PARTO PRETERMINO Aspectos Poblacionales y Factores de Riesgo III Congreso de Sociedades de...
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PARTO PRETERMINOAspectos Poblacionales y Factores de Riesgo
III Congreso de Sociedades de Obstetricia y GinecologiaCosta Norte, Octubre 2005
Juan M. Acuña M.D., M.Sc.Juan M. Acuña M.D., M.Sc.
Director del Programa de Epidemiologia Materno InfantilDirector del Programa de Epidemiologia Materno Infantil
Centros de Control de Enfermedaes (CDC), AtlantaCentros de Control de Enfermedaes (CDC), Atlanta
El parto pretérmino es el gran fracazo de la obstetrcia y salud pública modernas y en general el de la sociedad contemporánea
Objetivos del “Healthy People 2010”
Aumentar la calidad y el número de años de Aumentar la calidad y el número de años de vida saludablevida saludable
Eliminar disparidades en saludEliminar disparidades en salud
Mortalidad perinatal en raza negra triplica la de Mortalidad perinatal en raza negra triplica la de raza blanca (principal causa: bajo peso al nacer)raza blanca (principal causa: bajo peso al nacer)
Peso al nacer para blancos masculinos - Datos crudos
0.00
500.00
1000.00
1500.00
2000.00
2500.00
3000.00
3500.00
4000.00
4500.00
5000.00
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Gestational Age (wk)
Birt
h W
eigh
t (g) 10th percentile
50th Percentile
90th Percentile
0
2
4
6
8
10
12
14
1988 1990 1992 1994 1996 1998
Per
cent
Blanca Negra
Indios americanos/esquimales Asiáticos/IsleñosHispanos
PPorcentaje de bajo peso al nacer, California orcentaje de bajo peso al nacer, California 11990-1997990-1997
California Department of Health Services 1999
Causas
Parto pretérminoParto pretérmino Factores genéticosFactores genéticos
Genes relacionadosGenes relacionados (Wang, 2000 – 2002): (Wang, 2000 – 2002): CYP1A1CYP1A1, , GSTT1GSTT1
SocioeconómicosSocioeconómicos MédicosMédicos
InfeccionesInfecciones Causas médicasCausas médicas
Causas de muerte infantil, disparidades étnicas
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Negra Nativos Hispanos Orientales Blancos
Defectos C.
PretérminoSIDS
Por 1,000 nacidos vivos
NCHS 2001
Bajo peso al nacer y peso materno (PRAMS)
Todos BPN (LBTodos BPN (LBWW)) Mas alta en negrasMas alta en negras Efecto de dosis es Efecto de dosis es
importante en raza importante en raza negranegra
Efecto de dosis no Efecto de dosis no es importante en es importante en blancosblancos
Efecto gen-Efecto gen-medioambientemedioambiente??
Porcentaje de bajo peso al nacer por raza y pso materno, LA 1998-9
0
5
10
15
20
blanca negra all
race
% L
BW
delgada
adecuado
sobrepeso
obesa
Acuña, 2003
Analisis multivariado, BPN1998/1999 PRAMS – Multivariate Analysis LBW
LBW Moderate VLBW
VARIABLES OR (95% C.I.) OR (95% C.I.)RACE
White Ref. Ref.
Black 2.87 (1.82, 4.51) 3.71 (3.03, 4.55)MATERNAL AGE
<20 1.24 (0.74, 2.07) 1.07 (0.82, 1.36) 20-34 Ref. Ref. 35+ 2.08 (1.26, 3.46) 1.38 (0.85, 1.80)PRE-PREGNACY WEIGHT (BMI) Thin 0.98 (0.67, 1.43) 1.69 (1.00, 2.86) Adequate Ref. Ref. Overweight 0.50 (0.29, 0.89) 0.95 (0.45, 1.99) Obese 0.69 (0.46, 1.03) 0.75 (0.43, 1.33)MATERNAL EDUCATION
0-11 years 1.02 (0.63, 1.62) 1.12 (0.55, 2.29) 12 years 0.96 (0.66, 1.39) 1.26 (0.74, 2.14) 13+ years Ref. Ref.
Acuña, 2003
Analisis multivariado, MBPNINCOME
<16k 1.07 (0.72, 1.60) 1.19 (0.65, 2.16) 16-29.9k 1.07 (0.67, 1.70) 1.82 (0.97, 3.39) 30k+ Ref. Ref. PARITY 0 1.30 (0.95, 1.78) 1.17 (0.72, 1.91) 1+ Ref. Ref. MARITAL STATUS Yes Ref. Ref. No 1.27 (0.86, 1.87) 1.09 (0.62, 1.94) PRE-PREGNANCY SMOKING 0 Ref. Ref. 1-19/day 0.88 (0.50, 1.54) 1.13 (0.54, 2.36) 20+/day 0.69 (0.34, 1.40) 1.24 (0.45, 3.39) SMOKING DURING PREGNANCY 0 Ref. Ref. 1-19/day 3.82 (2.10, 6.98) 2.12 (0.88, 5.10) 20+/day 3.72 (1.48, 9.31) 4.64 (1.37, 15.78) DRINKS DURING PREGNANCY 0 Ref. Ref. 1+ /wk 0.85 (0.41, 1.76) 0.74 (0.30, 1.85) NUTRITION
No 1.36 (0.88, 2.09) 1.46 (0.78, 2.71) Yes Ref. Ref. STARTED PRENATAL CARE 1ST TRIMESTER Yes Ref. Ref. Later or Never 1.50 (1.07, 2.09) 0.97 (0.58, 1.61) HOSPITAL VISITS DURING PREGNANCY 0 Ref. Ref. 1-4 1.38 (1.00, 1.92) 1.15 (0.74, 1.77) WEIGHT GAIN Under gain 1.77 (1.17, 2.68) 3.67 (2.20, 6.14) adequate Ref. Ref.
LBW VLBW
Acuña, 2003
Analisis multivariado, PPEG-M1998/1999 PRAMS – Multivariate Analysis SGA
SGA-Moderate SGA-SevereVARIABLES OR (95% C.I.) OR (95% C.I.)RACE White Ref. Ref. Black .89 (0.61, 1.31) 1.64 (0.93, 2.91)MATERNAL AGE <20 1.02 (0.66, 1.57) 0.78 (0.41, 1.46) 20-34 Ref. Ref. 35+ 1.34 (0.82, 2.18) 1.34 (0.65, 2.74)PRE-PREGNACY WEIGHT (BMI) Thin 0.98 (0.67, 1.43) 1.69 (1.00, 2.86) Adequate Ref. Ref. Overweight 0.50 (0.29, 0.89) 0.95 (0.45, 1.99) Obese 0.69 (0.46, 1.03) 0.75 (0.43, 1.33)MATERNAL EDUCATION 0-11 years 1.02 (0.63, 1.62) 1.12 (0.55, 2.29) 12 years 0.96 (0.66, 1.39) 1.26 (0.74, 2.14) 13+ years Ref. Ref.INCOME CODE <16k 1.07 (0.72, 1.60) 1.19 (0.65, 2.16) 16-29.9k 1.07 (0.67, 1.70) 1.82 (0.97, 3.39) 30k+ Ref. Ref.PARITY 0 1.30 (0.95, 1.78) 1.17 (0.72, 1.91) 1+ Ref. Ref.
Acuña, 2003
Analisis multivariado, PPEG-SMARITAL STATUS Yes Ref. Ref. No 1.27 (0.86, 1.87) 1.09 (0.62, 1.94)PRE-PREGNANCY SMOKING 0 Ref. Ref. 1-19/day 0.88 (0.50, 1.54) 1.13 (0.54, 2.36) 20+/day 0.69 (0.34, 1.40) 1.24 (0.45, 3.39)SMOKING DURING PREGNANCY 0 Ref. Ref. 1-19/day 3.82 (2.10, 6.98) 2.12 (0.88, 5.10) 20+/day 3.72 (1.48, 9.31) 4.64 (1.37, 15.78)DRINKS DURING PREGNANCY 0 Ref. Ref. 1+ /wk 0.85 (0.41, 1.76) 0.74 (0.30, 1.85)NUTRITION No 1.36 (0.88, 2.09) 1.46 (0.78, 2.71) Yes Ref. Ref.STARTED PRENATAL CARE 1ST TRIMESTER Yes Ref. Ref. Later or Never 1.50 (1.07, 2.09) 0.97 (0.58, 1.61)HOSPITAL VISITS DURING PREGNANCY 0 Ref. Ref. 1-4 1.38 (1.00, 1.92) 1.15 (0.74, 1.77)WEIGHT GAIN 1 1.77 (1.17, 2.68) 3.67 (2.20, 6.14) 2 Ref. Ref.
Acuña, 2003
Disparidades raciales y étnicasEstrés y factor liberador de corticotropina en
gestación
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
20 sem 30 sem 36 sem
pretérmino control
Hobel 1998
P <0.001Niveles de corticotropina en gestación
Estrés y parto pretérmino
seguridad
Estrés
Parto pretérmino
Bajo peso al nacer
Mortalidad infantil
Retardo del crecimiento
abuso
salud
relaciones
trabajo
dinero
discriminación
Infección y parto pretérmino
Infección
ambiente
huésped
parásito
•sobrepoblación•S. sanitarios•Pobreza
•Inmunidad - Salud - fumar - nutrición
Parto pretérmino
Bajo peso al nacer
Mortalidad infantil
Retardo del crecimiento
Patogénesis de las alteraciones del crecimiento
Stress
ambiente
huesped
parásito
Infección
racismo
seguridad
dinero
trabajo
relaciones
salud
abuso
Parto pretérmino
Bajo peso al nacer
Mortalidad infantil
Retardo del crecimiento
Nuevo pardigma: Perspectiva de curso de vida
gestación
Alto ESE
Bajo ESE
Potencial procreativo
edad
gestación
Alto ESE
Bajo ESE
Potencial procreativo
Edad
Nuevo pardigma: Perspectiva de curso de vida
Nuevo pardigma: Perspectiva de curso de vida
Pobre nutriciónEstrésAbusoDrogas, tabaco, alcoholPobrezaAcceso a servicios de saludExposición a toxinas
Resultado perinatal malo
0 5 pubertad gestaciónEdad
Alto ESE
Bajo ESE
Factores intergeneracionales
Mortalidad perinatal y bajo pesoMortalidad perinatal y bajo peso Relacionadas con la clase social de los padres y Relacionadas con la clase social de los padres y
abuelosabuelos Menor en CSE altasMenor en CSE altas Altas en CSE bajaAltas en CSE baja Mujeres en tendencia de CSE baja a alta: en la Mujeres en tendencia de CSE baja a alta: en la
mitadmitad
Illsley 1963Illsley 1963
El porcentaje de la vida que uno pasa El porcentaje de la vida que uno pasa sin casa tiene un a relación mayor con sin casa tiene un a relación mayor con resultados adversos del embarazo que resultados adversos del embarazo que si se fue o no una madre sin casa en la si se fue o no una madre sin casa en la gestación gestación
Stein 2000Stein 2000
Perspectiva de curso de vidaEjemplos
Actividad físicaActividad física Aproximación Aproximación ClClíínica: “nica: “ejeejercirciciocio!”!” Aproximación de salud públicaAproximación de salud pública: : programas programas
comunitarioscomunitarios Perspectiva de curso de vida:Perspectiva de curso de vida:
Trabajo Trabajo Cuidados infantilesCuidados infantilesParParques y ques y recrearecreacióciónn
Perspectiva de curso de vidaEjemplos
EstrésEstrés Aproximación Aproximación ClClíínica : “nica : “cálmesecálmese!”!” Aproximación de salud públicaAproximación de salud pública : : Soporte Soporte
psicosocialpsicosocial Perspectiva de curso de vidaPerspectiva de curso de vida
SSuprimir fuentes de estrés en la vida de uprimir fuentes de estrés en la vida de las mujeres y sus familias ( servicios de las mujeres y sus familias ( servicios de transporte, seguridad, discriminación, transporte, seguridad, discriminación, etc)etc)
Modelo Antiguo
Cuidado prenatal
Mejorar calidad
Mejorar el acceso
Dentificación de sujetos con riesgo
Modelo nuevo
Cuidado prenatal
Comunidad
Perspectiva de curso de vida Ejemplos
Control Control Prenatal Prenatal para la comunidadpara la comunidad Parques y recreaciónParques y recreación Tiendas de abastosTiendas de abastos Vecindarios segurosVecindarios seguros Servicios accequiblesServicios accequibles Cuidado infantilCuidado infantil Menos propaganda para cigarrillosMenos propaganda para cigarrillos Programas de prevención de violenciaProgramas de prevención de violencia Centros de recursos para la familiaCentros de recursos para la familia Horario de tabajo flexibleHorario de tabajo flexible
Perspectiva de vida: Investigación participativa
Asistencia creativaAsistencia creativa Inventario de recursosInventario de recursos Grupos focales, de diálogo, reuniones comunitariasGrupos focales, de diálogo, reuniones comunitarias Entrevistas a informantes especialesEntrevistas a informantes especiales Desarrollo de sistemas y creación de capacidadesDesarrollo de sistemas y creación de capacidades Tópicos:Tópicos:
EstrésEstrés Nutrición y ejercicioNutrición y ejercicio MedioambienteMedioambiente Cigarrillo, abuso de substanciasCigarrillo, abuso de substancias ComunidadComunidad
Nuevos indicadores
Calidad del aireCalidad del aire Cuidados infantiles disponibles y accequiblesCuidados infantiles disponibles y accequibles Desarrollo y caida de comunasDesarrollo y caida de comunas
Indice de “caminabilidad”Indice de “caminabilidad” GraffitiGraffitiss, , carros abandonados, ventanas rotas, carros abandonados, ventanas rotas,
crimenes en la comunidadcrimenes en la comunidad Capital sCapital socialocial
Confianza y conectividad socialConfianza y conectividad social Soporte sSoporte social ocial
Conclusiones En alteraciones de crecimiento En alteraciones de crecimiento y bajo peso al y bajo peso al
nacer nacer llevamos años midiendo lo que no es llevamos años midiendo lo que no es relevanterelevante
Hay problemas de diagnóstico complicadosHay problemas de diagnóstico complicados El tratamiento es muy limitado (inexistente)El tratamiento es muy limitado (inexistente) La gran frustración de la obstetricia y sociedad La gran frustración de la obstetricia y sociedad
modernasmodernas Cambios radicales en su investigaciónCambios radicales en su investigación Debemos cambiar el paradigma actualDebemos cambiar el paradigma actual