Parto pretérmino. Definición Nacimiento de un producto entre la 21 y la 37 semanas de gestación.
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Parto pretérmino
Definición
Nacimiento de un producto entre la
21 y la 37 semanas de gestación.
Epidemiología
Una de las causas más importantes de morbi-mortalidad perinatal Complicaciones respiratorias Gastrointestinales Renales Neurológicas Hemorragias cerebrales
Incidencia del 5 -10 % de todos los embarazos
Mortalidad global de 25-50%.
Epidemiología
Etiología
FactoresMATERNOS
UTERINOS
FETALES
OVULARES
Factores maternos extrauterinos y ambientales.
•Edad materna: < 21 ó > 36
•Nivel socioeconómico bajo
•Primigravidez
•Tabaquismo
•Trabajo pesado estrés físico y psicosocial
•Estado nutricional deficiente
1.8-2.6
1.2-1.5
1.5
1.5
3.0
2.3
Factores maternos extrauterinos y ambientales.
Infecciones urinarias y pielonefritis
Infecciones sistémicas (toxoplasmosis, herpes virus II, rubéola, CMV, hepatitis).
Enfermedades sistémicas (DM)
HAS y preeclampsia
1.9-3.1
1.9-2.5
5.5
2.5
Factores uterinos
•Infecciones vaginales (Mycoplasma, Chlamydia)
•Abortos previos
•Parto pretermino previo
•Anomalías uterinas (miomatosis uterina o antecedentes de conización cervical)
•Periodo intergenésico corto
•Incompetencia istmico cervical
3.0
1.4-2.2
12.5
1.9-3.1
1.5
5.0
Factores fetales
•Embarazos múltiples
•Polihidramnios
•Macrosomia fetal
•Malformaciones congenitas fetales
•Isoinmunizacion maternos fetal
2.0-5.5
2.6
5.0
2.4
4.3
Factores ovulares
•
•Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, Placenta previa
•Ruptura prematura de membranas
6-8
2.0
Fisiopatogenia
Infección ascendente amniótica-coriónica-decidual Inflamación
Producción de endotoxinay citocinas inflamatorias
(IL-1, TNF) PG
IL-6
Amnios, corion y decidua
Proteasas, Colagenasas
PG, Leucotrienos
endotelina
INICIAR CONTRACCIONES UTERINAS
Degradación de matriz
IL- 8
Reclutamiento de PMN
Elastasas
MODIFICACIONES UTERINAS
Estrés del gestante y feto
Libera hormonas de estrés
(suprarrenales e hipotálamo)
Hormona liberadorade corticotropina
(CRH)
IL-6
Corriente sanguínea al útero
Isquemia uteroplacentaria
PG, Leucotrienos
endotelina
Cuadro clínico
Actividad uterina aumentada en < 37 SDG
Dolor en cadera o espalda
Antecedentes de hemorragia vaginal en 1er y 2do trimestre
Modificaciones cervicales
RPM Hemorragia
genital Presión en la
pelvis
Diagnóstico
Cuadro clínico Examen general
EGO Glucemia Grupo Sanguíneo
y Rh BH
Examen vaginal(Especuloscopia y tacto
vaginal). Corroborar
integridad de membranas con cristalografia
Valorar condiciones cervicales.
Diagnóstico
USG
Edad gestacional (RCIU,malformación)
Dilatación del OCIDetermina longitud cervical
(USG vaginal) Nl: 40.9 mm
Diagnóstico
PSS PRUEBA DE CLEMENTS Relación lecitina/esfingomielina Determinación fosfatidilglicerol Células naranja y creatinina en
líquido amniótico.
Diagnóstico diferencial
Falso TDP pretermino: Contracciones irregulares Poco frecuentes e intensas Indoloras Cesan espontáneamente, No modificaciones cervicales
progresivas. TDP término o RCIU
Tratamiento
TRATAMIENTO
1. MEDIDAS GENERALES
2. AGENTES TOCOLÍTICOS
3. CORTICOESTEROIDES
4. ANTIBIÓTICOS
Medidas generales
Objetivo: volumen plasmático, liberación ADH y Oxitocina.
Reposo absoluto Reduce actividad uterina en 50%
Semifowler y decúbito lateral izq. Elevación aproximada de 15 cm.
Abstinencia de actividad sexual Por alto contenido de PG en semen
Hidroterapia Dextro-Ringer: 500 cc en una hora …. 500 cc p/3 hrs (180cc/hr)
Salina 0.9% 1000 cc p/6 hrs (180cc/hr)
Glucosada 5% 500 cc en carga p/30 min
Medidas generales
Agentes tocolíticos
Indice Tocolítico de Gruber Calificación 0 al 24 puntos Clasifica las características para
elegir manejo adecuado a seguir APP y TDP término
10 o menos Obtiene éxito en la uteroinhibición 80-85% llegan a término
++++++++++Intensidad de contracciones
431 a 2< 1Frecuencia de contracciones en 10 min
Encajada AbocadaLibreAltura de la presentación
Blando-ReblandecidoDuroConsistencia del cérvix
Central-IntermedioPosteriorPosición del cérvix
> 64 a 52 a 3<1.5Dilatación de OCE
> 64 a 52 a 3< 1.5Dilatación de OCI
0.3122.5 a 3Longitud del cérvix en cm
3210CALIFICACION
Indice Tocolítico de Gruber
Indice Tocolítico de Gruber
GRADO I (1 a 4 pts): Reposo Buen resultado con o sin uteroinhibición VO.
GRADO II (5 a 10 pts): Uteroinhibición parenteral.
GRADO III (>10 pts o RPM): Ningún tx útil para llegar término Mejorar condiciones de madurez fetal.
Contraindicaciones
Absolutas Hx activa por vagina (DPPNI) Eclampsia, HAS severa o Preeclampsia severa Infección intrauterina Cardiopatía o DM descompensada Hipertiroidismo materno SFA o RCIU TDP avanzado Madurez pulmonar fetal bien documentada
Relativas Placenta previa
Mayoría no son selectivos del útero:
BETASIMPATICOMIMÉTICOS:
Actividad uterina al R- ß2 Adrenérgicos
• Terbutalina y orciprenalina, Ritodrina, isoxuprina y salbutamol.
Agentes tocolíticos
E
Agentes tocolíticos
Terbutalina 2.5 mcg/min IV
2.5 mcg/min IV cada 20 min hasta cese de contracciones
5 mg cada 4 hrs por 24 a 48 hrs VO
Inicia 30 min antes de suspendes IV
Orciprenalina:
IV 1 mcg/min
1 mcg/min c/20 min hasta inhibir contracción
VO 20mg c/4 hrs.
Agentes tocolíticos
Efectos adversos Madre
Edema pulmonar 5% Alteración de
tolerancia a glucosa Taquicardia Dolor retroesternal Inhibición de ADH Cetoacidosis
diabético
Producto:Taquicardia
fetalArritmiaHemorragia
intraventricular
HiperglucemiaHiperinsuline
mia
Agentes tocolíticos
Inhibidores de la síntesis PG
INDOMETACINA: Vía rectal 100 mg c/6-8 hrs hasta inhibición Mantenimiento 100 mg c/12 hrs.
Usos: Contraindicado betamiméticos Cardiopatía DM Hipertiroidismo HAS Neumopatías
CI: o Úlcera péptica, disfunción hematológica,
enfermedad renal o hepática.
Efectos adversos: Madre: gastritis, úlcera péptica, proctitis erosiva y
trombocitopenia.
Producto: Cierre prematuro del conducto arterioso, Hipertensión pulmonar primaria, disminución de uresis fetal (Oligohidramnios).
Inhibidores de la síntesis PG
Antagonistas del Calcio
SULFATO DE MAGNESIO
Secreción de acetilcolina en la terminal nerviosa motora
Efectos adversos Producto:
PSS no reactiva Disminucion de FCF Depresion del SNC Hipotonia Somnolencia.
Efectos adversos Madre:
Edema agudo de pulmón Dolor retroesternal Náusea Hiperemia facial Somnolencia Visión borrosa Mala función renal = hiperreflexia y
depresión cardiorrespiratoria
Antagonistas del Calcio
Bloqueadores de vías de calcio
Nifedipino Efectos adversos:
Madre: Producto: Taquicardia No hay Hiperemia Cefalea Nausea Mareo Vasodilatación Hipotension
Antagonistas de Oxitocina
MA: IVLiga manera competitiva a R-
Oxitocina y Efecto tocolítico reversible
EA Madre: náusea, vómito, cefalea,
atonía uterina, IVUFeto: Ninguna
De aplicación prenatal. Regulan síntesis de proteínas y
péptidos del neonato. Se une a R-en pulmón aumentan
Fosfatidilcolina (agente sulfactante) Mejora función intestinal y regula
niveles enzimáticos en riñón fetal. Efecto máximo 24 horas hasta 7
días
Corticoesteroides
DEXAMETASONA: 8 mg c/8 hrs en tres dosis IM... Disminuye: Síndrome de membrana hialina
70% Hemorragia intraventricular 40% Enterocolitis necrosante
65% Persistencia de conducto arterioso
12.5%
Corticoesteroides
2.000412500IVHidrocortisona
24684IMDexametasona
2421212IMBetametasona
Total (mg)
# de dosis
Intervalo(horas)
[ mg ]Vía Fármaco
Diferentes corticoides y sus regímenes posológicos
Corticoesteroides
Utilizar en pacientes con presencia de infección:
Cervicovaginitis IVU Bacteriuria asintomática.
Antibióticos