PANCREATITIS AGUDA José Alfredo Rangel Ledezma

DEFINICIÓN

Proceso inflamatorio agudo del páncreas en respuesta a diversas injurias, que puede comprometer tejidos vecinos, órganos distantes y presentar tanto complicaciones locales como fallas orgánicas múltiples.

EPIDEMIOLOGIA 10-46 casos por año x cada mil Hab.

3 veces mas frecuente en raza negra.

Hombres-alcohol. Mujeres – patologia via biliar.

La mortalidad por pancreatitis aguda tiene dos picos: Mortalidad precoz.- SIRS Mortalidad tardia.-consecuencia de compli. Locales y a

distancia.

Principal causa de muerte.- es la infeccion, necrosis pancreatica infectada.

FISIOPATOLOGIA Activación temprana e inadecuada de los diferentes

cimógenos segregados por la glándula, Así, favorece la introducción en el interior de la célula del líquido duodenal, lo que determina que la enterocinasa contenida en él actúe a nivel intraglandular.

Todo ello contribuye a la activación intracelular de las enzimas y a la autodigestión celular; como consecuencia se produce una necrosis por coagulación con amplias zonas hemorrágicas, lo que traduce la pancreatitis aguda.

CAUSAS

Patología biliar 40% Alcohol 35% Post- CEPRE 4% Trauma 1.5% Drogas y toxinas 1% Infecciones -1% Metabólicas -1% Tumor-1% Hereditario -1% Idiopáticas 10-30%

CLÍNICA

Dolor abdominal epigastrio (hipocondrios). Distension epigastrica. Resistencia muscular. Ruidos hidroaereos disminuidos. Asi como fiebre y taquicardia.

Disnea 10%. Hematemesis y melena. Signo de Cullen y Grey Turner Retinopatia de Termed Purtscher

-1%

DIAGNOSTICO

Clínico.- Dolor abdominal intenso, prolongado

hemiabd. sup. nauseas y/o vómitos. Sensibilidad a la palpación abd. y/o resistencia

muscular.

DX POR LABORATORIO

Amilasa y lipasa sérica: Lipasa sérica.- 2 veces lo normal 95%. Amilasa.- 3-4 veces lo normal 86% 48Hrs

normal.

Hemograma: Leucocitosis Hc +47% pancreatitis necrotizante.

Hepatograma: Valores aumentados de GOT, GPT, FAL y bilirrubina

sugieren colecistopancreatitis. La GOT+150U/ml, sugiere este origen.

Calcio, colesterol y triglicéridos: Hipocalcemia Hipertrigliceridemia +1000m/dl.

Glucosa, funcion renal, lonograma y EAB: Disf. Panc. Endoc. Insf. Renal. Hipoxemia en pac. Taquipneico.

IMÁGENES Aunque innecesario en la mayoría de casos, la

visualización de cambios inflam. Provee confirmación morfológica del Dx.

Rx. tórax: Elevacion de un hemidiafragma. SDRA Derrame pleural Atelectasia basal Infiltrados pulmonares.

Rx. simple de abdomen: Íleo regional (asa centinela) Borramiento del psoas Calcificaciones pancreáticas.

Ecografia abdominal: Método inicial mas útil Vía biliar, morfología y alteración de la ecogenicidad.

TAC dinamica abdominal: Provee buena evidencia de pancreatitis. Y provee la posibilidad de clasificar la enf.

Ecoendoscopia: Permite una imagen mucho mas detallada de la via biliar y

el páncreas. Detección de microlitiasis y lesiones periampulares, que no

son fácilmente visibles por los otros métodos.

CEPRE: Evaluar la via biliar y el sistema ductal

pancreático. Esfinterotomia y extracción de cálculos.

Microlitiasis, divertículos periampulares, coledococele, disfun. Esfinter Oddi, ampulomas, neoplasias intraductales, etc.

PAAF guiado por TAC: Diferenciar necrosis estéril de infectadas en

pac. Con pancreatitis severa.

EVALUACIÓN DX PRONOSTICA DE GRAVEDAD

Criterios de Ranson. No repetidos evo de la enf. Sensibi 73% y especi 77% Puntuacion +3 pancreatitis aguda severa.

Proteína C reactiva: es un reactante de fase aguda Producida por el hígado en respuesta a

inflamación. Un valor >150mg/L a las 48 horas es

consistente de pancreatitis severa.

APACHE II Muy engorroso sensi 77% espe 84%

COMPLICACIONES LOCALES

Pseudoquistes. -7cm se reabsorben. + 30-50% de complicaciones.

Colecciones liquidas extrapancreaticas.50% espont.

Necrosis pancreatica.10-20% pac. Dx con PAAF o ecografia, con bact. + gram o cultivo.

Absceso. Ocurre 4 sem o mas desp. De los sintomas por infecc. De pseudoquiste, necrosis o colección.

Disrupcion del Wirsung: escape de liquido pancr. Por daño en sist. Ductal. Hipocalcemia súbita sugestivo de este cuadro.

TRATAMIENTO

Medico: Pancreatitis leve Hidratación adecuada Reposo digestivo Analgesia Sonda Nasogástrica solo si hay vómitos

incoercibles o íleo generalizado.

Pancreatitis severa UCI, con monitoreo intensivo del pac.

A.- FLUIDO TERAPIA:

Puede requerir 5 a 10 lts de cristaloides o coloides durante los primeros días.

Control de diuresis horaria Hematocrito diario Colocación de vía venosa central

Adecuada hidratación se pone de manifiesto co una PVC entre 8-12cm/H2O

B.- NUTRICIÓN

Pancreatitis leve. Donde la realimentación oral se producirá e un plazo max de 1 sem. Basta con suero glucosado al 5% que provee la adecuada energía calórica.

ANTIBIÓTICOS.

Solo están indicados de forma profiláctica en pacientes con pancreatitis severa o cuan hay necrosis infectada.

Indicada arriba del 30% de necrosis. Translocacion E. coli, Klebsiella, Pseudomona y E. aurus.

Buchler factor de eficacia. Imipenem, quinoloas, piperacilina. Cefas 3ª buenas concentraciones pero no inhibieron crec. Amiglucosidos los de peor eficacia.

Imipenem gram+,-. 500g c/6hrs/ EV 14 días o mas.

QUIRÚRGICO

A.- CEPRE.- Si el dx fue pancreatitis leve por litos en vía

biliar o colangitis.

Recomendación en las 72hrs de inicio de síntomas, se realiza esfinterotomia y extracción de litos (recomendación D).

COLECISTECTOMÍA

En pancreatitis aguda debe posponerse el mayor tiempo posible.

Sin embargo ante el deterioro del paciente o complicaciones locales debe procederse a la intervención Qx.