PAC Intoxicacion Pedia

Dr. Miguel Angel Montoya Cabrera Jefe del Departamento de Admisión Continua y Toxicología, Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del

Seguro Social. Miembro de la Academia Nacional de Medicina, de la Academia Mexicana de Cirugía y de la

Academia Mexicana de Pediatría.

PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA EN PEDIATRIA

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA CONTENIDO CREDITOS PROGRAMA PRESENTACION AUTOEVALUACIÓN INICIAL CENTRO DE INFORMACIÓN TOXICOLÓGICA INTRODUCCIÓN MECANISMOS DE EXPOSICIÓN A TÓXICOS No accidental Accidental Autoadministración Criminal ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE PEDIÁTRICO INTOXICADO Fase de emergencia Fase de apoyo vital ....Evaluación clínica ....ABC del apoyo vital Fase de detoxificación ....Prevención de la absorción ........Lavado gástrico ........Administración de dosis repetidas de carbón activado: "diálisis gastrointestinal" ....Medidas para aumentar la excreción de los tóxicos ....Tratamiento específico con antídotos y antagonistas TOXICOLOGÍA DEL NEONATO Talcos Lociones Corticosteroides Medicamentos Drogas de abuso Etanol FÁRMACOS, XENOBIÓTICOS Y LACTANCIA MATERNA Mecanismos de transferencia Medicamentos que contraindican la lactancia Medicamentos cuya administración amerita una vigilancia estrecha TOXICOLOGÍA DE LAS ADICCIONES EN EL ADOLESCENTE Y EN LOS NIÑOS DE LA CALLE Adicción a sustancias volátiles inhalables Marihuana Cocaína Anfetaminas INTOXICACIONES POR MEDICAMENTOS Analgésicos ....Acetaminofén

Página 1 de 2PAC Intoxicaciones en Pediatría Parte A Libro 3

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....Antiinflamatorios no esteroides Anticonvulsivos ....Carbamazepina ....Valproato ....Otros anticonvulsivos Medicamentos empleados en el tratamiento de infecciones respiratorias agudas ....Antihistamínicos ........Simpaticomiméticos ............Fenilpropanolamina ............Efedrina y pseudoefedrina ............Nafazolina, oximetazolina, tetrahidrozolina Neurolépticos y fármacos afines Cardiovasculares ....Digoxina Medicamentos misceláneos PRODUCTOS QUÍMICOS DIVERSOS Ingestión de baterías Gases y vapores asfixiantes simples y bioquímicos ....Asfixiantes simples ....Asfixiantes bioquímicos Metales pesados ....Plomo ....Mercurio ....Talio ....Plaguicidas ........Rodenticidas ........Insecticidas orgánico-fosforados ........Insecticidas botánicos: piretrinas y piretroides REFERENCIAS AUTOEVALUACIÓN FINAL RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIÓN INICIAL RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIÓN FINAL


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Parte A Libro 3

INTOXICACIONES EN PEDIATRIA

Dr. Miguel Angel Montoya Cabrera

ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRÍA, A. C.

� INTERSISTEMAS, S.A. DE

C.V. MÉXICO

Dr. Miguel Angel Montoya Cabrera Jefe del Departamento de Admisión Continua y Toxicología, Hospital de

Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Miembro de la Academia Nacional de Medicina, de la

Academia Mexicana de Cirugía y de la Academia Mexicana de Pediatría.

Página 1 de 1PAC Infecciones de Vías Respiratorias en Niños Parte B Libro 2

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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA EN PEDIATRÍA

ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRÍA, A.C.

Presidente: Dr. Silvestre Frenk

Vicepresidente: Dr. Luis Jasso Gutiérrez

Secretario: Dr. Miguel Briones Zubiría

Tesorero: Dr. Arturo Loredo Abdalá

Miembro Ex-officio: Dr. Ignacio Avila Cisneros

Boletín de Información: Dr. Lázaro Benavides Vázquez

Primera Edición 1996

Copyright © 1996 Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, o transmitida de ninguna forma y por nin gún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin autorización previa del editor.

Una edición de INTERSISTEMAS, S.A. de C.V. Educación Médica Continua Aguiar y Seijas # 75 México 11000, D.F. Tel. (525) 5400798 Fax 5403764 E-mail: [email protected]. Autoedición: Blanca E. Gutiérrez R.

ISBN 968-6116-05-2

ISBN 968-6116-18-4 Edición Completa Parte A Libro 3

Diseño de Portada Anahí Velásquez Benítez

Impreso en México


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Presentación

Una de las acciones permanentes de la Academia Mexicana de Pediatría, A.C. ha sido promover y apoyar las acciones de educación médica continua en el campo de la pediatría en nuestro país, a través de sus Jornadas Pediátricas Regionales, coloquios y reuniones técnicas periódicas, así como de publicaciones acerca de diferentes temas pediátricos.

Ahora, la Academia Mexicana de Pediatría, A.C., aunando esfuerzos con la empresa Intersistemas, S.A. de C.V., y con el patrocinio económico de la firma Merck-México, S.A., inicia un Programa de Actualización Continua en Pediatría (PAC P-1). Este Programa se basa en la edición de libros referentes a los temas de mayor importancia práctica y científica de la patología pediátrica que prevalece en México.

Consideramos que esta primera parte del Programa, que comprende la publicación de veinte libros a lo largo de los siguientes dos años, permitirá entregar a la comunidad médica pediátrica de nuestro país información reciente y actualizada sobre aquellos problemas de salud que afectan con mayor frecuencia o gravedad a los niños puestos a su cuidado. Así, conjuntamente con publica ciones que revisarán aspectos básicos del cuidado del niño sano, como aquellas dedicadas a inmunizaciones, nutrición infantil y los cuidados del recién nacido, se encuentran otras que se referirán a enfermedades de alta prevalencia en nuestro medio, como son las infecciones respiratorias, la diarrea aguda y los procesos anémicos, conjuntamente con un libro dedicado exclusivamente al diagnóstico y manejo de las intoxicaciones en pediatría. Completan la colección revisiones sobre temas importantes por su impacto en los programas de salud pública, como es el caso del síndrome de inmunodeficiencia adquirida, los trastornos genéticos y metabólicos (especialmente hipotiroidismo congénito) y el cáncer en niños; otros libros se referirán a entidades específicas de importancia clínica, como los temas diabetes mellitus, diarrea crónica, infecciones del sistema nervioso central, crisis convulsivas, asma bronquial y los síndromes de talla baja y obesidad.

Los autores de cada uno de los temas han puesto especial cuidado para referir en ellos tanto los avances más recientes en su campo sobre todo en los aspectos etiológicos y fisiopatológicos cuando esto es pertinente, como los aspectos prácticos en el diagnóstico, tratamiento y prevención aplicables a nuestra realidad. Lo anterior marcará una diferencia importante en la concepción de este Programa: entregar a la comunidad pediátrica del país revisiones actualizadas basadas en la experiencia de los autores invitados, quienes laboran en nuestro medio y por consiguiente conocen de cerca los recursos disponibles en sus ambientes de trabajo para la solución de los problemas de salud en la niñez a los que se enfrentan; este panorama propio de nuestro país, con sus variadas peculiaridades regionales, seguramente resultará representativo para otros países de la América Hispana.

La respuesta que obtuvimos de distinguidos miembros de nuestra Corporación para participar en este importante proyecto educativo, compromete nuestro reconocimiento permanente a su esfuerzo, y a la vez nos reafirma en el convencimiento de que es posible realizar en nuestro país obras de gran alcance académico cuando se conjuntan las acciones dirigidas a tal fin.

Dr. Silvestre Frenk


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Presidente de la Academia Mexicana de Pediatría, A.C.


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Las intoxicaciones en la infancia constituyen una causa común de solicitud de atención médica de urgencia. Su génesis es una mezcla compleja de factores relacionados con el niño y el grupo de edad a que pertenece (el hospedero), con los tóxicos y venenos responsables (el agente) y con las condiciones que determinan la exposición a estos últimos (el ambiente). El diagnóstico de las intoxicaciones, su tratamiento racional y su prevención se fundamentan precisamente en el conocimiento de este complejo hospedero-agente- ambiente.1 Las características del complejo pueden variar en el curso del tiempo o de acuerdo a las condiciones regionales de la población estudiada. Por ejemplo en los Estados Unidos de Norteamérica, 80 a 85% de las intoxicaciones son accidentales y los agentes responsables predominantes son los químicos de uso doméstico; solo 15% del total de exposiciones son originadas por medicamentos.2 En contraste, al menos en la Ciudad de México, más de 70% de las intoxicaciones en la infancia son causadas por medicamentos y el mecanismo de exposición más frecuente es la yatrogenia. En cuatro estudios que se llevaron a cabo en tres hospitales de esta ciudad, en el período de 1985 a 1995, los resultados obtenidos fueron muy similares.3-6 En todos predominaron las intoxicaciones de causa medicamentosa, con variaciones de 67.8 a 90% y la yatrogenia como el mecanismo de exposición más frecuente, con cifras de 33 hasta 66%; llama la atención la evolución del intento suicida que mostró un incremento progresivo de 0 a 16.5% (Cuadro 1). En el estudio más reciente de los cuatro citados, más de 60% de las intoxicaciones ocurrieron en menores de cinco años (Cuadro 2).

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páginas de la 9 a la 10

Introducción

Al menos en la Ciudad de México, más de 70% de las intoxicaciones en la infancia son causadas por medicamentos y el mecanismo de exposición más frecuente es la yatrogenia.


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Cuadro 1. Origen y mecanismos de exposición de intoxicaciones en pacientes pediátricos, de acuerdo a 4 estudios realizados en la Ciudad de México (1985-1995).

Origen Exposición

Hospital No. Medicamentos (%)

Químicos (%)

Plantas animales (%)

Yatrogenia (%)

Accidental (%)

Suicida (%)

Automedicación (%)

Fuente(%)

HIM, 1985

100 90(90) 9 (9) 1(1) 66(66) 13(13) 0(0) 21(21) Gamboa

HGG, 1989

56 38(67.8) 2 (3.6) 16(28.5) 22(32.98) 21(37.5) 4(7.14) 9(16.07) Escobedo

HPCMN, 1991

136 99(72.8) 28 (20.6) 9(6.6) 59(43.4) 39(28.6) 21(15.5)

17(12.5) Montoya

HPCMN, 1995

103 80(78.7) 18 (14.6) 5(4.9) 39(37.9) 35(33.98) 17(16.5)

12(11.65) Ordo

HIM: Hospital Infantil de México, Secretaría de Salud. HGG: Hospital Gea González, Secretaría de Salud. HPCMN: Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.


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Cuadro 2. Frecuencia de intoxicaciones por grupo de edad.

Grupo

No. %

Recién nacidos 11 10.68

Lactantes 45 43.70

Preescolares 11 10.68

Escolares 13 12.62

Adolescentes 20 20.38

Se ignora 2 1.94

Total 103 100

Ordoñez CJ6



Con fines prácticos los mecanismos de exposición a los tóxicos se clasifican en

los siguientes grupos:7

No accidental Caracterizado por una mayor morbiletalidad, en el que se incluye a la yatrogenia y algunos casos de abuso infantil entre ellos el llamado síndrome de Munchausen.8 Se piensa que este mecanismo es más común de lo que generalmente se acepta.

Accidental La exposición a los tóxicos no es intencional y la mayor parte de estos agentes se localizan en el propio domicilio del niño: medicamentos, productos de limpieza o cosméticos. En general la morbiletalidad puede ser baja, sin embargo, algunas revisten particular gravedad como es el caso de la ingestión de cáusticos, particularmente la sosa cáustica (hidróxido de sodio).

Autoadministración Aquí se incluye el intento suicida, el cuál es más frecuente en adolescentes femeninas y puede ser motivado por un acto impulsivo con fines de llamar la atención, o bien tener el claro intento de causarse la muerte. Por razones aún no aclaradas, en nuestras adolescentes el agente más utilizado con estos fines es la carbamazepina, pero no son raras las combinaciones de varios medicamentos o de otros agentes químicos como los cáusticos o los raticidas. Otra variedad es la automedicación, y de la mano de ella, la administración de medicamentos a los niños por parte de sus familiares sin tener una prescripción médica. En los adolescentes y no pocos escolares, la autoadministración se relaciona con las adicciones y todas sus consecuencias.

Criminal Afortunadamente es raro en la práctica clínica. El adulto administra el tóxico al niño con el propósito expreso de causarle daño y aún la muerte. El estudio de algunos de estos casos ha mostrado que los químicos empleados son variados y casi siempre disponibles en el propio hogar: raticidas del tipo endrín o sulfato de talio, sosa cáustica o medicamentos.


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Mecanismos de exposición

a los tóxicos

Los mecanismos de exposición a los tóxicos se clasifican en: no accidental, accidental, autoadministración y criminal.


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La exposición a un tóxico o veneno no siempre causa efectos adversos; sin embargo, en la mayoría de las ocasiones las intoxicaciones resultantes constituyen verdaderas emergencias médicas, consideradas por algunos como "traumas múltiples de origen químico".1, 9 El manejo general del paciente intoxicado se puede llevar a cabo en tres fases consecutivas: manejo de emergencia, apoyo vital y detoxificación. FASE DE EMERGENCIA

Algunas medidas se pueden llevar a cabo en el sitio donde ocurrió la intoxicación y su ejecución por lo general corresponde a los paramédicos. Lo primero es retirar de la posible fuente de exposición y obtener datos de como ocurrió ésta. Ahí mismo se puede iniciar la descontaminación del paciente. Por ejemplo si la exposición fue a gases o vapores irritantes alejar al paciente y si se observan alteraciones oculares o cutáneo-mucosas, antes de su traslado a un hospital lavar abundantemente con solución salina (o agua corriente). En la ingestión de cáusticos lo mejor es no hacer nada y llevar de inmediato a un hospital. Si el paciente está inconciente hay que mantener permeables las vías respiratorias, colocado en posición "de coma para traslado", esto es, en posición ventral con la cabeza hacia un lado y cubierto para evitar la pérdida de calor. Eventualmente pudiera ser necesaria la reanimación cardiopulmonar mediante respiración boca a boca y masaje cardiaco externo. Es prudente obtener evidencias que puedan facilitar el diagnóstico y tratamiento de la intoxicación: frascos de medicamentos, compuestos químicos en contrados cerca del lugar del suceso, cartas de las adolescentes suicidas.

Tan pronto como se controlen las contingencias urgentes mencionadas, el paciente se debe trasladar a un hospital para continuar su asistencia.10 En este primer contacto con el paciente intoxicado, se debe ser muy cauto con la exposición a determinados agentes que aparentemente no causaron un daño objetivo. La exposición a vapores de cloro o amoniaco pueden dar manifestaciones leves en el momento del accidente, pero después de 24 horas subitamente pueden causar edema pulmonar agudo. El acetaminofén en dosis tóxicas no causa manifestaciones clínicas inmediatas, pero después de horas o días, puede originar insuficiencia hepática fulminante. FASE DE APOYO VITAL

Tiene ventajas el considerar a las intoxicaciones agudas como un trauma múltiple de orígen químico, porque permite aplicar las técnicas básicas y avanzadas de apoyo vital, en el manejo inicial del paciente a su ingreso a los servicios de urgencias.11, 12

La extensión del tema va más allá de los propósitos de este capítulo, por lo que sólo se incluirán los puntos básicos de este manejo prioritario que están dirigidos a estabilizar las funciones vitales del intoxicado.


Enfoque general del paciente pediátrico intoxicado

El manejo general del paciente intoxicado se puede llevar a cabo en tres fases consecutivas: manejo de emergencia, apoyo vital y detoxificación.

Tiene ventajas el considerar a las intoxicaciones agudas como un trauma múltiple de orígen químico, porque permite aplicar


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Evaluación clínica

Debe ser rápida pero completa, enfocada principalmente a evaluar el aparato cardiovascular, el aparato respiratorio, el sistema nervioso central y la existencia de alteraciones metabólicas.

Es útil aplicar alguna de las escalas para medir el nivel de conciencia (Glasgow, Glasgow modificada para hospitales de niños). La pupila de acuerdo a su tamaño (miosis, midriasis) orienta no solo al agente causal sino al daño neurológico. ABC del apoyo vital

Las siglas ABC (del inglés Air, Breathing, Circulation), aire-respiración- circulación, orientan hacia las maniobras que deben realizarse al inicio de la atención del paciente intoxicado. Éstas se resumen en los siguientes principales puntos:

Mantener permeables las vías respiratorias. Esto tiene por objeto ofrecer una buena oxigenación y la prevención de la broncoaspiración. En muchos casos es suficiente con la oxigenación a través de mascarillas o puntos nasales; en los pacientes graves procede la intubación y la ventilación asistida.

Mantener la circulación. En las intoxicaciones es común el estado de choque por un descenso del volumen circulatorio efectivo más que por la pérdida de volumen. La persistencia del choque causa perfusión inadecuada de órganos vitales: cerebro, corazón, pulmones, riñones e hígado. Esto frecuentemente se complica con acidosis metabólica secundaria a hipoxia. En estos casos la terapia va dirigida al manejo de la hipovolemia mediante la administración de líquidos; la colocación de un catéter para medir la presión venosa central es de utilidad para determinar el aporte de líquidos. Es pertinente poner al paciente en balance hidroelectrolítico. Eventualmente se deben administrar fármacos vasopresores.

Corregir las aplicaciones. La administración de fluidos endovenosos desde el ingreso de los pacientes al hospital, en general previene la producción de alteraciones del equilibrio ácido-básico. Es importante dar un aporte adecuado de glucosa y oxígeno. Se debe practicar las gasometrias arteriales y en base a sus resultados determinar si procede la administración de bicarbonato de sodio. Si el paciente convulsiona, se deben posponer algunas maniobras como el lavado gástrico y corregir mediante la administración de fármacos anticonvulsivos: diazepam (0.1-0.3 mg/kg IV) o fenobarbital (5 mg/kg IV). El paciente intoxicado puede presentar hipo o hipertermia, mismas que deben corregirse por medios físicos. FASE DE DETOXIFICACIÓN

Una vez que el paciente mantiene estables sus funciones vitales y corregidas las complicaciones, el siguiente paso es la detoxificación propiamente dicha y cuyos objetivos fundamentales están orientados a prevenir la absorción del tóxico o de sus metabolitos activos, incrementar su excreción o a contrarrestar sus efectos con el uso de antídotos y antagonistas. Por definición un antídoto es un químico que tiene la capacidad de combinarse con el tóxico para originar un nuevo compuesto, en general inerte, polar y por ende fácilmente eliminable. Un antagonista guarda una relación estructural con el tóxico y

las técnicas básicas y avanzadas de apoyo vital, en el manejo inicial del paciente a su ingreso a los servicios de urgencias

Las siglas ABC (del inglés Air, Breathing, Circulation), aire-respiración-circulación, orientan hacia las maniobras que deben realizarse al inicio de la atención del paciente intoxicado.



compite con éste por el sitio activo del receptor donde actúa, modificando de esta manera la respuesta de las células efectoras12. Es importante resaltar que el número de estos compuestos es muy corto y por tanto deben considerarse como un tratamiento adjunto que no sustituye a la terapia de sostén y sintomática.13 Prevención de la absorción

En el momento actual la inducción de vómitos con la administración de jarabe de ipecacuana ha caído en desuso ya que existen dudas acerca de su eficacia, además de ser un procedimiento no exento de riesgos.14 En su lugar se recomienda utilizar directamente el lavado gástrico y cuando proceda por las características del tóxico, someter al paciente al procedimiento denominado de "Diálisis gastrointestinal " con la administración de dosis múltiples de carbón activado.

Lavado gástrico. Se debe practicar tan pronto como la condiciones del paciente se estabilicen. Si aún esta inconciente, primero se debe colocar una sonda endotraqueal para asistir su ventilación y prevenir la broncoaspiración. Si el paciente convulsiona hay que corregir esta eventualidad antes de intentar el lavado ya que la introducción de la sonda puede incrementar la frecuencia y la intensidad de las convulsiones.

El procedimiento está contraindicado en la ingestión de cáusticos y de hidrocarburos derivados del petróleo. Una excepción a esto último es cuando el hidrocarburo ha sido empleado como vehículo de algún tóxico potente, por ejemplo los insecticidas organico-fosforados cuya absorción puede dar lugar a una intoxicación grave, incluso mortal. En este caso aunque exista la posibilidad de causar una neumonitis química, en general no grave, el beneficio supera por mucho al riesgo por lo que el lavado gástrico está indicado. Su técnica se resume en el cuadro 3, como parte del procedimiento de diálisis gastrointestinal con carbón activado.

Administración de dosis repetidas de carbón activado: "Diálisis gastrointestinal". El uso del carbón activado (CA) en toxicología ha renacido en los últimos años después de haber caído en desuso por varias décadas.

Originalmente se empleaba en dosis única, después de lavado gástrico, extrayéndolo transcurridos 30 minutos. La modalidad actual, conocida como diálisis gastrointestinal, consiste en administrar dosis repetidas del antídoto, sin extraerlo, facilitando su eliminación natural agregando catárticos salinos al procedimiento. Este ha demostrado ser un método eficaz no invasivo, de fácil ejecución y bajo costo,15-18 que con mucho está cumpliendo con el anhelo de los toxicólogos de contar con un antídoto universal. Su técnica se anota en el cuadro 3; en cuanto a sus indicaciones abarca numerosos medicamentos, químicos varios, hongos y plantas, que en común tengan la característica de ser biotransformados en el hígado y tanto la fracción libre como sus metabolitos activos, sufran circulación entero-hepática. Algunos ejemplos donde se ha demostrado su utilidad son las intoxicaciones causadas por acetaminofén, antiinflamatorios no esteroideos, amiodarona, amitriptilina, aspirina y salicilatos, benzodiacepinas, carbamacepina, cloroquina, cloropropamida, ciclosporina, dapsona, dextropropoxifeno, diacepam, digitoxina, digoxina, diltiazem, difenhidramina, doxepinefedrida, efedrina, fenilbutazona, fenilpropanolamina, fenitoína, fenobarbital, gentamicina, imipramina, metamizol (dipirona), meprobamato, metotrexate, nadolol, nortriptilina, piroxicam, pseudoefedrina, propranolol, quinina, teofilina, tobramicina, valproato y vancomicina.

Diálisis gastrointestinal. Éste ha demostrado ser un método eficaz no invasivo, de fácil ejecución y bajo costo,15-18 que con mucho está cumpliendo con el anhelo de los toxicólogos de contar con un antídoto universal.

La diuresis forzada es de utilidad cuando se conoce el



Otros compuestos son el paratión, el paraquat, los raticidas warfarínicos, el fosfuro de zinc, la alfa-cloralosa, hongos y plantas venenosas. Se llama la atención sobre el acetaminofén sobre el cual se usa el antídoto N-acetilcisteína para prevenir el daño hepático. La acetilcisteína se administra por la vía bucal por lo que existe el riesgo de que se inactive por efecto del CA. Esto se ha resuelto dejando pasar al menos dos horas después del CA, para en este intermedio administrar la dosis de N-acetilcisteina.19 Medidas para aumentar la excreción de los tóxicos

La diuresis forzada es de utilidad cuando se conoce el volumen de distribución (vd) aparente del medicamento o sustancia química. Si es menor o igual a 1 l/kg (< 100%), el uso de diuréticos es de utilidad para incrementar la excreción urinaria del tóxico; por el contrario, si excede este valor el procedimiento no es de utilidad. La aspirina con un vd menor a 100%, se elimina por la acción de los diuréticos, no así la imipramina con un vd superior a 1000%. Los diuréticos más empleados son la furosemida y el ácido etacrínico ambos a la dosis de 1 mg/kg/dosis, IV.

La modificación del pH urinario se combina con la diuresis forzada. Se fundamenta en el hecho de que la mayoría de los químicos cruzan las barreras tisulares en su forma no ionizada, y actúan a nivel celular en su forma ionizada. De acuerdo al pka de cada compuesto, al llegar a los túbulos urinarios lo hacen por lo general en su forma no ionizada, por lo que se pueden reabsorber y continuar ejerciendo sus efectos deletéreos. Si se modifica el pH en la orina se ioniza el compuesto y por lo tanto se incrementa su excreción por esta vía.

Para el caso de los ácidos débiles como el fenobarbital y la aspirina, su ionización se logra alcalinizando la orina con la administración de bicarbonato de sodio, 1-3mEq/kg/día, IV. Si se trata de bases débiles como las anfetaminas o la fenciclidina, hay que acidificar la orina con ácido ascórbico, 0.5 a 1g/dosis, IV.

Otros procedimientos dialíticos, como la diálisis peritoneal, la hemodiálisis y la hemoperfusión a través de columnas de carbón activado, son complejos en su ejecución, invasivos y algunos de ellos de alto costo, por lo que no siempre están al alcance del médico. Por esta razón se recomienda que se recurra mejor a la diálisis gastrointestinal con dosis repetidas de carbón activado cuyas ventajas son obvias. Tratamiento específico con antídotos y antagonistas

Los antídotos y antagonistas juegan un papel muy importante en el tratamiento de las intoxicaciones; sin embargo, su número es muy limitado en comparación con el gran número de compuestos químicos existentes, todos ellos potencialmente tóxicos. Por esta razón la exigencia de iniciar el tratamiento de las intoxicaciones en la fase de apoyo vital. Existen algunas excepciones en las cuales los antídotos o antagonistas deben de administrarse desde el principio, como es el caso de la naloxona y el flumazenil, que además de servir como prueba diagnóstica tienen una eficacia terapéutica de practicamente 100%.20 Otros antídotos tienen una eficacia menor y por lo tanto deben usarse como coadyuvantes, pero no sustitutos, del apoyo vital. A continuación se enlistan los principales antídotos y antagonistas, sus indicaciones y dosis.

volumen de distribución (vd) aparente del medicamento o sustancia química.

La modificación del pH urinario se combina con la diuresis forzada.



N-acetilcesteína. Actúa como precursor de la cisteína para elevar los niveles de glutation hepático depletado por el metabolito activo del acetaminofén. Se administra por la vía bucal inicialmente a dosis de 140mg/kg, seguido de 70mg /kg cada cuatro horas a completar 17 dosis. Por poseer tam bién la propiedad de inhibir la formación de radicales libres, la acetilcisteína se está empleando para la prevención de los efectos tardíos causados por el monóxido de carbono, el paraquat y los insecticidas orgánico-fosforados.

Atropina. Se emplea para el tratamiento inicial de la intoxicación por insecticidas orgánico-fosforados y carbamatos; su eficacia es mayor para corregir el síndrome muscarínico y menor para el síndrome nicotínico. Es necesario recordar que la atropina para que actúe como antídoto debe administrarse a dosis elevadas: 0.05 a 0.1mg/kg/dosis, IV, cada 10 a 15 minutos hasta conseguir la atropinización del paciente.

Azul de metileno. Antídoto para tratar las metahemoglobinemias tóxicas originadas por numerosos agentes, siendo el más frecuente en el momento actual la dapsona; en menor proporción las anilinas, acetofenetidina, cloratos, nitritos, nitratos, nitrobenceno y otros. Recordar que a dosis elevadas el mismo azul de metileno puede causar metahemoglobinemia. Actúa promoviendo la conversión del hierro férrico de la metahemoglobina (Fe +++), a hierro ferroso de la hemoglobina (Fe ++). La dosis es de 1 a 2 mg/kg/dosis, diluidos en 50 ml de solución glucosada al 5%, IV, para pasar en 30 minutos. Repetir en caso necesario a las 4-6 horas; se presenta en ampolletas de 10 ml con 100mg del fármaco.

Bicarbonato de sodio. En el momento actual se le considera como antídoto verdadero en la intoxicación por antidepresores tricíclicos. Actúa favoreciendo la unión de la fracción libre de estos fármacos, responsable del efecto tóxico, a las proteínas plasmáticas con lo cual reduce la concentración de esta fracción y por ende sus efectos tóxicos. Dosis de 1 a 2 mEq/kg/dosis, IV, cada 4-6/horas. Hasta tiempos recientes se recomendaba el empleo de fisostigmina como antídoto de estas intoxicaciones; actualmente ha caido en desuso debido a su baja efectividad y a los efectos indeseables que posee.

Carbón activado. Simplemente se ratifica su utilidad como antídoto casi universal.

Calcio, cloruro y gluconato. Útiles en las intoxicaciones causadas por medicamentos bloqueadores de los canales de calcio. Ambos se administran IV, el primero a la dosis de 0.2 ml/kg/dosis, y el segundo 0.6 ml/kg/dosis.

Deferoxamina. Quelante con una gran afinidad por el hierro (1 x 1030). Su mayor utilidad es en el tratamiento de las hemosiderosis postransfusionales. Como antídoto en la intoxicación aguda por el hierro y sus sales, su eficacia es menor y no sustituye a la terapia de apoyo vital. En estos casos se recomienda administrar la deferoxamina a la dosis de 20 mg/kg/dosis, IV, cada 4-6 horas. Simultáneamente se administrarán 2.5 g del quelante disueltos en 20 ml de solución salina, por la vía bucal o a través de sonda nasogástrica, con objeto de quelar el hierro remanente y prevenir su absorción.

Difenhidramina. Por sus relación estructural con la atropina y la benzatropina, se utiliza en el

N-acetilcesteína. Actúa como precursor de la cisteína para elevar los niveles de glutation hepático depletado por el metabolito activo del acetaminofén.

Azul de metileno. Antídoto para tratar las metahemoglobinemias tóxicas originadas por numerosos agentes



tratamiento de las manifestaciones extrapiramidales causadas por los neurolépticos, el haloperidol y la me-toclopramida. Inicialmente se administra por vía IV, a la dosis de 1 mg/kg /dosis, cada cuatro horas hasta la remisión de los síntomas; continuar por la vía bucal a la dosis de 5 mg/kg/24h, dividida en tres tomas por un mínimo de 72 horas.

DMSA (ácido dimercapto succínico-succimer). Es un quelante relacionado con el BAL (British-Antilewisita) pero sin los efectos indeseables de éste y con la ventaja de la administración bucal. Se ha demostrado su utilidad en las intoxicaciones por plomo y mercurio, aunque es posible se amplíe su espectro a otros metales. Dosis: 359 mg/m2 (10 mg/kg), cada 12 horas durante dos semanas.

Etanol. Actúa inhibiendo la biotransformación del metanol en formaldehido y ácido fórmico, y del etilénglicol en glicolaldehido y glicolato, por lo que ha resultado ser un antídoto altamente eficaz en las intoxicaciones por estos alcoholes. Si existe una forma farmacéutica estéril se puede administrar IV, caso contrario también es eficaz por la vía bucal. Se recomienda una dosis de "carga" de 0.6 g/kg de etanol al 10%, IV, en 30-60 minutos; la dosis de mantenimiento es de 100 mg/kg/h, por infusión IV, con objeto de mantener una concentración sanguínea de etanol de 100-200 mg/dL.21

Flumazenil. Antagonista específico de las benzodiacepinas; se administra a la dosis de 0.01 mg/kg /minuto, IV, hasta respuesta; continuar por infusión, 0.01 mg/kg/hora, hasta recuperación.

Glucagon. Actúa como antídoto de los betabloqueadores. Dosis 50 mg/kg/dosis, IV.

Naloxona. Antagonista puro de los opiáceos: morfina, meperidina, codeína, dextropropoxifeno, difenoxilato, loperamida, y otros más. La respuesta que se obtiene es casi siempre inmediata y espectacular, aunque debido a su vida media muy corta, el paciente rapidamente se vuelve a deprimir. Para prevenir esta contingencia, se administra inicialmente a la dosis de 100-200 mg/kg IV, posteriormente a la misma dosis pero por infusión endovenosa, cada seis horas PRN (siglas del latín Pro Re Nata, cuantas veces sean necesarias y no por razones necesarias como equivocadamente se traducen).

Obidoxima/pralidoxima. Ambas oximas son reactivadores selectivos de la acetilcolinesterasa y por lo mismo antídotos de los insecticidas orgánico- fosforados. Su efecto terapéutico es más lento que la atropina por lo que no sustituye a ésta sino que deben administrarse simultaneamente. Dosis: 20-40 mg/kg/dosis, IV, cada seis horas.

Oxígeno. Se administra en concentración del 100% en las intoxicaciones por monóxido de carbono.

D-penicilamina. Agente quelante, se ha empleado con éxito en las intoxicaciones por talio, plomo, cobre y arsénico. Dosis: 30-50 mg/kg/día, en dos tomas, VO, durante diez días.

Versenato(ácido etilén diamino tertraacético: CaNa2). También es un agente quelante con afinidad por

diversos iones metálicos, de ahí su utilidad en las intoxicaciones por plomo, zinc, manganeso, cobre, mercurio,cadmio y berilio. Dosis de 20-30 mg/kg/dosis, por infusión IV, para pasar en 2 horas. Repetir cada 24 horas por cinco a diez días. En la encefalopatía plúmbica se recomienda administrarlo combinado con la penicilamina.

Vitamina K. Es el antídoto de los anticoagulantes warfarínicos. En casos de exposición comprobada o de

Naloxona. Se administra inicialmente a la dosis de 100-200 mg/kg IV, posteriormente a la misma dosis pero por infusión endovenosa, cada seis horas PRN (siglas del latín Pro Re Nata, cuantas veces sean necesarias y no por razones necesarias como equivocadamente se traducen).



sospecha, pero en ausencia de sangrados, se administra a la dosis de 0.5-1.0 mg/dosis en lactantes, 1.0-2.0 mg/dosis en escolares y 5-10 mg/dosis, IM, en adolescentes. La introducción de warfarínicos más potentes como rodenticidas (warfarínicos de segunda generación) ha dado lugar a intoxicaciones más graves y prolongadas; en estos casos la vitamina K se administra inicialmente por vía endovenosa, lo que puede originar reacciones de hipersensibilidad a las que el médico debe estar alerta. Una vez controlada la urgencia, se debe continuar administrando vitamina K1 (fitonadiona), por la vía bucal, y a las dosis de 2-5 mg/día, por el tiempo necesario hasta la recuperación de los tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina.




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Cuadro 3. Técnica de la diálisis gastrointestinal con dosis repetidas de carbón activado.

1. Lavado gástrico. Colocar al paciente acostado sobre su lado izquierdo o en posición semisentada; medir en la sonda nasogástrica la distancia entre la boca y el epigastrio para calcular la porción de la misma que se va a introducir, pasar la sonda a través de una narina y asegurarse que esté en el estómago. Aspirar el contenido gástrico antes de iniciar el lavado. Efectuar éste con solución salina normal, introduciendo con una jeringa "asepto", 50 a 200 ml cada vez, y aspirando hasta que el líquido salga claro. No retirar de su sitio la sonda.

2. Diálisis gastrointestinal. A través de la sonda administrar el carbón activado (CA) a la dosis de 1 g/kg/dosis, disuelto en 30 a 120 ml de solución salina o agua de la llave, cada 4 horas, durante 24 a 36 horas. Agregar un catártico salino, sulfato de sodio o magnesio, a la misma dosis de 1 g/kg/dosis, agregando al CA al inicio del procedimiento y después de cada 12 horas. Al termino del procedimiento comprobar que se pasó la última dosis del catártico, pinzar la sonda y extraerla suavemente.

3. Seguimiento clínico y por laboratorio. Durante el procedimiento evalúar su eficacia mediante la evolución clínica del paciente. Si es factible, cuantificar los niveles del tóxico a las 0, 12, 24 y 36 horas.



El estudio de la exposición del neonato a compuestos químicos potencialmente tóxicos es complejo y frecuentemente subestimado. Puede resultar de la transferencia de fármacos, drogas de abuso o xenobióticos, a través de la placenta o de la leche materna. En ocasiones es por contacto cutáneo mucoso con sustancias consideradas como seguras (talcos, lociones), pero en la mayor parte de los casos suele ser consecuencia de yatrogenia medicamentosa. En relación a esta última se conjugan diversos factores. La farmacocinética del neonato difiere sustancialmente de las otras edades pediátricas ("el neonato no es un niño en miniatura"); en su mayoría los medicamentos han estado sujetos a estudios farmacológicos en adultos; esto ha llevado al concepto de considerar a los niños en general como "huérfanos terapéuticos"; finalmente, son más frecuentes de lo que se ha estimado la sobredosis de medicamentos, la polifarmacia y las equivocaciones en las prescripciones.22-25 TALCOS

Estos productos son mezcla de talcos como tal (silicato de magnesio), combinado con otros silicatos y frecuentemente con otras sustancias activas como antisépticos: undecilato de calcio, bórax y benzalconio. El uso de talco para el cuidado de la piel de los bebés es un fenómeno mundial; sin embargo parece no existir conciencia del peligro que puede representar esta costumbre. La aspiración de polvos de talco es causa de morbiletalidad en neonatos y lactantes.26 Los talcos boratados pueden originar reacciones cutáneas parecidas a las necrolisis epidérmica y a quemaduras de primer grado. Si los boratos se absorben causan toxicidad sistémica con gastroenteritis, irritabilidad, convulsiones y necrosis tubular renal. El tratamiento en estos casos es sintomático y lo más recomendable es su prevención. LOCIONES

Las lociones para bebés contienen distintas proporciones de alcohol etílico (alguna hasta 40%). Se ha demostrado que el etanol se absorbe por la vía cutánea y causa hipoglucemia, depresión neurológica y coma, 27 particularmente cuando se emplea para bajar la temperatura, pero lo mismo puede ocurrir con las lociones. CORTICOESTEROIDES

El uso irracional de corticosteroides, particularmente los fluorinados, para tratar algunas dermatosis que no los requieren como la miliaria o la dermatitis de pañal, ha dado lugar a su absorción percutánea y al desarrollo de síndrome de Cushing.28


Toxicología del neonato

La farmacocinética del neonato difiere sustancialmente de las otras edades pediátricas ("el neonato no es un niño en miniatura"); en su mayoría los medicamentos han estado sujetos a estudios farmacológicos en adultos; esto ha llevado al concepto de considerar a los niños en general como "huérfanos terapéuticos".

Las lociones para bebés contienen distintas proporciones de alcohol etílico (alguna hasta 40%). Se ha demostrado que el etanol se absorbe por la vía cutánea y causa hipoglucemia, depresión neurológica y coma


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MEDICAMENTOS

Los avances en la medicina neonatal han incrementado el riesgo de sufrir intoxicaciones yatrógenas por diversos medicamentos.

El llamado "síndrome gris" se ha asociado al uso del cloramfenicol.29 La incapacidad del neonato para glucuroconjugar este antibiótico, es la responsable de este síndrome, mismo que se manifiesta por letargia, rechazo del alimento, vómitos, distensión abdominal, taquipnea, hipotensión arterial, acidosis metabólica y cianosis. Los niveles sanguíneos de cloramfenicol se encuentran por arriba de los valores de referencia (10-25 µg/ml). El tratamiento es con apoyo vital y con diálisis gastrointestinal con carbón activado.

La teofilina se emplea para el tratamiento de la apnea del prematuro en cuyo caso el fármaco muestra una mayor vida media y un decremento en su depuración; aunado a esto, los niveles plasmáticos terapéuticos y tóxicos son muy cercanos. Todo esto predispone a la sobredosificación cuyos síntomas incluyen vómitos, taquicardia, temblores, convulsiones, hiperreflexia y trastornos del ritmo cardiaco. El tratamiento es similar al descrito para el cloramfenicol.

Algunos neonatos requieren estudio del fondo de ojo para lo cual se les aplican midriáticos y cicloplégicos del tipo del ciclopentolato. La absorción de este agente ha dado lugar a intoxicaciones graves y aún mortales. Los síntomas predominantes son íleo paralítico, piel y mucosas secas, taquicardia, hipertensión, arritmias ventriculares y hemorragia subaracnoidea. El tratamiento es sintomático y de sostén. En el caso de que se justifique el empleo de estas gotas, la recomendación es diluirlas y vigilar estrechamente al paciente. La taquicardia supraventricular del neonato puede requerir tratamiento para lo cual se ha utilizado el verapamilo que en algunos casos ha resultado en la producción de bradiarritmias, hipotensión, asistolia y paro cardiaco, aún cuando se administre a las dosis terapéuticas de 0.1 mg/kg en 30 segundos. Se ha planteado, para prevenir estas complicaciones en neonatos, emplear mejor la digoxina y si fuera necesario la cardioversión. DROGAS DE ABUSO

Los opiáceos pueden ser administrados a la madre como analgésicos durante el trabajo de parto, o bien ésta puede ser adicta a ellos.

La exposición del neonato a estos fármacos puede causar una intoxicación propiamente dicha o más frecuentemente puede manifestar un síndrome de supresión de narcóticos. En el primer caso el recién nacido muestra hipotonicidad, hipoactividad, esfuerzo respiratorio pobre, bradicardia, hipotensión y miosis. La respuesta a la naloxona resuelve rápidamente la sintomatología. Las manifestaciones del síndrome de supresión se caracterizan por síntomas nerviosos, gastrointestinales y respiratorios. Hay irritabilidad, llanto continuo, temblores, hiperreflexia y convulsiones; la succión es débil, hay cólico, vómitos y diarrea; la taquipnea es común y puede haber aspiración de meconio o líquido amniótico. El tratamiento es sintomático evitando la estimulación innecesaria. El manejo farmacológico es con el uso de fenobarbital y aún en fase experimental, mediante la administración de clonidina. El tratamiento específico sería empleando un narcótico (morfina, meperidina) hasta la desaparición de los síntomas y entonces indicar su descenso

Las manifestaciones del síndrome de supresión se caracterizan por síntomas nerviosos, gastrointestinales y respiratorios.

Los opiáceos pueden ser administrados a la madre como analgésicos durante el trabajo de parto, o bien ésta puede ser adicta a ellos

La ingestión cotidiana de 15 g de alcohol absoluto, cualquiera que



paulatino. Aunque lógico este tratamiento debería dejarse en manos de personal altamente entrenado pues existe la posibilidad de causar mayor daño que beneficio. Está contraindicada la naloxona.

El uso de la cocaína por la madre puede originar su trans ferencia al recién nacido a través de la lactancia; en ocasiones esto ha sucedido al emplear localmente la droga en los pezones como analgésico. Los síntomas de intoxicación aguda son irritabilidad, temblores, taquicardia, hipertensión y taquipnea; en casos graves ha ocurrido infarto cerebral.29 Aún cuando la cocaína es una droga altamente adictiva, no se ha demostrado dependencia fisiológica ni síndrome de supresión en el neonato.30 ETANOL

Ya se mencionaron algunos aspectos toxicológicos del etanol en relación con las lociones y con su empleo para controlar la hipertermia. Como droga de abuso puede afectar al neonato según que su consumo fuera durante el embarazo o durante la lactancia.

En el primer caso, la ingestión cotidiana de 15 g de alcohol absoluto, cualquiera que sea la bebida que se emplee, puede originar el síndrome fetal alcohólico (SFA), que se presenta en 1 a 2 casos por cada 1,000 nacimientos vivos. Las principales características del SFA son: puede haber o no microcefalia, fisuras palpebrales, estrabismo, nariz corta con surco nasal hipoplásico, maxilar superior hipoplásico, labios superiores delgados con forma de "s" itálica, hipoplasia de labios mayores y macrodactilia. Hay retraso psicomotor importante causado por los efectos neurotóxicos del etanol y acentuado en los casos de microcefalia.

En el segundo caso, cuando la madre lo ingiere durante la lactancia, debido al peso molecular tan bajo del etanol (46.07 daltons), cruza fácilmente todas las barreras tisulares y alcanza concentraciones tóxicas en la leche materna. El neonato en estas condiciones puede sufrir intoxicación etílica aguda y síndrome de supresión ("cruda"). El tratamiento es con medidas de apoyo, administración de soluciones glucosadas y naloxona para corregir el coma o la depresión respiratoria.


sea la bebida que se emplee, puede originar el síndrome fetal alcohólico



En la ultima década ha resurgido el interés por la lactancia materna al demostrarse su superioridad sobre la lactancia artificial y sus evidentes ventajas en la nutrición y la salud de los lactantes. Esto ha llevado a promover como meta para el año 2000, que 75% de los niños sean alimentados al pecho en el período inmediato al parto y al menos 50% la continúen hasta el sexto mes de vida.31 Al incrementarse el número de lactantes alimentados al pecho, ha surgido el problema de exposición de las madres a medicamentos y xenobióticos, los cuales pueden ser transferidos a la leche y potencialmente causar daño al lactante. El tema es trascendente y de gran actualidad; sin embargo la amplitud del mismo obliga a tocar sólo sus aspectos fundamentales. Para el pediatra interesado en profundizar sobre el mismo, se le remite a las revisiones que periódicamente publica el Comité de Medicamentos de la Academia Americana de Pediatría32 y algún texto donde el tópico se revise en extenso.33 MECANISMOS DE TRANSFERENCIA

La administración de un medicamento a la madre sigue varias etapas antes de que el principio activo esté biodisponible en la sangre: desintegración, disolución, absorción y efecto de primer paso, esto es, el porcentaje del fármaco que se pierde por la acción de las enzimas intestinales o de biotransformación hepática (fenómeno también llamado de eliminación presistémica).

Lo anterior explica que si un fármaco se administra en miligramos, su biodisponibilidad es en microgramos o de microgramos se reducirá a nanogramos. La fracción biodisponible a su vez debe atravesar varias barreras tisulares para poder llegar a la luz de los túbulos lácteos (Fig. 1). La cantidad contenida en la leche al ser ingerida por el lactante sufre a su vez varios de los procesos ocurridos en la madre, incluido el propio efecto de primer paso del lactante, por lo que el resultado neto es que la cantidad biodisponible es en general mínima (2% de la madre), con sus obvias excepciones, lo que hace difícil que dañe al lactante. La excepción es cuando hay sobredosificación o intoxicación en la madre.

Además de estos factores farmacocinéticos, las propiedades fisicoquímicas de los compuestos


Fármacos, xenobióticos

y lactancia materna

Ha surgido el problema de exposición de las madres a medicamentos y xenobióticos, los cuales pueden ser transferidos a la leche y potencialmente causar daño al lactante.


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químicos pueden influir en su transferencia a la leche. Los más importantes son su ionización (dependiente de su pKa), su liposolubilidad y su peso molecular (PM). Se destaca este último porque puede predecir de manera simple la posibilidad de transferencia a la leche. Con sus excepciones, cuando el PM es menor de 200 kilodaltons, la sustancia atraviesa fácilmente las membranas y llega a la leche; por el contrario, con PM mayor de 200 kilodaltons, tienen un mayor grado de dificultad para hacerlo. En los cuadros 4 y 5 se anotan algunos fármacos y xenobióticos con PM menor y mayor de 200, respectivamente. XENOBIÓTICOS Y DROGAS DE ABUSO.

El etanol posee un PM muy bajo, lo que facilita su transferencia a la leche materna. Los datos toxicológicos ya se revisaron en la sección de toxicología del neonato. Otros datos observados en los lactantes son disminución del reflejo de succión, ganancia anormal de peso y síndrome de pseudo-Cushing.

En lo que se refiere al café, de acuerdo a la concentración del mismo puede contener niveles de cafeína de 36 hasta 355 mg, mismos que pueden alcanzar cifras de 1.5 a 3.1 mg en la leche. Se ha relacionado con irritabilidad del lactante y alteraciones del sueño.

Las anfetaminas (PM 135.20) son neuroestimulantes y también causan trastornos del sueño.

Ya se revisó lo concerniente a la cocaína; únicamente habría que destacar que no obstante su PM (303.35), la exposición repetida por parte de la madre, permite que se concentre en la leche y cause intoxicación aguda al lactante.

El tabaquismo también puede influir dependiendo del número de cigarillos consumidos; se sabe que la nicotina per se disminuye la producción de leche; además en el lactante puede causar irritabilidad, taquicardia, vómitos y diarrea.

La marihuana da origen a dos metabolitos, mismos que se excretan en la leche. Se ha sugerido que pueden causar trastornos del desarrollo motor durante el primer año de vida. MEDICAMENTOS QUE CONTRAINDICAN LA LACTANCIA

En realidad es muy limitado el número de medicamentos que contraindican la lactancia. Destacan todos los antineoplásicos y los inmunosupresores, por ejemplo: la ciclofosfamida, la doxorubicina, el

Figura 1. Transferencia de fármacos y xenobióticos a la leche materna. Barreras que deben atravesar antes de su disponibilidad en la luz de los túbulos lácteos.



metotrexato, el cisplatino, el busulfán y la ciclosporina. Cualquiera que sea la concentración que alcancen en la leche pueden causar inmunosupresión y neutropenia de intensidad variable en el lactante. Aún sujeto a comprobación, se ha sugerido que pueden afectar el crecimiento o estar relacionados con la producción de cánceres.

El cloramfenicol por su PM elevado en general no alcanza concentraciones suficientes para causar el "síndrome gris" ya descrito, pero si las suficientes para originar anemias aplásicas por idiosincrasia. Por su parte el litio (PM 102.80), puede alcanzar concentraciones en la leche de aproximadamente la mitad de las concentraciones séricas de la madre. El lactante se describe hipotónico e indiferente, pero se recupera al sustituirse la lactancia materna por artificial. En fín, la bromocriptina y la amiodarona más que contraindicar la lactancia materna la suprimen.

Motivo de controversia es la metoclopramida, recomendada para provocar una mayor producción de leche, lo que no se ha demostrado y sí en cambio existe la posibilidad de que cause intoxicación aguda manifestada por extrapiramidalismo, y lo que parece ser más grave, siendo antagonista de los receptores dopaminérgicos, potencialmente puede causar defectos en el desarrollo neural. Mientras no se tengan evidencias en uno u otro sentido, lo más sensato sería proscribir su uso como inductor de la lactancia. MEDICAMENTOS CUYA ADMINISTRACIÓN AMERITA UNA VIGILANCIA ESTRECHA

El ácido acetilsalicílico posee un PM de 180.15; sin embargo, administrado en dosis terapéuticas a la madre en general es seguro. En algunos padecimientos del tejido conectivo se indica en dosis elevadas y en estas condiciones puede causar acidosis metabólica al lactante. El uso de naproxén (PM 230.26) en el período neonatal ha originado sangrados y anemia aguda. El metronidazol (PM 171.16) puede causar diarrea o candidosis en el lactante; su interés estriba en que es inductor de cáncer en animales de laboratorio (no hay evidencias en humanos), por lo que muchos médicos prefieren evitar su empleo durante la lactancia. Aunque no existen informes de efectos adversos y sus PM son en general altos, se recomienda vigilar muy estrechamente a los lactantes cuyas madres tomen por períodos prolongados medicamentos ansiolíticos, antipsicóticos y antidepresores, por ejemplo: diazepam, midazolam, lorazepam, haloperidol, clorpromacina, amitriptilina, imipramina y otros más.




Tema de gran actualidad, la toxicología de las adicciones adquiere una dimensión especial en el caso de los pacientes pediátricos. Ya se revisaron algunos aspectos relacionados con los neonatos, agregaríamos que a las drogas ya se les involucra en el maltrato al menor en la categoría de abuso químico. En nuestro medio los dos grupos de mayor riesgo lo constituyen los adolescentes que parecen ser el objetivo primario de los traficantes de drogas, y los niños de la calle, productos de la urbanización, la pobreza y la falta de opciones.34 Además de los daños a la salud, el consumo de drogas está asociado directamente con conductas antisociales y producción de accidentes. Otros factores predisponentes agregados a los citados con los niños de la calle, son las familias disfuncionales, el tabaquismo, el alcoholismo y el proselitismo por amigos y familiares usuarios de drogas.

En el año de 1976, Los Centros de Integración Juvenil de México informaron de un estudio efectuado en 6630 jóvenes, de los cuales 3309 (52%) eran adictos a los disolventes inhalables.35 La preferencia por estos agentes se explica por la facilidad que hay para su adquisición y su bajo costo comparado con otras drogas. En la Ciudad de México, los niños de la calle los consiguen usualmente en bolsas de plástico los nombres de "activo", "chamo", "chemo", "chamuco" y "muerte chiquita".36 En adolescentes de nivel socioeconómico más elevado, es más común la adicción a otras sustancias como la cocaína, la heroína, la marihuana, los fármacos tranquilizantes, las anfetaminas y otros alucinógenos. ADDICIÓN A SUSTANCIAS VOLÁTILES INHALABLES

En su mayoría son compuestos derivados del petróleo comunmente conocidos como disolventes orgánicos (DO). Distintas mezclas de éstos forman los llamados "thineres" o adelgazadores de pinturas, barnices o lacas. Se les encuentra también en adhesivos, pegamentos, cemento de zapatero, líquidos para encendedores, pinturas en aerosol, líquidos correctores de máquinas de escribir e impresoras, y otros más. El inicio puede ser por curiosidad en una o dos ocasiones; de los que así se inician hasta 10% puede convertirse en adictos permanentes.37 La inhalación de los vapores de los DO puede hacerse con varias técnicas cuyo objetivo es obtener una mayor concentración para incrementar y prolongar su efecto.

Para el caso se inhalan en bolsas de polietileno, botellas de plástico, estopas y bolsas de frituras vacías. Los líquidos de encendedores en ocasiones se rocían directamente dentro de la boca.

El primer efecto después de la inhalación es euforia, desinhibición y excitación, pero a medida que las dosis se incrementan el siguiente estado es de confusión con distorsión de las percepciones,


Toxicología de las adicciones en el adolescente y en los

niños de la calle

Además de los daños a la salud, el consumo de drogas está asociado directamente con conductas antisociales y producción de accidentes.

En dosis elevadas los disolventes orgánicos causan depresión del sistema nervioso central.


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alucinaciones (éxtasis o terroríficas) y decepción que puede llevar a conducta agresiva.38 Si la dosis no es elevada la recuperación es rápida y el adolescente puede regresar sobrio a su hogar. En dosis elevadas los DO causan depresión del sistema nervioso central con ataxia, nistagmus, disartria, sopor, coma y ocasionalmente convulsiones. En cualquier estadio puede ocurrir salivación, vómito, accesos de tos y estornudos.

La muerte súbita del inhalador puede resultar de anoxia (los vapores actúan como asfixiantes simples ocupando el lugar del aire en las vías respiratorias), inhibición vagal, depresión respiratoria, arritmias cardiacas o trauma.39 Esto último puede acontecer en accidentes; en más de la mitad de los casos se ha reconocido al tolueno como el agente inhalado y en solo 2-3% de las muertes otras sustancias volatiles.

La inhalación crónica puede causar daño irreversible en varios órganos. Así, el tolueno, el tricloroetano y el tricloroetileno, afectan principalmente al hígado, los riñones, el corazón y los pulmones. El n-hexano y la metil-n -butilcetona producen neuropatía periférica; el tricloroetileno causa especificamente neuritis del trigémino. El benceno es uno de los más agresivos y directamente asociado con la producción de anemia aplástica. Una de las complicaciones más graves es sin lugar a dudas la encefalopatía crónica que evoluciona con la atrofia cortical difusa obviamente irreversible. La encefalopatía se ha asociado en la mayoría de los casos al tolueno.

El tratamiento de la intoxicación aguda es sintomático ya que no existen antídotos. El manejo del inhalador crónico es complejo y frecuentemente frustrante. Es importante recurrir a grupos de apoyo y a psicoterapeutas entrenados en este tipo de problemas. Una vez establecido el daño orgánico el tratamiento es unicamente de sostén. Como en otras adicciones la mejor estrategia es la prevención con un control adecuado y efectivo de la venta y distribución de estas sustancias. MARIHUANA (CANNABIS SPP)

Hay al menos tres especies de cannabinoides: Cannabis sativa, Cannabis indica y Cannabis ruderalis. Entre los distribuidores y usarios se les conoce con distintos nombres como marihuana, mariguana, cáñamo, charas, grifa, mota, rosa maría, juanita, yerba, doña juanita y otros. El hashish es la resina concentrada de la planta.

Se considera que la marihuana es una de las drogas preferida por los adolescentes y el inicio de otras adicciones mayores. Su principio activo es la delta-9 -tetrahidrocanabinol, la cual se encuentra en proporción de 5-8% en las plantas, pero que alcanza una mayor concentración en las floraciones de las plantas femeninas.

El uso de marihuana puede tener consecuencias somáticas y conductuales.40

Consecuencias somáticas. Contrario a la creencia general la marihuana no debe ser considerada una droga benigna. Su consumo se ha asociado con trastornos cardiovasculares, pulmonares, reproductivos y posiblemente inmunológicos. Aún cuando la marihuana se mastica o se ingiere, la absorción es mayor 3 a 1, cuando se fuma. A los pocos minutos hay taquicardia y discreta elevación de la presión arterial. El efecto pulmonar inmediato es broncodilatación; con el uso crónico las partículas inhaladas causan broncoconstricción y eventualmente obstrucción (efectos similares al tabaco). Hay disminución de la movilidad espermática, del número de espermatozoides y de los niveles circulantes de testosterona. Ya se mencionó que los metabolitos de la marihuana cruzan la placenta y son teratogénicos y retardan el crecimiento del feto. Recientemente se ha sugerido que su uso crónico puedan disminuir la inmunidad celular y las inmunoglobulinas circulantes, lo que predispone al usuario a enfermedades infecciosas.

Se considera que la marihuana es una de las drogas preferida por los adolescentes y el inicio de otras adicciones mayores.



Consecuencias conductuales. En la exposición aguda produce euforia, sensación de bienestar, relajación y desinhibición. Origina confusión del pasado con el presente y el futuro, hay sensación de irrealidad, despersonalización, apetito voraz y puede sufrir alucinaciones o actitudes paranoides. Tiene también un efecto negativo en la atención y memoria, el sujeto tiene dificultad para organizar sus pensamientos y su conversación. La intoxicación aguda está relacionada con accidentes y peleas en los adolescentes. Finalmente, su uso antecede al de otras drogas más peligrosas.

Los adolescentes usuarios de la marihuana deben recibir asesoría médica y psicosocial. COCAÍNA

De las hojas del Erythoxylon coca, se obtiene el alcaloide benzoimetilecgonina, mejor conocido como cocaína. Al ser tratado con ácido clorhídrico forma cristales de los que se obtiene un polvo blanco ("nieve"). De la base libre de cocaína se obtiene un producto cristalizado, en general de precio más bajo al que se conoce como "crack" en alusión al ruido que produce cuando se le está fumando. La forma más común del uso del polvo de cocaína es mediante su administración intranasal.

Los efectos por esta vía se inician a los 20 minutos, alcanzan su pico a los 60 minutos y después declinan gradualmente en aproximadamente tres horas después de la inhalación. La cocaína sufre biotransformación por acción de la colinesterasa plasmática y da lugar a la formación de dos metabolitos activos, benzoilecgonina y metil éster ecgonina que se excretan por la orina al igual que la cocaína que no sufrió cambios (menos de 20%), misma que se encuentra presente en este especimen en las siguientes 24 a 36 horas que siguen a su administración. Su mecanismo de acción es por bloqueo de la recaptación presináptica de la norepinefrina y la dopamina aumentando su concentración en receptores postsinápticos lo que da lugar a un efecto neuroestimulante simpaticomimético (efectos parecidos a los causados por las anfetaminas).

Debido a estas propiedades la cocaína produce inicialmente un estado de excitación, taquicardia, hipertensión arterial, respiración rápida y midriasis. Puede presentar vómitos y alucinaciones. A nivel cardiovascular causa palpitaciones y opresión o dolor torácico; en sobredosis hay además arritmias (taquicardia sinusal) e infarto agudo del miocardio en jóvenes previamente sanos. El origen de esta grave complicación es complejo y se conjugan la potenciación de catecolaminas, el bloqueo de los canales de sodio, la producción de vasoespasmo coronario, una mayor demanda de oxígeno por el miocardio y formación de trombos debido a las propiedades procoagulantes de la cocaína.41

A nivel psicológico, además de los fenómenos excitatorios, el usuario puede inicialmente manifestar incremento de la libido, pero en estadios avanzados desarrolla psicosis paranoide y depresión. Otras complicaciones son convulsiones, hemorragia subaracnoidea, acidosis, infarto renal, ruptura de la aorta, rabdiomiolosis y abortos. En consumidores de "crack" se ha informado de accidentes vasculares inducidos por vasoespasmo. Aún cuando no es muy común el uso de cocaína intravenosa, cuando esto ocurre se incrementa la posibilidad de adquirir SIDA, además de otras complicaciones debidas a las técnicas no estériles de administración: celulitis, tromboflebitis, hepatitis, endocarditis bacteriana y otras más.

De la base libre de cocaína se obtiene un producto cristalizado al que se conoce como "crack".

A nivel cardiovascular la cocaína causa palpitaciones y opresión o dolor torácico; en sobredosis hay además arritmias (taquicardia sinusal) e infarto agudo del miocardio en jóvenes previamente sanos.



El manejo de emergencia es siguiendo el ABC de apoyo vital. El tratamiento de la hipertensión se lleva acabo con propranolol, el de la neuroestimulación, incluyendo las convulsiones, con diacepam y en los casos que no respondan con pancuronio y asistencia mecánica de la ventilación. Las complicaciones cardiacas deben manejarse de preferencia en una unidad de cuidados intensivos con un equipo médico multidisciplinario coordinado con un cardiólogo. ANFETAMINAS

El nombre genérico anfetaminas engloba a un grupo de fármacos neuroestimulantes estructuralmente relacionados. Sus usos clínicos son muy limitados e incluye la narcolepsia y la hiperactividad con atención deficiente en los niños. Una de sus propiedades es la disminución del apetito por lo que se abusa de ellas en el tratamiento de la obesidad; junto con otros medicamentos como el polvo de tiroides, la furosemida y el diazepam, forman los tratamientos empleados en la llamadas clínicas para adelgazar. En ningún caso dan los nombres de los medicamentos y solo los identifican por números. Esto ha originado su presencia en el hogar y la ingestión accidental por los niños.

El compuesto original del cual derivan las anfetaminas es la fenilisopropilamina o bencedrina. Las principales anfetaminas y algunos productos relacionados se muestran en el cuadro 6.

Las anfetaminas actúan directamente como compuestos simpaticomiméticos con actividad nerviosa central y periférica. Estructuralmente son similares a las catecolaminas endógenas como la epinefrina, norepinefrina y dopamina.

También bloquean la recaptación de catecolaminas por las neuronas presinápticas e inhiben la actividad de la monoamino oxidasa.

Su absorción ocurre a través de cualquier mucosa: gastrointestinal, nasofaríngea, traqueobronquial y vaginal, por lo que los usuarios han usado indistintamente estas vías, aunque la preferida es la administración bucal.

Por su lipofilicidad cruzan rápidamente la barrera hematoencefálica. Se biotransforma en el hígado en numerosos metabolitos, algunos de los cuales son activos. Tanto la fracción no transformada como sus metabolitos, se eliminan por la orina. Su vida media de eliminación es de aproximadamente diez horas.

Sus efectos clínicos se deben al hecho de ser potentes neuroestimulantes. Después de su ingestión, inhalación o aplicación local, producen euforia, sensación de alerta, emociones intensificadas, aumento de la libido y de la sensación de energía, descenso de la fatiga, anorexia y en ocasiones una sensación placentera similar al orgasmo. La estimulación de los receptores alfa produce midriasis, aumento en el metabolismo, diaforesis, aumento en el tono de los esfínteres, vasoconstricción periférica y disminución de la motilidad intestinal. La estimulación de los receptores beta 1 y 2, produce aumento de la frecuencia y de la contractilidad cardiaca, y dilatación de los bronquiolos.

Las principales manifestaciones de intoxicación son ansiedad, agitación. palpitaciones, náuseas, vómitos, insomnio, confusión, conducta estereotipada, alucinaciones, pánico, estupor, coma y convulsiones. Es frecuente la hipertensión arterial, disrritmias, palpitaciones y disnea.

Una de las propiedades es la disminución del apetito por lo que se abusa de ellas en el tratamiento de la obesidad.

Los efectos crónicos del uso de anfetaminas semejan a la esquizofrenia paranoide. Las alucinaciones son comunes y de tipo tactil, visual u olfatorias.



Como complicaciones se produce daño hepático, hiperpirexia, rabdomiolisis y coagulopatía.

La muerte suele resultar de hemorragia intracerebral o de infarto agudo del miocardio. En otros casos son debidas a accidentes o autoagresiones.

Los efectos crónicos del uso de anfetaminas semejan a la esquizofrenia paranoide. Las alucinaciones son comunes y de tipo tactil, visual u olfatorias. La anorexia crónica causa desnutrición que puede evolucionar a la caquexia.

El tratamiento de la intoxicación aguda se inicia con medidas generales de apoyo. Cualquiera que haya sido la vía de exposición, dado a su metabolismo hepático y la producción de metabolitos que entran en la circulación enterohepática, está indicada la diálisis gastrointestinal con dosis múltiples de carbón activado.

Es util la sedación con clorpromacina o haloperidol. La convulsiones responden bien a la administración de diazepam y a la asistencia ventilatoria. Dado que las anfetaminas son bases débiles, la diuresis forzada y la acidificación de la orina incrementan su eliminación.




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Cuadro 6. Anfetaminas y compuestos relacionados.

Nombre químico o común Nombre comercial

Nombre de la calle

Anfetamina

Racémica Bencedrina Dex, Rápido

D-isómero Dexedrina

Metanfetamina Desoxin Met, Rápido

Cristal de Met

Fentermina Ionamin

Fenmetracina Preludin

Metilfenidato Ritalin

Dietilpropion Tenuate

Metilenedioxianfetamina MDMA, Droga del amor, Éxtasis, Tacha

3,4-Metilenedioximetanfetamina

Éxtasis, Adán, MDM,

4-Metil-2,5-Dimetoxianfetamina

Serenidad , STP

Epinefrina Adrenalina

Dopamina Intropin



En la última década al menos en la Ciudad de México, más del 70% de las intoxicaciones pediátricas son causadas por medicamentos. El primer lugar lo ocupan los analgésicos con el acetaminofén a la cabeza, le siguen los anticonvulsivos, los anticolinérgicos (persiste el pensamiento mágico de prevenir los cólicos del lactante), los antihistamínicos y otros más. En años recientes se han agregado intoxicaciones agudas originadas por medicamentos homeopáticos42.

En esta sección se revisarán los aspectos toxicológicos más trascendentes de los medicamentos más representativos de algunos grupos farmacológicos. ANALGÉSICOS

Acetaminofén

El acetaminofén (paracetamol, p-hidroxiacetanilida, IV-p -hidroxiacetanilida), es un analgésico-antitérmico sin propiedades antiinflamatorias. Es uno de los medicamentos más empleados en la infancia lo que en parte explica el lugar preponderante que ocupa como causa de intoxicaciones, particularmente en los lactantes.

Administrado a las dosis terapéuticas (10-15 mg/kg/dosis) en general es bien tolerado, seguro y no origina acumulación. Es interesante conocer su farmacocinética, porque ello explica también la fisiopatología de la intoxicación y da las bases para su tratamiento racional. Tiene una biodisponibilidad cercana a 100%, su unión a las proteínas plasmáticas es baja (25%), su vida media de eliminación es menor a las tres horas. Se biotransforma en el hígado donde el 94% se conjuga en metabolitos inertes, 2.2% se elimina sin cambios y el restante 3.8% se hidroxila originando un metabolito activo, la n-acetilimidoquinona, responsable de la toxicidad del acetaminofén. Bajo condiciones terapéuticas este metabolito en presencia del glutation hepático se conjuga a su vez en ácido mercaptúrico que es inerte y fácilmente eliminable por la orina.

Una dosis única mayor de 120 mg/kg se ha considerada como la necesaria para causar intoxicación por este analgésico. Este dato se obtuvo originalmente de adultos que ingirieron sobredosis de acetaminofén con fines suicidas.

El comportamiento en niños es diferente: dosis de 50 a 60 mg/kg, administradas en formas repetidas o bien, dosis terapéuticas en niños con enfermedad hepática, son capaces de producir intoxicaciones graves.43En estas condiciones la producción del metabolito se incrementa lo que causa depleción del glutation; cuando ésta es menor a 50%, la n -acetilimidoquina penetra al hepatocito donde se une en forma covalente con las macromoléculas dando como resultado final necrosis celular. Se piensa que por


Intoxicaciones por medicamentos

En la última década al menos en la Ciudad de México, más del 70% de las intoxicaciones pediátricas son causadas por medicamentos.

Lo que caracteriza a la intoxicación por acetaminofén es insuficiencia hepática complicada con insuficiencia renal y miocarditis.


25/04/01http://www.drscope.com/privados/pac/pediatria/pal3/medica.html

este mismo mecanismo de depleción de glutation, se produce daño simultáneo en el riñón y el miocardio.

Otros factores que pueden influir en la toxicidad del acetaminofén son la inmadurez funcional hepática de los neonatos y lactantes menores, la administración concomitante de fármacos inductores del sistema microsomal hepático como el fenobarbital y el etanol (empleado en los jarabes y elíxires de uso pediátrico) o bien fármacos hepatotóxicos per se como el ácido valproico o la eritromicina. Se ha preconizado la utilidad de un nomograma (de Rumack) para la predicción de posible daño hepático en las sobredosis por acetaminofén. Dado que su cálculo se hizo en adultos después de una ingestión única, se considera que no es aplicable en niños en donde intervienen otros factores.

Basados en los datos mencionados lo que caracteriza a la intoxicación por acetaminofén es insuficiencia hepática complicada con insuficiencia renal y miocarditis.

Las manifestaciones clínicas se inician en general con síntomas que son difíciles de separar de aquellos que motivaron la administración del medicamento: anorexia, náuseas, vómitos, palidez de tegumentos y sopor. En las siguientes 24-72 horas hay dolor en área hepática, hepatomegalia, ictericia progresiva, sangrados, hipoglucemia, oliguria y estupor que evoluciona al coma. Después de 72 horas, el coma es profundo, se acompaña de convulsiones, depresión respiratoria, agravamiento de la insuficiencia renal y pueden presentarse signos de miocarditis. En estas condiciones la muerte puede presentarse por falla cardiorrespiratoria.

Los estudios de laboratorio demuestran habitualmente datos de hiperbilirrubinemia, transaminasemia, hipoglucemia, retención de productos azoados, datos de acidosis metabólica e hiperamonemia. El ECG muestra trastornos de la conducción y otros signos de miocarditis. La cuantificación seriada del tiempo de protombina es uno de los estudios de mayor utilidad; por una parte es una de las primeras pruebas que se alteran y por la otra tiene valor pronóstico ya que si después de 72 horas se informan cifras superiores a 180 segundos, las posibilidades de sobrevida del paciente son en general menores a 10%.44 Si está disponible el método del laboratorio es pertinente cuantificar los niveles plasmáticos de acetaminofén. El estudio establece el diagnóstico etiológico de la intoxicación, evalúa la respuesta a la terapéutica antidotal y además correlaciona los valores encontrados en función del tiempo, con el pronóstico. Los valores de referencia son de 10 a 20 µg/ml, cifras superiores a 300 µg/ml a las cuatro horas o de 50 µg/ml a las 12 horas, sugieren daño hepático grave. En caso de muerte los principales hallazgos en la necropsia son: necrosis hepática centrolobulillar, necrosis tubular renal, miocarditis y edema cerebral.45

El tratamiento antidotal está dirigido a restaurar los niveles de glutation depletados, lo que se consigue con la n-acetilcisteína que aporta la cisteína como precursor del glutation. Si se administra dentro de las primeras 12 horas que siguen a la sobredosis, el daño orgánico se previene en prácticamente 100% de los casos; hasta las 36 horas la protección ocurre en 50%; después de las 48 horas sólo sobreviven 10 a 20 % de los pacientes. La dosis de la n-acetilcisteína ya se detalló en la sección correspondiente al tratamiento de las intoxicaciones con antídotos y antagonistas. Es importante recordar que la forma farmacéutica como se presenta la n-acetilcisteína es en ampolletas con 0.4 g del fármaco, para administrar por vía inhalatoria mediante el empleo de nebulizadores. Cuando se usa como antídoto se administra por vía bucal o a través de sonda nasogástrica. En el primer caso debe diluirse en líquidos endulzados para enmascarar su mal sabor. Se debe evitar su administración endovenosa porque causa reacciones anafilácticas graves e incluso mortales, cosa que no ocurre si se utiliza las otras vías

El tratamiento antidotal está dirigido a restaurar los niveles de glutation depletados, lo que se consigue con la n- acetilcisteína que aporta la cisteína como precursor del glutation.

Cuando se usa como antídoto se administra por vía bucal o a través de sonda nasogástrica.



recomendadas.

También con buenos resultados se han combinado la n -acetilcisteína con la diálisis gastrointestinal con dosis múltiples de carbón activado, siempre que transcurran dos horas entre uno y otro para evitar que el carbón inhiba el antídoto.46En caso de no contar con la n-acetilcisteína, un tratamiento alternativo sería la diálisis gastrointestinal y la administración parenteral de cimetidina, fármaco que al inhibir el citocromo p- 450, evitaría o al menos disminuiría la formación del metabolito activo.

Finalmente, dada la gravedad y alta mortalidad con que puede evolucionar esta intoxicación, se han estableci do criterios para considerar el trasplante hepático: 47pH menor de 7.3, tiempo de protombina mayor de 100 segundos, creatinina sérica mayor de 300 µmol/l, coma grado 3 ó 4. Antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Constituyen un grupo numeroso de fármacos en constante desarrollo, caracterizados por ser inhibidores potentes de la síntesis de las prostaglandinas lo que les confiere propiedades como analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios. De acuerdo con su estructura química se dividen en varios grupos mismos que se anotan en el cuadro 7.

La síntesis de estos fármacos fue un intento de sustituir a la aspirina por otros medicamentos que tuvieran sus mismas propiedades farmacológicas, pero que carecieran de sus efectos secundarios indeseables. La realidad ha sido otra, pues si bien los AINE's poseen un margen razonable de seguridad, también es un hecho que causan múltiples efectos adversos, en algunos casos tan graves como la misma aspirina. Así, tan sólo en EUA, los trastornos gástricos graves que pueden originar, llevó a acuñar el término síndrome- AINE, mismo que causó 26,000 muertes y ameritó la atención hospitalaria de 20,000 pacientes.47

Con fines prácticos los efectos adversos de los AINE's pueden dividirse en tres categorías: efectos colaterales aún cuando se administren en dosis terapéuticas, toxicidad aguda y toxicidad crónica. Efectos colaterales a dosis terapéuticas

Los AINE's pueden producir intolerancia gastrointestinal y el síndrome-AINE, con gastroparesia, dispepsia y úlcera péptica. En mayor o menor grado todos causan retención de líquidos con disminución del flujo urinario y posibilidad de elevar la presión arterial. El riñón es órgano crítico a la acción de los AINE's. Dado que las prostaglandinas participan en la autorregulación del flujo renal y de la filtración glomerular, su inhibición por estos fármacos puede producir diversas alteraciones particularmente en los lactantes: insuficiencia renal aguda reversible o que puede evolucionar a la cronicidad, síndrome nefrótico, nefritis intersticial y necrosis papilar; ya se mencionó la retención de líquidos pero acompañada de hipernatremia e hipercalemia.48 Otros efectos indeseable pueden ser disfunción hepática, tinnitus y disminución de la capacidad auditiva. Aunque no es frecuente puede originar reacciones por idiosincrasia entre las que destacan agranulocitosis (metamizol, fenilbutazona) dermatitis exfoliativa (fenilbutazona), dermatitis por fotosensibilidad (piroxicam), meningitis aséptica en pacientes con lupus sistémico (por ibuprofén, sulindaco y tolmetín), nefritis intersticial alérgica (fenoprofén), hepatitis por hipersensibilidad (sulindaco) y choque anafilactico (metamizol).

Los antiinflamamatorios no esteroides pueden producir gastroparesia, dispepsia y úlcera péptica



Los AINE's están involucrados también en problemas de interacción farmacológica, incrementando o descendiendo los niveles terapéuticos de diversos medicamentos: warfarina, fenitoína, hipoglucemiantes bucales, furosemida, propranolol, captopril y litio entre otros. Toxicidad aguda

Las intoxicaciones agudas por AINE's en general no resultan en morbiletalidad importante, con excepción de unos cuantos de ellos.

Uno de los más importantes es sin lugar a dudas el metamizol (dipirona), medicamento prohibido en muchos países y que por razones no bien explicadas está autorizado en México. Del mismo hay formas farmacéuticas infantiles que contienen las mismas dosis que los adultos. La intoxicación aguda se inicia con irritabilidad, rechazo del alimento, letargo y en los casos graves, coma y convulsiones. El sangrado digestivo es frecuente y es posible en el sistema nervioso. Caracteristicamente causa hipotermia que puede evolucionar al choque hipotérmico y el paciente puede morir por colapso vascular. El tratamiento se inicia con medidas de apoyo orientadas a corregir el choque, mantener eutérmico al niño y controlar las convulsiones con diazepam y el sangrado digestivo con ranitidina endovenosa. Se debe continuar con la diálisis gatrointestinal con carbón activado. Se calcula que pueda ocurrir una mortalidad de hasta 10%. Por ser ácidos débiles es útil la diuresis alcalina. Toxicidad crónica

Algunos AINE's pueden causar acumulación crónica y dar algunas manifestaciones como depósitos corneales y neuritis óptica. Se ha descrito también la producción de nefritris crónica y úlcera péptica. ANTICONVULSIVOS

Carbamazepina

La carbamazepina (CBZ) es uno de los anticonvulsivos más utilizados en la clínica. Su disponibilidad en muchos hogares ha sido motivo de numerosas intoxicaciones accidentales en niños y con fines suicidas en adolescentes.

Su estructura química está relacionada por la imipramina lo que explica algunas manifestaciones clínicas de la intoxicación. Después de absorbida alcanza sus niveles plasmáticos máximos en cuatro a ocho horas y se biotransforma en el hígado originando un metabolito activo, el 10,11-epóxido. Después de una dosis única su vida media (t1/2) es de 18 a 54 horas; cuando se administra en forma repetida la t1/2 es menor de10 a 20 horas; solo 3% del fármaco se excreta sin cambios por la orina.

En general se considera que la CBZ es un fármaco seguro y bien tolerado; algunos efectos colaterales aparecen al principio del tratamiento y tienden a desaparecer con el tiempo: anorexia, ataxia, temblores y distonías. Rara vez produce síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y también muy raro, el considerado efecto adverso más grave de la CBZ, la anemia aplástica (prevalencia de 1 en 200,000 pacientes tratados con CBZ).49

La carbamazepina es uno de los anticonvulsivos más utilizados en la clínica. Su disponibilidad en muchos hogares ha sido motivo de numerosas intoxicaciones accidentales en niños y con fines suicidas en adolescentes.



La intoxicación aguda suele iniciarse con vómitos, mareos, sopor y marcha atáxica; el sopor puede evolucionar al estupor y al coma con convulsiones y depresión respiratoria. El nistagmus y la midriasis son signos comunes, así como la taquicardia, hipertensión arterial y trastornos del ritmo cardiaco. El laboratorio informa cifras de CBZ en plasma por arriba de los valores de referencia de 4-10 µg/ml.

El tratamiento se inicia con medidas de apoyo vital y de control de complicaciones. A la brevedad se debe iniciar la diálisis gastrointestinal con dosis repetidas de carbón activado, procedimiento que ha demostrado su eficacia para depurar la CBZ y su metabolito activo. Valproato

El ácido valproico tiene tres sales: sódica, magnésica y amida. Está indicado principalmente en las crisis mioclónicas, en las tónico-clónicas y en las ausencias.

Sufre biotransformación hepática, aunque no está aclarado si sus metabolitos son activos. Su t1/2 varía de 8 a 15 horas y menos de 3% se excreta por la orina sin cambios. Sus concentraciones plasmáticas terapéuticas son de 50 a 100 µg/ml; arriba de 120 µg/ml ya aparecen síntomas de toxicidad.

Como en el caso de otros anticonvulsivos, aún administrado en dosis terapéuticas este fármaco puede ocasionar efectos secundarios indeseables hasta en 50% de los pacientes; entre ellos incluye: sedación, ataxia, temblores y elevación transistoria de las transaminasas y de la amilasa sérica; menos frecuentes son la alopecia, conducta agresiva, neutropenia, trombocitopenia e hiperamonemia no relacionada con la enfermedad hepática. Aunque raro, un efecto inmediato o a largo plazo es la inducción de pancreatitis.

La administración simultánea de fenobarbital, CBZ o fenitoína, decrece los niveles plasmáticos del valproato.

En el caso de sobredosis, la intoxicación aguda se manifiesta por estupor, coma, depresión respiratoria e hipertonía. Algunos de los efectos secundarios se acentúan como la transaminasemia, pero es excepcional que se desarrolle una hepatitis tóxica.

El tratamiento es sintomático con medidas de sostén. Si el paciente está en coma, hay una buena respuesta terapéutica a la administración de naloxona. Dado que aún no está claro el papel de los metabolitos, es pertinente someter a los pacientes a diálisis gastrointestinal con carbón activado. Otros anticonvulsivos

La fenitoína (difenilhidantoinato sódico) es el anticonvulsivo más utilizado en el tratamiento de la epilepsia, además de otros usos como antiarritmico y en ciertos desórdenes de conducta; actúa inhibiendo la diseminación de la actividad eléctrica atópica en el cerebro y el corazón. La intoxicación aguda se inicia con ataxia, nistagmus, visión borrosa, diplopia y disartria (dificiles de evaluar en niños pequeños). El paciente puede evolucionar a estupor, coma y convulsiones paradójicas.

Las pupilas midriáticas responden lentamente a la luz. Puede ocurrir hiperglucemia y bloqueos de rama del haz de His. El laboratorio informa cifras de fenitoína plasmática por arriba de los valores de

La

intoxicación por carbamazepina suele manifestarse con vómitos, mareos, sopor y marcha atáxica.

La intoxicación aguda por valproato se manifiesta por estupor, coma, depresión respiratoria e hipertonía.



referencia de 10-20 m g/µl. El EEG al inicio muestra ondas alfa lentas; a medida que avanza la intoxicación predominan las ondas lentas de alto voltaje. El tratamiento incluye apoyo vital, diuresis alcalina (la fenitoína es un ácido débil) y diálisis gastrointestinal con carbón activado.

El fenobarbital es un barbitúrico de acción prolongada con una t1/2 que puede superar las 100 horas; es también un ácido débil y como todos los barbitúricos sufre biotransformación hepática. La intoxicación aguda puede iniciarse con sopor, desorientación, nistagmus y lenguaje arrastrado. Evoluciona al coma, la respiración es rápida y superficial o puede tomar las características de Cheyne -Stokes. En los casos graves el coma es profundo y hay midriasis con respuesta lenta a la luz; los reflejos tendinosos, corneal y laríngeos están ausentes; hay hipotermia e hipotensión arterial que precede al choque. En esta etapa pueden ocurrir complicaciones tales como neumonía, insuficiencia cardiaca con edema pulmonar agudo y necrosis tubular secundaria al choque. Pueden aparecer bulas en sitios de presión cuyo fluido contiene fenobarbital. El laboratorio muestra niveles altos de fenobarbital plasmático: los niveles de referencia son de 10-20 µg/ml; con cifras de 40-60 µg/ml se presentan las manifestaciones tóxicas; la muerte ha ocurrido con valores de 80-150 µg/ml.

El tratamiento exige apoyo vital, seguido de diuresis alcalina y diálisis gastrointestinal que ha demostrado desde hace varios lustros ser el tratamiento de elección.50

Las benzodiacepinas se involucran frecuentemente en las intoxicaciones suicidas, aunque también, en menor proporción, en las yatrogénicas y en las accidentales. Todas ellas sufren biotransformación hepática, vía oxidación y conjugación. Los metabolitos pueden ser activos y contribuir a sus efectos farmacológicos o tóxicos. Aún a dosis terapéuticas algunos pacientes desarrollan tolerancia, adicción fisiológica y síndrome de supresión. Una de sus características es la de ser relativamente seguras aún después de sobredosis, esto determinado por su amplio índice terapéutico.

Las manifestaciones de intoxicación aguda son somnolencia, ataxia, hipotonía y en los casos graves, coma profudo, hipotensión arterial, depresión respiratoria e hipotermia. La muerte, cuando ocurre, se debe a la combinación de las benzodiacepinas con otros neurodepresores incluido el alcohol etílico. El laboratorio puede ser útil para corroborar el diagnóstico y hacer el seguimiento de los pacientes. Los valores de referencia para las benzodiacepinas como grupo son de 0.5-5.0 µg/ml; las intoxicaciones graves se presentan con cifras superiores a 30 µg/ml. Para el diazepam en particular, los valores son de 0.5-0.7 µg/ml (500-700 ng /ml); el coma ocurre con cifras de 2 µg/ml.

Simultáneo al tratamiento de apoyo vital se administra el flumazenil, antagonista específico de las benzodiacepinas. En grandes sobredosis debe emplearse también la diálisis gastrointestinal con carbón activado. MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Existe un número considerable de medicamentos utilizados para el tratamiento sintomático del resfriado común y algunas infecciones virales respiratorias. En general son mezclas de antihistamínicos, simpaticomiméticos y algunos

El fenobarbital es un ácido débil y como todos los barbitúricos sufre biotransformación hepática.

Las benzodiacepinas se involucran frecuentemente en las intoxicaciones suicidas, aunque también, en menor proporción, en las yatrogénicas y en las accidentales.

Las sobredosis accidentales de astemizol, causan trastornos graves del ritmo cardiaco como arritmia ventricular y prolongación del intervalo QT.

Un efecto secundario común de los simpaticomiméticos es que originan



mucolíticos. Antihistamínicos

Son antagonistas de los receptores H1 de la histamina y se clasifican en antagonistas de primera y segunda generación. Los de primera generación causan sedación, en tanto que los de segunda generación, al no atravesar la barrera hematoencefálica, no causan sedación. Los medicamentos señalados emplean indistintamente unos u otros. De los primeros podemos señalar como ejemplos la clorfeniramina, la difenhidramina y la hidroxizina; de la segunda generación los más representativos son el astemizol y la perfenadina.51Todos son biotransformados en el hígado dando lugar a metabolitos activos.

La toxicidad de los de primera generación se caracteriza por somnolencia, reacciones lentas, estimulación del apetito y manifestaciones anticolinérgicas: mucosas secas, retención urinaria, taquicardia y rubor. En sobredosis puede ocurrir coma, convulsiones, distonías, psicosis o alucinaciones. Ocasionalmente hay arritmias cardiacas y prolongación del intervalo QT.

En niños pequeños puede haber un efecto paradójico de neuroestimulación mas que de sedación.

Los de segunda generación prácticamente no causan efectos sobre el sistema nervioso, excepto insomnio cuando se combinan con simpaticomiméticos. Las sobredosis accidentales de astemizol, causan trastornos graves del ritmo cardiaco como arritmia ventricular y prolongación del intervalo QT.52 El uso de propranolol o isoprenalina está indicado para revertir este efecto; en algunos casos ha sido necesaria la cardioversión. Simultáneamente se debe iniciar la diálisis con carbón activado. Simpaticomiméticos

Son medicamentos agonistas alfa y beta-adrenérgicos muy potentes; entre ellos incluyen la fenilpropanolamina, la fenilefrina, la efedrina, la pseudoefedrina, la epinefrina, la norepinefrina y las mismas anfetaminas. Un subgrupo lo constituyen la nafazolina, la oximetazolina y tetrahidrozolina. Un efecto secundario común de estos fármacos es que originan vasoconstricción y sequedad de las mucosas lo que ha motivado su uso como "descongestionantes" sistémicos y locales. Todos ellos producen efectos adversos aún administrados a las dosis terapéuticas, resultado de neuroestimulación y vasoconstricción. Se pondrán algunos ejemplos representativos. Fenilpropanolamina

Es un agonista alfa-adrenérgico y base de múltiples medicamentos "antigripales" de uso común.

Sus efectos son similares a las anfetaminas, aunque en general de menor intensidad. A dosis terapéuticas causa inquietud, irritabilidad, rechazo del alimento e insomnio. Las sobredosis se manifiestan por hipertensión arterial, bajo gasto cardiaco, arritmias con predominio de bradicardia (cuando se combina con antihistamínicos causa taquicardia). Hay ansiedad, agitación, conducta psicótica, alucinaciones y convulsiones. La encefalopatía hipertensiva puede causar hemorragia cerebral y ésta puede ser la causa de la muerte.53 Otras complicaciones pueden ser infartos cerebrales y cardiomiopatía con disrritmia ventricular y edema pulmonar.54

vasoconstricción y sequedad de las mucosas.



Efedrina y pseudoefedrina

Son agonistas alfa y beta-adrenérgicos por lo que además de "descongestivos" nasales se indican como broncodilatadores. Su administración en niños produce alucinaciones visuales, irritabilidad, trastornos de la conducta y terrores nocturnos.

En sobredosis se agrega diaforesis, cefalea, hipertensión arterial, conducta psicótica y convulsiones. Como en el caso de la fenilpropanolamina, la muerte suele ser secundaria a hemorragia cerebral. Nafazolina, oximetazolina, tetrahidrozolina

Imiadazolinas con propiedades alfa-adrenérgicas, empleadas como vasoconstrictores tópicos, por lo que son ingredientes comunes de las gotas descongestivas nasales y oftálmicas; no obstante, pueden causar además efectos sistémicos.

Las manifestaciones comunes de toxicidad son: psicosis, alucinaciones, sedación o agitación, y convulsiones. Se ha informado de oclusión de la arteria de la retina después del uso de gotas oftálmicas y de bradicardia e hipotensión.

Es importante mencionar que la nafazolina (como el metilfenidato) se usan para preparar cocaína ilícita.

El tratamiento de estas intoxicaciones puede requerir descontaminación local ocular; no se recomienda la nasal porque puede causar estimulación vagal. Simultaneamente debe iniciarse la diálisis gastrointestinal con carbón activado (no obstante su aplicación local, dado el efecto sistémico con presencia de metabolitos activos, en circulación enterohepática). La hipertensión arterial y taquicardia requieren tratamiento con propranolol a las dosis de 10-20 µg/kg, IV; las manifestaciones neurológicas con diazepam a la dosis de 0.1-0.3 mg/kg, IV. NEUROLÉPTICOS Y FÁRMACOS AFINES

También conocidos como tranquilizantes mayores o antipsicóticos; existen cinco categorías de estos medicamentos y un grupo afín: fenotiazinas, tioxantenos, butirofenonas, indoles y dibenzoxapinas; el grupo afín son los derivados benzamídicos. En los niños la mayor parte de las intoxicaciones ocurren cuando estos fármacos se indican como antieméticos y mucho menos cuando se emplean como antipsicóticos. En cuanto a los grupos de medicamentos más involucrados, se ha observado un comportamiento cambiante. Así, hace una década eran las fenotiacinas las principales responsables,55 hoy en día predominan la metoclopramida (derivado benzamídico) y el haloperidol (butirofenona).56, 57

Todos estos medicamentos son depresores del sistema nervioso en distinto grado; además bloquean los receptores dopaminérgicos del cerebro y de los ganglios basales, lo que incrementa los efectos colinérgicos.

Es importante mencionar que la nafazolina (como el metilfenidato) se usan para preparar cocaína ilícita.

Todos los neurolépticos son depresores del sistema nervioso central en distinto grado.



La toxicidad se manifiesta en el sistema nervioso central, en el autónomo y en el extrapiramidal; hay además manifestaciones extraneurológicas. En el cuadro 8, se resumen las principales manifestaciones clínicas de esta intoxicación.

El diagnóstico es eminentemente clínico ya que pocos laboratorios tienen la métodología para cuantificar al numeroso grupo de estos agentes.

El tratamiento es con apoyo vital en los casos graves. Si la ingestión fue reciente es útil el lavado gástrico; aún no se tiene experiencia en relación a la diálisis gastrointestinal. Dado su elevado volumen de distribución otros procedimientos dialíticos o la diuresis forzada no son de utilidad. La administración de una dosis de difenhidramina endovenosa, seguida por la vía bucal durante 72 horas, es el tratamiento antidotal más efectivo de esta intoxicación.

Por separado se hace mención a una complicación rara, pero muy grave, en pacientes expuestos a estos medicamentos: el síndrome neuroléptico maligno o de hiperpirexia maligna. Se desarrolla en un periodo de 24 a 72 horas, afecta a 1% de los pacientes y tiene una mortalidad de 20%. Se caracteriza por hipertermia superior a 42°C, delirio, diaforesis, taquicardia e incontinencia urinaria. Puede ocurrir rabdomiolisis, mioglobinuria, insuficiencia renal, colapso circulatorio, disritmias cardiacas y tromboembolismo.

Además de las medidas de apoyo vital, se debe enfriar al paciente por medios físicos y mantener un aporte de líquidos que permita una uresis adecuada.

Se sospecha que el origen del síndrome es por depleción de dopamina dentro del sistema nervioso central. Con base en esta sospecha se han empleado con buenos resultados la bromocriptina (2.5 mg cada12 horas, aumentando hasta 5 mg cada 8 horas, VO) y el dantroleno (1 mg/kg, cada 6 horas, VO o IV), debiendo mantener el tratamiento por lo mínimo durante dos semanas. CARDIOVASCULARES

Digoxina

La digoxina, alcaloide de la Digitalis lanata, es el medicamento cardiovascular más utilizado en el mundo y por lo mismo el que causa el mayor número de intoxicaciones. En los EUA, en el año de 1990 se informaron de 2000 intoxicaciones y 16 muertes por este medicamento.58 El factor de riesgo más importante es el estrecho margen que existe entre las concentraciones plasmáticas terapéuticas (0.8-2.0 ng/ml), y las tóxicas (a partir de 2.0 ng/ml). La digoxina se biotransforma en el hígado y en el intestino, dando lugar a metabolitos activos que en conjunto están sujetos a circulación enterohepática. En su mayoría las intoxicaciones agudas por digoxina son yatrogénicas y sus manifestaciones clínicas pueden ser extracardiacas y cardiacas.

Manifestaciones extracardiacas. Incluyen a la cefalea, fatiga, náuseas, vómitos, diarrea, visión borrosa, cromatopsia (visión de color amarillo), alteraciones hidroelectrolíticas y depresión neurológica. Con mucho el vómito y la diarrea son las primeras manifestaciones de la intoxicación y las que deben alertar al pediatra frente a un niño al que se administra digoxina.

En su mayoría las intoxicaciones agudas por digoxina son yatrogénicas y sus manifestaciones clínicas pueden ser extracardiacas y cardiacas.



Manifestaciones cardiacas. Las más frecuentes son bradicardia, hipotensión arterial, trastornos del ritmo y de la conducción: bloqueos AV y SA, bradicardia sinusal, desnivel ST, fibrilación ventricular y otros.

El tratamiento se lleva a cabo con medidas sintomáticas y de apoyo. Basados en su biotransformación, la diálisis gastrointestinal resulta particularmente util aún cuando la digoxina se hubiese administrado por vía endovenosa.

En un trabajo reciente59 cinco lactantes intoxicados con digoxina presentaron cifras promediadas de 5.4 ng/ml al inicio de la diálisis y de 1.7 ng/ml a las 24 horas del procedimiento con un descenso de casi 70%.

Coincidentemente disminuyó la vida media de eliminación y los pacientes mostraron mejoria clínica. MEDICAMENTOS MISCELÁNEOS

Medicamentos que pueden causar la muerte en menores de dos años de edad al ingerirse en dosis bajas

En niños menores de dos años, su conducta exploratoria los lleva a exponerse a múltiples medicamentos que se encuentran al alcance de su mano en el hogar. Algunos de ellos son capaces de causarles intoxicaciones graves e incluso mortales, con cantidades tan bajas como las correspondientes a una cucharadita (5ml), o una o dos tabletas o cápsulas.60, 61En el cuadro 9 se anotan diez de estos medicamentos. Medicamentos tópicos para las molestias del brote dental

Es una costumbre arraigada la aplicación tópica de medicamentos como la lidocaína para suprimir la molestias del brote dental en los lactantes. Este anestésico local además se indica en casos de estomatitis herpética y herpangina.

Su absorción a través de la mucosa bucal evita su paso por el hígado, lo que le permite alcanzar concentraciones elevadas en la circulación general, hasta 35% de la dosis administrada. Esto da lugar a efectos tóxicos nerviosos y cardiovasculares: irritabilidad, llanto continuo, rechazo del alimento y convulsiones; bradicardia, hipotensión y falla cardiaca.62, 63Como alternativa se emplea benzocaína, que no causa los efectos de la lidocaína, pero en lactantes genéticamente predispuestos produce metahemoglobinemia manifestada por cianosis que no mejora con la administración de oxígeno, fatiga, debilidad y taquicardia. Esta complicación se corrige rápidamente con la administración de azul de metileno a la dosis de 1 mg/kg/dosis, IV. Hipoglucemiantes bucales

La mayor parte de estas intoxicaciones ocurren en menores de dos años que ingirieron estos medicamentos casi siempre en visitas a casas de sus familiares. Algunos de los nuevos hipoglucemiantes son capaces de inducir hipoglucemia significante después de la ingestión de una sola tableta. Un hecho importante de recordar es que la hipoglucemia puede no presentarse sino transcurridas 16-24

En niños menores de dos años, su conducta exploratoria los lleva a exponerse a múltiples medicamentos que se encuentran al alcance de su mano en el hogar.

Algunos de los nuevos hipoglucemiantes son capaces de



horas, lo que obliga a mantener en observación a estos pacientes por un mínimo de 24 horas, con frecuentes determinaciones de glucosa sérica.

En sobredosis la hipoglucemia puede ser difícil de corregir. La descontaminación incluye lavado gástrico y la diálisis con carbón activado, ya que estos compuestos tiene circulación enterohepática. En el caso particular de la clorpropamida su excreción se incrementa con la diuresis alcalina.

En pacientes sintomáticos hay que administrar soluciones hipertónicas de glucosa (10-20%), lo que en general mantiene la euglucemia.

Eventualmente se tienen que emplear fármacos como el diazóxido (3-5 mg/kg, IV muy lento), el glucagon o corticosteroides.1


inducir hipoglucemia significante después de la ingestión de una sola tableta.



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Cuadro 7. Antiinflamatorios no esteroides (AINE).

Clasificación química Ejemplos

1. Ácidos carboxílicos

a) Derivados del ácido arilalcanoico

Ibuprofén, fenoprofén, flurbiprofén

b) Derivados carbo y heterocíclicos del ácido acético

Ketoprofén, naproxén, suprofén, diclofenaco, indometacina, sulindaco, tolmetín

c) Derivados del ácido antranílico Meclofenamato, ácido mefenámico, ácido flufenámico

2. Ácidos enólicos

a) Derivados de las pirazolonas Fenilbutazona, oxifenbutazona, aminopirina, dipirona (metamizol), apazona

b) Derivados del oxicam Piroxicam



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Cuadro 8. Efectos tóxicos de los neurolépticos y fármacos afines.

Sistema nervioso central y autónomo

Somnolencia, sopor, coma, depresión respiratoria, disminución de sudor, saliva y reflejos vasomotores, miosis/midriasis

Ganglios basales Acatisia, distonías óculo-bucales y de torsión, Parkinsonismo, discinecias tardías

Cardiovascular Hipotensión ortostática, bradicardia, "efecto quinidina", disrritmias

Gastrointestinal Boca seca, disminución de la motilidad, seudo-obstrucción

Muerte (rara) Choque, fibrilación ventricular, depresión respiratoria, síndrome neuroléptico maligno



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Cuadro 9. Medicamentos que en dosis bajas pueden causar la muerte a niños menores de 2 años.

Medicamento Cantidad Dosis mínima potencialmente mortal (mg/kg)

Alcanfor (repelente de polillas, alcohol alcanforado, Vicks Vapo Rub)

1 CT 100

Cloroquina 1 TAB 20

Hidroxicloroquina 1 TAB 20

Imipramina 1 TAB 15

Desipramina 2 TAB 15

Quinina 1-2 TAB 80

Metilsalicilato (rubefacientes, Astringosol)

< 1 CT 200

Teofilina 1 TAB 8.4

Tioridazina 1 TAB 15

Clorpromazina 1-2 TAB 25

CT= Cucharita de té (< 5ml). TAB= Tableta. Koren, G60 (modificado).



Más de 20% de las intoxicaciones pediátricas son causadas por sustancias químicas distintas a los medicamentos. La exposición es más frecuente en el hogar, llegando a afectar al niño individualmente y en ocasiones a su familia, o en el ambiente general resultado de desastres químicos donde se afecta a grupos importantes de población (fugas de gases, explosiones, etc.).

Al igual que los medicamentos, su epidemiología es cambiante dependiendo del progreso tecnológico y aún de la moda. En esta sección se describiran algunas intoxicaciones representativas. INGESTIÓN DE BATERÍAS

En la última década la tecnología electrónica ha creado un sinnúmero de artículos operados por baterías de disco o minibaterías, i.d.: cámaras fotográficas, juguetes, juegos de destreza, relojes, termómetros, agendas, calculadoras, computadoras de bolsillo, zapatos luminosos y otros más. Las baterías en general son fáciles de remover y por tanto accesibles al niño que accidentalmente o por curiosidad puede ingerirlas. Su tamaño varía entre 6 hasta 23 mm de diámetro; con fines prácticos se pueden dividir en dos grupos: menores de15 mm, responsables de 96% de las ingestiones, y mayores de 15 mm, involucradas en menos de 3% de los casos informados. Las baterías de disco contienen una solución electrolítica concentrada de hidróxido de sodio o de potasio (26 a 45%), además de varios metales pesados como mercurio, zinc, plata, níquel, cadmio o litio.64, 65

La ingestión de estas baterías se ha constituido en un problema de salud con una elevada morbilidad. Como ejemplo, en los EUA se informa cada año un número superior a 2500 ingestiones, con un incremento anual de 24%. Del total de ingestiones, más de 90% ocurren en niños, principalmente en menores de cinco años, con un discreto predominio de los hombres sobre las mujeres. Mecanismos de acción

El mecanismo de cómo las baterías causan daño tisular, está aún en estudio y es motivo de controversias. Las teorías actualmente aceptadas son las siguientes:

a) Las soluciones electrolíticas contenidas en las baterías son muy alcalinas; cuando nuevas su pH es superior a 12, las usadas tienen un pH de 8. Al ponerse en contacto con las mucosas pueden producirse fugas en el sitio de sellado y dar salida al hidróxido de sodio o de potasio causando quemaduras químicas. Estas alteraciones pueden iniciarse en las dos horas que siguen a la implantación de la batería en el esófago, estómago o íleon. La necrosis, dependiendo de la concentración del álcali y del tiempo que dura su contacto, puede abarcar todas las capas y en casos extremos causar perforación.

b) Experimentalmente se han evitado las fugas de las soluciones alcalinas y sin embargo, el daño que ocurre en las mucosas es similar. Por otro lado, las


Productos químicos diversos

Casi el 90% de las baterias ingeridas pasan al estómago sin incidentes, el 10% restante puede impactarse en cualquiera de las tres estrecheces anatómicas del esófago.


25/04/01http://www.drscope.com/privados/pac/pediatria/pal3/producto.html

baterías de litio no son alcalinas y producen lesiones similares. Esto ha llevado a otra teoría: la de las quemaduras electroquímicas. De acuerdo con esta teoría las baterías al ponerse en contacto con los fluidos del aparato digestivo, producen una corriente externa entre el cátodo y el ánodo, la que libera iones de hidrógeno y oxhidrilo. Este último se combina con el sodio disuelto para formar hidróxido de sodio (NaOH, sosa cáustica) mismo que se acumula en el ánodo de la batería y a partir de ahí inicia la necrosis tisular por licuefacción y desnaturalización de las proteínas. Se estima que en 48 horas una batería de mercurio puede generar 1 ml de NaOH al 13%, cantidad suficiente para erosionar todas las paredes del esófago.66

c) El tercer mecanismo propuesto es el de la necrosis por presión, parecido al causado por otros cuerpos extraños como las monedas. Esto experimentalmente no se ha podido probar.

Casi el 90% de las baterias ingeridas pasan al estómago sin incidentes, el 10% restante puede impactarse en cual quiera de las tres estrecheces anatómicas del esófago. El niño puede encontrarse asintomático o presentar síntomas relacionados con su acción corrosiva en la mucosa digestiva. Si se localiza en esófago puede manifestar odinofagia, náusea y vómitos. La perforación del esófago origina fístula traqueoesofágica, mediastinitis o neumotórax, manifestadas por dificultad respiratoria, fiebre, enfisema subcutáneo, signos de sepsis y choque. Si se localiza en estómago, aún en presencia de úlceras superficiales, el niño puede estar asintomático; eventualmente hay dolor abdominal, vómito y melena. Si la batería está más allá del píloro, en general el tránsito ocurre sin incidentes hasta su expulsión.

El contenido de metales pesados en las baterías puede complicar su ingestión. El óxido de mercurio de una batería excede la dosis letal estimada para esta sal. Afortunadamente, por la acción del ácido gástrico y el hierro de la cubierta, el óxido de mercurio se convierte en mercurio elemental insoluble. Excepcionalmente se ha informado de niños que han presentado niveles de mercurio que ameritaron el empleo de D-penicilina para su eliminación. No hay informes de absorción y toxicidad causadas por otros metales como el litio, cadmio, zinc y manganeso.

Por las razones expuestas este accidente debe considerarse como una urgencia y actuar rápidamente para su solución. Al ingreso al hospital se deben tomar radiografías AP y laterales de cuello, tórax y abdomen. Si la imagen indica que la batería está localizada en esófago, de inmediato debe practicarse endoscopia para su remoción. Está contraindicado tratar de extraerla con sonda de Foley. Es pertinente llevar a cabo una broncoscopia si existe sospecha de formación de fístula traqueoesofágica.

Si la batería está en estómago, se puede controlar al paciente como externo instruyéndolo acerca de los síntomas de alarma en cuyo caso deberá acudir al hospital al momento. Si la batería es menor de15mm y de óxido de mercurio, a las 48 horas se debe realizar una nueva radiografía. Si en este período la batería aún está en el estómago, está indicada la gastroscopia y su extracción.

Si desde el inicio la batería está más allá del píloro, se darán instrucciones similares a las indicadas cuando se encuentra en el estómago y se mantendrá al paciente en observación con radiografías seriadas sólo que no existan evidencias de su expulsión espontánea. La historia natural indica que en la mayoría de los casos la expulsión sucede en 72 horas sin provocar complicaciones o síntomas. Excepcionalmente el período se prolonga a siete días o más; también excepcionalmente la batería puede impactarse en el

La ingestión de baterías se ha constituido en un problema de salud con una elevada morbilidad.

Si la imagen indica que la batería está localizada en esófago, de inmediato debe practicarse endoscopía para su remoción. Está contraindicado tratar de extraerla con sonda de Foley.

Del total de ingestiones, más de 90% ocurren en niños, principalmente en menores de cinco años.



divertículo de Meckel o encarcelarse en una asa intestinal. En ambos casos está indicada la remoción quirúrgica. GASES Y VAPORES ASFIXIANTES SIMPLES Y BIOQUÍMICOS

Etimológicamente asfixia significa ausencia de pulso. El término en su connotación actual significa alteración en el intercambio gaseoso en los alvéolos pulmonares (asfixia simple) o en el transporte o utilización del oxígeno por las células (asfixia bioquímica). Basados en estos conceptos los asfixiantes se clasifican de la siguiente manera: a) Asfixiantes simples, los cuales pueden ser verdaderos cuando sólo ocupan el lugar del aire en las vías respiratorias, irritantes cuando por sus propiedades físico-químicas causan además efectos corrosivos, y tóxicos cuando al absorberse originan efectos adversos sistémicos. b) Asfixiantes bioquímicos, aquellos que actúan al combinarse químicamente con los constituyentes celulares encargados del transporte de oxígeno o de su utilización celular. En el cuadro 10se dan ejemplos de estos agentes. Asfixiantes simples

Verdaderos. La sintomatología puede ser leve o grave y poner en peligro la vida del paciente. Los síntomas son progresivos: cefalea, vértigo, disminución del estado de alerta, náuseas, vómitos, letargo, cianosis, coma, depresión respiratoria, convulsiones y muerte. La anoxia puede producir acidosis metabólica o colapso circulatorio.

Irritantes. Producen estos efectos en otros sitios como la piel y las conjuntivas. En las exposiciones moderadas hay manifestaciones de rinitis, traqueobronquitis o alveolitis de poca intensidad, con pocas expresiones radiológicas. Por esta razón es común que el médico se confíe y dé de alta a estos pacientes o sólo los mantienen en observación durante algunas horas. En el transcurso de 24 a 48 horas de ocurrida la exposición, sin manifestaciones que sugieran agravamiento, el paciente desarrolla bruscamente edema pulmonar agudo. Otros pacientes evolucionan bien los primeros meses pero progresivamente presentan fibrosis pulmonar. La exposición a gases o vapores irritantes en grandes concentraciones da lugar inmediatamente a edema y espasmo laríngeo o edema pulmonar agudo.

Tóxicos. Además de las manifestaciones de asfixia simple, después de un período de latencia variable, el niño puede presentar manifestaciones de toxicidad: vómitos, cefalea, incoordinación motora, temblores, estupor, de presión respiratoria y edema pulmonar tardío no cardiogénico.

El tratamiento de estos gaseamientos con sus distintas variedades, consiste en retirar de la fuente de exposición, dar apoyo vital avanzado que incluya la administración de oxígeno al 100%, concentraciones que se ajustarán de acuerdo a los resultados de las gasometrías. Es conveniente hiperventilar al paciente si este está sujeto a ventilación mecánica. Si se presenta edema pulmonar el tratamiento se lleva a cabo con las medidas ya establecidas.

En años recientes se ha introducido una innovación para el tratamiento de las exposiciones agudas graves a gases o vapores irritantes como los del cloro o el amoniaco. Esta consiste en agregar al tratamiento general nebulizaciones con bicarbonato de sodio. Para el caso se disuelven 3 ml de una solución de bicarbonato de sodio al 8.4%, en 2 ml de solución salina normal para dar lugar a una solución al 5% de este alcalinizante. La mezcla se aplica por medio de un nebulizador con máscara y empleando aire u oxígeno, se repite cuantas veces sea necesaria hasta la mejoria del paciente.67 Esta



terapia es segura y sus efectos benéficos se han demostrado en diversas ocasiones. Asfixiantes bioquímicos

Asfixiantes que actúan por sustitución química. El ejemplo más importante es el monóxido de carbono (CO), producto de la combustión incompleta de materiales orgánicos. La hemoglobina tiene una afinidad 240 veces mayor por el CO que por el oxígeno por lo que facilmente el primero sustituye al segundo. La nueva combinación da lugar a la carboxihemoglobina (COHb), misma que impide la disociación del oxígeno de la molécula de la hemoglobina lo que trae como resultado hipoxia. Las manifestaciones clínicas de la intoxicación se relacionan con las concentraciones plasmáticas de COHb:

El paciente debe ser retirado rápidamente de la fuente de exposición; el antídoto es el oxígeno al 100% ya que induce la disociación de la COHb. Simultaneamente se lleva a cabo tratamiento del edema cerebral con el empleo de corticosteroides, diuréticos o manitol.

Los sobrevivientes de esta intoxicación, particularmente cuando los niveles de COHb fueron superiores a 50%, después de varias semanas pueden presentar secuelas tardías como leucoencefalomalacia, neuropatía periférica o necrosis de los ganglios basales. Al parecer estas secuelas son el resultado de la producción de radicales libres por lo que para su prevención se ha ensayado experimentalmente la administración de N-acetilcisteína con buenos resultados.

Asfixiantes que modifican el transporte de oxígeno. La hemoglobina se caracteriza por tener en su molécula hierro ferroso (Fe++); por efecto de estos asfixiantes gana una carga más transformándose en hierro férrico (Fe+++); la molécula resultante recibe el nombre de metahemoglobina la cual es incapaz de transportar el oxígeno molecular. Si bien hay distintos vapores de compuestos químicos capaces de provocar estos efectos adversos, en la práctica se debe destacar que en pediatría la causa más común de metahemoglobinemia es la ingestión accidental o yatrogénica de dapsona. Como en el caso precedente hay una correlación entre las cifras de metahemoglobina y las manifestaciones clínicas:

En años recientes se ha introducido una innovación para el tratamiento de las exposiciones agudas graves a gases o vapores irritantes como los del cloro o el amoniaco. Esta consiste en agregar el tratamiento general nebulizaciones con bicarbonato de sodio.

La carboxihemoglobina impide la disociación del oxígeno lo que trae como resultado hipoxia.

Afortunadamente la exposición a vapores que contienen el ion cianuro (CN ) es un accidente muy raro en pediatría.

0-10% - Ausencia de síntomas10-20% - Opresión frontal, cefalea20-30% - Cefalea intensa pulsátil, disnea de esfuerzo30-40% - Se intensifica la cefalea, vértigo, vómitos, disnea de reposo

40-50% - Piel y mucosas de color rojo cereza, debilidad, ataxia, taquicardia, taquipnea, colapso

50-60% - Estupor, convulsiones intermitentes>60-70% - Coma, bradicardia, bradipnea y estado epiléptico más de 70%

- Falla cardiorrespiratoria, muerte.

0- 2% - Cifras normales2-10% - Ausencia de síntomas10-15% - Cianosis peribucal



De manera característica la sangre de estos pacientes es achocolatada; este signo y la ausencia de respuesta de la cianosis a la administración de oxígeno, dan la base para sospechar una metahemoglobinemia tóxica. El antídoto es el azul de metileno que actúa reduciendo el Fe+++ a Fe++. Se administra a la dosis de 1mg/kg, diluido en 50 ml de solución glucosada al 5% para pasar por infusión IV en 30 minutos. De acuerdo a la evolución se pueden repetir nuevas dosis cada cuatro horas; a partir de este momento ya es util el oxígeno. Recordar que el azul de metileno en sobredosis puede causar paradojicamente metahemoglobinemia, misma que se trata con ácido ascorbico 1g IV, cada cuatro horas.

Inhibición de procesos enzimaticos. Se ejemplifica con el cianuro y sus compuestos. Afortunadamente la exposición a vapores que contienen el ion cianuro (CN-) es un accidente muy raro en pediatría y por su gravedad la muerte ocurre rápidamente sin posibilidad de ningún tratamiento. Son posibles intoxicaciones de menor gravedad como las que resultan de la ingestión de frutos del arbusto Prunus serotina (capulín blanco) el cual está distribuido en varios estados de la república.

El CN- tiene afinidad por el hierro férrico particularmente del sistema citocromo oxidasa a nivel mitocondrial lo que evita la captación de oxígeno en el cielo del ácido tricarboxíllco (en términos prácticos, el oxígeno "baña" a las células pero no penetra en ellas para su respiración). La anoxia tisular resultante puede causar rápidamente la muerte precedida de algunas manifestaciones como vértigo, cefalea intensa, palpitaciones y convulsiones. Si la muerte no se presenta de inmediato, se produce acidosis láctica grave.

El tratamiento está dirigido a promover la producción de metahemoglobina para que con su contenido en Fe+++ compita con el sistema citocromo oxidasa por los iones de cianuro, dando lugar a la formación de cianometahemoglobina que en cifras de 40% no afectan la vida del paciente, corrigen la respiración celular y salvan la vida del paciente. La metahemoglobinemia se puede inducir con medicamentos como el nitrito de sodio en dosis de 0.2ml/kg/minuto, IV.

Una vez resuelta la urgencia el tratamiento se continúa con la administración de tiosulfato de sodio a la dosis de 50mg/kg /minuto, IV, que al transformarse en tiocianato inactiva al cianuro. Simultaneamente se administra oxígeno al 100% y se corrige la acidosis láctica. En intoxicaciones no graves se puede utilizar la hidroxocobalamina que en presencia del CN-, se transforma en cianocobalamina. METALES PESADOS

Plomo

Las partículas de plomo en el ambiente de ciudades con alto índice de contaminación como la de México, pueden originar en los niños trastornos neuroconductuales como la hiperactividad con atención deficiente; sin embargo, a la fecha no se ha demostrado que sean capaces de inducir la intoxicación verdadera por este metal.68, 69, Los casos reales de encefalopatía plúmbica son el resultado de la exposición crónica a otras fuentes de plomo y sus compuestos, como la ingestión

15-30% - Cianosis difusa30-60% - Se agrega fatiga, cefalea, disnea, taquicardia60-70% - Estupor, coma, convulsionesmás de 70% - Muerte

El plomo cruza la barrera hematoencefálica, de ahí que su órgano crítico sea



de bebidas o alimentos ácidos preparados en loza de barro vidriado, por la inhalación de polvos o humos del metal provenientes de talleres de fundición clandestinos, y eventualmente por la ingestión de "Asarcón", polvo rojo utilizado para curar el "empacho" y que suele contener más de 90% de tetróxido de plomo.70-

72

El plomo cruza la barrera hematoencefálica, estructura morfológica y fisiológicamente inmadura en los menores de cinco años, de ahí que su órgano crítico sea el cerebro. La encefalopatía resultante se debe tanto a daño del endotelio vascular, como a trastornos de la fosforilación oxidativa de las neuronas. Otros efectos pueden ser neuropatía periférica por desmielinización segmentaria y degeneración axonal, fragilidad osmótica de los eritrocitos y tubulopatía renal similar al síndrome de Fanconi.

La intoxicación en si es crónica con fase de agudización. Después de algunas manifestaciones vagas como anorexia, náuseas, vómitos e irritabilidad se inician las manifestaciones de la encefalopatía plúmbica: estupor, coma, convulsiones y depresión respiratoria. Hay edema de la papila, hiporreflexia y ausencia de signos meníngeos. El estudio del líquido cefalorraquídeo muestra alteraciones inespecíficas como elevación de proteínas y del número de células (similar a las meningitis asépticas). Los cultivos son negativos y como prueba diagnostica de gran utilidad, los niveles de plomo en este espécimen sobrepasan a los de referencia de 4.5µg/dl. Otros estudios útiles son la determinación del metal en sangre y orina que como en el caso precedente son más elevados que los niveles considerados normales: 10-15 µg/dl para la sangre y 20-40µg/l para la orina. En niños un signo de absorcion de plomo (no necesariamente de intoxicación), son las bandas de mayor radiodensidad a nivel de las metáfisis óseas. La TCC o la RMN, muestran una imagen sugestiva de edema cerebral difuso con colapso de los ventrículos.

El tratamiento consiste en la supresión de las fuentes de exposición, apoyo vital avanzado, manejo del edema cerebral y de las convulsiones.

El tratamiento antidotal más efectivo resulta de la combinación de dos agentes quelantes: la D-penicilamina y el EDTACaNa2 (versenato). El primero se administra por sonda nasogástrica a la dosis de 50mg/kg/día en una sola toma; el versenato a la dosis de 20-30 mg/kg, diluidos en solución salina o glucosa, por infusión endovenosa a pasar en dos horas. Las dosis de ambos quelantes se repiten cada día por un período de siete a diez días. Series subsecuentes dependerán de la evolución clínica y de la eliminación del plomo. Mercurio

Los niños son particularmente sensibles a los efectos deletéreos del mercurio y sus compuestos.

Las fuentes de exposicion son variadas: el mercurio elemental cuando se administra como remedio contra el empacho o cuando se inhalan sus vapores apartir de termómetros rotos o esfigmomanómetros con fugas, ingestión de alimentos contaminados con compuestos alquilmercúricos como en la epidemia de la bahía de Minamata en Japón, ingestión de pilas de disco mercuriales, a partir de medicamentos homeopáticos, etc.73

el cerebro.

Las manifestaciones de la encefalopatía plúmbica incluyen: estupor, coma, convulsiones y depresión respiratoria.

La inhalación aguda de vapores de mercurio elemental causa bronquilitis, neumonitis, edema pulmonar y muerte por falla cardiorrespiratoria.



La inhalación aguda de vapores de mercurio elemental causa bronquiolitis, neumonitis, edema pulmonar, acidosis metabóhca y muerte por falla cardiorrespiratoria. La ingestión de compuestos inorgánicos del mercurio produce gastroenteritis hemorrágica con choque hipovolémico e insuficiencia renal aguda. Lo más común es la exposición subaguda y crónica a compuestos alquil mercúricos en cuyo caso la intoxicación se manifiesta por eretismo mercurial: excitabilidad, trastomos emocionales, alteraciones en la memoria y en la capacidad de concentración; en casos más graves el daño neurológico produce retraso psicomotor, incoordinación, ataxia, movimientosinvoluntaños, parálisis, sordera o ceguera.

Una variante de la intoxicación mercurial es la llamada acrodinia o enfenmdad rosada. El niño está irritable, con dolor en las extremidades (acrodinia), conjuntivitis, fotofobia, gingivitis y salivación ("la encía es el termómetro de la intoxicación mercurial"). El niño se vuelve hipotónico, las puntas de los dedos o nariz toman un color rosado que más tarde evoluciona a color escarlata.

Algunos pacientes evolucionan con hipertensión, taquicardia, eccema atópico diftiso y albuminuria.

El diagnóstico de la intoxicación se confirma con la determinación de mercurio en sangre y orina que se informan elevados (valores de referencia en sangre 0-15µg/dL, en orina 0-10µg/L).

Además del apoyo vital, una vez estabilizado el paciente debe recibir tratamiento con d-penicilamina. Talio

Teóricamente esta intoxicación no debería existir en nuestro país dado que los raticidas elaborados a base de sulfato de talio están prohibidos en su fabricación y comercialización. Sin embargo, siguen presentándose casos porque aún es posible conseguir el raticida en el comercio y por que han aparecido productos clandestinos elaborados con la misma sal.

En niños la mayor parte de las ~intoxicaciones son accidentales, pero han ocurrido intoxicaciones criminales y en los adolescentes como intento suicida. Se conoce la dosis letal en humanos correspondiendo a 8-15mg/kg.

Las manifestaciones clínicas de la intoxicación frecuentemente confunden al clínico quien de primera instancia sospecha lupus eritematoso sistémico:74, 75 síntomas digestivos como anorexia, constipación acentuada y distensión abdominal; síntomas neurológicos como parestesias, zona de anestesia en silla de montar y en los casos graves, encefalopatía difusa que suele dejar secuelas permanentes; síntomas osteoarticulares con mialgias, artralgias, dificultad para la marcha, aumento de volumen de las articulaciones; signos cutáneos característicos son la alopecia universal y bandas leuconiquia (línea de Mee). Las pruebas para LES son negativas, el diagnóstico se corrobora con la cuantificación del metal en sangre y orina (valores de referencia de 0.0 para ambos especimenes). Después del año de 1979, se demostró la eficacia de la D-penicilamina en el tratamiento de esta intoxicación .76 El medicamento forma un quelato estable que en una primera etapa "secuestrea" al talio en el tejido muscular y de ahí lo libera para su excreción a través de la orina. Plaguicidas

Se trata de numerosos grupos de químicos destinados a combatir las plagas que pueden afectar al

Teóricamente esta intoxicación no debería existir en nuestro país dado que los raticidas elaborados a base de sulfato de talio están prohibidos en su fabricación y comercialización.



hombre o a sus intereses. De acuerdo a la plaga contra la que van dirigidos se ~clasifican en insecticidas, herbicidas, fungicidas, rodenticidas, fumigantes y nematicidas. En la edad pediátrica los rodenticidas de algunos insecticidas son los que originan la mayor parte de las intoxicaciones, por lo que esta revisión se limitará a estos compuestos. Rodenticidas

En México, de acuerdo con el Catálogo Oficial de Plaguicidas,77 hay once rodenticidas autorizados: un warfarínico de primera generación, siete warfarínicos de segunda generación y tres químicos diversos. Se mencionan tres rodenticidas prohibidos, dado que aún es posible encontrarlos en algunos comercios como productos rezagados o porque se fabrican y distribuyen de manera clandestina: el sulfato de talio (ya descrito), el trióxido de arsénico y el monofluoroacetato de sodio (compuesto 1080). La descripción de estos compuestos se hará de acuerdo a su grado de toxicidad. 78

a) Rodenticidas de toxicidad elevada

El trióxido de arsénico actúa al combinarse con grupos sulfhidrilos e interferir en diversos procesos enzimáticos. Su dosis letal estimada en humanos es de 120mg. Después de su ingestión se presenta disfagia, odinofagia, náusea, vómitos y diarrea líquida sanguinolenta que puede causar choque hipovolémico, colapso cardiovascular, alteraciones mentales y convulsiones, el aliento tiene olor característico a ajo.

De acuerdo con la dosis ingerida la muerte puede ocurrir entre 1 a 24 horas, pero nunca en minutos (como el cianuro), lo que tiene implicaciones medicolegales importantes. El tratamiento es con apoyo vital, lavado gástrico, diálisis gastrointestinal con carbón activado y el antídoto quelante D-penicilamina (administrarlo dos horas antes o después del carbón activado).

El monofluoroacetato de sodio (compuesto 1080) es uno de los tóxicos más potentes que existen. Han ocurrido muertes con dosis de 0.7mg/kg; esto debido a que selectivamente bloquea el ciclo de Krebs particularmente en las células nerviosas y cardiacas .79 Después de un período de latencia corto se inicia la sintomatología con prurito nasal que luego se generaliza a la cara y extremidades, irritabilidad, estupor, vómitos y calambres musculares. El paciente rápidamente cae en coma, convulsiona y presenta depresión respiratoria. El ECG muestra taquicardia ventricular, cambios en la onda ST y finalmente fibrilación. La muerte ocurre aproximadamente dos horas después de la ingestión. Se han propuesto algunos antídotos como el acetato de glicerilo sin resultados satisfactorios por lo que prácticamente se han abandonado. Lo fundamental es el apoyo vital avanzado combinado con la diálisis gastrointestinal con carbón activado. La mortalidad es alta.

El fosfuro de zinc es después de la carbamacepina el agente más empleado con fines suicidas en los adolescentes y también causa de intoxicaciones accidentales. La absorción puede ser por ingestión o por inhalación de los polvos del raticida. Se desconoce la dosis letal en humanos; en ratas se ha calculado en 40mg/kg. El aliento es a pescado, hay vómitos de color negruzco, gastroenteritis, taquicardia, edema pulmonar y agitacion seguida de coma y convulsiones.

En la edad pediátrica los rodenticidas de algunos insecticidas son los que originan la mayor parte de las intoxicaciones.

El fosfuro de zinc es después de la carbamacepina el agente más empleado con fines suicidas en los adolescentes



Puede originar hepato y nefrotoxicidad. El tratamiento consiste en medidas de sostén, lavado gástrico y diálisis gastrointestinal. Si el laboratorio informa elevación de los niveles de zinc es útil administrar D-penicilamina.

Rodenticidas derivados de la 4-hidroxicoumarina, también conocidos como "warfarínicos de segunda generación". Los aprobados en nuestro país son: el brodifacoum, la bromodiolona, la clorofacinona, el coumatetralil, la difacinona, e lflocoumafén y la pindona. A diferencia de la warfarina de primera generación, estos nuevos compuestos no han desarrollado resistencia en los roedores. Tienen un mayor volumen de distribución en el organismo (0.1 vs. 1.0l/kg), su vida media es muy prolongada pues en tanto en los de primera generación es menor a 40 horas, en estos últimos va de 150 horas hasta 7 meses o más. Su toxicidad intrínseca es de 100 veces mayor que la de la primera warfarina. Todo esto los hace más efectivos como rodenticidas pero también mucho más tóxicos para los humanos.

Su mecanismo de acción es bloqueando la síntesis de vitamina K en el hígado. Las intoxicaciones han ocurrido por ingestión accidental, suicida u homicida, pero además se ha informado de casos graves e incluso mortales, por absorción a través de la piel o por la inhalación de los polvos de estos raticidas. Clínicamente predominan los sangrados en distintos sitios: epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, hematuria y equimosis; en los casos graves hay hemorragia subaracnoidea o epidural, adrenal, articular, retroperitoneal y pericárdica.

El tiempo de protombina se muestra muy alargado y la biometría hemática con datos de anemia aguda. Si la ingestión fue reciente se practica lavado y se continúa con diálisis gastrointestinal con carbón activado, medidas de apoyo vital y plasma fresco. El antídoto es la vitamina K por vía IM en los casos con sangrados menores o como prevención de los mismos; IV en los casos graves (puede causar choque anafiláctico por lo que se debe estar prevenido). Una vez controlados los sangrados debe continuarse el tratamiento con la administración bucal de fitonadiona hasta que los tiempos de protombina se normalicen (lo que puede tardar meses con estos "superwarfarínicos").

b) Rodenticidas de toxicidad media

El colecalciferol, rodenticida aprobado, se presenta en forma de píldoras que contienen 2308U de vitamina D. Se metaboliza a alfadihidroxicalciferol mismo que moviliza calcio y causa hipercalcemia. Después de horas o días el paciente presenta ~efalea, letargo, fatiga, debilidad extrema, insuficiencia renal y calcificaciones "metastásicas".

Es útil la diálisis gastrointestinal con carbón activado y elempleo de furosemida; la calcitonina puede actuar como antídoto.

c) Rodenticidas de toxicidad baja

La warfarina original o de "primera generacion", no obstante que por más de 50 años mostró ser un rodenticida eficaz, en la actualidad está cayendo en desuso dada la resistencia que han desarrollado los roedores. Se comporta como sus sucesores sólo que rara vez causa intoxicaciones graves.

La alfa-cloralosa, equivocadamente se le considera como un ogánico-clorado. Es una mezcla de cloral y glucosa anhidra y se comporta de manera similar a los "analépticos" ya en desuso (como la niketamida). La ingestión accidental de cebos que lo contienen en general causa sintomatología mínima. Solo la ingestión de grandes cantidades produce neuroestimulación que puede llegar a las

y también causa de intoxicaciones accidentales.



convulsiones. En el producto comercial se recomienda un antídoto inexistente El tratamiento recomendado es la administración de diazepam IV y la diálisis con carbón activado.

Insecticidas orgánico-fosforados

Constituye el grupo más numeroso de plaguicidas aprobados. La característica común de estos insecticidas es que inhiben específicamente la acetilcolinesterasa a nivel de las sinapsis con lo que se evita el desdoblamiento de la acetilcolina en acetato y colina. El resultado final es que la acetilcolina actúa de manera continua estimulando las células efectoras postsinápticas: músculo liso, músculo estriado, glándulas y neuronas. De esto resultan tres variedades clínicas de la intoxicación.

a) Intoxicación aguda clásica

Resulta directamente de la inhibición de la acetilcolinesterasa. Los síntomas en general aparecen antes de seis horas de ocurrida la exposición y se dividen por sus manifestaciones en tres grandes síndromes que aparecen secuencialmente.

Síndrome muscarínico. Hay náuseas, vómitos, diarrea, disuria, incontinencia urinaria, visión borrosa, sudación profusa, sialorrea, lagrimación, secreciones bronquiales y miosis.

Síndrome nicotínico. Se presenta opresión torácica, calambres, temblores, debilidad, trastornos del ritmo cardiaco (bloqueos, bradicardia).

Síndrome neurológico. Se manifiesta por cefalea, mareos, ataxia, conducta psicótica, pérdida de la conciencia y convulsiones. La muerte ocurre por depresión respiratoria, edema pulmonar o bradicardia refractaria. De los estudios de laboratorio, el más importante para ratificar la impresión diagnostica es la medición de la actividad de la pseudocolinesterasa que en intoxicaciones agudas se encuentra disminuida incluso a valores de cero unidades. El tratamiento inicial es con medidas sintomáticas y de sostén. Simultáneamente se inicia la diálisis gastrointestinal con carbón activado y por vía endovenosa la administración de atropina y obidoxima, opralidoxima, estos últimos reactivadores de la acetilcolinesterasa inhibida. Las dosis de estos medicamentos se detallan en la sección de antídotos. Es importante recordar que para salvar la vida del paciente la atropina debe administrarse a dosis tóxicas, precisamente para lograr que proteja a las células efectoras y dar tiempo para que actúen los oximas reactivando la acetilcolinesterasa.

b) Síndrome intermedio

De reciente descripción; se observa después de 24 a 96 horas de una intoxicación aguda aparentemente bien tratada. Al parecer se debe a la persistencia de La inhibición de la acetilcolinesterasa o que ésta sólo se reactivó parcialmente. Clinicamente se manifiesta por insuficiencia respiratoria de aparición brusca; además se afectan algunos pares craneales y los músculos flexores proximales de la nuca y de las extremidades. El tratamiento fundamental es el apoyo vital y si se demuestra que la pseudocolinesterasa está abatida, se debe reiniciar la administración de obidoxima o pralidoxima.

Insecticidas orgánico-fosforados. La característica común de estos insecticidas es que inhiben específicamente la acetilcolinesterasa a nivel de las sinapsis.

Intoxicación aguda clásica. Resulta directamente de la inhibición de la acetilcolinesterasa.

El tratamiento inicial de la intoxicación por insecticidas orgánico- fosforados es con medidas sintomáticas y de sostén



c) Síndrome tardío

Se presenta después de varias semanas de una intoxicación atípica, esto es, que se manifestó sólo con el síndrome muscarínico. En su producción están implicados los radicales libres más que una inhibición enzimática. Clinicamente se caracteriza por neuropatía periférica y manifestaciones extrapiramidales. Su tratamiento es sintomático; experimentalmente se ha ensayado con buenos resultados la N-acetilcisteína para prevenir la formación de radicales libres, por lo que este fármaco debería administrarse una vez que el paciente con una intoxicación atípica ya estuviera estabilizado.

Insecticidas botánicos:piretrinas y piretroides

Las piretrinas se obtienen de las flores del crisantemo, Chrysanthemum cineriaefolium; los piretroides tienen la misma estructura pero se obtienen por síntesis química. Son insecticidas muy populares y se calcula que existen aproximadamente 2000 productos que los contienen. En general son insecticidas de baja toxicidad por lo que se les recomienda para fumigar hospitales, restaurantes, comedores y para el propio hogar. Los llamados "gises chinos", están elaborados con piretroides. Los efectos adversos que causan son reacciones alérgicas: rinitis, dermatitis, conjuntivitis y sólo excepcionalmente asma y neumonitis por hipersensibilidad.

Hay que descontaminar la piel y mucosas si el contacto fue directo. Los antagonistas de los receptores H1 (astemizol) son útiles para controlar la mayor parte de los casos, excepcionalmente se indican los corticosteroides.




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