PAE - ICC -IAM

Equipo PAE Programa de Enfermera Universidad Catlica de Manizales

PAE PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SHOCK SEPTICO HTA.

SERVICIO: URGENCIAS

UNIVERSIDAD CATLICA DE MANIZALES PROGRAMA DE ENFERMERIA MANIZALES, CALDAS SEPTIEMBRE DE 2011

DIAGNOSTICO EN SALUD Promedio de estancia: 5 DIA IDENTIFICACION NOMBRE: .


CEDULA SEXO: Masculino. EDAD: 84 aos. SERVICIO: Urgencias SEGURIDAD SOCIAL: FECHA DE INGRESO: 19/09/11 ANTECEDENTES:

PERSONALES: Cardiopata hipertensiva, Insuficiencia renal crnica estadio 3, hiperuricemia, HTA. FAMILIARES: Ninguno. QUIRURGICOS: Correccin de eventracin, Colecistectoma. TOXICO-ALERGICOS: Lanitol, Ensure.

MOTIVO DE CONSULTA: Remitido de la consulta externa de medicina interna. Paciente de 84 aos con cardiopata dilatada quien en el momento presenta cifras tensionales bajas, astenia, adinamia marcada, prurito en piernas y excoriaciones en miembros inferiores, con paraclnicos del 06/09/11 BUN: 97.7, creatinina: 5.42, colesterol total: 143 HDL:7 TG: 4.10, NA: 138, potasio:6.2, CL: 111. Uroanlisis protenas: 25 MGR/DL, valorado por medicina interna quien determina hospitalizacin en unidad de cuidados intermedios para inicio de soporte vasopresor con norepinefrina e inotrpico con dobutamina para mantener presiones de perfusin renal, manejo igual de hiperkalemia con resinas de intercambio inico, manejo con solucin polarizada, vigilancia de gasto urinario, una vez se normalice el nivel de potasio en menos de 24 horas valoracin por nefrologa para hemodilisis. VALORACION FISICA EXAMEN FISICO ESTADO DE CONCIENCIA Paciente quien se encuentra consciente, orientado en sus 3


CABEZA OJOS NARIZ ODOS BOCA CUELLO TORAX

esferas (tiempo, espacio, lugar). Normocfalo, consciente, orientado, febril al tacto, cabello de contextura delgado, con buena higiene. Pupilas isocoricas normoreactivas a la luz. Rinofima, sin desviacin de tabique, mucosas semisecas. Pabelln auricular bien implantado, simtrico. Mucosa oral hmeda, hidratada. Simtrico de buena implantacin, mvil, sin masas ni adenopatas. Simtrico, paciente en aparentes buenas condiciones generales, sin signos de disnea, ruidos cardiacos rtmicos, pulmones limpios T/A: 90/63 mmHg FC: 80 x min, FR: 20 x min, T:37.5 C.

ABDOMEN GENITOURINARIO EXTREMIDADES

Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, sin masas ni megalias, con peristaltismo presente. Normal. Extremidades superiores: Simtricas con buen arco de movimiento. Extremidades inferiores: Simtricas, con presencia de excoriaciones en miembros inferiores. Paciente consciente, orientado en sus 3 esferas (tiempo, espacio, lugar), responde con facilidad lo que se le pregunta.

EXAMEN NEUROLGICO

NOMBRE DE LA PATOLOGIA INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SHOCK SEPTICO. DIAGNOSTICO CIE 10:


Insuficiencia renal no especificada: N19. Insuficiencia Cardiaca: I50. Infarto agudo del miocardio: I21. Hipertension esencial (primaria): I10. DEFINICION INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.

Prdida permanente e irreversible de la funcin renal que puede ser el resultado de dao fsico y la presencia de alguna enfermedad que dae la los riones como la diabetes o la presin arterial alta. Cuando los riones se enferman no filtran los desechos o el exceso de agua de la sangre. FISIOPATOLOGIA

Mecanismos Fisiopatolgicos. Efectos de la Uremia en la fisiologa de lquidos Corporales. Alteraciones bioqumicas de la uremia. Efectos de la uremia en el metabolismo energtico. Alteraciones en otros sistemas.

CLASIFICACION Estadio I II III IV Descripcin Dao renal con FG elevada o normal Dao renal con disminucin leve de FG Disminucin moderada de FG Disminucin severa de FG Filtrado Glomerular > 90 mL/min 60-89 mL/min 30-59 mL/min 15-29 mL/min


V EPIDEMIOLOGIA

Insuficiencia renal

30 minutos) y que no cede a la aplicacin de nitratos sublinguales. Este dolor se puede irradiar al cuello, los hombros, los brazos y la espalda, adems, es frecuente la presencia de dolor epigstrico que simula sntomas digestivos. Puede asociarse a sudoracin profusa, vmitos y nuseas. Los pacientes ancianos pueden presentar sntomas atpicos como disnea, confusin, sincope o exacerbacin de su falla cardiaca. PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS El electrocardiograma es la prueba inicial mas importante y puede mostrar de manera cronolgica los cambios que van ocurriendo: isquemia, lesin e infarto, as: Isquemia: depresin del segmento ST y cambios en la onda T. Lesin: la elevacin del segmento ST es significativa. Infarto: se caracteriza por la presencia de ondas Q anormales. Cambios enzimticos. Mioglobina: es la primera enzima en elevarse, hacia la primera o segunda

hora. Troponinas: se elevan en la tercera y cuarta hora. Creatinina fosfoquinasa (CPK): aumenta en el transcurso de 6 a 8 horas, es mxima a las 24 horas y vuelve a lo normal hacia las 36 y 48 horas. Creatinina fosfoquinasa MB: es ms especfica para infarto de miocardio. Se eleva entre las 3 y 6 horas, con pico mximo a las 12 y 18 horas. Transaminasa Glutamico Oxalacetica del suero (SGOT) o Aspartato aminotrasnferasa (AST): aumenta en el transcurso de 8 a 12 horas, es mxima a las 18-36 horas y vuelve a lo normal hacia los 4 das.

TRATAMIENTO Se utiliza una nemotecnia: Morfina: de 1-3mg IV repetidos a intervalos de 5 minutos. La meperidina es otra alternativa.


Oxigeno: 4L por minuto. Utilizar mascarilla o cnula nasal. Nitroglicerina: sublingual o IV (si la presin sistlica es >90 mmHg). Acido acetil saliclico (AAS (ASA): se recomienda de 160-325mg VO.

Betabloqueantes: reducen el tamao de la penumbra, evitan la extensin del infarto, reduciendo el consumo de oxigeno y las demandas de miocardio isqumico en riesgo. Nitroglicerina IV: apreciada por la vasodilatacin de las arterias coronarias adyacentes a las zonas de rotura reciente de la placa y por los efectos hemodinmicas positivos sobre las arterias perifricas y los vasos venosos de capacitancia. Heparina IV: en pacientes con elevacin del segmento ST. Terapia tromboltica: intervencin en clase I si cumple con: sntomas clnicos compatibles con dolor tipo isqumico, elevacin del ST > 1mm, mnimo en dos derivaciones continuas y el paciente tiene menos de 75 aos (> es clase IIA). El tiempo transcurrido para el inicio de una terapia tromboltica son 12 horas. Estreptoquinasa: de eleccin para pacientes con mayor riesgo de

hemorragia cerebral. La dosis convencional es de 1.5 millones UI en infusin en 1 hora. COMPLICACIONES Arritmias. Insuficiencia cardiaca. Shock cardiognico. Infarto del ventrculo derecho. Pericarditis postinfarto de miocardio (post IAM). Complicaciones mecnicas: Rotura de la pared libre. Pseudoaneurisma. Insuficiencia mitral por la rotura del msculo papilar. Rotura del tabique interventricular. Complicaciones tromboemblicas: Trombosis intracavitaria. Embolismo sistmico.


Trombosis venosa y embolismo pulmonar.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.

Enfermedad grave en la que la cantidad de sangre que bombea el corazn cada minuto (gasto cardiaco) es insuficiente para satisfacer las necesidades de oxigeno y de nutrientes del organismo. La insuficiencia cardiaca no es una entidad patolgica, sino la consecuencia de una o varias cardiopatas. FISIOPATOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA Alta prevalencia. Envejecimiento poblacional.


Mayor sobrevida de pacientes con patologa cardiaca. Avances en el tratamiento. Alta mortalidad (10 a 50% anual). 50% de mortalidad a los 5 aos de hecho el diagnostico en ausencia de causa corregible. Mortalidad 11.5% al ao en disfuncin diastlica. Mortalidad 29.8% al ao en disfuncin sistlica. Limita la calidad de vida. Causas de muerte: IC refractaria o muerte sbita.

MANIFESTACIONES CLINICAS Los pacientes con insuficiencia descompensada pueden referir astenia (cansancio) y adinamia (debilidad) debido a la disminucin del volumen necesario de sangre a nivel muscular. La insuficiencia cardiaca derecha tiende a producir estasis sanguneo hacia el corazn derecho, lo que produce edema en miembros inferiores (caractersticamente son edemas que dejan fvea) y abdomen. La insuficiencia izquierda provoca disnea progresiva, inicialmente se produce por un esfuerzo fsico y por ultimo aparece en reposo, tambin se encuentra disnea paroxstica (ahogo nocturno) y ortopnea (bsqueda de una postura semi sentada. Tambin puede referir sibilancias. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

Electrocardiograma: puede mostrar sobrecarga derecha o izquierda. Basadas en el eje que adquiere el corazn inicialmente, pero tambin se puede observar descenso del ST en las derivaciones precordiales y crecimiento ventricular izquierdo, mientras que en la insuficiencia derecha, se puede encontrar descenso del segmento ST. Radiografa de trax: puede mostrar cardiomegalia de predominio izquierdo a expensas del ventrculo, redistribucin vascular pulmonar. Ecocardiograma: puede mostrar alguna valvulopatia, valoracin del tamao y contractibilidad del corazn, la fraccin de eyeccin y la medida de la contraccin sistlica. Cateterismo cardiaco.


Ventriculografa con radioistopos. TAC y biopsia miocrdica.

TRATAMIENTO No existe un tratamiento definitivo, sin embargo, se busca mejorar la calidad de vida del paciente y prolongar su supervivencia. Su mejor tratamiento es mejorar la causa subyacente.

Reduccin de la actividad fsica y restriccin de sal. Glucsidos digitalicos: este medicamento aumenta la potencia de cada latido cardiaco (inotropismo positivo), reduce la frecuencia cardiaca (cronotropismo negativo), descenso de la conductibilidad de los impulsos (dromotropismo negativo) y aumento de la formacin de impulsos (batmotropismo positivo). Vasodilatadores: su funcin es dilatar los vasos y reducir la presin arterial y por ende el trabajo cardiaco. Los nitratos disminuyen la pre y postcarga, los IECA disminuyen la resistencia perifrica. Manejo de soporte vital, como el uso de oxigeno, cabecera a 30 grados, reposo, ansiolticos y manejo del dolor.

COMPLICACIONES

Edema pulmonar. Insuficiencia total de la funcin del corazn (colapso circulatorio). Arritmias. Los posibles efectos secundarios de los medicamentos son: Presin sangunea baja (hipotensin). Mareos y desmayos. Reaccin de lupus. Cefalea. Trastornos gastrointestinales nuseas, acidez o diarrea. Tos.

como

SHOCK SEPTICO


Es una afeccin grave que ocurre cuando una infeccin devastadora lleva a que se presente hipotensin arterial potencialmente mortal. El shock sptico ocurre con ms frecuencia en las personas de edad muy avanzada y en las muy jvenes, al igual que en personas que tienen otras enfermedades. FISIOPATOLOGIA La respuesta sistmica a la infeccin comienza con la activacin del sistema de defensa del husped, especialmente leucocitos, monocitos y clulas endoteliales, que juegan un papel central en la amplificacin de la cascada inflamatoria. Esta se inicia con la liberacin de mediadores solubles, fundamentalmente citoquinas como la interleukina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa), que activan a su vez el sistema del complemento, la va intrnseca y extrnseca de la coagulacin y la fibrinlisis entre otros. Todos ellos en mayor o menor medida participan en la patogenia de la sepsis, aunque sus interacciones y el papel exacto que desempean siguen siendo desconocidos. EPIDEMIOLOGIA

La sepsis es una causa frecuente de ingreso a las unidades de terapia intensiva y se asocia a una elevada morbi-mortalidad y altos costos hospitalarios. En diferentes estudios se reporta una mortalidad cruda del 17 al 35% 36 % en forma aditiva en presencia de shock sptico. De acuerdo a diferentes estudios epidemiolgicos la incidencia de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis, sepsis grave y shock sptico es como sigue: SRIS Sepsis Sepsis Grave Shock sptico 68-95% 26-49% 2-61% 2-20%

MANIFESTACIONES CLINICAS El shock sptico puede afectar a cualquier parte del cuerpo, incluyendo el corazn,


el cerebro, los riones, el hgado y los intestinos. Los sntomas pueden abarcar:

Extremidades fras y plidas Temperatura alta o muy baja, escalofros Sensacin de mareo Presin arterial baja, en especial al estar parado Disminucin o ausencia del gasto urinario Palpitaciones Frecuencia cardaca rpida Inquietud, agitacin, letargo o confusin Dificultad para respirar Salpullido o cambio de color de la piel

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Exmenes de sangre: para verificar la presencia de infeccin, nivel bajo de oxgeno en la sangre, alteraciones en el equilibrio cido-bsico o tambin disfuncin orgnica o insuficiencia de un rgano. Radiografa del trax: puede revelar neumona o lquido en los pulmones (edema pulmonar). Muestra de orina: puede revelar infeccin. Hemocultivos: pueden no resultar positivos durante varios das despus de haberse sacado la sangre o durante algunos das despus de haberse presentado el shock.

TRATAMIENTO El tratamiento puede abarcar:

Respirador (ventilacin mecnica) Medicamentos para tratar la presin arterial baja, la infeccin o la coagulacin de la sangre Lquidos administrados directamente en la vena (por va intravenosa) Oxgeno Ciruga

Se puede requerir el control hemodinmico, es decir, la evaluacin de las presiones en el corazn y los pulmones, pero esto slo puede hacerse con equipo especializado y cuidados de enfermera intensivos. COMPLICACIONES


Se puede presentar insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardaca o cualquier otro tipo de insuficiencia en un rgano. Asimismo, se puede presentar gangrena, lo que posiblemente lleve a la amputacin. HIPERTENSION ARTERIAL.

El conocimiento de naturaleza etiolgica de la HTA se basa fundamentalmente en los fenmenos fisiolgicos que explican la regulacin de la presin arterial, lo cual a su vez puede considerarse como el producto de volumen sistlico por la resistencia perifrica, a esto se puede aadir la elasticidad de la pared arterial, todo ello condicionado por influencias mltiples y exquisitas de regulacin. El volumen sistlico, es decir, la cantidad de sangre que el corazn puede lanzar cada sstole, est influenciado por 3 factores: El retorno venoso. Fuerza de contraccin cardiaca. La frecuencia (ritmo).

Pero es la resistencia perifrica a la que estamos obligados a prestar atencin preferente. Esta resistencia est determinada por el tono arterial, el cual desde el punto de vista de la luz arterial, nos obliga a considerar varias causas: La calidad de la sangre. El calibre de la luz. La velocidad de la sangre circulando.

EPIDEMIOLOGIA


Por edad. Aunque vara segn podemos estimar que padece HTA el 5 - 10% de la poblacin en la infancia y edad escolar, el 20 - 25% en la edad media de la vida y el 50% o ms en la ancianidad. Por sexo. Antes de la menopausia, la HTA es ms frecuente en los varones, invirtindose posteriormente en favor de las mujeres.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Uno de los sntomas ms frecuentes es la cefalea, la cual sobre todo se observa en la hipertensin arterial severa, se localiza en la regin occipital, el paciente se despierta con la cefalea y se calma luego de varias horas. Otras manifestaciones pueden ser: vrtigos, palpitaciones, fatiga. Como consecuencia de la enfermedad vascular el paciente puede presentar epistaxis, hematuria, visin borrosa, as como episodios de debilidad debidos a una isquemia cerebral transitoria, angina de pecho y disnea como consecuencia de una insuficiencia cardaca.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

Hematocrito o hemoglobina. Creatinina srica: Nitrgeno ureico en sangre es opcional, pero es necesario en caso de insuficiencia cardaca aguda. Potasio srico: Para la deteccin de hiponatremia. Glicemia en ayunas y 2 horas pos-prandial (despus de comer). Un test de tolerancia oral a la glucosa. Perfil lipdico: Colesterol total/HDL y triglicridos. cido rico: Si se trata de paciente varn o mujeres embarazadas. Examen de orina.

Otros procedimientos de diagnstico son:

Electrocardiograma: Fundamental para el diagnstico de hipertrofia ventricular izquierda, evaluacin de arritmias, presencia de zonas de necrosis, diagnstico de trastornos electrolticos. Radiografa postero-anterior del trax: Se valoran silueta cardaca, aorta, hilios pulmonares, mediastino y el parnquima pulmonar.


Ergometra o test de electrocardiograma de esfuerzo: Ayuda a valorar la condicin fsica, la respuesta presora al ejercicio en pacientes ya tratados y la presencia o ausencia de isquemia o arritmias inducibles. Monitorizacin ambulatoria de presin arterial de 24 horas. Ecocardiograma dppler-color: Estudio no invasivo de altsimo rendimiento diagnstico.

Otros procedimientos: (dppler de arterias renales, monitorizacin de Holter, estudios de funcin autonmica, pruebas de mecnica vascular o funcin endotelial, estudios de medicina nuclear, tomografa axial computarizada, resonancia magntica nuclear). TRATAMIENTO Tratamiento no farmacolgico. Suspender el cigarrillo. Limitacin del consumo de lcteos, grasas. Consumo abundante de frutas y verduras. Actividad fsica al menos 30 minutos al dia. Bajar de peso. Limitar consumo de alcohol. Restriccin moderada de sal (6 gramos de sal al dia).

Tratamiento farmacolgico.

Infarto agudo del miocardio: Beta bloqueadores, calcio antagonistas.

COMPLICACIONES

o

Complicaciones cardiacas. Cardiopata hipertensiva: pueden darse por insuficiencia cardiaca o hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo. Complicaciones vasculares. Arterioesclerosis: Pueden darse por eventos cerebro-vasculares y coronarios,

o


aneurisma disecante de aorta. o o o Complicaciones enceflicas. Trombosis. Hemorragia cerebral. Accidentes hemorrgicos subaracnoideos.

Complicaciones renales. o Esclerosis arterial. o Insuficiencia renal terminal. BIBLIOGRAFIA 174. www.sssalud.gov.ar/hospitales/archivos/cie_10_revi.pdf.

Manual de Enfermera Zamora. Pg. 164-165-166-167-169-170-171-172-173-

escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/iam.html Diagnsticos de la NANDA- NIC, NOC. http://tratado.uninet.edu/c010205.html. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000668.htm. www.portalesmedicos.com/.../Complicaciones-del-infarto-agudo-de-. www.medsalud.com.ar/libro/archivo17.pdf. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000471.htm. VALORACION ESTANDARIZADA DE NECESIDADES NECESIDADES RESPIRACION MANIFESTACIONES Con adecuado patrn respiratorio, sin aporte de oxigeno, pulmones limpios.

ALIMENTACION/HIDRATACION

Tolera via oral, requiere ayuda para alimentarse.

ELIMINACION

Presenta alteraciones debido a su patologa de base (IRC).


MOVILIZACION

Paciente que requiere ayuda para su adecuada movilizacin.

VESTIDO

Paciente que requiere ayuda para vestirse y desvestirse.

DESCANSO SUEO

Paciente que duerme en intervalos cortos.

TEMPERATURA

Temperatura corporal normal.

HIGIENE/PIEL

Paciente que requiere de un acompaante para realizar sus actividades bsicas.

COMUNICACION

Paciente que puede expresarse fcilmente. Paciente que puede presentar riesgo de lesin por su actual estado de salud.

SEGURIDAD


Nombre Genrico

Nombre Comercial

Presentacin

Dosis

Interacciones El uso del omeprazol puede retrasar la eliminacin del diazepam, fenitona, warfarina y en general de los frmacos que se metabolizan por oxidacin heptica. Los AINEs (indometacina, aspirina), fenobarbital y fenitona, pueden reducir los efectos natriurtico e hipotensor de la furosemida. IECA, ciclosporina, suplementos de potasio, tiazidas, digoxina. Se pueden presentar interacciones con AINEs, heparina, warfarina y trombolticos.

RAM Diarrea, nauseas, vomito, dolor abdominal, mareo, cefalea, astenia, rash cutneo.

Equipo PAE Programa de Enfermera Universidad Catlica de ManizalesOmeprazol Orazole Alzoprazol 20 mg 20mg c/12h

Vrtigo, hipotensin, nuseas, vmitos, hipokalemia,prurito.

Furosemida

Seguril

40 mg

40mg c/12 h

12.5mg interdiario Espironolactona Aldactone 25-100mg

Hiperpotasemia, hiponatremia, letargia, cefalea, erupcin cutnea. Trastornos hemorragicos, cefalea, mareo, dolor abdominal, prurito, broncoespasmo.

Clopidogrel

Plavix

75mg

75mg al dia

Alopurinol

Urosin

100mg

100mg al dia

El alopurinol potencia accin de mercaptopurina, azatioprina, dicumarnicos, clorpromazina y teofilina. Este frmaco debe ser administrado con cuidado en pacientes que se encuentran recibiendo anticoagulantes orales, AINE, agentes trombolticos e inhibidores plaquetarios porque incrementan el riesgo de hemorragia. Propranolol, metoprolol) incrementar

Nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, fiebre, artralgia, vrtigo, somnolencia, cefalea.

Hematomas y dolor en el sitio de inyeccin, fiebre, rash cutneo, cefalea, mareo, hematemesis, disfagia.

Dalteparina

Fragmin

2500 UI/0.2ml

2500 UI SC

pueden la

Edema en los pies, bradicardia, mareo, dolor de cabeza; alteraciones


Medicamentos formulados para el paciente.

Equipo PAE Programa de Enfermera Universidad Catlica de ManizalesPLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SHOCK SEPTICO HTA. ESTANCIA MEDIA: 8 Das DIA DE INGRESO: 19-09-11

DIAGNOSTICO NANDA Cdigo Diagnostico R/C (caractersticas definitorias) Alteraciones de la frecuencia o el ritmo cardiaco. Bradicardia Taquicardia Alteracin de la precarga Fatiga Aumento de la presin de enclavamiento en la arteria pulmonar. Alteracin de la poscarga Piel fra, sudorosa Falta de aliento disnea Disminucin de la resistencia vascular pulmonar Alteraciones de la contractilidad: Ortopnea, disnea. Gasto cardiaco menor 45/ min. Conductuales/emocionales Agitacin La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo. E/P (Factores relacionados) Alteracin de la frecuencia o ritmo cardiaco Alteracin del volumen de eyeccin Alteracin de la precarga Alteracin de la poscarga Alteracin de la contractilidad.

00029

Disminucin del gasto cardiaco

Definicin

INTERRELACIONES NIC NOC NIC NOC

Equipo PAE Programa de Enfermera Universidad Catlica de ManizalesCampo: Definicin Clase: META Mantener a: Aumentar a:

Cdigo

Intervencin

Hora

Cdigo

Resultados

0 %

25 %

50 %

75 %

100 %

4040 4040-01

Cuidados cardiacos Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica Tomar nota de los signos y sntomas significativos de disminucin del gasto cardiaco Observar signos vitales con frecuencia Controlar el estado respiratorio por si se producen sntomas de insuficiencia cardiaca Controlar el equilibrio de lquidos Reconocer la presencia de alteraciones de la presin sangunea Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea Establecer una relacin de apoyo con el paciente y la familia Cuidados cardiacos agudos

0400 040001

Efectividad de la bomba cardiaca Presin sangunea sistlica

4040-02

040019

Presin sangunea diastlica

4040-03 4040-04

040002 040003

Frecuencia cardiaca ndice cardiaco

4040-05 4040-06

040007 040025

Tamao cardiaco Presin venosa central

4040-07

040011

Ruidos cardiacos anmalos

4040-08

040026

Disnea

4044

040031

Palidez

Equipo PAE Programa de Enfermera Universidad Catlica de Manizales4044-01 4044-02 4044-03 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca Auscultar los sonidos cardiacos Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios Controlar la ingestin/eliminacin y peso diario. Seleccionar la mejor derivacin de ECG para la monitorizacin continua. Realizar radiografa de trax. Vigilar las tendencias de la presin sangunea y los parmetros hemodinmicas. Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxigeno 4254 4254-01 Manejo del shock cardiaco Comprobar si hay signos y sntomas de descenso del gasto cardiaco. Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitacin u otros sonidos adventicios Anotar los signos y sntomas de disminucin del gasto cardiaco Administrar suplementos de oxigeno Regulacin hemodinmica Reconocer la presencia de alteraciones en la

4044-04

4044-05

4044-06 4044-07

4044-08

4254-02

4254-03

4254-04 4150 4150-01

Equipo PAE Programa de Enfermera Universidad Catlica de Manizalespresin sangunea 4150-02 Auscultar los pulmones para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios. Auscultar los sonidos cardiacos Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo cardiaco y los pulsos Monitorizar gasto cardiaco o ndice cardiaco e ndice de trabajo ventricular izquierdo Observar los pulsos perifricos, el llenado capilar y la temperatura y el color de las extremidades Vigilar la ingesta/eliminacin, la diuresis y el peso del paciente. Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecnico Realizar una exhaustiva valoracin de la circulacin perifrica Evaluar las presiones arteriales pulmonares, las presiones sistmicas, el gasto cardiaco y la resistencia vascular sistmica. Controlar diariamente el peso Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial Realizar una valoracin global de la circulacin perifrica Cambiar al paciente de posicin 0401 Estado circulatorio

4150-03 4150-04

4150-05

4150-06

4150-07

4064

4064-01

040101

Presin arterial sistlica

4064-02

040102

Presin arterial diastlica

4064-03 4062

040103 040104

Presin del pulso Presin arterial media

4062-01

040105

Presin venosa central

4062-02

040106

Presin pulmonar enclavada

Equipo PAE Programa de Enfermera Universidad Catlica de Manizalesdependiente. 4062-03 Controlar el estado de lquidos, incluyendo la ingesta y la eliminacin Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa Realizar una valoracin global de la circulacin perifrica Evaluar los edemas y los pulsos perifricos Terapia intravenosa Verificar la orden de la terapia intravenosa Realizar una tcnica asptica estricta Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusin o administracin de medicamentos Vigilar los signos vitales 040137 Saturacin de oxigeno

4066

040118

Soplos en los grandes vasos

4066-01

040154

Palidez

4066-02 4200 4200-01 4200-02 4200-03

4200-04

Cdigo 00016 Definicin

Diagnostico Deterioro de la eliminacin urinaria. Disfuncin en la eliminacin urinaria.

DIAGNOSTICO NANDA R/C (caractersticas definitorias) Incontinencia.

E/P (Factores relacionados) Deterioro sensitivo-motor.

INTERRELACIONES NIC NOC NIC Campo: Fisiolgico bsico. Definicin NOC META

Equipo PAE Programa de Enfermera Universidad Catlica de ManizalesClase: B control de la eliminacin. Definicin: Ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la piel perineal. Recogida y descarga de la orina. Mantener a: Aumentar a:

Cdigo 0610

Intervencin Cuidados de la incontinencia urinaria. Controlar peridicamente la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color. Modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al aseo. Limpiar la zona drmica genital a intervalos regulares.

Hora

Cdigo 0503 050302 050303 050304 050312

Resultados Eliminacin urinaria. olor de la orina. Cantidad de orina. Color de la orina. Incontinencia urinaria. Proporcionarle confort al paciente. Proporcionar proteccin para la piel expuesta a la orina.

0 %

25 %

50 %

75 %

100 %

DIAGNOSTICO NANDA Cdigo Diagnostico R/C (caractersticas definitorias) 00155 Riesgo de cadas E/P (Factores relacionados) Adultos. Edad igual o superior a 65 aos. Historial de cadas. Medicacin. IECA. Agentes antihipertensivos. Fisiolgicos Dificultad en la marcha. Alteracin del equilibrio

Definicin

Aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico.

Equipo PAE Programa de Enfermera Universidad Catlica de ManizalesINTERRELACIONES NIC NOC NIC Campo: Seguridad. Clase: V control de riesgos. Definicin NOC META Mantener a: Aumentar a:

Cdigo

Intervencin

Hora

Cdigo

Resultados

0 %

25 %

50 %

75 %

100 %

6610 6010-01

Identificacin de riesgos Identificar al paciente que precisa de cuidados continuos. Determinar el nivel de funcionamiento pasado y actual Determinar el cumplimiento con los tratamientos mdicos y de cuidados. Prevencin de cadas Identificar dficit cognoscitivo o fsico del paciente. Identificar las conductas y factores que aumentan al riesgo de cada. Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio de la de ambulacin. Ayudar a la de ambulacin de la persona inestable.

6010-02

6010-03

6490 6490-01

6490-02

6490-03

6490-04

Equipo PAE Programa de Enfermera Universidad Catlica de Manizales6490-05 Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse. Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar cadas de la cama. Bloquear las sillas de ruedas, camas u otros dispositivos en la transferencia del paciente. Revisar la historia de cadas con el paciente y la familia. Terapia de ejercicios de equilibrio Facilitar un medio seguro para la prctica de ejercicios.

6490-06

6490-07

6490-08

0222 0222-01


Cdigo

00101

Definicin

DIAGNOSTICO NANDA R/C (caractersticas definitorias) E/P (Factores relacionados) Demostracin de dificultad para Deterioro cognitivo responder a estmulos ambientales Enfermedad mental Demostracin de dificultad para concentrarse Demostracin en la dificultad para la toma de decisiones No emite juicios Problemas de memoria Deterioro generalizado del adulto Disminucin de la percepcin Disminucin de las habilidades sociales Deterioro funcional progresivo de naturaleza fsica y cognitiva. Notable disminucin de la capacidad de la persona para vivir con enfermedades multi-sistmicas, afrontar los problemas subsiguientes y manejar sus propios cuidados. INTERRELACIONES NIC NOC Diagnostico NIC NOC Definicin META Mantener a: Aumentar a: Intervencin Tener conocimiento de la evolucin del paciente a lo largo de la estancia en el hospital, para identificar los cambios anatomofisiologico propios de la vejez que se caracterizan de manera individual en el paciente. Identificar que sistemas se ven afectados a causa de la vejez e intervenirlos de manera eficaz y con el equipo interdisciplinario, para Hora Cdigo Resultados 0 % 25 % 50 % 75 % 100 %

Campo: Fisiolgica bsico.

Clase: Crecimiento.

Cdigo 00113

00113-01

Equipo PAE Programa de Enfermera Universidad Catlica de Manizalesevitar complicaciones


DIAGNOSTICO NANDA Cdigo Diagnostico R/C (caractersticas definitorias) Ausencia de la disuria Distencin vesical Goteo Disuria Micciones frecuentes Incontinencia por rebosamiento Orina residual Sensacin de replesion vesical Micciones de poca cantidad E/P (Factores relacionados) Obstruccin Alta presin uretral causada por debilidad del detrusor

00023

Retencin urinaria

Definicin

VACIADO INCOMPLETO DE LA VEJIGA

INTERRELACIONES NIC NOC

NIC Campo: 1. FISIOLOGICO: BASICO. Cuidados que apoyan el funcionamiento fsico. Definicin

NOC

META

Equipo PAE Programa de Enfermera Universidad Catlica de ManizalesClase: B. CONTROL DE LA ELIMINACION. Intervenciones para establecer y mantener las pautas regulares de eliminacin intestinal y urinaria y controlar las complicaciones resultantes de pautas alteradas. VACIADO INCOMPLETO DE LA VEJIGA Mantener a: Aumentar a:

Cdigo

Intervencin

Hora

Cdigo

Resultados

0 %

25 %

50 %

75 %

100 %

0620-01 0620-02

Proporcionar intimidad para la eliminacin. Utilizar el poder de sugestin haciendo correr agua o tirando la cadena del aseo. Insertar catter urinario, si procede. Vigilar peridicamente el grado de distencin de la vejiga mediante la palpacin y percusin. Extraccin de la orina residual por sonda vesical. Implementar caracterizacin intermitente, si procede.

Eliminacin urinaria Severidad de los sntomas

0620-03 0620-04

Conocimiento: medicacin Conocimiento: proceso de la enfermedad

0620-05 0620-06

Conocimiento: rgimen teraputico Control de los sntomas

PAE - ICC -IAM

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