Paciente politraumatizado

Paciente politraumatizado

Concepto Es todo aquel paciente que presenta dos o ms lesiones traumticas graves, ya sean perifricas, viscerales complejas o algunas otras asociadas, que conllevan una disfuncin respiratoria o circulatoria y ponen en riesgo la vida.

Fase Prehospitalaria La lleva a cabo personal paramdico con adiestramiento en soporte vital (ATLS).

Fase PrehospitalariaComunicacin directa al Centro de Trauma para dar informacin y recibir instrucciones de manejo para el paciente.

Fase PrehospitalariaEntregan al paciente en el hospital, con va area libre, inmovilizacin de columna cervical, heridas sangrantes cubiertas con apsitos estriles y hemorragias externas controla-das mediante presin directa e inmovilizacin de extremidades mediante frulas prefabricadas.

Fase HospitalariaEs donde se llevar a cabo el manejo y tratamiento definitivo.

Fase Hospitalaria El tratamiento exige: Un tratamiento en equipo.Evaluacin del paciente en forma rpida.Tratamiento a cada uno de los problemas.Informacin de paramdicos.Labores de reanimacin (A,B,C,D,E)

Fase Hospitalaria

MANEJO DE LA VA AREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL(A)

El lder:Manejo de las vas areas y proteccin de la columna cervical. Va area: permeable, libre de cuerpos extraos, sangre, contenido alimentario, etc.Descartar fractura de mandbula, laringe y trquea.Mejor ventilacin elevando el mentn, o empujando la mandbula hacia adelante, y administrando O2 con mascarilla con reservorio o con cnulas orofarngeas. Colocar sonda nasogstrica y dirigir las actividades de los otros miembros del equipo.

RESPIRACIN Y VENTILACIN PULMONAR (B)

Otro miembro del equipoLa respiracin y ventilacin pulmonar se valorar entonces mediante observacin, auscultacin y percusin.En caso de presentar hemo o neumotrax, corroborado por la radiografa AP de trax:Se colocar un tubo de toracotoma, o se realizar una descompresin por puncin en caso de un neumotrax a tensin.Valorar el abdomen y, si fuera necesario, llevar a cabo un lavado peritoneal. Insertar una sonda Foley en vas urinarias de ser posible.

CONTROL DE HEMORRAGIAS Y CIRCULACIN (C)

Otro miembro del equipoMantener control de las hemorragias externas, e iniciar la valoracin primaria con toma y registro de signos vitales.Vigilar cifras de tensin arterial estables, buenaperfusin tegumentaria y llenado capilar distal, palidez e hipotermia.

Detectar hemorragias externas o internas.Sospechar de hemorragias torcicas por la exploracin fsica (ruidos cardiacos y/o respiratorios velados), o radiogrficamente. El sangrado intraperitoneal puede ser conrmado clnicamente con auscultacin, palpacin y lavado peritoneal o mediante mtodos de gabinete, con radiografas simples de abdomen y ECO Fast.

Es vital se sospeche que el sangrado activo sea causado por fractura de pelvis. Clnicamente se puede valorar la estabilidad del anillo plvico, mediante maniobras de exploracin directa, y confirmacin con radiografa AP de pelvis.

En la evaluacin de las extremidades, se puede determinar si existen fracturas de huesos largos y/oluxaciones articulares. En caso de ser positivo, se deber de realizar alineacin, reduccin, estabilizacin e inmovilizacin de las mismas.

DFICIT NEUROLGICO (D)

Se realiza un breve examen de la funcin neurolgica y el nivel de conciencia, la respuesta pupilar y la actividad motora de las cuatro extremidades de forma rpida, completando el examen con tacto rectal para determinar el tono del esfnter. Se puede utilizar la Escala del Coma de Glasgow.

En una evaluacin secundaria se verifica que no haya deterioro en relacin al primer examen. De haberlo, se puede tratar de alguna hemorragia intracraneal, y representar prioridad de manejo definitivo.

EXPOSICIN PARA EXPLORACIN COMPLETA (E)

Exploracin fsica completa y efectuar en este momento la toma de muestras (biometra hemtica, qumica sangunea, electrolitos, pruebas cruzadas y tipificacin, examen de embarazo y toxicolgicos y gases sanguneos, mediante la colocacin de catteres calibre 16 Fr, en extremidades superiores preferentemente, para pasar fluidos).Los estudios radiogrcos se toman slo si el paciente se encuentra estable hemodinmicamente.

Si existe lesin craneal, facial o de raquis cervical, en esta etapa se deber hacer una TAC craneal para descartar lesiones cerebrales.

Todo esto ocurre en las primerasdos horas de estancia hospitalaria, y se denomina periodo de Resucitacin. A partir de este momento, se tendr que realizar una revaloracin completa,desde la cabeza hasta los pies, sindejar de evaluar esfnteres, ya que siel paciente est sedado, no se puedeevaluar el estado neurolgico de otraforma. Es tambin el momento de entrar a quirfano si as lo requieren sus condiciones, o a la Unidad de Terapia Intensiva para su estabilizacin y control definitivo.

MANEJO DE LAS LESIONES DE ACUERDO CON SU PRIORIDAD QUIRRGICA

I o estable, II o limtrofe, III o inestable y IV o in extremis. Con base en estas categoras se ha propuesto un protocolo de atencin de acuerdo a la prioridad quirrgica: primeramente al enfermo inextremis (grado IV), luego el paciente inestable (grado III), el limtrofe (grado II) y el estable (grado I)

Las fracturas de pelvis debern estabilizarse en el rea de choque o en quirfano, para disminuir el sangrado, mediante fijacin externa y/o el marco posterior. Debera llevarlo a cabo un cirujano con experiencia. En pacientes en estado in extremis, se debe valorar el realizar el taponamiento plvico, aprovechando abordajes de laparotoma exploradora.

El manejo de fracturas expuestas deber llevarse a cabo en el quirfano. En este tipo de fracturases necesario desbridar el sitio de lesin, explorar la vascularidad del miembro afectado, estabilizar en forma temporal o definitiva (dependiendo del estado del paciente y la magnitud de la lesin) y tratar con desbridamiento y osteosntesis mnima las fracturas intraarticulares y ayudar a la estabilizacin mediante fijacin externa transarticular

Algunos autores refieren que la fijacin inmediata de las fracturas ayuda a disminuir la morbimortalidad del paciente y los tiempos de estancia en unidades de cuidados intensivos.

De tal manera que se sugiere realizar el manejo definitivo de las fracturas tan pronto como sea posible despus del trauma, de acuerdo a las condiciones generales del paciente y a las condiciones locales de la extremidad. Idealmente, en el periodo dorado, dentro de las primeras 24 a 48 horas, evitando as la colonizacin de bacterias intrahospitalarias multirresistentes.

La vascularidad distal es de vital importancia para la supervivencia de una extremidad severamente lesionada. Las contusiones locales de alta energa, las lesiones penetrantes, las fracturas y las luxaciones mayores pueden condicionar la oclusin o ruptura de los vasos sanguneos.

El salvamento de la extremidad depende de: el diagnstico oportuno de la lesin vascular, la severidad, el tiempo de evolucin y las alteraciones de la reperfusin, as como del tratamiento oportuno de la lesin

En lesiones que presentan isquemia de la extremidad durante ms de seis u ocho horas se sugiere considerar la amputacin.La falta de evaluacin objetiva y concreta, de criterios que orienten el tratamiento y de la autorizacin del paciente retrasa la amputacin temprana de extremidades severamente daadas.

Con la finalidad de establecercriterios de evaluacin y manejo de la extremidad severamente daada, serecomienda el empleo de escalas que orienten en la toma de decisin como os criterios de LSI (Limb Salvage Index) y los de MESS (Mangled Extremity Severity Score).

BIBLIOGRAFIADe la Torre Martinez Daniel, Tratamiento multidisciplinario del paciente politraumatizado Ortho-tips 2013; 9 (1)