Pancreatitis Aguda

BIOQUIMICA Y FISIOLOGIA DEL PANCREAS EXOCRINO

• El páncreas exocrino humano sintetiza y secreta más proteínas por gramo de tejido que cualquier otro órgano.

• El jugo pancreático contiene de 6 a 12 gramos de enzimas digestivas.

• El páncreas secreta diariamente unos 1500 ml de un líquido claro, que es inodoro, fluido y de baja viscosidad, con un PH que oscila entre 7,5 a 8,5, formado básicamente por agua, electrólitos y aproximadamente 24 proteínas.

• Los iones que se ven en mayor cantidad en este líquido pancreático son el Na, K y el Bicarbonato. Y es importante porque dentro de esa secreción exógena del páncreas tenemos varias enzimas , y hay unas enzimas q se tienen que activar una vez excretada, porque si son activadas dentro del páncreas producen una lisis del tejido pancreático que finalmente también es causa de pancreatitis

• En su constitución proteica, el 90% son enzimas y proenzimas secretadas por las células acinares en forma activa como: Lipasa, Amilasa y Ribonucleasa

• Las enzimas proteolíticas son secretadas como precursores inactivos (cimógenos) como el tripsinógeno, quimiotripsinógeno, proelastasas y procarboxipeptidasas A y B.

• La tripsina activa los otros cimógenos para producir quimiotripsina, elastasa y carboxipeptidasas A y B.

• Estas cinco proteasas hidrolizan las proteínas de la dieta a di y tri péptidos y aminoácidos cuando las proteínas llegan a la parte superior del Ileón.

• La secreción del páncreas se produce bajo el control de mecánismos nerviosos y hormonales: uno es la liberación de acetilcolina y el otro la liberación de secretinas y colecistocinina (CKK) producidas por la llegada del quimo al intestino.

PANCREATITIS AGUDA

DEFINICION

Es un proceso inflamatorio agudo que resulta de la liberación y activación de las enzimas pancreáticas dentro de la propia glándula, que puede comprometer por continuidad otros tejidos y órganos vecinos e incluso desencadenar disfunción de órganos y sistemas distantes. (ejemplo Como ocurre en el caso de la coagulación intravascular diseminada que puede ser una de las complicaciones de este tipo )

ETIOPATOGENIA

La podemos clasificar en:

*EDEMETOSA: Es la más frecuente y se caracteriza por edema intersticial, exudado inflamatorio leve e indemnidad de las células pancreáticas.

*NECROHEMORRAGICA: Forma grave con hemorragias intrapancreáticas y necrosis que excede la glándula e invaden tejidos y órganos vecinos, generando un grave cuadro peritoneal con manifestaciones sistémicas. (En otras palabras: es la forma más grave de la pancreatitis porque la necrosis que sufre el tejido es la que puede provocarnos una inflamación sistémica que generalmente es la causa de la muerte del paciente)

¿Por qué se produce la pancreatitis?

Generalmente existen muchas causas y una de las principales y más peligrosa es la presencia de litiasis vesicular, otras de las causas son:

FACTORES ETIOLOGICOS DIRECTOS:

TRAUMATISMO DIRECTO EN EL ABDOMEN: traumatismo post quirúrgico, colangiopancreatografía retrógrada (CPRE) , manometría del esfínter de Oddi, esfinterectomía endoscópica.

FACTORES INDIRECTOS:

*Litiasis de la vías Biliares (45%) (MAS COMUN)… no se les olvide lo ha repetido muchísimo

*Ingestión Crónica de Alcohol (35%) (El paciente con ingestión de alcohol con mucha frecuencia por la misma saponificación de las proteínas puede tener este tipo de problemas, es bastante

frecuente el antecedente de la ingestión de comidas ricas en grasas y la combinación del alcohol antes de presentarse el dolor abdominal en este caso específicamente)

*Alteraciones Metabólicas: hipertrigliceridemia, hiperclacemia, IR Fármacos (5%) didesoxicitosina, didesoxi-inosina, azatioprina, mercaptopurina, ácido valproico, paracetamol.

*Infecciones: virus (parotiditis, rubeola, citomegalovirus, Coxaquie). Bacterias: Mycoplasma, Campylobacter, Legionella, Micobacterium Tuberculosis. Parásitos

(Esas alteraciones metabólicas e infecciosas que pueden estar relacionadas con la aparición de pancreatitis van a ser en menor cantidad)

*Enfer. del Tejido Conectivo: LES, Poliarteritis nudosa y sarcoidosis. (La poliarteritis nudosa y sarcoidosis que son enfermedades no inflamatorias también pueden ser responsables de la pancreatitis pero en una proporción muy pequeña )

FISIOPATOLIA

*REFLUJO BILIAR:

Los ácidos biliares en concentraciones normales poseen un efecto destructivo sobre las paredes acinares, lo que confiere actividad citotóxica por la producción de necrosis temprana a la que posteriormente sigue una necrosis temprana, luego una necrosis grasa y posteriormente la hemorragía.

*AUTODIGESTION PANCREATICA:

Se produce una activación intraacinar de las proenzimas, estas causan lesión de las células acinares y la gravedad del cuadro se determinara por los eventos que ocurran a continuación de la lesión. (Como lo dijo anteriormente hay un fenómeno por el cual las enzimas se activan antes de ser excretadas y son las responsables de la lisis del tejido pancreático.)

MANIFESTACIONES CLINICAS

(No es un paciente que tiene 2 semanas con dolor o 3 semanas con dolor no! Es un paciente que presenta un dolor de forma súbita o brusca de fuerte intensidad, generalmente existe el antecedente de la ingestión de alimentos ricos en grasa, alcohol o el antecedente de enfermedad vesicular. son de los 7 dolores de mayor intensidad que se describen en la parte semiológica ejemplo el infarto, la pancreatitis, litiasis renal)

*DOLOR

*NAUSEAS Y VOMITOS

*SIGNOS ABDOMINALES

DOLOR: Es intenso, grave, postrante, en epigastrio irradiado en forma de cinturón (o también llamado irradiación en banda, aveces es en hemibanda es decir de un solo lado, En pancreatitis la irradiación es importante porque precisamente esto lo da porque es un órgano retroperitoneal y la inervación de él hace que la irradiación de la inflamación de este órgano se perciba de esta forma) y se extiende hacia el dorso desde la 7 a la 12 vértebra lumbar. Coincide con una ingesta rica en grasas o de exceso de alcohol. Puede estar acompañado de signos de irritación peritoneal.

Los concomitantes de este dolor pueden ser:

NAUSEAS Y VOMITOS: Es el segundo signo más frecuente y acompaña al dolor.

(Pero por ejemplo aparte de la pancreatitis, la litiasis renal también se acompaña de nauseas y vómitos pero la irradiación es totalmente distinta) Con estos concomitantes que no tiene acalmia el dolor es continuo y la intensidad del dolor es permanente ¡NO HAY ACALMIA NI EXACERBACIONES!

SIGNOS ABDOMINALES: La difusión del líquido pancreático a través del espacio retroperitoneal es la responsable de los síntomas abdominales. La evidencia de hemorragía retroperitoneal se manifiesta en casos graves, Equimosis en el ombligo (Signo de Halsten-Cullen) y equimosis en los flancos (Signo de Grey Turner). (Al momento del examen físico podemos ver a nivel abdominal algunos signos importantes que nos hacen pensar que ya esto no es una pancreatitis edematosa solamente si no que hay una pancreatitis necrohemorrágica que son signos de alarme que se refiere al signo de Halsten- cullen y al signo de Grey Turner)

MANIFESTACIONES SISTEMICASDE PANCREATITIS AGUDA GARVE: TODOS LOS ORGANOS QUE PUEDEN SER AFECTADOS POR LA PANCREATITIS:

• PULMONARES: Pleuritis, Atelectasia, Neumonía, Sindrome de Distres respiratorio del adulto.

• RENALES: Oliguria, Anuria.

• HEPATICAS: Ictericia e Insuficiencia Hepática.

• CARDIACAS: Hipotensión arterial, Shock, Cambios en el EKG, que sugieren isquemia, arritmias.

• SNC: Confusión, desorientación y coma.

• GASTROINTESTINALES: Peritonitis e Ilieo.

• HEMATOLOGICAS: Coagulación Intravascular Diseminada, Trombosis y Tromboembolismo. (cuando se llega a esta parte de las complicaciones hematológicas el

pronóstico de nuestro paciente es severo , tenemos prácticamente la muerte de nuestro paciente

• METABOLICAS: hiperglucemia e hipocalcemia.

DIAGNOSTICO:

ANAMNESIS:

• EXAMEN FISICO:

• EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Laboratorio: Amilasa Sérica (más de 3 veces el valor normal)

Amilasuria.

Lipasa (mayor sensibilidad y especificidad) (aunque pocas veces contamos con este examen de laboratorio en nuestro hospital de igual forma esta sería la más indicada)

Leucocitosis mayor de 15.000 x mm3 e Hipocalcemia

Elevación de Bilirrubina Directa, Fosfatasa Alcalina, Aminotransferasas, LDH

• ESTUDIOS POR IMAGENES: Ecografía, Radiología, TAC de abdomen

• PUNCION Y LAVADO PERITONEAL.

CRITERIOS PRONOSTICOS DE RANSON DE LA PANCREATITIS AGUDA:

AL INGRESO:

Edad mayor de 55 años.

Glicemia > 200 mg/dl

Leucocitosis > 16.000 xmm3

LDH sérica > 350 UI/L

TGO sèrica > 250 UI/L

• A LAS 48 HORAS:

Disminución del Hto en > 10%

Aumento de la Uremia en > 5 mg/dl

PaO2 < 60 mmHg.

Deficit de base > 4 mEq/L

Retención de líquido de más de 6 L

Calcemia < de 8 mg/dl

(Ese paciente tiene mal pronóstico)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE PANCREATITIS AGUDA

1. Perforación Intestinal, sobre todo úlcera péptica.

2. Colecistitis.

3. Obstrucción Intestinal Aguda.

4. Isquemia Mesentérica.

5. Cólico Renal.

6. Isquemia Miocárdica.

7. Disección Aortica.

8. Enfermedad del Tejido Conjuntivo.

9. Neumonía.

10. Cetoacidosis Diabética.

COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS AGUDA

• GENERALES: Shock, Hemorragia Digestiva, Obstrucción del Colédoco, Íleo, Infarto o rotura esplénica, necrosis grasa subcutánea, síndrome de dificultad respiratoria aguda, derrame pleural.

• LOCALES:

1.- Necrosis pancreática estéril o infectada.

2.- Pseudo quiste pancreático.

3.- Absceso pancreático.

4.- Ascitis pancreáticas o Derrames pleurales.

Cuando hablamos ya de pancreatitis crónica ya aquí vemos un paciente que ha tenido probablemente en forma repetitiva algunos cuadros de pancreatitis edematosa o la alteración pancreática se presenta inicialmente en una forma insidiosa y ya aquí el dolor es diferente, la irradiación es igual, la instalación del dolor es totalmente diferente porque es un paciente que viene con historial de dolor abdominal ubicado a nivel de epigastrio que se irradia ocurre en forma de crisis, desaparece el dolor vuelve a aparecer el dolor y son algunas de las forma que lo diferencia de una pancreatitis aguda

Las causas más importante son el alcoholismo crónico, entonces allí los antecedentes son importantes la hiperlipidemia ,alteraciones a nivel de la glándula de las paratohormonas hay algunos antecedentes hereditarios que pueden contribuir y las causas generalmente son malformaciones congénita, Neoplasias que ocurre a nivel del páncreas o al nivel del lugar donde se excreta el liquido pancreático a nivel del colédoco y duodeno , que vemos 50% de dolor en pancreatitis aguda y 35% con una evolución insidiosa

Una de las características importatente es la diarrea pancreática, que son evacuaciones en forma de masilla rojisas que flotaban, a eso se refiere la diarrea pancreática que se llama esteatorrea, el paciente con pancreatitis crónica esto es uno de los signos más importante que nos hace sospechar de esto como la pérdida de peso que es muy acentuada.