PAROTIDITIS La parotiditis epidémica es una enfermedad infectocontagiosa cuya característica principal es la tumefacción de las glándulas salivares, especialmente las parótidas. Afecta fundamentalmente a los niños entre 5-14 años, sin embargo la edad de mayor prevalencia se ha desplazado desde que se introdujo la vacunación sistemática en los calendarios de vacunación infantiles, ocurriendo ahora la mayoría de los casos en adultos y adolescentes jóvenes. En un 40% de los individuos infectados puede presentarse una infección inaparente. A pesar de la efectividad de la vacunación sistemática, siguen produciéndose brotes, de modo que el 24% de los casos declarados en la Región Europea en los últimos cinco años no estaban vacunados, el 26% solo habían recibido una dosis y el 20% dos dosis de vacuna, sugiriendo la posibilidad de presentación de parotiditis modificada (breakthrough). EL PATÓGENO La parotiditis está producida por un virus RNA monocatenario perteneciente a la familia de los Paramyxoviridae, genero paramyxovirus. En su composición tiene dos proteínas de superficie principales: la hemaglutinina-neuroaminidasa y la proteína de función. El virus es sensible al calor y los rayos ultravioleta. En Europa, varios genotipos han sido identificados como cepas circulantes: D, F, G H y J. Se han realizado estudios para conocer la protección cruzada entre las cepas identificadas después de la introducción de la vacuna -cuyo genotipo es el A-; estos hallazgos tienen gran importancia en el diseño de nuevas vacunas e impacto sobre la eficacia vacunal frente a cepas no contenidas en la vacuna, lo que potenciaría los efectos de aquellas. EPIMEDIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN En el informe anual de 27 países europeos y EEA/EFTA correspondiente a 2008, sobre 19.640 casos declarados de parotiditis y confirmados 9.940, se encontró una incidencia de 2,79 casos/100.000 habitantes. Aunque la

parotiditis ocurre en todos los grupos de edad, los más afectados fueron los comprendidos entre los 0-4 años, con una incidencia de 10,54/100.000 h; entre 5-14 años la incidencia fue de 17,22/100.000 h y en el grupo de 15-24 de 12,12 /100.000 habitantes. En España la incidencia correspondiente a 1984 fue de 7,48/100.000 h, descendiendo a 4,7/100.000 en el año 2009. La posibilidad de ondas epidémicas es frecuente, de manera que en estos casos la incidencia se eleva significativamente como ocurrió durante el 2007, que fue de 22,7/100.000 h. Estas ondas son similares a las de otros países de nuestro entorno y corresponden a la acumulación de casos susceptibles. Muchos de ellos se produjeron en las cohortes vacunales de entre los años 1993 y 1994. Coinciden con el inicio del uso de la vacuna con la cepa Rubini, menos eficaz que otras cepas que se utilizan en las vacunas. La mitad de los casos declarados en España corresponden a individuos de más de 15 años. Desde el año 2005 circula el genotipo G de forma mayoritaria, lo que sugiere que existe circulación viral, a pesar de unas altas coberturas vacunales superiores al 95%. El único reservorio y huésped del virus de la parotiditis es el ser humano. La transmisión se realiza a través de gotas o aerosoles infectados originados en la orofaringe. Generalmente los contactos se infectan antes de que aparezca la tumefacción de las parótidas (1 a 7 días antes, aunque lo habitual es 1-2 días) y de 7-9 después del comienzo de la tumefacción, aunque se acepta que el paciente tiene capacidad infectiva desde el 12º día hasta el 25º posterior a la exposición. El período de incubación es de 14-25 días, con un promedio de 19. CLÍNICA Y COMPLICACIONES Los criterios para el seguimiento y declaración en el ECDC de casos de parotiditis son: a) cualquier persona con fiebre y además al menos dos de

los siguientes: b) comienzo súbito y tumefacción de las glándulas parótidas, c) orquitis, d) meningitis. Aparición de una tumefacción en las glándulas parótidas 16-18 días después de una exposición en más del 70% de los casos. En condiciones normales la glándula no es palpable, pero en casos de parotiditis epidémica progresa rápidamente a la máxima tumefacción durante varios días. Entre un 30-40% de los casos la tumefacción es unilateral, pero en la mayoría de los casos es bilateral desde un principio. Los síntomas sistémicos incluyen fiebre moderada, cefalea, malestar general, anorexia y dolor abdominal. La fiebre cede en el transcurso de una semana, antes de que desaparezca la tumefacción de la glándula que puede requerir más de 10 días. Se pueden afectar otras glándulas salivares (submaxilares, sublinguales) y los orificios de salida de la saliva de todas las glándulas pueden presentar edema y enrojecimiento. La segunda manifestación en orden de importancia es la orquitis, aparece entre un 20-50% de los casos. Aproximadamente un tercio de los varones pospuberales afectos de parotiditis, desarrollan orquitis, que habitualmente sigue a la parotiditis, aunque puede precederla o aparecer en su ausencia. Su aparición puede ser en la 1ª o 2ª semana. La orquitis bilateral es mucho menos frecuente (30%) y la atrofia gonadal puede seguir a la parotiditis. Los varones prepuberales pueden desarrollar orquitis pero es muy rara antes de los 10 años. La esterilidad es una consecuencia muy rara de la parotiditis, incluso en los casos en los que la orquitis haya sido bilateral. Como síntomas sistémicos suelen destacar fiebre alta y dolor intenso en el testículo, acompañados de tumefacción del mismo, que suelen ceder tras una semana de duración. La ooforitis en las niñas ocurre en el 5% de los casos. Meningoencefalitis. La afectación del SNC por el virus de la parotiditis no es infrecuente y se manifiesta habitualmente como meningitis y no como una verdadera encefalitis. La meningitis precede a la parotiditis o también

puede aparecer en su ausencia, pero generalmente se produce durante la primera semana y suele acompañarse de fiebre, cefalea, náuseas, vómitos y meningismo. No son frecuentes las alteraciones del sensorio ni la existencia de convulsiones. En un elevado número de casos de parotiditis (50%) y sin evidencias clínicas de afectación del SNC, se observa una pleocitosis en el LCR, siendo el cultivo del virus positivo. El pronóstico en estos casos es muy bueno y la recuperación total. Otras manifestaciones acompañantes de la parotiditis pueden ser pancreatitis, que cursa con dolor abdominal, escalofríos, fiebre y vómitos. También en la parotiditis, al igual que en las enfermedades exantemáticas, es posible la aparición de un exantema cutáneo que suele ser de tipo morbiliforme y que desaparece rápidamente. La encefalitis es muy rara, la frecuencia oscila entre el 0,02-0,3%, sin embargo es una complicación grave que puede conducir a la muerte. Otras complicaciones posibles de la parotiditis son la neuritis del nervio auditivo (1/3.400 a 1/20.000) que conduce a la sordera neurosensorial; el comienzo es brusco con tinnitus, ataxia y vómitos, seguidos de sordera permanente unilateral, en el 80% de los casos. Otras complicaciones incluyen neuritis de los nervios faciales y mielitis, y con menor frecuencia artritis, miocarditis (15%) y otras complicaciones hematológicas. Desde el punto de vista diagnóstico, la amilasa sérica puede servir de ayuda de igual modo que en el caso de la pancreatitis secundaria al virus. La infección por el virus también puede confirmarse por serología mediante ELISA. PREVENCIÓN La única forma de prevenir la parotiditis es la vacunación sistemática durante la infancia. Son necesarias coberturas vacunales del 85-90% para

lograr inmunidad de grupo, disminuir la transmisión y conseguir la eliminación del virus. La efectividad de la vacuna estará en dependencia de la cepa contenida en la vacuna. La más utilizada en toda la Unión Europea es la Jeryl Lynn (Merck). Otras cepas son la Leningrado-3 y RIT 4385 de GSK y Sophia 6, que se han sido usadas ocasionalmente. En varios trabajos de campo se ha demostrado la eficacia en alrededor del 80%, tras la administración de una sola dosis de vacuna. Actualmente se recomiendan dos dosis de vacuna triple vírica, el CAV-AEP recomienda la primera entre los 12-15 meses, preferentemente a los 12 meses y la 2ª dosis entre los 2-3 años, preferentemente a los 2 años, para mantener los niveles de protección adecuados a largo plazo. En cuanto la inmunogenicidad, se han logrado seroconversiones del 95% cuando se vacuna con una cepa distinta a la Rubini a corto plazo y con una sola dosis. Se han constatado efectividades vacunales muy elevadas administrando dos dosis de vacuna, siguiendo las recomendaciones de los calendarios vacunales sistemáticos. Estas vacunas suelen tolerarse muy bien y las reacciones adversas más frecuentes son la fiebre con o sin exantema, que se presenta una semana después de su administración. Otras reacciones son locales, tales como el dolor en el punto de inyección, edema e induración. Contraindicaciones. Alergia (anafilaxia) a la neomicina. Inmunodeficiencias graves (primarias o secundarias), especialmente en el déficit de inmunidad celular. Los niños VIH asintomáticos pueden recibir la vacuna. No debe ser administrada a embarazadas. TRATAMIENTO El tratamiento es meramente sintomático. No son recomendables los antibióticos, salvo complicaciones bacterianas supurativas en las parótidas. Analgésicos en casos de dolor y antitérmicos si fiebre alta.

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