8/19/2019 Pacientes Con Trastornos de Ansiedad

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Definición y tratamiento | 22 FEB 16

Pacientes con trastornos de ansiedadPara que el tratamiento de los pacientes que presentan estos trastornos sea adecuado esfundamental conocer las características de los fármacos y las opciones psicoterapéuticas

existentes. Aut or: Kat zman M, Blea u P, Va n Ameringe n M y colab orado res BMC Psychiatry 14(S1), Jul 2014

Introducción y objetivos

Los trastornos de ansiedad (TA) se incluyen entre las enfermedades mentales más frecuentes, aunque

su diagnóstico y tratamiento distan de ser satisfactorios. Se estima que la prevalencia de los TA a lo

largo de la vida alcanza el 31% y es mayor en mujeres en comparación con los hombres. Además, la

presencia de un TA aumenta el riesgo para padecer depresión, supone una carga significativa para los

pacientes y sus allegados y afecta tanto el funcionamiento como la calidad de vida. Según la

información disponible, los TA se asocian con un aumento del riesgo de suicidio, aunque es necesariocontar con más investigaciones al respecto.

En el presente estudio se evaluaron recomendaciones fundamentadas creadas con el fin de asistir a

los trabajadores de la salud a la hora de tratar a los pacientes con TA. La elaboración de las

recomendaciones tuvo lugar mediante la revisión de la información disponible por parte de expertos en

trastornos de ansiedad y otras enfermedades relacionadas. Las bases de datos consultadas incluyeron

Medline y Psycinfo, entre otras fuentes.

Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad

La evaluación y el tratamiento de los pacientes con síntomas de ansiedad incluyen la detección

sistemática de los síntomas principales y relacionados, la realización de un diagnóstico diferencial, la

identificación del TA en cuestión, la planificación de un tratamiento farmacológico y psicológico y del

esquema de seguimiento. Las preguntas a formular con el fin de realizar una detección sistemática

correcta dependerán del TA sospechado.

En cuanto al diagnóstico diferencial, es f undamental evaluar  si los síntomas se deben a un TA o son

secundarios a otro trastorno o al consumo de alguna sustancia. La evaluación de las comorbilidades es

importante en sujetos con TA, ya que influye en forma negativa sobre la evolución y la respuesta altratamiento. Con frecuencia, los pacientes con TA presentan otro trastorno psiquiátrico, principalmente

un TA o del estado de ánimo. También se observan comorbilidades con afecciones cardiovasculares y

digestivas, entre otros cuadros clínicos.

En un principio se recomienda evaluar el estado general de los enfermos y, de ser posible, solicitar 

análisis de laboratorio. Luego se procederá a identificar el TA específico, de acuerdo con los criterios

diagnósticos vigentes. Todos los pacientes deberían recibir información acerca del trastorno que

padecen y del tratamiento a administrar. En este sentido se cuenta con opciones farmacológicas y

psicológicas. Entre estas últimas se destaca la terapia cognitivo conductual (TCC) que incluye la

exposición, la inhibición de la respuesta, las estrategias cognitivas y el manejo de la activación, entre

otras estrategias. En cuanto al tratamiento farmacológico, las drogas aprobadas para los pacientes con

TA incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), la clomipramina, la

venlafaxina, la duloxetina, la buspirona y las benzodiazepinas. A continuación se evalúa cada TA en

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particular.

 

Trastorno de pánico y agorafobia

El trastorno de pánico (TP) tiene una prevalencia a lo largo de la vida del 4.7% al 5.1%, en tanto que los

ataques de pánico tienen una prevalencia superior. Las mujeres y los individuos de mediana edad,

solteros y de bajos ingresos son los grupos con un riesgo mayor de padecer la enfermedad. El cuadro

clínico incluye la presencia de ataques de pánico recurrentes e inesperados. A esto se suma lapreocupación duradera acerca de la repetición del ataque de pánico o de sus consecuencias, o el

cambio conductual maladaptativo relacionado con las crisis. En la actualidad, la agorafobia se

considera un trastorno separado caracterizado por miedo intenso y desproporcionado ante al menos

dos situaciones diferentes durante las cuales resultaría difícil escapar o pedir ayuda ante la aparición

de síntomas panicosos. Este cuadro genera una disfunción  notoria.

La TCC individual o grupal es eficaz para los pacientes con TP tanto a corto como a largo plazo. De

acuerdo con lo informado en algunos estudios, puede ser superior frente al tratamiento farmacológico.

De hecho, es una opción de primera línea, sola o combinada con la farmacoterapia. Dicha

combinación fue superior en comparación con la aplicación de cada tratamiento por separado.

En cuanto a la terapia farmacológica de los individuos con TP, las drogas de primera línea incluyen los

ISRS citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina y el escitalopram y la paroxetina de

liberación controlada. El inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) venlafaxina de

liberación prolongada (XR) también se incluye entre las drogas de primera línea.

En cambio, los antidepresivos tricíclicos (ATC) clomipramina e imipramina son drogas de segunda línea

que, si bien resultan tan efectivas como los ISRS, presentan un perfil de tolerabilidad más desfavorable.

La reboxetina, la mirtazapina y las benzodiazepinas se incluyen entre las opciones de segunda línea.

Estas últimas son beneficiosas al inicio del tratamiento con antidepresivos o para resolver síntomasagudos. Las drogas de tercera línea incluyen el bupropión de liberación prolongada, divalproato,

duloxetina, gabapentina, levetiracetam, milnacipran, moclobemida, olanzapina, fenelzina, quetiapina,

risperidona y la tranilcipromina.

Como agentes adyuvantes de segunda línea puede considerarse el empleo de alprazolam o

clonazepam, en tanto que las drogas adyuvantes de tercera línea incluyen aripiprazol, divalproato,

olanzapina, pindolol y risperidona. No se recomienda administrar buspirona, propranolol, tiagabina o

trazodona. Tanto las drogas de tercera línea y adyuvantes como las terapias biológicas, la estimulación

cerebral no invasiva o las terapias alternativas, como el entrenamiento de la respiración, pueden

considerarse si el paciente con TP respondió a un tratamiento adecuado con drogas de primera ysegunda línea administradas solas o combinadas.

Fobia específica

La fobia específica es un TA frecuente que se observa especialmente en la población adolescente y se

caracteriza por un miedo o ansiedad intensos  relacionados con un determinado objeto o situación.

Esto genera un nivel significativo de malestar y disfunción. Los objetos temidos con mayor frecuencia

son los animales, en tanto que entre los entornos más evitados se incluyen las tormentas o las alturas,

los espacios cerrados, los aviones y los ascensores. También se destaca la fobia de tipo sangre-inyección-daño.

El tratamiento más efectivo consiste en la aplicación de técnicas de exposición. En cambio, la

farmacoterapia no fue estudiada en profundidad y los datos disponibles no permiten indicar su

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superioridad en comparación con las estrategias psicológicas. Las técnicas de exposición pueden

incluir el empleo de herramientas de realidad virtual, especialmente en pacientes con fobia a las alturas,

las arañas o los espacios cerrados. Otros tratamientos utilizados en personas con fobia específica son

los programas computarizados de autoayuda en caso de fobia a las arañas, a volar o a los animales

pequeños, la tensión muscular aplicada en individuos con fobia tipo sangre-inyección-daño y la terapia

cognitiva y la exposición en presencia de fobia a volar o a las intervenciones odontológicas. En general,

la TCC y la exposición son necesarias durante períodos breves y brindan beneficios a largo plazo.

 Trastorno de ansiedad social

El trastorno de ansiedad social (TAS) es más frecuente en las mujeres que en los hombres y se incluye

entre los TA más frecuentes. Su presencia afecta la calidad de vida y el desempeño de las personas en

forma notoria, y generalmente se asocia con otros trastornos comórbidos. El diagnóstico de TAS tiene

lugar en sujetos que presentan un temor intenso en situaciones de interacción social que pueden

suponer una evaluación del individuo por parte de terceros. Dichas situaciones generan temor o

ansiedad significativos y son evitadas por los pacientes en forma activa.

El tratamiento no farmacológico de referencia empleado en caso de TAS es la TCC conreestructuración y evaluación de pensamientos maladaptativos y terapia de exposición. El uso de

programas de realidad virtual y computarizados también resultó eficaz en estos casos. De acuerdo con

los datos existentes, los beneficios de la TCC se mantienen durante uno a cinco años de seguimiento.

 Ante la interrupción del tratamiento, la persistencia del efecto es mayor en pacientes que recibieron

TCC en comparación con lo observado en quienes recibieron farmacoterapia. A propósito, el agregado

de fármacos no aumentó el beneficio de la TCC.

Entre las drogas de primera línea para el tratamiento de los individuos con TAS se incluyen los

antidepresivos escitalopram, fluvoxamina, fluvoxamina de liberación controlada, paroxetina, paroxetina

de liberación controlada, sertralina, venlafaxina de liberación prolongada y pregabalina. Las drogas desegunda línea incluyen las benzodiacepinas, alprazolam, bromazepam y clonazepam, el citalopram, el

gabapentin y la fenelzina. En ausencia de respuesta al tratamiento farmacológico y a la TCC se

recomienda reevaluar el diagnóstico y la presencia de comorbilidades y analizar el empleo de drogas

adyuvantes o de tercera línea como atomoxetina, bupropion, clomipramina, divalproato, duloxetina,

fluoxetina, mirtazapina, moclobemida, olanzapina, selegilina, tiagabine o topiramato. No es aconsejable

el uso de atenolol, buspirona, imipramina, levetiracetam, propranolol o quetiapina, aunque los

betabloqueantes se utilizan en pacientes con TAS no generalizado que presentan síntomas al hablar en

público.

Trastorno de ansiedad generalizada

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por un nivel excesivo de preocupación y

ansiedad relacionada con una amplia gama de acontecimientos. Además se observa dificultad para

controlar la preocupación acompañada por cambios conductuales, inquietud, tensión muscular,

irritabilidad, trastornos del sueño y alteración de la concentración. Es más frecuente en mujeres que en

hombres y tiene una prevalencia a lo largo de la vida del 6%. Esta enfermedad genera un nivel

significativo de disfunción y con frecuencia se asocia con comorbilidades psiquiátricas y clínicas.

El tratamiento de primera línea para los pacientes con TAG puede ser la TCC, cuya efectividad seasemejó a la observada ante el empleo de psicofármacos. Si bien no se recomienda la combinación de

TCC con fármacos de rutina, la ausencia de respuesta a la TCC o a la farmacoterapia puede indicar la

necesidad de combinar ambos abordajes. Las opciones farmacológicas de primera línea incluyen el

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empleo de ISRS como el escitalopram, la paroxetina o la sertralina, de IRNS como la duloxetina o la

venlafaxina XR o de otros agentes como la agomelatina y la pregabalina.

En ausencia de respuesta a una droga de primera línea se recomienda administrar otra droga de

primera línea en reemplazo. Si la estrategia no resulta satisfactoria se puede optar por el empleo de una

droga de segunda línea como el bupropion, la buspirona, la hidroxizina, la imipramina, la quetiapina, la

vortioxetina, el alprazolam, el bromazepam, el diazepam o el lorazepam.

Los pacientes con TAG resistente al tratamiento deben ser evaluados con el fin de corroborar el

diagnóstico e identificar las comorbilidades que pueden obstaculizar la respuesta al tratamiento. Como

última opción y ante la falta de respuesta a las opciones terapéuticas de primera y segunda línea puede

administrarse una droga de tercera línea como citalopram, divalproato, fluoxetina, mirtazapina y

trazodona. Asimismo, algunas personas pueden beneficiarse mediante la administración de adyuvantes

como la pregabalina, el aripiprazol, la olanzapina, la quetiapina o la risperidona.

Trastorno obsesivo compulsivo

La prevalencia estimada de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) a lo largo de la vida oscila entre el

1% y el 2.3%. Esta enfermedad es poco frecuente pero grave y generalmente comienza alrededor de

los 20 años o a edades más tempranas. Su presencia supone una alteración significativa de la calidad

de vida y del desempeño de los pacientes, además de generar un costo económico considerable.

 Además, hasta el 90% de los sujetos con TOC presentan comorbilidades como los trastornos del

estado de ánimo, las psicosis y la bipolaridad.

El diagnóstico de TOC tiene lugar en presencia de obsesiones, compulsiones o ambas. Las primeras

se definen como pensamientos, imágenes o urgencias recurrentes, persistentes e intrusivas que

provocan ansiedad significativa. Las compulsiones son conductas o actos mentales repetitivos que

disminuyen la ansiedad generada por las obsesiones. Tanto las obsesiones como las compulsiones

consumen un tiempo considerable y generan un nivel significativo de disfunción.

El tratamiento del TOC incluye la aplicación de estrategias de TCC, especialmente la exposición y

prevención de la respuesta. Dicho abordaje resulta equivalente o superior frente a la farmacoterapia y

puede administrarse en un contexto individual o grupal, con beneficios a largo plazo. No obstante, los

beneficios pueden ser aun más duraderos si la TCC se combina con la farmacoterapia.

Las drogas a administrar al inicio del tratamiento de los pacientes con TOC son las consideradas de

primera línea e incluyen el escitalopram, la fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina y la sertralina. Enausencia de respuesta adecuada se recomienda reemplazar la droga por otro agente de primera línea.

Si dicha estrategia no resulta apropiada puede optarse por la administración de una droga de segunda

línea. Entre estas se incluyen el citalopram, la clomipramina, la mirtazapina y la venlafaxina XR, en

tanto que las opciones de tercera línea incluyen la administración de citalopram o clomipramina por vía

intravenosa o el empleo de duloxetina, fenelzina, tramadol o tranilcipromina.

Dadas las dificultades que puede suponer el tratamiento de los individuos con TOC, resulta importante

el uso de tratamientos adyuvantes si el paciente presenta un cuadro resistente. Como opciones

adyuvantes de primera línea se incluyen el aripiprazol y la risperidona, en tanto que las opciones de

segunda línea son la memantina, la quetiapina y el topiramato. Las drogas adyuvantes de tercera líneaincluyen la amisulprida, el celecoxib, el citalopram, el haloperidol, la mirtazapina, la N-acetilcisteína, la

olanzapina, la pregabalina y la ziprasidona, entre otras. No se recomienda el tratamiento con

clonazepam, clonidina o desipramina. En ausencia de respuesta adecuada al tratamiento, siempre será

necesario reevaluar el diagnóstico e identificar las comorbilidades.

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Trastorno por estrés postraumático

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) generalmente comienza cerca de los 20 años. Tiene una

prevalencia a lo largo de la vida del 6% al 9% y, al igual que otros TA, se observa más frecuentemente

en las mujeres que en los hombres. Su presencia supone un nivel considerable de afección de la

calidad de vida y del desempeño de los pacientes. Además, se acompaña por síntomas somáticos

como el dolor crónico, los trastornos del sueño y la disfunción sexual y por un aumento del riesgo desuicidio.

Se estima que hasta el 75% de los sujetos con TEPT presentan otro trastorno comórbido,

especialmente los trastornos de ansiedad, depresión, trastorno oposicionista desafiante, trastorno por 

déficit de atención e hiperactividad, consumo de sustancias y trastorno límite de la personalidad. Esto

aumenta la gravedad del cuadro clínico y la afección de la calidad de vida y del desempeño de los

enfermos.

Para realizar el diagnóstico de TEPT debe identificarse el antecedente de exposición a un trauma. El

cuadro clínico se caracteriza por síntomas intrusivos y disociativos y malestar psicológico o fisiológicorelacionado con el evento traumático. Los síntomas deben estar presentes durante al menos un mes.

De lo contrario, se diagnosticará un trastorno por estrés agudo. La información disponible no permite

indicar la utilidad de las intervenciones terapéuticas tempranas psicológicas o farmacológicas con el fin

de prevenir el TEPT en todos los pacientes expuestos a un evento traumático. En cambio, se aconseja

aplicar estrategias de detección sistemática e identificar los casos que requieren un tratamiento

específico.

El tratamiento de primera línea para las personas con TEPT puede llevarse a cabo mediante la

aplicación de TCC. Las estrategias a aplicar incluyen la TCC focalizada en el trauma, la terapia de

desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) y la terapia de manejo delestrés, entre otras. La TCC administrada vía internet y la exposición mediante realidad virtual también

son opciones a considerar. De acuerdo con los estudios existentes, el tratamiento psicológico brinda

beneficios duraderos que pueden observarse hasta diez años luego de finalizada la intervención. En

cuanto a la combinación de estrategias terapéuticas farmacológicas y psicológicas, la información

disponible es limitada y no permite obtener conclusiones definitivas.

El tratamiento farmacológico de primera línea para los individuos con TEPT incluye la administración de

ISRS como la fluoxetina, la paroxetina y la sertralina o del IRNS venlafaxina XR. En ausencia de

respuesta adecuada se recomienda reemplazar la droga por otra de primera línea o administrar un

fármaco de segunda línea como la fluvoxamina, la mirtazapina y la fenelzina. Asimismo, puede optarsepor agregar otra droga de segunda línea como eszopiclona, olanzapina o risperidona o de tercera línea

como aripiprazol, clonidina, gabapentin, levetiracetam, pregabalina, quetiapina, reboxetina o tiagabina.

Dada la importancia de mantener los avances terapéuticos, es importante emplear estrategias

adyuvantes durante las primeras etapas del tratamiento.

Los pacientes con resistencia al tratamiento deben ser reevaluados con el fin de corroborar el

diagnóstico de TEPT e identificar cuadros comórbidos. En estos casos puede ser de utilidad

administrar drogas de tercera línea como amitriptilina, aripiprazol, bupropion, buspirona, carbamazepina,

desipramina, duloxetina, escitalopram, imipramina, lamotrigina, memantina, moclobemida, quetiapina,

reboxetina, risperidona o trazodona. En cambio, no se recomienda el uso de alprazolam, citalopram,clonazepam, desipramina, divalproato, olanzapina o tiagabina.

 

Poblaciones especiales

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El tratamiento de los TA durante el embarazo y la lactancia debe efectuarse según los riesgos y

beneficios potenciales de cada intervención y de la ausencia de tratamiento. En general, el tratamiento

con antidepresivos no se asocia con un riesgo elevado de teratogenia u otro tipo de trastorno durante el

embarazo. No obstante, es importante analizar el riesgo de alteración de la adaptación neonatal y

administrar un tratamiento oportuno. En cuanto al tratamiento con antipsicóticos y benzodiazepinas

durante el embarazo, la información disponible es limitada. En consecuencia, se recomienda

individualizar las decisiones de acuerdo con la información existente y las necesidades de cada

paciente.

El diagnóstico y el tratamiento de los niños y adolescentes con TA suponen un desafío para el

profesional, quien deberá contar con la colaboración de los padres y maestros. En general, es preferible

aplicar estrategias psicológicas adaptadas a la edad y el nivel de maduración del paciente. No obstante,

de ser necesario se recomienda el empleo de ISRS, aunque los riesgos de dicho tratamiento pueden

ser considerables. Siempre es beneficiosa la inclusión de los padres y maestros en el plan terapéutico.

La frecuencia de TA de inicio en la vejez es baja. No obstante, los TA pueden persistir y afectar la

calidad de vida y el desempeño de los ancianos. En estos casos, es posible que el diagnóstico sea

dificultoso debido a las características clínicas de los pacientes, que incluyen trastornos mnemónicos ycomorbilidades médicas. Desafortunadamente, no se cuenta con estudios suficientes sobre el

tratamiento de los ancianos con TA, aunque se sugiere que la efectividad de las estrategias no difiere

significativamente entre los adultos y los ancianos. De todos modos, es fundamental tener en cuenta

las características clínicas de los pacientes añosos ya que pueden afectar la cinética de las drogas y el

riesgo de efectos adversos.

 

Conclusión

Los TA son cuadros frecuentes en la práctica clínica que generalmente se presentan en comorbilidad

con otras enfermedades. Con el fin de aplicar un tratamiento adecuado es fundamental conocer tanto laeficacia como el perfil de seguridad y tolerabilidad de las opciones disponibles.

 ♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica