PANCREATITIS AGUDA

Definición

Daño del parénquima pancreático secundario a un proceso inflamatorio súbito y reversible del páncreas, producido por la activación intraparenquimatosa de enzimas digestivas. Caracterizado por edema, infiltrado de células inflamatorias y, en algunos casos, necrosis grasa, que puede o no afectar a tejidos peripancreáticos y órganos a distancia. El síntoma que predomina es el dolor abdominal, y en la mayoría de los casos, el diagnostico se confirma por la elevación de las enzimas pancreáticas en sangre.

La mayoría de los casos de PA, alrededor de 80% sigue un curso leve y autolimitado. En éstos predominan cambios edematosos en el parénquima pancreático con o sin necrosis del mismo, con una mortalidad asociada entre 5 a 15%; el resto de los casos se clasifica como PA grave, la cual se relaciona con el desarrollo de complicaciones locales (colecciones líquidas, seudoquistes, abscesos) y sistémicas (fallas orgánicas y sepsis secundarias a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica). La mortalidad aproximada de la PA grave es de 30 por ciento.

Epidemiología

En México no se tienen datos estadísticos completos, pero su incidencia parece haber aumentado en los últimos años. Entre 5 y 11 casos por /100,00 habitantes/año

- La edad de presentación se sitúa en torno a los 55 años siendo en un gran número de casos entre los 30-70 años; aunque puede aparecer a cualquier edad.

- En cuanto a presentación por sexo: la relación hombre / mujer, en función de la etiología; pancreatitis alcohólica (hombres) y litiasis biliar (mujeres).

En México, en el 2001, la PA fue la causa número17 de muerte, con una prevalencia de 3%

La pancreatitis aguda leve se presenta en 80% de los casos y la pancreatitis aguda severa en el 20% restante. La mortalidad por pancreatitis aguda leve es menor de 5-15%, y por pancreatitis aguda severa es hasta 25-30%. La mortalidad asociada con necrosis pancreática varía cuando es estéril (10%) o está infectada (25%).

Etiología

La determinación de la etiología permite elegir el tratamiento más apropiado para cada paciente. A pesar de los avances en pruebas de laboratorio, imagen, biología molecular y genética, en 10 a 15% de los casos de PA no se logra determinar la etiología

En México, al igual que lo informado en la literatura occidental, las causas más comunes de pancreatitis aguda son la litiasis biliar (49-52%) y el alcoholismo (37-41%), entre 10 y 30 % de los casos no se puede identificar una causa y se clasifica como idiopática, otras causas menos comunes incluyen: hipertrigliceridemia, hipercalcemia, medicamentos, trauma, post colangiopancreatografía retrograda endoscópica, isquemia, infecciones, autoinmune, iatrogénica, cáncer vasculitis y hereditarias.

PA litìasica

La litiasis biliar es la causa más común de PA. La incidencia en mujeres es más alta que en los varones, y el pico de edad es entre 50 a 60 años.

Existen diversas teorías que intentan explicar los mecanismos por los que la litiasis biliar con o sin coledocolitiasis demostrable causa pancreatitis aguda.

Teoría del Canal Común: la primera hipótesis basada en la evidencia sobre la patogénesis de la pancreatitis litiasica. Decía que la obstrucción por cálculos impactados en la ampolla de Vater, comprometía tanto el ducto biliar como al pancreático, permitiendo el reflujo de la bilis hacia el Páncreas. Varios autores

posteriores demostraron que esta situación se daba en un pequeño número de casos, por lo tanto esta teoría no fue ampliamente aceptada.

Teoría del Reflujo: Otros autores han planteado que la pancreatitis litiasica se produciría por un esfínter patuloso que permitiría el reflujo de las enzimas pancreáticas activadas desde el duodeno hacia el ducto pancreático después del pasaje de un cálculo.

La que más se acepta es la teoría obstructiva; ésta considera la impactación de un lito en el colédoco proximal al ámpula de Vater, o bien la presencia de edema e inflamación importantes generadas por el paso de un lito. Estos cambios obstruyen el conducto pancreático, estimulan la secreción pancreática y facilitan la activación intraductal de las proteasas, iniciando así el proceso inflamatorio del páncreas.

La microlitiasis biliar es una causa de pancreatitis aguda y ante la ausencia de litiasis biliar y otras causas de pancreatitis debería hacerse todo el esfuerzo para diagnosticar microlitiasis antes de considerar una pancreatitis idiopática.

La cristalografía biliar y el ultrasonido endoscópico son los estudios que se recomiendan para el diagnóstico de microlitiasis. El lodo biliar se diagnostica por ultrasonido de abdomen convencional y este término se utilizó como microlitiasis en el contexto de la etiología de la pancreatitis aguda.

PA por alcohol

El alcoholismo es la segunda causa más común de PA. La acción toxica del alcohol a nivel pancreático se da en tres niveles:

1. Motricidad: el alcohol provoca irritación química del ámpula de Vater con un espasmo secundario que dificulta la salida de la secreción pancreática, la cual está presente en mayor cantidad, aumenta la presión intraductal y facilitando el reflujo duodeno pancreático

2. Metabolismo Celular Pancreático: la producción de radicales libres y metabolitos producirán citotoxicidad a nivel estructural, produciendo fundamentalmente cambios en los microtúbulos intracitoplasmático, debido a una disminución en la síntesis de fosfolípidos determinando una fragilidad de la membrana. Estudios recientes a nivel de ratas demostraron que se encuentran alterados los niveles de calcio intracelulares que, a su vez, modifican el tránsito de vesículas de cimógenos dentro de las células acinares. Produciendo fenómenos de fusión entre los gránulos de zymogeno y los lisosomas, todo lo cual activaría de forma precoz e intracelular al tripsinogeno. Así también se ha demostrado que el alcohol a

nivel de la microcirculación pancreática disminuye sensiblemente el flujo sanguíneo favoreciendo la anoxia tisular.

3. Secreción: es la traducción de la hiperstimulaciòn de la célula acinar por el alcohol mediante la intermediación del aumento del tono colinérgico y/o de un aumento de la sensibilidad del páncreas al estímulo hormonal. La ingesta de alcohol incrementa la secreción gástrica que al mismo tiempo incrementa la producción de secretina; esta última estimula la secreción ductal pancreática. Se produciría un aumento de la concentración de proteínas en el jugo pancreático fundamentalmente el tripsinogeno así como un aumento del rango tripsina/inhibidores de la tripsina, así como de la concentración de ciertas enzimas lisosomales ( catepsina B la cual activa al trpsinogeno)

Todos estos cambios favorecen la activación intraductal e intraacinar de las proteasas pancreáticas

Causas metabólicas

La principal condición metabólica que se relaciona con PA es la hipertrigliceridemia (tipos I, IV y V); sin embargo, se requieren niveles séricos alrededor de 1 000 mg/dl para provocar o incrementar el riesgo a desarrollar PA.

La hipercalcemia es la segunda causa más común de PA de origen metabólico, por lo general se vincula con hiperparatiroidismo. Los niveles elevados de calcio favorecen el acúmulo y activación de tripsina dentro del acino pancreático.

Medicamentos

La lista de medicamentos que se relacionan con PA es vasta; no obstante, establecer una relación causal certera es difícil, pues por lo regular se requiere exponer al sujeto al agente “sospechoso” para verificar su función etiológica, lo cual no siempre es posible. En la actualidad, de acuerdo con la evidencia obtenida de pruebas de reto a los medicamentos y publicaciones disponibles, los fármacos que se relacionan con PA se dividen en cuatro clases:

• Clase I. Recurrencia de la pancreatitis aguda con una nueva exposición al medicamento. Clase Ia. Recurrencia de la PA con una nueva exposición al medicamento, excluyendo todas las demás causas posibles. Clase Ib. Recurrencia de la PA con una nueva exposición al medicamento, sin excluir todas las demás causas posibles.

• Clase II. Medicamentos en los que hay una latencia constante en 75% o más de los casos denunciados.

• Clase III. Medicamentos con dos o más informes de casos publicados, pero sin una nueva provocación por exposición, ni un periodo de latencia constante.

• Clase IV. Similares a los medicamentos de clase III, pero con sólo un caso clínico publicado

Pancreatitis Traumatica

Secundaria a la Colangiografía Endoscópica Retrograda

Es una de las causas “nuevas” de pancreatitis se piensa que pueda corresponder a la toxicidad del contraste, traumatismo mecánico y térmico a nivel papilar, presión enérgica del contraste así como su hiperosmolaridad todo lo que produciría acinarización.

La amilasemia aumenta en el 40 % de las veces de las col angiografías solas y en el 70 % de laswirsunografias. La frecuencia de pancreatitis es del 6 % luego de la CER y del 10 % cuando se le asocia papilotomia endoscópica. Los estudios en base a somatostatina para la prevención de pancreatitis post CER han tenido resultados contradictorios aunque la gran mayoría muestra que disminuiría los valores de amilasemia post CER y las complicaciones. En cuanto al octeotride el mismo no tendría buenos resultados ya que disminuye la secreción pancreática pero aumentaría el tono del esfínter de Oddie al contrario de la somatostatina. Actualmente hay estudios en base a la utilización de gabexate (antiproteasa) como profilaxis de la pancreatitis inducida por CER. La manometría del esfínter de Oddie puede ocasionar pancreatitis en hasta un 24 %. El trauma romo abdominal causa pancreatitis secundariamente por disrupción del ducto pancreático. Secundario a cirugía abdominal y torácica, fundamentalmente cuando se usa bypass cardiopulmonar con una incidencia en esta situación del 0,4-7,6 % con mortalidades de hasta 10- 45 %. Los factores de riesgo incluyen hipotensión perioperatoria insuficiencia renal e infusiónperioperatoria de cloruro de calcio.

Pancreatitis de origen Canalicular.

Son de diagnóstico muy difícil. Su origen puede deberse a las anomalías del contenido de los canales pancreáticos (pancreatitis a cálculos claros, tumores intracanaliculares papilares mucinosos) o de las anomalías anatómicas de los canales ( páncreas divisum, páncreas anular, malformaciones del Carrefour biliopancreatico, coledococele, divertículos duodenales). El páncreas divisum es una variante normal que se ve en hasta el 7-8% % de la población blanca. En esta anormalidad el conducto de Wirsung (el cual drena el páncreas ventral) no se fusiona con el conducto de Santorini (que drena el páncreas dorsal) drenando uno en la papila mayor y el otro en la menor. La combinación del páncreas divisum con la estenosis obstructiva de la papila accesoria ha sido propuesta como mecanismo en la cual esta anomalía produce pancreatitis. Esto se cree debido a estudios randomizados que demuestran que la colocación de stents en la papila accesoria interrumpe los ciclos de ataques recurrentes en los pacientes portadores de páncreas divisum. Dentro de este grupo se encuentra también las pancreatitis agudas por disfunción del esfínter de Oddi cuyo diagnóstico es más difícil aun. Sabiendo que frecuentemente son causa de pancreatitis aguda recidivante. Se define como una presión fija o intermitente de más de 40 mmhg medida endoscópicamente. Todos estos diagnósticos reposan sobre los estudios morfológicos siendo el estudio más sensible la pancreatografia endoscópica retrograda pero cuyas indicaciones actualmente están disminuyendo debido a un mejor examen por su mayor sensibilidad y especificidad además de no ser invasivo como es la pancreatografia por resonancia magnética aunque aún se encuentra en evaluación. Sabiendo que los estudios diagnósticos como la CER/PE y la manometría pueden ocasionar una pancreatitis iatrogénica. Las pancreatitis agudas de origen tumoral pueden producirse tanto en los tumores benignos como malignos, primitivos o metastasicos pulmón-mama (más raros) y su mayor frecuencia son los de localización papilar y los de compromiso canalicular. Sabiendo que los adenocarcinomas que se manifiestan por una pancreatitis aguda ( 3 %) tienen un pronóstico diferente de los que se expresan de forma clásica.

De causa infecciosa.

En Kashmir, India la ascariasis (la infección helmintica más común a nivel mundial) es la segunda causa de pancreatitis. La cual resulta de la migración del parasito a través de los ductos biliares y pancreáticos. Las paperas, virus coxsakie, hepatitis A, B, no A no B y citomegalovirus son las infecciones virales más frecuentes. En el paciente con SIDA la principal causa es la infecciosa (2/3) siendo los principales agentes el citomegalovirus, cryptococo, toxoplasma gondii, cryptosporidium, mycobacterium tuberculosis y complejo M. avium

Pancreatitis en Niños.

Es una entidad poco frecuente pero ha sido reportada en niños de hasta un mes de vida. Las causas de la misma difieren de los adultos. El trauma es la principal

etiología 20 % , incluyendo el abuso, las idiopáticas 20%, enfermedad biliar 17 %, drogas 15 %, infecciones 10 %, anomalías congénitas (páncreas divisum, quiste coledociano, quistes ductales pancreáticos, quistes de duplicación gástrica) 6 % y misceláneas 11 %. La fibrosis quística y el síndrome de Reye´s causan pancreatitis solo en los niños.

Fisiopatogenia

Todas las causas de pancreatitis producirían un patrón similar de enfermedad, dependiendo la severidad de la misma y las complicaciones a la etiología. Se han propuesto que las diversas formas de la enfermedad convergen en un punto común que es el iniciador de la cascada de eventos que causan la pancreatitis. El concepto central en la patogénesis es la exposición a la noxa (litiasis-alcohol) la cual desencadena los fenómenos patológicos que determinan la enfermedad.

FISIOPATOLOGÍA DE PANCREATITIS AGUDA

En condiciones normales las enzimas pancreáticas son activadas en la luz duodenal; existen varios mecanismos que protegen de la activación enzimática en el páncreas evitando su activación dentro del páncreas ocasionando pancreatitis; estos mecanismos son:

1. Las enzimas se almacenan en forma de gránulos de zimógeno 2. Las enzimas se secretan en forma inactiva 3. La enzima que activa los zimógenos se encuentra fuera del páncreas (Enteroquinasa duodenal) 4. Las células acinares producen inhibidores de tripsina como la serina proteasa inhibidor Kazal tipo 1 (SPINK1) 5. El gradiente de presión favorece el flujo de jugo pancreático hacia el duodeno 6. Las bajas concentraciones de calcio ionizado intracelular.

ACTIVACIÓN DE ENZIMAS PANCREÁTICAS

Estudios experimentales han encontrado que el bloqueo de la secreción enzimática y la activación del tripsinógeno y otros cimógenos son eventos que se encuentran en forma temprana hasta 10 minutos de iniciada la pancreatitis, lo cual sugiere fuertemente que este es el evento inicial y no resultado de ésta. Además de la activación de los zimógenos, se requiere que éstos permanezcan dentro de las células acinares después de ser activados para iniciar el daño celular.

Anatomía patológicaLa morfología de la pancreatitis aguda va desde una inflamación y edema triviales hasta una necrosis extensa grave con hemorragia. Las alteraciones básicas son: 1) fuga microvascular y edema; 2) necrosis grasa; 3) inflamación aguda; 4) destrucción del parénquima pancreático, y 5) destrucción de los vasos sanguíneos y hemorragia intersticial. La extensión de cada una de estas alteraciones depende de la duración y la gravedad del proceso. En la forma más leve, la pancreatitis aguda intersticial, las alteraciones histológicas se limitan a inflamación leve, edema intersticial y áreas focales de necrosis grasa en el páncreas y la grasa peripan- creática (fig. 19-3). La necrosis grasa, como ya se ha comentado, se debe a la actividad enzimática de la lipasa. Los ácidos grasos liberados se combinan con el calcio y forman sales insolubles, que justifican el aspecto granular azulado de las células grasas al microscopio (v. capítulo 2). En la forma más grave, la pancreatitis aguda necrosante, se produce necrosis de los tejidos ductales y acinares y también de los islotes de Langerhans. Las lesiones vasculares pueden provocar una hemorragia en el parénquima pancreático. A nivel macroscópico, la sustancia pancreática muestra un color rojo negruzco por la hemorragia y contiene focos entremezclados de necrosis grasa parecidos a la tiza y de color amarillento-blanquecino (fig. 19-4). También puede producirse necrosis grasa focal adyacente al páncreas a nivel del epiplón y el mesenterio del intestino, e incluso fuera de la cavidad abdominal, como sucede en la grasa subcutánea. En la mayoría de los casos, la cavidad peritoneal contiene líquido seroso ligeramente turbio de color pardo, que contiene glóbulos de grasa (derivados deFigura 19-3 Este campo microscópico muestra una región de necrosis grasa a la derecha y necrosis focal del parénquima pancreático (centro).Figura 19-4 El páncreas se ha cortado longitudinalmente para mostrar áreas oscuras de hemorragia en la cabeza del páncreas y una zona focal de necrosis grasa pálida en la grasa perlpancreática (arriba a la izquierda).la acción enzimática sobre el tejido adiposo). En la forma más grave, la pancreatitis hemorrágica, se produce una extensa necrosis parenquimatosa asociada a una intensa hemorragia en el seno de la sustancia de la glándula.