Participacion

LA GESTANTE ENLA GESTANTE EN SITUACION CRITICA,SITUACION CRITICA,PRIORIDADES DEL PRIORIDADES DEL

CUIDADO ENFERMEROCUIDADO ENFERMERO

Clementina Juana Romero GálvezLic. Enf. Esp. en Cuidados Intensivos

Instituto Nacional Materno PerinatalLima - Perú

[email protected]

PACIENTE OBSTETRICA CRITICA

MORTALIDAD MATERNA

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL

PE SEVERA 65

20.4%

76

23.4%

92

25.1%

60

19.8%

114

33.9%

138

46.7

126

34.2%

671

ECLAMPSIA 28

8.8%

31

9.5%

44

12.0%%

15

4.9%

35

10.4%

30

10.1%

24

6.5%

207

HELLP 13

4.0%

14

4.3%

15

4.0%

16

5.2%

22

6.5%

16

5.4%

30

8.1%

126

HGAE 3

0.9%

2

0.6%

1

0.3%

1

0.3%

1

0.3%

2

0.6%

3

0.8%

13

TOTAL INGRESOS UCIM

318

100%

324

100%

366

100%

302

100%

336

100%

295

100%

368

100%

2309

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL- UCIM 1999 AL 2005

I. Hipertensión arterial crónica

II. Preeclampsia

III. Hipertensión crónica con Preeclampsia sobreagregada

IV. Hipertensión transitoria, tardía o gestacional

CLASIFICACION:

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Hipertensión aterial que precede al embarazo

o que se diagnostica antes de la 20 ss.de

gestación.PA > 140/90 mmhg.

.

Hipertensión Arterial crónica

DEFINICION

DEFINICION

Sindrome especifico del embarazo, De causa desconocida que ocurresiempre despues de las20 semanas de gestacion en una mujer previamente normotensa

PREECLAMPSIA

Hipertensión crónica con Preeclampsia

El desarrollo de la Preeclampsia en una mujer con hipertensión arterial crónica preexistente.

Proteinuria, incremento de PA

Inicio de HELLP

Hipertensión transitoria, tardía ,gestacional:

Hipertensión sin proteinuria despues de 20 ss

PA normal dentro de 24hs. a 12 ss Post parto

Sin otros sígnos de preeclampsia.

Factores asociados a la Preeclampsia

Gestantes Nulíparas Madres adolescentes

Gestantes añosas Embarazos gemelares

Embarazos molaresDiabetes Mellitus

Hipertensión crónicaAntecedentes de

Preeclampsia

FACTORESNUTRICIONALES

DISLIPIDEMIA

HOMOCISTEINA

FACTORES GENETICOS

OBESIDAD

EDADANOMALIA DE

PLACENTACION

DISFUNCION ENDOTELIAL

ESTRÉS OXIDATIVO

VASOESPASMO GENERALIZADO

HIPOPERFUSIONPLACENTARIA

OXIDO NITRICO

PROSTACICLINATROMBOXANO

ENDOTELINA 1

ANGIOTENSINA II

LESI ON GLOMERULAR HTA ISQUEMIA HEPATICA

ISQUEMIA DEL SNC

ECLAMPSIAPROTEINURIA

FisiopatologiaAnomaliaVascular

AnomaliaInmunitaria

Trombofilia

ISQUEMIA PLACENTARIA

MICROANGIOPATIA

Coagulacion Intravascular

↓ ProduccionVasodilatadores

↑ PermeabilidadCapilar

Lesiones visceralesRiñon SNC

Higado ,Placenta

HipertensionArterial

ReducciónVolemia

EdemasEAP

SUFRIMIENTO FETAL

• Pa sistolica >160 mmhg

• PA diastólica >110 mmhg

• Proteinuria > 5 g/24h

• Oliguria <500ml/24h

• Alteraciones visuales o cerebrales

• Edema pulmonar

• Dolor epigástrico

• Alteración de la función hepática

• Trombocitopenia

• RCIU

CRITERIOS DE SEVERIDAD DE PREECLAMPSIA

SNC: • Cefalea y confusión mental

(hipoperfusión cerebral)

• Edema cerebral

• ACV: Isquemico-hemorrágico

• Eclampsia

ROT: • La hiperreflexia

• Clonus

EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA

Visión borrosa, diplopia, escotomas, amaurosis


PULMON: • Edema agudo

pulmonar

• Cianosis

• Crépitos pulmonares


CORAZON: • Ingurgitación yugular

• Edema de manos, cara, pies de inicio repentino

• Ascitis

• Ritmo de galope

• Dolor precordial

• Taquicardia

• Hipertension arterial


HIGADO: • Hepatomegalia ,dolor en

epigastrio

• Distensión de la cápsula de Glisson

• Disfunción hepática

• Hipoglicemia

• Rotura hepática

• Necrosis hepatica

Efectos de la Preeclampsia

RENAL

• Proteinuria

• Oliguria prerenal

• Creatinina serica elevada

• Necrosis tubular Aguda

• Necrosis cortical


HEMATOLOGICO

• Hemólisis

• CID

• Trombocitopenia

• Multisistemico

• Hellp


Efectos de la PreeclampsiaFETO – PLACENTARIAFETO – PLACENTARIA

• DPP• Hipoxia intrauterina• Retardo del

crecimiento Fetal.• Muerte fetal

Clinical Obstetric and gynecology. Volume 45,number 2

COMPLICACIONES

Eclampsia Sindrome de hellp

Rotura hepática Edema pulmonar

Falla renalCID

Emergencia hipertensiva Encefalopatía hipertensiva y

Ceguera cortical

• Transtorno severo, predominantemente hepatico y hematologico que se presenta en pacientes con preeclampsia severa, en estado grávido o puerperal.

• Alta morbi-mortalidad

SINDROME DE HELLP

Hemolisis

Lámina periferica: Esquistocitos

Deshidrogenasa lactica >600 U/lt

Bilirrubinas Totales >1.2 mg/dl

Aspartato aminotransferasa > 70 UI/lt

Plaquetas < 100,000 /mm3

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

FISIOPATOLOGIA

PRE ECLAMPSIA / HELLP

Disfunción Endotelial

Hemoconcentracion Hipovolemia F.coagulaciónAumento de RVS

EPIGASTRALGIADOLOR ABDOMINALMALESTAR GENERAL CEFALEAHIPERREFLEXIANAUSEAS/ VOMITOSGANACIA DE PESO CON EDEMA

CUADRO CLINICO

CLASIFICACION DEL SINDROME HELLP SEGUN MARTIN

CLASE I : < 50.000 plaquetas/mm3

CLASE II : 50.000 – 100.000 plaquetas/mm3

CLASE III : 100.000 - 150.000 plaquetas/mm3

TRATAMIENTO DEFINITIVO DE HIE/HELLP

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

MANEJO DE LA PREECLAMPSIA META MANEJO

PREVENCION DE CONVULSIONES

Proteger al paciente

Proteger la via aerea

Manejo de sulfato

CONTROL DE HIPERTENSION

Metildopa, Nifedipino, Hidralazina,

Labetalol, nitroprusiato

REPOSICION DE VOLUMEN

Administracion de cristaloides(S.salina)

1a2 ml/kg/h o 75 a125 ml/h.

Control PVC y debito urinario.

VIGILANCIA MATERNA FETAL/ PARTO

Valoracion materna y fetal. Parto según

condicion materna y fetal. Maduracion

Pulmonar .

PREVENCION DE CONVULSIONES

SULFATO DE MAGNESIO 20%:2 A 6 GR.EN 100 ml. A pasar en 15 o 20 min. Luego 1 a 2 gr./h en infusion intravenosa.Dosis de ataque: 4 gr.diluido en solución salina 100 mlDosis de mantenimiento: 1gr/h

ANTIDOTO: GLUCONATO DE CALCIO al 10%mlPor via intravenosa

CONTROL DE LA HIPERTENSION

NIFEDIPINO: 10 a 20 mg repetir a los 30 min.

METILDOPA: 1gr.VO c/12 h. Max. 3gr/h

NITROPRUSIATO: 0.5 a 10 mcg /kg/ minDE SODIO

HIDRALAZINA: 2.5 - 5 mg ev

aumentar cada 15 - 20 minutos

LABETALOL : 20-40mg EV 10 a 15 min.

HEMODERIVADOS LABORATORIO Y CLINICA

PAQUETE GLOBULAR Hb < 7gr/dl

PLASMA FRESCO CONGELADO

TP y/o TPT> 2 veces el control

CRIOPRECIPITADO fibrinogeno < 100

PLAQUETA S/ sangrado< 30,000/mm3Con sangrado < 50,000/mm3Cirugia: mantener plaquetas > 50,000

SOPORTE HEMATOLOGICO-HELLP

• Test no estresante

• Perfil biofisico

• Dopler de arteria umbilical• Adm.Betametasona IM c/24h Ó• Adm.Dexametasona 1o mg. EV

c/12h

EVALUACION DE BIENESTAR FETAL

Monitoreo cardiaco fetalMovimientos respiratoriosTono fetalVol.liquido amniótico

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA SEVERA Y HELLP

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS MATERNO

Diagnostico de Enfermería

Intervención de Enfermería Complicación Potencial

1. Perfusión tisular inefectiva:

Cerebral Cardiopulmonar, hepático, renal, periférico relacionado con aumento de postcarga, vasoespasmo, edema cerebral, aumento de.

Valore el estado de conciencia.

Escala de Glasgow:

1. Apertura ocular

2.Respuesta verbal

3. Respuesta motoraValore el estado de pupilas:simetría, reacción a la luzIdentifique signos y síntomas de hemorragia retinal.Tramite I/c a oftalmologíaValore reflejo osteotendinoso profundo.Valore actividad motora y sensitiva

Monitorice funciones vitales

Ceguera cortical:Amaurosis.

ACV

Diagnostico de

Enfermería


la permeabilidad vascular

Valore llenado capilar, pulsos periféricos , coloración de piel, turgencia.Ausculte ruidos cardiacos y respiratoriosObtenga un EKG de 12 derivaciones

Edema pulmonar



Valore patron respiratorioCanalice 2 vías periféricas:

1ra vía para adm. Solución salina

2da vía para infusión de Sulfato de magnecio.



Manejo de liquidos Monitorice saturación de

oxígeno Adm. 02 según necesidad Manejo acido base Monitorice examenes de

laboratorio Realice monitoreo de diuresis

horaria. Recolecte orina de 24 horas

para obtener dosaje de proteinuria y depuración de creatinina

Realice BHE Coloque al paciente en posicón

semifowler o decúbito lateral izquierdo.

Insuficiencia renal aguda



2. Perfusión tisular inefectiva a nivel útero placentario R/C vasoespasmo, aumento de RVS.

Monitoreo de LCFObserve presencia de movimientos fetales



Identifique signos y síntomas de dinámica uterina.

Reporte al Médico Obstetra :LCF<120 ó >160 y variaciones de la actividad fetal

Explique procedimintos y pruebas de diagnóstico: Perfil biofisico, monitoreo fetal, test estresante y no estresante, etc.

Monitorice signos de dinámica uterina.

Coloque a la paciente en DLI. Administre oxígeno

Adm. Betametasona 12mg IM c/24hs por 2 dias.

DPP

SFA



3.DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS:

Relacionado a depleción vascular secundaria a vasoespasmo, falla de mecanismos reguladores, alteración de la permeabilidad vascular

Valore hidratación de la mucosa oral, turgencia cutánea, características de la orina.Control de diuresis horariaControl de PVCMonitoreo de funciones vitales

Shock hipovolémico



Realice reto de fluidos: Cristaloides y coloides

Vigile electrolitos sericos: Na, K Vigile valores de: Urea,

creatinina,acido úrico. Controle sangrado vaginal u otras

fuentes de hemorragia



4.Potencial de lesión materna relacionado a irritabilidad del SNC,edema .secundaria a actividad convulsiva.

Observe progresión de ascitis y edemaAusculte ruidos respiratorios en busca de signos de sobrecarga hídrica.Realice balance hídrico

Identifique signos y síntomas de irritabilidad cortical: : cefalea, alteraciones visuales, dolor

epigástrico, hiperreflexia.Promueva un ambiente tranquilo,libre de estímulos luminosos o auditivos.

Eclampsia



Reajuste límites de alarma en los

Equipos de monitoreo.

Proteja con barandas laterales y almohadillas.

Administre Sulfato de Magnesio por bomba de infusión

Dosis de ataque: 3 a 4g de s04mg en 20 minutos

Dosis mantenimiento: 1 g/h

Monitorice : Fr, reflejo patelar y diuresis.

Suspenda la infusión de so4mg: Diuresis <25ml/, fr<12 por min. pérdida de reflejo tendinoso

Diagnóstico de Enfermería


Valore la toxicidad del sulfato de magnecio como oliguria , pérdida de reflejo osteotendinoso profundo(Reflejo patelar), parada cardiaca.Administre antidoto: Gluconato de calcio 10% de10cc EV en 3 minutos.Valore signos vitalesAdm.Metildopa 1g/12hAdm.Nifedipino con PA> 160/110mmhg.

Paro cardiorespiratorio

EFECTO TOXICO NIVELES SERICOS

Ausencia de reflejos osteo-tendinosos

Somnolencia

Depresión respiratoria

Cardiotoxicidad

Mayor 4-6 mEq/L

Mayor 6 mEq/L

Mayor 8 mEq/

Mayor 12 mEq/L

EFECTO TOXICO DEL SULFATO DE MAGNECIO



En caso de convulsión: Mantenga la permeabilidad de la

via aérea coloque a la paciente en decúbito

lateral izquierdo o lateralice la cabeza del paciente.

.No intente abrir la boca de la paciente mientras dure la convulsión.

Aspire secreciones y administre oxígeno.

Registre episodio convulsivo en historia clínica e identifique características , duración y tratamiento.



5.Alto riesgo de lesión fetal secundario a convulsiones.

Valore bienestar fetal: LCF,c/15 min. movimientos fetales.Evaluación por Gineco obstetra de turno.Prepare a la madre para cesareaCoordine con SOP y NeonatologiaActualice el consentimiento informado para intervención quirúrgica.Mantenga informado a la familia de la paciente.

SFA

Muerte neonatal



6.Ansiedad r/c

El ambiente y

Rutinas, los

Cambios en el

Estado de salud,

Temor a lo

Desconocido.

Presentarse a sí mismo y a los demás miembros del equipo de salud.

Dirijase a la paciente por su nombre

Anime a compartir sus sentimientos y preocupaciones.

Escuche atentamente y transmita empatía y comprensión

Explique normas y rutinas del servicio.

Explique procedimientos e intervenciones previamente.

Evite comentarios desfavorables del estado de salud de la paciente.

Dolor relacionado con: Involución uterina, traumatismo perineal,

Cirugía abdominal, episiotomía.

Déficit de conocimientos de la enfermedad, evolución y tratamiento relacionado con falta de control prenatal, limitacion cognitiva, falta

de interés en el aprendizaje.

Duelo anticipado R/C percepción de la posible pérdida del embarazo, producto valioso

DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARIOS

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROME

DE HELLP



1.Disminución del gasto cardiaco r/c

Alteraciones de la precarga secundaria a deficit de volumen de líquidos , hemorragia post parto disminución de factores de coagulación.

Monitorice funciones vitales c/15’Canalice 2 vias perifericas : para reto de fluidos y transfusiones.Controle PVC según el caso.Identifique signos y sintomas de hemorragia: epistaxis, gingivorragia, hematomas, hematuria, signos de hemoperitoneo, melenas etc.Cuantifique hemorragia activaRealice masage en el fondo uterino.Controle y realice vendaje en zonas de venopunción.Mida perimetro abdominal.Coordine para ecografia abdominal

CID

Ruptura hepatica



Asista en la paracentesis abdominal;

Si se aspira contenido hemático prepare a la paciente para laparatomia exploratoria.(hemoperitoneo).

Realice reto de fluidos Verificar consentimiento

informado y orden de transfusión sanguinea.

Realice transfusión de productos sanguíneos ,según requerimiento.

Monitoreo de tansfusión de hemoderivados de acuerdo a formato establecido.

Evalue signos y sintomas de sobrecarga hídrica.

Congestion Pulmonar



2.Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno,

Realice BHE

• Valorare resultados de laboratorio Evalue nivel de ansiedad de la

paciente y brinde soporte emocional.

Mantenga informado al paciente y la familia respecto al estado de salud y tratamiendo administrado.

Coordine con el medico para el informe del estado de salud de la paciente a la familia.

Identifique presencia de taquicardia y taquipnea relacionado al cambio postural.

Arritmia cardiaca



Debilidad generalizada y reposo .

Restrinja cambios posturales en inestabilidad hemodinámica.Movilice a la paciente en bloque y prevamente incremente el aporte de oxígeno.Fomente ejercicio pasivo durante el reposo.

El cuidado especializado deLa Madre y el Neonato es Nuestra misión prioritaria.

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