PAPEL DE LA RADIOTERAPIA COMPLEMENTARIA

EN LOS TUMORES LOCALMENTE AVANZADOS

Dra. Maite MurilloMédico AdjuntoServicio de Oncología RadioterápicaHU “12 de octubre”. Madrid

•

El tratamiento radioterápico es uno de los componentes importantes en el tratamiento interdisciplinar del cáncer de mama avanzado.

•

Después del tratamiento con mastectomía, pueden quedar restos microscópicos de enfermedad residual en el lecho quirúrgico o en las cadenas ganglionares de drenaje, que pueden ocasionar recidivas locorregionales o diseminación a distancia.

•

La radioterapia postmastectomia en pacientes seleccionadas aporta un menor índice de recidivas locales con un aumento de la supervivencia.

INTRODUCCION

Clarke M, Collins R, Darby S, et al: Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: An overview of the randomised trials. Lancet 366:2087-2106, 2005.

BENEFICIO DEL TTO RADIOTERAPICO POSTMASTECTOMIA

• BRITISH COLUMBIA•Pacientes N+, premenopáusica tratadas con mastectomía más qt adyuvante•Randomizadas a PMRT u observación•↓

de las recidivas locales en el grupo de RT (10% vs 28%)

•Mejora de la supervivencia global en el grupo de RT (37% vs 47% a 20 años)

•DANISH GROUP 82b / 82c•

N+, T> 5 cm, o infiltración de piel o fascia del pectoral, tratadas con

mastectomía más QT adyuvante•Randomizadas a PMRT u observación •↓

de las recidivas locales en el grupo de RT (9% vs 32%) 82c; (8%vs35%)

•Mejora de la supervivencia global en el grupo de RT (37% vs 47% a 20 años) 82c (45% vs 54% a 10 años)

•EASTERN COOPERATIVE GROUP ( 1982-1987)•

Pacientes T4. T3 N+, N2 o infiltración muscular tratados con

mastectomía y quimioterapia adyuvante•

Randomizados a PMRT u observación

•

↓

de las recidivas locales en el grupo de RT (15% vs 24%)

ESTUDIOS RANDOMIZADOS

Recht A, Edge SB, Solin LJ, et al: Postmastectomy radiotherapy: Clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J ClinOncol 19:1539-1569, 2001

GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PMRT DE ASCO

Irradiación axilar; > 4 ganglios +

Irradiación supraclavicular ; > 4 ganglios+ y/o supra+

Irradiación mamaria interna; no nivel de evidencia

Como secuenciar los tratamientos; no antraciclinas concomitantes

Como integrar la RT y la reconstrucción; no nivel de evidencia

Toxicidad a largo plazo; es muy pequeña no contraindica tto

Consideraciones especiales para subgrupos de pacientes: no existen

Overgaard M, Nielsen HM, Overgaard J: Is the benefit of postmastectomy irradiation limited to patients with four or more positive nodes, as recommended by international consensus reports? A subgroup analysisof the DBCG 82 b & c randomized trials. Radiother Oncol 82:247-253, 2007

BENEFICIO DE IRRADIACIÓN DE CADENAS GANGLIONARES 1-3 GANGLIOS POSITIVOS. RECIDIVA LOCAL

Overgaard M, Nielsen HM, Overgaard J: Is the benefit of postmastectomy irradiation limited to patients with four or more positive nodes, as recommended by international consensus reports? A subgroup analysisof the DBCG 82 b & c randomized trials. Radiother Oncol 82:247-253,2007

BENEFICIO DE IRRADIACIÓN DE CADENAS GANGLIONARES 1-3 GANGLIOS POSITIVOS. SUPERVIVENCIA GLOBAL

¿

Que ocurre con los T3N0M0?

Helinto M, Blomqvist C, Heikkila P, et al: Post-mastectomy radiotherapy in pT3N0M0 breast cancer: Is it needed? Radiother Oncol 52:213-217, 1999

Fracaso locorregional en T3 N0

Floyd SR, Buchholz TA, Haffty BG, et al: Low local recurrence rate without postmastectomy radiation in node-negative breast cancer patients with tumors 5 cm and larger. Int J Radiat Oncol Biol Phys 66:358-364,2006

Incidencia acumulada de fallo locorregional en pacientes con invasión vásculo -linfatica

Fracaso local = 7,3%

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

Wolmark N, Wang J, Mamounas E, et al: Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer: Nine-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Natl Cancer Inst Monogr 30:96-102, 2001

RESULTADOS DEL NSABP-

18

CRITERIOS DE CIRUGÍA CONSERVADORA DESPUÉS DE QT NEOADYUVANTE

Los criterios de selección de cirugía conservadora después de QT neoadyuvante son similares a los utilizados para los estadios iniciales del cáncer de mama.Contraindicaciones

• enfermedad multicéntrica• microcalcificaciones difusas• permeación linfática

Indicaciones• Pacientes con RC •

Pacientes con importante respuesta parcial, con ↓

importante del tamaño tumoral que permita una cirugía conservadora

Mathew J, Asgeirsson KS, Cheung KL, et al: Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast cancer: a review of the literature and future directions. Eur J Surg Oncol 35:113-122, 2009

Huang EH, Strom EA, Perkins GH, et al: Comparison of risk of localregional recurrence after mastectomy or breast conservation therapy for patients treated with neoadjuvant chemotherapy and radiation stratifiedaccording to a prognostic index score. Int J Radiat Oncol Biol Phys 66:352-357, 2006

INDICE PRONOSTICO DE RECIDIVA LOCORREGIONAL

ESTADIO PRECLINICO N2ESTADIO PRECLINICO N2--N3N3

INVASION VASCULO LINFATICAINVASION VASCULO LINFATICA

ENFERMEDAD RESIDUAL > 2 CMENFERMEDAD RESIDUAL > 2 CM

ENFERMEDAD MULTIFOCAL RESIDUALENFERMEDAD MULTIFOCAL RESIDUAL

RADIOTERAPIA TRAS QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

•

No existen estudios prospectivos randomizados, las indicaciones se basan en estudios retrospectivos

•

Md. Anderson: factores independientes para la recidiva local–

Estadios con N2 -

N3 iniciales.

–

Invasión vasculo-

linfática inicial o después de la QT.–

Enfermedad multifocal después de la QT.

–

Enfermedad residual >2 cm.–

Infiltración de la piel o rotura capsular después de la QT.

Chen AM, Meric-Bernstam F, Hunt KK, et al:Breast-conserving therapy after neoadjuvant hemotherapy: The M.D. Anderson Cancer Center experience.J Clin Oncol 22:2303-2312, 2004

Rate of local-regional recurrence (LRR) for patients treated with radiation (RT; 542 patients, 50 events) and without RT (134 patients,28 events).

Rate of local-regional recurrence (LRR) for patients who initially had clinical stage III or IV advanced disease but subsequently achieved a pathological complete response to neoadjuvant chemotherapy.

Huang EH, Tucker SL, Strom EA, et al: Postmastectomy radiation improves local-regional control and survival for selected patients withlocally advanced breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy and mastectomy. J Clin Oncol 22:4691-4699, 2004

RADIOTERAPIA TRAS QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

Panel de expertos del NSABP. Indicaciones de RT postmastectomía del NCI

1.- La RT postmastectomia debe ser administrada en todas las pacientes que sean diagnosticadas al inicio estadio III o con ganglios positivos después de la QT neoadyuvante.

2.- En aquellas pacientes diagnosticadas al inicio en estadio II o presenten ganglios negativos después de la QT neoadyuvante, no están claros los beneficios de la RT y se necesitan estudios prospectivos.

3.-Ante la complejidad de la valoración de los riesgos de recidiva basados tanto en los datos clínicos antes del tratamiento y los resultados de la AP después de la quimioterapia, estos pacientes deben ser valorados por un equipo interdisciplinar previo al inicio de cualquier tratamiento.

Buchholz TA, Lehman CD, Harris JR, et al: Statement of the science concerning locoregional treatments after preoperative chemotherapy for breast cancer: A National Cancer Institute conference. J Clin Oncol 26:791-797, 2008

Nuevas técnicas de RT

Clasificación del ca. de mama utilizando el perfil genético

Basal-like HER-2+/ER

Normal

Luminal B Luminal A

Sorlie T et al, PNAS 2001

Cáncer de mama=

al menos 4 tipos distintos de enfermedad

Courtesy of Lisa Carey

¿¿Cual es el papel de la RT?Cual es el papel de la RT?

CONCLUSIONES1.

El cáncer de mama es una enfermedad que precisa de un tratamiento multidisciplinar donde el tratamiento radioterápico juega un papel muy importante.

2.

El tratamiento radioterápico consigue un mayor control local de la enfermedad y de la supervivencia global.

3.

La quimioterapia neoadyuvante obtiene altos índices de respuesta aumentando la tasa de pacientes candidatas a tratamiento conservador, para lo cual se necesita una valoración conjunta y planificación de los distintos tratamientos desde el diagnóstico de la enfermedad.

4.

Para conseguir el objetivo de un óptimo control local con un buen resultado estético. es preciso seleccionar adecuadamente a las pacientes y la realización de estudios prospectivos randomizados .

5.

Las nuevas técnicas de tratamiento RT consiguen un mayor control local con una disminución de la toxicidad cardiaca y pulmonar.

Nuevas Dianas y RT

El apuntar hacia las nuevas dianas va a requerir el esfuerzo del trabajo basado en el equipo

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