da seno materno en menos del 20 % de las tetadas.

Por otra parte existe el concepto de lactancia a libre demanda: es la ali-mentación con leche materna que se brinda cada vez que el bebé lo solicita.Esto es, sin límites de horario y sin excluir la alimentación nocturna.

El recién nacido tiene reflejos que lo ayudan a alimentarse:

1. Reflejo de deglución. Aparece a las 12 sem y a las 32 y 34 sem el bebé sanopuede deglutir bien.

2. Reflejo de succión. Se inicia a las 28 sem. 3. Reflejo de búsqueda. Se encuentra presente a las 32 sem de gestación y

mejora progresivamente hasta su término.

PATRONES DE SUCCIÓN

Según Barnes et al., los niños pueden clasificarse según su comporta-miento al alimentarse en:

1. Barracudas. Estos niños, al ser colocados en el seno, rápidamente toman yaprietan el pezón, y succionan enérgicamente durante 10 a 20 min; no hayjugueteo. En ocasiones, estos niños ponen demasiado vigor en su ama-mantamiento y lastiman el pezón.

2. Excitados. Los bebés clasificados en este apartado llegan a estar tan exci-tados al tomar el seno que lo aprietan y sueltan alternativamente. Es nece-sario que la madre los calme primero antes de volverlos a colocar en elseno. Después de varios días, madre e hijo se adaptan.

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3. Desinteresados. Estos bebés no tienen interés por tomar el pezón los pri-meros días de vida, y no es hasta el cuarto o quinto día, en que la leche bajacon facilidad, que comienzan la succión. No debe forzarse a estos niños,ya que continuarán succionando por sí solos.

4. Gourmet. Éstos toman el pezón saboreando unas gotas de leche; entonces,se chupan los labios tronando la boca antes de empezar a succionar. Si seles insiste se enojarán, por lo que es preferible que mejoren su ritmo solos.

5. Vagos. Estos niños prefieren succionar unos minutos y descansar un pocoentre succión y succión. No debe apresurárseles.

MEDIDAS PARA EL LOGRO DE UNA LACTANCIA EXITOSA

Para lograr una lactancia exitosa se debe preparar a la madre durante laetapa prenatal, en el parto y puerperio inmediato, y en el puerperio tardío.

ETAPA PRENATAL

Es el mejor período para motivar y alentar a las madres a que amamantena sus hijos. Se debe:

1. Interrogar a la futura madre acerca de sus deseos de amamantar, el tiempoque desea hacerlo, experiencias previas de amamantamiento y sus expec-tativas en relación con el trabajo y la lactancia.

2. Educarlas en la evidencia de las ventajas de la alimentación con lactanciamaterna.

3. Enseñar la fisiología de la producción láctea y la técnica de la lactancia. 4. Erradicar conceptos erróneos (modificaciones estéticas, pérdida de peso y

diarrea del recién nacido). 5. Dar preparación psicológica. 6. Permitir la visita de las embarazadas a la sala de puerperio para sensi-

bilizarlas con la lactancia. 7. Examinar las mamas a todas las embarazadas. 8. Enseñar a las madres cómo realizar el autoexamen de mamas. 9. Enseñarles cómo realizar la preparación de las mamas para la lactancia.10. Adiestrarlas en las técnicas de corrección de las mamas, de estar indicadas.

Medidas higienicodietéticas

1. Cuidados prenatales. Realizar lo establecido por los procedimientos na-cionales e insistir en: a) Dieta suplementaria a la embarazada. b) Tratamiento con derivados de hierro y vitaminas a partir del cuarto mes.

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2. Preparación de la glándula mamaria: a) Examen físico de las mamas. b) Comprobación de las características normales de la glándula y el pezón. c) Correción eventual de defectos del pezón. d) Aseo diario de las mamas. Cuando se formen costras en el pezón,

eliminarlas, frotando una gota de calostro con el dedo. e) Uso de sostenes adecuados que mantengan las mamas levantadas. f) Evitar o tratar las escoriaciones del pezón o cualquier lesión de la

piel de las mamas.

ETAPA DEL PARTO Y PUERPERIO INMEDIATO

Una conducta adecuada durante esta etapa, muchas veces determina elestablecimiento y la permanencia de la lactancia materna. Para ello se debe:

1. Adiestrar a las madres en las técnicas de amamantamiento: reflejos, posi-ciones para amamantar e higiene.

2. Erradicar los tabúes acerca de la lactancia. 3. Garantizar el alojamiento conjunto. 4. Eliminar prácticas médicas ineficaces y perjudiciales: lavado gástrico y

aspiración de secreciones con sondas al nacimiento, ayuno del recién na-cido, y administración de soluciones glucosadas, agua o té.

Medidas higienicodietéticas

Además del cumplimiento de los principios establecidos para el puerpe-rio, se debe hacer énfasis en:

1. Dieta adecuada con abundantes líquidos (té suplementario). 2. Cuidado de las mamas.

a) No es necesario lavar los senos, es suficiente el baño diario. b) Después de cada tetada y del vaciamiento de la mama, aplicar una

gota de leche al pezón. c) Uso del sostén adecuado. d) El promedio de lactancia para cada seno es de 10 a 15 min. Sin embar-

go se debe respetar la necesidad individual de cada niño, ya que unoscomen despacio y otros más rápido.

e) Se deben alternar los senos cada vez que se amamante, iniciando conel que se terminó de dar en la ocasión anterior.

ETAPA DE PUERPERIO TARDÍO

Debe insistirse en aquellas puérperas con riesgo de abandonar la lactan-cia (madres que trabajan fuera del hogar, adolescentes, ansiosas, sin apoyofamiliar o con familiares que desalientan la lactancia, con problemas de salud

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generales o locales, con hijos gemelos, labio y paladar hendidos, o que vivenen zonas urbanas). Se debe:

1. Identificar a aquellas madres con riesgo de abandono de la lactancia ydarles tratamiento oportuno.

2. Eliminar mitos y creencias. 3. Reforzar la información y alentar el amamantamiento.

Al alta de la puérpera

1. Se debe procurar supeditar el alta al establecimiento de la lactancia, paralo cual son necesarias medidas organizativas con respecto a las camas exis-tentes en el hospital.

2. Las madres de los prematuros deben mantenerse ingresadas. En los casosque no sea posible mantenerlas ingresadas, se les debe citar para hacerlesla extracción en el hospital.

3. Visita al hogar antes de la consulta de puericultura. En esta visita se hará larevisión de la puérpera y del recién nacido, y se le recordará que no debefaltar a la consulta de puericultura y puerperio.

4. Deberá asistir a la consulta de puericultura a la semana siguiente del alta. 5. El puericultor debe estar muy sensibilizado con las ventajas de la lactancia

materna y debe insistir en los puntos siguientes: a) Orientar de nuevo a la madre lo relacionado con la lactancia y sobre

todo acerca de la pérdida de peso, las diarreas transicionales y otrostrastornos que pueden ocurrir.

b) Pesaje sistemático en todas las consultas de Puericultura. Mientras lacurva de peso se mantenga normal, no se debe incorporar la alimenta-ción mixta.

c) Comprobar la hipogalactia en la consulta mediante el examen de lamama, si la paciente se quejara de ella.

d) Cuando se observe una hipogalactia, se recomendará dar el pecho conmás frecuencia.

e) Control, por el responsable pediátrico del área o del hospital, de lasupresión de la lactancia materna y analizar con el pediatra las causasque la motivaron.

f) Análisis de las dietas de leche por el director de la institución. g) Cuando la madre reingresa por cualquier complicación del puerperio,

se debe tratar que lo haga con el recién nacido para mantener la lac-tancia.

h) Cuando un niño ingresa por cualquier afección, se debe mantener lalactancia durante su estadía en el hospital.

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TÉCNICAS DE AMAMANTAMIENTO

REFLEJOS QUE ESTIMULAN UNA BUENA LACTANCIA

Reflejo de erección del pezón de la madre

Se provoca con un masaje ligero de los pezones con 2 dedos. Los hacemás salientes y fáciles de tomar por el bebé.

Reflejo de búsqueda en el bebé

Se provoca tocando el borde inferior del labio del bebé. Hace abrir laboca y buscar el pezón, momento que se aprovecha para introducir el pezón yuna buena porción de la areola.

POSICIONES PARA AMAMANTAR

Si la madre aprende la técnica correcta para amamantar, podrá adoptarotras posiciones en las que se encuentre más cómoda, pero siempre deberácuidar que su hijo esté frente a ella y que la mayor parte de la areola quededentro de la boca del niño.

Sentada clásica

1. Con la espalda recta, colocar una almohada bajo el niño para que quedemás cerca del pezón.

2. Acercar el niño al pecho y no el pecho al niño, ya que de hacerlo provocarámolestias en la espalda.

3. Colocar al niño sobre un brazo, de tal forma que se pueda sostener con lamano del mismo brazo la pierna o las nalguitas del niño.

4. Procurar que la cara quede exactamente frente al seno, lo que permitirásostener el pecho con la otra mano en forma de C, es decir con el pulgarencima de la areola y los otros dedos por debajo del pecho.

5. La mano en esta posición permite dirigir fácilmente el pezón. 6. Tocar con el pezón, el labio inferior del niño, para desencadenar el reflejo

de búsqueda. 7. Al abrir la boca el niño, se debe atraer rápidamente hacia el seno para que

logre tomar no sólo el pezón sino también la mayor parte de la areola. 8. Para cambiar de seno o al terminar de lactar, introducir suavemente el dedo

en la comisura labial del niño, con lo que se rompe el vacío que se formadentro de la boca y puede soltar el pezón sin lastimar el seno.

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Acostada en decúbito lateral

1. El cuerpo del bebé sigue el cuerpo de la madre y están juntos, abdomencon abdomen.

2. La madre ofrece el pecho del lado en que está acostada. 3. Esta posición y la del «balón de fútbol» son las más apropiadas cuando la

madre ha tenido una cesárea.

"Balón de fútbol"

1. El cuerpo del bebé se encuentra debajo de la axila de la mamá, con elestómago pegado a las costillas de la madre.

2. La mamá sostiene el cuerpo del bebé con el brazo del mismo lado y con lamano le sostiene la cabeza.

Se aconseja que se varíen estas posiciones para que el bebé comprimacon las encías y la lengua distintos sitios de la areola y el pezón.

FACTORES DE RIESGO DE ABANDONO DE LA LACTANCIA MATERNA

1. La madre no tuvo leche o la leche es insuficiente (35-65 % de las madres). 2. Rechazo del bebé (30 % de las madres). 3. Enfermedades de la madre (20-50 % de las madres). 4. Parto mediante cesárea. 5. Información deficiente a la madre.

VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA

Para el niño

1. Le da nutrientes que requiere para su crecimiento y desarrollo. Tiene lassustancias nutritivas ideales para el niño.

2. Al recibir el calostro, le proporciona defensa para las enfermedades y losnutrientes que necesita los primeros días de vida. Es la vacuna que el niñorecibe de su propia madre.

3. Es de más fácil digestión y el organismo del niño la aprovecha mejor quecualquier otro alimento.

4. Le brinda cariño, proteción, confianza y seguridad al niño, al estar en con-tacto directo con su madre.

5. Ayuda a formar dientes sanos y evita deformaciones en la boca y los dientes. 6. Siempre a tiempo y a la temperatura ideal. 7. Es higiénica, no se descompone y no tiene riesgos de contaminación. Pasa

directamente de la madre al niño.

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Para la madre

1. Produce satisfacción psicológica. 2. Disminuye el sangrado después del parto y ayuda a recuperar el tamaño y

la posición del útero. 3. Previene el cáncer de mama. 4. Alivia la incomodidad producida por la saturación de los pechos. 5. En forma exclusiva, tiene efecto anticonceptivo. 6. Ahorra tiempo, porque no necesita preparación. 7. Ayuda a rebajar al peso que tenía antes del embarazo.

Para la familia

1. Promueve la unión familiar, pues al ser la lactancia una responsabilidad nosólo de la madre, el padre debe darle apoyo, compañía y estímulo ademásde participar en actividades para que la madre descanse.

2. Disminuye el gasto que condiciona el uso de la lactancia artificial (costode la leche, combustible, utensilios y de otros sustitutos adicionales paraenriquecerla).

Para el país

Representa un ahorro importante en la compra, almacenamiento y trans-porte de leches, además de ahorro por combustible, personal, etcétera, que serequiere para su distribución y preparación.

ALOJAMIENTO CONJUNTO

Es la convivencia permanente, las 24 h, de la madre y del niño, desde elmismo momento de su nacimiento.

Esta práctica facilita y estimula la alimentación frecuente, a libre deman-da y sin demora.

Tiene, además, otras ventajas:

1. Ahorra trabajo al personal de salud. 2. La madre cuida mejor a su propio hijo y satisface de inmediato sus demandas. 3. Ambos aprenden a conocerse tempranamente. 4. Facilita el adiestramiento de la madre en el amamantamiento y cuidado del

bebé.

REQUISITOS PARA SU CREACIÓN

1. Cambio de actitudes de directivos y del personal de salud. 2. Información adecuada sobre los procedimientos que se realizan en un

alojamiento conjunto.

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3. Voluntad y convencimiento de sus ventajas. 4. Coordinación de actividades de Obstetricia y Pediatría.

CRITERIOS DE CONDUCTAS EN EL ALOJAMIENTO CONJUNTO

Por parte de la madre

1. Debe tratarse de un puerperio fisiológico o quirúrgico sin complicaciones. 2. Tener integridad física y mental para amamantar y cuidar a su hijo. 3. Ausencia de situaciones clínicas que impidan la lactancia materna.

Por parte del niño

1. Ausencia de dificultad respiratoria y de problemas neurológicos ometabólicos severos.

2. Recién nacidos con buena succión y buen control de temperatura.

MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS Y DE USO RIESGOSO

MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS

1. Bromocriptina (porque su uso lleva al cese de la lactancia). 2. Agentes antineoplásicos (quimioterápicos). 3. Radiofármacos (oro, yodo, etcétera). 4. Cocaína. 5. Fenindiona (anticoagulante). 6. Salicilatos (altas dosis [+ de 3 g], vigilancia). 7. Cloranfenicol y Metronidazol (en situaciones donde la suspensión de la

lactancia es muy riesgosa, se pueden utilizar bajo estricta vigilancia). 8. Litio. 9. Ergotamina.

MEDICAMENTOS DE USO RIESGOSO

1. Alcohol (en grandes dosis y en madres alcohólicas). 2. Antihistamínicos y descongestivos. 3. Anticonceptivos con altas cantidades de estrógenos. 4. Ergotamina. 5. Antitiroideos (con propiltiuracilo por encima de 300 mg/día, deben realizarse pruebas de función tiroidea, en el niño cada 2 ó 4 sem). 6. Narcóticos. 7. Fenobarbital. 8. Quinolonas. 9. Sulfonamidas de larga acción (no se recomienda en menores de 2 meses de edad).10. Esteroides.