Pac Neonatologia 1

COMITÉ DIRECTIVO2001-2003

PRESIDENTEDr. Eusebio Angulo Castellanos

VICEPRESIDENTEDr. Arturo Vargas Origel

SECRETARIODr. José Luis Masud Yunes Zárraga

TESORERODr. Ernesto Jiménez Balderas

PROTESORERODr. Francisco Javier Vázquez Cortés

OBJETIVOEste programa de actualización continua para el médico

es un medio para hacer llegar a los especialistas un materialde actualización y autoevaluación desarrollados

por expertos en cada tema abordado.

Libro 3

Insuficienciarespiratoria neonatal

AutoresDra. Dina Villanueva García

Dr. José Luis Masud Yunes-Zárraga

CoautoresDra. Mónica Villa GuillénDr. Ricardo Ávila Reyes

Dr. Patricio Fernández Martorell Dra. Nora Inés Velázquez Quintana

Dr. Daniel Sánchez DuránDra. María Isabel Hernáiz Arce

Dra. Hilda Palafox Vázquez

CoordinadorDr. Javier Mancilla Ramírez

Una edición de:

Intersistemas, S.A. de C.V.Aguiar y Seijas 75Lomas de Chapultepec11000, México, D.F.Tel.: (5255) 55202073Fax: (5255) [email protected]

PAC® Neonatología-1Primera Edición 2003

Copyright © 2003 Intersistemas, S.A. de C.V.Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistemade recuperación, o transmitida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin autorización previa del editor.ISBN 970-655-582-X Edición completaISBN 970-655-606-0 Libro 3En función de los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, tratamiento, tipo de fármaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor,editor y patrocinador no se hacen responsables de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, cuya aplicación quedaa criterio exclusivo del lector.

Cuidado de la edición: Dra. Ma. del Carmen Ruíz Alcocer/Dra. Gabriela León JiménezPortada: Edgar Romero EscobarDiseño y diagramación: Marco A. M. Nava

Impreso en México

Autores

Dra. Dina Villanueva GarcíaPediatra-NeonatólogaJefa de Servicio del Departamento de Neonatología del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”Investigación Neonatal en Floating Hospital for Children at New England Medical Center,Tufts School of Medicine, Boston, MA Socio numerario de la Academia Mexicana de Pediatría

Dr. José Luis Masud Yunes-ZárragaPediatra-NeonatólogoCoordinador Estatal de Investigación en Salud de TamaulipasAdscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del ISSSTE en Cd. Victoria, TamaulipasAdscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Infantil de TamaulipasInvestigador Asociado B de la Secretaría de SaludAcadémico de número de la Academia Mexicana de Pediatría

Coautores

Dra. Mónica Villa GuillénJefa de Servicio de Terapia Intermedia Neonatal. Hospital Infantil de México “Federico Gómez”Profesora adjunta de pregrado de la asignatura de Pediatría en la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La SalleProfesor titular del Curso de Reanimación Neonatal, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La SalleMiembro de la Sección Perinatal de la Academia Americana de Pediatría

Dr. Ricardo Ávila ReyesInvestigador Asociado B de la Secretaría de SaludPresidente del Colegio de Pediatría del Estado de Tamaulipas Capítulo VictoriaAdscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Infantil de Tamaulipas

Dra. Nora Inés Velázquez QuintanaPediatra-NeonatólogaProfesora titular del curso de especialización en Neonatología del Hospital Infantil de TamaulipasAdscrita a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Infantil de Tamaulipas

Dr. Daniel Sánchez DuránMedico adscrito al área de Neonatología en el Hospital Materno-Infantil de San Luis Potosí, Secretaría de SaludMiembro del Colegio de Pediatría de San Luis PotosíMiembro y Expresidente de la Asociación Potosina de Neonatología y Estudios Perinatales A. C.

Esta publicación se ha realizadocon el patrocinio de

El contenido de los artículos expresala opinión médico-científica de los autores

y no necesariamente la de Wyeth

Dr. Patricio Fernández MartorellPediatría del Instituto Nacional de PediatríaNeonatología del “University of Kentucky Children’s Hospital” Kentucky, EUACardiología Pediátrica del “Johns Hopkins Children’s Hospital” Maryland, EUA y del “University of California in San Diego MedicalCenter” California, EUA ECMO (Oxigenación de Membrana Extracorporea) del “Children’s National Medical Center” Washington, DC

Dra. María Isabel Hernáiz ArceIngeniería Biomédica de la Universidad IberoamericanaMaestría en Ingeniería Electrónica de “McGill University”, Montreal, Canadá Doctorado en Ingeniería Biomédica de la “University of Kentucky” Kentucky, EUA (sobre ventilación de alta frecuencia, y mecánicapulmonar oscilatoria; posdoctorado de investigación en fisiología pulmonar en la University of California, San Diego California, EUA

Dra. Hilda Palafox VázquezPediatra-RadiólogaMaestría en Ciencias Médicas, Universidad Autónoma de MéxicoSociedad Mexicana de Radiología e Imagen

Coordinador

Dr. Javier Mancilla RamírezMédico Pediatra, Neonatólogo, InfectólogoMaestría y Doctorado en Ciencias Médicas Investigador Titular del Departamento de Infectología e Inmunología del Instituto Nacional de Perinatologíay del Hospital del Niño de la Secretaría de Salud de Tabasco Profesor Titular de Posgrado de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico NacionalProfesor de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México Académico Numerario de la Academia Nacional de Medicina Académico Numerario de la Academia Mexicana de PediatríaSocio de la American Academy of Pediatrics, Sección de Medicina PerinatalSocio numerario de la New York Academy of SciencesSocio activo de la Federación Nacional de Neonatología de México

FEDERACIÓN NACIONAL DE NEONATOLOGÍA DE MÉXICO, A.C.Miembro de la Confederación Nacional de Pediatría de México, A.C.

COMITÉ DIRECTIVO2001-2003

PRESIDENTEDr. Eusebio Angulo Castellanos

VICEPRESIDENTEDr. Arturo Vargas Origel

SECRETARIODr. José Luis Masud Yunes Zárraga

TESORERODr. Ernesto Jiménez Balderas

COORDINADORPAC NEONATOLOGÍA-1Dr. Javier Mancilla Ramírez

PRESENTACIÓN

Dentro de 25 a 30 años, el quehacer diario de nuestra nación estará siendo dirigido por los niños queen estos tiempos están naciendo. Visto de tal manera, los pediatras y neonatólogos estamos constru-yendo hoy las posibilidades futuras de nuestro país en cada uno de los recién nacidos que atendemos.

Estos futuros ciudadanos que conformarán nuestra sociedad deberán ser productivos en los dife-rentes contextos en que se desarrollen, para alcanzar día a día las metas que permitan forjar un paísmejor. Para ello, cada uno requerirá de sus potenciales físicos y mentales íntegros, a fin de desarrollarlas diferentes acciones que el entorno social les exija.

Para poder ofrecer al recién nacido una asistencia útil, necesitamos de sólidos conocimientos quenos permitan contribuir a mantener la salud neonatal o restituirla en quienes tengan la desgracia de na-cer con alguna de las muchas enfermedades que aquejan a los recién nacidos, como la prematurez,asfixia perinatal, infecciones, problemas respiratorios, alteraciones del sistema nervioso, malformacionescongénitas, malnutrición o trastornos hematológicos, entre otras.

En este contexto, la Federación Nacional de Neonatología de México, A. C. se ha propuesto comoobjetivo primordial acercar de manera continua a los neonatólogos y pediatras los conocimientos actua-lizados sobre diferentes tópicos de la Neonatología. Con tal fin nace este Programa de ActualizaciónContinua en Neonatología, PAC Neonatología-1, con temas escritos por expertos especialistas mexica-nos, que pretenden acercar al médico que atiende a neonatos las herramientas cognoscitivas de losproblemas cotidianos en el manejo del recién nacido, con el objetivo primario de ofrecer a cada neona-to las mejores opciones médicas para su desarrollo futuro.

Quiero expresar mi agradecimiento a Wyeth por el patrocinio total de este esfuerzo académico, yaque constituye un valioso apoyo para la buena práctica de la Neonatología y la Pediatría en beneficio delos niños y niñas de nuestro presente y futuro. Mi reconocimiento a Intersistemas Editores, por su exce-lente labor editorial en apoyo a la publicación de esta serie de temas neonatológicos.

De manera muy especial, mi reconocimiento y agradecimiento a los distinguidos colegas que parti-cipan como autores y coautores de los ocho libros de esta edición y particularmente al distinguido doc-tor en ciencias Javier Mancilla Ramírez, por su entrega continua en la coordinación de este instrumen-to académico.

A ustedes, queridos pediatras y neonatólogos de México y de países hermanos de habla hispana,me permito asegurarles que complementarán y gratificarán nuestro esfuerzo al apoyar su práctica diariaen los planteamientos que les ofreceremos en cada volumen de este PAC.

Al final, mi agradecimiento al primero y último motivo de nuestro quehacer diario: los recién nacidos.

Dr. Eusebio Angulo CastellanosPresidente, Mesa Directiva 2001-2003Federación Nacional de Neonatología de México, A. C.

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA PAC NEONATOLOGÍA-1Av. México No. 3370 Local “0” Zona “L” Col. Monraz, Guadalajara, Jalisco. C.P. 44670

Tels: (33) 3813-4050 – (33) 3124-3826 • E-mail: [email protected] • [email protected]

AUTOEVALUACIÓN INICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

DESARROLLO SISTEMA PULMONAR Y SURFACTANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Surfactante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185Control hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

FORMACIÓN DEL LÍQUIDO PULMONAR FETALY SU REMOCIÓN AL NACIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

MECÁNICA RESPIRATORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDOIntroducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Cuadro clínico/diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIOEl paso del meconio al líquido amniótico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Asociación del SAM con hipertensión pulmonar persistentedel recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICAIntroducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Criterio diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162El papel de la ventilación mecánica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

SÍNDROME DE FUGA AÉREA EN EL PERIODO NEONATALIntroducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Prevalencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Contenido

Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Cuadro clínico y diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONARPERSISTENTE DEL RECIÉN NACIDODefinición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192Criterios diagnósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193Tratamiento fisiopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193Manejo farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194Analgesia, sedación y relajación muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194Algoritmo de Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA Y OXIGENACIÓNDE MEMBRANA EXTRACORPÓREAVentilación de alta frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Ventiladores de alta frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Experiencia clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Estrategia de reclutamiento pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Estrategia clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Sugerencias para el uso de la ventilación de alta frecuenciaen la terapia intensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202Estrategias clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Consideraciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Oxigenación de membrana extracorpórea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Tipo de ECMO veno-venoso y veno-arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205ECMO veno-venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206Suspensión del ECMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

ÓXIDO NÍTRICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Vasodilatadores dependientes del endotelio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178Vasodilatadores independientes del endotelio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178Factores que disminuyen ON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178Endotelinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Toxicidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA DE TÓRAX DEL RECIÉN NACIDO . . . . . . . . . 177

RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIÓN INICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

133

La disminución de las cifras de mortalidad de los recién nacidos en las unidades decuidados intensivos neonatales (UCIN) es una aspiración permanente de quienestrabajamos en labores asistenciales con este endeble grupo etario. Si logramos man-tener o restituir una condición de salud con calidad a esta población, estaremos enposibilidad de ofrecer un futuro promisorio para cada individuo, para su familia ypara la sociedad en general.

La asfixia, las infecciones perinatales y la propia prematurez representan losgrandes problemas a resolver para lograr las tan anheladas tendencias decrecientesen las cifras de mortalidad neonatal. En este contexto, una de las áreas a las que másatención debemos prestar es a la patología respiratoria del recién nacido, tanto ensu conocimiento como en su manejo clínico.

Para el conocimiento y reconocimiento de las diversas patologías respiratorias esindispensable contar con instrumentos académicos que conjuguen tanto el conoci-miento disciplinar, como la experiencia clínica de la región o país donde se labora.La publicación de este tipo de documentos sirve de apoyo a las UCIN que atiendenpequeños en condiciones de trabajo similares y que difícilmente pueden emular lasacciones de un contexto económico, asistencial y tecnológico diferente al de nuestroquehacer cotidiano.

Este tercer volumen del PAC Neonatología contribuye a uno de los objetivosfundamentales de la Federación Nacional de Neonatología de México en apoyo a laactualización continua y superación académica de sus socios y de los pediatras yneonatólogos que atienden neonatos en condiciones críticas. Como podrán ustedesconstatar, amables lectores, este Libro 3 aborda las principales enfermedades respi-ratorias del recién nacido, sus complicaciones más frecuentes y las alternativas demanejo y tratamiento más recomendables en el momento actual.

Los autores de este volumen, Dina Villanueva García y José Luis Masud Yunes–Zárraga, al igual que los coautores invitados, son neonatólogos reconocidos en nues-tro país como personalidades distinguidas por su entrega diaria al trabajo en el áreade la patología respiratoria neonatal, estudiosos constantes de la misma, expositorescontinuos en foros nacionales e internacionales en los diversos temas aquí tratadosy, por supuesto, excelentes clínicos, lo que garantiza que todos ellos están aportandosu granito de arena a la salud de los pequeñitos de nuestro México. Cuando elmédico que atiende a un pequeñín haya leído este instrumento, al aplicar en lapráctica lo aprendido de este Libro, con seguridad podrá asistir a su pacientito dela manera más eficiente posible.

Dr. Eusebio Angulo CastellanosPresidente (2001-2003)

Federación Nacional de Neonatología de México, A. C.

Prólogo

"LA SALUD DEL NEONATO, NUESTRO COMPROMISO"

1. ¿Cuál es la causa del síndrome de dificultad respiratoriaa. Déficit de surfactanteb. Asfixia perinatalc. Deficiencia de proteína B del surfactanted. Neumonía por estreptococo del grupo Be. Prematuridad

2. ¿Cuál es la alteración de la función respiratoria característica del SDR?a. Aumento de la resistencia de la vía aéreab. Aumento de la capacidad residual funcionalc. Disminución de la distensibilidad pulmonard. Aumento de la constante de tiempoe. Disminución de la constante de tiempo

3. ¿Cuál es el estudio de laboratorio definitivo para el diagnóstico de SDR?a. Relación L/E en líquido amnióticob. Medición de fosfatidilglicerol en líquido amnióticoc. Determinación de cuerpos laminares en líquido amnióticod. Determinación de proteínas de surfactante en líquido amnióticoe. No existe una prueba definitiva

4. ¿En qué consiste el grado II radiológico de SDR?a. Infiltrado reticulogranularb. Infiltrado reticulogranular y broncograma aéreoc. Broncograma aéreo y disminución del volumen pulmonard. Infiltrado reticulogranular y borramiento de los ángulos costofrénicose. Broncograma aéreo, infiltrado reticulogranular y borramiento de la silueta cardiaca

5. ¿Cuáles son los hallazgos en la gasometría arterial en el SDR?a. Hipoxemia, hipercapnia y acidosisb. Hipoxemia, normocapnia y acidosisc. Hipoxemia e hipercapniad. Normoxemia y acidosise. Hipoxemia e hipercapnia sin acidosis

6. El tratamiento preventivo actual más eficaz para SDR es:a. Prevención de la prematuridadb. Esteroides posnatalesc. Surfactanted. Esteroides prenatalese. Tocolíticos

135

Autoevaluación inicial

Ver respuestas en la página 120

136

PAC Neonatología-1 Libro 3

7. En el manejo ventilatorio del SDRa. Debe manejarse PEEP bajo y PIP altob. La presión media de vía aérea depende sólo de la presión picoc. El tiempo inspiratorio entre 0.4-0.45d. La FiO2 inicial mayor de 60% y PEEP alto (5-6 mmHg)e. FiO2 100% y presión pico alta

8. Son opciones para el manejo ventilatorio de la hipoxemia en el SDR a. Aumentar la presión picob. Aumentar FiO2c. Disminuir tiempo inspiratoriod. Todas son ciertase. a y b son ciertas

9. Las siguientes son las formas más comunes de escapes aéreos extrapulmonares, excepto:a. Neumotóraxb. Neumoperitoneoc. Neumomediastinod. Enfisema intersticial pulmonare. Neumopericardio

10. Las siguientes son complicaciones comunes del barotrauma, excepto:a. Estado de choque por gasto cardiaco bajob. Paro cardiorrespiratorio súbitoc. Hemorragia intra/periventriculard. Infecciones pulmonarese. Displasia broncopulmonar

11. Velocidad de la producción del líquido pulmonar fetal:a. 10-15mL/kg/díab. 3-6 mL/kg/h c. 30-60 mL/kg/díad. 100 mL/kg/díae. 50 mL/m2 de superficie corporal

12. Los principales factores involucrados en la génesis del daño pulmonar crónico son:a. Antecedentes de asma bronquial y factores genéticosb. Toxicidad por oxígenoc. Barotrauma e infección pulmonard. Trauma por presión positiva y volumene. Principalmente b y d

13. Los pulmones de los productos más pequeños y prematuros:a. Son en general más resistentes al daño pulmonar crónicob. Presentan lesiones menos fibróticas al examen patológicoc. Tienen mayor daño histológicod. Son capaces de producir citocinas proinflamatorias in situe. Son correctas b y d

137


14. El meconio puede ser visto por primera vez en el tracto gastrointestinal fetal tan temprano como en la semana 10 a 16 de gestación:

a. Verdaderob. Falso

15. El SAM leve se define como:a. Aquellos casos que requieren terapia con oxígeno mayor de 40% por más de 48 horasb. Aquellos casos que requieren terapia con oxígeno mayor de 60% por menos de 48 horasc. Aquellos casos que requieren terapia con oxígeno menor de 40% por más de 48 horasd. Aquellos casos que requieren terapia con oxígeno menor de 40% por menos de 48 horase. Ninguna de las anteriores

16. Son características del óxido nítrico endógeno:a. Modula el tono basal en el pulmón fetalb. Se libera por estímulos farmacológicos; acetilcolina y fisiológicos; aumento de PO2,

ventilaciónc. Contribuye a la disminución normal de las resistencias vasculares pulmonares (RVP)

al nacimientod. Mantiene RVP bajas y modula la vasorreactividad en el pulmón posnatal normale. Todas las anteriores

17. ¿Qué vincula y apoya la transición a la vida extrauterina?a. La producción de surfactanteb. La transformación de los pulmones de órgano secretorio a respiratorioc. La maduración paralela de las circulaciones pulmonar y circulatoriad. La deficiencia de mielina tubulare. a, b, c son correctas

18. Las siguientes son características de las células de tipo II, excepto:a. Sintetiza surfactanteb. Interviene de manera fundamental en el intercambio gaseoso c. Produce factores de crecimiento como HB-EGF, TGF- d. Produce citocinas como MIP-2, MCP-1 y GM-CSF(4)e. Sintetiza componentes del sistema de complemento

19. En la actualidad se estima que la hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacidose puede presentar:

a. En 1/20 nacidos vivosb. En 1/ 500 nacidos vivosc. En 1/1,500 nacidos vivosd. En 1/5,000 nacidos vivose. En 1/10,000 nacidos vivos

20. En la actualidad se estima que el diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar persistentedel recién nacido es:

a. Uno por ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales b. Cinco por ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatalesc. Quince por ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales d. Treinta por ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatalese. Cincuenta por ciento de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

21. Pueden causar vasoconstricción arterial pulmonar, las siguientes situaciones:a. Hiperglucemiab. Alcalosisc. Hipoxemiad. Hipocarbiae. Hiperoxemia

22. Pueden causar vasodilatación arterial pulmonar, las siguientes situaciones:a. Acidosisb. Hipoglucemiac. Fríod. Hipoxemiae. Hiperoxia alveolar

23. Uno de los principales objetivos en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar es:a. Mantener la presión arterial sistémica por arriba de la pulmonarb. Mantener la presión arterial pulmonar por arriba de la sistémicac. Mantener la presión arterial pulmonar al mismo nivel de la sistémicad. Mantener las resistencias vasculares pulmonares por arriba de las resitencias

vasculares sistémicase. Ninguna de las aseveraciones anteriores es correcta

24. ¿Cuáles de estos aspectos es el más importante en el manejo hemodinámico de la hipertensiónarterial pulmonar persistente del recién nacido?

a. Mantener un cronotropismo 120 - 160b. Mantener presiones auriculares derechas entre 12 y 15 c. Mantener el ducto arterioso abiertod. Mantener las resistencias vasculares sistémicas por arriba de las pulmonarese. Todas las anteriores

25. Debemos evitar el ruido, provocar dolor, hipotermia, estimulación táctil y succión traquealen el recién nacido con hipertensión arterial pulmonar debido a que:

a. Aumenta la saturación venosa de O2b. Aumenta el gasto cardiacoc. Aumenta el cortocircuito de izquierda a derecha a través del ducto arteriosod. Aumenta las resistencias vasculares pulmonarese. Aumenta el transporte de oxígeno

26. ¿Cuál es la causa principal de disfunción ventricular derecha en el neonato con hipertensiónarterial pulmonar?

a. Hipertensión arterial sistémicab. Hipocalcemiac. Isquemia subendocárdicad. Arritmiase. Insuficiencia tricuspídea

138


27. La diferencia pre-posductal se presenta únicamente si hay un cortocircuito de derecha aizquierda a través de:

a. Comunicación interventricularb. Foramen ovalc. Ducto arteriosod. Ducto venosoe. Todos los anteriores

28. Idealmente cuando se utiliza el sulfato de magnesio para controlar la hipertensión arterialpulmonar los niveles séricos de magnesio se deben mantener entre:

a. 1- 2 mmol /Lb. 5-6 mmol /Lc. 10-20 mmol /Ld. 30-40 mmol /Le. ninguno de los anteriores

29. ¿Cuánto tiempo tarda en inactivarse el óxido nítrico al llegar a la sangre?a. 10 minutosb. 30 minutosc. 2 horasd. 12 horase. Inmediatamente

30. ¿Qué características tiene la ventilación de alta frecuencia?a. Usa volúmenes corrientes de pequeña amplitud, que generalmente son menores al espacio

muerto anatómicob. Se generan a alta frecuencia, > 120 ciclos/minuto (2 Hz)c. Se sobrepone a una presión media continua de la vía aéread. Se usa la amplitud para el control del CO2e. Todas las anteriores

31. ¿Qué beneficios de la estrategia de volumen pulmonar ideal se han observado?a. Mejora la oxigenaciónb. Mejora el volumen pulmonarc. Reduce el daño estructurald. Reduce formación de membranas hialinas y el daño grave a la vía aérea epiteliale. Todas las anteriores

32. Son criterios generales para el uso de ECMO:a. Peso mayor de 2 kilogramosb. Enfermedad reversiblec. No existir daño cerebral, ni coagulopatía graved. Fracaso en el tratamiento médico y/o quirúrgicoe. Todas las anteriores son correctas

33. En una radiografía de tórax normal, ¿qué aspecto tiene el pulmón neonatal?

a. Aspecto radiotransparente excepto en las regiones hiliares y parahiliaresb. Múltiples zonas de atelectasiac. Congestión parahiliard. Buena definición de las estructuras vasculares periféricase. Zonas quísticas generalizadas

139


34. Hallazgos radiológicos más característicos de SDR son:a. Infiltrado fino granularb. Presencia de broncograma aéreoc. Radioopacidad generalizadad. a, b y c son correctase. Ninguna de las anteriores

35. Hallazgos radiológicos en síndrome de aspiración meconial:a. En los casos leves la radiografía puede ser normalb. Existen condensaciones alveolares bilateralesc. Áreas de sobredistensión pulmonard. Zonas de atelectasia alveolare. Todas las anteriores son correctas

141

Desarrollo sistema

pulmonar y surfactanteDra. Dina Villanueva García

Dr. Patricio Fernández MartorellDra. María Isabel Hernáiz Arce

El desarrollo del sistema pulmonar, vincula,morfogénesis, adaptación del sistema pulmo-nar al medio ambiente extrauterino y madura-ción del sistema neuromuscular para el con-trol de la respiración. La mayor parte deldesarrollo fetal ocurre durante el segundo ytercer trimestre del embarazo.

La morfogénesis pulmonar se divide entres periodos: Embrionario, fetal y posnatal.

Periodo embrionario. Tiene lugar entre los26 días-6 semanas de gestación. El pulmón sedesarrolla del intestino primitivo anterior en lacuarta semana de gestación. El surco laringo-traqueal se desarrolla del endodermo anterioralrededor del día 26 de gestación y se invaginaformando el brote pulmonar. Células epitelia-les del endodermo del intestino anterior inva-den el mesodermo circunvecino para formarlas estructuras proximales del tracto respirato-rio. En el día 33 de gestación tiene lugar la di-visión en sus dos ramas. Siguiendo a la forma-ción de la tráquea y el bronquio principal seforman los cinco lóbulos y al final de este pe-riodo ya se reconocen los 18 lobulillos mayo-res. Los vasos pulmonares se originan a partirdel sexto arco aórtico, desde este arco se for-ma un plexo vascular que se ramifica con lasvías aéreas, la arteria pulmonar puede seridentificada cerca del día 37 de gestación,mientras que las estructuras venosas aparecenmás tarde. Evidencia actual sugiere que el me-sodermo circunvecino regula la ramificacióndel árbol traqueobronquial. La mayor parte deanomalías mayores pulmonares se presentanen este periodo.

Periodo fetal. Se divide en tres etapas: pseu-doglandular, canalicular y sacular.

Fase pseudoglandular. Ocurre entre la 7 y16 semanas de gestación, llamado así porquelos tubulos epiteliales están rodeados por teji-do mesenquimatoso grueso. Se caracteriza por

la división progresiva de los bronquiolos ter-minales hasta completar entre 22 y 23 divisio-nes de la vía aérea al término de la semana 16.El mesénquima sigue a las vías aéreas y forma-rá el futuro cartílago, músculo, tejido conecti-vo, vasos linfáticos y pulmonares. Al final deesta fase, la vía aérea y la vascularización pue-den ser como las de un adulto, aunque funcio-nalmente muy diferentes. A la semana 16, lasarterias preacinares están presentes. En etapasposteriores, las arterias se desarrollan en losbronquiolos y sáculos y se denominan arteriasintraacinares. Es vital en este periodo la rela-ción entre endodermo y mesodermo, ya que alas 16 semanas de gestación todas las ramas dela porción conductora del árbol traqueobron-quial, desde la tráquea hasta los bronquiolosterminales se han formado.

Fase canalicular. Comprende desde la se-mana 16 hasta la 25 de gestación, se caracteri-za por la aparición de las unidades acinares, di-ferenciación epitelial, desarrollo de la barreraalveolo-capilar e inicio de la síntesis del sur-factante. En esta fase se desarrollan los acinospulmonares (de estos se diferenciarán los al-véolos) y las membranas basales del epiteliorespiratorio vascular los cuales se fusionanpermitiendo el intercambio gaseoso. A las 20 a22 semanas de gestación se pueden reconocerlas células que van a dar origen a las célulasepiteliales I y II. Los neumocitos tipo II man-tienen su forma cuboide apareciendo en su ci-toplasma, glucógeno y cuerpos laminares queindican la síntesis temprana de surfactante enel pulmón fetal, lo que representa la transfor-mación de un pulmón previable a un pulmónpotencialmente viable desde el punto de vistadel sistema respiratorio.

Fase sacular: Este periodo ocurre entre las25 semanas y la gestación de término. Se ob-servan cuerpos laminares más grandes y en

El desarrollo del sistemapulmonar, vincula,morfogénesis,adaptación del sistema pulmonaral medio ambienteextrauterino ymaduración del sistemaneuromuscularpara el control

de la respiración.

mayor cantidad, durante esta etapa se trans-forman los bronquiolos terminales en bron-quiolos respiratorios y aparecen los sáculos,que permiten el intercambio gaseoso. A travésde toda la gestación el grosor del epitelio dis-minuye, de esta forma al nacer las vías aéreaspróximales están delineadas por epitelio co-lumnar pseudoestratificado; las vías aéreas in-termedias, por un epitelio cuboidal y las másdistales, por epitelio aplanado.

Periodo posnatal. Al nacer, el epitelio quedelinea los sáculos es delgado y continuo, conneumocitos tipo I que recubren el área de inter-cambio gaseoso y de tipo II que secretarán sur-factante pulmonar. Se asume que las células ti-po II son precursores del tipo I. Existe un grandesarrollo del parénquima pulmonar durantelos primeros meses de vida, en las primerasocho semanas se presenta una rápida formaciónde alvéolos, a través de maduración de los duc-tos transicionales y los sáculos alveolares.

El sistema respiratorio se subdivide en zo-na de conducción y la zona de intercambioque realiza la hematosis. De acuerdo a la idea-lización de Weibel de las vías aéreas humanas,las primeras 16 generaciones corresponden ala zona de conducción y las últimas siete gene-raciones a la zona de transición y respiratoria.La tráquea corresponde a la generación cero,los bronquios primarios o principales a la ge-neración 1, los bronquios secundarios o loba-res a la generación 2, los bronquios segmenta-rios a la generación tres, bronquiolos ybronquiolos terminales generaciones 4-16, bron-quiolos respiratorios generaciones 17-19. Losconductos alveolares corresponden a las gene-raciones 20-22, los sacos alveolares correspon-den a la generación 23.

La transición a la vida extrauterina, vincu-la la producción de surfactante, la transforma-ción de los pulmones de órgano secretorio arespiratorio y la maduración paralela de lascirculaciones pulmonar y cardiaca.

Debido a la dificultad de estimar el núme-ro de alvéolos al nacimiento se da un rango en-tre 20 a 50 millones de alvéolos pequeños e in-maduros con delgado septum, los cuales seincrementan hasta llegar a 300 millones de al-véolos de 0.3 mm de diámetro en el pulmónadulto, de los cuales 90% se tiene en los prime-ros dos años de edad, aunque, se ha informadoincremento en alvéolos hasta los ocho años de

edad, factores como la ventilación mecánica ydisplasia broncopulmonar pueden provocardisminución y alargamiento de estos alvéolos.

La pared de un alvéolo siempre es compar-tida con el alvéolo vecino, conformándose ta-biques interalveolares, con gran irrigación de-bido a que contiene la mayor capilarizacióndel organismo, se encuentran recubiertos porcélulas epiteliales según la forma externa de sudiferenciación citoplasmática en neumocitosde tipo I y tipo II. Los neumocitos de tipo I,recubren aproximadamente 5,000 um2 de lasuperficie alveolar en comparación con cercade 200 um2 de las células de tipo II, reposansobre la membrana basal que se funde a lo lar-go de amplios tramos con la membrana basalde las células endoteliales de los capilares al-veolares. Las células endoteliales forman juntocon las láminas basales y el endotelio vascular,la barrera para el intercambio gaseoso, estascélulas no son capaces de subdividirse.

Los neumocitos tipo II, tienen forma cú-bica y un diámetro cerca de 9 um, su cito-plasma en más rico en organelos que los deltipo I, presentan retículo endoplásmico rugo-so, ribosomas, mitocondrias, lisosomas, cuer-pos multivesiculares y un gran aparato deGolgi. La característica morfológica diferen-cial de estas células la constituyen los cuer-pos laminares que son el sustrato sintético deestas células uniéndoseles posteriormentesustancias tensoactivas producidas intracito-plasmáticamente, estas sustancias puedenverterse en la cavidad alveolar por un procesode secreción merócrina. La barrera alveoloca-pilar tiene un área de superficie calculada en50 a 100 m2, la cual es más grande que la ba-rrera broncocapilar estimada en 2.5 m2.

Un elemento celular importante, que noforma parte de la pared del alvéolo sino de sulumen, son los macrófagos alveolares, que fa-gocitan partículas de material como polvo ybacterias, conservando un ambiente estérildentro de los pulmones.

El desarrollo y proliferación de célulasmusculares lisas y fibroblastos, pueden contri-buir significativamente en la remodelación ehipertensión pulmonar. Estas células muscula-res lisas existen como una población heterogé-nea en los vasos pulmonares: desde inmadurashasta maduras. La túnica media de los vasosrestringiría el crecimiento y diferenciación de

142


Periodo posnatal. Al nacer, el epitelio

que delinea lossáculos es delgado

y continuo, conneumocitos tipo I que

recubren el área de intercambio

gaseoso y de tipo IIque secretarán

surfactantepulmonar.

El desarrollo y proliferación

de células musculareslisas y fibroblastos,

pueden contribuirsignificativamente

en la remodelación e hipertensión

pulmonar.

estas células. Sin embargo, bajo situaciones deestrés o agresión, la media puede dañarse, pro-duciéndose la diferenciación de las mismas.1-4

La regulación del crecimiento pulmonarnormal está influenciada por factores de creci-miento y de transcripción como el factor nu-clear hepático, el cual parece ser requerido pa-ra la formación del intestino anterior del cual sederiva el lecho pulmonar primitivo, este factortambién puede influenciar la expresión de otrosfactores nucleares (factor de transcripción tiroi-deo (TTF-1) y TTF-1 mRNA), el TTF-1 pareceincrementar la expresión de las proteínas delsurfactante. Muchos de los factores de creci-miento son producidos por el mesénquima cir-cunvecino de las células epiteliales pulmonares,por lo que el mesénquima dirige el último des-tino de las células epiteliales.1

La matriz extracelular, se ha definido comouna red de colágena, elastina, glucoproteínas,proteoglicanos, células del estroma circunveci-nas y células epiteliales y endoteliales subya-centes. Tiene funciones de modulador dinámi-co de varios procesos biológicos, esto esrealizado a través de la unión selectiva y libera-ción subsecuente de factores de crecimiento ycitocinas y su interacción con los receptores ce-lulares de superficie. Aunque la colágena y lasfibras elásticas son el mayor constituyente de lamatriz extracelular, toda función es definidapor la interrelación entre todos los componen-tes. El desarrollo de un órgano tan complejo co-mo el pulmón necesita de multiplicación y di-ferenciación celular y de un sistema integradode señalamientos para modular este proceso. Lamatriz extracelular provee del ambiente y ar-quitectura necesaria para la expansión de cadauno de los compartimentos del pulmón.5

SURFACTANTE

Kurt von Neergaard, físico suizo en 1921,descubrió que había una marcada diferenciaen las propiedades elásticas retráctiles delpulmón dependiendo si estaba lleno de aire osolución salina. Sin embargo, esta observa-ción permaneció ignorada por 25 años.Neergaard también trató de ver si el alvéolocontenía un material activo de superficie, pe-ro escogió el método equivocado y falló enencontrar lo que ahora se ha llamado surfac-tante pulmonar.

Jere Mead y col., en la Escuela de SaludPública de Harvard, trataban de entender có-mo ciertos agentes causaban edema pulmonar,con salida y acumulación de espuma que blo-queaba las vías aéreas. Este problema los llevóa pensar en las acciones de la tensión de super-ficie sobre la mecánica pulmonar. Jere Mead yClements, independientemente demostraronque los fosfolípidos podrían disminuir la ten-sión de superficie de los extractos de pulmón.El investigador inglés Pattle, pensó acerca de latensión de superficie de los pulmones, estimula-do por los estudios de Mead y col., por los efec-tos del edema en la mecánica pulmonar, ya quele asombraba la estabilidad de las burbujas en laespuma que salía de las vías aéreas durante eledema agudo, concluyendo que estos pacientestraían consigo “una capa de proteína que podíaabolir la tensión de la superficie alveolar”. En1959, Avery y Mead, informaron que no se en-contró surfactante en los extractos de pulmónde niños que fallecieron por síndrome de difi-cultad respiratoria y realizaron la hipótesis quela prematuridad y la falta de surfactante eran lacausa. Esto provocó gran interés en todo el mun-do y estímulo a la realización de gran cantidad deestudios de investigación básica y clínicos.

La interfase aire-líquido que se encuentraentre los gases respiratorios y las moléculas so-lubles que componen la superficie del epiteliorespiratorio crea un área de alta tensión de su-perficie. La presencia de surfactante pulmonardisminuye dicha tensión en esta interfase, porlo que este resulta indispensable para la adap-tación del feto al medio externo. Se ha estima-do que la distancia entre la interfase aire-líquidoa los capilares es de un espesor 10 veces ma-yor en las vías aéreas que en el alvéolo.

Tensión de superficie. Es la tendencia deuna superficie líquida a contraerse debido a lasfuerzas de cohesión entre las moléculas de lasuperficie y las cercanas a ella. Estas fuerzas sonenormes cerca de 13 veces mayor de magnitudque la fuerza de la gravedad de la tierra sobrelas moléculas. La diferente gravedad que actúasobre grandes distancias y las fuerzas de cohe-sión son significativas sólo cuando las moléculasestán casi tocándose. A más fuerzas de atrac-ción, mayor tendencia de la superficie a con-traerse. Cuando la superficie es curva como lasburbujas de aire en agua, la tensión de superfi-cie eleva la presión interior, ante burbujas más

143

Desarrollo sistema pulmonar y surfactante

La matrizextracelular, se ha definido comouna red de colágena,elastina,glucoproteínas,proteoglicanos,células del estromacircunvecinas y células epiteliales y endotelialessubyacentes.

En 1959, Avery y Mead, informaronque no se encontrósurfactante en losextractos de pulmónde niños que fallecieron por síndrome dedificultad respiratoriay realizaron la hipótesis que la prematuridad y la falta desurfactante eran la causa.

pequeñas mayor presión, éste es un ejemplo dela Ley de Laplace (la diferencia de presión através de la superficie es directamente propor-cional a la tensión e inversamente proporcionalal radio de su curvatura), la cual explica la ten-sión de superficie en el alvéolo.6,7,15

El surfactante es una sustancia biológicacompleja que cubre la superficie alveolar delpulmón, compuesta principalmente de fosfolí-pidos heterogéneos estructuralmente (80%-90%), proteínas (10%) y una pequeña cantidadde lípidos neutros. El principal fosfolípido es ladipalmitoilfosfatidilcolina (DFFC), que se en-cuentra en su forma saturada en 50%-60%, essintetizada en el retículo endoplásmico de losneumocitos tipo II, su incremento se relacionacon la aparición de los cuerpos laminares a par-tir de la semana 22 de gestación con las proteí-nas de surfactante (SP), SP-B y SP-C.

La mayor función del surfactante pulmo-nar es reducir la tensión de superficie en la in-terfase aire-líquido del alvéolo, lo que previe-ne el colapso alveolar a la espiración. En unpulmón lesionado la DFFC puede disminuirpor dos mecanismos: 1. DFFC no saturadasdel plasma y membranas de los glóbulos rojospueden contaminar el surfactante, 2. Altera-ción en la capacidad de las células del tipo IIpara sintetizar y secretar surfactante. Otrosconstituyentes del surfactante son fosfatidilgli-cerol y fosfatidilinositol (5%-15%), la presen-cia del primero en líquido amniótico se utilizapara predicción de madurez pulmonar.9

En 1973 King y col. demostraron que el sur-factante también contenía proteínas. Se hanidentificado hasta el momento cuatro proteínasespecíficas del surfactante, con diferentes pro-piedades funcionales y estructurales. Se nom-braron SP-A, SP-B, SP-C, y SP-D, de acuerdoal orden cronológico de su descubrimiento.

Se dividen en dos familias: las hidrofóbicasde bajo peso molecular (SP-B y SP-C) y las hi-drofílicas de elevado peso molecular (SP-ASP-A ySP-D).

Las SP-A, B y C, se aislaron de preparacio-nes de material activo de superficie de lavadobronquial, mientras que la SP-D se identificóal investigarse las proteínas de la matriz extra-celular secretadas por las células de tipo II.

SP-A. Es la proteína asociada a surfactantede mayor cantidad, constituye aproximada-mente 3%-4% de la masa total del surfactante

aislado y 50% del total de la proteína del surfac-tante, es sintetizada en monómeros de 26-38kD, con una masa molecular total de 650 kDEn humanos se han identificado dos genes fun-cionales de SP-A (SP-A1 y SP-A2) así como unpseudogen en el brazo largo del cromosoma 10.SP-A2 se expresa sólo en las células de las víasaéreas y SP-A1 y SP-A2 en las células de tipo II.Estudios de inmunocitoquímica han mostradoque el SP-A está presente en las células de tipoII y en las células claras bronquiolares no cilia-das, así como en los macrófagos alveolares.Aun-que el pulmón parece ser el mayor sitio de sín-tesis de SP-A, se ha detectado la expresión deSP-A en varios tejidos extrapulmonares. Estamacromolécula en colaboración con SP-B in-crementa la transformación estructural de loscuerpos laminares en mielina tubular. La mie-lina tubular ha sido descrita como una matrizformada por fosfolípidos y proteínas que ayu-da a mantener la monocapa lípidica. La SP-Aparticipa en la regulación del metabolismo delsurfactante, aumentando la reabsorción de fos-folípidos e inhibiendo su secreción por los neu-mocitos tipo II. Además parece tener una fun-ción inmunitaria ya que ayuda a regular lafunción de los macrófagos alveolares y opsoni-zar algunas bacterias y virus.

SP-B. Constituye 1-2% de la masa total, seha estimado su masa molecular en aproxima-damente 15-18 kD en condiciones de no re-ducción, se requieren procesos complejos y es-pecializados para sintetizar y liberar estaproteína altamente hidrofóbica en el compar-timento alveolar extracelular. El gen humanode SP-B está localizado en el cromosoma 2.Aunque no tiene función inmunomodulatoriao reguladora, parece ser una proteína clave enla organización de los cuerpos laminares y de lamielina tubular. Se ha asociado con síndromede dificultad respiratoria grave por deficienciade surfactante en recién nacidos con mutaciónhomocigota por mutación en codón 121 delgen SP-B.

SP-C es procesada, en los cuerpos multive-siculares del péptido maduro que es almace-nado en los cuerpos laminares y secretado jun-to con SP-B maduro y lípidos del surfactante,la deficiencia en humanos se ha relacionadocon enfermedad pulmonar intersticial.

La SP-D, tiene similitudes en la estructuray la función de SP-A, aunque su función no se

144


Cuatro proteínasespecíficas

del surfactante, con diferentes

propiedadesfuncionales

y estructurales. Se nombraron SP-A,SP-B, SP-C, Y SP-D.

Estudios deinmunocitoquímica

han mostrado que elSP-A está presente enlas células de tipo II y

en las células clarasbronquiolares no

ciliadas, así como enlos macrófagos

alveolares.

ha definido completamente, se ha informadoque las proteínas hidrofílicas SP-A y SP-D, pro-tegen directamente a los fosfolípidos y macro-fagos del surfactante de daño oxidativo.

Como causa de enfermedad pulmonar fatalse ha informado la ausencia de cuerpos laminareslos cuales son el principal sitio de almacenamien-to de surfactante en las células de tipo II.6,8,10-13

El aislamiento de células de tipo II tambiénpermitió el descubrimiento de potentes factoresde crecimiento sobre las células epiteliales alveo-lares. Se ha demostrado que las células epitelialesson un importante recurso de citocinas y factoresde crecimiento que alteran la cascada inflamato-ria. Las células de tipo II sintetizan componentesdel sistema de complemento, producen factoresde crecimiento como HB-EGF, TGF- y citocinascomo MIP-1, MIP-2 y GM-CSF.6

Villanueva y col. han informado en mode-lo animal que la exposición al factor de creci-miento epidérmico (EGF) afecta la expresiónde los receptores del EGF sobre su unión es-pecífica, por lo que la síntesis de surfactanteen el pulmón fetal podría ser controlada por

cambios en la cantidad de receptores del EGFen el pulmón en desarrollo.14

CONTROL HORMONAL

Sesenta y un años después que Gudernatschdemostró los efectos de maduración de la tiroi-des de caballo sobre los renacuajos. En 1973,Wu y col., encontraron que la tiroxina podíaacelerar la diferenciación de las células de tipoII en los fetos de conejo, incrementando el con-tenido de cuerpos laminares y disminuyendo elglucógeno. Debido a que las hormonas tiroi-deas alcanzan en forma limitada la circulaciónfetal porque son metabolizadas en forma im-portante en la placenta, Rooney y col. utiliza-ron hormona liberadora del tiroides, que es untripéptido que atraviesa fácilmente la placentaelevando los niveles fetales de T3, T4 y prolac-tina. Investigaciones experimentales sugierenque los glucocorticoides y las hormonas tiroi-deas tienen una acción sinérgica con relación ala síntesis de surfactante y distensibilidadpulmonar.7

145

Desarrollo sistema pulmonar y surfactante

Villanueva y col. haninformado en modeloanimal que laexposición al factorde crecimientoepidérmico (EGF)afecta la expresión de los receptores delEGF sobre su uniónespecífica, por lo quela síntesis desurfactante en elpulmón fetal podríaser controlada porcambios en lacantidad dereceptores del EGFen el pulmón en desarrollo.

147

Formación del líquido pulmonar fetal

y su remoción al nacimientoDra. Nora Velázquez–Quintana

Dr. Ricardo Ávila Reyes

La adecuada resucitación fetal y la delicadatransición a la respiración aérea, es un procesocomplejo que requiere la orquestación de va-rios eventos. La habilidad del recién nacido(RN) para establecer una adecuada ventila-ción y oxigenación es dependiente de la ex-pansión alveolar, la remoción del líquido fetalpulmonar (LPF) y la disminución de la resis-tencia vascular pulmonar de la que depende elestablecimiento de la circulación neonatal.1,2

El pulmón fetal está lleno de líquido en unvolumen parecido a la capacidad funcional re-sidual del RN: aproximadamente 20 a 30mL/kg de peso corporal,3,4 su velocidad de pro-ducción aproximada es de 3 a 6 mL/kg/h.3,5

Jost y Policard, citados por Strang,4 en 1948 enun estudio en conejos encontraron que el LPFera de origen pulmonar y no amniótico. Esmás, el LPF contribuye de una manera cons-tante, a través de toda la gestación, junto con laorina a la formación de líquido amniótico.2 Es-ta situación es de singular valor clínico, ya quecuando se analiza el líquido amniótico paraevaluar madurez pulmonar, la concentraciónde sustancias producidas por el pulmón fetal,como la prueba de estabilización de burbuja,las células naranja, la actividad de la α-amilasa,la relación lecitina/esfingomielina, el fosfatidil-glicerol y otras fracciones del surfactante o laproteína de células claras, se encuentran en talmagnitud en el líquido amniótico, que es posi-ble determinar con bastante exactitud el esta-do de madurez pulmonar.6

No se conoce de manera exacta en quémomento se inicia la producción del LPF, pe-ro es necesario para su aparición, la presenciadel epitelio de los futuros espacios aéreos y elcontacto íntimo de éste con el endotelio capi-lar, que conforman la ulterior barrera hemato-aérea, que aparece a partir del día l9, de vidaintrauterina.7

La producción del LPF se realiza a partirdel transporte activo de Cl- del plasma con in-tercambio en la dirección opuesta del HCO3.El LPF cruza la membrana endotelial micro-vascular a una velocidad determinada por laspresiones hidrostática y osmótica transmem-branosa y la conductancia de la membranapermeable en el pulmón.8 El transporte iónicodel epitelio pulmonar promueve los movi-mientos de agua y sodio mediante un meca-nismo dependiente de la Na+-K+-ATPasa de lamembrana basolateral y de los canales de Cl- yNa+. Durante la vida fetal existe una secreciónactiva del cloro y un movimiento paralelodel sodio a través del epitelio hacia el lumen delpulmón en desarrollo, que induce la acumula-ción de líquido en el espacio aéreo potencial.9

Este tipo de filtración le confiere al LPF carac-terísticas singulares respecto al plasma, linfapulmonar y al líquido amniótico, estas diferen-cias están representadas en el cuadro 1 deter-minadas en fetos de cordero.

La permanencia del líquido en los pulmo-nes se hace mediante el cierre de la glotis, rara-mente el árbol traqueobronquial está en con-tacto con el líquido aminiótico. Las secrecionesde la nasofaringe y de la cavidad oral puedenmezclarse con el líquido que se encuentra en latráquea.10 Los movimientos respiratorios feta-les, poco contribuyen a la movilización delLPF, sólo cuando el feto es estimulado y bo-quea se ejerce la suficiente presión para queaspire líquido amniótico y ocasionalmente, co-mo lo demuestran las autopsias, detritus esca-mosos y meconio en los pacientes con sufri-miento fetal crónico.11 Existen movimientoscontráctiles espontáneos en las vías aéreas feta-les que viajan en sentido distal y desplazan ellíquido a lo largo del lumen de las eventualesvías aéreas hacia los túbulos terminales, lo quetiende a expandir las unidades respiratorias ter-

La habilidad delrecién nacido (RN)

para establecer unaadecuada ventilación

y oxigenación es dependiente

de la expansiónalveolar, la remoción

del líquido fetalpulmonar (LPF)

y la disminución de la resistencia

vascular pulmonar de la que depende el establecimiento

de la circulaciónneonatal.

minales. Cuando ceden las contracciones elflujo de líquido se invierte, esto ha sido demos-trado en cerdos. La distensión de las unidadesterminales permite su crecimiento hacia el me-sénquima periférico.12

Junto con el espacio intratorácico y el vo-lumen del líquido amniótico, la presencia delLPF parece afectar el crecimiento pulmonar.Los factores físicos que producen hipoplasia,producen pulmones inmaduros y aquellos queproducen hiperplasia provocan la maduraciónpulmonar.13 La función exacta del LPF aún noha sido identificada, pero se ha demostradotanto en anomalías congénitas como en mode-los animales que el desarrollo normal del pul-món depende del mantenimiento de la pre-sión hidrostática de este líquido, dentro de lasvías aéreas potenciales. Los fetos animales, alos que se les ha realizado ligadura de tráqueacon el subsiguiente acúmulo de LPF, han desa-rrollado hiperplasia pulmonar,14,15 a diferenciade aquellos en los que se realizó traqueosto-mía, permitiendo por lo tanto una libre salidadel LPF, que ha desencadenado hipoplasiapulmonar. Lo anterior, sugiere que es necesa-ria cierta presión mecánica de distensión parafavorecer un desarrollo pulmonar normal.14 Laoclusión de tráquea en conejos produce, enuna fase inicial, una detención del crecimien-to pulmonar; seguida de una fase de distensiónde los futuros espacios aéreos; incrementos enla proliferación celular y una aceleración en lamaduración de las células y de la arquitectura

pulmonar, tan sólo en cinco días posteriores ala ligadura.16 El oligohidramnios en cambio, re-trasa el crecimiento pulmonar produciendomenor distensión; en modelos animales se haencontrado que las células alveolares tipo I cu-bren menor superficie en los espacios aéreosdistales.17

Unos dos a tres días antes del parto, se iniciael movimiento del LPF hacia el intersticio pul-monar,10 en animales casi 50% del total del LPFes reabsorbido en este periodo.5 Durante unparto vaginal, una tercera parte del líquido esexpulsado por las compresiones torácicas al pa-so por el canal del parto, otra tercera parte es re-movida por los linfáticos y el resto sale por loscapilares.18 Desde este momento y hasta el na-cimiento existe evidencia de la activación deltransporte de Na+ del lumen que en direcciónbasolateral saca al líquido del alvéolo dejándoloseco y lleno de aire. En ratas, usando amilorida,un bloqueador de los canales de Na+, se encontróque la sensibilidad a este producto, aumentabadurante la gestación y continuaba aumentandohasta 40 horas después del parto. Uno de estoscanales sensibles a amilorida, es el canal epite-lial de sodio (ENaC) que actualmente está sien-do estudiado.19,20 Se ignora hasta este momentocuáles son las circunstancias bioquímicas queprovocan que la membrana que inicialmentefunciona con intercambio activo de cloro, pasea un transporte activo de sodio. Broackes ycol.,20 estudiaron el regulador de conductanciatransmembrana de la proteína de la fibrosisquística (CFP), que es un conductor de los ca-nales de Cl- y parece que quizás interactúe conel ENaC. Este sustrato se encuentra más eleva-do en el epitelio pulmonar a partir del segundotrimestre de la gestación, disminuyendo haciael término y persiste hasta después del parto,mientras que el ENaC se elevó desde el princi-pio del tercer trimestre en ovejas, lo que apoyael papel del CF en la diferenciación del epiteliopulmonar.

Con el trabajo de parto se inician los me-canismos, aun no bien determinados para laremoción del LPF, probablemente mediadospor β-adrenérgicos y por la mecánica del pasopor el canal del parto. La remoción de LPF enconejillos de India, demostró que la alta depu-ración del LPF que estos animales presentan,está asociada con altos niveles de epinefrinaplasmática endógena, mientras que la epinefri-

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Cuadro 1. Composición del LPF, linfa pulmonar, plasmay líquido amniótico en corderos

LÍQUIDO LINFA PLASMA LÍQUIDOPULMONAR AMNIÓTICO

Na+* 150 147 150 113K+* 6.3 4.8 4.8 7.6Cl-* 157 107 107 87HCO3-* 2.8 25 24 19Fosfatos* < 0.2 2.3 3.2Ca++* 0.22 0.62pH* 6.27 7.31 7.34 7.02Urea* 7.9 8.2 10.5Proteína g/dL 0.027 3.27 4.09 0.1Osmolaridad 294 291 265

* Valor promedio expresado en mmol/kgH2OModificado de Strang LB4

na exógena no tuvo la misma acción, sin em-bargo la inhibición del sistema β-adrenérgicocon propranolol sí redujo la velocidad de depu-ración.21 En otro estudio, mediante el uso debloqueadores de receptores β-adrenérgicosen conejos no produjo un cambio significativo enel flujo de agua sugiriendo que las catecolami-nas endógenas pueden tener poco efecto en ladepuración.22 La oxitocina, presente sólo al fi-nal de la gestación, aumenta la liberación deepinefrina en todos los estudios animales y po-dría ser la responsable de la estimulación delsistema adrenérgico.23 La epinefrina estimulala depuración del LPF mediante la estimula-ción de receptores β-adrenérgicos y el trans-porte de sodio, en cuanto la epinefrina plas-mática desciende, la depuración disminuye.24

Existen otras sustancias mediante las cua-les se puede acelerar la remoción de LPF, en-tre ellas las endotoxinas que son capaces deproducir un incremento de la captación de so-dio a través de la estimulación de los canalesde sodio.25 Las toxinas bacterianas en ratas, seasocian con incrementos de epinefrina de100% incrementan en el mismo porcentaje ladepuración del LPF y la adición de cómo losβ-bloqueadores cancelaron el efecto endotóxi-co.26 El efecto de la hipoxia también ha sidoestudiado en ratas, demostrándose que se re-duce la depuración del LPF, aunque el sistemaadrenérgico funciona adecuadamente.27 El uso

de β-bloqueadores crónicos en la madre alterala remoción del LPF por interferencia con elsistema adrenérgico.28

Con el establecimiento de la respiración, ellíquido pulmonar ha sido removido casi en sutotalidad. Se necesitan entre 20 y 30 cmH2Opara iniciar la insuflación del pulmón fetal. Elagua se mueve de los espacios aéreos hacia eltejido conectivo laxo del intersticio extraal-veolar y gradualmente es removido por los lin-fáticos.10 Existen algunas entidades que son ca-paces de provocar un retardo en la remociónde LPF, como la presencia de un parto preci-pitado, diabetes materna, la prematuridad, elexceso de sedación y los estados hipovolémi-cos.19 Sin embargo, es la taquipnea transitoriadel recién nacido, la patología pulmonar neo-natal que mejor caracteriza el retraso en la re-moción del LPF, que se presenta con ciertafrecuencia en nacidos mediante cesárea, en sumayoría sin trabajo de parto previo y dondeprobablemente intervengan tanto la disminu-ción de adrenalina como la ausencia de expre-sión pulmonar por el canal del parto.28

Dada la importancia que tiene la presenciadel LPF para la formación y maduración delpulmón y lo esencial que es su desapariciónpara el establecimiento de la función vital dela respiración al nacimiento, deberán conti-nuarse los esfuerzos para despejar las incógni-tas que aún quedan respecto a este tema.

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Formación del líquido pulmonar fetal y su remoción al nacimiento

Se necesitan entre 20 y 30 cmH2O

para iniciar lainsuflación del

pulmón fetal. El aguase mueve de los

espacios aéreos haciael tejido conectivo

laxo del intersticioextraalveolar

y gradualmente es removido

por los linfáticos.

151

En una manera muy simplificada, pero prácti-ca, se puede considerar al pulmón como unaserie de ductos que conducen gases de la bocaa los capilares y viceversa a través de una ba-rrera permeable a fin de lograr el intercambiogaseoso. La función del pulmón es incorporaral organismo el oxígeno del aire y eliminar alexterior dióxido de carbono. El motor que de-termina la intensidad del flujo de gas a travésde los ductos son el diafragma y los músculosrespiratorios – en caso de la respiración espon-tánea-; o bien, la presión media de la vía aérea,en caso de la ventilación mecánica. El esfuer-zo del motor se mide en términos de diferen-cias de presión, mejor conocido como "deltaP", es decir, DP (donde D se lee como diferen-cial, incremento o caída de presión). En unmismo ducto, mientras mayor sea DP, mayorserá la intensidad del flujo de gas. La efectivi-dad de este proceso dependerá de distintosfactores: (i) las dimensiones de las vías aéreas-mientras más largo y más estrecho sea unducto, mayor será la DP necesaria para lograrun flujo determinado. La presencia de sangreo meconio, por ejemplo, reducirán el lumen dela vía aérea y por lo mismo se requerirá unamayor DP para lograr el mismo flujo. (ii) El ti-po de flujo presente: turbulento o laminar.Dependiendo del diámetro de la vía aérea, dela velocidad y de la relación entre la inercia yla viscosidad del gas se dará uno u otro tipo deflujo. La caída de presión o DP que ocurre du-rante el flujo turbulento es mucho mayor aaquella que ocurre durante el flujo laminar.

El intercambio gaseoso a través de la barre-ra alvéolo-capilar se logra por un proceso dedifusión pasiva siguiendo el principio de quehabrá un mayor intercambio gaseoso mientrasmayor sea la diferencia de presión parcial deun gas a través de la barrera alvéolo-capilar,mayor sea su superficie y menor sea el grosorde la misma (Ley de Fick ) (Figura 1). Si exis-te alguna condición que comprometa cual-quiera de estas variables – reducción de la su-

perficie de la barrera alvéolo-capilar, aumentode su grosor, o disminución de la diferencia depresión parcial del gas a través de la barrera-,se limitará el intercambio gaseoso y se com-prometerá la situación del paciente.

El pulmón posee propiedades físicas, o me-cánicas, que resisten la inspiración, tales comoel regreso elástico, la resistencia y la inertancia.La interacción dinámica entre estas propieda-des determina el esfuerzo que se debe de ejer-cer durante la respiración espontánea o mecá-nica a fin de lograr un determinado volumende gas en los pulmones.

REGRESO ELÁSTICO

El pulmón contiene tejidos elásticos que sedeben de estirar para que se logre la inspira-ción pulmonar. Los pulmones y la pared torá-cica funcionan como una unidad (el sistemarespiratorio) que se acoplan mediante la inter-fase entre la pleura parietal y la visceral. La

Mecánica respiratoriaDra. Maria Isabel Hernáiz Arce

Dra. Dina Villanueva GarcíaDr. Patricio Fernández Martorell

Figura 1. Difusión a través de una barrera permeable. La cantidad degas transferido de un lado a otro de la barrera es proporcional a la superficiede la misma (S), a la constante de difusión (D), y a la diferencia de la presiónparcial del gas. Es inversamente proporcional al grosor de la barrera (G). Laconstante de difusión es proporcional a la solubilidad del gas (sol), pero in-versamente proporcional a la raíz cuadrada del peso molecular (PM).

(S) Superficie = A x B(G) GrosorAP = (P1 – P2)Dα SOL : constante de difusión

P.M.Vgas α S D (P1 – P2)

GVgas = flujo de gas

B

A

P1

P2

G

tendencia del pulmón a colapsarse en estadode reposo, se balancea por la tendencia del re-greso elástico hacia fuera de la pared torácica,lo que resulta un una presión intrapleural ne-gativa (subatmosférica). El volumen al cual elbalance de fuerzas ocurre es lo que se denomi-na capacidad funcional residual (CFR). Espi-ración por debajo de CFR requiere de una ma-niobra de espiración activa. El volumenresidual (RV) se define como el volumen deaire que no se puede espirar con espiraciónforzada. La inspiración del sistema respiratoriopor arriba de CFR requiere de una presión dedistensión positiva. Cuando la musculaturainspiratoria se contrae, la cavidad torácica seexpande, generando una presión aún más ne-gativa, que por medio de la cavidad pleural,repercute sobre el pulmón distendiéndolo yprovocando una entrada de aire dentro delmismo. Este proceso conlleva cambios en lapresión alrededor del pulmón y en el volumende gas dentro de mismo que se expresan en la"Curva de Presión- Volumen" (Figura 2). Du-rante la espiración se produce el fenómenocontrario. La constante de proporcionalidad esel cambio o incremento de volumen (DV) di-vidido por el cambio o incremento de presión(DP), lo que se denomina como distensibili-dad pulmonar (D).

D = (DV) / (DP)

Mientras más pendiente sea la curva depresión volumen, mayor será la distensibilidadpulmonar, habrá un mayor incremento de vo-lumen para un incremento de presión dado(ver figura 2. D1 > D2).

A lo largo del rango del volumen corrien-te, la relación entre la presión y el volumen eslineal. A mayores volúmenes pulmonares,cuando el pulmón alcanza su límite elástico(su capacidad total pulmonar), esta relación seaplana y la distensibilidad disminuye.

El recorrido de la curva de presión-volu-men varía durante ambas fases del ciclo respi-ratorio debido a la histéresis pulmonar, segúnla cual, durante la espiración, el pulmón con-tiene un mayor volumen de gas, o lo que es lomismo, para un nivel de presión de distensióndeterminado, la cantidad de gas pulmonar esmayor durante la espiración que durante lainspiración. Este comportamiento se debe ala presencia del surfactante en los alvéolospulmonares. El surfactante disminuye la ten-sión superficial que tiende al colapso alveolar,mejorando la distensibilidad pulmonar y esta-bilizando las poblaciones de alvéolos de distin-tas dimensiones – aquellos alvéolos de menordiámetro generan mayor tendencia al colapso.Cuando el surfactante falta, desaparece el fac-tor de equilibrio alveolar, disminuye la capaci-dad funcional residual pulmonar (CRP) y apa-recen las atelectasias. Esto se observa cuandohay inmadurez pulmonar, como ocurre en elprematuro (membrana hialina o distrés respi-ratorio del prematuro) o, en el niño de mayoredad, por ventilación mecánica prolongada, la-vados bronquiales excesivos, sépsis por gérme-nes gramnegativos, etc. Si se compara la curvade presión-volumen de un pulmón normal (a)contra la curva de un pulmón con deficienciade surfactante (b) (Figura 3), se observa que lahistéresis desaparece y la pendiente curva dis-minuye, lo que refleja la disminución en la dis-tensibilidad pulmonar, p.ej., para un mismoDV se requiere un aumento en DP.

RESISTENCIA

Resistencia al flujo de gas ocurre por la fric-ción que existe entre las moléculas de gas ylas paredes de las vías aéreas (resistencia de

152


Figura 2. Curva de presión-volumen pulmonar. La curva no es lineal yse aplana en las presiones altas. Las curvas en la inspiración y la espiraciónhacen diferente recorrido debido a la histéresis. Para una misma DP la dis-tensibilidad D2 es mucho mayor en el asa espiratoria que la distensibilidadD1 en el asa inspiratoria.

Presión de distensión

Inspiración

Volu

men

pul

mon

ar

∆P

∆V1

∆V2

Espiración

∆P

∆V1D1 =

∆P

∆V2D2 =

las vías aéreas) y por la fricción entre los teji-dos pulmonares y la pared torácica (resistenciade tejido viscoso). La resistencia de las vías aé-reas representa 80% aproximadamente de laresistencia total del sistema respiratorio. El gasfluye sólo en respuesta a una diferencia o gra-diente de presión (DP).

La intensidad de la resistencia al paso delgas va a depender, tanto de las característicasanatómicas del árbol bronquial, como de lapropia composición del gas. Unas y otras vana condicionar que el flujo de gas sea laminar(la corriente de gas se mueve paralela a los la-dos del tubo por el que transita, formandocapas concéntricas que se desplazan tambiénparalelas entre sí) o turbulento (la corrientese arremolina formando torbellinos) (Figura 4).

El flujo laminar responde a la ley de Poi-seuille, de la que se puede deducir el cálculode la resistencia (R):

R = 8 x longitud del tubo x viscosidad del gasπ x (radio)4

Según ésta, la resistencia al flujo será tantomayor cuanto más largo y menor radio tengael tubo, y mayor sea la viscosidad del gas. El ra-dio del tubo tiene gran trascendencia pues, alestar su valor elevado a la cuarta potencia, sig-nifica que pequeñas reducciones en su tamañovan a incrementar en forma extraordinaria laresistencia (como sería el caso de aspiración demeconio o sangrado pulmonar).

Otra característica del flujo laminar es queel gas que transita por el centro del tubo lohace a una velocidad muy superior al que lohace por la periferia.

El flujo turbulento tiene propiedades dife-rentes. La resistencia deja de ser lineal respectoal flujo, para hacerse proporcional a su cuadra-do; la viscosidad del gas deja de tener importan-cia, y la adquiere su densidad. La adherenciaentre las moléculas del gas que permitían unflujo laminar ordenado, se pierde cuando la ve-locidad del flujo aumenta, y la inercia de la ma-sa de gas se impone rompiendo los lazos deunión entre las moléculas, lo que genera la tur-bulencia (mientras mayor sea la densidad delgas, mayor será la inercia del mismo, y más fá-cilmente se romperá el flujo laminar).

El flujo de gas se vuelve turbulento en lospuntos de ramificación de las vías aéreas, en si-

tios de obstrucción y cuando el flujo es rápido.La turbulencia ocurre cuando el flujo aumen-ta a tal punto que el número de Reynolds (Re)es mayor a 2000.

153

Mecánica respiratoria

Figura 3. Comparación entre la curva de presión-volumen de un pul-món normal (a) vs. la curva de un pulmón con deficiencia de surfactante(b). Se observa que la histéresis desaparece y la pendiente curva disminuye,lo que refleja la disminución en la distensibilidad pulmonar, i.e., para unmismo ∆V se requiere un aumento en ∆P (∆P2 >> ∆P1).

Presión de distensión

Volu

men

pul

mon

ar

∆P2

∆V

A

B

∆P

Figura 4. Comparación entre el flujo laminar y el flujo turbulento. En elflujo laminar, la corriente de gas se mueve paralela a los lados del tubo porel que transita, formando capas concéntricas que se desplazan también pa-ralelas entre sí. La caída de presión ∆P es proporcional a la resistencia (R)multiplicada por el flujo (Q). En el flujo turbulento la corriente se arremoli-na formando torbellinos. La caída de presión DP es proporcional a la resis-tencia (R) multiplicada por el flujo al cuadrado (Q2).

Flujo laminar

∆P = RQ

∆P = RQ2

Flujo turbulento

Re = 2 x radio x velocidad promedio x densidad del gas

Viscosidad del gas

Este número adimensional es directamen-te proporcional al radio del tubo, a la veloci-dad promedio y a la densidad del gas, e inver-samente a la viscosidad del mismo. Por lo que,el flujo turbulento se espera en las vías aéreascentrales, cuyo diámetro es mayor, y tambiénlo es la velocidad promedio, en lugar de en laperiferia del pulmón donde el flujo se divideen un gran número de vías aéreas, lo que dis-minuye la velocidad y la cantidad de flujo encada vía.

Es posible tomar ventaja de la diferenciaentre flujo laminar y flujo turbulento para de-terminar el sitio de alguna obstrucción aéreaen el pulmón. Si la obstrucción del gas ocurreen las vías aéreas centrales, entonces el flujoturbulento es el más afectado. Dado que elflujo turbulento del gas depende principal-mente de la densidad del gas, entonces el per-mitir al paciente respirar una mezcla de gasmenos denso (tal como helio mezclado conoxígeno) puede reducir la resistencia al flujode gas. Si el sitio de la obstrucción es en la pe-riferia, la mezcla de helio y oxígeno no afectala resistencia apreciablemente.

La inspiración del pulmón aumenta con lalongitud de las vías aéreas y puede entoncesesperarse que aumente la resistencia de la víaaérea. Sin embargo, la inspiración pulmonartambién aumenta el diámetro de las vías aé-reas. Dado que la resistencia de las vías aéreasvaría con el cuarto a quinto poder del radio dela vía aérea, entonces el efecto de los cambiosdel diámetro de la vía aérea domina, y la resis-tencia al flujo es entonces inversamente pro-porcional al volumen pulmonar. De tal modoque, la resistencia de las vías aéreas es menordurante la inspiración que durante la espira-ción debido al efecto de los cambios de la pre-sión intrapleural en el diámetro de las vías aé-reas. Durante la inspiración, la presión pleurales negativa se crea una presión de distensión através del pulmón. Esta presión de distensiónaumenta el diámetro de las vías aéreas así co-mo el diámetro alveolar, decreciendo la resis-tencia al flujo del gas. Durante la espiración lapresión pleural incrementa comprimiendo lasvías aéreas. El colapso de la vía aérea se evita

por el soporte cartilaginoso de las vías aéreas ypor la presión que ejerce el gas en el lumen delas mismas. Durante la espiración pasiva, estasdefensas son suficientes para prevenir el co-lapso de la vía aérea. Cuando la presión intra-pleural es alta durante la espiración activa, sinembargo, las vías aéreas pueden colapsarse y elgas puede atraparse en el pulmón. Este pro-blema se puede acentuar en el recién nacidopretérmino dado que cuenta con vías aéreascentrales pobremente soportadas.

CONSTANTES DE TIEMPO

En la ventilación pulmonar intervienen funda-mentalmente la resistencia de la vía aérea y ladistensibilidad pulmonar. El producto de am-bos factores constituye lo que se denomina"constante de tiempo" (CT).

CT = distensibilidad x resistencia

La constante de tiempo respiratoria se de-fine como el tiempo necesario para alcanzaruna presión alveolar de 63% del total del in-cremento de presión de las vías respiratorias(Figura 5).

El total de la inspiración o espiración secompleta hasta alcanzar un tiempo mayor acuatro constantes de tiempo, en la cual la res-puesta queda dentro del 2% del valor final.Mientras mayor sea la resistencia de la vía aé-rea (mayor longitud y menor lumen), mayorserá el tiempo que llevará el llenar la unidadalveolar y viceversa. Por otra parte, mientrasmenor sea la distensibilidad alveolar (tiene po-ca capacidad a la deformación para acomodargrandes volúmenes de gas), menor será eltiempo que nos lleve alcanzar su máxima ca-pacidad de llenado, y viceversa.

En el pulmón enfermo se pueden encon-trar grupos alveolares que tengan exclusiva-mente altas resistencias (por ejemplo, vías aé-reas obstruidas), junto con baja distensibilidad(deficiencia de surfactante, por ejemplo), coe-xistiendo con otros grupos alveolares norma-les. Cada grupo tendrá entonces una constan-te de tiempo diferente y, por tanto, un nivel deventilación alveolar distinta. Estimar las cons-tantes de tiempo involucradas en el manejo deun paciente es importante a fin de poder uti-lizar tiempos inspiratorio o espiratorio ade-

154


cuado según la patología pulmonar que pre-sente el recién nacido.

PROPIEDADES VISCOELÁSTICASDEL PULMÓN

Hasta el momento se ha hablado del pulmónen términos de sus propiedades elásticas y deresistencias. Hay sin embargo, otro aspectopoco conocido pero no por ello menos im-portante de la mecánica pulmonar, nos refe-rimos a las propiedades viscoelásticas delpulmón. Todos los tejidos biológicos tienenpropiedades viscoelásticas. Estas propiedadesse refieren a la deformación resultante quedepende del tiempo que se aplique la fuerza,tensión o presión sobre el tejido. En el casodel pulmón, consideramos la magnitud de lapresión y el tiempo de aplicación de la mis-ma a los bronquiolos terminales y a los alvéo-los. Hasta el momento se ha considerado quepor el hecho de aplicar una presión (DP), elalvéolo se deformará aumentando su volu-men. La realidad es que el alvéolo sólo se de-formará si la presión se aplica durante sufi-ciente tiempo. Si el tiempo de aplicación esinsuficiente, el alvéolo no se deformará, yserá el bronquiolo terminal el que reciba elimpacto de la presión, dañando el tejido pul-monar, y comenzando la cascada de dañopulmonar que puede conducir a la displasiabroncopulmonar. En el caso de los pulmonesnormales, los tiempos necesarios para la de-formación alveolar son tan cortos que se lo-gra un buen reclutamiento alveolar con larespiración espontánea. Sin embargo, en elcaso de los pulmones enfermos, la situaciónpuede cambiar drásticamente ya que las ca-racterísticas del tejido pulmonar son diferen-tes, y por tanto, se requerirán tanto mayoresDP como mayores tiempos de aplicación deDP a fin de lograr introducir aire a los alvéo-los. Este principio tiene implicaciones muyimportantes en la aplicación de la ventilaciónmecánica. Solamente si se logra aplicar unaDP adecuada durante suficiente tiempo, se lo-grará el reclutamiento alveolar. En caso con-trario, los alvéolos no se deformarán, y losbronquiolos terminales, que están diseñadospara conducción y no para recepción del gas,se dañarán con las presiones pico utilizadaspor el ventilador (Figura 6).

155


Figura 5. La curva de respuesta muestra el comportamiento de la pre-sión conforme se van dando las constantes de tiempo (CT). En una cons-tante de tiempo (CT1), la curva de respuesta ha ido desde cero hasta 62.3%del valor final. En dos constantes de tiempo (CT2), la respuesta alcanza86.7% del valor final. En tiempo = CT3, CT4 y CT5, la respuesta alcanza 95,98.2 y 99.3%, respectivamente, del valor final. Entonces para un tiempo >CT4, la respuesta queda dentro de 2% del valor final, y, para efectos prácti-cos, se considera ya en estado estable. En otras palabras, se requieren cua-tro constantes de tiempo para considerar llena o vacía la unidad alveolar.

% max presión

tiempo

CT1

0.632

CT2 CT3 CT4 CT5

1

Figura 6. Comparación en el tiempo de aplicación de la ∆P al bron-quiolo terminal y al alvéolo. (A) Si la duración de la aplicación de ∆P es in-suficiente para provocar la deformación del alvéolo, entonces será el bron-quiolo terminal quien reciba el impacto de la presión, iniciando la cascadade daño pulmonar. (B) Si se aplica una ∆P adecuada durante suficientetiempo, se logrará el reclutamiento alveolar.

(A)

bronquioloterminal

alveolo

bronquioloterminal

alveolo

(B)

bronquioloterminal

alveolo

VENTILACIÓN PULMONAR

Ventilación es un proceso cíclico de inspira-ción y espiración. En fisiología el término seexpresa como ventilación minuto. Ventilaciónminuto (VM) es el volumen de aire espiradoen un minuto. Es el producto del volumen quese mueve hacia dentro y fuera durante cadarespiración o volumen corriente (VC) por elnúmero de respiraciones que se producen enun minuto (F). La F se expresa en ciclos porminuto. Está dada por el tiempo inspiratorio,duración en segundos desde el inicio al finaldel volumen inspiratorio y el tiempo espirato-rio. Tiempo espiratorio, duración en segundosdesde el final del flujo inspiratorio hasta el ini-cio del ciclo siguiente:

VM = (VA + VEM) X F

El volumen corriente es la suma del aire dela zona de conducción o espacio muerto(VEM) en el que no se produce intercambiogaseoso, compuesto por el espacio muertoanatómico (vías aéreas de conducción) y el es-pacio alveolar. Se refiere al volumen de gas enáreas de "ventilación desperdiciada" que se en-cuentra en los alvéolos pobremente ventiladoso poco perfundidos y la zona respiratoria o es-pacio alveolar (VA) en el que se hace efectivoel intercambio de gases. En el volumen alveo-lar, se lleva a cabo el intercambio gaseoso:

VA = VC - VEM

El volumen de gas total que no interviene enel intercambio gaseoso se llama espacio muertofisiológico. Es la suma del espacio muerto anató-mico y alveolar. En una persona normal puedeser igual al espacio muerto anatómico.

La VA es el producto de la F y VA.

Los volúmenes de reserva representan elvolumen máximo de gas que puede moversehacia arriba o hacia abajo del volumen corrien-te normal. Estos valores representan el balanceentre el pulmón, la elasticidad de la pared to-rácica, fuerza respiratoria y movilidad torácica:◗ Volumen de reserva inspiratoria (VRI).◗ Volumen de gas máximo que puede ser ins-

pirado desde el pico del volumen corriente.

◗ Volumen de reserva espiratoria (VRE). Vo-lumen de gas máximo que puede ser espi-rado después de una espiración corrientenormal.

◗ Volumen residual. Volumen de gas quepermanece.

CAPACIDADES PULMONARES

Capacidad pulmonar total (CPT). Es la canti-dad de gas en el sistema respiratorio despuésde una inspiración máxima. Es la suma de loscuatro volúmenes pulmonares.

Capacidad vital (CV). Es el máximo volu-men de gas que puede ser expelido de los pul-mones después de una inspiración máxima:

CV= VRI+ VT+ VRE

Capacidad funcional residual. Es el volu-men de gas en el pulmón en reposo. Esto es elvolumen en el pulmón al final de la espiraciónnormal.

El proceso de respiración espontánea ocu-pa cerca de la mitad de la CPT por lo que cer-ca de dos terceras partes de la CPT está dispo-nible como reserva.

Volumen residual espiratorio (VRE). Vo-lumen de aire que permanece en el sistemarespiratorio al final de una posible espiraciónmáxima:

VR= CFR- VRE

La CFR, se puede medir en el recién naci-do por medio de un sistema de circuito cerra-do con técnica de dilución de helio o por cir-cuito de sistema abierto (lavado de N2)

Volumen de gas torácico (VGT). Es la can-tidad de gas total en el pulmón o tórax al finalde la espiración este valor difiere de la CFR yla diferencia podría indicar la magnitud delatrapamiento de aire. El principio que permi-te esta medida es la Ley de Boyle; es la rela-ción que existe entre la presión y un volumende un gas es una constante, siempre y cuandola temperatura sea constante:

P1 x V1 = P2 x V2

La determinación del volumen pulmonarse basa en la medida del gas intrapulmonar, el

156


cual se puede realizar por la valoración de lacantidad de gas contenido en los pulmones endos estados de insuflación distintos: la CFR yla CTP.

Existen diversas técnicas para su determi-nación, en cualquiera de ellas el volumen esdeterminado por integración del flujo, previacalibración con un volumen conocido imitan-do inspiración y espiración: pletismografía,neumotacografía por impedancia, anemóme-tro caliente, neumotacografía.

El VGT se determina mediante pletismo-grafía. El principio que permite esta medida esla Ley de Boyle, en la que la relación existen-te entre la presión y el volumen de un gas esuna constante, a temperatura constante.

Relación ventilación - perfusión. En cir-cunstancias normales el alvéolo debe estarbien ventilado y perfundido, siendo así la rela-ción V/Q = 1. En el recién nacido, esta rela-ción puede verse alterada por: a) Incremento

de la resistencia vascular pulmonar con corto-circuito de derecha - izquierda a través delconducto arterioso o foramen oval y, b) Corto-circuitos intrapulmonares anómalos por co-lapsos alveolares múltiples secundarios a defi-ciencia de surfactante (Cuadro 2).

157


Cuadro 2. Volúmenes pulmonares normales en recién nacidosde término

VOLUMEN VENTILATORIO VOLUMEN ESTÁTICOVC 5-8ML/KG RV 10-15ML/KG

F 40-60 respiraciones/min CFR 25-30mL/kgVEM 2-2.5mL/kg VGT 30-40mL/kgVM 200-480mL/min/kg CPT 50-90mL/kgVA 60-320mL/min/kg CV 35-80mL/kg

SIVIERI EM, Buthani VK.: Spontaneous breathing. En Sinha SK, Donn SM. Manual of NeonatalRespiratory Care 2000; 2:19.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de dificultad respiratoria (SDR),conocido anteriormente como enfermedad demembrana hialina, es una causa frecuente de mor-bilidad y mortalidad en el recién nacido pretér-mino (RNP). Se presenta en aproximadamente10% de todos los RNP, con una mayor inciden-cia en aquellos que pesan menos de 1,500 g.1

Hack y col., informaron una frecuencia de 56%en RN de 501-1,500g y de estos, 85% entre losde 501 a 750g, 79% entre 701 a 1,000g, 48%entre 1,000 a 1,250 g y 27% entre 1,250 y1,500 g.2 La frecuencia de SDR en RNP en elHospital Infantil de México Federico Gómezdurante el periodo de 1993 a 1997 fue de 40%.3

Los hijos de madres diabéticas con pobre controlmetabólico y los recién nacidos (RN) con asfixiaperinatal, hemorragia materno–fetal o produc-tos de embarazos múltiples tienen mayor riesgode presentar este síndrome.

FISIOPATOLOGÍA

La causa del SDR es el déficit de material sur-factante, el cual es producido a partir de la se-mana 24 de gestación, pero no es adecuado nien cantidad ni calidad sino hasta la semana 35.El surfactante está compuesto predominante-mente de fosfolípidos de los cuales la dipalmi-toilfosfatidilcolina es la más abundante segui-da por la fosfatidilcolina. Más de 10% delsurfactante está representado por las proteínasA, B, C y D, las cuales juegan papeles impor-tantes en la organización y función así comoen la homeostasis del material tensoactivo. Laprincipal función del surfactante es disminuirla tensión superficial en el alveolo y así evitarel colapso alveolar. La ley de Laplace explicaeste fenómeno:

P= 2TS/ r.

En donde: P es la presión intraalveolar nece-saria para contrarrestar la tendencia del alveoloal colapso. Esta presión es directamente propor-cional al doble de la tensión superficial (TS) enla pared del alveolo e inversamente proporcio-nal al radio (r) del mismo.Así, a menor radio, serequiere mayor presión para evitar el colapso.

La principal alteración funcional en el SDRes la disminución en la distensibilidad pulmo-nar, término que se usa para describir la rela-ción entre un cambio de volumen y el cambiode presión para producir dicho cambio en vo-lumen y refleja las características elásticas delos pulmones.

En la figura 7 se aprecia la diferencia en lacurva de volumen presión de un pulmón nor-

Síndrome de dificultad

respiratoria del recién nacido

159

Figura 7. Comparación de la curva volumen-presión de un recién na-cido normal y uno con SDR. Nótese la pequeña histéresis (la diferencia en-tre la parte inspiratoria y espiratoria de la curva) en el caso de SDR debidaa la falta de surfactante. Modificado de ref. (falta)

Presión (cmH2O)

Pulmón C/SDR

PulmónRN

normal

Volu

men

(mL)

Dra. Mónica Villa Guillén

El síndrome de dificultad

respiratoria (SDR),conocido

anteriormente comoenfermedad de

membrana hialina,es una causa

frecuente de morbilidad y mortalidad

en el recién nacidopretérmino

mal y de un pulmón con SDR en donde a uncambio de presión corresponde un cambio mí-nimo en volumen.

Otro concepto importante para entenderel SDR es la constante de tiempo (CT) que sedefine como el tiempo necesario para que lapresión en la vía aérea cambie y llegue al equi-librio (entre la presión alveolar y la de la víaaérea proximal) y determina el tiempo reque-rido para la inhalación o la exhalación de lospulmones. Se obtiene al multiplicar la disten-sibilidad por la resistencia

La CT normal en los recién nacidos es aproxi-madamente 0.15 seg. En general se necesitantres constantes de tiempo para equilibrar uncambio de presión de 95% en las vías aéreas ycinco constantes de tiempo para equilibrarla a99%, lo cual permite ajustar los tiempos espi-ratorios e inspiratorios. En un recién nacidonormal CT= 0.15 x 3 = 0.45 seg. En los pa-cientes con SDR la CT es menor (distensibili-dad pulmonar disminuida) y de aquí que lostiempos inspiratorios que se utilizan en el ma-nejo ventilatorio tengan que ser más cortos.

El SDR es una enfermedad difusa en dondela falta de surfactante pulmonar condiciona ate-lectasias progresivas, pérdida de la capacidad re-sidual funcional, alteraciones en la relación ven-tilación perfusión (V/Q) y distribución desigual

de la ventilación. Todo esto se complica por ladebilidad de los músculos respiratorios del pre-maturo y por la inestabilidad de la caja torácica.La hipoxemia y la acidosis (metabólica y/o res-piratoria) contribuyen al incremento de la re-sistencia vascular pulmonar. Cuando la presiónpulmonar supera la sistémica, se establece uncorto–circuito de derecha a izquierda a travésdel conducto arterioso y/o del foramen oval queexacerba la hipoxemia y se instala un círculo vi-cioso que es imperativo romper (Figura 8).

CUADRO CLÍNICO/ DIAGNÓSTICO

Son tres los aspectos que se requieren para ha-cer el diagnóstico de SDR: clínico, gasométricoy radiográfico.

Clínico. El SDR se presenta al nacer o den-tro de las primeras seis horas de vida con uncuadro caracterizado por dificultad respirato-ria progresiva que incluye taquipnea, quejido,retracciones y cianosis que se acompaña de re-querimientos de oxígeno cada vez mayores. Ala exploración física pueden encontrarse ester-tores, disminución de los ruidos respiratorios,uso de músculos accesorios de la respiración,aleteo nasal y patrones alterados de respira-ción e incluso apnea. Los requerimientos pro-gresivos de oxígeno y la necesidad de ventila-

160


Figura 8. Fisiopatología del síndrome de dificultad respiratoria. (Modificado de ref. 20)

Deficiencia de surfactante

Desequilibrio V/Q Hipoventilación

Atelectasias

Acidosis mixta

Hipoxemia Hipercarbia

Vasoconstricción pulmonar

Alt. integridad endotelio-capilar

Exudado proteináceo

Corto circuito der-izq

Hipertensión pulmonarpersistente del RN

ción mecánica ocurren en las primeras 24 ho-ras de vida y persisten por varios días.

Gasométrico. En la gasometría arterial seencuentra hipoxemia, hipercapnia y acidosismetabólica, esta última de grado variable yaque depende del grado de hipoxemia y eltiempo de evolución de la enfermedad.

Radiológico (Figura 9). Desde el punto devista radiológico, el SDR se clasifica en cuatroestadios:I. Patrón reticulogranular difuso II. Broncograma aéreo que rebasa la silueta

cardiacaIII. Desaparece la silueta cardiacaIV. Desaparece la imagen diafragmática

En el SDR no complicado, la recuperaciónes rápida y los RN no requieren de oxígeno ode ventilación mecánica después de la primerasemana de vida. Sin embargo, en el caso de losbebés más prematuros, existe mayor riesgo deSDR grave así como de complicaciones comohemorragia intraventricular/periventricular,persistencia del conducto arterioso, fugas deaire, hipertensión vascular arterial persistente einfección entre otras, lo que contribuye a pro-longar la necesidad de oxígeno o de ventilaciónmecánica convencional o de alta frecuencia. Enel Hospital Infantil de México de 1993 a 19973

las principales complicaciones fueron sepsis(50%), hemorragia intraventricular (48%),persistencia de conducto arterioso (47%) ydisplasia broncopulmonar (23%).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial, principalmente de-be hacerse con neumonías por estreptococodel grupo B y Listeria monocytogenes en dondela imagen radiológica es prácticamente indis-tinguible por lo que es necesario iniciar trata-miento con antibioticoterapia. Es importantemencionar que en el caso de estas infecciones,la evolución es rápida hacia la insuficienciarespiratoria grave con menos repuesta a la oxi-genación y presión positiva que en el caso deSDR. La taquipnea transitoria del recién naci-do y el síndrome de adaptación pulmonar sedistinguen principalmente por su rápida evo-lución a la mejoría y fácil respuesta a la oxige-nación. Se han descrito casos de deficiencia deproteína B, alteración pulmonar causada por la

deficiencia parcial o total de la proteína B delsurfactante secundaria a una mutación homo-cigota en el codón 121 del DNAC de la pro-teína B. Se presenta con insuficiencia respira-toria grave al nacimiento. Radiográficamentees indistinguible del SDR pero clásicamente sepresenta en neonatos de término o cercanos atérmino y no responden adecuadamente altratamiento con surfactante.4

TRATAMIENTO

Preventivo. Mediante la determinación de lamadurez pulmonar puede decidirse o no con-cluir un embarazo. Existen algunos métodospara esta evaluación:

a) Medición de la relación lecitina/esfingo-mielina. Cuando ésta es mayor a 2:1 significamadurez pulmonar. En hijos de madre diabé-tica o con eritroblastosis fetal esta prueba noes confiable.

b) Determinación de fosfatidilglicerol (FG)en líquido amniótico, un valor de más de 500mg/dL indica madurez, sin embargo, su ausen-cia no predice inmadurez pulmonar.

c) Cuenta de cuerpos laminares fetales, un mé-todo rápido y confiable descrito recientemente.5

161

Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido

Figura 9. Radiografía de tórax de un RN pre-maturo con SDR. Se observa el infiltrado reticulo-granular difuso, el broncograma aéreo y la dismi-nución del volumen pulmonar característicos.

d) Esteroides prenatales. También dentro deltratamiento preventivo, actualmente el manejomás eficaz es el de los esteroides prenatales admi-nistrados a la madre por 24 horas o más antes delnacimiento o en los siete días previos al mismo(aunque cierta mejoría se ha informado si el ma-nejo dura menos de 24 horas) con lo cual se havisto reducida la mortalidad por SDR así comode la hemorragia intraventricular/periventricular.6

Puede utilizarse betametasona IM 12 mg cada 24horas en dos dosis, 6 mg cada 12 horas en 4 dosiso 4 mg cada 6 horas en seis dosis; o bien dexame-tasona IM 6 mg cada 12 horas en cuatro dosis.

SURFACTANTE

El tratamiento con material tensoactivo enhumanos se informó por primera vez porFujiwara y col. en 1980.7 Actualmente estaterapia es el estándar de la prevención y tra-tamiento para el SDR. Existen surfactantesnaturales y sintéticos, Los primeros son pre-paraciones animales que contienen fosfolí-pidos y proteína B y C (ej: Survanta, Curo-surf, Infasurf.); los sintéticos se componenprincipalmente de fosfolípidos. (ej: Exosurf).El cuadro 3 muestra datos comparativos delos diferentes productos disponibles. La ad-ministración profiláctica de surfactante almomento del nacimiento en RNP intubadosmenores de 30 semanas comparada con laterapia de rescate en pacientes con SDR es-

tablecido, ha demostrado que mejora el pro-nóstico porque disminuye el riesgo de mor-talidad, neumotórax, enfisema pulmonar in-tersticial y enfermedad pulmonar crónica omuerte.8 Se han informado beneficios simila-res a favor del tratamiento temprano selecti-vo (antes de dos horas) comparado con laadministración tardía en RNP intubados pordificultad respiratoria.9 Aunque no hay estu-dios aleatorios que comparen tratamientoprofiláctico contra selectivo temprano (antesde dos horas), algunos estudios sugieren quehay más beneficios con el primero. Kendingy col. demostraron que los beneficios del tra-tamiento profiláctico permanecen incluso sila terapia se retrasa hasta 10-15 minutosdespués del nacimiento.10

La mortalidad por SDR y prematuridadha disminuido significativamente en EstadosUnidos con la introducción del surfactanteexógeno. La única complicación que ha au-mentado discretamente con esta terapéuticaes la hemorragia pulmonar.11,12 Otras compli-caciones extrapulmonares no se han vistoafectadas significativamente.

En el estudio latinoamericano de surfac-tante,13 la mortalidad general al egreso dismi-nuyó significativamente de 46.6% en la erapresurfactante a 40.9% en la era postsurfac-tante, con el mayor impacto en el grupo de700 a 999 g en donde la mortalidad disminu-yó de 97% a 78%.

162


Cuadro 3. Terapias de reemplazo con surfactante actualmente disponibles#

CLASE ORIGEN NOMBRE PROTEÍNAS DOSIS ML/KGDE SURFACTANTENatural Extracto de ternera Infasurf (calfactant) SP-B, SP-C 3*(heterólogo) Alveofact (SF- RI 1)

bLESLavado de pulmón bovino Survanta (beractant) SP-B, SP-C 4*

Surfacten (Surfactante TA)Porcino Curosurf (Poractant) SP-B, SP-C 4*

Sintético DPPC, PG Exosurf (colfoceril) Ninguna 5**ALEC (Pulmactant) Péptido KL4Surfaxin (Lucinactant)& SinapultideVenticute (r SP-C)& r SP-C

DPPC: Dipalmitoilfosfatidilcolina, FG: Fosfatidilglicerol, SP-B: proteína B, SP-C: proteína C, &: Empleo en ensayos clínicos* máximo cuatro dosis, ** en dos dosis, # Modificado de ref. 21, bLES = bovine lipid extract surfactant, r SP-C = proteína C recombinante

VENTILACIÓN MECÁNICACONVENCIONAL (VMC)

El objetivo principal de la VMC es mantenerla PaO2 y PaCO2. Los valores óptimos de estosgases en RNP con SDR son de 50-80 mmHg yde 40-55 mmHg respectivamente. El pH mí-nimo aceptado es de 7.25. En la VMC para elmanejo de la hipoxemia se emplea la FiO2 y lapresión media de vía aérea. Esta última sepuede incrementar si se aumenta el PIP (pre-sión inspiratoria pico), el PEEP (presión posi-tiva al final de la espiración), el tiempo inspi-ratorio (Ti), el flujo y los ciclados (si semantiene el mismo Ti). Para el manejo de lahipercapnia puede incrementarse el cicladoque incrementa el volumen minuto, o bien au-mentar el PIP o disminuir el PEEP con lo cualse aumenta el volumen corriente. Sólo esaconsejable disminuir PEEP cuando hay datosde sobredistensión pulmonar (Cuadro 4).Deben evitarse cifras de PaCO2 menores a35-40 mm Hg ya que se ha demostrado que lahipocapnia en las primeras horas de vida estáasociada con mayor riesgo de displasia bronco-pulmonar14 en prematuros con SDR.

En cuanto a la hipercapnia, en un meta-análisis de 269 neonatos, no se demostró unbeneficio significativo entre el manejo dehipercapnia permisiva sobre la ventilaciónconvencional.15 Hasta el momento las estra-tegias ventilatorias con niveles elevados dePaCO2 (> 55 mmHg) sólo deben conside-rarse en el contexto de estudios clínicoscontrolados.

Los índices de ventilación iniciales de-ben establecerse de acuerdo al estado clíni-co de cada paciente. El PIP deberá ser sufi-ciente para lograr la expansión torácica, elPEEP adecuado para reclutar las unidadesalveolares y el Ti inicial relativamente corto.Los índices ventilatorios iniciales serían:Flujo 5-8 L/min, FiO2 100%, PIP 18-22 cm-H2O, PEEP 4-5 cm H2O, CPM 40 x min y Tide 0.30-0.35.

Después de la utilización de surfactan-te, la distensibilidad pulmonar mejora ydebe vigilarse estrechamente al pacientepara hacer los descensos necesarios de PIPy FiO2.

Es recomendable no modificar ciclado amenos que la PaCO2 esté baja y tampocodisminuir PEEP a menor que existan datosradiográficos de sobredistensión pulmonar.

CPAP

La presión continua de la vía aérea ya seacon máscara facial, puntas nasales o nasofa-ríngeas es una alternativa de manejo enpacientes con SDR. Algunos estudios16

sugieren que su aplicación temprana en pre-maturos de alto riesgo reduce la necesidadde ventilación mecánica y la mortalidad, pe-ro también se ha asociado a un aumento enel riesgo de neumotórax por lo que debeutilizarse con precaución. Cuando los recur-sos son limitados como en los países en de-sarrollo, el uso de CPAP puede tener un pa-pel importante.

163

Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido

Cuadro 4. Manejo ventilatorio de la hipoxemia e hipercarbia en recién nacidospretérmino con SDR

ÍNDICE RESULTADO JUSTIFICACIÓN RIESGOSAumentar FiO2 Aumenta PaO2 Aumenta O2 alveolar Toxicidad por oxígenoAumentar PIP Aumenta PaO2 Aumenta PMVA y vc Neumotórax,

Disminuye PaCO2 volutrauma,disminución del gasto cardiaco

Aumentar PEEP Aumenta PaO2 Aumenta PMVA Aumenta PaCO2,(disminuye VC) y disminuye GC

Aumentar Ti Aumenta PaO2 Aumenta PMVA Disminuye Te (atrapamiento de aire)Aumentar ciclados Disminuye PaCO2 Aumenta ventilación Disminuye Te

alveolar Aumenta PaO2*Aumentar flujo Aumenta PaO2 Aumenta PMVA PEEP inadvertido

*Sólo si se mantiene el tiempo inspiratorio; vc= volumen corriente; GC= gasto cardiaco; PMVA= Presión media de vía aérea, Ti = tiempo inspiratorio

OTROS MEDICAMENTOS

Ante la imposibilidad de distinguir inicial-mente entre SDR y neumonía, se sugiere quelos pacientes con SDR sean tratados con dobleesquema de antibióticos (ampicilina-amino-glucósido). La digoxina y los diuréticos no handemostrado ningún beneficio en la terapia deestos pacientes.17, 18

MEDIDAS GENERALES

Es indispensable mantener al RN con monito-rización continua de signos vitales, normotér-mico, administrar los líquidos necesarios deacuerdo a su edad gestacional y condicionesparticulares, proporcionar calorías a través dealimentación parenteral de ser posible desdeel primer o segundo día de vida y por vía en-teral en cuanto sea posible, manejo de la víaaérea, estimulación mínima, detección y ma-nejo oportuno de complicaciones y preven-ción de infecciones nosocomiales.

El balance de líquidos debe ser estrictamentemonitorizado, debido a que el exceso de los mis-mos puede hacer manifiesto un conducto arterio-so persistente con insuficiencia cardiaca.19 Tam-bién es importante recordar que los RNP durantela fase aguda de la enfermedad pueden presentardiuresis en límites bajos, entre 0.5 y 1 mL/kg/ho-ra, por lo cual no deben aumentarse los líquidosen un intento por lograr mayores gastos urinariosdurante las primeras 48 horas de vida.

CONCLUSIONES

El SDR actualmente es la patología más frecuen-te del neonato pretérmino.A pesar de que el ma-nejo con surfactante ha disminuido significativa-mente las tasas de mortalidad, las complicacionesaún representan un problema sobre todo en lospaíses en desarrollo, por lo que los esfuerzos futu-ros deberán encaminarse probablemente a esta-blecer sistemas de regionalización que permitanmejorar el pronóstico de estos pacientes.

164


El SDR actualmentees la patología más

frecuente del neonatopretérmino, por loque los esfuerzosfuturos deberán

encaminarseprobablemente

a establecer sistemasde regionalización

que permitanmejorar el pronóstico

de estos pacientes.

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Síndrome de aspiración de meconioDr. Daniel Sánchez Dúran

El síndrome de aspiración de meconio(SAM), es una entidad compleja que ocurreen el periodo neonatal, que puede conllevaruna elevada morbilidad y mortalidad respira-toria. El líquido amniótico se tiñe de meconioen aproximadamente 12.5% de todos los par-tos.1 De estos, en promedio 11% desarrollaráSAM con un rango que va de 2% a 36%.Aproximadamente 30% o más de estos reciénnacidos (RN) requiere alguna forma de venti-lación mecánica. El término meconio fue ori-ginalmente acuñado por Aristóteles quien lotomó de la palabra griega meconium-arion quesignifica parecido al opio, debido a que consi-deró que el meconio inducía el sueño fetal,2,3

derivado de la observación y el reconocimien-to de la asociación entre la presencia de me-conio en el líquido amniótico y la presenciade depresión del estado de alerta en algunosRN, quienes además mostraban problemasrespiratorios graves y muerte neonatal. Lamortalidad asociada a SAM es alta, oscilandoentre 4% a 19%.3

El meconio es una sustancia viscosa, verde,que puede teñir el líquido amniótico de estemismo color y modifica en diferente grado suconsistencia. En la mayoría de las ocasiones ellíquido amniótico es fluido, no espeso, pero enalgunas, particularmente cuando coexistenepisodios repetidos de asfixia grave fetal, el lí-quido puede teñirse fuertemente de color ver-doso debido al paso de meconio del tracto gas-trointestinal y aumentar su consistencia hastaser francamente espeso. El meconio está com-puesto primariamente de agua (72% a 80%)pero otros componentes incluyen secrecionesgastrointestinales, bilis, ácidos biliares, moco,jugo pancreático, detritus celulares, líquidoamniótico, lanugo, vérmix caseoso y sangre.2,4

Esta sustancia puede ser identificada en eltracto gastrointestinal fetal tan tempranocomo de la semana 10 a 16 de gestación, sinembargo, es muy raro su paso al líquido am-niótico antes de las 34 semanas.

EL PASO DEL MECONIOAL LÍQUIDO AMNIÓTICO

Dentro del útero, el paso del meconio al líqui-do amniótico no es tan común debido a la fal-ta de una adecuada peristalsis fetal, la presen-cia de un esfínter anal con tono aumentado ya una capa distal de meconio viscoso o espeso.Para muchos RN de término o postérmino, elpaso del meconio es probablemente un even-to de madurez fisiológica. El paso del meconioes raro antes de las 34 semanas de gestación ypuede ocurrir en más de un tercio de los em-barazos que llegan a las 42 semanas o más.5

Los niveles de motilina, (hormona responsabledel movimiento gastrointestinal en adultos),han sido encontrados más elevados en RN detérmino y postérmino que en los pretérmino,6

lo que apoya la hipótesis de que la madura-ción del tracto gastrointestinal juega un papelmuy importante en el paso del meconio al lí-quido amniótico. El paso de meconio, in útero,también se ha asociado con la presencia deacidemia fetal prenatal o intra-parto.7,8 Sin em-bargo, no todos los casos de acidemia fetal y lí-quido amniótico teñido de meconio terminanen aspiración traqueal de meconio. Ramin ycol.,9 informaron una relación inversa entre elpH arterial umbilical al momento del parto yel riesgo de presentar SAM en neonatos obte-nidos con líquido amniótico teñido de meco-nio. De hecho, en este mismo estudio 55% detodos los casos de SAM ocurrió con un pHumbilical igual o mayor a 7.20 al momentodel parto. De modo que el SAM puede ocurrirsin acidemia al momento del parto. Sunno ycol. describieron cuatro casos de niños conSAM después de haber sido obtenidos me-diante cesárea electiva, sin ninguna evidenciade compromiso fetal o anormalidad en elpatrón de la frecuencia cardiaca fetal.10 Un es-tudio reciente de Blackwell y col.,11 informahallazgos similares a los encontrados anterior-mente por Nathan y col.,7 en donde 60% de

El síndrome de aspiración de

meconio (SAM), esuna entidad compleja

que ocurre en el periodo

neonatal, que puedeconllevar una

elevada morbilidad y mortalidadrespiratoria.

El paso del meconioes raro antes

de las 34 semanas de gestación y puede

ocurrir en más de un tercio

de los embarazos que llegan a las 42

semanas o más.

sus casos de SAM tenía pH arterial umbilicaligual o mayor a 7.20 al momento del parto.Una posible explicación a esto es que otrosmecanismos no relacionados con la oxigena-ción fetal o el estado ácido-base podrían haberestado involucrados, entre ellos, cambios his-topatológicos relacionados con daño vascularproducidos por el meconio. También se hamencionado que el oligohidramnios puedeproducir compresión de la cabeza fetal o delcordón umbilical, resultando en respuesta va-gal y permitiendo el paso de meconio al líqui-do amniótico.3

DEFINICIÓN

No hay una definición uniforme para el SAM,pero varios criterios, desde signos radiográficoshasta la presencia de meconio bajo las cuerdasvocales o la gravedad de la presentación de lossignos clínicos han sido utilizados como herra-mientas clave para el diagnóstico. Sin embar-go, podría ser útil definir por separado la sim-ple aspiración de meconio, del SAM. Laaspiración de meconio se define como la pre-sencia de meconio bajo las cuerdas vocales. ElSAM clásico, se ha definido como la enferme-dad respiratoria que se desarrolla a corto pla-zo después del nacimiento con evidencia ra-diográfica de neumonitis por aspiración y unantecedente de líquido amniótico teñido demeconio. Recientemente debido al vastoconjunto de cambios radiográficos posibles, elSAM se ha descrito simplemente como la en-fermedad respiratoria que se presenta en unRN obtenido con evidencia de líquido amnió-tico teñido de meconio cuyos síntomas nopueden ser explicados de otro modo.1 Tam-bién se han mencionado tres grados de SAMcon base en la necesidad de concentración yduración de la terapia con oxígeno. El SAMleve se define como aquellos casos que requie-ren oxígeno suplementario a menos de 40%por menos de 48 horas. El SAM moderado sonaquellos casos que requieren terapia con oxí-geno a más de 40% y por periodos mayores de48 horas y el SAM grave o masivo son los ca-sos que requieren de ventilación mecánicaasistida. La mortalidad relacionada al SAMocurre solamente en los casos de aspiracióngrave.2 La muerte ocurre en aproximadamen-te 12% de los pacientes con SAM y ocupa al-

rededor de 5% de todas las muertes en el perio-do perinatal.1 El SAM también está asociadocon convulsiones neonatales de inicio tempranoy con alteraciones neurológicas crónicas. Berkusy col.12 observaron un incremento de siete vecesen el riesgo para desarrollar convulsiones neo-natales y cinco veces de incremento en la posi-bilidad de hipotonía en RN obtenidos conlíquido amniótico meconial moderado o espe-so, en comparación con el líquido amnióticoligeramente teñido o claro.

ETIOLOGÍA

La etiología del síndrome de aspiración de me-conio ha evolucionado con el tiempo. En la dé-cada de 1970, el SAM fue considerado un even-to posnatal, que ocurría con la aspiración demeconio al momento de la primera respiraciónneonatal. Así, se creía que la apropiada succiónde la orofaringe fetal y de la tráquea al momen-to del parto, podrían disminuir su aparición.13-15

La implementación de tales procedimientos re-sultó en una disminución de los casos de SAM

leve y moderado, pero no disminuyó significati-vamente la aparición de las formas más gravesde SAM.16,17 Esto llevó a sostener la hipótesis deque la aspiración de meconio en el periodo preo intraparto, se asociaba con ciertos procesosque podían interferir con el aclaramiento delmeconio, causando un SAM grave.1,2 En la ac-tualidad, varios estudios han cambiado el con-cepto de que la aspiración de meconio es res-ponsable del SAM masivo o grave y sugierenque otros eventos relacionados causan el sín-drome, y que el meconio en las vías aéreas es unhallazgo incidental o un signo acompañante deuna compleja patología.

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología de la aspiración del meconio ydel SAM es compleja, y el tiempo en que se pre-senta el daño inicial permanece en controversia.Se reconocen efectos tempranos y tardíos. Losefectos tempranos pueden ser causados por lanaturaleza misma del meconio y son primaria-mente el resultado de la obstrucción de la víaaérea que lleva a aumento en la resistencia espi-ratoria, inactivación del surfactante, disminu-ción de la distensibilidad dinámica pulmonar,hipoxemia, hipercapnia y acidosis. Los efectos

166


No hay unadefinición uniforme

para el SAM, perovarios criterios, desde

signos radiográficoshasta la presencia

de meconio bajo lascuerdas vocales

o la gravedad de la presentación

de los signos clínicoshan sido utilizadoscomo herramientas

clave para el diagnóstico.

tardíos son causados por los componentes delmeconio e incluyen cambios inflamatorios concolapso alveolar secundarios a la neumonitisquímica. En esta entidad, se ha mencionadoque los movimientos respiratorios fetales irre-gulares o “jadeos”, la obstrucción mecánica dela vía aérea, la inactivación del surfactante, eldaño a la vasculatura umbilical, las alteracio-nes vasculares intrapulmonares, la infecciónintrauterina y la asfixia aguda y crónica jueganun papel importante en la fisiopatología delSAM. También hay una fuerte asociaciónentre el SAM y la hipertensión pulmonarpersistente del recién nacido (HPPRN).

Varios investigadores han sugerido, quemuchos casos de aspiración de meconio ocu-rren in utero cuando se inician los movimien-tos de jadeo en el feto antes del parto. Block ycol.18 encontraron que la hipoxia y la hiper-capnia en fetos de mandriles inducían el jadeointrauterino y la aspiración de meconio. Sinembargo, Gooding y col.19 no encontraron es-to mismo al inducir hipoxia en fetos de perros.Algunos estudios retrospectivos han provistode evidencia indirecta que algunos casos de as-piración de meconio en humanos son eventosprenatales más que posnatales. Por ejemplo, elmeconio ha sido encontrado en los alvéolos dealgunos neonatos que murieron a escasashoras del parto. Así, se piensa que el SAM al-gunas veces ocurrirá a pesar de un manejoapropiado de la vía aérea al nacer.20

Es una idea común que el problema inicialy más importante del recién nacido con SAMes la obstrucción por el meconio de las víasaéreas.Thureen y col.20 en un estudio de autop-sias en niños que fallecieron de SAM, no encon-traron evidencia de tal obstrucción. Usualmen-te pequeñas cantidades de meconio emigranlentamente a las vías aéreas periféricas. La aspi-ración del meconio puede causar tanto una obs-trucción parcial como completa de estas vías.La obstrucción parcial puede provocar el efec-to de válvula, en el cual el aire pasa el meconioal alvéolo durante la inspiración, incrementan-do la resistencia pulmonar espiratoria, la capa-cidad residual funcional y aumentando el diá-metro anteroposterior del tórax,2,21 con lasubsiguiente formación de atelectasias y atrapa-miento de aire, desarrollándose así fugas aéreascomo neumotórax y neumomediastino.22 Lasfugas aéreas pulmonares son diez veces más fre-

cuentes en pacientes con aspiración de meco-nio que en aquellos que no aspiran, y estas fu-gas a menudo se desarrollan durante la reani-mación.21 La obstrucción de la vía aéreaproduce los hallazgos radiográficos clásicos delSAM: atelectasias, infiltrados como manchas,neumotórax y áreas hiperclaras del pulmón. Sinembargo, también pueden presentarse radio-grafías relativamente normales. Yeh y col.23 ob-servaron que las imágenes de consolidación oatelectasias en las radiografías de tórax pare-cían ser más predictivas de mala evolución. Noobstante,Valencia y col.24 no pudieron predecirla gravedad de la enfermedad en niños conSAM usando la primera radiografía de tórax.En la actualidad se acepta que los hallazgosradiográficos no predicen la gravedad de laenfermedad.1,24,25

No existe una correlación adecuada entre lapresencia de meconio en la tráquea y los sínto-mas clínicos, ya que hasta unas dos terceras par-tes de los neonatos con meconio en la tráqueano tuvieron enfermedad respiratoria y la mitadde aquellos con enfermedad respiratoria y elantecedente de líquido amniótico teñido demeconio no tienen meconio en los pulmones.Además, sólo la mitad de los pacientes con SAMtienen meconio bajo las cuerdas vocales.26,27

La presencia de meconio en las vías aéreaspuede también inducir una respuesta inflama-toria intensa en los bronquios y alvéolos desdelas primeras horas de la aspiración. En un es-tudio retrospectivo de casos de autopsias conevidencia histológica de exposición a meconio,67% de los casos presentaron evidencia de in-flamación pulmonar secundaria.28

Los estadios tardíos del meconio en las víasaéreas se caracterizan por daño al endoteliomicrovascular con desarrollo de cortocircuitosintrapulmonares, colapso alveolar, y necrosiscelular inducidos por neumonitis química.29

La neumonitis ocurre en cerca de la mitad delos casos de SAM.13,28 El parénquima pulmonary la vía aérea son inicialmente infiltrados porun gran número de leucocitos polimorfonu-cleares y macrófagos, los cuales producen undaño local por la liberación de mediadores in-flamatorios y radicales libres de oxígeno. De-pendiendo del grado de hipoxia, se ha observa-do la formación de membranas hialinas,hemorragias pulmonares y necrosis vascular.30,31

La respuesta inflamatoria es causada por cito-

167

Síndrome de aspiración de meconio

No existe unacorrelación adecuada

entre la presenciade meconio

en la tráquea y los síntomas

clínicos, ya que hastaunas dos terceras

partes de losneonatos con

meconio en latráquea no tuvieron

enfermedadrespiratoria y la

mitad de aquelloscon enfermedad

respiratoria.

cinas tales como interleucina 8 (IL-8), IL-1B yfactor alfa de necrosis tumoral, y se ha vistoque los neonatos que al momento del parto te-nían el antecedente de líquido amniótico teñi-do de meconio presentan niveles más altos deIL-6.32 La respuesta inflamatoria por sí sola,produce elevación de los niveles de mediado-res vasoactivos como tromboxanos, leucotrie-nos y prostaglandinas,33 mismos que juegan unpapel muy importante para el desarrollo de laHPPRN. También, se ha observado que elmeconio inhibe las propiedades oxidativas delos neutrofilos y la fagocitosis.34

A pesar de todo esto, hay controversia so-bre los efectos del meconio en el pulmón. Mu-chos estudios realizados en modelos animales,describen los cambios de la fisiología respira-toria sin detallar los hallazgos histológicos enlos pulmones y vías aéreas, los cuales, cuandose informan, son confundidos por el daño a lospulmones causado por la ventilación mecáni-ca por sí misma.35,36 Al revisar la evidencia pro-vista por estudios en animales recién nacidosen los cuales el meconio fue instilado dentrode la tráquea preferentemente antes de la pri-mera respiración, algunos investigadores con-cluyen que la presencia del meconio en lospulmones no causa un daño pulmonar grave.

Con base en estas observaciones se puedeseñalar:1. Que los pulmones de los neonatos que aspi-

raron meconio tienen cambios similares alos de aquellos neonatos que aspiraron lí-quido amniótico claro y no se documentóuna neumonitis química causada por el me-conio como si fuera una toxina pulmonar.37

2. El meconio parece interferir con la funcióno la producción del factor tensoactivo, co-mo se demostró al revertir el daño pulmo-nar con la administración del surfactante.38,39

3. La recuperación ocurre en los animales en-tre 48 y 72 horas, lo cual es opuesto en elSAM severo.40

4. La aspiración de meconio por sí sola, es in-suficiente para producir los cambios histo-lógicos y fisiológicos del SAM grave.37,41 Porlo tanto, concluyen que falta evidencia pa-ra sostener que el daño pulmonar en elSAM grave sea solo causado por la presen-cia del meconio.27

El SAM en humanos es mediado, en parte,por la inactivación del surfactante endógeno.42,43

Las proteínas y ácidos grasos en el meconio aspi-rado pueden interferir con la función del surfac-tante. En el estudio de Moses y col.,42 se encon-tró que la inhibición del surfactante estárelacionada tanto con la consistencia del meco-nio (meconio espeso), como con la concentra-ción del surfactante. Cuando el surfactante esta-ba en una baja concentración, un meconiobastante diluido podía inhibir su función, mien-tras que un meconio espeso no lograba estocuando se encontraban altas concentraciones desurfactante.Así, cabe la sugerencia de que los pa-cientes con meconio espeso, podrían ser benefi-ciados si se trataban con surfactante exógeno.

Se ha visto que el meconio puede tenercierto efecto en otros tejidos tales como la pla-centa, membranas coriónicas y sobre el cordónumbilical. Se ha informado inflamación y da-ño focal de los vasos umbilicales que en oca-siones puede ser grave.28 El daño que induce elmeconio sobre la pared vascular del cordónumbilical es producto de espasmo y necrosis,con la consecuente hipoperfusión fetal. Alts-huler informa que la necrosis vascular umbili-cal provocada por meconio fue observada en1% de las placentas teñidas de meconio.44

Con relación a la infección intrauterina, laasfixia crónica y aguda, las tres entidades, tie-nen la propiedad no sólo de dañar directamen-te a los pulmones, sino también, de interferircon la remoción del meconio aspirado a lospulmones por los cilios bronquiales, macrófa-gos alveolares y la circulación capilar.

Varios estudios muestran evidencia sufi-ciente del importante papel que juega la asfixiacrónica en la génesis del SAM grave. La HPPRN,que se halla frecuentemente en los casos másgraves de SAM, puede ser también encontradacomo causa de muerte fetal o neonatal tempra-na, resultado de la hipoxia crónica en ausenciade meconio.45 Una serie de autopsias demostróque la evidencia histológica de muscularizaciónarterial intraacinar, un dato característico de laHPPRN, estaba presente en 19 de 20 neonatoscon líquido amniótico teñido de meconio perosin aspiración de meconio a los pulmones, y en18 de 18 neonatos que nacieron con anteceden-te de desprendimiento de placenta.45

El desgaste fetal de los productos postér-mino puede reflejar una inmadurez placenta-ria inducida por cambios provocados por hi-poxia crónica. En un estudio de 44 casos de

168


Se ha visto que el meconio

puede tener ciertoefecto en otros tejidos

tales como laplacenta, membranas

coriónicas y sobre el cordón

umbilical.

SAM el desgaste fetal estuvo presente en 41%de los neonatos.46

Las siguientes observaciones sugieren quela infección intrauterina puede contribuir a loscasos de SAM grave:1. La incidencia de corioamniotis clínica es

significativamente más alta en la presenciade SAM grave que el leve.47

2. Se ha observado una frecuencia de hemo-cultivos positivos, seis veces mayor en loscasos de SAM grave que en aquellos naci-dos sólo con líquido amniótico teñido demeconio sin aspiración.46,47

3. Entre las mujeres en trabajo de parto, la pre-valencia de cultivos de líquido amnióticopositivos en la amniocentesis es significati-vamente más alta en aquellas con líquidoteñido de meconio que con líquido claro.48

En un estudio de 44 casos consecutivos deSAM grave, la corioamniotis histológica estu-vo presente en 74% de los casos.46 El único da-to más importante que predice un SAM graveen el monitoreo preparto es la taquicardia fe-tal,47 la cual se asocia con un incremento de 26veces en la necesidad de ventilación mecánica.La taquicardia fetal es un indicador adecuadode infección intrauterina en ausencia de arrit-mia fetal o administración de drogas simpatico–miméticas a la madre, y se ha observado queprecede a la aparición de fiebre materna.49 Sinembargo, prevalece la duda acerca de si el pa-so del meconio es secundario a una infecciónintrauterina establecida, o si el paso del meco-nio a la cavidad amniótica estéril promueve elsubsiguiente crecimiento bacteriano. Indepen-dientemente del proceso, la aspiración de lí-quido amniótico infectado, antes o despuésdel paso de meconio, puede conducir a unSAM grave a través de toda la activación de lacascada de eventos descritos como la activa-ción de citocinas proinflamatorias, tromboxa-nos y leucotrienos (que pueden ser los respon-sables de que se presente HPPRN), además dela activación de macrófagos y neutrófilos.

La asociación entre asfixia aguda y SAMmasivo o grave continúa en controversia. Enun estudio de Thibeault y col.,50 los neonatosque tuvieron SAM y asfixia aguda tuvieronpeor evolución que los no asfixiados pero suestudio no señala los indicadores de asfixiacrónica, de modo que el papel independientede la asfixia aguda no pudo ser establecido.

Una relación causal entre el SAM masivo y as-fixia fetal aguda podría sostenerse por la aso-ciación entre la gravedad del SAM y el pH ar-terial umbilical, con valores más bajos de ésteen la mayoría de los casos de SAM grave. Sinembargo, esto no ha sido bien documentado.Mientras que el pH arterial umbilical está aso-ciado con la presencia de meconio bajo lascuerdas vocales, ninguna asociación significati-va se ha documentado entre el pH arterialumbilical y la gravedad del SAM.11,45 El papelde la acidosis en la génesis de un SAM leve esapoyado por la observación que cerca de lamitad de neonatos con SAM leve tiene oligu-ria y elevación de la creatinina sérica dentro delas primeras 20 horas de vida.17 La asfixia agu-da puede causar hipotensión y reducir la filtra-ción glomerular resultando en oliguria transi-toria, hallazgo común en neonatos con SAMleve. En resumen, la asfixia aguda parece par-ticipar como la causa o exacerbación de unSAM leve o moderado, pero no ha probado has-ta ahora incidir sobre los casos de SAM grave.27

ASOCIACIÓN DEL SAMCON HIPERTENSIÓNPULMONAR PERSISTENTEDEL RECIÉN NACIDO

Esta asociación se ha descrito en más de 40%de los casos con SAM grave y en 75% de loscasos de SAM grave que requieren oxigena-ción de membrana extracorpórea; muchos deestos terminan en forma fatal. En una serie de 82casos de aspiración de meconio, la HPPRN es-tuvo significativamente más relacionada con lapresencia de SAM grave que con el leve.47 LaHPPRN está caracterizada por cortocircuitosde derecha a izquierda (a través de un conduc-to arterioso o un foramen oval) como resulta-do de la intensa vasoconstricción pulmonar.Ésta, puede ser causada por hipoxia como re-sultado de cualquiera de los mecanismos men-cionados (obstrucción mecánica, inflamaciónpulmonar o inactivación del surfactante). Lavasoconstricción puede ser mediada tanto porespasmos temporales secundarios a vasorreac-tividad pulmonar o cambios anatómicos per-manentes en las arteriolas pulmonares con hi-pertrofia muscular y muscularización de novodentro de las arteriolas pulmonares intraacina-res no muscularizadas.51 Una vez establecida la

169


El único dato más importante

que predice un SAMgrave en el monitoreo

preparto es lataquicardia fetal,

la cual se asocia conun incremento de 26veces en la necesidad

de ventilaciónmecánica.

HPPRN, se produce más hipoxia, acidosis me-tabólica, y mayor vasoconstricción pulmonar,estableciéndose así, un círculo vicioso. En au-topsias de casos de SAM grave, que fallecieronen las primeras 48 horas de vida, se evidencióque la muscularización de las arteriolas pul-monares distales estaba presente en cerca de100% de los casos.20,45 Debido a que la muscu-larización de novo, requiere un mínimo de tresa ocho días para que se desarrolle, queda im-plícito que ésta antecede a la aspiración demeconio.47 Así, el paso del meconio asociadocon HPPRN puede ser, ya sea causa directa dedaño pulmonar o un simple marcador de hi-poxia intrauterina crónica.

Tomando en cuenta la importancia relativade cada mecanismo mencionado, parece quemuchos casos de SAM están relacionados sola-mente con la hipoxia crónica y sus secuelas, yno pueden ser prevenidos por los esfuerzos pa-ra eliminar el meconio de la nasofarine fetal. Pe-ro también, es aparente que una proporciónsustancial de casos de SAM son directamentecausados por el meconio mismo, y por lo tanto,considerando estas bases fisiopatológicas, no sedeben abandonar las medidas recomendadas enla actualidad para limpiar la nasofaringe fetal.52

CUADRO CLÍNICO

Se presentan todos los signos de dificultad res-piratoria, además de grados variables de ciano-sis y alteraciones neurológicas, secundarias a loseventos hipóxicos. Sin embargo, como ya se hamencionado en algunas ocasiones puede no ha-ber signos clínicos a pesar de tener el antece-dente de líquido amniótico teñido de meconioy/o una radiografía de tórax con infiltrados di-versos. Los casos más graves de SAM, presentanalteraciones muy tempranas, desde la sala departos, con depresión grave respiratoria, lo cualamerita grandes esfuerzos en su reanimación.Generalmente los casos más graves guardan re-lación con la consistencia del meconio, siendoéste más espeso con partículas gruesas, en lugarde fluido o delgado. El riesgo de muerte perina-tal se incrementa de cinco a siete veces más,cuando el meconio grueso o espeso está presen-te al inicio del trabajo de parto.53,54 La presenciade meconio espeso tan temprano en el trabajo departo, refleja un volumen bajo del líquido am-niótico, que es por sí solo, un factor de riesgo

para condicionar morbimortalidad neonatal.La evidencia de meconio fluido en recién naci-dos parece reflejar más un evento de madurezfisiológica y es frecuente que estén sanos al na-cer.2 El meconio que es detectado durante eltrabajo de parto después de haber observado lí-quido amniótico claro indica que ha sucedidoun evento agudo. No hay suficientes estudiosde los efectos de la resolución inmediata delembarazo mediante cesárea cuando esté pre-sente el meconio espeso sobre la morbilidad ymortalidad neonatal. Sin embargo, se sigue re-comendando que todas las pacientes en trabajode parto con líquido amniótico teñido de me-conio sean estrecha y continuamente vigiladaspor monitorización.4,26

PREVENCIÓN

Se ha documentado una disminución en la inci-dencia y gravedad del SAM, gracias a la imple-mentación de varias estrategias más agresivas.Entre ellas se han mencionado la identificaciónde factores de riesgo para el SAM, la realizacióntemprana de amniotomía para detectar la pre-sencia del meconio, el monitoreo fetal continuo,la amnioinfusión, y la succión de la faringe y trá-quea al momento del parto.

La más útil determinación de los factoresde riesgo fue hecha por Usta y col.,55 en su es-tudio de cerca de 1,000 casos con meconio es-peso, en el cual se señalan cinco principalesfactores de riesgo:1. La admisión para inducción sin vigilancia

del patrón de frecuencia cardiaca fetal.2. La necesidad de intubación y succión en-

dotraqueal.3. La calificación de Apgar de cuatro o menor,

al primer minuto.4. La resolución vía operación cesárea y5. El antecedente de cesárea previa.

También se encontró que el riesgo de SAMdisminuía 14 veces entre mujeres fumadoras.La razón para esta fuerte asociación aun esdesconocida. Un estudio más reciente encon-tró que la edad gestacional mayor a 40 sema-nas, la operación cesárea, calificaciones bajasde Apgar (menos de 6 al minuto 1 y 5), fue-ron factores de riesgo para desarrollar SAM.56

A diferencia del estudio de Usta, la posmadu-rez no fue un factor de riesgo para SAM. En suestudio, Usta y col. también encontraron un

170


Los casos más gravesde SAM, presentanalteraciones muytempranas, desde lasala de partos, con depresión graverespiratoria, lo cualamerita grandesesfuerzos en sureanimación.

riesgo para SAM siete veces mayor en emba-razos con líquido amniótico teñido de meco-nio y patrones de frecuencia cardíaca fetalanormales al momento de la admisión a las sa-las de labor. Además, encontraron incrementode sam en embarazos con desaceleracionestardías y desaceleraciones variables moderadaso graves durante el trabajo de parto. Sin em-bargo, otros trabajos no han encontrado talesasociaciones.4 Otro estudio demostró que lapulso-oximetría fetal puede ser útil para de-tectar eventos hipóxicos agudos que pudieranacompañarse de SAM.57

La amniotomía temprana pudiera teórica-mente ser de beneficio en los embarazos pos-término, en embarazos complicados por pa-trones de frecuencia cardiaca anómala, o enembarazos acompañados de otros factores deriesgo, para prepararse en aquellos casos com-plicados con líquido meconial. No obstante,deben considerarse sus complicaciones, comoel prolapso de cordón umbilical, la corioam-nioítis y la compresión del cordón, antes depromocionar este procedimiento.

Desde la descripción inicial de la amnioin-fusión para el tratamiento de las desacelera-ciones variables transparto en la década de1980, se ha generado un interés sustancial porel uso de la amnioinfusión para la prevenciónde la morbilidad neonatal asociada a la presen-cia de líquido amniótico teñido de meconio.Se supone que incrementando el volumen dellíquido amniótico podría diluirse el meconiocon lo cual se disminuye la toxicidad de suscomponentes. Además, en presencia de oligo-hidramnios, donde es más frecuente el líquidoamniótico teñido de meconio, especialmenteen los embarazos postérmino, la compresióndel cordón puede ser aliviada incrementandoel volumen del líquido amniótico, lo que pre-viene la hipoxia y acidosis fetal, la peristalsiscon expulsión del meconio, el jadeo fetal y laaspiración de meconio in utero. Ya se ha men-cionado que la aspiración de meconio fluido odelgado pudiera dar menos complicacionesrespiratorias comparativamente con el meco-nio más espeso. Varios estudios retrospectivosy estudios clínicos aleatorios han evaluado laefectividad de la amnioinfusión para mejorarla evolución neonatal. Algunos han demos-trado un mejoramiento en el estado ácidobase58 y la disminución de la posibilidad de

tener meconio bajo las cuerdas vocales59,60 ySAM,58,59,61 mientras que otros no han encon-trado mejoría con estos procedimientos.26,62

Estas diferencias pueden ser en parte explica-das por el pequeño tamaño de la muestra, y asus diferentes diseños. Un estudio multicéntri-co llevado a cabo en Zimbawe y Sudáfrica, síencontró una reducción significativa en la apa-rición del SAM en el grupo tratado con am-nioinfusión. Un informe hecho reciente deRathore y col.,63 corrobora los hallazgos des-critos en la mayoría de los estudios realizadossobre este tema; informando un porcentaje decesárea menor en el grupo que recibió am-nioinfusión que en el grupo control. Laamnioinfusión también se asoció con una dis-minución significativa en la presencia de me-conio bajo las cuerdas vocales, mejor califica-ción de Apgar al primer minuto, disminuciónen la incidencia de enfermedad respiratoria ymenores ingresos a las áreas de Neonatologíacomparado con los controles. Sin embargo, nodemostraron disminución en la aparición deSAM, probablemente debido a la baja inci-dencia del mismo en su institución (0.34 %) yal tamaño de la muestra. En un meta-análisis,sobre la amnioinfusión para el manejo del lí-quido teñido de meconio durante el trabajo departo, Hofmeyer65 informa una disminuciónen la incidencia de SAM, de encefalopatía hi-póxico isquémica (EHI) y de la necesidad deventilación mecánica. Por otra parte Spong ycol.62,65 concluyen que la sola amnioinfusióncomo tratamiento del líquido teñido de meco-nio no es más beneficiosa que cuando se usaen embarazos con desaceleraciones, complica-dos con líquido amniótico teñido de meconio.Los datos actuales parecen inducir la reco-mendación de amnioinfusión solamente paralos casos de embarazos que presentan meco-nio espeso junto con desaceleraciones de lafrecuencia cardiaca fetal, aunque son necesa-rios más estudios para establecer que la am-nioinfusión deba ser un estándar de cuidadoen los embarazos con líquido amniótico teñi-do de meconio.

La succión de la orofaringe y tráquea delos neonatos que nacen con meconio espeso,además de ser parte primordial de la preven-ción, es fundamental en el tratamiento en lasala de partos por lo que se tratará en la si-guiente sección.

171


La succión de la orofaringe

y tráquea de los neonatos que nacen con

meconio espeso,además de ser parte

primordial de la prevención,

es fundamental en el tratamiento

en la sala de partos

TRATAMIENTO

MANEJO EN LA SALA DE PARTOS

En la década de 1970, la succión de la orofa-ringe y tráquea para limpiar estos sitios delmeconio aspirado se volvió una práctica co-mún en todos los pacientes con antecedentede líquido amniótico teñido de meconio, paraprevenir los efectos de la neumonitis intensa.Se realizaba la aspiración de la boca y la narizal momento del parto de la cabeza pero antesde la salida de los hombros. Después de esto,al salir completamente el neonato, de rutina,se realizaba la laringoscopia y se aspiraba latráquea. De este modo, Carson y col.66 señala-ron que con una adecuada succión de la oro-faringe, no era necesario la succión endotra-queal si no se observaba meconio en lascuerdas vocales. En contraste, Falciglia y col.17

no demostraron menor incidencia de meconiobajo las cuerdas vocales o SAM en que reci-bieron succión temprana de la orofaringe (des-pués de la expulsión de la cabeza), comparadacon una succión tardía (después de la expul-sión del tórax). En un estudio de neonatos conlíquido amniótico teñido de meconio a quie-nes se succionó adecuadamente la orofaringeen el perineo, antes de la expulsión de hom-bros, se encontró mejor calificación de Apgaren los minutos 1 y 5, menos anormalidades enlas radiografías de tórax, y menor necesidad deventilación mecánica.67 Con base en estos ha-llazgos desde 1992, la Academia Americanade Pediatría y la Academia Americana de Car-diología recomiendan la succión de la orofa-ringe antes de la expulsión de hombros en pa-cientes que presenten líquido amnióticoteñido de meconio.68 La eficacia de la intuba-ción y succión traqueal ha sido más difícil deprobar. Debido a sus complicaciones potencia-les (hipoxia, bradicardia, infección, trauma,etc.), el uso selectivo de la intubación y suc-ción traqueal parece ser de mayor ayuda. Des-de 1990, Cunningham y col.69 recomendaronla intubación traqueal sólo para los neonatosdeprimidos al nacer, con líquido amniótico te-ñido de meconio. En 1992, la Academia Ame-ricana de Pediatría y la Academia Americanade Corazón, sólo recomendaron este procedi-miento para los neonatos deprimidos al nacer,en aquellos con sufrimiento fetal, que presen-

taban meconio espeso y en neonatos en losque no se había realizado la succión adecuadade la orofaringe.68 En la más reciente publica-ción sobre las Guías Internacionales para laReanimación Neonatal, las indicaciones parala succión directa a la tráquea en presencia delíquido amniótico teñido de meconio se limi-tan RN no vigoroso; con ausencia de respira-ciones o depresión al nacer, si la frecuenciacardiaca es menor de 100 por minuto, o pre-sentan pobre tono muscular.70

Se ha mencionado la hipótesis de que la fi-sioterapia sobre el tórax podría ser de benefi-cio en los pacientes con líquido amniótico te-ñido de meconio para mejorar la movilizacióndel mismo y evitar su cúmulo. Sin embargo,faltan datos y evidencias que puedan sosteneresto. Numerosas complicaciones incluyendoneumotórax, hipoxemia, arritmias, y daño ti-sular han sido informadas con este procedi-miento, por lo tanto, su uso rutinario en neo-natos que han aspirado meconio no esta aúnjustificado.3

APLICACIÓN DE SURFACTANTE

Ya se ha mencionado el efecto que ejerce el me-conio en la inactivación de las propiedades delsurfactante. Se han realizado varios estudioscon modelos animales y en humanos utilizandoterapia de reemplazo con surfactantes de dife-rentes tipos, naturales o sintéticos, y precedidoso no de lavados bronquiales con diferentes so-luciones incluyendo también el mismo surfac-tante. En un estudio en cerdos,71 la terapia consurfactante tanto con palmitato de colfoscerilo(Exosurf) o beractant (Survanta), con o sinventilación de alta frecuencia jet, no mejoró la ven-tilación ni la oxigenación. En contraste, en unestudio en conejos con SAM,72 la oxigenaciónmejoró después de la aplicación de surfactanteexógeno (Infasurf y Corosurf). La importanciade la función de surfactante en neonatos conSAM ha sido parcialmente aclarada por Bui ycol.,73 quienes demostraron un incremento dra-mático en los fosfolípidos, la fosfatidilcolina de-saturada, y los niveles de la proteína SP-A en elaspirado traqueal de neonatos con oxigenaciónde membrana extracorpórea (ECMO), por fallarespiratoria, justo antes del cese de la oxigena-ción. Usando beractant a dosis de 6 mL/kg eninfusión durante 20 minutos, Findlay y col.,74

172


Se han realizadovarios estudios con modelosanimales y en humanosutilizando terapia de reemplazo con surfactantes de diferentes tipos,naturales o sintéticos,y precedidos o no de lavadosbronquiales con diferentessoluciones incluyendotambién el mismosurfactante.

demostraron una mejoría en la oxigenación,disminución de las fugas aéreas y reducción enla posibilidad de requerir ECMO en neonatostratados con surfactante dentro de las primerasseis horas de vida, comparados con un grupocontrol. Es importante resaltar que los investi-gadores no apreciaron mejoría en el estado res-piratorio hasta la aplicación de la segunda dosisde surfactante. En un estudio de meta-análisis,se concluyó que el surfactante utilizado para elmanejo terapéutico del SAM puede reducir lagravedad de la enfermedad respiratoria y dismi-nuir el número de neonatos con falla respirato-ria progresiva que requiere de ECMO,75 hallaz-gos similares a los de un estudio previo, dondese utilizó lavado pulmonar con solución salina yposterior aplicación de surfactante bovino.76 Lamanera de administrar el surfactante es varia-ble. Puede ser por bolos o en infusión continua.En un estudio reciente en modelo animal deconejos, Robinson y Roberts77 informan que lainfusión continua de surfactante exógeno esmás efectiva que la administración en bolos pa-ra mejorar la función pulmonar después de laaspiración de meconio.

A pesar de que existe suficiente evidenciadel beneficio que ofrece el uso de surfactanteexógeno para el manejo del SAM, aún senecesita establecer en forma bien definida elpapel que desempeña el surfactante en el ma-nejo de estos neonatos, incluyendo la dosis óp-tima, el tiempo de su administración, el tipode surfactante y el modo de administrarlo (enbolos, infusión continua o lavado).

USO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

En los casos más leves de aspiración de meco-nio a los pulmones, el suplemento de oxígenoen casco cefálico o en CPAP nasal es de cortaduración. Por supuesto, los casos más graves deSAM tienen que manejarse con ventilaciónmecánica, y que se ha utilizado en todas susformas, desde la convencional hasta los gradosmás extremos como la ventilación de alta fre-cuencia oscilatoria, la terapia con óxido nítri-co,78 ECMO y ventilación líquida, con diferen-tes resultados según los protocolos de cadainstitución.79 Es importante señalar, que estosgrados extremos de ventilación mecánica sonutilizados para tratar, en su mayor parte lascomplicaciones asociadas, como HPPRN, en-

fisema intersticial, fugas aéreas persistentes yfalla respiratoria grave.

Tal vez una de las indicaciones más frecuen-tes para ECMO sean los casos de SAM masivoo grave que se han complicado lo suficiente co-mo para ameritar esta técnica a fin de mejorarsu oxigenación. En la mayoría de los centros serequiere un índice de oxigenación de 40 o ma-yor para entrar a esta modalidad. Se han usadodos formas de ECMO para los neonatos conSAM. Muchos centros se enfocaron en usarprimero el modo veno-arterial, pero más re-cientemente el modo veno-venoso ha sido eltratamiento de elección para neonatos con in-suficiencia respiratoria grave sin inestabilidadhemodinámica.79 La mortalidad calculada entreel grupo de neonatos con insuficiencia respira-toria seleccionada para esta intervención es decerca de 80%. Otra modalidad es el uso deECMO de transporte, para aquellos casos en losque otras modalidades han fallado para mejorarla oxigenación y se necesita llevar al paciente aun centro donde se disponga de ECMO. En unestudio donde se informa la experiencia de 16años con esta modalidad, se demuestra su efica-cia pero sin dejar de ser un medio muy riesgo-so y caro.80 El uso de la ventilación parcial líqui-da con perfluorocarbonos o con el uso previode lavado con surfactante,81-83 se han empleadotambién pero en modelos animales como unanueva modalidad de tratamiento para el SAM.En estos, se ha demostrado una mejoría en laoxigenación y la distensibilidad pulmonar, y lossobrevivientes presentaron menor daño pulmo-nar sin afección de la función cardiovascular.

USO TEMPRANO DE ESTEROIDES

Existe un marcado interés por el uso terapéu-tico de los glucocorticoides en el SAM, debi-do al proceso inflamatorio que se produce alliberarse la cascada proinflamatoria con elsubsiguiente daño al pulmón. Sin embargo, suempleo ha generado resultados controversia-les. En 1975, un estudio realizado en conejoscon aspiración de meconio o solución salina,se utilizó cortisol, pero sus resultados fuerondesalentadores pues se incrementó la mortali-dad en el grupo de tratamiento.84 Yeh y col.85

mostraron un incremento en la duración de laventilación mecánica y en la necesidad de oxí-geno suplementario en los neonatos con SAM

173


En un estudio de meta-análisis,

se concluyó que el surfactante

utilizado para elmanejo terapéutico

del SAM puedereducir la gravedad

de la enfermedadrespiratoria

y disminuir elnúmero de neonatos

con falla respiratoriaprogresiva que

requiere de ecmo

que fueron tratados con esteroides. Sin embar-go, cabe mencionar que muy pocos neonatosen todos los grupos estudiados requirieronventilación mecánica. Años mas tarde, Yehy col.86 en un estudio clínico aleatorio demos-traron mejoría en la oxigenación e índices deventilación, con disminución en la duración de laventilación mecánica en neonatos con SAMtratados en forma temprana con dexametaso-na. Un estudio más reciente realizado porRiikka y col.87 apoya los hallazgos de mejoríaen la oxigenación y atenuación del daño pul-monar estructural con el uso temprano de de-xametasona. Sin embargo, se requieren de másestudios en humanos, bien controlados, quedemuestren la prevención o mejoría del dañopulmonar y la menor necesidad de ventilaciónmecánica en neonatos con SAM para establecerel uso de esteroides en la terapéutica del SAM.

CONCLUSIONES

La presencia de líquido amniótico teñido demeconio y el SAM son problemas relativamen-te comunes. El SAM esta asociado en muchoscasos con enfermedad respiratoria neonatal, acomplicaciones neurológicas y respiratorias ya muerte. El SAM es una entidad compleja, consíntomas que van desde ligera insuficienciarespiratoria hasta formas graves con HPPRN,resultando en muerte de algunos neonatos. Lafisiopatología del SAM permanece no del todoentendida y sus nuevas formas de tratamientoaún carecen de criterios bien establecidos paranormar su uso. La succión de la orofaringe porel obstetra antes de la salida de hombros duran-

te el parto, continua siendo una parte impor-tante en el manejo de estos pacientes, y la intu-bación y succión de la tráquea ya tiene criteriosbien definidos. La intubación y succión de latráquea en neonatos vigorosos, no resulta enuna disminución de la incidencia de problemasrespiratorios. La evidencia actual, no puede es-tablecer que la aspiración de meconio por sísola, cause un SAM grave. El SAM, como unevento aislado en un recién nacido sin antece-dentes de importancia, con crecimiento fetaladecuado, puede sólo causar una ligera insufi-ciencia respiratoria que se resuelve en las pri-meras 48 horas. Sin embargo, el mismo eventoen presencia de un compromiso fetal prolonga-do antes de presentarse el trabajo de parto o es-tando presente una infección intrauterina, pue-de dar como resultado un daño pulmonargrave, y a pesar de usar ventilación mecánica oECMO puede resultar en muerte del neonato.Por lo tanto, la presencia de un problema respi-ratorio grave asociado a líquido teñido de me-conio, obliga a buscar meticulosamente un pro-ceso patogénico subyacente más que atribuir elcompromiso respiratorio neonatal a la aspira-ción del meconio solamente. Muchos protoco-los de manejo del líquido amniótico teñido demeconio y SAM han sido realizados, perofrecuentemente carecen de efectos basados enla evidencia. Los profesionales en la salud quetratan estos pacientes debieran conocer lo ac-tualmente aceptado y descrito y aquello queaún esta en controversia para así tomar las de-cisiones más apropiadas, mejorando la supervi-vencia y reduciendo al mínimo la posibilidadde secuelas.

174


El SAM esta asociadoen muchos casos con enfermedadrespiratoria neonatal,a complicacionesneurológicas y respiratorias y a muerte.

175

Enfermedad pulmonar crónicaDr. José Luis Masud Yunes–Zárraga

INTRODUCCIÓN

La definición del término enfermedad pulmo-nar crónica (EPC), resulta aun ahora un tantocomplicado, ya que puede interpretarse comola referencia a la clásica displasia broncopul-monar (DBP), o la inclusión de formas diver-sas de daño pulmonar que inician en el perio-do neonatal y tienen una evolución a lacronicidad, como serían el síndrome de Wil-son-Mikity,1 la insuficiencia pulmonar crónicade la prematuridad (IPCP) o pulmón inmadu-ro,2 y otras como la linfangiectasia, la hipopla-sia pulmonar, la proteinosis pulmonar, etc.3

Más aún, la misma DBP ha sufrido este con-flicto denominativo, ya que aunque inicialmen-te fue descrita como displasia broncopulmonar,diversos informes según la época, también lehan denominado enfermedad pulmonar cróni-ca (EPC), sin embargo, esta última definición sepresta a muchas confusiones.

De este modo, se ha optado por mantenerel nombre de DBP para los síndromes de dañopulmonar del pretérmino y recién nacido(RN) de término.4 La aplicabilidad del criteriooriginal para definirla5 ha sido cuestionada de-bido a que la dependencia de oxígeno a los 28días no resulta un buen parámetro para la eva-luación de la persistencia de problemas pul-monares hasta el año de edad, en niños meno-res de 30 semanas de edad gestacional (SEG)y/o peso al nacer menor a 1,500 g.6 Al consi-derar la evolución de los pretérmino extrema-damente pequeños, se apreció que no todosellos requerían de oxígeno suplementario yque algunos tenían mínimos problemas pul-monares al egreso, por lo que se cambió el cri-terio de DBP para la dependencia de oxígenoa las 36 semanas de edad posconcepcional.7

Más recientemente8 se propuso otra des-cripción clínica para la DBP bajo el términoEPC, justificadamente, porque incluye dos pre-sentaciones atípicas, basada en la observaciónde 177 RN pretérmino menores de 1,250 gra-

mos. Esta propuesta considera la DBP clásica aaquella en la que los pacientes ameritan oxíge-no suplementario por lo menos hasta los 28días y cursan con anormalidades radiológicassugestivas. Una de las presentaciones atípicascorresponde a RN pretérmino con antecedentede síndrome de dificultad respiratoria (SDR),también denominado enfermedad de membra-na hialina (EMH),9 quienes se recuperan delmismo, logrando permanecer bien oxigenadosen aire ambiental por los menos durante 72 ho-ras, pero que posteriormente necesitaron oxíge-no suplementario hasta los 28 días por lo me-nos, acompañados de alteraciones radiológicas.La otra presentación atípica corresponde a ni-ños que sin presentar enfermedad respiratoriadurante los primeros seis días de edad, desarro-llan ulteriormente dificultad respiratoria yradiografías anormales. Este tipo de presenta-ciones atípicas ocupó la tercera parte de los ca-sos con dependencia prolongada al oxígeno,aunque su evolución clínica fue mucho menosgrave que la DBP clásica.8

Así, la DBP clásica, fue descrita hace aproxi-madamente 35 años por Northway y col.5 quie-nes describiendo la evolución clínica, radiológi-ca y hallazgos anatomopatológicos de 32 niñospequeños que habían padecido SDR, estable-cieron cuatro estadios de la enfermedad:◗ El estadio I, aparecía entre el primero y ter-

cer día de vida y se caracterizaba por unmarcado edema alveolar e intersticial conmembranas hialinas, atelectasias y necrosisde la mucosa bronquial en el estudio pato-lógico. La correlación radiológica era indis-tinguible de la que corresponde a SDR.

◗ El estadio II se presentó entre los cuatro ydiez días de vida y los hallazgos patológi-cos correspondían a atelectasias más ex-tensas alternando con áreas de enfisema,amplia necrosis y reparación de la mucosabronquial con abundantes detritus celula-res en el interior de las vías aéreas. La ra-diografía mostraba opacidad de los campos

La definición del términoenfermedad

pulmonar crónica(EPC), resulta aun

ahora un tantocomplicado, ya quepuede interpretarsecomo la referencia

a la clásica displasiabroncopulmonar

(DBP), o la inclusiónde formas diversasde daño pulmonar

que inician en el periodo

neonatal y tienenuna evolución

a la cronicidad.

pulmonares, con broncograma aéreo y fre-cuentemente aire intersticial.

◗ El estadio III se presentaba entre los oncey trece días de edad, caracterizado por unaextensa metaplasia bronquial o bronquio-lar y evolución hacia hiperplasia, con áreasde enfisema rodeadas de áreas atelectási-cas, acompañadas de edema intersticialmasivo y delgadas membranas basales. Laradiografía consiste de áreas quísticas hipe-rinsufladas y zonas de atelectasia.

◗ Finalmente la etapa IV que se presenta des-pués de los 30 días de vida extrauterina, seacompaña de fibrosis pulmonar masiva condestrucción de los alvéolos y de las víasaéreas además de hipertrofia del músculobronquial y metaplasia de la mucosa de lavía área y afectación de toda la vasculatura,con pérdida de las arteriolas y capilares pul-monares. La radiografía muestra para enton-ces fibrosis masiva y zonas sugestivas deedema, consolidación y sobredistensión.5

Los autores sugirieron que la toxicidad deloxígeno; el barotrauma ocasionado por la ven-tilación asistida; los problemas de la intubaciónendotraqueal o algunas combinaciones de estosdaban por resultado el desarrollo de la DBP.

ETIOLOGÍA

El trauma pulmonar provocado por la presiónpositiva y el volumen de ventilación, juntocon la toxicidad del oxígeno, explican en sumayor parte la génesis del daño pulmonar; sinembargo, la neumonía nosocomial, el bajo pe-so al nacer, la baja calificación de Apgar a loscinco minutos, la gravedad del SDR, el géneromasculino, la raza blanca, y la hiperventilacióninfluyen sobre el desarrollo de DBP.10

Producto de la observación clínica, se hanidentificado asociados al desarrollo de DBPotros múltiples factores, entre los que destacan:◗ La administración de líquidos en volúme-

nes elevados y la presencia de PCA.11

◗ La leucopenia temprana en RN pretérmi-no de menos de dos horas de edad se aso-cia con una mayor gravedad del SDR du-rante la primera semana y un incrementoen la frecuencia de DBP.12

◗ La insuficiencia suprarrenal temprana ma-nifestada por descenso en los valores decortisol, cursa con un incremento en la in-

cidencia de persistencia conducto arterioso(PCA) y DBP.13

◗ La presencia de sepsis, especialmente con laparticipación de Ureaplasma urealiticum.14

◗ Con menor claridad, se ha establecido unacorrelación entre DBP y los antecedentesfamiliares de asma bronquial y viceversa.15

◗ Aún más controversial sobre la evolución aDBP parece el efecto de la desnutrición in-trauterina, ya que al menos un trabajo16 leconfiere mayor riesgo de DBP al bajo pesopara la edad gestacional, mientras que otroestudio clínico,17 establece lo contrario.

◗ Hay en cambio un claro consenso por acep-tar la relación que existe entre el uso deventilación mecánica y la evolución a EPC,independientemente de la estrategia deventilación empleada. Así, ajustando los po-sibles factores de confusión involucrados, elrequerir de apoyo con ventilación mecánicadesde el primer día de vida tiene un riesgorelativo (RR) de 13.4, que disminuye a 9.6cuando se inicia entre el segundo y tercerdía y a 6.3 cuando es iniciada entre los cua-tro y siete días, según los resultados de unanálisis de regresión logística multivariada.18

EPIDEMIOLOGÍA

La neonatología se ha desarrollado en un perio-do relativamente corto, pero sus progresos yavances han sido dramáticamente rápidos. Porla naturaleza característica de los RN y la tera-péutica intervencionista a que obliga la patolo-gía propia de este grupo etario, han aparecidoentidades nosológicas que anteriormente difí-cilmente hubieran sido posibles; ejemplo típicode ello es la DBP y otras enfermedades crónicas(como el síndrome de Wilson-Mikity y la insu-ficiencia pulmonar crónica de la prematuridado pulmón inmaduro) que sólo se presentan eneste periodo de la vida. En parte como conse-cuencia del tratamiento ventilatorio, se asocianprocesos inflamatorios agudos y crónicos queevolucionan paralelamente a la última fase dedesarrollo del tejido pulmonar aún inmaduro.

La primera descripción de la DBP se publi-có en la década de los sesenta, y para los añosochenta ya se aceptaba ampliamente la rela-ción entre bajo peso al nacer y DBP. Avery ycol.19 informaron en 1987, una incidencia deDBP de 13%, para los sobrevivientes con peso

176


El trauma pulmonarprovocado por lapresión positiva y el volumen de ventilación, junto con la toxicidaddel oxígeno, explicanen su mayor parte la génesis del dañopulmonar

entre 1,250 y 1,500 g y de 75% para los me-nores de 1,000 g, recopilando información devarios centros de Estados Unidos de América(EUA).

Las estadísticas de supervivencia y secuelaspulmonares y neurológicas, se modifican im-portantemente de acuerdo a la edad gestacio-nal de los productos, especialmente en paísesdesarrollados donde ya es muy común que lo-gren sobrevivir RN pretérmino de menos de26 semanas de edad gestacional y peso inferiora los 800 gramos. El informe de un trabajodonde los autores comparan sus resultadoscon otros estudios de meta-análisis señala quela supervivencia de niños de 23 semanas alnacer, puede ir desde 2% a 35%; a las 24 se-manas, el promedio de supervivencia va de17% a 58% y a las 25 semanas alcanza entre35% a 85%, mientras que la DBP se presentaentre 57% a 70% de los bebés de 23 SEG; en-tre 33% y 89% de los de 24 SEG y de 16% a71% de los sobrevivientes de 25 SEG.20

En general al comparar la frecuencia de dis-capacidad neurológica en EUA antes de 1990,no se aprecian cambios con respecto de la últi-ma década, pero aún en los mejores centros,30% de los sobrevivientes de 23 SEG quedancon secuelas neurológicas mayores. Para quie-nes nacen a las 24 SEG el grado de discapaci-dad grave oscila entre 17% y 45% y los de 25SEG muestran problemas de incapacidad graveentre 12% y 35%.20 A su vez, la prevalencia deDBP antes y después del uso generalizado deesteroides prenatales, muestra un incrementode 41% a 63%. Así, mientras que los límites deviabilidad han sido superados progresivamente,la morbilidad neonatal sigue siendo un proble-ma mayor, y la DBP en particular pareciera iren aumento.20

En Chile para la década de los noventa seinforma una incidencia de DBP de 9.5% enuna serie de 200 recién nacidos ventilados, yse confirma una relación inversa con el peso alnacer, ya que en los menores de 1,000 g fue de75%.21 Flores Nava y col. en México informanuna incidencia de menos de 2% en casi 2,000neonatos que ameritaron ventilación mecáni-ca, con una mortalidad global de 29%, atribu-yendo 16% de las muertes directamente a laDBP.22 Otro informe nacional, que si bien noseñala la magnitud real de la DBP, se muestraoptimista con respecto a las secuelas neuroló-

gicas para el año de edad en menores de 1,000 g(12% con ausencia de secuelas y 78% con se-cuelas menores), aunque por corresponder aun centro de concentración altamente espe-cializado, no representa el verdadero panora-ma nacional.23

FISIOPATOLOGÍA

Las líneas de investigación clínica y experi-mental han permitido grandes avances en lacompresión de la fisiopatología de la EPC, yaque incluyen no sólo los cambios que se pro-ducen en la tradicional DBP, sino identificanlas interacciones del proceso de crecimiento ymaduración del pulmón del prematuro extre-mo, con los efectos del daño inflamatorio y sureparación bajo diversas circunstancias.

Así, los pulmones de niños muy pretérminoque evolucionan a displasia están más unifor-memente insuflados y tienen lesiones aéreas ofibrosis mínimas. La disminución en el númerode alvéolos que bien podría ser considerada co-mo una franca hipoplasia alveolar correspondea la mayor anormalidad encontrada.24 Debido aque el pulmón fetal termina su estado canalicu-lar de proliferación vascular en el mesénquima,alrededor de las 26 SEG y los potenciales espa-cios aéreos distales alcanzan su morfologíasacular aproximadamente a las 24 SEG, el al-véolo no aparece como tal hasta después de las30 SEG. Por ende, el pulmón pretérmino fun-ciona con sáculos para el intercambio gaseosoen un prematuro de 26 SEG en lugar de alvéo-los. Este pulmón fetal debe continuar su desa-rrollo para que el niño sobreviva. Algunos estu-dios en animales muestran que después deltratamiento con ventilación mecánica, los pul-mones disminuyen su desarrollo capilar y pre-sentan diversas anormalidades; sus espacios aé-reos contienen células inflamatorias y citocinasproinflamatorias.25,26 Los niños que han desarro-llado DBP también tienen mediadores proinfla-matorios similares en sus vías aéreas.27,28 El pa-rénquima pulmonar y las células inflamatoriasreclutadas en el mismo parecen ser origen deestas citocinas. Los neutrófilos son incorporadosal pulmón dañado, explicando así las menorescifras de neutrófilos periféricos en el periodoneonatal inmediato de niños con enfermedadpulmonar grave,12 además se ha documentadoun incremento de leucocitos en los lavados

177

Enfermedad pulmonar crónica

los pulmones de niños

muy pretérmino que evolucionan a displasia están

más uniformementeinsuflados y tienen

lesiones aéreas o fibrosis mínimas.

bronquiales de los niños que desarrollan DBP.29

También se han identificado marcadores de in-flamación pulmonar en el líquido traqueobron-quial de los pretérmino con SDR.30 Existe evi-dencia de que el incremento en los niveles decitocinas proinflamatorias interviene no sólo fa-voreciendo el daño, sino también afecta el desa-rrollo pulmonar.31 La infección intrauterina cró-nica se asocia frecuentemente con partospretérmino de menos de 30 SEG y por conse-cuencia con DBP.32 El Ureaplasma urealiticum,germen frecuentemente asociado con amnioi-tis, parto prematuro e infecciones neonatales,incrementa el nivel de citocinas en el líquidoamniótico.14 La corioamnioítis aislada se haidentificado como un factor beneficioso para lamadurez pulmonar y por ende conlleva a la dis-minución de DBP, sin embargo, cuando se aso-cia a ventilación temprana por más de siete díase infección posnatal, el daño pulmonar es ma-yor que el provocado por la ventilación mecá-nica por sí sola.33 La hiperoxia neonatal reducela división septal alveolar, disminuye el tamañodel espacio aéreo terminal e incrementa la fi-brosis pulmonar, particularmente después delséptimo día y en forma más pronunciada a los28 días. La disminución de la alveolarización esprecedida por una disminución de la prolifera-ción celular pulmonar.34

Si bien, la exposición prenatal a mediadoresinflamatorios puede acelerar la maduraciónpulmonar y disminuir el SDR, el precio es alto,ya que el pulmón prematuro responde a citoci-nas que pueden ser especialmente sensibles pa-ra activar un grave daño ante la exposición aoxígeno o la ventilación mecánica, produciendorupturas alveolares que no pueden evitarse nicon el reemplazo de surfactante al nacimientoy que aparentemente ocurren en ausencia dehiperoxia.35 La peroxidación lípida y la produc-ción de radicales libres de oxígeno parecen aso-ciarse con una inhibición del crecimiento pul-monar.36 Existe evidencia del posible papel deoxidantes derivados del óxido nítrico en la gé-nesis de la DBP.37 No hay duda del papel quejuegan los radicales libres de oxígeno para exa-cerbar el daño celular.38 Más aún existen espe-cies reactivas de oxígeno que pueden jugar unimportante papel en la morbilidad pulmonarcrónica de niños pretérmino y los surfactantesnaturales difieren marcadamente en su sensibi-lidad a estos e inclusive pueden ser inactivados

por la oxidación, reduciendo su efecto benéfi-co.39 Los niveles bajos de vitamina A también sehan asociado a EPC.40

En forma resumida, se ha propuesto la si-guiente secuencia de eventos para explicar eldesarrollo de la EPC: al nacimiento el niño pre-término menor de 30 SEG, tiene tejido y re-tracción elástica inadecuada, pero alta tensiónsuperficial de retracción. Después del trata-miento con surfactante la retracción de la ten-sión de superficie disminuye marcadamentepermitiendo que los sáculos y ductos con muypoco tejido elástico retráctil sean sobredistendi-dos por volutrauma. Los pulmones así dañados,responden con elastosis; crecimiento acinar dis-torsionado; permitiendo la afluencia celular ysobrerregulación de la respuesta inflamatoriay de proteínas reparadoras.41 Todo ello sin des-cartar la posibilidad de una predisposición ge-nética para el daño pulmonar neonatal.42

CRITERIO DIAGNÓSTICO

Como se ha comentado previamente, el diag-nóstico se presta a una serie de dificultades. LaDBP es una enfermedad crónica que se desarro-lla durante el periodo neonatal, particularmen-te, aunque no de manera exclusiva en niñospretérmino, con antecedentes de exposición aoxígeno, barotrauma, infecciones respiratorias yotros factores. Puede desarrollarse entre la pri-mera y la cuarta semana de edad, pero es pru-dente diferir el diagnóstico definitivo hasta los28 días de edad. El diagnóstico clásico podría es-tar basado en una historia que incluya la expo-sición a factores dañinos para el pulmón (frac-ción inspirada de oxígeno –FiO2 – alta, aplicadacon presión positiva; ciclado respiratorio eleva-do), datos de dificultad respiratoria; intercambiogaseoso anormal y radiografía de tórax compati-ble con alteraciones anatomopatológicas carac-terizadas por metaplasia epitelial, distensión al-veolar no uniforme y una combinación deenfisema, fibrosis e inflamación.

Sin embargo, debido a que la EPC actual-mente se presenta con más frecuencia en niñosmenores de 1,000 g, el diagnóstico clínico estábasado en la necesidad de oxígeno suplementa-rio a las 36 semanas de edad posconcepcional.43

Un resumen de un taller patrocinado porlos Institutos Nacionales de Salud de EstadosUnidos de América sobre displasia contiene

178


El diagnóstico clásicopodría estar basadoen una historia queincluya la exposicióna factores dañinospara el pulmón(fracción inspirada deoxígeno –FiO2 – alta,aplicada con presiónpositiva; cicladorespiratorio elevado),datos de dificultadrespiratoria;intercambio gaseosoanormal y radiografía de tórax compatiblecon alteracionesanatomopatológicas.

una definición que combina la necesidad deventilación con presión positiva o presión po-sitiva continua (PPC) y la edad gestacional co-mo la mejor forma de evaluar la gravedad dela displasia.4 La decisión del taller fue mante-ner el nombre de DBP para los síndromes dedaño pulmonar de los pretérmino y niñosde término, ya que el término EPC no confie-re especificidad para la enfermedad y puederesultar confuso, especialmente para médicosque no están en el campo de la Neonatología.

Los hallazgos radiológicos de la clasificaciónpropuesta por Northway,5 se han ido dejandode lado, ya que muchos niños no siguen necesa-riamente la progresión de etapas I a la IV, ade-más, algunos pacientes con datos clínicos gravestienen radiografías que corresponderían a unalesión radiológica menos grave, por lo que sehan propuesto otras clasificaciones que inclu-yen diversos grados de sobredistensión pulmo-nar, cardiomegalia, presencia de infiltrado porfibrosis intersticial, imágenes quísticas, bronco-grama aéreo y opacificaciones diversas.2, 8, 44

EL PAPEL DE LA VENTILACIÓNMECÁNICA

Éste es uno de los puntos más difíciles de eva-luar, ya que puede analizarse bajo la óptica de es-trategias de prevención o como un factor de ries-go en sí misma. Se han propuesto a través deestudios aleatorios, monitorizados y multicéntri-cos, diversas opciones, tanto para el tratamientotemprano del SDR como para la atenuación deldaño pulmonar a “largo plazo”.45,46 También exis-ten algunas evaluaciones de meta-análisis quecomparan los resultados de la ventilación de altafrecuencia (VAF) contra la ventilación conven-cional (VMC) respecto de DBP, que sin bien se-ñalan cierta ventaja con VAF para disminuir elriesgo de DBP, no son concluyentes y hasta elmomento no puede recomendarse el uso rutina-rio de la ventilación de alta frecuencia oscilatoria(VAFO) para niños con SDR.47

La VMC comparada contra la ventilaciónmecánica sincronizada (VMS) a través de me-ta-análisis demostró que si bien la VMS dismi-nuye el riesgo de fugas aéreas, en comparacióncon VMC, no existe una reducción significati-va en la incidencia de DBP.48

Se han descrito múltiples intentos para laprevención de la DBP mediante diversas mo-

dalidades de ventilación, pero destacan lasconsideraciones sobre la estrategia de utilizarbajos volúmenes corrientes, permitiendo valo-res mayores de 50 mmHg de PaCO2 (hiper-capnia permisiva). El uso de PPC (CPAP), conla intención de disminuir la necesidad de intu-bación, aunque esta intervención es imprecisa,requiere experiencia y una constante vigilan-cia y algunas modalidades basadas en el uso devolúmenes corrientes bajos que parecen pro-vocar menor lesión pulmonar y la recomenda-ción de reducir la exposición a altas concen-traciones de oxígeno, aunque también las bajasconcentraciones aportadas crónicamente pue-den agravar o perpetuar el daño pulmonar.4

Tratar de definir una “estrategia de protecciónpulmonar” para los neonatos resulta sumamentedifícil si se consideran todas las posibles variablesque pueden ajustarse durante el manejo ventila-torio como el tiempo inspiratorio, la presión po-sitiva al final de la espiración (PPFE), PIP, volu-men administrado, sincronización ventilatoria,VAFO, ventilación Jet, conjuntamente con la am-plia gama de enfermedades tratadas con ventila-ción asistida (síndrome de aspiración de meconio,neumonía, SDR, fugas aéreas, hernia diafragmáti-ca, etcétera). Por ello, debe primero entenderseclaramente la fisiopatología subyacente de cadaenfermedad para intentar “optimizar” su mane-jo.49 El punto crítico para identificar el daño pul-monar inducido por la ventilación mecánica(DPIVM) en los neonatos, consiste en conside-rar que cada cambio en la estrategia ventilatoriausada tiene una consecuencia,49 de modo que,aun pequeños volúmenes corrientes de ventila-ción, aplicados sobre pequeñas áreas pulmona-res incluso en pulmones normales, se asocian conuna pérdida progresiva del volumen pulmonartotal y a disfunción del surfactante. Deben porlo tanto aplicarse niveles fisiológicos de PPFEpara prevenir la hipoxemia, entender que la li-mitación del volumen corriente, requiere a suvez, volúmenes altos de PPFE y/o FiO2 paramantener una adecuada oxigenación y asumirque los niveles elevados de FiO2 pueden contri-buir al daño pulmonar inducido por oxidación.

Las siguientes consideraciones son funda-mentales para la elección de las estrategias deventilación:49

1. La inflamación o daño previo del pulmón,lo hace más susceptible al daño por volu-trauma y oxígeno.

179


El punto crítico paraidentificar el daño

pulmonar inducidopor la ventilación

mecánica (DPIVM) en los neonatos,

consiste en considerarque cada cambio

en la estrategiaventilatoria usada

tiene unaconsecuencia.

2. El daño pulmonar promueve un ciclo de infla-mación que puede afectar órganos distantes.

3. El oxígeno a altas concentraciones es tóxico.4. El principal factor para DPIVM es la sobre-

distensión regional de unidades alveolareso vías aéreas, incrementando el daño porcompresión y no tanto por la presión per se.

5. Comparados con adultos, los neonatos tie-nen una mayor distensibilidad del tórax, loque permite que bajo una presión similarde vías aéreas, el grado relativo de disten-sión sea mayor.

6. Otro factor involucrado en DPIVM se re-laciona con el concepto de atelectrauma,que se supone resulta de los colapsos tota-les y reaperturas cíclicas en los alveolos delpulmón con deficiencia de surfactante.

7. Finalmente, el DPIVM, se establece rápida-mente y puede ocurrir desde la primera res-piración, que se presenta en la sala de ex-pulsión, donde a menudo se ignora elvolumen corriente y PPFE aplicados al mo-mento de la reanimación. El estrés médicoante la urgencia puede favorecer volúmenesde ventilación exagerados para salvar la vi-da, sin administrar PPFE, lo cual representala mejor manera de iniciar el proceso.Sin embargo, dada la naturaleza multifac-

torial de la EPC y que muy pocas intervencio-nes terapéuticas pueden anticipar grandesefectos, las diferencias entre los tratamientossólo pueden ser demostradas convincente-mente, mediante grandes ensayos clínicos, yaque las diferencias informadas por los peque-ños estudios piloto parecieran sobrestimar losefectos de los tratamientos.50

PREVENCIÓN

La prevención es desde luego el modelo ideal demedicina y la EPC no escapa a la intención deser evitada, sin embargo, conseguirlo no resultatan sencillo, en gran parte por los problemasplanteados en la etiología y fisiopatología de laenfermedad. No obstante, existen algunas pro-puestas de prevención. La más antigua y efecti-va manera de reducir la incidencia de DBP es eluso de esteroides prenatales,51 debido su capaci-dad para inhibir la respuesta inflamatoria pul-monar, limitando el flujo de neutrófilos hacia lospulmones y con ello la liberación de elastasas yotras proteasas.52 Sin embargo, aunque un curso

aislado de betametasona se recomienda de ruti-na en todo parto prematuro, los cursos semana-les si no ocurre el parto en los próximos sietedías, pueden tener efectos adversos.4 El uso deesteroides posnatales es todo un capítulo.A ma-nera de prevención, se han usado tan temprana-mente como antes de las 96 horas de vida.53 Elmeta-análisis de 15 estudios aleatorios mostróbuenos resultados en el sentido de una extuba-ción más rápida y reducción en la frecuencia defugas aéreas y displasia. No afectó la mortalidad,incidencia de sepsis, enterocolitis necrosante(ECN), hemorragia pulmonar o hemorragia in-tracraneana (HIC), se asociaron con mayor fre-cuencia de sangrado y perforación intestinal, ytrastornos del neurodesarrollo con incrementode parálisis cerebral, por lo cual se recomendóreconsiderar su empleo.53 Usados en fases mode-radamente tempranas, entre 7 y 14 días de edadposnatal han demostrado reducción de la mor-talidad e incidencia de DBP y mayor facilidadpara extubación, aunque el costo de los efectosadversos a corto plazo no permiten recomen-darlos con liberalidad.54 También se ha intenta-do administrarlos vía inhalada,55 aunque el me-ta-análisis de ocho ensayos clínicos no mostródiferencias con respecto a la incidencia de DBPa los 28 días o 36 SEG. Se ha planteado necesa-rio un número de 10 tratamientos inhalados pa-ra evitar el tratamiento sistémico. Los riesgos deltratamiento con esteroides en pretérmino, se in-crementan en forma proporcional al número dedosis y duración del tratamiento y los efectosadversos también ocurren más frecuentementecuanto más temprano se empleen al nacer o amenores edades gestacionales.4 Además, la granironía del uso de dexametasona posnatal es quesi bien puede suprimir la inflamación, tambiénpuede dañar la alveolarización e interferir con eldesarrollo pulmonar.56, 57 Se ha propuesto el em-pleo de hidrocortisona como alternativa, ya quecarece de los defectos tóxicos de la dexametaso-na sobre el sistema nervioso central.57

Los diuréticos, tanto furosemida como tiaci-das y espironolactona, usados en forma sistémi-ca o aerosolizados, si bien mejoran la mecánicapulmonar a corto plazo y disminuyen el riesgode reintubación, no reducen la frecuencia deDBP.58-60 El uso de surfactante, además de suefecto sobre la gravedad del SDR en mortalidadneonatal, parece reducir el riesgo de barotrau-ma y DBP.61 Los antioxidantes artificiales como

180


La más antigua y efectiva manera de reducir laincidencia de DBP es el uso deesteroides prenatales.

la superóxido dismutasa, la vitamina E y el ino-sitol, podrían ser una alternativa de prevenciónque no está bien estudiada.52 El uso de vitami-na A parece disminuir la probabilidad de DBP.62

Debe evitarse el manejo de lípidos endoveno-sos en fases tempranas ante la posibilidad de in-crementar el riesgo de DBP.52 La restricción enla cantidad de líquidos aportados disminuye lafrecuencia de PCA y DBP.52, 63 Los intentos deprevención mediante diversas estrategias venti-latorias ya se han comentado.

El empleo de broncodilatadores básicamentetiene un enfoque terapéutico. Un aspecto dignode considerar es la necesidad de una nutriciónadecuada ya que está bien demostrado el retrasoen el crecimiento de los niños con DBP,64 aparen-temente por un altísimo gasto energético.52

COMPLICACIONES

Las complicaciones más comúnmente observa-das corresponden a trastornos cardiovascularescomo el cor pulmonale crónico asociado con va-soconstricción pulmonar hipóxica,10 y los pro-

blemas neurológicos asociados.6, 22 Es un hechoque los niños con EPC muestran una marcadatendencia a presentar infecciones respiratoriasrecurrentes65 (hasta en 63%), secuelas neuroló-gicas (37%) y retinopatía del prematuro (12%)en comparación con otros RN menores de 32SEG que no cursaron con DBP. Existen eviden-cias de que al menos en los primeros dos añosde vida, los reingresos al hospital por infeccio-nes respiratorias o exacerbaciones de la enfer-medad pulmonar crónica son comunes.66

Se han propuesto cinco criterios para pre-decir un posible fallecimiento por DBP:67

1. La naturaleza y gravedad de la enfermedadrespiratoria inicial.

2. Falla de mejoría respiratoria durante el pri-mer trimestre de vida.

3. Malos resultados en la hematosis a los tresmeses.

4. Incapacidad para mantener y mejorar lafunción respiratoria al reducir las medidasterapéuticas.

5. Pobre ganancia en peso y circunferenciacefálica.

181


Las complicacionesmás comúnmente

observadascorresponden

a trastornoscardiovasculares

como el corpulmonale crónico

asociado convasoconstricción

pulmonar hipóxica.

183

INTRODUCCIÓN

Las fugas aéreas extrapulmonares son una com-plicación común de la ventilación asistida en laetapa neonatal. Su presencia es grave y a menu-do se acompaña de intensos trastornos gasomé-tricos, hemodinámicos y elevada mortalidad.

Inicialmente conocido como barotrauma,debido a que la lesión se atribuía al exceso depresión de distensión aplicada al interior de lasvías aéreas, condicionando ruptura alveolar dediversa magnitud y colapso pulmonar asocia-do.1 Ahora ha cambiado su enfoque fisiopatoló-gico por lo que se denomina volutrauma, yaque el principal componente que produce la le-sión alveolar, parece ser la sobredistensión quecausa el elevado volumen corriente, en el casode recibir apoyo ventilatorio.2 No obstante, sehan encontrado evidencias de fugas aéreas ex-trapulmonares sin el antecedente de manejoventilatorio, es decir neumotórax u otras formasde escapes aéreos espontáneos,1,3 por lo que lafuga aérea extrapulmonar corresponde en reali-dad a un verdadero síndrome.

Las causas más comúnmente relacionadascon sobredistensión de la vía aérea son:a) Procesos semiobstructivos que permiten la

entrada del aire a las vías aéreas terminales,pero que impiden su libre salida, como porejemplo, la presencia de meconio, secrecio-nes mucosas o exudados inflamatorios.

b) Sobreexpansión de un segmento pulmonarpara compensar la pérdida de aireación enotro segmento o pulmón, o sobredisten-sión por exceso de presión en un pulmón osegmento pulmonar, como el caso de unacánula endotraqueal mal colocada (pasa-da) o hernia diafragmática.

c) Sobredesarrollo de una porción del pul-món, como el caso del enfisema unilobaridiopático.

d) Presión o volumen excesivos, administra-dos mediante una bolsa de presión positivao un ventilador mecánico.

PREVALENCIA

Es posible observar pequeños neumotórax es-pontáneos asintomáticos hasta en 1% a 2%, detodos los recién nacidos sanos.3 Ocurrenciasmayores sugieren enérgicas maniobras de reani-mación en la sala de partos.4 Por alguna razónno del todo aclarada, los nacidos mediante ce-sárea tienen una discreta tendencia a presentarcon más frecuencia neumotórax, sin embargo,la incidencia se eleva bruscamente hasta 8% a30% en los niños que reciben ventilación mecá-nica con presión positiva intermitente (PPI)1,5,6

y puede alcanzar casi 50% cuando se empleanademás valores altos de presión positiva al finalde la espiración (PPFE).7

FACTORES DE RIESGO

Desde luego la necesidad de apoyo ventilatorioes con mucho el factor de riesgo más importan-te para el desarrollo de fugas aéreas extrapulmo-nares,5,8 las variables de ventilación principal-mente involucradas son altos valores de PPI yespecialmente de PPFE y/o el empleo de tiem-pos inspiratorios (Ti) prolongados (mayores de0.5 segundos), aunque algunos autores han cues-tionado la participación de las variables de venti-lación en la génesis del barotrauma;9 además elbajo peso al nacer y la prematuridad parecen serun factor de riesgo per se, aunque debido a queambos se asocian con mayor frecuencia a proble-mas respiratorios que obligan el uso de ventila-ción mecánica, bien podrían ser una variable deconfusión, ya que se ha demostrado que el pul-món más maduro, se rompe bajo presiones trans-pulmonares más bajas que el pulmón menos ma-

Síndrome de fuga aérea

en el periodo neonatalDr. José Luis Masud Yunes–Zárraga

Dr. Ricardo Ávila Reyes

Las fugas aéreasextrapulmonares

son una complicacióncomún de la

ventilación asistidaen la etapa neonatal.Su presencia es grave

y a menudo se acompaña

de intensos trastornosgasométricos,

hemodinámicos y elevada mortalidad.

duro.10 Otros factores de riesgo sugeridos sonpertenecer al sexo masculino, tipo de patologíade fondo, especialmente el síndrome de aspira-ción de meconio (SAM), el síndrome de dificul-tad respiratoria (SDR) y la baja calificación deApgar a los cinco minutos.1,9

CLASIFICACIÓN

Existen básicamente cuatro entidades clínicasde fugas aéreas bien distinguibles. El neumo-tórax, que con mucho es la forma más fre-cuente, el neumomediastino, el enfisema pul-monar intersticial (EPI) y el neumopericardio,con menor frecuencia el enfisema subcutáneoy el neumoperitoneo se asocian con alguna delas formas descritas.11,12

FISIOPATOGENIA

En general se acepta que el barotrauma o volu-trauma ocurre como resultado de la alta pre-sión intraalveolar que sigue a la inhalación, lainsuflación o la retención de volúmenes de aireanormalmente elevados, de modo que el gra-diente de presión resultante, se transmite al te-jido adyacente, rompiendo la base del alvéolo odel ovillo vascular. El aire que se fuga a travésde la ruptura de la trama de capilares y se des-plaza por las vainas perivasculares, migra haciael hilio pulmonar produciendo el neumotóraxo neumomediastino.13 Sin embargo, parece queeste mecanismo es diferente en el pulmón in-maduro, donde las rupturas ocurren a nivel delas pequeñas vías aéreas terminales más que enlos sáculos distales aún no expandidos y no dis-tensibles, de modo que la lesión de la basemembranosa alveolar permite el paso del airefugado al espacio peribronquial y a los linfáticosen el septo interlobar, evolucionando entoncesa la forma clínica conocida como enfisema pul-monar intersticial, mucho más frecuente en RNpretérmino sometidos a ventilación asistida.13,14

En el pulmón maduro en cambio, la dis-tensión alveolar causada por la intensa presiónnegativa intrapleural durante las primeras res-piraciones espontáneas puede por sí mismaromper las unidades alveolares permitiendo elescape de aire al interior del espacio pleural,pericárdico o mediastinal, situación que seagrava cuando hay sobredistensión de algunosalvéolos, mientras otros permanecen atelectá-

sicos como es el caso de la aspiración de mocoo meconio.13 Existen desde luego las fugas aé-reas causadas por lesiones que nada tienen quever con la sobrepresión de las vías aéreas, co-mo las ocasionadas por técnicas deficientes oexageradas de masaje cardiaco externo, porpunción intracardiaca, toracocentesis, o por fa-llas en los intentos de punciones vascularessubclavias o yugulares.8

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

Los síntomas clínicos comunes de la dificultadrespiratoria se presentan en casi todas las for-mas de fugas aéreas extrapulmonares, aunquetambién se pueden identificar algunas diferen-cias que permiten orientar la sospecha diag-nóstica según el tipo de barotrauma que se tra-te,3,13 aunque al parecer la aparición de lossignos y síntomas clínicos podría correspondera un retardo en el diagnóstico oportuno, se su-giere vigilar estrechamente el comportamien-to gasométrico mediante monitorizacióntranscutánea continua.15

a) El neumotórax si bien puede presentarse encualquier momento y edad, ocurre más tempra-namente en niños postérmino quienes parecenmás vulnerables a esta forma clínica,1,13 especial-mente si se asocia con SAM. Con mayor frecuen-cia afecta el hemitórax derecho, aunque puedeobservarse con cierta frecuencia en forma bilate-ral.1,2 El cambio en la condición clínica, previa-mente estable, generalmente es brusco, se acom-paña de irritabilidad importante, taquipneaintensa, estertores o gruñidos, retracciones y cia-nosis, en la exploración detenida puede apreciar-se asimetría torácica y timpanismo en la percu-sión del hemitórax afectado, ocasionalmentepodría detectarse disminución de ruidos respira-torios, aunque este dato puede faltar a menudo.El choque de la punta del corazón está desviadosi se observa cuidadosamente. En los niños quese encuentran recibiendo ventilación asistida, sepuede identificar un deterioro súbito, de menor omayor gravedad en los valores de los gases arteria-les, presentando o acentuándose la hipoxia y lahipercapnia. En su forma más grave (neumotóraxa tensión), se acompaña de hipotensión arterialsistémica, bradicardia, pulso débil, sudoraciónprofusa y puede desencadenar un paro cardio-rrespiratorio de no resolverse rápida y correcta-mente. Para comprobar la sospecha diagnóstica,

184


En general se aceptaque el barotrauma o volutrauma ocurrecomo resultado de la alta presiónintraalveolar quesigue a la inhalación,la insuflación o la retención de volúmenes de aireanormalmenteelevados.

puede ser útil la transiluminación con fibraópticadel tórax, aunque la radiografía es el estudio decerteza. Los hallazgos radiológicos consisten enacúmulo de aire en el espacio pleural de propor-ciones variables, identificación de la línea de lapleura visceral, colapso pulmonar y desviaciónmediastinal de diversa magnitud (Figura 10).Aunque con frecuencia es posible esperar el estu-dio radiológico, cuando las condiciones son crí-ticas y ponen en serio peligro la vida del pa-ciente, es válido guiarse por los datos clínicosy efectuar una punción diagnóstica-evacuado-ra aspirando el área y colocando un pequeñosello de agua en tanto se coloca una sondapleural formal.

b) El neumomediastino es un problema queen forma aislada, puede presentarse espontá-neamente en neonatos por lo demás sanos, pue-de ocurrir también espontáneamente en pretér-mino con SDR, aparecer como consecuencia delas maniobras de reanimación neonatal o du-rante el manejo con ventilación mecánica.Cuando ocurre en recién nacidos aparentemen-te sanos, es generalmente asintomático, aunquepuede acompañarse de taquipnea, discreta re-tracción esternal, ruidos cardiacos apagados odébiles y ocasionalmente cianosis. El diagnósti-co se establece mediante radiografía. La placaanteroposterior de tórax muestra un halo aéreoque rodea parcial o casi totalmente la siluetacardiaca, a excepción del borde diafragmático;cuando la cantidad de aire es considerable pue-de levantar el timo permitiendo verlo comouna mariposa sobre el corazón, y cuando es pe-queña, a veces sólo puede visualizarse en la pla-ca lateral, donde se observa aire en el espacioretroesternal o en la parte superior del medias-tino cuando el RN está en posición vertical.

c) El enfisema pulmonar intersticial (EPI)usualmente ocurre en los pacientes más peque-ños y con mayor grado de inmadurez pulmonarque reciben apoyo mecánico a la ventilación.Sus principales manifestaciones clínicas sonmayor demanda de oxígeno suplementario eincremento en la retención de bióxido de car-bono (CO2).A menudo se asocia con mayor in-cidencia de hemorragia intra/periventricularpor incremento en la presión pleural y retornovenoso alterado. En los pacientes muy peque-ños, el EPI puede preceder o asociarse con neu-motórax hasta en 50% de los casos. Puede so-brevenir el deceso por fracaso para ventilar

adecuadamente al paciente y se calcula que suletalidad varía de 45 a 67%.16 El EPI solamentese puede diagnosticar mediante estudio radio-lógico y tiene dos características fundamenta-les: un componente radiolúcido lineal y otro delesiones quísticas de tamaño variable, aunqueen general son pequeñas (Figura 11). A menu-do la lesión es bilateral, pero pueden presentar-se formas localizadas. El broncograma aéreo nodebe confundirse con el aire intersticial.

d) El neumopericardio constituye una de lasemergencias más críticas del periodo neonatal,generalmente ocurre en asociación con una omás de las formas clínicas de escapes aéreos. Supresentación es muy rara en ausencia de venti-lación mecánica. El signo clínico de inicio máscomún es aparición o acentuación brusca decianosis, acompañada de ruidos cardiacos apa-gados. En los casos más graves los ruidos car-diacos pueden no auscultarse en absoluto y re-sulta evidente la reducción del voltaje en eltrazo electrocardiográfico o en el monitor elec-trónico. Eventualmente si el volumen de airees muy grande puede comportarse como tam-ponade, con estado de choque por bajo gastocardiaco, hipotensión arterial, pulso débil, bra-dicardia. La hipoxia profunda asociada con aci-

185

Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatal

Figura 10. Hiperclaridad del hemitórax derechopor gran neumotórax a tensión. Se observa elpulmón colapsado y hemidiafragma derechodesplazado.

dosis metabólica puede disminuir la perfusióntisular y agravar el bajo gasto cardiaco. El diag-nóstico de certeza es radiológico, apreciándoseun amplio halo radiolúcido que rodea el cora-zón, incluyendo su borde inferior (diafragmáti-co). La proyección lateral muestra una ampliaseparación aérea del corazón respecto del es-ternón y en menor grado, del diafragma.

e) El enfisema subcutáneo se presenta siem-pre asociado con alguna de las otras formas deescape aéreo extrapulmonar y su diagnósticoclínico consiste en la palpación de crepitacio-nes debajo de la piel de los tejidos adyacentesal tórax, aunque puede extenderse a veceshasta el resto del tronco y escroto. La confir-mación es radiológica, donde se aprecian bur-bujas aéreas en las partes blandas.

f) El neumoperitoneo usualmente sugiereperforación de alguna víscera hueca intraabdo-minal, sin embargo, está plenamente demostra-do como complicación de escapes aéreos abe-rrantes del tórax. La principal dificultad de estacondición consiste en excluir la posibilidad deun proceso abdominal quirúrgico, lo que puedeefectuarse mediante la comprobación de ausen-cia de líquido peritoneal, pared abdominal yasas blandas, depresibles sin dolor y ausencia deniveles hidroaéreos en asas intestinales.

g) El embolismo aéreo sistémico, es una formamuy rara pero muy grave de escape aéreo. Ocu-rre generalmente en pacientes con ventilaciónasistida, bajo la forma de livedo reticularis parti-cularmente en cuello hombro, región anteriordel tórax y angioedema de cara o cuello. Estossignos pueden acompañarse de trastornos neu-rológicos como parálisis facial, hemiparesia ocrisis convulsivas.17 Su diagnóstico además delcuadro clínico no resulta fácil.

TRATAMIENTO

El tratamiento también difiere según el tipode barotrauma que se presente, de manera queel neumotórax puede manejarse de maneraconservadora si es marginal, es decir, corres-ponde a menos de 20% y no compromete larespiración y puede emplearse oxígeno suple-mentario en caso de dificultad respiratoria le-ve. Se supone que con estas medidas, se reab-sorberá el aire extrapulmonar a razón de1.25% del volumen cada 24 horas.18 Puede re-solverse mediante aspiración única mediantepunción con aguja o ameritar la instalación deuna sonda intrapleural para drenaje continuocon sello de agua y presión negativa a 10 cmH2O, particularmente si se está empleandoventilación asistida con PPFE;1,13,17 el empleode mayores presiones de succión parecen re-sultar desfavorables.11 En raras ocasiones pue-de requerirse la aplicación de una segunda otercera sondas para la resolución completa deun neumotórax de evolución errática, por otraparte no es tan infrecuente la presentación bi-lateral.2 Como se comentó anteriormente, loideal es contar con un estudio radiológico pre-vio para valorar la instalación de un sello for-mal con técnica estándar, pero si la condicióndel paciente se torna bruscamente crítica, lapunción a “ciegas” ante una muy buena sospe-cha diagnóstica le podrá salvar la vida en tan-to se toma la radiografía de control.3

El neumomediastino por lo general se ma-neja de manera muy conservadora, sin manio-bras invasoras ni oxígeno suplementario, a me-nos que se acompañe de compromiso vasculargrave,17 empero se ha propuesto el uso de oxí-geno a concentraciones elevadas, incluso al100%, por periodos breves, las cuales debendisminuirse al mejorar los síntomas cardiovas-culares. No obstante, de manera rara amerita

186


Figura 11. Enfisema pulmonar intersticialque afecta al pulmón derecho.

manejo ventilatorio con ventilación de altafrecuencia cuando el paciente se deterioraprogresivamente en ventilación convencio-nal.19 Básicamente su importancia radica enque puede ser el preludio de otras formas debarotrauma para las cuales deberá estarse pre-venido con sello de agua y observación clínicaestrecha.3,13,17

El neumopericardio, como ya se ha comenta-do, puede poner en grave riesgo la vida del pa-ciente y ameritar drenaje mediante pericar-diocentesis por punción y aspiración única orepetitiva o la colocación de un drenaje median-te tubo intrapericárdico para succión con presiónnegativa; aunque existen formas clínicas menosgraves que pueden ser observadas cercanamentesin medidas invasivas,3,13 la recurrencia puede al-canzar más de 50%. La mortalidad se relacionaestrechamente con el buen o mal manejo delproblema y puede oscilar entre 20% a 80%.

Para el EPI no existe una terapéutica precisay adecuada, se ha intentado minimizar la presióninspiratoria pico, acortar el Ti y reducir la presiónde distensión, elevando la frecuencia de cicladorespiratorio, no obstante que el EIP por sí mismo,obliga a un manejo ventilatorio vigoroso y a ve-ces es necesario aumentar las presiones paramantener una oxigenación y ventilación adecua-das.13,14 Otras medidas recomendadas son el em-pleo de ventilación de alta frecuencia en diversasmodalidades,20,21 la obstrucción selectiva del prin-cipal bronquio afectado22 y finalmente la pro-puesta del empleo de esteroides23 que aún debe-rá superar los ensayos meta-analíticos.

El manejo del enfisema subcutáneo estáorientado únicamente a la resolución del pro-blema de fondo, el aire que diseca los tejidosblandos eventualmente se reabsorbe espontá-neamente.17

COMPLICACIONES

Son diversas las complicaciones que puedenasociarse con el barotrauma, las más comu-nes, aunque indirectas, serían los procesosneumónicos concomitantes, atribuibles a unamayor permanencia en el ventilador; las com-plicaciones cardiovasculares, básicamentetrastornos del ritmo cardiaco, hipotensión eisquemia miocárdica.8 Desde luego los pro-blemas hemodinámicos que comprometen elretorno venoso generando bajo gasto cardia-co.5,8 Quizá la complicación más catastróficadel barotrauma, además del eventual parocardiorrespiratorio por compresión o distor-sión de los grandes vasos, sería la hemorragiaintracraneal, producida por el incremento enla resistencia para un retorno venoso adecua-do, lo que potencialmente puede dejar secue-las neurológicas permanentes.5 Otra posiblecomplicación de la fase aguda sería la evolu-ción a una fístula broncopleural8,17 y desdeluego, el propio barotrauma asociado con latoxicidad del oxígeno pueden conllevar a unamayor predisposición a displasia broncopul-monar y al fenómeno de hiperreactividadbronquial con infecciones recurrentes en eta-pas posteriores.5,14

187

Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatal

Quizá lacomplicación más

catastrófica delbarotrauma, además

del eventual parocardiorrespiratorio

por compresión o distorsión de los

grandes vasos, seríala hemorragia

intracraneal,producida por elincremento en la

resistencia para unretorno venoso

adecuado, lo quepotencialmente puede

dejar secuelasneurológicas

permanentes.

189

DEFINICIÓN

La hipertensión arterial pulmonar persistentedel recién nacido (HPPRN) es un síndrome ca-racterizado por cianosis central grave, que sedebe a un cortocircuito de derecha a izquierdaa través del conducto arterioso y del foramenoval, en ausencia de cardiopatía congénita yque en muchos casos se acompaña de disfun-ción ventricular derecha grave. Se denominóinicialmente por Gersony en 1969, “persisten-cia de la circulación fetal”. Su incidencia es de1/1,500 nacidos vivos y se estima que aproxi-madamente comprende 1% de los ingresos a laUnidad de Cuidados Intensivos Neonatales(UCIN).

FISIOPATOLOGÍA

Consiste en una falla de la circulación pulmo-nar neonatal en alcanzar o mantener una bajaresistencia vascular tras el nacimiento, por loque persisten elevadas las resistencias vascula-res pulmonares. En su génesis intervienen: fa-lla en la liberación sostenida de dilatadores en-dógenos; prostaciclina (PGI2) y óxido nítrico(ON), con aumento en los productos vaso-constrictores (leucotrienos, tromboxanos, fac-tor activador plaquetario, y endotelinas), fallaen la respuesta ante estímulos mecánicos oquímicos (metabólicos, canales del calcio), re-modelación vascular restrictiva y otras anoma-lías estructurales (Figura 12).

Clasificación fisiopatólogica del síndromede HPPRN (Cuadro 5):

1. Restricción de flujo anatómica, con ano-malías estructurales de los vasos pulmonares,por disminución del número de arterias o poraumento de la muscularización de las arterio-las. Suelen ser formas graves.

2. Restricción de flujo funcional, sin ano-

malías estructurales de los vasos pulmonares ycon el denominador común de las vasconstric-ción arteriolar pulmonar. Este tipo suelen serformas más benignas o deberse a alteracionespulmonares hipóxicas, infecciosas, metabóli-cas o cardiocirculatorias que afectan al reciénnacido (RN) durante sus primeras horas de vida.

La HPPRN puede atribuirse a la relaciónentre las resistencias vasculares pulmonares ylas sistémicas. Cuando la resistencia vascularpulmonar (RVP) es mayor que la resistenciavascular sistémica (RVS), la sangre que entra alcorazón procedente de la vena cava inferior sedirige preferentemente a través del foramenoval hacia la aurícula izquierda, provocando uncortocircuito de derecha a izquierda intracar-diaco. El flujo de la vena cava superior pasa através del corazón derecho, pero debido al altovalor de las RVP es dirigido de nuevo a través

Hipertensión arterial pulmonar

persistente del recién nacido

Figura 12. Evolución en tiempo de las resistencias vasculares pulmona-res y los diferentes factores fisiológicos que producen vasoconstricción ovasodilatación arterial pulmonar.

Feto Nacimiento Recién nacido

Expansión pulmonar:↑ PaO2↑ pH↓ PaCO2↑ Óxido nítrico↑ Prostaciclinas

Resi

sten

cias

vas

cula

res

pulm

onar

es

↓ PaO2↓ pH↑ PaCO2↑ Leucotrienos↓ Endotelina

Dr. Patricio Fernández MartorellDra. Dina Villanueva García

Dra. María Isabel Hernáiz Arce

del conducto arterioso permeable, provocandoun segundo cortocircuito de derecha a izquier-da extracardiaco. Por ello los vasos del cuello yla cabeza reciben una proporción netamentemayor de oxígeno que la aorta descendente.

Así pues, cuando las RVP siguen más altasque las sistémicas después del nacimiento, loscortocircuitos de derecha a izquierda a travésde las vías fetales, persisten y el recién nacidoestará cianótico (Figura 13). En presencia deresistencias vasculares relativamente equili-bradas el cortocircuito a nivel del ducto arte-rioso puede ser intermitente o nulo. Sin embar-go, puede persistir un cortocircuito de derechaa izquierda a través del foramen oval, inclusocuando la presión de la arteria pulmonar seamenor que la presión sistémica (Figura 14).Además en determinadas circunstancias, pue-de haber hipertensión arterial pulmonar nosuprasistémica sin cortrocircuitos de derecha aizquierda, pero con disfunción ventricular de-recha y a veces también izquierda.

La gama de alteraciones miocárdicas en lahipertensión arterial pulmonar va desde una dis-función ventricular derecha leve a disfunción bi-ventricular grave. La función del ventrículo de-recho (VD) es muy sensible a la impedanciaofrecida por los vasos pulmonares –aumento deposcarga– (Figura 15). El flujo sanguíneo a lapared libre del VD parece ser el factor limitan-te principal en la respuesta del VD a los aumen-tos de la poscarga. Normalmente el flujo sanguí-neo coronario del VD tiene lugar durante ambasetapas, la sístole y la diástole.Ante una sobrecar-ga de volumen o presión, el flujo sanguíneo co-ronario queda limitado a la diástole, con lo quese enfatiza la importancia que en estas situacio-nes tiene el mantener una presión de perfusióncoronaria adecuada.

Como factores aditivos se pueden incluir: lahipoxemia generalizada, acidemia, hipogluce-mia, hipocalcemia y/o actuaciones terapéuticas,como la reducción de la precarga al VD me-diante ventilación con presión positiva continua

190


Cuadro 5. Clasificación del síndrome de HPPRN

CON ANOMALÍAS ESTRUCTURALES DE LOS VASOS PULMONARES

Hipoxia fetal crónica: Preeclampsia, síndrome de HELLP, eclampsia

Cierre precoz del ducto arterioso: Ingestión materna (más de 2-3 días) de inhibidores de las prostaglandinas (indometacina, salicilatos )

Hipoplasia pulmonar: hernia diafragmática congénita, oligohidramnios (síndrome de Potter,displasia renal, agenesia renal)

SIN ANOMALÍAS ESTRUCTURALES DE LOS VASOS PULMONARES

Hipoxia: Sufrimiento fetal agudoMembrana hialinaAnemia o poliglobulia

Insuficiencia cardiaca: Choque

Hiperflujo pulmonar: Fístula arteriovenosaCardiopatías congénitasAlteraciones metabólicas: hipotermiaAcidosisHipoglucemiaHipocalcemia

Sepsis: Estreptococo del grupo BUreaplasma urealyticum

Inadecuada expansión pulmonar: Reanimación incorrecta o tardíaNeumotórax bilateralSobredistensión extrema

191

Hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido

Figura 13. Fisiología del corto circuito de derecha a izquierda cuando las resistencias vasculares pulmonares son mayores que las resistencias vasculares sistémicas.

Resistencias vasculares pulmonares

↑ Cortocircuitos de derecha a izquierda

Cianosis central

Resistencias vasculares sistémicas

↑ Foramen oval ↑ Ducto arteriosoLa saturación O2

preductal esmayor

15-20 % que laposductal

Figura 14. Fisiología del cortocircuito de derecha a izquierda cuando las resistencias vasculares pul-monares son iguales a las resistencias vasculares sistémicas.

Resistencias vasculares pulmonares

Cortocircuito de derecha a izquierda Ducto arterioso

No hay diferenciapreductal/posductal

Cianosis central

↑ Foramen oval

Resistencias vasculares sistémicas

Figura 15. Efecto de la hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido en la función delventrículo derecho.

↓ Gasto cardiaco

Hipertensión pulmonar

↓ Fracción de eyección

↑ Volumen ventricular derecho

+↑ Presión telediastólica

↑ Tensión de la pared ventricular

Taquicardia

↓ Perfusión coronaria derecha

Arritmias

Isquemia subendocárdica

Insuficiencia tricuspídea

Insuficiencia cardiaca derecha

↑ Poscarga ventrículo derecho

y/o compresión de los ventrículos con la sobre-distensión pulmonar. Otra consecuencia impor-tante de la sobrecarga de volumen del VD es eldesplazamiento del septum interventricular ha-cia el lado izquierdo produciendo restricción alllenado ventricular izquierdo (Figura 16). Deeste modo, en la hipertensión arterial pulmonarel gasto cardiaco bajo no refleja primariamenteuna disminución en la contractilidad del ven-trículo izquierdo, sino una alteración de la me-cánica diastólica de dicho ventrículo a conse-cuencia de la disfunción del VD.

CLÍNICA

Los signos suelen aparecer en las primeras 6 a12 horas de la vida y se hacen rápidamente

progresivos. El signo cardinal es la cianosiscentral, que coexiste con dificultad respirato-ria, acidosis e hipoxemia grave y refractaria.Los pulsos periféricos y la tensión arterial pue-den ser normales o ligeramente disminuidos.Recordar que la relación entre las resistenciasvasculares pulmonares y las resistencias vascu-lares sistémicas es lo más importante y no losvalores absolutos de las mismas. Si la presiónarterial sistémica es normal pero está por de-bajo de la presión arterial pulmonar, no existeun gradiente favorable para que haya una pre-sión de perfusión arterial pulmonar adecuada.En muchas ocasiones se escucha un soplo sis-tólico que revela una insuficiencia tricúspideay un segundo ruido intenso en ocasiones úni-co. Generalmente son bebés muy lábiles al

192


Figura 16. Efecto de la hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido en la función delventrículo izquierdo.

Hipertensión pulmonar

↓ Fracción de eyecciónventrículo derecho

↓ Volumen telediastólicoventrículo izquierdo

↓ Distensibilidadventrículo izquierdo

⇓ GASTO CARDÍACO

↑ Desplazamiento del septumintraventricular a la izquierda

+

↑ Volumen y presióntelediastólica

ventrículo derecho

Figura 17. Efecto de los diferentes estímulos externos sobre la presión arterial pulmonar. SaO2 =saturación arterial de óxigeno, SvO2 = Saturación venosa de oxígeno

Estímulo: Dolor, tacto, succión traqueal, hipotermia,ruido, acidosis, hipoxemia

↓ SaO2

↑ Crisis hipertensión arterial pulmonar(vasoconstricción hipoxémica)

↑ Resistencias pulmonares

↓ Gasto cardíaco

↓ SvO2

↑ Cortocircuito de derecha a izquierda a nivel foramen oval y duelo arterioso

↓ Transporte de O2

Muerte

Bradicardia

menor dolor, tacto o ruido se desaturan im-portantemente (Figura 17).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

RADIOGRAFÍA DE TORAX

Llama la atención la desproporción entre lasnecesidades de oxígeno y las escasas alteracio-nes radiológicas.

GASOMETRÍA

Muestra hipoxemia grave y cambiante, congran labilidad en la oxigenación, a causa de lagran inestabilidad vascular pulmonar y acido-sis grave. Al aplicar la prueba de hiperoxia(mantener 10 minutos al RN con una FiO2 a100%), la PaO2 se mantiene baja, lo cual espropio de un cortocircuito de derecha a iz-quierda secundario a una cardiopatía congéni-ta o a HPPRN. En ocasiones llama la atenciónla facilidad con que se hiperventila al neonato(PaCO2 bajas) en contraposición con las altasconcentraciones de oxígeno que necesita.

GASOMETRÍAS PREDUCTALESY POSDUCTALES

Los bebés muestran una diferencia de 15 a 20mmHg de PaO2 [o de más de 5% de saturaciónde hemoglobina (SatHb)] entre las muestraspreductales y posductales, lo cual indica un cor-tocircuito de derecha a izquierda a través delducto arterioso. Cuando el cortocircuito es a ni-vel auricular no se evidencia esta diferencia dePaO2 (o de SatHb).

PRUEBA DE HIPEROXIA E HIPERVENTILACIÓN

Está basada en la hiperventilación, y por lotanto la alcalosis (pH > 7.6), y/o la hipocapnia(20 – 25 mmHg), que producen un descensosignificativo de la presión arterial pulmonar,con lo que revierte el cortocircuito y aumentala PaO2. Usualmente esto ocurre al cabo de 5a 10 minutos de iniciada la prueba.

ECOCARDIOGRAFÍA

En la actualidad el método diagnóstico de elec-ción es la ecocardiografía Doppler con mapeo

de color. Herramienta que permite: visualizar siel cortocircuito es de izquierda a derecha, dere-cha a izquierda o bidireccional, determinar la in-suficiencia tricuspídea y cuantificar la presiónarterial pulmonar, ver la función sistólica y dias-tólica ventricular, y descartar cualquier cardio-patía congénita.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se establecerá el diagnóstico diferencial concardiopatías congénitas cianógenas que cursencon hipertensión arterial pulmonar y con otrasentidades que cursen con cianosis central e in-suficiencia respiratoria grave.

TRATAMIENTO FISIOPATOLÓGICO

Determinar en nuestro paciente cualquier si-tuación fisiológica o fisiopatológica que pudie-ra estar contribuyendo al incremento de lasRVP y estos factores pueden ser: hipoxia, hi-percarbia, acidosis, estímulos táctiles o auditi-vos, aumento de tono simpático (dolor), pre-sencia de vasoconstrictores endógenos oexógenos, hipotermia, anemia, policitemia.

MANEJO HEMODINÁMICO

1. Mantener una precarga elevada del VDpara que su gasto cardiaco pueda mante-nerse al incrementarse la poscarga derecha(mantener presiones auriculares derechas12 a 15 mm Hg)

2. Mantener las RVS por arriba de las RVP.De esa forma se establece una gradiente deperfusión arterial pulmonar, además de queel VD es incapaz de incrementar su gastocardiaco para compensar cualquier dismi-nución de RVS. Si esto ocurre, se estableceun circulo vicioso y progresivo de hipoten-sión sistémica, isquemia miocárdica dere-cha, disminución del gasto cardiaco e hipo-tensión sostenida y progresiva que llevaríanal paciente al choque cardiogénico.

3. Disminuir la poscarga del VD, corrigiendotodos los factores precipitantes de hiper-tensión arterial pulmonar.

4. Mantener en óptimas condiciones el ino-tropismo del VD para que pueda mante-ner su gasto cardiaco ante cualquieraumento de las RVP.

193


Se establecerá el diagnóstico

diferencial con cardiopatías

congénitascianógenas

que cursen conhipertensión arterial

pulmonar y con otrasentidades que cursen

con cianosis central e insuficiencia

respiratoria grave.

5. Mantener un cronotropismo adecuado evi-tando la bradicardia, ya que el gasto cardia-co del neonato depende en mayor porcen-taje de la frecuencia que el niño másgrande o el adulto.

MANEJO FARMACOLÓGICO

ANALGESIA, SEDACIÓNY RELAJACIÓN MUSCULAR

Estos aspectos son fundamentales, pues cual-quier crisis de llanto o desadaptación del neona-to seguirá de hipoxemia y vasoconstricción pul-monar (crisis de hipertensión arterial pulmonar),difíciles de recuperar. Por ello se evitarán al má-ximo las manipulaciones innecesarias del bebé.La administración de fentanilo (1-2 mcg/kg/do-sis) disminuye la vasoconstricción pulmonar se-cundaria a maniobras que producen dolor, comola instalación de venoclisis o aspiración endotra-

queal. Este analgésico también es utilizado paratratar la hipertensión arterial pulmonar a dosisaltas (hasta 25 mcg/kg/hora) (Figura 18).

El midazolam (0.4 a 0.6 mcg/kg/min) esun buen sedante, pero a altas dosis o ministra-dos a pretérminos puede condicionar hipoten-sión arterial.

La relajación en aquellos casos específicosque se requiera en pacientes con hernias dia-fragmáticas, se conseguirá con vecuronio (0.1mg kg cada 1 – 2 horas) o atracuronio.

PH ALCALINO

La infusión continua de bicarbonato de sodiopermite llevar el pH a la alcalosis metabólicacon excesos de base de + 10 y +15 meq/L.

Anteriormente se producía hiperventila-ción con un ventilador mecánico convencio-nal o de alta frecuencia oscilatoria paramantener PaCO2 entre 20 y 25 mm Hg y de

194


Figura 18. Algoritmo de manejo de la hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido.

Estrategia cardiovascular:

↑ Perfusión coronariaderecha

AnalgesiaSedaciónParálisis

Correción de:AnemiaAcidosisHipoglucemiaHipocalcemiaHipomagnasemiaPolicitemia

Óxido nítrico inhalado10-20 ppm

+Ventilación de altafrecuencia oscilatoriaEstrategia:• Volumen pulmonar ideal• pCO2: 25-30 mmHg• Surfactante(en enfermedad difusa)

+↓ Estímulos

+

+

↓ Resistenciasvasculares

pulmonares

↑ Presión arterial sistémicaDopaminaEpinefrinaNeosinefrina

↑ Función ventrículoderecho:DopaminaDobutaminaMilrinonaEpinefrina

↑ PrecargaPresión aurículaderecha 10-15 mmHgAdministrar líquidosSolución salinaPlasmaPaquete globularAlbúmina

↓ PoscargaÓxido nítrico inhaladoPGI2PGE2AdenosinaSulfato de magnesio

↑ Funciónventrículoderecho

esa manera reducir las RVP, sin embargo, seinformaron en ocasiones sorderas neurosen-soriales cuando la PaCO2 se manejaba pordebajo de 20 mm Hg.

VASODILATADORES PULMONARESINTRAVENOSOS NO SELECTIVOS

Limitaciones y peligros de los vasodilatadoresintravenosos con efecto sistémico en el mane-jo de la HPPRN:a) Estas drogas causan hipotensión sistémica

e inducen estimulación simpática refleja anivel pulmonar causando vasoconstricciónpulmonar y por lo tanto exacerbando la hi-pertensión arterial pulmonar.

b) La hipotensión sistémica disminuye lacontractilidad ventricular derecha secun-daria a disminución en la presión de perfu-sión coronaria.

c) Algunas de las drogas tiene efectos inotró-picos negativos al actuar bloqueando loscanales del calcio.Idealmente si se tienen otros vasodilatado-

res pulmonares selectivos no se deben usar: to-lazolina, hidralazina, isoproterenol, nifedipina.

TRATAMIENTO CON VASODILATADORESPULMONARES SELECTIVOS

La elección de vasodilatadores pulmonares se-lectivos que no causen hipotensión arterial sis-témica, recordando que el efecto final en elpaciente es la relación entre las RVP y las RVSes de suma importancia.

En la actualidad se considera que el mejorvasodilatador pulmonar selectivo es el óxidonítrico inhalado (iON). Cuando la moléculade ON alcanza el torrente sanguíneo es neu-tralizada por la hemoglobina, lo que impide laaparición de hipotensión sistémica.

El ON se produce en las células endotelialesa partir del aminoácido L-arginina y por la ac-ción de una enzima, la sintetasa del ON, se con-vierte en ON y citrulina. Actúa estimulando laguanilato ciclasa transformando el guanosin tri-fosfato (GTP) en guanosin monofosfato ciclí-co (cGMP) lo que produce vasodilatación pul-monar selectiva.

El óxido nítrico inhalado ya ha sido apro-bado por la Federal Drug Administration(FDA) para uso clínico en la HPPRN. La do-

sis es de 10 a 40 partículas por millón (ppm)inicialmente dependiendo del peso, de laedad gestacional, de la respuesta inicial delpaciente y de la gravedad del paciente. Unavez que la presión arterial pulmonar es la mi-tad de la sistémica, que la FiO2 en el ventila-dor está entre 45% y 55%, que el paciente es-tá estable hemodinamicamente, y que suoxigenación ya no está lábil, se debe bajarlenta y gradualmente hasta dejarlo en 5 ppmhasta el momento en que se piense destetaral paciente. Recordar que a mayor dosis usa-da mayor producción de metahemoglobina,N2O2 y menor la FiO2 que le llega al pacien-te. Se inactiva inmediatamente al entrar encontacto con la hemoglobina.

Otros vasodilatadores pulmonares selectivos

1. Prostaciclina (Flolan) PGI.Aumenta los ni-veles de adenosin monofosfato cíclico (cAMP).

La dosis es 0.01 a 0.02 mcg/kg/min incre-mentándose cada 30 minutos hasta alcanzar elefecto deseado o cuando se presenten efectossecundarios indeseables como la hipotensiónarterial sistémica. Su vida media es de dos atres minutos. En aerosol es un vasodilator se-lectivo pulmonar muy efectivo.

2. Adenosina. Aumenta los niveles de cAMP.La dosis es 50 mcg/kg/min se va incre-

mentando cada dos minutos hasta que se al-canza el efecto deseado o se causen efectos co-laterales.

3. Dazmegrel. Inhibidor de los leucotrienos.Dosis 10mg/kg en sepsis por estreptococo

del grupo B. Hay estudios que muestran unbeneficio en esta situación en particular.

4. Prostaglandina E1. Aumenta el cAMP.Indicada en aquellos pacientes con hiper-

tensión arterial pulmonar en la cual el conduc-to está cerrado. Dosis: 0.05 µg/kg/min a 0.4µg/kg/min.

5. Sildenafil (Viagra). Estimula la produc-ción endógena de óxido nítrico, 5 mg vía oralcada ocho horas en la fase de destete del ON.En pacientes ON- dependientes que han esta-do mucho tiempo con el iON y su sistema deproducción endógena está hipofuncionante.

6. Sulfato de magnesio. Se ha informado enla literatura que a dosis de impregnación de200 mg/kg/dosis, mantenimiento de 1 mg/kg/

195


La elección de vasodilatadores

pulmonares selectivosque no causen

hipotensión arterialsistémica, recordando

que el efecto final en el paciente es la relación

entre las RVP y lasRVS es de suma

importancia.

hora, para mantener niveles séricos de magne-sio en 5– 6 mmol/L y tensión arterial sistémi-ca, contrarresta la vasoconstricción pulmonaren animales de experimentación y bebés.

ALGORITMO DE MANEJO

El manejo global de la HPPRN está ilustradoen la figura 18.

196


197

VENTILACIÓN DE ALTAFRECUENCIA

DEFINICIÓN

La ventilación de alta frecuencia (VAF) secompone de volúmenes corrientes de peque-ña amplitud –que generalmente son menoresal espacio muerto– que se generan a alta fre-cuencia (> 120 ciclos/minuto; o bien > 2 Hz;1 Hz = 1 evento por segundo; usualmente enel rango de los 15 Hz), que se sobreponen auna presión media continua de la vía aérea.La excreción de CO2 se maneja con el con-trol de la amplitud del volumen corriente(V

T)–con una relación aproximada de VCO2 =

frecuencia x VT

2,1 lo que permite que, a pesarde ser volúmenes corrientes menores al espa-cio muerto, haya una buena ventilación. Másaun, precisamente por manejar volúmenescorrientes de pequeña amplitud se disminu-ye el baro-volutrauma pulmonar y por tantola incidencia de displasia broncopulmonar(DBP). Por otra parte, la presión media de lavía aérea es un control independiente quedetermina el volumen pulmonar y por tantola oxigenación del paciente. La posibilidad detener independencia en el control de la oxi-genación y de la ventilación del paciente, eslo que hace a la VAF radicalmente diferentede la ventilación mecánica convencional(VMC) (Figura 19).

Ventilación de alta frecuencia

y oxigenación de membrana extracorpóreaDr. Patricio Fernández MartorellDra. María Isabel Hernáiz Arce

Dra. Dina Villanueva García

Figura 19. Comparación entre la ventilación de alta frecuencia (VAF) y la ventilación mecánica con-vencional (VMC). En la VAF hay pequeñas fluctuaciones de presión alrededor de la presión media. lapresión media constante previene el colapso alveolar, permitiendo la oxigenación del paciente. Las fluc-tuaciones de presión permiten la ventilación del paciente aun en volúmenes corrientes menores al espa-cio muerto. Durante la VMC hay variaciones de presión desde la presión positiva al final de la expiración(PEEP), hasta la presión pico máxima (PIP) que se aplica durante el tiempo inspiratorio (Ti), después delcual se regresa al nivel de PEEP durante el tiempo de espiración (TE). Los picos de presión que se mane-jan durante la VMC son los principales responsables del daño alveolar.

Pres

ión PIP

PEEP

TI TE Tiempo

198


VENTILADORES DE ALTAFRECUENCIA

Clínicamente, existen dos formas principalesde VAF: la que genera oscilaciones de alta fre-cuencia de presión positiva y negativa conrespecto a una presión media–que se puedelograr mediante el uso de pistones, diafragmaso fuelles, entre otros– esta modalidad se cono-ce como ventilación de alta frecuencia oscila-toria (VAFO), y los equipos comúnmente seconocen como osciladores (Figura 20a). Lasegunda modalidad VAF genera vibracionesmediante la interrupción a alta frecuencia deun flujo continuo de gas (Figura 20b). En esteúltimo grupo, los fabricantes utilizan diferen-tes mecanismos, tales como válvulas solenoi-des, válvulas rotatorias, o membranas, entreotros, a fin de interrumpir el flujo de gas cons-tante. Algunos equipos son combinaciones ohíbridos de estos dos principios. Existe unatercera forma es la VAF que es de tipo jet, lacual se ocupa cada vez menos clínicamente,por lo que omitiremos profundizar en ese tema.2

En la VAFO, la oscilación consiste en pulsosde presión positivos y negativos con respecto ala presión media que se maneje. Durante la fasepositiva, se empuja el aire hacia el paciente, ydurante la negativa se succiona. A este fenóme-no se le llama espiración activa. Con este princi-pio, algunos osciladores, como aquellos que fun-cionan por medio de un pistón, son capaces deadministrar mayores volúmenes corrientes conmenor riesgo de atrapamiento de aire en los pul-mones. El poder contar con un mayor rango enel volumen corriente es muy conveniente yaque permite poder ventilar no únicamente a pa-cientes pretérmino o neonatos con síndrome dedificultad respiratoria (SDR), sino también a pa-cientes neonatos con problemas pulmonares detipo obstructivo y/o restrictivo graves, como enel caso del síndrome de aspiración de meconio oel de la hipoplasia pulmonar.Así mismo, un ma-yor rango de volumen corriente permite venti-lar en alta frecuencia a pacientes pediátricos conSIRPA o neumonías graves.

En los equipos con el principio de interrup-ción de flujo, un flujo de gas continuo se inyectahacia el paciente y se interrumpe durante algu-nos milisegundos a una frecuencia determinada.Durante esta interrupción, el gas se acumula de-trás de la compuerta cerrada de tal forma que,

dependiendo de la cantidad de gas ahí acumula-do, será la amplitud de la siguiente vibración. Porotra parte, mientras el flujo está interrumpidohacia el paciente, el regreso elástico del pulmónes el principal responsable de la espiración delgas. La espiración se asiste por una presión nega-tiva, creada por un sistema venturi, que se colo-ca cerca de la válvula de expiración. A este prin-cipio se le llama espiración pasiva-asistida. Elevarla frecuencia o aumentar el volumen corrienteadministrado al paciente puede entonces traercomo consecuencia el atrapamiento de aire enlos pulmones dado que el aire no se succiona ac-tivamente, del paciente y el tiempo de espiraciónpuede ser insuficiente.

Estas diferencias de diseño en la forma degenerar la ventilación explican por qué los os-ciladores por pistón tienen mayor potenciaque otros equipos (Figura 21), por lo que soncapaces de ventilar pacientes de mayor pesoy/o con peor grado de daño pulmonar.3

EXPERIENCIA CLÍNICA

Los informes clínicos respecto al uso de laVAF arrojan resultados controversiales. Mien-tras algunos estudios informan resultados muyfavorables al uso de este modo de ventilación,mostrando una reducción significativa en laincidencia de DBP, así como en los días de in-tubación del paciente, y en los días de terapiacon oxígeno;4-6 otros estudios no informan unadisminución en la incidencia de la DBP,7 yotros más además de no informar una dismi-nución en la incidencia de la DBP, informanaumento en la incidencia de hemorragia intra-ventricular (HIV) y leucomalacia periventri-cular (LPV) con el uso de este modo de ven-tilación.8-10 ¿A quién se le hace caso? Cuando selee la literatura en VAF hay que ser muy cautosen examinar detenidamente varios puntos, loscuales pueden darnos las pistas sobre por qué elestudio en cuestión llegó a los resultados y con-clusiones presentadas. Algunos de los puntos aconsiderar son los siguientes:1. Estrategia de reclutamiento pulmonar uti-

lizada2. Forma de ventilación de alta frecuencia

utilizada3. Límites gasométricos permitidos4. Experiencia del grupo que desarrolla el es-

tudio

En la vafo, la oscilación consiste en pulsos de presiónpositivos y negativoscon respecto a la presión mediaque se maneje.Durante la fasepositiva, se empuja el aire hacia elpaciente, y durante la negativa se succiona.A este fenómeno se le llama espiraciónactiva.

199

Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea

Figura 20A Y 20B. Diagramas esquemáticos del funcionamiento de: (A) ventilador de alta fre-cuencia oscilatoria (VAFO); (B) ventilador de alta frecuencia por interrupción de flujo. En ambos diagra-mas, un flujo de gas constante se dirige hacia el paciente. El volumen de gas dentro de los pulmones,dependerá de la cantidad de gas que salga a través obstrucción de la válvula exhalatoria al gas – re-presentada aquí por un tornillo que limita el paso del gas por el asa espiratoria –, y de la magnitud delflujo de alimentación. Mientras más cerrada esté la válvula exhalatoria, mayor será la presión media enla vía aérea y mayor será el volumen de gas en los pulmones. Asimismo mientras mayor sea la inten-sidad del flujo hacia el paciente, también será mayor la presión media de la vía aérea. Por el contrario,mientras más abierta esté la válvula exhalatoria, mayor será la salida del gas por el asa espiratoria, ypor lo mismo, menores serán la presión media de la vía aérea y el volumen pulmonar. Del mismo mo-do, mientras menor sea el flujo hacia el paciente, también menores serán la presión media de la víaaérea y el volumen pulmonar. De este modo, la apertura de la válvula exhalatoria y la magnitud del flu-jo hacia el paciente determinan la presión media en la vía aérea. La presión media de la vía aérea, a suvez, determina el volumen pulmonar, y por tanto la oxigenación del paciente. En el diagrama (a) el pis-tón, con su desplazamiento hacia delante y hacia atrás, da movimiento al gas. Cuando se desplaza ha-cia delante, el pistón comprime el gas, elevando la presión en la vía aérea y distendiendo los pulmones.Cuando se mueve hacia atrás, succiona aire de los pulmones, reduciendo la presión en la vía aérea, pro-duciendo lo que se conoce como espiración activa. Dependiendo de la amplitud del desplazamiento delémbolo dentro del pistón, será la amplitud del volumen corriente entregado al paciente. Dado que, enla ventilación de alta frecuencia, la excreción de CO2 del paciente depende principalmente de la ampli-tud del volumen corriente (VCO2 es proporcional a frecuencia x VT2), entonces, el control del desplaza-miento del pistón determinará el volumen corriente y por tanto controlará la ventilación del paciente.En este sistema, la oxigenación del paciente depende de la presión media de la vía aérea, que a su vezdepende de la intensidad del flujo y de la apertura de la válvula exhalatoria. La ventilación del pacientedepende principalmente del volumen corriente, mismo que depende del desplazamiento del pistón. De-bido a que el volumen corriente y la presión media se controlan por principios independientes, enton-ces, en este diseño, la oxigenación y la ventilación del paciente se controlan independientemente. En eldiagrama (B) la compuerta interrumpe el suministro de gas al paciente. Cuando eso ocurre las molécu-las de gas se acumulan detrás de la compuerta cerrada de tal forma que, dependiendo de la cantidadde gas ahí acumulado, será la amplitud del volumen corriente entregado al paciente. Si se requiere un

Pistón

⇔Presión de lavía aérea

Flujo de gascontinuo

Válvulaexhalatoria Pulmones

Válvulaexhalatoria

Flujo de gascontinuo

Pulmones

Presión de lavía aérea

Interruptorde flujo

⇔

< 0

Α)

Β)

Sistema Venturi

5. Características de los sujetos del estudio6. Momento de conexión a la VAF, p.ej., si la

VAF se está utilizando en forma primaria ocomo rescateProfundizaremos ahora en cada uno de es-

tos aspectos.

ESTRATEGIA DE RECLUTAMIENTOPULMONAR

Con respecto a la estrategia de reclutamientopulmonar, ¿se utilizó una estrategia de bajovolumen pulmonar o una estrategia de volu-men pulmonar ideal? Una estrategia de bajovolumen (< 8 espacios intercostales) traerá co-mo consecuencia colapso pulmonar, de talsuerte que serán los bronquiolos terminaleslos que reciban el impacto del volumen co-rriente – presión y por ende habrá una mayor

incidencia en DBP (Figura 22a). Por otro lado,la hipoxia e hipoventilación resultante pudie-ran desencadenar mayores índices de HIV yLPV. En contraste, una estrategia de volumenpulmonar ideal (8-9 espacios intercostales;medido a partir de la línea media clavicular)permitirá tener vías aéreas patentes, y por tan-to permitirá que sean los alvéolos los que reci-ban el volumen corriente-presión, reduciendo,sustancialmente, la incidencia de DBP, mejo-rando la oxigenación y la ventilación del pa-ciente (Figura 22b).

FORMA DE VENTILACIÓN DE ALTAFRECUENCIA UTILIZADA

Como se comentó anteriormente, hay distintostipos de VAF. Los equipos con espiración de ti-po pasiva-asistida conllevan intrínsicamente ma-

200


mayor volumen corriente es entonces necesario aumentar la intensidad del flujo continuo de gas – lo cualconlleva aumentar el riesgo de atrapamiento de aire en los pulmones -, o bien, mantener la compuer-ta cerrada por más tiempo – lo cual se puede lograr reduciendo la frecuencia de ventilación. Mientrasel flujo está interrumpido hacia el paciente, el regreso elástico del pulmón es el principal responsablede la espiración del gas. La espiración se asiste por una presión negativa, creada por un sistema Venturi,que se coloca cerca de la válvula de expiración. A este principio se le llama espiración pasiva-asistida.Es importante hacer notar que en este diseño, tanto la presión media como el volumen corriente seafectan directamente mediante la intensidad del flujo de gas hacia el paciente. Esto trae como conse-cuencia una interdependencia entre la oxigenación y la ventilación del paciente.

Figura 21. Comparación de la potencia de distintos ventiladores de alta frecuencia. La frecuencia se es-tableció a 15 Hz en todos los equipos. El daño pulmonar inducido por el lavado de surfactante y el uso deventilación con presión positiva, disminuye el volumen corriente generado por todos los equipos. Círculosabiertos: prelavado; círculos cerrados: postlavados. Los dos ventiladores de alta frecuencia oscilatoria que ge-neran la oscilación por el principio un pistón muestran una mayor potencia que el resto de los equipos(Hatcher D, et al. Mechanical performance of clinically available, neonatal, high frequency, oscillatory-typeventilators. Crit Care Med 1998;26(6):1081-1088).

SensorMedics Humming V Drager Infant Star Infant Star 950

0 50 100 0 50 100 0 50 100 0 50 100 0 50 100

10

8

6

4

2

0

Amplitud (%)

Volu

men

(mL)

yor riesgo de atrapamiento de aire en los pulmo-nes dado que la espiración depende principal-mente del regreso elástico del pulmón, a diferen-cia de los osciladores, en los que la espiración esactiva. Esta diferencia pudiera explicar la presen-cia de un mayor índice de HIV y LPV cuando seutilizan equipos con espiración pasiva-asistida.

LÍMITES GASOMÉTRICOS PERMITIDOS

Como se comentó en la definición, la excreciónde CO2 durante la VAF, se aproxima a la rela-ción: VCO2= frecuencia X VT2. En otras pala-bras, la ventilación de alta frecuencia es muyeficiente barriendo el CO2. Esto exige un con-trol gasométrico más estricto. Permitir CO2 pordebajo de 45 mmHg pudiera traer como conse-cuencia mayores índices del HIV y de LPV.

EXPERIENCIA DEL GRUPOQUE DESARROLLA EL ESTUDIO

Como con cualquier otra nueva tecnología, elbuen manejo de la VAF, requiere de una cur-va de aprendizaje. Es por tanto importanteconsiderar la experiencia del grupo que refie-re el estudio.

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTESDEL ESTUDIO

Hay la creencia que sólo cierto tipo de pacien-te con determinadas y muy pocas patologías se

puede manejar en ventilación de alta frecuen-cia. Sin embargo, como veremos más adelante,son muchas las patologías que se pueden ma-nejar en este modo de ventilación siempre ycuando se siga una estrategia de ventilaciónadecuada. Es importante entonces definir si laestrategia de ventilación que siguió el grupode estudio fue la adecuada para el grupo depacientes considerado.

MOMENTO DE CONEXIÓN DEL PACIENTE

Es muy importante considerar si la VAF se es-tá utilizando en forma primaria o como resca-te. Un estudio reciente demuestra que mien-tras más tardía sea la conexión a la VAF, peorserá el pronóstico del paciente.10 Evidente-mente mientras más temprano se apoye el pa-ciente con una estrategia adecuada en VAF,entonces mayores serán las posibilidades deéxito.

RESUMEN

En resumen, los resultados obtenidos por losdistintos estudios dependerán entonces deldiseño del estudio, la experiencia del grupode estudio y el tipo de ventilador utilizado.Es de resaltar, sin embargo, los resultadosobtenidos con la combinación del uso de:ventilación de alta frecuencia oscilatoria +estrategia de volumen pulmonar ideal + hi-percapnia permisiva en pacientes de muy ba-

201


Figura 22a y 22b. (a) Si el alvéolo está colapsado, además de no existir un intercambio gaseoso adecuado,es el bronquiolo terminal quien recibe el impacto de la presión-volumen. Evidentemente, el bronquiolo ter-minal no está diseñado para recibir los cambios cíclicos de presión y de volumen lo que inicia la cascada dedaño pulmonar. (b) Mediante el uso de una presión media adecuada, el alveolo está patente y se permite en-tonces el intercambio gaseoso.

Alvéolo

Bronquioloterminal

Flujo

Bronquioloterminal

AlvéoloAlvéolo

Α) Β)

En resumen, los resultados

obtenidos por losdistintos estudios

dependerán entoncesdel diseño del

estudio, laexperiencia del grupo

de estudio y el tipode ventilador

utilizado.

jo peso. Recientemente se completó un nu-meroso estudio multicéntrico en el que seenrolaron 500 recién nacidos entre 601-1,200 g de 26 centros de Estados Unidos.11

De los 482 pacientes que completaron elestudio, 232 se enrolaron en VAFO y 250 enventilación mandatoria sincronizada intermi-tente (SIMV) con control de volumen. Lospacientes se asignaron a una forma de venti-lación tan pronto fuera posible después delnacimiento. Los pacientes se trataron conuna estrategia de volumen pulmonar ideal ehipercapnia permisiva. Los resultados mues-tran una reducción, estadísticamente signifi-cativa, en los días de intubación y en la pre-sencia de DBP en aquellos pacientesasignados a VAFO. Asimismo, los resultadosmuestran que no hubo diferencia en la pre-sencia de HIV y/o LPV en ambos grupos.

ESTRATEGIA CLÍNICA

OXIGENACIÓN

La oxigenación durante la VAF, como en laVMC, depende del volumen pulmonar. El vo-lumen pulmonar, a su vez, depende de la pre-

sión media de la vía aérea en virtud de las pro-piedades elásticas del pulmón (Figura 23).

Durante la VAF se han utilizado dos estra-tegias de volumen pulmonar.

Estrategia de bajo volumen - baja presión: enun intento por reducir barotrauma bajo la pre-misa de que a menor presión menor daño pul-monar. Sin embargo, ocurre el fenómeno antesdescrito (Figura 22a).

Estrategia de volumen pulmonar ideal: paramejorar la oxigenación, el pulmón necesitaestar abierto por arriba de la presión de cierre.Volumen pulmonar ideal: 8-9 espacios inter-costales; medido a partir de la línea media cla-vicular. Es importante considerar que unaestrategia de reclutamiento pulmonar agresivaes relevante a pulmones enfermos pero no apulmones sanos. En animales con pulmonesnormales, un aumento modesto en la presiónmedia de la vía aérea no afectará mayormenteel intercambio gaseoso. Sin embargo, un au-mento importante en la presión media de lavía aérea puede resultar en un detrimento delintercambio gaseoso debido a la sobredisten-sión. Una presión media de la vía aérea elevadaes innecesaria para oxigenar pulmones sanos ypuede causar depresión cardiaca.

202


Figura 23. Propiedades elásticas del pulmón. A mayor presión de distensión, mayor volumen pulmonar.Durante la inspiración y la espiración se siguen distintas curvas de presión-volumen gracias al efecto del sur-factante pulmonar. Durante la inspiración se van reclutando alvéolos conforme se alcanza la presión de aper-tura de los mismos. Una vez abiertos, el surfactante compensa la tensión superficial del alveolo – fuerza quetiende al colapso alveolar – lo que permite que para una misma presión de distensión haya un mayor volu-men pulmonar. Para una presión de distensión P1 el volumen pulmonar alcanzado durante la inspiración (Vi)es mucho menor que aquel alcanzado durante la espiración (Ve). Es entonces evidente que, durante la ven-tilación de alta frecuencia, lo que se busca es ventilar al paciente sobre el lazo espiratorio de la curva de pre-sión-volumen, es decir, una vez reclutado el volumen pulmonar. Para una misma presión de distensión, haymayor volumen pulmonar, y por tanto una mejor oxigenación del paciente. (B)

Volu

men

pul

mon

ar

Espiración

Α) Β)

Ve

Vi

P1

Inspiración

> 0

Volu

men

pul

mon

ar

Ve

Vi

P1 > 0

Presiónde distensión

Presiónde distensión

BENEFICIOS DE LA ESTRATEGIADE VOLUMEN PULMONAR IDEAL

En los estudios animales,12-14 la estrategia devolumen pulmonar ideal ha resultado en:1. Mejoría en la oxigenación2. Mejoría en la mecánica pulmonar (un vo-

lumen pulmonar de 23.4 mL/kg en com-paración con 7.8 mL/kg con una estrategiade bajo volumen)

3. Reducción en el daño estructuralReducción en la formación de membrana hia-

lina y en el daño grave de la vía aérea epitelial.En los estudios clínicos, únicamente aque-

llos estudios en los que se ha seguido una es-trategia de volumen pulmonar ideal,4-6 y noaquellos en los que se ha empleado una estra-tegia de bajo volumen,8 se ha asociado con unareducción en la incidencia de DBP cuando seusa VAF en comparación con la VMC.

La oxigenación es independiente de la fre-cuencia y del volumen corriente, excepto a vo-lúmenes muy bajos.15

ELIMINACIÓN DEL BIÓXIDO DE CARBONO

La eliminación del dióxido de carbono depen-de de la relación:

VCO2 es proporcional a: frecuencia x VT

2.1

Esta relación implica que el volumen co-rriente tendrá un efecto mayor en la eliminaciónde CO2 que la frecuencia. Un pequeño aumen-to en la amplitud del volumen corriente (pro-porcional a la amplitud de la señal de presiónadministrada al paciente) puede traer comoconsecuencia un gran aumento en la elimina-ción de CO2. Durante la VAF la eliminación deCO2 se vuelve sumamente efectiva por lo quese requiere un monitoreo muy cercano de estavariable a fin de evitar hipocapnia. La elimina-ción del CO2 es independiente del volumenpulmonar, excepto a muy bajos volúmenes.

SUGERENCIAS PARA EL USODE LA VENTILACIÓN DE ALTAFRECUENCIA EN LA TERAPIAINTENSIVA

VOLUMEN PULMONAR

El mantenimiento del volumen pulmonar escrítico y por tanto se debe evitar desconectar

al paciente. La succión del paciente debe ha-cerse únicamente cuando ésta sea absoluta-mente necesaria, y utilizando circuitos cerra-dos de aspiración.

Normalmente no es necesario paralizar alos recién nacidos conectados a VAF. Unaindicación para sedación o bloqueo neuro-muscular sería si hubiera agitación extrema,o bien, esfuerzos respiratorios muy obvios yvigorosos.

VOLUMEN CORRIENTE

El volumen corriente se ajusta inicialmente de5 a 7 mL/kg del paciente. A partir de ese mo-mento la amplitud se debe ajustar hasta que lapared torácica esté vibrando leve pero visible-mente. En caso de que el ventilador en uso nocuente con control de volumen corriente, seajusta el control de la amplitud de la señal depresión hasta que la pared torácica esté vi-brando visiblemente.

La amplitud de la vibración se afecta conel tamaño del tubo endotraqueal, la posicióndel mismo, y la presencia de moco o sangre.Una reducción en la amplitud de la vibracióntorácica que normalmente se asocia con unaumento en la amplitud de la señal de presiónen la vía aérea, en ausencia de cambios en losparámetros del ventilador, implica que algo es-tá mal y la causa debe ser investigada inmedia-tamente.

FRECUENCIA DE VENTILACIÓN

¿A qué frecuencia conviene ventilar al pacien-te? Dependiendo de las características de po-tencia del equipo utilizado, existen diferentesparadigmas de manejo clínico del paciente. Afin de evitar caer en discusiones concretas res-pecto al manejo de la frecuencia de ventila-ción idónea con base en los diseños de losequipos, iremos más atrás para comprenderqué implica el uso de distintas frecuencias enel ámbito de la mecánica pulmonar.

La figura 24 compara las curvas de presiónde la ventilación mecánica convencional(VMC) – ventilación de baja frecuencia – y laventilación de alta frecuencia oscilatoria(VAFO) al mismo nivel de presión media dela vía aérea (MAP). Una vez que entra en latráquea después de pasar a través del tubo

203


Un pequeño aumentoen la amplitud

del volumencorriente

(proporcional a la amplitud de la señal de

presión administradaal paciente) puede

traer comoconsecuencia un gran

aumento en laeliminación de CO2..

endotraqueal. La amplitud de la presión enVAFO cae drásticamente de tal forma que hayvariaciones mínimas de presión en la periferiade las vías aéreas cerca de los alvéolos. Es en-tonces evidente que, para determinada presiónmedia de la vía aérea,VAFO causa mucho me-nor daño al alvéolo en comparación del dañoque causan las variaciones de presión a bajafrecuencia que se dan durante la VMC. El ár-bol traqueobronquial actúa como filtro redu-ciendo la amplitud de las variaciones de pre-sión conforme se avanza a lo largo del mismo.Si lo que se busca es reducir el daño a nivel al-veolar, es entonces evidente que mientras ma-yor sea la frecuencia de oscilación, menor serála amplitud de los cambios de presión a nivelalveolar y por tanto, menor será el daño causa-do al tejido pulmonar. Reducir la frecuenciaimplica aumentar el daño pulmonar debido aque la amplitud de señal se filtra menos y porlo tanto, hay mayor deformación del tejidopulmonar.

Por lo tanto, respondiendo a la preguntaoriginal: ¿a qué frecuencia conviene ventilar alpaciente? Conviene ventilar al paciente a la ma-yor frecuencia posible que permita una buenavibración torácica, y por lo tanto, una adecua-da eliminación del CO2. Si se cuenta con unequipo suficientemente potente que permitaventilar adecuadamente al paciente en "altafrecuencia" (17 Hz, por ejemplo), entonces sedebe permanecer en esa frecuencia. Si por elcontrario, la ventilación del paciente es inade-cuada aun en la máxima amplitud de vibra-ción para determinada frecuencia, se requiereentonces reducir la frecuencia a fin de aumentarla potencia del equipo hasta lograr una buenavibración torácica y, por lo tanto, una adecua-da ventilación.

¿Hasta dónde se debe reducir entonces lafrecuencia? Hasta la mayor frecuencia quepermita una adecuada vibración torácica.Mientras mayor sea la frecuencia, menor será eldaño al nivel alveolar.

204


Figura 24. Comparación de las curvas de presión generadas por la ventilación mecánica conven-cional (VMC) y la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) a un mismo nivel de presión mediade la vía aérea (MAP). Mientras mayor sea la frecuencia de ventilación, menor será la amplitud de loscambios de presión a nivel alveolar y por lo tanto, menor será el daño causado al tejido pulmonar (Dr.Katsuyuki Miyasaka, Director del Laboratorio de Investigación de Patofisiología, Children’s NationalMedical Research center, National Children’s Hospital, Tokio, Japón).

MAP

VMC VAFO

MAP

MAP

ESTRATEGIAS CLÍNICAS

Los parámetros utilizados durante VAF depen-derán del diagnóstico del paciente. Cada pato-logía requiere un manejo ventilatorio diferente.

ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSAY HOMOGÉNEA

Fisiopatología: consiste en atelectasias, edema,disminución en la distensibilidad pulmonar, yalteración en la relación ventilación/perfusión.Abarca desde el síndrome de distrés respirato-rio (SDR), neumonías (estreptococo del grupoB), y síndrome de insuficiencia respiratoriaaguda anteriormente conocido como pulmónde choque.

Metas1. Mejorar la distensibilidad pulmonar.2. Obtener un volumen pulmonar ideal.3. Mejorar la alteración en la relación ventila-

ción/perfusión.4. Sin causar daño pulmonar.

Estrategias de reclutamiento pulmonara. Incremento gradual de la presión media de

la vía área.b. Suspiro sostenido intermitente sobre la pre-

sión media de la vía aérea o equivalente.Se debe iniciar con 2 cmH2O por arriba de

la presión media de la vía aérea utilizada du-rante la ventilación mecánica convencional y apartir de ese punto incrementar gradualmentede 1 en 1 cmH2O o de 2 en 2 cmH2O depen-diendo de la gravedad del paciente hasta al-canzar clínica, gasométrica, por oximetría depulso, y radiológicamente un volumen pulmo-nar ideal (9 espacios intercostales línea mediaclavicular).

El suspiro o equivalente se debe utilizarcon 10 cm de H2O por arriba de la presiónmedia de la vía aérea que se esté utilizando,con duración de 0.5 a 10 segundos y frecuen-cia variable dependiendo de la gravedad delpaciente, de la urgencia del reclutamiento pul-monar y de las capacidades del ventilador.

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO

Fisiopatología: consiste en tapones de meconio,obstrucción de la vía aérea, áreas de sobredis-tensión pulmonar, áreas de atelectasia, defi-ciencia de surfactante secundaria, neumonitis

química, hipoxemia, vasoconstricción pulmo-nar e hipertensión arterial pulmonar grave.

Metas1. Lograr un volumen pulmonar ideal.2. Lograr un buen movimiento de tórax.

Estrategias1. Reclutar volumen pulmonar pero sin exa-

cerbar las áreas de sobredistensión pulmo-nar regional.

2. Recordar que a mayor impedancia de la víaaérea menor es el volumen de amplitud dela oscilación a nivel alveolar. Sin embargo,siempre debemos de darle a nuestro pacien-te la mayor frecuencia respiratoria que tole-re ya que a mayor frecuencia, mayor filtra-ción de la amplitud de la oscilación, menorvolumen corriente a nivel alveolar = menorbaro-volutrauma.

3. Volumen corriente o amplitud de la señalde presión: 5 a 7 mL/kg de peso y se vaajustando gradualmente en base al movi-miento del tórax y a la gasometría arterial.

HERNIA DIAFRAGMÁTICA

Fisiopatología: hipoplasia pulmonar bilateralmucho más de un lado que de otro que coinci-de generalmente con el lado de la hernia, defi-ciencia de surfactante, disminución del área decorte seccional del sistema arterial pulmonarcon hipertensión arterial pulmonar grave, hipo-plasia de ventrículo izquierdo en ocasiones.

Metas1. Proteger el único pulmón con el que pode-

mos ayudar al paciente.Estrategia

a. Estrategia de bajo volumen pulmonar (7.5a 8 espacios intercostales línea media cla-vicular), presión media de la vía aérea sufi-ciente para lograrlo.

b. Mantener PCO2: 45 mm Hg a 55 mm Hg.(hipercapnia permisiva en VAF), con volú-menes corrientes bajos.

c. Mantener una oximetría de pulso preduc-tal: > 92%, independientemente de la lec-tura posductal.

HIPOPLASIA PULMONAR BILATERAL

Fisiopatología: Oligohidramnios, compresióntorácica de inicio temprano y tiempo prolon-gado, deficiencia de surfactante, disminución

205


Enfermedadpulmonar difusa y

homogéneaFisiopatología:

consiste enatelectasias, edema,

disminución en la distensibilidad

pulmonar, y alteración

en la relaciónventilación/perfusión.

en el área de corte seccional del sistema arte-rial pulmonar, hipertensión arterial pulmonar,hipoxemia.

Metas1. Proteger los dos pequeños pulmones, que

son fácilmente susceptibles a dañarse.Estrategia igual que en la hernia diafrag-

mática.

FUGA DE AIRE

Fisiopatología: Impedancia de la fuga aéreamuy disminuida; distensibilidad de la fuga =infinita, por lo que una gran parte del volu-men corriente del paciente se pierde en la fu-ga produciendo hipoxemia e hipercapnia. Enlos niños pretérmino menores de 1,000 g lomás frecuente es el enfisema intersticial. Enniños de término, neumotórax, neumomedias-tino, neumopericardio, fístulas broncopleurales.

Metas1. Cerrar la fuga.

Estrategia1. Estrategia de bajo volumen pulmonar ( 7 a

7.5 espacios intercostales, línea media cla-vicular).

2. Presión media de la vía aérea suficiente pa-ra lograr ese volumen pulmonar.

3. Mantener gases arteriales aceptables hastaque cierre la fuga, es decir, PH: >7.25,PCO2: 55-60, PaO2: >45.

HIPERTESIÓN ARTERIAL PERSISTENTEDEL RECIÉN NACIDO

Fisiopatología: Vasoconstricción pulmonargrave de diferentes etiologías con persisten-cia del patrón circulatorio fetal. Cortocircui-to de derecha a izquierda a través del fora-men oval y ducto arterioso con hipoxemiagrave secundaria.

Metas1. Lograr un volumen pulmonar ideal.2. Manejar la hipertensión arterial pulmonar

con VAF y óxido nítrico inhalado (iON)simultáneamente.14

Estrategia1. Lograr un volumen pulmonar ideal tal y

como se describió antes en Enfermedadpulmonar difusa y homogénea.

2. Una vez logrado el volumen pulmonar ideal,administrar el óxido nítrico 20-40 PPM.

FUGA DE AIRE + ENFERMEDAD DIFUSAY HOMOGÉNEA + HIPERTENSIÓN ARTERIALPULMONAR

Fisiopatología: atelectasias con cortocircuitointrapulmonar grave, fuga de aire con ventila-ción no efectiva, e hipertensión arterial pul-monar que se agregan para llevar al paciente auna hipoxemia grave, hipercapnia grave y fi-nalmente a una disfunción ventricular grave.

Metas1. Cerrar la fuga y empezar a manejar la hiper-

tensión arterial pulmonar con VAF y iON.Estrategia

1. Solucionar la fuga como se indicó antes enfuga aérea. Administrar simultáneamenteel iON.

2. Una vez solucionada la fuga, reclutar volu-men pulmonar lenta y gradualmente pararesolver la enfermedad difusa y homogé-nea sin reabrir la fuga. Continuar con elmanejo del óxido nítrico inhalado hasta re-vertir la hipertensión arterial pulmonar.

CONSIDERACIONES GENERALES

FRECUENCIA

Utilizar la máxima frecuencia permitida por lapatología del paciente. Dado que: mayor fre-cuencia = mayor filtración de la amplitud dela vibración = menor amplitud oscilatoria a ni-vel alveolar = menor baro–volutrauma.

VOLUMEN CORRIENTEO AMPLITUD DE LA SEÑALDE PRESIÓN EN LA VÍA AÉREA

5 a 7 mL/kg de inicio e ir incrementando yajustando en base al movimiento oscilatoriode tórax del paciente y a la gasometría arterial.

PRESIÓN MEDIA

Enfermedad homogénea y difusa: 2-3 cmH2Opor arriba de la presión media utilizada enmodo convencional. Ajustar con base en ra-diografía y a la gasometría arterial.

Fuga de aire: 2 cmH2O por debajo de lapresión media utilizada en modo convencio-nal. Ajustar con base en radiografía y a la gaso-metría arterial.

206


Fuga de aireFisiopatología:Impedancia de la fuga aérea muy disminuida;distensibilidadde la fuga = infinita,por lo que una granparte del volumencorriente del pacientese pierde en la fugaproduciendohipoxemia ehipercapnia.

FRACCIÓN INSPIRADA DE OXÍGENO

Igual que en convencional. Generalmente 1.0al inicio.

FORMA DE ONDA

En aquellos equipos que tengan opciones, serecomienda utilizar la forma de onda sinusoi-dal debido a que la evidencia sugiere que hayuna reducción en las fuerzas cortantes sobrelas paredes bronquiales con este tipo de onda,lo que reduce el posible daño pulmonar.3

OXIGENACIÓN DE MEMBRANAEXTRACORPÓREA

INTRODUCCIÓN

En 1944, Kolff y Berk se dieron cuenta que lasangre se oxigenaba conforme iba pasando através de las membranas de celofán de su ri-ñón artificial. Esta histórica observación de-sencadenó el desarrollo de la oxigenaciónde membrana extracorpórea (ECMO), inicial-mente para cirugía cardiovascular y posterior-mente como una técnica de soporte vital. Eluso de ECMO en niños fue publicado por pri-mera vez en 1971 por J. White, de John Hop-kins Hospital y el primer neonato tratado conéxito fue en 1975 por el Dr. Robert Bartlett.

Situación actual. El ECMO es un sistema decirculación y oxigenación extracorpórea univer-salmente aceptado para el tratamiento de neo-natos con insuficiencia respiratoria y/ o cardiacagrave, pero potencialmente reversible, que noresponden al tratamiento máximo convencio-nal. La supervivencia de los 14,340 pacientestratados a nivel mundial con ECMO es de 83%en neonatos, teniendo en cuenta que estos pa-cientes presentan una mortalidad de 80%–100%con tratamiento convencional los resultados sonmás que satisfactorios (Cuadro 6).

En la actualidad ECMO está siendo utili-zado en 83 centros alrededor del mundo delos cuales 63 están en Estados Unidos y el res-to repartidos en Japón, Australia y Europa.

SELECCIÓN DE PACIENTES

La utilización de ECMO está indicada entodos los recién nacidos con insuficiencia res-

piratoria y/o cardiaca grave, pero potencial-mente reversibles que no responden al trata-miento máximo convencional.

Criterios generales

Los pacientes deben de cumplir todos los pun-tos siguientes:1. Peso mayor de 2 kilogramos2. Enfermedad reversible3. No existir daño cerebral grave4. No existir coagulopatía grave5. Fracaso del tratamiento médico y/o quirúrgico

Criterios específicos respiratorios

1. Diferencia alvéolo-arterial de oxígeno(AaDO2) 605-620 por 4-12 hr

2. Índice de oxigenación = PaO2 X FiO2X100 = 35-60 de 0.5 a 6 h

3. PaO2 = 35-50 mmHg de 2-12h4. Deterioro agudo PaO2: 30-40 mmHg

Criterios específicos cardiacos

1. pH <7.25 con una tensión arterial mediade 30 con oliguria por más de tres horas

2. Imposibilidad de retirar bomba de circula-ción extracorpórea después de cirugía car-diovascular.

TIPO DE ECMO: VENO-VENOSOY VENO-ARTERIAL

INDICACIONES, VENTAJAS E INCONVENIENTES

ECMO veno-arterial

Esta forma proporciona un excelente soportepara el pulmón y el corazón ya que la sangre

207


Cuadro 6. Resultados del tratamiento con ecmo neonatalDIAGNÓSTICO SUPERVIVENCIA DESPUÉS

DE TRATAMIENTOSíndrome de aspiración de meconio 94%Hipertensión arterial persistente 82%Sepsis y neumonía 76%Síndrome de dificultad respiratoria 84%Hernia diafragmática 59%

Total 83%

Datos Registro de ELSO 2000 , 14340 pacientes

venosa una vez oxigenada, retorna directa-mente a la aorta. La desviación bypass veno-arterial está indicado cuando además de insu-ficiencia respiratoria grave existe disfunciónventricular grave, o bien la patología es prima-riamente cardiaca con insuficiencia cardiacagrave pero reversible.

La sangre venosa se obtiene por medio deun catéter situado en la aurícula derecha, através de la vena yugular interna o vena femo-ral, y retorna a la aorta a través de otro catéter,situado en la arteria carótida derecha.

Ventajas◗ Excelente soporte de corazón y pulmón◗ Excelente oxigenación con flujos bajos◗ No depende de la función cardiacaDesventajas◗ Ligadura de la arteria carótida◗ La presencia de cualquier particular, bur-

buja o coágulo en el circuito, puede produ-cir un embolismo.

◗ Hiperoxia potencial

ECMO VENO-VENOSO

Esta forma depende de la función cardiaca yno disminuye la presión de filtración capilarpulmonar. La sangre venosa una vez oxigena-da, vuelve al sistema venoso recirculando através del corazón. El ECMO venovenoso es-tá indicado cuando la patología principal delpaciente es pulmonar con una buena funciónde bomba. Se puede realizar de dos formasdiferentes:

Mediante dos catéteres, de modo que lasangre venosa drene a través de un catéter si-tuado en la aurícula derecha a través de la ve-noyugular interna derecha y retorne de nuevoa la aurícula derecha a través de otro catétersituado en la femoral derecha.

Otra forma de hacerlo es a través de unsolo catéter pero de doble vía, situado en la venayugular interna derecha a través de la cualdrena y regresa la sangre.

Ventajas◗ No se liga la arteria◗ Las partículas, burbujas, o coágulos del circui-

to no pasan directamente al sistema arterial◗ La oxigenación de la sangre venosa puede

resolver la hipertensión arterialDesventajas◗ Se requieren flujos altos, para una adecua-

da oxigenación, ya que hay recirculación◗ Es necesaria una adecuada función de bombaComplicaciones◗ Embolismo aéreo◗ Sepsis◗ Hemorragias◗ Trombosis

SUSPENSIÓN DEL ECMO

Cuando el paciente está hemodinamicamenteestable y mantiene gasometría arterial adecua-da con flujos iguales o menores que 50% de sugasto cardiaco, se intentará la disminución gra-dual del soporte cardiopulmonar hasta su sus-pensión y retiro de catéteres.

208


Esta forma dependede la funcióncardiaca y nodisminuye la presiónde filtración capilarpulmonar. La sangrevenosa una vezoxigenada, vuelve al sistema venosorecirculando a travésdel corazón.

209

Óxido nítricoDra. Dina Villanueva García

Dr. Patricio Fernández MartorellDra. María Isabel Hernáiz Arce

Aunque desde 1980, el óxido nítrico (ON) hasido reconocido como un vasodilatador endó-geno, mediador inflamatorio, inhibidor deagregación plaquetaria y neurotransmisor esen 1867 que Brunton, describe el uso de amyl-nitrito (descubierto en 1859), en un pacientecon probable angina de pecho recurrente noc-turna.1 Los nitrovasodilatadores desde enton-ces han sido usados por más de 130 años, enangina de pecho, insuficiencia cardiaca con-gestiva, emergencias hipertensivas, hiperten-sión pulmonar (HP), fibrinólisis, angioplastíacoronaria percutánea y complicaciones des-pués de cateterización.2

En 1980 Furchgott y Zawadsky informanque la relajación vascular inducida por acetil-colina era dependiente de la presencia de en-dotelio y demuestran que este efecto es me-diado por un factor humoral lábil, más tardeconocido como factor de relajación derivadodel endotelio (FRDE).

En 1986, Furchgott e Ignarro reconocen si-multáneamente la gran similitud en las pro-piedades biológicas del FRDE y ON. La iden-tificación química y farmacológica del FRDEy del ON se realiza en el siguiente año. La de-mostración de la formación del ON por unaenzima en las células endoteliales vasculares,abrió lo que ahora se considera una nueva áreaen la investigación biológica.3,4

En 1992 se le llamó al ON la molécula delaño. El Instituto Karolinska, concedió el “Pre-mio Nobel de Medicina 1998” a Robert F.Furchgott, Louis J. Ignarro y Ferid Murad porsus descubrimientos sobre las implicacionesdel ON como molécula de señalamiento en elsistema cardiovascular.

El ON endógeno es sintetizado del ami-noácido rico en nitrógeno L-arginina por unaenzima, la sintetasa del ON (sON) que enpresencia de oxígeno, actúa sobre la argininapara producir ON, agua y citrulina, el ON esuna pequeña molécula que se mueve libre-mente a través de las membranas celulares así

como de una célula a otra, debido a su inesta-bilidad en la presencia de oxidantes, se une rá-pidamente con la hemoglobina por lo que ac-túa muy cerca del sitio en que se forma. Unaadecuada estimulación del endotelio produceun efectivo efecto vasodilatador local.

El ON endógeno se difunde a las células delmúsculo liso adyacente, activa la guanilato cicla-sa soluble, se incrementa el 3´5´ guanosin mono-fosfato cíclico (cGMP) lo que produce relaja-ción en el músculo liso. El ON difunde alespacio intravascular en donde rápidamente seune a la hemoglobina (su afinidad es 1,500 ve-ces la del monóxido de carbono), formandonitrosylhemoglobina que es metabolizada ametahemoglobina, el ON puede también formarNO2

– y NO3– por oxidación directa de oxihe-

moglobina a metahemoglobina. La metahemo-globina es reducida a su nativa hemoglobina porla metahemoglobina reductasa del eritrocito. ElON puede también difundirse al espacio alveolary ser detectado en el gas exhalado en humanosy animales por método de quimiluminiscencia.El ON es muy inestable en modelos biológicos,con vida media entre 6-50 segundos.

Se han descrito al menos tres diferentes ti-pos de sON de las que existen dos isoformas:Constitutiva; sintetasa tipo I, en neuronas delcerebelo y en la astroglia, es calcio y calmoduli-na dependiente, existe evidencia que 50% de lasecuencia de esta sintetasa es idéntica a la cito-cromo reductasa P-450 y sintetasa tipo III. Hasido aislada en ambas fracciones (citoplasma ymembrana) de las células endoteliales, depen-dientes de Ca++/calmodulina, la calmodulina esuna proteína fijadora del calcio. Cincuenta porciento de la secuencia de aminoácidos de estasintetasa es idéntica a la tipo I. En las células delmúsculo liso vascular, de las plaquetas y de lasneuronas, el ON estimula la enzima guanilatociclasa para que se convierta el guanosin trifos-fato cíclico (cGTP) en cGMP.

Inducible; sintetasa tipo II, aislada en ma-crófagos, aunque también se ha encontrado en

Aunque desde 1980,el óxido nítrico (ON)

ha sido reconocidocomo un

vasodilatadorendógeno, mediador

inflamatorio,inhibidor

de agregaciónplaquetaria

y neurotransmisor

En 1980 Furchgott y Zawadsky

informan que larelajación vascular

inducida por acetilcolina

era dependiente de la presencia

de endotelio y demuestran

que este efecto es mediado por un

factor humoral lábil,más tarde conocido

como factor derelajación derivado

del endotelio (FRDE).

algunas células de la glia (por ejemplo micro-glia cerebral), es inducida por citocinas, pare-ce ser calcio independiente. Sintetiza ON engrandes cantidades y por periodos prolonga-dos destruyendo bacterias y parásitos.

La excesiva producción de ON por parte delos macrofagos en el caso de choque séptico,puede producir una marcada vasodilatación pe-riférica con la consiguiente hipotensión en mu-chos de los casos de tipo refractaria.

El mecanismo por el cual se realiza la vaso-dilatación pulmonar dependiente del endotelioes por una reacción de un receptor y un ago-nista (ejem; acetilcolina o bradiquinina), queactiva las G proteínas y fosfolipasa C, lo que in-crementa los niveles del inositol trifosfato(IP3) e inositol 1,3,4,5,-tetra-isofosfato (IP4).El IP3 incrementa el Ca++ intracelular (iCa++)por estimulación de liberación del Ca++ del re-tículo sarcoplásmico. Esta liberación de iCa++

es seguida de una entrada de calcio extracelu-lar el cual es esencial para la síntesis de ON de-rivado del endotelio (ONDE), la ruta por la

cual entra este calcio no es bien conocida. Re-cientemente se ha sugerido que el IP4 puedepromover su entrada abriendo canales del Ca++

en la membrana endotelial. Por la interacciónreceptor-agonista generada por IP3 e IP4 estecanal puede jugar un importante papel en laentrada del receptor mediada por Ca++. La ele-vación de iCa++ incrementa la asociación entrecalmodulina y la sON constitutiva promovien-do la síntesis del ONDE. Después de la sinte-sis del ONDE en el endotelio, este se difundea las células musculares lisas vasculares subya-centes, aquí el blanco del ONDE es la formasoluble de la guanilato ciclasa, su activacióndisminuye el tono vascular por incremento enla producción de cGMP.

La producción de cGMP, condiciona la en-trada de sodio y potasio a través de los canalesde calcio y la activación de las cinasas con fos-forilación de las proteínas, lo que origina la re-lajación del músculo liso vascular de las arte-riolas y arterias. Existen factores que puedendisminuir la síntesis de ON (Figura 25)

210


La elevación de iCa++ incrementala asociación entre calmodulina y la sON constitutivapromoviendo lasíntesis del ONDE.

La producción de cGMP, condicionala entrada de sodio y potasio a través de los canales decalcio y la activaciónde las cinasas confosforilación de las proteínas, lo que origina larelajación del músculo lisovascular de las arteriolas y arterias.

IP3+

DAG

SR Ca++

Mg++

GC

ON

SON

GTP

GM

PDE

cGM

Cinasa inactiva

Cinasa activa

ProteínaProteína PO

Ca++

Ca++

Ca++

Relajación

Músculo liso vascular

Lumen endotelial

PLC

PIP2

ON

Calmodulina

L-citrulina

L-arginina

ONHb

Ingreso de Na+y K+ a los canales de Ca++

Inhibidores

L-NMMAL-NIO

L-NAMEL-NAA {

Ca+

PLC= Fosfolipasa C, IP3= inosiltrifosfato, DAG= Diacilglicerol, SR= reticulo sarcoplásmico, sON=sintetasa de óxido nítrico.ON= óxido nítrico. Hb= hemoglobina, GC= guanilato ciclasa, GTP= guanosintrifosfato. cGMP= guanosinmonofosfato cíclico,PDE= fosfodiesterasa, L-NMMA=L-N-monometil arginina, L-NIO= N-imino-etil-L-ornitina, L-NAME=L-nitroarginina metil éster, L-NAA= L-nitroamino arginina, Mg++ = Magnesio, Ca++= Calcio, PO4= Fosfato

Figura 25. Síntesis y liberación de óxido nítrico.

Estudios experimentales sugieren que elON endógeno: 1) modula el tono basal en elpulmón fetal, 2) puede ser liberado porestímulos farmacológicos; acetilcolina y fisio-lógicos; aumento de PO2, ventilación, 3) con-tribuye a la disminución normal de las resis-tencias vasculares pulmonares (RVP) alnacimiento, 4) mantiene RVP bajas y modulala vasorreactividad en el pulmón posnatal nor-mal, y 5) puede incrementar con la maduración.

La bioquímica y biología molecular del ONy sON están bajo una intensa investigación, la víaenzimática que convierte L-arginina a L-citruli-na y genera ON, es activa en muchos tipos de cé-lulas, incluyendo células endoteliales, neuronas,neutrófilos, macrofagos activados, células betapancreáticas y bajo ciertas condiciones, célulasmusculares lisas vasculares. Sin embargo, no to-dos los vasodilatadores actúan a través de meca-nismos dependientes del endotelio. Los queactúan independientemente parecen hacerlo di-rectamente sobre el músculo liso vascular, por loque estos vasodilatadores son usados para cono-cer la función del endotelio y tejido liso vascularen el feto y recién nacido sano y enfermo.

VASODILATADORESDEPENDIENTES DE ENDOTELIO

Acetilcolina, sustancia P, bradiquinina, difosfa-to de adenosina, péptido intestinal vasoactivo,histamina, tolazolina.

VASODILATADORESINDEPENDIENTES DE ENDOTELIO

Nitroprusiato de sodio, factor natriurético au-ricular, isoproterenol, prostaciclina, 8-bromo-guanosina, monofosfato, óxido nítrico.

FACTORES QUE DISMINUYEN EL ON

Disminuyen la síntesis: Hipoxia, L-N- monome-til arginina, (L-NMMA), L- nitroarginina metiléster (L-NAME), N-imino-etil-L-ornitina (L-NIO), L- nitro amino arginina (L-NAA).

Inhibidor de receptor: azul de metileno.Inactiva óxido nítrico: Hemoglobina, mio-

globina, hiperoxia, radicales libres de oxígeno,catecolaminas, hidroquinona, fenidona.

Estudios in vitro indican que la L-NMMA,es un inhibidor competitivo de la sON, también

inhibe la liberación de ON por las células endo-teliales y del tejido vascular, este compuesto hasido de gran ayuda en la investigación del signi-ficado biológico de la L-arginina:

Debido a que no se puede prevenir por in-hibidores de la L-arginina toda la relajacióndependiente de endotelio, esto, sugirió quehay más de un FRDE. El más probable media-dor de relajación dependiente de endotelioque no puede ser atribuido a la liberación delONDE se llama factor de hiperpolarizaciónderivado del endotelio (FHDE). La hiperpola-rización de membrana dependiente de endo-telio ocurre en ambos sistemas, venoso y arte-rial. La elevación del calcio en citoplasma enlas células endoteliales y la calmodulina pare-cen ser importantes en la liberación de FHDE.El mecanismo para iniciar su efecto en el mús-culo liso vascular es por activación de los ca-nales de K+. Aunque la naturaleza química delFHDE no se ha dilucidado completamente, sesugiere la posibilidad de que sea un metaboli-to lábil del ácido araquidónico incluido en lavía del P-450.

ENDOTELINAS

Las endotelinas (ET). La ET es un péptido de 21aminoácidos, que se obtiene por acción de laenzima convertidora de endotelina en la proen-dotelina en el espacio extracelular. Existen tresendotelinas, la ET-1, ET-2 y ET-3. En orden devasoconstricción la ET-1 = ET-2 > ET-3. La va-soconstricción inducida por ET puede ser me-diada por dos vías de señalamiento (reguladapor proteínas G, apertura de canales de calcio)y activación de fosfolipasa C.

La endotelina-1 es estable en la sangre, suvida media de siete minutos, es eliminada dela circulación, su eliminación es rápida por lacirculación pulmonar y renal. Se han demos-trado dos proteínas G unidas a los receptoresde la ET-1, uno con alta especificidad para ET-1 (receptor ETA), representa el receptor demúsculo liso vascular. El segundo receptor seune a todas las isoformas del péptido (recep-tor ETB), no se expresa en el músculo lisovascular y parece representar al receptor en-dotelial relacionado a la producción de prosta-glandina I2 y ON. La estimulación de la ET alos receptores ETB, no sólo produce ON, tam-bién vía estimulación del cGMP, produce una

211

Óxido nítrico

Las endotelinas (ET).La ET es un péptidode 21 aminoácidos,

que se obtiene por acción

de la enzimaconvertidora

de endotelina en la proendotelina

en el espacioextracelular.

disminución inhibitoria de la retroalimenta-ción de la liberación de la ET-1.5-12,16

Pepke-Zaba y col. Fueron los primeros enreconocer la potencial aplicación de ON comoterapia inhalada para la hipertensión pulmonaren adultos.13 En 1992, dos informes describie-ron los efectos agudos del iON en la hiperten-sión arterial pulmonar del recién nacido(HPPRN) grave. Roberts y col. informaron queel iON a 80 ppm mejoró la oxigenación pre yposductal sin cambios en la presión arterial dedióxido de carbono, y presión sistémica en cin-co de seis recién nacidos (RN) con HPPRN grave.El iON fue suspendido después de breve expo-sición y cinco de seis pacientes posteriormenterequirieron manejo con ECMO. Al mismo tiem-po Kinsella y col. informaron los efectos deliON en 9 RN con HPPRN que habían califica-do para ECMO, con la diferencia que usarondosis bajas de iON 10-20 ppm, los pacientesmejoraron rápidamente en oxigenación y en sussignos ecocardiográficos de hipertensión pul-monar sin hipotensión sistémica, tres pacientestratados por breve tiempo requirieron ECMO,sin embargo en seis pacientes tratados con iONa 6 ppm por 24 horas mostraron sostenida me-joría en oxigenación a través del periodo de es-tudio y se recuperaron sin ECMO.15 Los hallaz-gos anteriores propiciaron la realización devarios estudios multicéntricos en el mundo.

Protocolo de iON, en este capítulo se des-cribe el que se usa en el Departamento deNeonatología del Hospital Infantil de Méxicopropuesto por Kinsella y col. en recién nacidosa término o cercanos a término (se sugiere vercapítulo de HPPRN).

a) Se inicia inhalación de ON a 20 partícu-las por millón (ppm), por 30 minutos. Se tratade mantener constantes los índices de ventila-ción mecánica convencional y/o ventilación altafrecuencia los primeros 30 minutos de trata-miento con iON.

b) Los pacientes que permanezcan conPaO2 < 60 torr después del tratamiento con 20ppm de iON, se incrementa a 40 ppm por unahora y después de este periodo el iON se dismi-nuirá a 20 ppm por cuatro horas.

c) En pacientes con buena evolución a lascuatro horas, la concentración de iON se dis-minuirá a 6 ppm, la cual se continua dismi-nuyendo progresivamente por el resto del pe-riodo del tratamiento. La concentración

resultante del iON es verificada en el moni-tor de ON (método químico).

Se decide duración mínima de tratamientocon iON de 24 horas porque aunque es posibleque una breve exposición < 24 horas a ON po-dría resultar en mejoría sostenida en HPPN, mu-chos de los pacientes tratados han presentado la-bilidad vascular pulmonar durante este periodo,con alto riesgo de volverse a presentar HP. Ade-más, este tiempo permitirá cambios en los índicesde ventilación tanto convencional y/o alta fre-cuencia. La duración total del tratamiento, en ge-neral es menor de cinco días, aunque hay excep-ciones (hipoplasia pulmonar).

Se debe considerar cuando el tratamiento esmayor de cinco días o poca respuesta al uso deiON, la presencia de displasia alveolocapilar.

Se puede suspender el iON si; a) FiO2 es ≤0.40 con PaO2 > de 60 mm Hg, b) No existeevidencia de que se vuelva a presentar HP, c)Incremento no mayor de FiO2 de 15% des-pués del retiro de iON.

Se debe medir metahemoglobina y NO2 alas cuatro horas de haber iniciado el trata-miento con iON y después cada 24 horas o an-tes si así lo amerita hasta suspenderlo.

Es indicación de suspender el iON cuando:a. Los niveles de metahemoglobina excedan

del rango normal. Niveles sostenidos ma-yores de 10% en dos muestras con seis ho-ras de intervalo.

b. Niveles de NO2 que excedan 5%c. Falla del tratamiento con iON

TOXICIDAD

Se han informado cuatro alteraciones princi-pales con respecto a toxicidad por iON:1. Lesión pulmonar parenquimatosa induci-

da por oxidantes.2. Producción de metahemoglobina.3. Inhibición de agregación plaquetaria. El

ON que se produce en el endotelio vascu-lar, difunde hacia la pared de los vasos, yhacia su luz, ingresando al interior de lasplaquetas, este ON inhibe la agregaciónplaquetaria, disminuyendo la coagulación.

4. Efecto inotrópico negativo.Las enfermedades pulmonares que inclu-

yen inflamación, aumentan la formación deradical superóxido (O2

-) del oxígeno. ONreacciona con O2

- para formar peroxinitrito,

212


Se han informadocuatro alteracionesprincipales conrespecto a toxicidadpor iON:Lesión pulmonarparenquimatosainducida por oxidantes,producción demetahemoglobina,inhibición deagregaciónplaquetaria.

un compuesto potencialmente citotóxico. Re-cientemente se ha informado que los metabó-litos del oxígeno y derivados de los óxidos denitrógeno pueden producir lesión celular epi-telial, peroxidación lípidica y alteración en lasproteínas del surfactante in vitro.17,18 Sin em-bargo, otros experimentos han sido incapacesde encontrar estos efectos adversos.

Los niveles de seguridad recomendadospara exposición a ON y sus productos de oxi-dación son 25 ppm para ON y 5 ppm paraNO2 por un periodo de ocho horas,19,20 estosinformes están basados en estudios de anima-les saludables o voluntarios con pulmones sa-nos. No hay niveles de seguridad en los RNcon enfermedad pulmonar. Sin embargo, estu-dios en neonatos en los que se reduce la con-versión de ON en NO2 sugieren que exposi-ción controlada a ON puede ser segura.14

La Food and Drug Administration (FDA) deEstados Unidos de América evaluó dos grandesestudios aleatorios multicéntricos, controlados,de RN de término y cercanos a término con in-suficiencia respiratoria hipoxémica que mos-traron mejoría con el tratamiento con iON. ElGrupo de Estudio de iON Neonatal documen-tó que iON reduce la necesidad de ECMO sinincremento de anormalidades de neurodesa-rrollo, conducta y médicas a los dos años deedad. Estos resultados fueron corroborados porel estudio del Grupo de Investigación de iONClínico, en el cual el iON redujo la necesidadde ECMO y la incidencia de enfermedad pul-monar crónica. El iON, no fue efectivo en ni-ños con hernia diafrágmatica congénita (HDC).

La insuficiencia respiratoria hipoxémica enpacientes con HDC es compleja, incluye hipo-plasia pulmonar, disfunción de surfactante,anormalidades estructurales y funcionales dellecho vascular pulmonar y disminución del ta-maño y función del ventrículo izquierdo, estoúltimo puede ser la causa de la poca respues-ta a iON.

Los informes que se han publicado hasta lafecha sobre la utilización de iON en RN pretér-mino con hipoxemia sugieren que dosis bajas deiON mejora la oxigenación más no la supervi-vencia por lo que se requieren mayor cantidadde estudios aleatorios sobre el uso de iON en losRN pretérmino debido a que ellos pueden pre-sentar con mayor frecuencia efectos tóxicos quelos RN a término o cercanos a término.

Es de gran importancia que los RN quecursen con insuficiencia respiratoria en dondeha fallado el apoyo ventilatorio convencional,sean trasladados para su tratamiento a una ins-titución que cuente con disponibilidad inme-diata de personal, incluyendo médicos, enfer-meras e inhaloterapistas que tengan adecuadaexperiencia en el manejo de diferentes modosde ventilación y nuevas terapias en el trata-miento de hipoxemia refractaria, así comoapoyo radiológico y de laboratorio.21,22

El iON ha probado también su eficacia enel tratamiento de pacientes con HP y falla deventrículo derecho (VD) después de cirugíacardiaca, su selectiva vasodilatación pulmonarreduce la poscarga del VD, mejorando su frac-ción de eyección y el gasto cardiaco sin dismi-nuir la presión arterial sistémica.

Se provocó un gran incremento en el pre-cio del iON después que se aprobó su uso porla FDA el 12 de diciembre de 1999 y la Agen-cia de Equipo Médico Europea en 2001. Estoha hecho que se empiecen a buscar nuevas al-ternativas con otros vasodilatadores inhalados(drogas donadoras de ON) como:

Prostaglandinas. Se unen a los receptoresde la superficie celular, los cuales son partede la superfamilia de la G-proteína, produ-ciendo activación de la adenilato-ciclasa.Debido a que el pulmón remueve más de70% de la PGE-1 cuando se ministra por víaendovenosa, se ha sugerido que la PGE-1,puede actuar como vasodilatador selectivo,sin embargo, otros investigadores no han sidocapaces de confirmarlo. Prostaglandina I2(epoprostenol, prostaciclina, flolan, prosta-glandina I2). La prostaciclina es un miembrode los mediadores de los lípidos derivado delácido araquidónico, sintetizado predominan-temente en las células endoteliales, además esel más potente inhibidor plaquetario conoci-do, estimula la liberación endotelial del ON ya su vez el ON aumenta la producción dePGI2 en las células del músculo liso de laarteria pulmonar humana.

Las prostaglandinas inhaladas tienen po-tenciales ventajas sobre iON; como la falta detoxicidad de sus metabolitos y que el aparatopara su administración es muy barato y rápi-damente disponible en cualquier hospital.

Inhibidores de fosfodiesterasa. El cGMPes rápidamente metabolizado por fosfodieste-

213

Óxido nítrico

Las prostaglandinasinhaladas tienen

potenciales ventajassobre iON; como la

falta de toxicidad de sus metabolitos

y que el aparato para su

administración es muy barato y rápidamente

disponible en cualquier hospital.

rasas, terminando el efecto del ONON, Ichinose ycol. demostraron que estos inhibidores inhala-dos de la clase tipo 5 (zaprinast y sildenafil)no sólo aumentan el efecto del iON cuando secombinan, sino que producen selectiva vaso-dilatación pulmonar cuando se administransolos, aunque pueden producir hipotensiónsistémica cuando se dan dosis máximas de al-

guno de ellos como zaprinast. También se hanestudiado nitroprusiato de sodio y nitroglice-rina. Actualmente la elaboración de drogasdonadoras de ON es una área muy activa eninvestigación, tratando de encontrar agentesque puedan tener aplicación clínica y puedanevidenciar mayores ventajas que el uso deiON.23 (se sugiere ver capítulo HPPRN)

215

INTRODUCCIÓN

El estudio de imagen más solicitado en las uni-dades de cuidados intensivos neonatal es la ra-diografía de tórax, debido al gran número depacientes que presentan insuficiencia respira-toria.1 La sintomatología clínica de las diferen-tes entidades puede ser poco definida y por lotanto es el estudio radiográfico de tórax unode los estudios más importantes para estable-cer el diagnóstico.

La etiología de la insuficiencia respiratoriase puede agrupar en tres amplias categorías;a) Los padecimientos que requieren de untratamiento médico como el síndrome de difi-cultad respiratoria, la taquipnea transitoria delrecién nacido, el síndrome de aspiración demeconio y la neumonía entre otras. b) Lospadecimientos que requieren corrección qui-rúrgica como las hernias diafragmáticas, las fís-tulas traqueoesofágicas, la enfermedad adeno-matoidea quística etc., y c) Los padecimientosde etiología cardiológica.

RADIOGRAFÍA NORMAL

El pulmón neonatal normalmente expandidotiene un aspecto radiotransparente excepto, enlas regiones hiliares y parahiliares en donde lasestructuras vasculares, bronquiales e hiliaresproducen un leve aumento de la densidad,que no es tan aparente como en los niños ma-yores, este aspecto pulmonar característico esmás evidente en los niños pretérmino dondeexiste una franca tendencia de los pulmones aser hipertransparentes y con poca definiciónde las estructuras vasculares periféricas. (Figu-ra 26). Técnicamente es necesario utilizar téc-nicas con bajo kilovoltaje y cuidar que la ex-ploración tenga un grado adecuado deinspiración para evitar que la distorsión puedasugerir una enfermedad cardiaca o pulmonargrave.2

Entre las variantes normales es común ob-servar las cisuras interlobulares especialmentedel lado derecho. Por otra parte debido a la fle-xibilidad de la tráquea es común encontrarladesviada a la derecha o a la izquierda en rela-ción con los movimientos del cuello. El pul-món pseudohipertransparente se debe a la ro-tación del tórax que provoca del lado al que serota, un aumento de la transparencia.

Los pliegues cutáneos son el artefacto máscomúnmente observado en los recién nacidos,con mayor frecuencia se observa en recién na-cidos pretérmino, se producen al plegarse lapiel sobre el chasis o la mesa de rayos X y pue-den observarse como una línea vertical que seextiende por fuera del tórax hasta el aire exte-rior o hasta el abdomen sobrepasando el he-midiafrágma. El timo se observa en la proyec-ción anteroposterior como un ensanchamientomediastinal que frecuentemente se confundeen sus bordes con los de la silueta cardiaca, pue-de presentar una gran variedad de formas ymodificarse con la inspiración y la espiración,como serían; una separación muy clara con la

Evaluación radiológica del tórax

en el recién nacidoDra. Hilda Palafox Vázquez

Dina Villanueva García

Figura 26. Tórax normal, se observan loscampos pulmonares hiperlucidos con poca defi-nición de la trama broncovascular.

El pulmón neonatalnormalmente

expandido tiene un aspecto

radiotransparenteexcepto, en las

regiones hiliares y parahiliares

en donde lasestructurasvasculares,

bronquiales e hiliaresproducen un leve

aumento de la densidad, queno es tan aparentecomo en los niños

mayores, este aspectopulmonar

característico es másevidente en los niños

pretérmino dondeexiste una franca

tendencia de los pulmones a ser

hipertransparentes y con poca definición

de las estructurasvascularesperiféricas.

silueta cardiaca que puede ser unilateral o bila-teral o la clásica imagen de la " vela marina" quees más común observar en el lado derecho. Enlas proyecciones laterales el timo ocupa el espa-cio mediastinal anterior y superior la siluetacardiaca es redondeada y con aumento en susdimensiones.

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA (SDR)

El SDR, es uno de las causas más frecuentesde dificultad respiratoria en el recién nacido(RN) y la segunda causa de mortalidad en es-te periodo, sólo precedida por malformacionescongénitas.

Su incidencia es inversamente proporcio-nal a la edad gestacional, afecta entre 60-80%de los RN pretérmino entre 24- 28 semanasde gestación, aunque también puede afectar alRN cercano a término o de término se presen-ta en RN > 36 semanas de gestación en 5%.

FISIOPATOLOGÍA

Su alteración fundamental es un déficit de sur-factante (se produce en las células tipo II de losalvéolos pulmonares), en la interfase aire-líqui-do, en el alvéolo pulmonar que produce un au-mento en la tensión superficial, con tendenciaal colapso alveolar al final de la espiración, dis-minución de la distensibilidad pulmonar y dela capacidad funcional residual lo que altera elintercambio gaseoso. Se presenta hipoxemiapor la aparición de cortocircuitos intrapulmo-nares de derecha-izquierda, con aumento de lapermeabilidad capilar por daño endotelialcapilar y epitelial alveolar con fuga plasmaticaalveolar y la formación de células necróticas yfibrina lo que produce un material eosinófilicollamado membranas hialinas.

CUADRO CLÍNICO

Se inicia con dificultad respiratoria dentro delas primeras seis horas de vida, caracterizadopor taquipnea, incrementa la frecuencia respi-ratoria tratando de compensar la disminuciónen volumen corriente, aleteo nasal por dismi-nución de la resistencia de las vías aéreas supe-riores, quejido espiratorio, como intento deproducir una presión positiva al final de la es-

piración al exhalar contra una glotis cerrada,retracciones, el RN utiliza los músculos acce-sorios de la respiración para ayudar a superarel incremento de la presión requerida para tra-tar de proporcionar un adecuado volumen alpulmón y cianosis, esto es un reflejo de la al-teración en oxigenación en la cual hay más de5 g/dL de hemoglobina desoxigenada. A laexploración física se auscultan ruidos respira-torios disminuidos en ambos hemitórax, confrecuencia se presentan alteraciones hemodi-námicas (llenado capilar prolongado e hipo-tensión arterial), hay mayor gravedad cuandose asocia a asfixia, hipotermia y acidosis.

SIGNOS RADIOGRÁFICOS

1)Radio-opacidad acentuada, que es menosaparente cuando el paciente se encuentra conventilación asistida, 2) Presencia de infiltradofino granular que ocasiona las imágenes carac-terísticas de "vidrio esmerilado" (Figura 27)como resultado de la visualización de losbronquiolos terminales distendidos y conduc-tos alveolares secundarios a atelectasia alveo-lar generalizada y, 3) Presencia de broncogra-ma aéreo, que se extiende hasta las porcionesdistales del pulmón. Las manifestaciones ra-diográficas están dadas por la gravedad de laenfermedad.3,4 (Figura 28). Es frecuente queexistan complicaciones como barotrauma,apertura de conducto arterioso o broncodis-plasia pulmonar (Figuras 29 y 30)

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO (TTRN)

Las manifestaciones de dificultad respiratoriase presentan inmediatamente después del na-cimiento o en las primeras seis horas de vida,la sintomatología frecuentemente es leve omoderada caracterizada por; taquipnea, queji-do espiratorio, retracciones torácicas, en rarasocasiones cianosis. Existe el antecedente decesárea, es difícil diferenciarlo del SDR peroen general los niños con TTRN, tienen sínto-mas menos graves que ceden en dos a tres días.

FISIOPATOLOGÍA

Durante la vida fetal, los pulmones se expan-den por un ultrafiltrado de líquido sérico fe-

216


1)Radio-opacidadacentuada, que es menosaparente cuando el paciente seencuentra conventilación asistida,2) Presencia deinfiltrado finogranular que ocasiona las imágenescaracterísticas de "vidrioesmerilado" (Figura 27) como resultado de la visualización de los bronquiolosterminalesdistendidos y conductosalveolaressecundarios a atelectasia alveolargeneralizada y, 3) Presencia de broncogramaaéreo, que seextiende hasta las porciones distalesdel pulmón. Las manifestacionesradiográficas estándadas por lagravedad de laenfermedad.

tal. Durante y después del nacimiento este lí-quido debe ser removido y reemplazado poraire. El paso del recién nacido por el canal departo comprime el tórax lo que ayuda a elimi-nar el líquido de los pulmones, los capilares ylos linfáticos ayudan a remover el líquido res-tante. La TTRN se ha asociado a remoción delíquido pulmonar lenta o incompleta, dismi-nución o falta de compresión torácica (cesá-rea) o disminución del esfuerzo respiratorio(sedación) e intervalos de trabajo de partoprolongados.

La incidencia en Estados Unidos es de 11 x1,000 nacidos vivos. Por definición la TTRNno debe tener mortalidad ni morbilidad, cuan-do la sintomatología se prolonga más de cincodías debe hacerse diagnóstico diferencial consíndrome de aspiración de meconio, neumoníaneonatal, enfermedad cardiaca congénita, lin-fangiectasia congénita, policitemia etc.


Congestión parahiliar de tipo radiante si-métrica, radiopacidad generalizada, en algunasocasiones cardiomegalia leve y engrosamientode cisuras predominantemente del lado dere-cho y derrame pleural leve, ocasionalmente elpulmón derecho se observa más opaco que elizquierdo. La apariencia radiográfica suele sersemejante a la del SDR pero la resolución clí-nica y radiológica es más rápida y además sepresenta con mayor frecuencia en recién naci-dos de término5 (Figura 31)

217

Evaluación radiológica del tórax en el recién nacido

Figura 27. SDR campos pulmonares coninfiltrado reticulonodular bilateral con pérdida dela definición de los contornos cardiacos.

Figura 28. SDR Grado III con broncogramaaéreo que se extiende hasta la periferia de loscampos pulmonares.

Figura 29. SDR complicado con apertura deconducto arterioso hay infiltrado reticulonodu-lar y cardiomegalia global.

Figura 30. Evolución posoperatoria del pa-ciente de la figura 29. Se observa mejoría delinfiltrado reticulonodular y área cardiaca normal.

Congestión parahiliarde tipo radiante

simétrica,radiopacidadgeneralizada,

en algunas ocasionescardiomegalia leve

y engrosamiento de cisuras

predominantementedel lado derecho

y derrame pleuralleve, ocasionalmente

el pulmón derecho se observa más opaco

que el izquierdo.

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO (SAM)

El SAM, se produce como consecuencia de laentrada de líquido amniótico teñido con me-conio a la vía aérea distal y alvéolos pulmona-res, frecuentemente cuando el feto presentasufrimiento fetal lo que le ocasiona "jadeo" yeliminación de meconio.

FISIOPATOLOGÍA

La entrada de meconio a las vías aéreas condi-ciona aumento de la resistencia y distribuciónirregular de la ventilación alveolar, las partícu-las de meconio pueden actuar como un meca-nismo de válvula produciendo áreas de sobre-distensión con el riesgo de rotura alveolarcomo neumotórax y neumomediastino.

CUADRO CLÍNICO

Se presenta con mayor frecuencia en RN pos-término con signos de dificultad respiratoriade diferente gravedad, según la cantidad demeconio aspirada, se complican fácilmentecon neumotórax y neumomediastino. En loscasos graves se produce disminución de la dis-tensibilidad pulmonar por la inactivación delsurfactante y por la reacción inflamatoria porla presencia del meconio en el alvéolo. Loscasos más graves presentan hipercarbia e hipo-xemia desde las primeras horas de vida, requi-riendo ventilación mecánica (convencional

y/o alta frecuencia), cuando se asocia con hi-potensión arterial, disfunción miocárdica faci-lita la persistencia de conducto arterioso y elno cierre de foramen oval con cortocircuito dederecha-izquierda complicándose con hiper-tensión pulmonar persistente lo que frecuen-temente puede llevar a hipoxemia refractaria.


Las imágenes varían según el grado de aspira-ción. En los casos leves la radiografía puede sernormal, pero clásicamente hay condensacio-nes alveolares bilateral que alternan con áreasde sobredistensión pulmonar (Figura 32) infil-trados nodulares bilaterales que representanáreas de atelectasia alveolar (ver capítulo deSAM).3,6 (Figura 33)

218


Figura 31. TTRN, RN de término con 6 horasde vida extrauterina, se observa sobredistensiónde campos pulmonares con infiltrado intersticialleve y cardiomegalia.

Figura 32. RN de término con SAM, se ob-serva zona de sobredistensión basal del lado de-recho y presencia de infiltrado alveolar asimétrico

Figura 33. Infiltrado alveolar bilateral pre-dominante en el lado derecho que muestra elaspecto característico en parche del SAM.

Las imágenes varíansegún el grado de aspiración. En los casos leves la radiografía puedeser normal, pero clásicamentehay condensacionesalveolares bilateralque alternan con áreas desobredistensiónpulmonar

NEUMONÍA NEONATAL

Es un cuadro de insuficiencia respiratoria gra-ve, que inicia en las primeras 48 horas de viday generalmente se asocia a un cuadro infeccio-so generalizado con alteración metabólica yhemodinámica que puede conducir a disfun-ción multiorgánica.

Los microorganismos más frecuentementeimplicados son estreptococo del grupo B (aga-lactiae), bacilos gramnegativos como Escherichiacoli, Klebsiella y Pseudomonas, Listerias, Hemop-hilus, Chlamydia trachomatis y Cándida albi-cans etc. Estos microorganismos colonizan la va-gina materna y en caso de rotura prematura demembranas colonizan e infectan al feto.

CUADRO CLÍNICO

Es indistinguible de una sepsis precoz, la cualcursa frecuentemente con hipotensión, apnea,insuficiencia respiratoria grave e hipoxemia.


Los hallazgos radiológicos son muy variados,pueden observarse consolidaciones lobulares,pero lo más común es que existan algunos delos siguientes patrones 1) nódulos difusos pe-queños, 2) Infiltrado grueso dispuesto en for-ma de placas (Figura 34) 3) Pulmones difusosy 4) Lesiones parahiliares intersticiales3,6 quepueden complicarse formando zonas de necro-sis pulmonar y neumatoceles (Figuras 35 y 36).

FUGAS AÉREAS

Las características anatómicas del parenquimapulmonar del RN lo hacen muy vulnerable ala aparición de aire extraalveolar. El paso deaire a través del espacio intersticial se ve favo-recido por la disminución de fibras elásticas,permitiendo que el aire diseque los espaciosperivasculares, llegando al espacio pleural, me-diastinal, pericárdico, peritoneal y al tejido ce-lular subcutáneo. Según el espacio donde selocalice este aire, se presentaran diferentescuadros clínicos.

Se puede producir aire extraalveolar enRN 1) Sanos por las altas presiones que se ne-cesitan durante las primeras inspiraciones alnacimiento para lograr adecuada expansiónpulmonar o durante maniobras de reanima-ción con presión positiva intermitente, 2) Se-cundario a manejo dinámico de presiones ins-

219


Figura 34. Neumonía neonatal, hay infiltradode tipo alveolar bilateral con predominio en ellado derecho.

Figura 35. Neumonía por estafilococo, com-plicada con múltiples zonas de necrosis pulmonar.

Figura 36. Neumonía con extenso neumato-cele basal derecho.

1) nódulos difusospequeños,

2) Infiltrado gruesodispuesto en forma

de placas3) Pulmones difusos

y 4) Lesionesparahiliares

intersticiales quepueden complicarse

formando zonas de necrosis pulmonar

y neumatoceles

piratoria y espiratoria, 3) Patología pulmonarprevia (con SAM, SDR, hipoplasia pulmonar)que son tratados con ventilación mecánica.

NEUMOTÓRAX

Se produce cuando el aire extraalveolar lle-ga al espacio pleural, debe sospecharsecuando un RN esta con ventilación mecáni-ca y presenta deterioro brusco, con disminu-ción de los ruidos respiratorios en un hemi-tórax, desplazamiento del latido cardíacohacia el lado contrario, con hipoxemia e hi-percarbia.


El único signo es un aumento en la radioluci-dez del hemitórax afectado 3,6 (Figura 37)

ENFISEMA INTERSTICIAL PULMONAR

Aparece en los RN pretérmino muy inmadu-ros que cursan con SDR y están con ventila-ción mecánica.

SIGNOS RADIOLÓGICOS

Aparecen pequeñas "burbujas" uni o bilate-ral, secundario al acúmulo de aire intersticial(Figura 38) las colecciones "serpentinosas" deaire a lo largo de las vainas broncovascularesaparecen como burbujas tortuosas dando unaspecto bastante característico.7 (Figura 39)

220


Figura 37. Neumotórax a tensión con colap-so pulmonar derecho, hay desviación de estruc-turas mediastinales a la derecha y abatimientodel hemidiafrágma derecho.

Figura 38. Enfisema intersticial grave del la-do izquierdo. Se observa el clásico aspecto “ser-pentinoso” con multiples burbujas aéreas que seextinden hasta la periferia pulmonar.

Figura 39. Enfisema mediastinal grave conacumulación importante de aire en mediastinosuperior.

NEUMOMEDISTINO

Se produce cuando el aire extraalveolar ocupael mediastino, produciendo tonos cardiacos ymurmullo vesicular disminuidos.


Se caracteriza por un halo hiperlúcido, quebordea la silueta cardíaca y eleva el timo, dan-do lugar a la típica imagen en "vela de barco".(Figura 40)

NEUMOPERICARDIO

Es el acumulo de aire en el espacio pericárdi-co, el cuadro clínico es el de un RN muy gra-ve al que se le ha dejado de auscultar el latidocardíaco, pese a existir señal eléctrica en elmonitor. Estos RN tienen el riesgo de tapona-miento cardíaco. (Figura 41)

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Es una enfermedad pulmonar crónica que sedesarrolla con mayor frecuencia en el RN pre-término. Se define como una dependencia aoxígeno a los 28 días de edad acompañado poralteraciones radiológicas o alternativamentedependencia a oxígeno a las 36 semanas deedad gestacional para los RN muy pretérmino.

La incidencia dependerá de la definiciónutilizada en la población estudiada, aunquepermanece entre 20-40%, siendo menor en losRN de término.

Se han implicado varios factores que pro-ducen lesión pulmonar: barotrauma, por pre-sión inspiratoria máxima, volutrauma, pormanejo de gran volumen pulmonar, atelec-trauma, por presión inspiratoria (PIM) y pre-sión positiva al final de la espiración (PEEP)inadecuados y biotrauma, activación de casca-da inflamatoria que asociados a imbalance en-tre oxígeno y antioxidantes, Inflamación, in-

221


Figura 40. Neumopericardio, obsérvese elhalo radiolúcido que rodea la silueta cardiaca.Hay enfisema intersicial en la base pulmonar de-recha.

Figura 41. Dos pacientes con enfisema intersticial grave del lado derecho muestra tambiénneumotórax.

fección, alteraciones en nutrición, exceso de lí-quidos parenterales e historia familiar de ato-pia, asma bronquial y HLA2.

FISIOPATOLOGÍA

Cambios cardiovasculares. La circulación pul-monar es anormal por degeneración y prolife-ración de las células endoteliales e hipertrofiadel músculo medio, extensión periférica delmúsculo liso y obliteración vascular.

CUADRO CLÍNICO

La sintomatología dependerá del estadio de laDBP, caracterizado por dependencia prolonga-da de oxígeno, polipnea, aleteo nasal, tiros in-tercostales. Con incremento en la resistenciapulmonar, aumento del trabajo respiratorio yalteración en ventilación-perfusión. La capaci-dad funcional residual (CFR) y la distensibili-

dad pulmonar en un inicio puede estar dismi-nuida por la presencia de atelectasias, más enestadios tardíos por atrapamiento de aire seaumenta. La CFR.4


Zonas de hiperaireación (Figura 42) con tejidopulmonar no-homogéneo y múltiples líneas fi-nas que se extienden a la periferia.7

SÍNDROME DE MIKITY-WILSON

Es una forma de enfermedad pulmonar cróni-ca en RN pretérmino, que se caracteriza por unrápido desarrollo de enfisema a los pocos díasde nacido, estos RN requieren de tiempo pro-longado de ventilación y oxígeno, es realizardiagnóstico diferencial con DBP porque ambosse presentan en RN pretérmino y los cambiosradiológicos y anatomopatológicos son seme-

222


Figura 42a,b,c,d. Evolución radiológica de broncodisplasia pulmonar en RN de pret´rrmino, en la figura A se observan datos deSDR al primer día de vida extrauterina (estadio 1). En la figura B a los 10 días persiste el infiltrado reticulonodular severo (estadio2). En la Figura C a los 20 días hay zonas hiperaereadas en base derecha y región retroesternal con presencia de infiltrado reti-cular e imágenes redondeadas (estadio 3). En la Figura D a los 55 días se observan los cambios clásicos de displasia pulmonarcon atrapamiento de aire abatimiento de hemidiafragmas, cardiomegalia y fibrois (estadio 4).

Zonas de hiperaireación con tejido pulmonarno-homogéneo y múltiples líneasfinas que se extienden a la periferia.

Muy semejantes a los de DBP, aunque se presentancon mayor frecuenciapequeñas imágenesquísticas

jantes, por lo que nos debe guiar el tiempo deaparición. Recientemente se ha correlacionadosignificativamente con evidencia de inflama-ción intrauterina. Takami y col. han informadoun caso con niveles elevados de KL-6 (marca-dor sérico que refleja daño alveolar en neumo-nía intersticial y fibrosis pulmonar).


Muy semejantes a los de DBP, aunque se pre-sentan con mayor frecuencia pequeñas imáge-nes quísticas (Figura 43).8

HERNIA DIAFRÁGMATICA CONGÉNITA (HDC)

Se presenta cuando existe falla en el cierrecorrecto del diafragma. La hernia diafragmá-tica más común en el RN es la posterolateralo de Bochdalek, es cinco veces más frecuen-te del lado izquierdo que del derecho debidoa la presencia del hígado en este último lado.El grado de hipoplasia ipsilateral se relaciona

223


Figura 43. Síndrome de Mikity. Infiltrado di-fuso y desigual, con cambios quísticos pequeños.

Figura 44. En la figura de la derecha se observa un gran defecto diafragmático con elevacióndel hemidiafrágma derecho y asas intestinales en cavidad torácica. En el lado izquierdo la imagenclásica de hernia diafrragmática izquierda. Obsérvese que en ambas radiografías hay ausencia deasas intestinales en cavidad abdominal.

con el tamaño de la hernia y el estadio de de-sarrollo fetal en que se presentó. Existen ca-sos en los que las hernias son tan grandes queproducen hipoplasia pulmonar contralateral.

CUADRO CLÍNICO

Puede existir historia de polihidramnios, sepresenta a los pocos minutos de nacer, signosde dificultad respiratoria y cianosis, aunque elinicio de la sintomatología puede presentarsedespués de varios días. Frecuentemente el RNpresenta un abdomen "excavado", con gran dis-minución de los ruidos respiratorios en hemi-tórax izquierdo, auscultación de latido cardia-co en el hemitórax derecho. Se han encontradoanomalías en cariotipo en 4% de los RN aun-que también se puede asociar a alteraciones nocromosómicas como el síndrome de Lange.

FISIOPATOLOGÍA

Existen tres tipos de HDC. Hernia posterola-teral de Bochdaleck (90% de los casos) la cualse presenta aproximadamente a las seis sema-nas de gestación, la anterior o de Morgagni yla hernia hiatal. Las hernias del lado izquierdopermiten el desplazamiento del intestino del-

gado y grueso, así como de algunos órganos só-lidos en la cavidad torácica, del lado derechosolo el hígado y una porción de colón tiendena herniarse. Las hernias bilaterales son pocofrecuentes y usualmente son fatales. La HDC,se caracteriza por diferente grado de hipopla-sia pulmonar con incremento de la musculari-zación intraacinar de las arterias, en casos muygraves se presenta hipoplasia ventricular iz-quierda, el hipoflujo sanguíneo capilar es porla vasorreactividad pulmonar y por la dismi-nución de la luz en la vasculatura pulmonar.

La HDC, se presenta en 1 de cada 200-4000 nacidos vivos y explica el 8% de todas lasanomalías congénitas mayores, el riesgo de re-currencia es de 2%, en algunos casos con pa-trón autosómico recesivo.


La colocación de una sonda orogástrica previoa la toma de radiografía de tórax, ayudará adeterminar la posición del estómago, se obser-van intestinos llenos de agua o de aire en el he-mitórax izquierdo y los latidos cardiacos quese auscultan en hemitórax derecho estan da-dos por el desplazamiento de la silueta cardia-ca hacia la derecha.9 (Figura 44)

224


225

Respuestas

AUTOEVALUACIÓN INICIAL

1. a

2. c

3. e

4. b

5. a

6. d

7. e

8. e

9. b

10. d

11. b

12. e

13. e

14. a

15. d

16. e

17. e

18. b

19. b

20. a

21. c

22. e

23. a

24. e

25. d

26. e

27. c

28. b

29. e

30. e

31. e

32. e

33. a

34. d

35. e

DESARROLLO SISTEMA PULMONARY SURFACTANTE

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Pac Neonatologia 1

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