PancreatitisFredson Aurelio Viana

Generalidades• Órgano retroperitoneal • Localizado detrás del estómago

• Recibe el flujo sanguíneo del tronco celìaco y arteria mesentèrica superior.

• Secreta enzimas digestivas y hormonas (insulina y glucagon). • Diariamente, se secretan aproximadamente 1.5 litros de

jugo pancreático.

Pancreatitis• La mayoría de los episodios de pancreatitis son leves y

autolimitados.

• Durante un ataque agudo, es posible que las funciones pancreáticas exocrina y endocrina sean anormales.

• Se reporta que cerca del 20% de los pacientes pueden desarollar cuadros graves que pueden ser fatales.

• La mortalidad global de la PA es de 5-10%• Aumenta para 35% en caso de presentarse complicaciones.

Pancreatitis Aguda

• Proceso inflamatorio agudo reversible del páncreas• Puede involucrar a los tejidos peripancreáticos o a

órganos sistémicos.

• Desencadenado por la activación inapropiada de las enzimas pancreáticas• Con lesión tisular y respuesta inflamatoria.

• La pancreatitis se clasifica como aguda, a menos que existan hallazgos por TC o por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, de pancreatitis crónica. En tal caso, se considera una exacerbación de la inflamación sobreagregada a la pancreatitis crónica.

Pancreatitis Aguda - Clasificación• Pancreatitis aguda leve: • Proceso inflamatorio agudo del páncreas com compromiso

variable de los tejidos adyacentes.• Su rasgo predominante es el edema intersticial de la

glándula.

• Pancreatitis aguda grave: • Se asocia a falla orgánica, complicaciones locales, como

necrosis con infección, pseudoquiste o absceso.• Desarrollo de necrosis pancreática.

Pancreatitis Aguda - Clasificación• Colecciones líquidas agudas:• Ocurren temprano en el transcurso de la pancreatitis

aguda.• Se localizan dentro del páncreas o en la vecindad y

carecen de pared circundante.

• Necrosis pancreática y necrosis infectada:• Área local o difusa de parénquima pancreático no viable. • La infección de dichas zonas necróticas se asocia con un

aumento importante en la mortalidad.

Pancreatitis Aguda - Clasificación• Pseudoquiste agudo:• Es la colección de jugo pancreático dentro de una pared

de tejido fibroso o de granulación.• La formación de un pseudoquiste requiere de cuatro o

más semanas desde la instauración de la pancreatitis aguda.

• Absceso pancreático:• Es una colección intraabdominal de pus, usualmente en la

proximidad de la glándula, que contiene poco o nada de necrosis pancreática.• Es una secuela de la pancreatitis aguda.

Pancreatitis Aguda - Fisiopatologia• En la pancreatitis aguda se produce una

inflamación del órgano secundaria a la activación intraglandular de las enzimas pancreáticas.

• Se producen alteraciones de la microcirculación.• Estas anormalidades aumentan la permeabilidad vascular

y producen edema de la glándula.• Pueden producir extravasación del fluido intravascular

rico en proteínas al peritoneo.

Pancreatitis Aguda - Etiologia• 1) Litiasis Biliar• 2) Alcohol• 3) Posterior a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.• 4) Posquirúrgica• 5) Hipertrigliceridemia• 6) Idiopatica• 7) Farmacos• 8) Infecciones• 9) Traumatismo• 10) Metabólica• 11) Obstructiva• 12) Tóxicos• 13) Vascular

Pancreatitis – Presentación Clínica• A. Sìntomas

• Dolor abdominal o espalda, nàusea, vòmito, fiebre, deshidratación

• B. Examen físico• Hipotensión• Taquicardia• Taquipnea• Febrícula• Distensión Abdominal• Dolor a palpación superficial y profunda• Peristalsis disminuida• Equimosis en flancos (signo de Grey Turner o periumbilical (signo de Cullen).• Ictericia en caso de obstrucción biliar• Hipersensibilidad, distensiòn, peristalsis disminuida

• C. Alteraciones de Laboratorio

Pancreatitis - Complicaciones• Las más comunes complicaciones sistémicas son

choque, falla renal y respiratoria.• Falla orgánica: Shock hipovolémico, sepsis, coagulopatía,

Falla Respiratoria.

• Las complicaciones locales incluyen la necrosis pancreática y el peudoquiste.• Necrosis: estéril o infectada (absceso)• Pseudoquiste: estéril o infectado.

Pancreatitis Crónica• Enfermedad inflamatoria del páncreas que

determina cambios estructurales permanentes.• Conllevan a una insuficiencia pancreática ya sea en la

función endocrina y/o exocrina de éste órgano.

• 90% se asocia al alcoholismo.• Causa hereditária se asocia al aumento de

triglicéridos.• Lupus, la fibrosis quística y el hipoparatiroidismo.

Pancreatitis Cr. – Signos y Sintomas• Al cuadro clínico de la pancreatitis aguda se

agregan

• Signos de insuficiencia pancreática: • En la Insuficiencia Exocrina el jugo pancreático es

insuficiente, por lo que vamos a tener una mala absorción de grasas, que nos va a dar una esteatorrea característica. • En la insuficiencia endocrina: diabetes, la cual siempre va

a ser insulina requirente.

Pancreatitis - Diagnóstico• Determinar la amilasa lipasa séricas en las primeras 12 horas

de la hospitalización.• Un valor tres veces por encima de lo normal establece el diagnóstico

con más de 95% de certeza.

• Caída del hematocrito, Leucocitosis con desviación izquierda, • Hiperglucemia sin cetoacidosis, • Elevación de BUN, • Disminución de PaO2, • Hipocalcemia, Hipoalbuminemia, • Elevación de la LDH, SGOT o SGPT, • Hiperbilirrubinemia, elevación de la fosfatasa alcalina, • Puede haber elevación de triglicéridos y elevación de la

proteína C reactiva.

Pancreatitis - Diagnóstico• Electrocardiograma:• Descartar que el dolor sea producido por cardiopatía

isquémica• Conocer la situación basal del paciente y valorar los

cambios en caso de falla cardiaca.

• Radiografía de tórax:• Puede demostrar atelectasias o derrame pleural,

insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome de dificultad respiratoria

• Ecografía abdominal: • Para ayudar a establecer si la causa son cálculos biliares.

Pancreatitis - Diagnóstico

• Tomografía computadorizada abdominal dinámica:• Distinguir entre la pancreatitis intersticial y la necrosante.

• Colangiopancreatografía retrograda endoscópica y esfinterotomía:• Está indicada su realización en las primeras 72 horas del

comienzo del dolor en los casos de pancreatitis aguda grave de etiología biliar.

• Resonancia magnética (RM) y colangiopancreatografía magnética:• Para evaluar la gravedad en casos seleccionados.

Actitud terapéutica en urgencias• Las indicaciones de cirugía son:

• Necrosis infectada, • Absceso pancreático,• Pseudoquiste infectado o complicado

• Para la analgesia se administran 50 a 100 mg de meperidina intravenosa cada 4 a 8 horas.

• En caso de náuseas o vómitos administrar 10 mg de metoclopramida cada 8 horas.

• La hidratación es muy importante.• Solución salina isotónica al 0,9%. • El volumen administrado debe ser suficiente para mantener

una diuresis mayor de 0,5 ml/kg por hora.

Manejo inicial y prevención de complicaciones• 1. Pancreatitis aguda grave: traslado a la unidad de cuidados

intensivos para monitorización y soporte.• 2. Pancreatitis aguda leve: hospitalización en el servicio de

medicina interna o cirugía general.• 3. En todos los pacientes con pancreatitis grave se debe

colocar una sonda vesical y un catéter venoso central.

• Cirugía: a veces es necesario. Consiste en unir el conducto pancreático con el duodeno, el contenido sale directamente al duodeno.

• Antibióticos profilácticos• Carbapenémicos, cefalosporinas, glucopéptidos y

antimicóticos.

Manejo inicial y prevención de complicaciones• Tratamiento:• El enfoque actual del tratamiento incluye:• 1. Enzimas pancreáticas orales.• 2. Antioxidantes.• 3. Esfinterotomía endoscópica, endoprótesis y

remoción del cálculo.• 4. Drenaje quirúrgico (Puestow).

Nutrición• 1. Pancreatitis leve: la vía oral se restablece

cuando se controla adecuadamente el dolor y aparezcen signos de tránsito intestinal, usualmente en cuatro a cinco días del ingreso.

• 2. Pancreatitis aguda grave: en todos los casos se hace una interconsulta temprana al grupo de soporte nutricional.

• Uno de los beneficios de la nutrición entérica, es la normalización de la permeabilidad intestinal.

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