Pae Mujer - Rpm en Labor de Parto

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.

PRESENTACIÓN

La alumna del V ciclo de la Facultad de Ciencias Médicas,

Escuela Académico Profesional de Enfermería, de la UNIVERSIDAD CÉSAR

VALLEJO, tiene el agrado de presentar el tema PROCESO DE ATENCIÓN DE

ENFERMERÍA, el cual tiene gran importancia en el transcurso de la carrera, y gran

relevancia en la profesión.

En esta oportunidad aplicaremos las 5 etapas del proceso en

un caso clínico con diagnóstico de RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

EN LABOR DE PARTO. Con el objetivo de proporcionar un tema dentro del cual

se puede cubrir las necesidades básicas del paciente, brindándole la atención

necesaria para satisfacer sus necesidades con los cuidados de enfermería,

Espero que este informe sea de gran utilidad y cumpla con

las expectativas esperadas.

ESCUELA DE ENFERMERIA – ENFERMERIA EN SALUD DE LA MUJER 1


INTRODUCCIÓN

El Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería

(PAE) es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes

centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo

científico realizado por un profesional de enfermería. Es un método sistemático y

organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque

básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una

alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de

resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí

misma.

El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados

centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona

como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de

enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad.

El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la

práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una

perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El

proceso de enfermería le da a la profesión la categoría de ciencia.


http://es.wikipedia.org/wiki/Ciencia

http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9todo_cient%C3%ADfico

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Plan_de_cuidados&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/wiki/Teor%C3%ADa_de_sistemas


OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Brindar cuidado integral de enfermería a la paciente del Servicio de Obstetricia del

Hospital Regional Docente, haciendo uso del Proceso de Enfermería.

Conservando, y orientando la importancia de mantener una vigilancia estricta de la

salud.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Realizar valoración (observación - entrevista): basado en la recolección de

datos de y examen físico.

Identificar y prevenir las complicaciones del paciente.

Fomentar el reposo y bienestar de la paciente.

Identificar y jerarquizar los problemas y/o necesidades.

Elaborar diagnósticos de enfermería reales, de alto riesgo, y posibles, así

como también para los problemas interdependientes.

Planificar y efectuar Planes de cuidado e Intervenciones de enfermería.



PRESENTACIÓN DEL CASO

La paciente de sexo femenino de iniciales A.N.S., gestante adolescente primigesta

de 18 años de edad, con 38 semanas de gestación ingresa el día 14/10/14 a horas

9.30 a.m. por el servicio de emergencia en compañía de su madre, por presentar

perdida de tapó mucoso y líquido amniótico desde 4 horas antes, asimismo por

dolor en zona suprapúbica tipo contracción.

Al realizar la entrevista, paciente refiere “sentir dolor en zona abdominal y pélvica

y sacroilíaca que va aumentando progresivamente en intensidad y frecuencia (3-

10), con una escala de EVA (5).Refiere también sentirse ansiosa preocupada por

su bebé asimismo no saber como cuidar a su bebé cuanda nazca:”

Al realizarse el examen físico observamos lo siguiente : Paciente se encuentra

consciente y lúcida OTEP, ventilando espontáneamente. Presenta piel y mucosas

pálidas y semihidratadas. Presenta mamas medianas simétricas con pezones

semiplanos con escaza producción de calostro. Abdomen grávido con dolor a la

palpación, movimiento fetales conservados, pérdida de sangre en poca cantidad,

8cm. de dilatación, miembros superiores e inferiores sin presencia de edemas

Se realiza control de las funciones vitales PA= 110/60 mm/hg, Tª=36.6ºC, FC=

81 x 1´, FR=22 x 1´.

.




VALORACIÓN


1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES: A.N.S.

EDAD: 18 años.

PROCEDENCIA: Huamachuco.

VIVIENDA: Familiar.

SEXO: Femenino.

ESTADO CIVIL: Soltera

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa.

OCUPACIÓN: Ninguna.

DIAGNÓSTICO MEDICO: R.P.M. mas de 4 HORAS.

MODO DE INGRESO: por EMERGENCIA

CAMA N°:L1

SERVICIO: OBSTETRICIA

FECHA DE INGRESO: 14 de octubre del 2014

FORMA DE LLEGADA : consciente

TIPO DE SEGURO : CIS.

EXAMENES AUXILIARES : ECOGRAFIA DOPPLER

APARIENCIA GENERAL:

Paciente adolescente de 18 años de edad consciente y lúcida orientada en tiempo,

espacio y persona.

1. Constitución: normal.

2. Consciencia: consciente.

3. Fascie: ansiosa. De dolor

4. Posición: 30 grados

5. Deambulación: reposo en cama

6. Movimientos Corporales: Temblor debido a dolor de contracción

7. Piel: pálida, semihidratada .



8. Signos vitales:

PA= 110/60 mm/hg,

Tª=36.6ºC,

FC= 81 x 1´

FR=22 x 1´.

SITUACIÓN DEL FETO

1. 38 semanas de embarazo

2. Situación: Longitudinal

3. Posición: izquierda

4. Presentación: Cefálica

5. FCF: 130 x´

EXPLORACIÓN FÍSICA

Cabeza: Presencia de seborrea.

Oídos: Presencia de cerumen en escaza producción, pero una buena audición.

Nariz: No evaluados.

Piel: Pálidas ++/+++, hidratadas y normotérmica.

Cavidad Bucal : dientes integros.

Tórax :. En la piel no presencia de lesiones.

Abdomen: Grávido con dolor a la palpación.

Genitales: Miccionando espontáneamente, pérdida de sangre en poca cantidad .

Miembros inferiores: Temperatura normal, sin dolor, movimiento sin dificultad. NO

edemas .



VALORACIÓN SEGÚN DOMINIO

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Se evidencia buena higiene personal .

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

No se evaluo.

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO.

Gestante micciona espontáneamente. Zona de genitales : ginecorrea , pérdida de

tampón mucoso.

DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO

Gestante se encuentra en posición de 30° grados. Fuerza motora conservada por

contracciones uterinas, no presenta limitaciones de movimiento.

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN-COGNICIÓN

Gestante se encuentra lúcida, orientado en tiempo espacio y persona, se

encuentra alerta, mantiene una respuesta verbal adecuada.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

Gestante de 18 años se le observa intranquila, afligida, ansiosa (dolor en zona

abdominal y pélvica) se preocupa por su salud y la de su bebé, pregunta si está

bien. Se interesa por saber la situación de su estado.

DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES

La gestante es adolescente y vive con sus padres, es la menor de 3 hermanos

actualmente no trabaja, depende de sus padres, y su familia de de limitados

recursos, el padre de su hio trabajo como cobrador de bus.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD



Paciente de sexo femenino, de 16 años de edad. En etapa de adolescente,

primera hija de 5 hermanos.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS

Gestante manifiesta sentirse ansiosa , con temor ,y debido a que está pendiente

de la situación de su salud y el de su bebé , además porque es la primera vez que

tiene un bebé.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

De religión católica

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

No presenta lesiones físicas ni actitudes violentas. Presenta pérdida de sangre en

poca cantidad, está en labor de parto y tiene 38 semanas de gestación, refiere

pérdida de tampón mucoso hace 4 horas. FCF 130x´, Movimientos fetales

conservados.

DOMINIO 12: CONFORT

Presenta dolor intenso en zona abdominal , pélvico y sacroilíaca que va

aumentando esporádicamente .El ambiente que la rodea es reconfortarle pero

refiere que se siente expuesta a riesgos en cuanto a su estado gestacional y /o

complicaciones.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

La gestante tiene un peso de 60kg, y mide 1.48cm. Su IMC está dentro de los

parámetros normales.




DIAGNÓSTICO


DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

CLASE 1 : INFECCIÓN

Ruptura prematura de membranas >12 horas

RN con muñón umbilical

Análisis de datos :

Según Gonzales, M.J. (2008) refiere : “El saco amniótico es la cubierta de dos

membranas que cubre al embrión y que se forma entre el octavo y noveno día de

la fecundación. La membrana interna llamada amnios contiene el líquido

amniótico y el feto en su interior. La membrana exterior, llamado corion, contiene

el amnios y es parte de la placenta.

El amnios es una fina membrana que envuelve y protege al embrión y esta lleno

de fluido salino llamado líquido amniótico. El amnios permite los movimientos

fetales, ofrece protección contra eventuales golpes, ya que flota en el líquido, y

permite que las sustancias de desecho ingresen a la circulación materna para su

excreción.

El corion es la capa más externa que envuelve al área embrionaria y que está

formada por el MESODERMO Embrionario y por el Citotrofoblasto y va a ser la

base sobre la que se forme la placenta definitiva. A partir de ésta membrana se

forma la porción fetal de la placenta. El corión, además secreta la hormona

gonadotrofina crónica humana que asegura la continuidad del embarazo hasta que

la placenta entre en actividad.”

Según Jales, GS (2009) refiere : “La principal complicación materna es la

corioamnionitis, la cual es mayor en estratos socioeconómicos bajos, la incidencia

se incrementa en forma directa con el aumento del periodo de latencia, cuando

este es mayor de 24 horas la incidencia global es del 23,8%. El número de tactos

vaginales, la menor edad gestacional y la vía del parto son factores importantes.



Ha sido establecida una estrecha relación entre la infección afectando al recién

nacido y ruptura prematura (prolongada) de membranas en madres parturientas.

Entiéndase por ruptura prolongada, cuando han transcurrido 12 horas o más de

laruptura de membranas y el nacimiento del producto.

En estudios conocidos, se demostró la particularidad de que mientras más horas

de ruptura haya transcurrido precediendo el período expulsivo del producto, mayor

el riesgo de infección tanto para la madre como para el feto.Particularmente si

durante este periodo han existido contracciones uterinas propias del trabajo de

parto.”

COMPARACIÓN DE DATOS:

De acuerdo con la literatura, en comparación con mi paciente ella tienes 38

semanas de gestación recién cumplidas y refiere haber perdido el tampón

mucosa y líquido amniótico desde las 4 de la madrugada, asimismo manifiesta

sentir dolor tipo contracción, el total del horas hasta su parto fue de 13 horas lo

que la predispones a un alto riesgo de infección puerperal.

RIESGO DE INFECCIÓN r/c RUPTURA PROLONGADA DE LAS

MEMBRANAS AMNIÓTICAS




Mientras tiene lugar el proceso mediante el cual se separa el cordón

umbilical,existe una probabilidad de infección. Ello se debe a que al quedar los

vasossanguíneos expuestos los mismos se pueden constituir en una vía de

entrada degérmenes al organismo.Cada año, un tercio de las muertes neonatales

en todo el mundo (1.5 millones) sedebe a alguna infección, y muchas de ellas

comienzan como infección del cordónumbilical.Las infecciones del cordón

umbilical ocurren en todos los ámbitos.

Sin embargo,son mucho más probables en los países de bajos ingresos y en los

lugares donde lamayoría de los partos no son asistidos por personal capacitado.

En algunos ámbitos,las prácticas populares, culturales o tradicionales generan una

mayorsusceptibilidad de infección del cordón por no prevenir de manera adecuada

lainfección.

Un 0.7% de los recién nacidos en países desarrollados y hasta un 2.3% en países

endesarrollo sufren esta infección, que en ocasiones causa complicaciones, y ello

esdebido a un mal cuidado del cordón.Las prácticas asépticas preventivas simples

no están implementadas en formauniversal.

RIESGO DE INFECCIÓN r/c PRESENCIA DE MUÑÓN UMBILICAL




CLASE 6 : TERMORREGULACIÓN

Recién Nacido de 38 semanas.


Durante el periodo intrauterino, el feto no regula su temperatura corporal sino que

depende de la madre y de la placenta para la regulación de la temperatura.

Durante el período fetal, el sistema termorregulador no está expuesto a situaciones de

estrés que le obliguen o exijan aumentar el calor para mantener la temperatura

corporal. Al nacimiento, el neonato está expuesto a factores ambientales externos y

procesos fisiológicos propios que ponen en riesgo la estabilidad térmica

El nacimiento constituye un cambio obligado de ambiente para el recién nacido. Los

procesos de adaptación que ocurren en los minutos siguientes al parto son de vital

importancia para su supervivencia en el ambiente extrauterino.

El RN tiene poca capacidad para mantener una temperatura estable. La incapacidad

del RN para mantener una temperatura estable deriva de la tendenciaa perder más

calor que el que produce. La producción de calor en el RN es derivada principalmente

del metabolismocelular de la grasa parda .La grasa parda es un tejido graso especial

con una alta capacidad para producir calor a través de reacciones químicas

exotérmicas. Esta se encuentra distribuida en la región interescapular, axilas, cuello,

mediastino yriñones del RN. El frío aumenta la producción de norepinefrina, que



produce lipólisis de la grasa parda.La capacidad termogénica del RN es baja en las

primeras horas de vida, por falta de exposición al frío en la etapa intrauterina.

Las pérdidas de calor están condicionadas principalmente por dos factores:

Alta relación superficie /volumen corporal. (2.7 veces mayor que en el

adulto)

Escaso aislamiento cutáneo, menos grasa subcutánea y piel más fina.

El RN tiene una menor producción de calor y una mayor pérdida por:

Mayor superficie corporal en relación al volumen (la cabeza tiene una grans

uperficie)

Grasa parda disminuye a menor edad gestacional y a menor peso.

Menor aislamiento de la grasa subcutánea.

Ingesta calórica insuficiente

Inmadurez de respuesta frente a golpes de frío: tendencia a perder más

calorque el que produce.

Mayor posibilidad de pérdidas por mecanismos físicos :

EVAPORACIÓN : Es el primer mecanismo de perdida de calor que experimenta el recién

nacido al nacer (medio intrauterino al extrauterino). Las perdidas por evaporación pueden

ser insensibles (por la piel , respiración) y sensibles por sudoración.

CONDUCCIÓN: transferencia de calor entre dos superficies sólidas que están en

contacto (RN y la balanza).

Se refiere al flujo de calor entre la superficie corporal del niño y otra superficie

sólida.

RADIACIÓN: Transferencia de calor entre dos superficies sólidas que no están en

contacto físico

CONVECCIÓN: Transferencia de calor entre una superficie solida (RN) y aire o liquido.


De acuerdo con la literatura, en comparación con mi paciente, tuvo un RN de 38

semanas, que como se sabe ha pasado de un ambiente cálido intrauterino a un



ambiente de menor tº que es la ambiental por lo que para evitar daño de

hipotermia se debe realizar cuidados para evitar la pérdida de calor corporal del

RN.

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL

r/c EXPOSICIÓN A TEMPERATURA AMBIENTALES EXTREMAS


CLASE 4 : METABOLISMO

RN de 38 semanas.


Según Bermudez, F.M. (2014) refiere : “El feto recibe un aporte continuo de nutrientes

a través de la placenta, cuyas con centraciones están estrechamente controla das por

el metabolismo materno con unamínima necesidad de regulación endocrina fetal. El

principal combustible en útero es la glucosa, al nacer se corta el cordón umbilical y el

neonato debe adaptarse inmediata mente al nuevo ambiente metabólico de

alimentación enteral con leche y alternando con periodos de ayuno.”

Según ALVARADO.J.C (2008) refiere : “En el lactante normal a término existe una

caída importante de la concentración de glucosa durante las primeras 3-4 horas de

vida. Esta caída de la glucosa se asocia a un aumento de los niveles plasmáticos de

glucagón, que puede ser en parte debido a la liberación de catecolaminas que

probablemente estimulen la liberación inmediata de glucosa de las reservas de

glucógeno y activación de la lipolisis.



El mantenimiento de la normoglucemia durante el periodo neonatal va a depender de

la presencia de reservas de glucógeno y de grasa adecuada, de una glucógenolisis y

gluconeogenesis efectiva y de la integración de los cambios adaptativos endocrinos y

gastrointestinales con el ayuno y la alimentación.

La glucosa se produce en el neonato a un ritmo de casi 6-9 mg/kg/min. Se estabiliza >

45 mg/dl después de las 12 horas.

Se puede establecer que el equilibrio metabólico se altera cuando hay un aporte

insuficiente de glucosa para una demanda normal o incrementada o un consumo

exagerado parauna producción normal o incluso elevada de glucosa. En estas

situaciones se puede producir hipoglucemia.

Otro factor condicionante para la aparición de hipoglucemia es la hipotermia, ya que

ésta favorece la disminución de la glucosa en sangre, activando la glucogenólisis

ytodos los requerimientos de glucosa en el organismo.”


De acuerdo con la literatura, en comparación con mi paciente, tuvo un RN de 38

semanas, que como se sabe ha pasado de un ambiente cálido intrauterino a un

ambiente de menor tº que es la ambiental le exige un mayor gasto de glucosa para

generar calor , asi mismo empieza su alimentación de manera independiente y ya no

depende de la madre.

RIESGO DE NIVEL DE GLUCOSA INESTABLE r/c

ADAPATACIÓN A LA VIDA EXTRAUTERINA S/A FACTORES

AMBIENTALES



DOMINIO 12: CONFORT

CLASE 1 : CONFORT FÍSICO

Fascie de dolor

Escala de EVA (5)


Según MURRAY, M. (2007) dice que: “El dolor es el sistema de alarma del cuerpo

que indica que algo anda mal. Cuando existe algún daño en su cuerpo, los nervios

del área afectada liberan sustancias químicas llamadas neurotransmisoras. Otros

nervios envían estas señales químicas a su cerebro, donde se identifican como

dolor. “

Dugas (1993) refiere que :” Las contracciones de parto son muy regulares, cada

vez más intensas , frecuente y dolorosas y pueden llegar a distanciarse

únicamente 90 o 120 segundos una de otra, sin contar que no pasan

desapercibidas porque la mayoría de las veces son dolorosas. Sin embargo, las

contracciones Braxton Hicks no aumentan de manera constante su duración ni su

intensidad, ni se dan cada vez más cerca una de la otra. Cuando las contracciones



son dolorosas, las pacientes suelen referir molestias de dolor lumbar que irradia

hasta el pubis y las caderas y se acompaña de útero duro y esto acontece antes

de las 37 y/o semanas de gestación.”

Según la OMS (2002): “El dolor durante el trabajo de parto es ocasionado por las

contracciones de los músculos y la presión sobre el cuello uterino. Este dolor se

puede sentir como un cólico intenso en el abdomen, las ingles y la espalda, y

también como una sensación de malestar general. Algunas mujeres también

experimentan dolor en los costados o en los muslos. ´

El dolor durante el trabajo de parto es diferente para cada mujer. Si bien suele

considerarse que el trabajo de parto es uno de los eventos más dolorosos que una

persona puede experimentar, esto varía mucho de una mujer a otra, e incluso de

un embarazo a otro. Las mujeres sienten el dolor del trabajo de parto de distintas

formas. Para algunas, se parece al dolor menstrual; para otras, es una presión

intensa; y, para otras, son oleadas muy fuertes que se asemejan a los cólicos

abdominales.”

Comparación de datos:

De acuerdo con la literatura el dolor el proceso del parto es normal que se, pero

tiene a ser un dolor que por necesidad se tiende a tolerar para en nacimiento del

nuevo ser , es un dolor único y diferente en cada mujer que , en caso de mi

paciente , ella verbaliza que siente dolor en zona abdominal, pélvica y en las

caderas lo cual es ocasionada por la contracción de los músculos y la presión que

ejerce el descenso del feto o encajamiento de la cabeza fetal para s nacimiento.

En este caso mi paciente presenta contracciones continuas 3 en 10 minutos y se

observa con facies de dolor que quejidos



DOLOR AGUDO r/c PROCESO DE LABOR DE PARTO E/p

GESTANTE CON FASCIE DE DOLOR EN ZONA ABDOMINAL,

PÉLVICA Y SACROILÍACA, ESCALA DE EVA (5).


PLANIFICACIÓN


1DOLOR AGUDO r/c PROCESO DE LABOR DE

PARTO E/p GESTANTE CON FASCIE DE

DOLOR EN ZONA ABDOMINAL, PÉLVICA Y

SACROILÍACA, ESCALA DE EVA (5).

2RIESGO DE INFECCIÓN r/c RUPTURA

PROLONGADA DE LAS MEMBRANAS

AMNIÓTICAS

3RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA

TEMPERATURA CORPORAL r/c EXPOSICIÓN

A TEMPERATURA AMBIENTALES

EXTREMAS

4RIESGO DE NIVEL DE GLUCOSA INESTABLE

r/c ADAPATACIÓN A LA VIDA

EXTRAUTERINA S/A FACTORES

AMBIENTALESESCUELA DE ENFERMERIA – ENFERMERIA EN SALUD DE LA MUJER 21

PRIORIZACIÓN


5 RIESGO DE INFECCIÓN r/c

PRESENCIA DE MUÑÓN UMBILICAL



DX DE

ENFERMARÍA.

OBJETIVOS. INTERVENCIONES. FUNCIÓN CIENTÍFICA. EVALUACIÓN

DOLOR AGUDO r/c

PROCESO DE

LABOR DE PARTO

E/p GESTANTE

CON FASCIE DE

DOLOR EN ZONA

ABDOMINAL,

PÉLVICA Y

SACROILÍACA,

ESCALA DE EVA

(5).

Objetivo general:

El Paciente tolerará el dolor

durante la labor de parto con

ayuda del personal de salud.

1. Control de las

funciones vitales.

2. Valorar escala

de EVA

3. Realizar

técnicas de

relajacióm.

4. Manejo de la

Respiración

5. Entablar

empatía con la

1. Con el dolor profundo las fuerzas del

cuerpo pueden sufrir colapso,

observando al paciente podemos estar

alerta a cualquier cambio dentro de sus

funciones vitales.

2. La escala valorativa nos va a permitir

saber cuál es la intensidad del dolor.

3. Ayudará a disminuir el dolor y liberar

tensión que se produce en la LP. No

combaten el dolor, pero ayuda a

afrontarlo, permitiendo que aparezca y

desaparezca en forma natural.

4. Respirar profundamente es fundamental

para que el cuerpo se relaje y el feto

reciba el oxígeno que necesita.

5. Hablar con la futura madre durante el

dolor ,o que escuche música hace que la

Paciente logró

tolerar el dolor

durante la labor

de parto.


DOMINIO 12: CONFORT


paciente para

distraerla.

6. Brindar confort:

Paciente adopte

una posición

cómoda.

7. Realizar

masajes.

paciente se sienta relajada y disminuye

la sensación de intensidad del dolor.

6. La comodidad del paciente en su

beneficio favorecerá la tolerancia al dolor

y a la vez disminuirá el mismo.

7. Frotándose suavemente el abdomen

durante las contracciones. e pueden

calmar los músculos y bloquear el dolor.

Algo que alivia a muchas es el uso de

contrapresión (la otra persona empuja

fuerte sobre un músculo tenso),

particularmente en un área como la

cintura.

DX DE

ENFERMARÍA.

OBJETIVOS. INTERVENCIONES. FUNCIÓN CIENTÍFICA. EVALUACIÓN


DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION


RIESGO DE

INFECCIÓN r/c

RUPTURA

PROLONGADA DE

LAS MEMBRANAS

AMNIÓTICAS

RIESGO DE

INFECCIÓN r/c

PRESENCIA DE

MUÑÓN

UMBILICAL

Objetivo general:

La paciente no

presentará signos de

infección durante el

puerperio inmediato.

Objetivo General:

El RN no presentará

signos de infección en

muñon umbilical

durante estancia

hospitalaria.

1. Control de F.V. : FC. FR. T0

2. Técnica aséptica y bioseguridad:

Lavado de manos antes y

después de cada procedimiento.

3. Valorar signos y síntomas

deinfección (color rojo de la

piel,secreciones, fiebre,

hinchazón).

4. Administrar tto. Medico

antibiotico

5. Examinar y limpiar con alcohol

periódicamente el cordón

umbilical.

6. Mantener todo lo que este en

contacto con el niño limpio y

estéril.

1. Las funciones vitales son parámetros que ponen

en alerta a la enfermera, una detección a tiempo

permite indicar como prevenir la infección.

2. Son un conjunto de acciones universales que

tienen como objetivo proteger al personal

asistencial y al paciente de la exposición de los

organismos patógenos sobre todo si son por vía

sanguínea.

3. La observación directa de la enfermera es de

gran importancia para identificar y prevenir

infecciones. Esto ayudara a poder que

reconocer los signos y poder prevenirlos antes

de que sucedan.

4. Los mecanismos de acción de estos

medicamentos es actuar inhibiendo el ADN-

girasa bacteriana lo que causa interferencia

evitando así la trascripción y replicación

bacteriana el cual lleva a la lisis.

5. Se cuida la piel y el cordón para evitar

colonización cutánea y del área umbilical por

bacterias potencialmente patógenas.

6. Al utilizar medios libres demicroorganismos se

reduce el riesgo de infección.

Paciente no

presenta signos

de infección.

R.N. con muñon

umbilical en

proceso de

cicatrización sin

signos de

infección.

DX DE

ENFERMARÍA.

OBJETIVOS. INTERVENCIONES. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA. EVALUACIÓN




RIESGO DE

DESEQUILIBRI

O DE LA

TEMPERATURA

CORPORAL r/c

EXPOSICIÓN A

TEMPERATURA

AMBIENTALES

EXTREMAS

Objetivo general:

Recién nacido

mantendrá su

temperatura

corporal dentro de

los parámetros

normales

1. Control de las funciones

vitales.: Monitorizar la

temperatura.

2. Recepción del neonato en

paños precalentados.

3. Colocar al neonato bajo

calor radiante y mantener al

neonato en ambiente

térmico neutro.

(CERVOCUNA)

4. Secado minucioso y rápido

de todo el cuerpo

especialmente la cabeza.

5. Manteniendo puertas y

ventanas cerradas durante

la atención inmediata del

reciénnacido.

1.El control de las funciones vitales nos ayuda a verificar signos

de alarma y posibles complicaciones del mal funcionamiento del

organismo. La hipotermia o hipertermia, le traerá graves

consecuencias fisiológicas como: Gasto de las reservas de

grasaparda, Descarga de adrenalina, Aumento la frecuencia

cardiaca, Aumento el consumo de oxígeno, Mayor demanda de

oxígeno por los Tejidos.Disminuyen la habilidad compensatoria

del niño Fatiga causada por el gran esfuerzo respiratorio),

Respiración lenta y superficial, Bradicardia, Hipoxia.

2. Los paños precalentados evitanque el neonato pierda calor por

conducción.

3. Un ambiente térmico neutropermitirá mantener latemperatura

interna normal, conun consumo de oxígeno y ungasto calórico

mínimos.

4. La cabeza del neonato tiene mayor superficie corporal en

relación a su peso, por lo que pierde fácilmente calor por

evaporación.

5. Las corrientes de aire provenientes de puertas,ventanas, aire

acondicionado,ventiladores, corredores. Sala fría, corredores, aire

exterior.Producen pérdida de calor porconvección.

Recién nacido

mantiene su

temperatura

corporal dentro

de los

parámetros

normales

(36,5°C -

37,5°C)

DX DE OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA EVALUACIÓN



ENFERMARÍA.

RIESGO DE

NIVEL DE

GLUCOSA

INESTABLE r/c

ADAPATACIÓN

A LA VIDA

EXTRAUTERINA

S/A FACTORES

AMBIENTALES

Objetivo general:

Recién Nacido

presentará nivel de

glucemia estable

durante estancia

hospitalaria.

1. Mantener al RN en

un ambiente térmico

neutro.

2. Observando signos

de alarma durante el

periodo de

adaptación del

neonato(cuidados

transicionales).

3. Garantizar un buen

aporte deglucosa a

través de la LM

correcta.

1. El ambiente térmico neutro evita el gasto

de energía y permite consumo mínimo de

glucosa.

2. El periodo transicionalcomprende desde el

nacimientohasta las primeras 24 horas devida.

Es el tiempo en que elneonato presenta una

serie decambios fisiológicos yneurológicos para

adaptarse a lavida extrauterina. La misión

deenfermería es proporcionar ymantener un

ambiente.

3. La leche aportada por la

madreprecozmente tiene ventajasnutricionales,

disminuyesignificativamente los

trastornosmetabólicos principalmente

lahipoglucemia neonatal por elaporte de

glucosa necesaria parael metabolismo

energético.

Recién nacido

presenta nivel

de glucemia

dentrode los

parámetros

normales.(30-

60mg/dl)





EJECUCIÓN


S Fascie de dolor.

O Escala de EVA (5)

ADOLOR AGUDO R/C PROCESO DE LABOR

DE PARTO E/P GESTANTE CON FASCIE DE

DOLOR EN ZONA ABDOMINAL, PÉLVICA Y

SACROILÍACA, ESCALA DE EVA (5).

PEl Paciente tolerará el dolor durante la labor de

parto con ayuda del personal de salud.

I1. Control de las funciones vitales.

2. Valorar escala de EVA

3. Realizar técnicas de relajacióm.

4. Manejo de la Respiración

5. Entablar empatía con la paciente

para distraerla.

6. Brindar confort: Paciente adopte

una posición cómoda.

7. Realizar masajes.

E Paciente logró tolerar el dolor durante

la labor de parto



SO

Pérdida de tapón mucos y liquido

amniótico >12 horas

A RIESGO DE INFECCIÓN R/C RUPTURA

PROLONGADA DE LAS MEMBRANAS

AMNIÓTICAS

P La paciente no presentará signos de infección

durante el puerperio inmediato.

I1. Control de F.V. : FC. FR. T0

2. Técnica aséptica y bioseguridad: Lavado de

manos antes y después de cada

procedimiento.

3. Valorar signos y síntomas deinfección

(color rojo de la piel,secreciones, fiebre,

hinchazón).

4. Administrar tto. Medico antibiotico

CEFTRIAZONA.

E Paciente no presenta signos de infección.



SO

Recién Nacido de 38 semanas de

gestación.

ARIESGO DE INFECCIÓN R/C PRESENCIA DE

MUÑÓN UMBILICAL

PEl RN no presentará signos de infección en

muñon umbilical durante estancia hospitalaria

I1. Examinar y limpiar con alcohol

periódicamente el cordón umbilical.

2. Mantener todo lo que este en contacto

con el niño limpio y estéril.

ER.N. con muñon umbilical en proceso de

cicatrización sin signos de infección.

SO

Recién Nacido de 38 semanas

ARIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA

TEMPERATURA CORPORAL R/C



EXPOSICIÓN A TEMPERATURA

AMBIENTALES EXTREMAS

PRecién nacido mantendrá su temperatura

corporal dentro de los parámetros normales.

I1. Control de las funciones vitales.:

Monitorizar la temperatura.

2. Recepción del neonato en paños

precalentados.

3. Colocar al neonato bajo calor radiante y

mantener al neonato en ambiente térmico

neutro.(CERVOCUNA)

4. Secado minucioso y rápido de todo el

cuerpo especialmente la cabeza.

5. Manteniendo puertas y ventanas cerradas

durante la atención inmediata del reciénnacido.

ERecién nacido mantiene su temperatura

corporal dentro de los parámetros normales

(36,5°C - 37,5°C)

SO

Recien Nacido de 38 semanas.



ARIESGO DE NIVEL DE GLUCOSA INESTABLE R/C

ADAPATACIÓN A LA VIDA EXTRAUTERINA S/A

FACTORES AMBIENTALES

P Recién Nacido presentará nivel de

glucemia estable durante estancia

hospitalaria.

I1. Mantener al RN en un ambiente

térmico neutro.

2. Observando signos de alarma

durante el periodo de adaptación

del neonato(cuidados

transicionales).

3. Garantizar un buen aporte

deglucosa a través de la LM

correcta.

ERecién nacido presenta nivel de glucemia

dentrode los parámetros normales.(30-

60mg/dl)


EVALUACIÓN


VALORACIÓN:

Se recolectaron los datos mediante la observación, el examen físico y la entrevista

en los cuales la paciente fue colaboradora, teniendo como instrumento el

estetoscopio, tensiómetro, reloj, útiles de escritorio y la guía de valoración

seleccionada por dominios que nos facilitó, la obtención de los datos.

DIAGNOSTICO:

En la formulación del diagnóstico se hizo un análisis de los datos recolectados del

paciente los cuales fueron comparados con los patrones normales de salud y de



esa manera se identificó el problema correctamente, también se utilizó el material

bibliográfico para confrontar cada análisis del diagnóstico.

PLANIFICACIÓN:

Se realización según la priorización de los diagnósticos a fin de planificar acciones

que puedan contribuir al cuidado de la salud del paciente y satisfacer sus

necesidades así como también se planteó objetivos alcanzables.

EJECUCIÓN:

Las intervenciones de enfermería fueron realizadas el 14 de octubre de 2014 con

la ayuda del paciente.

EVALUACIÓN:

La evaluación se llevó a cabo en forma simultánea en cada una de las etapas del

proceso de enfermería a fin de asegurar satisfacer las necesidades afectadas en el

paciente.



R O T U R A P R E M A T U R A D E M E M B R A N A S

DEFINICIÓN

La (RPM) es la solución de continuidad en las

membranas ovulares (corion y amnios)

antes del inicio del trabajo de parto y después

de la semana 20 de gestación. El signo


ANEXOS


Cardinal lo constituye la amniorrea, o salida de liquido amniótico a raves de los

genitales externos. El Periodo de Latencia: se define como el tiempo que transcurre

entrela roturademembranasy el inicio de trabajo de parto.

DEFINICIÓNES

Ruptura de membranas pretérmino: ruptura de membranas que ocurre ente las 22

y 36 semanas de gestación. Responsable del 30% de partos pretérmino y esta

asociado al mayor riego de morbimortalidad materno perinatal

Rotura de membranas a término: aquella que ocurre a partir de las 37 semana de

gestación

Rotura precoz de membranas: rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto

en las siguientes 2 horas.

Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor de 24

horas

Corioamnionitis : Infección de las membranas placentaria y del líquido amniótico

COMPLICACIONES

El riesgo principal de la ruptura de membranas es la infección en la mamá y en el

bebé. Se considera que después de ocho horas de rotas las membranas la cavidad

amniótica que contiene al bebé tiene el potencial de estar ya infectada. Por

supuesto, conforme el tiempo entre la ruptura y el nacimiento sea mayor, mayores

serán las posibilidades de infección.

La RPM es un factor que causa complicaciones en un tercio de los nacimientos

prematuros:

Maternas:



Como ya lo mencionamos, un riesgo importante es el desarrollo de una

infección grave de los tejidos de la placenta, llamada “corioamnionitis”, la

cual puede resultar muy peligrosa para la madre y el bebé.

Infección puerperal. Es aquélla que se desarrolla en el tracto genital después

del parto con fiebre de más de 38ºC .

Desprendimiento de la placenta que estaba insertada normalmente

(separación prematura de la placenta de la matriz),

La compresión del cordón umbilical y prolapso del cordón (salida por vía

vaginal antes de la cabeza del bebé).

El parto por cesárea

Fetales:

Antes del parto:

Sufrimiento fetal por falta de oxigenación cuando hay compresión del cordón

umbilical o por falta de líquido amniótico.

Obitos

Falta de desarrollo de los pulmones del bebé (hipoplasia pulmonar)

Después del parto:

Síndrome de dificultad respiratoria (enfermedad de la membrana hialina).

Sepsis neonatal precoz: infección generalizada que ocurre durante las

primeras 96 horas de vida. Es causado por microorganismos adquiridos “in

útero” o durante el paso por el canal del parto.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Prematurez

Muerte



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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clasificación. Editorial Elsevier: Madrid- Barcelona-Londres – Tokio – Toronto. 2009

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Interamericana, México 1995.


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Pae Mujer - Rpm en Labor de Parto

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