Paladar hendido y su Reparación stephy 2012.ppt
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Paladar hendido y su ReparaciónPaladar hendido y su ReparaciónManejo de Fístula ResidualManejo de Fístula Residual
Dra. Stephania Torres Pastrana y RiveraCirugía Plástica y Reconstructiva
CMN CMN ““20 de Noviembre20 de Noviembre””
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Antecedentes Históricos
Primer reporte :fisura palatina • Era precristiana por
estudios de Smith y Dawson momias egipcias.
• 1542 Houlier propuso la sutura del paladar hendido
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• Pierre Franco (1556) Describe “Levre Fendu de nativité”
• Robert (1776) reporta : Le Monnier cierra fisura palatina cauterizando bordes, produciendo inflamación, supuración - promover la unión.
Antecedentes Históricos
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• Dr. John Stephenson (1797- 1842): paladar hendido incompleto: palatoplastía
• Estudios en Edinburgo• Viajó a Francia con Dr. Philibert
Roux (1780- 1854)
Antecedentes Históricos
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• Philibert Roux: Notó lenguaje anormal.
• Realizó cirugía a Stephenson • Stephenson: tésis del
procedimiento
Antecedentes Históricos
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Antecedentes Históricos
• Carl Ferdinand : palatoplastía sin éxito.
• Johann Dieffenbach (1826) utiliza alambre. Aplica incisiones relajantes en hueso - facilitar cierre.
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Historia
• Bernard Von Lagenbeck (1810- 1887): Berlin.
• Después Guerra Franco – Prusiana—
• Describe plano disección mucoperiostio , movilidad – cierre paladar
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Historia
• Victor Veau (1931): Division palatine, describió la tercera técnica clásica
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Anatomía Ósea
v
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Anatomía
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Anatomía Paladar Duro
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Anatomía Paladar Blando
Parte móvil9 músculos
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Anatomía
1. Aponeurosis 2. hamulus pterygoideus 3. Rafe pterigomandibular; 4. m. palatofaríngeo 5. m. Palatogloso 6. m. úvula.
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Anatomía
Paladar primario
Foramen incisivo
Paladar secundario
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Anatomía
Músculos Paladar Blando:• Tensor del velo del paladar
PEE• Apertura de la trompa de
Eustaquio• O: apofisis pterigoides, base
esfenoides• I: paladar blando
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Anatomía
Levator Veli Palatini PEI• Apertura trompa de
Eustaquio • O: peñazco del temporal y
pared peritubaria• I: paladar blando
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Anatomía
Músculos Paladar Blando
Uvular PalatoestafilinoO: espina nasalI: úvula
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Anatomía
Palatogloso- Pilar ant• Accesorio del cierre
velofaríngeoO: apófisis palatinaI: borde lateral lingual
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Anatomía
Palatofaringeo- Pilar post• Accesorio del cierre
velofaríngeo• O: hueso palatino,
apófisis pterigoides• I: cartílago tiroides
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AnatomíaIrrigación• A. palatina superior (descendente) maxilar interna• A. Palatina >: Rama de Descendente• A. Palatina <: Rama de Descendente
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AnatomíaIrrigación
• A. palatina inferior (ascendente) facial
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Anatomía
Inervación
Sensitiva: - N. Maxilar superior Motora: - N. Maxilar inferior - N. Espinal - N. Vago
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Paladar hendido
• Grado I: mínimo A > B• Grado II: moderado A = B• Grado III: severo A < B
AA BB
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Paladar Hendido
• M. elevador palatino: discontinuo, márgen hendidura
• inserción – borde paladar duro.• Contracción inefectiva• Inhabilidad cierre- paladar- pared
faríngea posterior• Escape aire- voz hipernasal
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Paladar HendidoDefinición
• Incapacidad de 2 segmentos del techo de la boca, para unirse en línea media y fusionarse.
• Afección paladar blando ó duro
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Etiología
1. Herencia monogenética: patrones de transmisión
• Autosómica dominante.• Autosómica recesiva.• Recesiva ligada a X.• Dominante ligada a X.• Dominante ligada a Y
2. Multifactorial3. Aberraciones cromosómicas
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Paladar Hendido
Arabinosa
Salicilatos
Monóxido de Carbono
Anticonvulsivos Anticonvulsivos FenobarbitalFenobarbital
Corticoesteroides
Tretinoína Insulina
AlcoholTabaquismo
Deficiencia O2
Etiología
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Síndromes Relacionados
Síndromes Relacionados• Van Der Woude• Pierre Robin• Shprintzen• Stickler• Di George• Alcoholismo fetal
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Complicaciones Paladar Hendido
• Dificultad alimentación• Anormal desarrollo lenguaje: “p”, “b”, ”d”, “t” Sonidos velares: “k” y “g”• Infecciones oído medio, sordera conductiva• Equipo multidisciplinario
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Principios Tratamiento
• 180 años de 1ª palatoplastía: Mismos principios
• • Cierre del DefectoCierre del Defecto• • Desarrollo del lenguajeDesarrollo del lenguaje• • Crecimiento facial Crecimiento facial
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Clasificación Paladar Hendido
1.- Hendidura incompleta – paladar secundario
2. Hendidura completa – paladar secundario- se extiende a foramen incisivo.
3. Labio y paladar hendido unilateral completo
4. Labio y paladar hendido bilateral completo
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• Paladar + labio hendido: más frecuente que sólo paladar
• Falta fusión proceso maxilar + frontonasal Entre premaxila y maxila lateral
Paladar Hendido con Labio y Alveolo Hendidos
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• Desplazamiento porción central premaxilar de alveolo : paladar – labio hendido completo uni- bilateral
Paladar Hendido con Labio y Alveolo Hendidos
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Paladar Hendido con Labio y Alveolo Hendidos
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Paladar hendido Unilateral Completo
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Paladar hendido Unilateral Completo
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Hendidura Paladar Secundario
Hendidura palatina incompleta• Extensión Variable: apertura paladar
blando--hendidura hasta forámen incisivo• Dentición normal, simétrica• Desplazamiento m. palatinos
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• 60- 90% Pierre Robin• Forma “v” “u”• Otitis 90- 100%:
desalineamiento musculatura tubo Eustaquio
Hendidura Paladar Secundario
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Objetivos Palatorrafia
1. Cerrar comunicación boca - nariz.
2. Cierre velofaringeo : habla normal.
3. Cierre SIN tensión.4. Reposicionar musculatura de
paladar 5. Alargar paladar
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Reparación QuirúrgicaVon Langenbeck
• Von Lagenbeck: hendidura paladar 2rio• Colgajos mucoperiósticos• Aproximación bordes hendidura• Incisiones relajantes
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Reparación QuirúrgicaVon Langenbeck y Reconstrucción m. elevadores
![Page 42: Paladar hendido y su Reparación stephy 2012.ppt](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022052119/5530048d4a79596f2e8b4671/html5/thumbnails/42.jpg)
• Músculos: Levator Veli Palatini• Se llevan medialmente• Se suturan entre sí interponiéndose
Reparación QuirúrgicaVon Langenbeck + Reconstrucción muscular
![Page 43: Paladar hendido y su Reparación stephy 2012.ppt](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022052119/5530048d4a79596f2e8b4671/html5/thumbnails/43.jpg)
• Colgajos Mucoperiósticos• Cierre mucosa nasal, oral
Reparación QuirúrgicaVon Langenbeck y Reconstrucción m. elevadores
![Page 44: Paladar hendido y su Reparación stephy 2012.ppt](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022052119/5530048d4a79596f2e8b4671/html5/thumbnails/44.jpg)
Veau – Wardill- Kilner
• Esencia: avance V - Y mucoperiostio
• Da > longitud a paladar AP• Hendidura completa• Colgajo mucoperióstico
monopediculado• Pedículo a. palatina
posterior
![Page 45: Paladar hendido y su Reparación stephy 2012.ppt](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022052119/5530048d4a79596f2e8b4671/html5/thumbnails/45.jpg)
• Desinserción musculoaponeurótica
• Liberación a. palatina . • Fx hamulus. Despegamiento
nasal.• Sección aponeurosis
laterofaríngea
Pushback- Veau – Wardill Kilner
![Page 46: Paladar hendido y su Reparación stephy 2012.ppt](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022052119/5530048d4a79596f2e8b4671/html5/thumbnails/46.jpg)
D. Sutura plano nasal delante- Blair-Donati
1. Gasa hemostática reabsorbible 2. superficie cruenta3. Punto que atraviesa
mucoperiostio 4. Sutura en V-Y
Pushback- Veau – Wardill- Kilner
![Page 47: Paladar hendido y su Reparación stephy 2012.ppt](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022052119/5530048d4a79596f2e8b4671/html5/thumbnails/47.jpg)
Palatoplastía 2 colgajos
• Bardach- modificación Lagenbeck: liberación colgajos mucoperiósticos : márgen hendidura
• Incisiones- relajación • Circulación: vasos palatinos
![Page 48: Paladar hendido y su Reparación stephy 2012.ppt](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022052119/5530048d4a79596f2e8b4671/html5/thumbnails/48.jpg)
• Levantamiento colgajo mucoperióstico• Exposición borde posterior - paladar óseo• Pedículo vascular preservado y disección perivascular
Palatoplastía 2 colgajos
![Page 49: Paladar hendido y su Reparación stephy 2012.ppt](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022052119/5530048d4a79596f2e8b4671/html5/thumbnails/49.jpg)
• Cierre de mucosa oral con puntos de colchonero verticales
Palatoplastía 2 colgajos
![Page 50: Paladar hendido y su Reparación stephy 2012.ppt](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022052119/5530048d4a79596f2e8b4671/html5/thumbnails/50.jpg)
Doble Z- plastía Oposición Furlow
• Colgajo oral pedículo posterior (b)
muscular• Colgajo oral pediculo anterior
mucoso (a)
• Colgajo nasal muscular posterior (d) • Colgajo nasal mucoso anterior (c)
B
C DA
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• Colgajos anteriores (a) (c) mucosos.
• Colgajos posteriores(b) (d) músculo mucosos.
Doble Z- plastía Oposición Furlow
![Page 52: Paladar hendido y su Reparación stephy 2012.ppt](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022052119/5530048d4a79596f2e8b4671/html5/thumbnails/52.jpg)
• Rotación de colgajos - paladar blando.
Doble Z- plastía Oposición Furlow
ca
db
![Page 53: Paladar hendido y su Reparación stephy 2012.ppt](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022052119/5530048d4a79596f2e8b4671/html5/thumbnails/53.jpg)
• Se han transpuesto y suturado los colgajos orales a y b.
• Los colgajos nasales inferior a los orales
Doble Z- plastía Oposición Furlow
![Page 54: Paladar hendido y su Reparación stephy 2012.ppt](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022052119/5530048d4a79596f2e8b4671/html5/thumbnails/54.jpg)
Doble Z- plastía Oposición Furlow
![Page 55: Paladar hendido y su Reparación stephy 2012.ppt](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022052119/5530048d4a79596f2e8b4671/html5/thumbnails/55.jpg)
Veloplastía
Reconstrucción 3 planos velo del paladar
1. mucoso nasal2. mucoso bucal3. muscular intermedio
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Técnica de DorranceVeloplastía
Dorrance 1946 Principio push-back
(retroposición) de fibromucosa palatina y periostio contiguo.
Aproximación - sutura de planos de bordes de la hendidura
Puntos de infiltración
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Técnica de Dorrance
Incisión rodeando tuberosidad Maxilar prolongada a cresta alveolar (respetar mucosa maxilar)
![Page 58: Paladar hendido y su Reparación stephy 2012.ppt](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022052119/5530048d4a79596f2e8b4671/html5/thumbnails/58.jpg)
Técnica de Dorrance
Despegamiento mucosa nasal de bóveda palatina Desinserción musculoaponeurótica
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1. Fractura hamulus ,liberación Tensor Veli Palatini2. Liberación arteria palatina3. Disección de haz fibroso que la rodea
Técnica de Dorrance
![Page 60: Paladar hendido y su Reparación stephy 2012.ppt](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022052119/5530048d4a79596f2e8b4671/html5/thumbnails/60.jpg)
• Despegar mucosa nasal: maniobra retroceso.
Suturar plano mucoso nasal –a úvula (Blair Donati)
Plano muscular (3 ptos)Plano mucoso bucal
1. Puntos colchonero2. Puntos transóseos en U3. Paladar duro efecto push- back
Técnica de Dorrance
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Técnica Colgajos Asimétricosde Chancholle
• 2 colgajos -diferente tamaño• Posición por rotación postero- interna en desnivel.
• Cierre de hendiduras velopalatinas amplias.
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Sutura simple
• Hendidura estrecha longitud del velo suficiente
• no necesita push-back• Incisión bordes de
hendidura• Sutura • Incisión mucosa lateral
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Método de San Venero Rosselli
• Incisión borde hendidura a pilares posteriores.
• 2 incisiones laterales• Despegamiento planos
mucosos, musculares• Fractura hamulus•
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• Sutura línea media• Plano nasal. • Muscular y bucal Ventaja: NO existe zona cruenta anterior
• Verdadera faringoplastia (retroceso del velo).
Método de San Venero Rosselli
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Veloplastía - Kriens
Liberación planos mucosos. Liberación-rotación - músculos velares desprendidos de plano
mucosa nasal - sección hamulus pterygoideus. Sutura plano mucoso.
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Migración de la fibromucosa.
- Trazado de incisiones.- Desprendimiento de colgajos- Desinserción músculos - suturas vertiente nasal, CIERRE
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• Aceptado por aporte tisular logrado a nivel hendidura• No se realiza movilización de fibromucosa. • Periostio sobre el maxilar
Injerto perióstico Ritsila, Strickeyr Raphael
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Actitud de Schweckendiek
• Dejar abiertos región alveolar y paladar óseo • No cerrarlos hasta los 6-10 años de edad.
• El niño utiliza placa de resina. • Actualmente - abandono
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2 Tiempos Quirúrgicos
Actualmente • 1er Tiempo: entre 3 y 6
meses: velopalatoplastia + queilorrinoplastia primaria: hendidura completa, y bilateral.
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• 2do Tiempo: 9 y 12 meses: palatoplastia Hendiduras palatinas aisladas
/labiovelopalatinas completas.• Cierre espontáneo ?• Técnica clásica de Wardill/ sutura
directa
• Suplementarios– queilorrinoplastia secundaria– Alargamiento columenar– Nueva palatoplastia
2 Tiempos Quirúrgicos
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• Reparación plano nasal también se utiliza colgajo vomeriano
• Incisión borde inferior vómer (uni-bilateral)
Reparación Paladar en 2 tiempos
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• Permiten ocluir hendidura velar acentuada e incapacitante / proteger palatoplastia.
• Preoperatorio : alinear brote medio con brotes laterales.
Órtesis palatinas
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Paladar Hendido Submucoso
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Paladar Hendido Submucoso
![Page 75: Paladar hendido y su Reparación stephy 2012.ppt](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022052119/5530048d4a79596f2e8b4671/html5/thumbnails/75.jpg)
Paladar Hendido Submucoso
1. Peristafilino interno; 2. peristafilinoexterno; 3. músculo palatofaríngeo; 4. músculo de la úvula.
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• Tx quirúrgico: corrección diástasis• Reparación posición músculo elevador• Doble z- plastía Furlow: Procedimiento ideal
Paladar Hendido Submucoso
1. Eustachian tube 2. Tensor veli palatini m. 3. Levator veli palatini m. 4. Ascending pharyngeal artery (tonsillar br.)
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Fístula Palatina
Cierre fístulas Aparición posterior a corrección primaria Incidencia: 5 y el 29% • Fístulas más frecuentes : paladar anterior; asintomáticas. • Fístulas paladar medio y posterior : menos habituales, +
sintomáticas.• Fístulas amplias: modifican el habla, regurgitaciones en
fosas nasales
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Fístula Palatina
• Causa principal: hematoma entre plano nasal y bucal
• Infección• Tensión sobre suturas • Necrosis colgajos • Forma tardía: durante expansión maxilar
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Fístula Palatina
• Regla de cierre- fístula palatina
• El colgajo de transposición mucoso ó perióstico utilizado para cerrar plano
bucal debe siempre ser > que la fístula y diseñarse de manera que pueda movilizarse
sin tensión
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Fístula OronasalPaladar anterior- medio
Indicación : sintomáticasRepararación 2 planos :nasal - bucal2 colgajos : de bordes de fístula. Vuelta - sutura creando el plano
nasal. Plano bucal :colgajo mucoperióstico
transposición
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Fístula OronasalLarga- amplia
• Recrear hendidura primaria • Cierre 2 colgajos
mucoperiósticos de transposición
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Fístula Paladar Medio
• Plano nasal : colgajo semicircular sobre uno de los bordes de la fístula
• Plano bucal por colgajo rotación mucoperióstico
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Fístulas palatinas grandes
• Reconstrucción local• Se utiliza: colgajo lingual:
2 tiempos : elevación - liberación del colgajo
• Puede perjudicar la función lingual
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Bibliografía1. Mathes Plastic Surgery Chap 95 Vol. 4 Pag 249 - 266 2. Hendiduras labiales y palatinas , Enciclopedia Médico- Quirúrgica E-45-5803. Cirugía de las hendiduras labiovelopalatinas, Enciclopedia Médico- Quirúrgica E-
46-2204. Tratamiento quirúrgico secundario de las hendiduras labioalveolopalatinas,
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Palatoplasty with Levator Reconstruction: Rationale and Techinique7. Cleft Palate J. Jul 1981;18(3):207-9. Kono D, Young L, Holtmann B. The association
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![Page 85: Paladar hendido y su Reparación stephy 2012.ppt](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022052119/5530048d4a79596f2e8b4671/html5/thumbnails/85.jpg)