Actualmente está fuera de discusión la importanciade la placa bacteriana como principal factor etiopa-tógeno de las enfermedades periodontales. Sin em-bargo, las investigaciones recientes han modificadonuestros conceptos sobre la etiopatogenia de estas en-fermedades. Diversos aspectos, como los factores am-bientales, genéticos y del hospedador, modulan elcurso de las infecciones periodontales (22, 23) y diri-gen la investigación hacia otros mecanismos más com-plicados, cimentados en los planos molecular y celu-lar. Hemos sido capaces de elaborar muchas teoríaspara explicar la etiopatogénesis de la periodontitis,pero todavía quedan muchas dudas por resolver. Conel avance de las investigaciones han aparecido méto-dos nuevos y se han modificado los protocolos tera-péuticos. Sin embargo, el procedimiento básico frentea las infecciones periodontales ha sido y continúasiendo la eliminación de los depósitos bacterianos, su-pragingivales y subgingivales, mediante el raspado yalisado radicular. El tratamiento mecánico no quirúr-gico es la piedra angular de la terapia periodontal y elprincipal método recomendado para controlar las in-fecciones periodontales (10). El tratamiento perio-dontal no quirúrgico ha evolucionado con el tiempo,pero todavía se considera «la regla de oro», en com-paración con otras medidas terapéuticas. Este volu-men de Periodontología 2000 está dedicado al trata-miento no quirúrgico, y su objetivo es actualizarnuestros conocimientos en vista de los considerablesavances en el campo de la investigación y la micro-biología periodontal, avances que pueden hacernosreflexionar sobre los métodos empleados actualmente.¿Deberíamos cambiar nuestro control de las enfer-medades periodontales para obtener más eficacia? Es-peramos que este volumen proporcione la respuestay, asimismo, que arroje luz sobre diversos temas queprecisan más investigaciones y comprobaciones.

La importancia que tienen los microorganismos enel inicio y la progresión de las infecciones periodonta-les ha quedado confirmada ya hace tiempo a través denumerosos estudios (18, 28, 29). Como resultado, losavances en investigación han permitido estudiar la mi-croflora periodontal desde una perspectiva cuantita-

tiva y cualitativa, con el objeto de esclarecer la patoge-nicidad de la placa bacteriana. Además, la microbiolo-gía periodontal ha evolucionado gradualmente y, en laactualidad, ha incorporado la teoría del agente pató-geno específico y el efecto de biopelícula. Los progre-sos en biología molecular han permitido obtener mu-chos métodos nuevos de detección microbiana, comolas sondas de oligo-ADN sintetizado y la reacción encadena de la polimerasa. La búsqueda de microorga-nismos responsables de la destrucción periodontal harevelado que ciertos agentes patógenos específicos es-tán relacionados con el estado activo de la enfermedady su progresión. La expresión de los factores de viru-lencia de los agentes patógenos periodontales de la bio-película y la influencia de los factores medioambien-tales se han convertido en el centro de la investigaciónde la microbiología periodontal. Junto con los agentespatógenos periodontales conocidos y a las especies bac-terianas no cultivables, es posible detectar en el mediosubgingival nuevos virus y bacterias relacionados conla destrucción periodontal. La investigación de estasespecies debe proseguir. Para no quedar rezagados conrespecto a la rápida progresión de la tecnología y delproyecto genoma, es esencial el conocimiento de la pa-togenia microbiana de la enfermedad periodontal. Seha incluido en este volumen un capítulo preparado porNishimara y Koseki (2), pues ayudará a fundamentarnuestro interés por el estudio de las infecciones cau-sadas por la biopelícula periodontal y, al mismo tiempo,aportará nuevas ideas sobre las modificaciones que de-ben realizarse en el enfoque para lograr tratamientosno quirúrgicos más eficaces.

El objetivo primordial del tratamiento periodontales la eliminación minuciosa de los depósitos bacte-rianos supragingivales y subgingivales. Sin embargo,los efectos de este procedimiento en los distintos com-ponentes de la bolsa periodontal –la superficie radi-cular, las paredes de los tejidos blandos y las partesóseas– merecen una atención especial (1). Durantemuchos años se ha discutido la necesidad de elimi-nar extensamente el cemento mediante una instru-mentación intensiva sobre la superficie de la raíz. Losresultados de las investigaciones sugieren un proce-

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Tratamiento periodontal no quirúrgico:¿dónde nos encontramos?ISAO ISHIKAWA Y PIERRE BAEHNI

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PERIODONTOLOGY 2000ISSN 0906-6713

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PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)ISSN 1695-1808

dimiento terapéutico más suave, que conserve la ma-yor cantidad posible de cemento, pero destruyendoadecuadamente la biopelícula bacteriana. Los cam-bios que experimentan las paredes de los tejidos blan-dos debido a la resolución de la inflamación gingivalexplican la mejoría de los parámetros clínicos. La mag-nitud de los cambios guarda relación con la profun-didad inicial de la bolsa, el tipo de diente y demás fac-tores del entorno. Los cambios clínicos de la bolsaperiodontal han sido objeto de numerosas investiga-ciones; sin embargo, los cambios óseos consecutivosa los tratamientos no quirúrgicos han recibido menosatención (1). Los nuevos avances en radiografía digi-tal permiten determinar la relación ganancia ósea/pérdida ósea y los cambios de densidad después deltratamiento. El capítulo redactado por Adriaens yAdriaens trata de los cambios que experimentan loscompartimientos de la bolsa periodontal (1).

Antes de iniciar cualquier tratamiento periodontal esesencial que el clínico considere todos los factores quepuedan incidir sobre los objetivos terapéuticos y la se-lección del procedimiento (7). Los objetivos del trata-miento deben establecerse en función de las necesi-dades del paciente y deben concordar con su perfil, quedetermina si el paciente es capaz de llevar a cabo unaterapia activa. La evaluación del paciente debe prece-der siempre a la instauración del tratamiento, pero sedebe actualizar frecuentemente durante el tratamientoactivo y los cuidados de mantenimiento. El tratamientodel paciente periodontal está, pues, influido por variosfactores, algunos relacionados con el propio pacientey otros dependientes del profesional. Para conseguir losobjetivos terapéuticos se debe formular un plan tera-péutico que integre todos estos elementos. Baehni yGiovannoli analizan detalladamente los factores quedeben considerarse en el tratamiento de los pacientesperiodontales y la forma en que el profesional debeconcebir un plan terapéutico que incorpore el perfil delpaciente y sus demandas (7).

Los estudios clínicos de las pasadas décadas han con-firmado la eficacia de los procedimientos no quirúrgi-cos en el tratamiento de las infecciones periodontales(3-6). Esperanzados con los beneficios obtenidos, mu-chos investigadores han tratado de modificar la técnicay el instrumental empleados a tal fin, y durante muchosaños hemos visto cómo ha evolucionado el instrumen-tal diseñado para el raspado y alisado radicular. Desdelos instrumentos manuales hasta el láser, se ha reco-rrido un largo camino. Los instrumentos manuales sehan ido modificando según ciertos requerimientos es-pecíficos que perseguían la eliminación del cálculo y laplaca con el mínimo esfuerzo y la máxima eficacia, es-pecialmente en áreas inaccesibles, como furcaciones ysurcos radiculares (21). La introducción de los aparatossónicos y ultrasónicos en la instrumentación perio-dontal representó un gran adelanto, pues estas técnicasofrecen un procedimiento menos estresante y más sen-

cillo para el operador; al mismo tiempo, permiten la irri-gación subgingival con diversas soluciones antimicro-bianas. Las puntas ultrasónicas subgingivales se fabri-can según diseños y tamaños variados, y son analizadaspor Oda y cols. en este volumen (21). Otro adelanto im-portante, actualmente objeto de máxima atención, esla aplicación de las diversas formas de láser en el trata-miento periodontal no quirúrgico. El láser puede re-presentar un tratamiento alternativo al tratamiento pe-riodontal mecánico o ser una herramienta coadyuvantede dicho tratamiento, debido a sus características ero-sivas, hemostáticas y bactericidas. Los empleados conmás frecuencia son los láseres de CO2, Nd:YAG y Er:YAG.Entre ellos, el Er:YAG es eficaz en el tratamiento de lasparedes de los tejidos duros y blandos. Se han realizadomuchos esfuerzos científicos para encontrar el láserapropiado y determinar los parámetros de irradiaciónadecuados para el desbridamiento de los tejidos sub-gingivales. No obstante, es necesario realizar más estu-dios antes de decidir la aplicación clínica de este pro-metedor instrumento. El empleo del láser en eltratamiento periodontal no quirúrgico es presentado eneste número por Aoki y cols. (2).

Aunque los efectos microbiológicos del tratamientoperiodontal no quirúrgico son objeto de investigacióndesde hace años (14, 18, 27), ha sido la tecnología mo-derna la que ha hecho posible detectar y cuantificar,con más precisión, las bacterias específicas asociadasa las enfermedades periodontales, mediante el empleode las técnicas de identificación microbiana avanza-das (30). Los estudios más recientes han utilizado la hi-bridación ADN-ADN (14, 15) y la reacción en cadenade la polimerasa convencional (12) y cuantitativa (11)para investigar los efectos del raspado y alisado en lamicroflora sugingival. En este volumen se brindará in-formación actualizada acerca de los efectos microbio-lógicos de la terapia no quirúrgica, recopilada porUmeda y cols. (30). Se ha sugerido que la terapia pe-riodontal, además de tener por objetivo la eliminaciónde los agentes patógenos periodontales, debería teneren cuenta la naturaleza de la biopelícula de la placa(30). Recientemente se ha propuesto una estrategia con-tra la infección por la biopelícula (8), en la que se in-tenta desorganizar la comunidad de la placa bacterianaatacando los miembros clave fáciles de eliminar y de-jando una comunidad de biopelícula incapaz de so-portar especies patógenas. Sin embargo, se ha demos-trado que el desbridamiento mecánico convencionalno puede erradicar todas las bacterias periodontalespatógenas del medio subgingival, especialmente en lasáreas de difícil acceso, como furcaciones, surcos, con-cavidades y bolsas profundas. Se han detectado agen-tes patógenos periodontales en otras zonas intraoralesasí como en los túbulos dentinales, que quedan fueradel alcance de la terapia mecánica convencional (30).Parece ser que los efectos de la manipulación mecá-nica se podrían incrementar con el empleo de agentes

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antimicrobianos que eliminarían posteriormente losagentes patógenos remanentes. Con todo, la reduccióndel número de bacterias y la alteración ecológica delinterior de la biopelícula, después del desbridamientomecánico, consigue la resolución de los cambios infla-matorios, pues el hospedador puede hacer frente a lasbacterias remanentes. De todo ello se deduce que mu-chos pacientes con periodontitis crónica pueden sertratados sólo con métodos mecánicos no quirúrgicos,y que el empleo sistemático de antibióticos no está deninguna manera justificado.

Algunos pacientes no responden favorablemente alos procedimientos mecánicos convencionales aplica-dos solos, por varias razones. El empleo de un anti-microbiano coadyuvante podría beneficiar a este gru-po de pacientes. Es responsabilidad del profesionalidentificar a estos pacientes y seleccionar el agente an-timicrobiano adecuado. La naturaleza compleja delas infecciones por biopelícula dificulta su tratamiento.Las bacterias periodontales que existen en la biope-lícula son resistentes a los agentes antimicrobianos,debido a diversos mecanismos de defensa; por ello, an-tes de la administración de los antomicrobianos se pre-cisa la desorganización física de la placa subgingival.En este volumen, Walker y cols. exponen el mecanismode acción, las indicaciones, las contraindicaciones ylos efectos adversos de los antibióticos empleados conmás frecuencia, para ayudar al profesional a escogerjuiciosamente el agente antimicrobiano coadyuvantedel tratamiento mecánico no quirúrgico (31). Aparen-temente, no existe un único antibiótico que sea eficazen el control de las infecciones periodontales. Se hademostrado que la combinación de antibióticos sisté-micos del tipo amoxicilina/metronidazol, junto con eldesbridamiento mecánico, ofrece mejores resultadosque el solo desbridamiento mecánico. Para la selec-ción del antibiótico, se recomienda especialmente larealización de las pruebas de cultivo y sensibilidad (31).Las fórmulas que contienen doxicilina y minociclinapueden emplearse como terapia complementaria ensitios localizados que no responden al tratamiento. Sedeberían tener en cuenta las dosis subantimicrobia-nas de doxicilina que inhiben el proceso inflamatorioy reducen la expresión de las metaloproteinasas de ma-triz responsables de la destrucción periodontal. Otrosantimicrobianos de empleo corriente son la clorhexi-dina y la povidona yodada, aunque los efectos de laclorhexidina aplicada de forma subgingival no son de-masiado convincentes. En cambio, se ha demostradoun posible beneficio de la povidona yodada en el tra-tamiento de las infecciones periodontales. Hasta el mo-mento, no existe ninguna pauta terapéutica exclusivaque sea clínicamente eficaz en todos los pacientes (31).

El tratamiento mecánico convencional no quirúrgicose practica habitualmente por cuadrantes o sextantes.Datos recientes indican que los agentes patógenos pe-riodontales, además de localizarse en las bolsas perio-

dontales, también residen en la lengua, la mucosa, lasamígdalas y la saliva, y que se puede producir una trans-locación entre estos nichos ecológicos y entre los indi-viduos (13, 24). Si es posible la translocación, parecelógico que durante la manipulación mecánica conven-cional una bolsa ya tratada se pueda reinfectar por agen-tes patógenos periodontales colonizadores de otras bol-sas no tratadas o de territorios extradentales. Este hechoafectaría negativamente los resultados del tratamiento;por lo tanto, sería conveniente plantearse un cambioen los métodos empleados, para obtener la máxima efi-cacia de la instrumentación mecánica. Recientemente(25) se ha propuesto un método no quirúrgico que tomaen cuenta toda la cavidad oral (full-mouth); de acuerdocon éste, se practica en 24 horas el desbridamiento me-cánico y se realiza una desinfección adicional de losprobables reservorios bacterianos, empleando la clor-hexidina. Varios estudios han demostrado las ventajasclínicas y microbiológicas que tiene la «desinfecciónoral completa» (full-mouth disinfection), sobre la téc-nica de cuadrantes, pero se requieren más análisis ycomprobaciones para establecer resultados definitivos.Koshy y cols. ofrecen una revisión de la bibliografía dis-ponible sobre esta técnica (17).

Habitualmente se realiza una revaluación a los po-cos meses de iniciada la terapia periodontal, dando alos tejidos periodontales un tiempo adecuado para surestablecimiento. La curación posterior al tratamientomecánico no quirúrgico ocurre dentro de los 3 meses,aunque puede continuar durante un período de 9 me-ses (4). La revaluación del estado periodontal despuésdel tratamiento mecánico no quirúrgico es esencialpara determinar el resultado y decidir si es necesarioun tratamiento ulterior (9). Los principales paráme-tros clínicos que se registran en las revaluaciones son:índices de placa, sangrado al sondaje, profundidad dela bolsa al sondaje y niveles de inserción; estos valo-res son comparados con los obtenidos en la evalua-ción inicial. Desde el punto de vista local, los pará-metros clínicos empleados tradicionalmente tienen unvalor diagnóstico limitado para predecir la progresiónde la enfermedad. Sin embargo, desde el punto de vistaglobal del paciente, una proporción alta de bolsas re-siduales indica riesgo de destrucción posterior. Los da-tos obtenidos con la revaluación también permiten de-terminar si es aconsejable el tratamiento quirúrgico.Claffey y cols ofrecen, en este volumen, un resumende los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos (9).

Cualquiera que sea el tratamiento elegido, para man-tener los resultados obtenidos, y como requisito paraconseguir el éxito, es sumamente importante estable-cer un tratamiento de mantenimiento cuidadosamentediseñado. La naturaleza crónica de la enfermedad pe-riodontal obliga a un control periódico para evitar larecurrencia de la enfermedad. No se puede recomen-dar un programa de mantenimiento estandarizado. Esmás apropiado clasificar a los pacientes según el per-

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fil de riesgo y, de esta manera, individualizar los pro-cedimientos terapéuticos y los intervalos entre las re-valuaciones. Renvert y Persson (26) evalúan la eficaciadel tratamiento periodontal de mantenimiento y la im-portancia de los factores de riesgo, al tiempo que su-gieren áreas para futuras investigaciones.

Durante muchos años, las investigaciones clínicas hantratado de determinar los resultados del tratamiento pe-riodontal. Sin embargo, no parecen existir bases cientí-ficas que permitan escoger las medidas adecuadas paraevaluar la eficacia del tratamiento periodontal (16). Ha-bitualmente, para la evaluación en investigación perio-dontal se emplean, como criterios indirectos de valora-ción, la profundidad de las bolsas y el nivel de inserción;pero la investigación clínica también debe proporcio-nar pruebas sobre los posibles beneficios tangibles delos tratamientos. Por ello, en la investigación se debe in-cluir la determinación de criterios indirectos fiables paravalorar los resultados, que luego puedan ser aplicadosa la identificación de los tratamientos más beneficiosospara el paciente. Hujoel (16) examina varios temas re-lacionados con la obtención de datos fiables con res-pecto a los beneficios reales clínicamente significativosdel tratamiento periodontal.

En este volumen se incluyen extensas revisionesde todos los componentes del tratamiento no qui-rúrgico, y asimismo, los editores desean mostrar suagradecimiento a todas las personas que han inter-venido en su preparación. En conclusión, las medi-das periodontales no quirúrgicas todavía constitu-yen el primer paso en el control de las infeccionesperiodontales. Los avances en microbiología, con se-guridad, introducirán modificaciones en el enfoquede la terapia mecánica, y los progresos tecnológicosayudarán a conocer la naturaleza exacta de las in-fecciones periodontales y a programar el tratamientomás eficaz y fácil. La mejoría del arsenal diagnósticoy la eficacia instrumental serán definitivas para op-timizar los cuidados periodontales estándar. Es es-perable un futuro prometedor para los métodos te-rapéuticos no quirúrgicos, al que contribuiremos connuestro esfuerzo, ya que aún quedan muchos as-pectos por develar.

Agradecimientos

Los autores agradecen sinceramente la colabora-ción del Dr G. Koshy en la preparación de este ma-nuscrito.

Periodontology 2000, Vol. 36, 2004, 9-13

Bibliografía

Tratamiento periodontal no quirúrgico

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