PATOLOGIA CERVICALCAS CLÍNIC

Nadia Lorite Diaz

Resident NRC

H, 48 aAP:

No AMCApendicectomiaHernia discal L5-S1 aguda 10/03/06

Malaltia actual: 2 mesos evolucióDisestèsies: ESE i mà dreta (C7 D)No dolor cervicalNo dèficit motor

ExploracióNo focalitat motoraHiperROT globalHoffman positiu bilateralClonus DBabinski D

Anamnesi

Proves Complementàries

Rx columna cervical (AP, Perfil, Fx)RMN columna cervicalPotencials evocatsEMG

Rx cervical

Rx cervicals Fx

RMN cervical

RMN cervical

Decisió terapèutica?

NeurofisiologiaENGs:

- Sensitiu:a) N. Cubital

disminució d’amplitutsb) N. Medià normal

NeurofisiologiaENGm:

- Motor segmentari n. Cubital D disminució d’amplituts

NeurofisiologiaEMG:

Musculatura tributària de C5-D1 bilateral: -Silenci elèctric en repòs-Traçat deficitari a l’esforç de distribució C7-C8-D1 bilateral amb PUM d’amplitut i

durada augmentades.

CONCLUSIÓ ENG/EMG

Signes deficitaris neurògens compatibles amb afectació pluriradicular C7-C8-D1 bilateral amb degeneració axonal motora moderada/severa de caràcter crònic i

sense activitat de denervació/reinervació en el moment actual.

NeurofisiologiaPES:

Estimulació elèctrica n. Medià D i E a canyell (punts registre Erb, C7 i àrees parietals corticals): -Esq Latències dins dels límits de variança fisiològica-Dret Endarreriment de latències a nivell cortical

Disfunció de la transmissió de l’estímul sensitiu a nivell medul·lar cervical.

Canal Cervical Normal

Canal Cervical Estenosat

Conceptes clausEstenosi canal cervical (~espondilosi cervical*): estretament de canal espinal cervical

Mielopatia cervical: lesió medul·lar 2ària (clínica, Rx i NRF)

*espondilosi: degeneració relacionada amb l’edat

Mielopatia Cervical Espondilòtica (MCE)Epidemiologia:

FreqüentH, >50a (infreq <40a)Causa +freq de mielopatia >55aMajoria de >50a presenten signes Rx de malaltia degenerativa cervical petit % símptomes NRLMCE es desenvolupa en ~tots els pacients >30% estretament en talls axials*¼ de paraparesies i tetraparesies origen no traumàtic (Moore&cols)

Història Natural:Episodis deteriorament NRL progressiu (+/- ràpid)Llargs períodes d’estabilització

~75% MCE Progressió: esglaonada (1/3) o gradual (2/3)

*alguns pacients amb compressió medul·lar severa no presenten mielopatia

Molt variable

Impredectible

Mielopatia Cervical Espondilòtica (MCE)Espondilosi cervical Combinació:

Estenosi espinal congènitaDegeneració discs estenosi focal:

Osteofits (“hard disc”)Protussió material discal (“soft disc”)

Hipertròfia de: LlàminaDuralFacetes articularsLligaments (groc, longitudinal posterior)

Subluxació (degeneració discal i facetària)Hipermovilitat“Esglaonat” de les llàmines (pèrdua alçada cossos vertebrals)Alteració de la lordosi fisiològica:

Reducció de lordosi: Rectificació, Inversió (cifosi)Hiperlordosi (menys comú)

Patofisiologia: Diverses teories (úniques o combinades):1. Compressió directa

Osteofits+ll.groc (sbt si s’afegeixen a estretament congènit o subluxacions)

2. IsquèmiaCompressió d’estructures vasculars (deprivació arterial i/o estasi venosa)

3. Traumatismes locals de repeticióMoviments normals en presència de discs protuits i/o osteofits (dany medul·lar i arrels):

a) crani/caudal

b) tracció ant/post sobre el cordó per lligaments dentats i arrels nervioses amb movim flex-extc) variances canal espinal en flexo-ext (augment d’estenosi amb ext, segments inestables es subluxen)

Mielopatia Cervical Espondilòtica (MCE)

Histologia:Degeneració substància gris central zona de compressióDegeneració cordons post. per sobreDesmielinització cordons lat. (sbt t.còrtic-espinal) per sota T. espinal ant relativament conservat:

Canvis atròfis a arrels ventrals i dorsalsNeuronofàgia de les cèl·lules de la banya ant

Mielopatia Cervical Espondilòtica (MCE)

Clínica:Compressió arrel nerviosa símpt radicularsCompressió mèdul·la mielopatia (motor, sensitiu, esfínters, piramidalisme)

Dolor i parestèsies cranial, cervical i escapular sense signes físics o molt lleus de radiculopatia

Escales:Modificada JOA Índex d’incapacitat cervical (~Owestry)Nurick

Mielopatia Cervical Espondilòtica (MCE)

Signes Piramidals:

-HiperROTs

-Clonus

-Hipertonia

-Babinski

-Hoffman

Dx Diferencial: ELAEMHernia discal cervicalMalaltia sistèmica subaguda (dèficit vit B12, anemia macrocítica)Paraplegia espàstica hereditàriaHipotensió intracranial espontànea

Mielopatia Cervical Espondilòtica (MCE)

Proves complementàries:Rx AP, perfil, Fx Osteofits, alt alineació, diàmetre canal en AP (>16mm poc probable)

RMNMèdul·la, canal i tx tous. Mal px:

Hiperintensitat T2 multi-nivellsHiperintensitat T2 únic nivell + Hipointensitat T1Atròfia cordó espinal (<45mm2)“Snake eyes” axial T2 (quist necròtic)

Dx diferencial: Chiari, tm medul·lar, …

TC +/- mielografiaMillor detalls ossis i calcificacions que RMN (no info parènquima medul·lar)

NRF:PES: considerar ús si informació adiccional px ajudarà a la decisió Qx.

PreIQ normals Bon pxIntraIQ Rutina no útils, no demostrat que redueixin incidència de seqüeles NRLNormalització postIQ temprana Bon px

EMG: No de rutina. Poca S a radiculopatia cervical i no és relevant en la predicció px post-IQ MCE. Útil per descartar neuropatia perifèrica o ELA.

Mielopatia Cervical Espondilòtica (MCE)

Qx: Triple objectiuCriteris NRL

Lliurar i protegir els elements neuralsEvitar la progressió i evolució natural

Criteris BiomecànicsAlinear segments vertebralsDinàmica el més fisiològic

Criteris QuirúrgicsEstabilitzar

Tractament Individualitzat

1 2

3

DOLOR INESTABILITAT

CLÍNICA NEUROLÒGICA

NEUROIMATGE

Indicació Qx

Indicació QxMielopatia lleu (mJOA>12):

Decisió terapèutica controvertida… en <3anys, balanç:

Descompressió QxManeig no Qx

Inmovilització prolongada collarí cervical rígidAINEsRepós, baixa activitat física, fisioteràpia

Mielopatia greu (mJOA <11)Descompressió Qx beneficis durant 5-15 anys post-IQ

Alternatives QxVia Anterior

Discectomia anterior +/- fusióCorpectomia

Via PosteriorLaminectomia +/- artrodesi (fusió massa lat)

LaminoplastiaForaminotomies múltiples (no útil per estenosi central)

A tenir en compte en el nostre cas…No inestabilitat

No inversió lordosi fisiològica

RMN: senyal mielopàtica T1 i T2 (>1nivell)

Estenosi de canal cervical difusa Canal estret congènit ant (jove,cervicodiscartrosi difusa,osteofitosi, discs en relatiu bon estat)Compressió medul·lar de predomini posterior (lligaments)Poc component dinàmic

Clínica sensitiva + piramidalisme

EMG: pluriradiculopatia múltiple i bilateral medul·lar

PES: no concluent, però compatible amb afectació de cordons posteriors Bon px

Canal estret cervical secundari a:

Patologia congènita anterior

Compensació per elements posteriors (adquirit)

IQVia d’abordatge?

Posterior

Tipus d’IQ?Amplia laminectomia C5-C6Fixació transfacetàriaposterior C5-C6 (tècnica de Magerl)Artrodesi òssia interfacetària (autòleg)

Indicació Abordatge Posterior1. Estenosi cervical congènita (si al extreure els osteòfits

no s’aconsegueix un mínim de ~12mm de diàmetre del canal en AP)

2. Patologia >3 nivells*

3. Patologia posterior 1ària (invaginació ll.groc)

4. Alguns casos d’ossificació de LLP**

*ocasionalment,>4nivells anterior**abordatge anterior alt risc de lesió dural

Inconvenients Ab. PosteriorLaminectomia SENSE artrodesi:

Progrès de degeneració i osteofitosi post-IQRisc de subluxació o progressió de cifosi

Més dolor inicial post-IQ

De vegades, RHB més prolongada

Molèsties de pes del cap (atròfia de musculatura paraespinal)

Contraindicació:Deformitat en coll de cigne previInversió lordosi fisiològica (no recomanat)Subluxació >3’5mmRotació >20ºHiperlordosi (precaució)

Tècnica Magerl (C1-C2)1979 Magerl i Seemann (Fixació transarticular amb cargols)Més efectiva biomecanicament per controlar inestabilitatElevades tases de fusió

Tècnica de Magerl cervical subaxialFixació transfacetària posterior

Decubit pronoMayfield: fixació cefàlica sota tracció (si subluxació)RadioscopiaAbordatge linia mitjaExposició elements posteriors Vert.CervicalsLocalització punt inserció cargol Cargolar les guies (control Radioscopia)Col·locació de cargols canulats (guia) o massís (control Radioscopia)Empelt ossi autòleg a supf òssies posteriors vèrtebresInmovilització amb collarí Philadelphia 8-12 setmanes

Roy-Camille An Magerl

M-L Mig 1mm medial 2mm medial

C-C Mig Mig 2mm cranial

M-L 0-10º L 30º L 20-25º L

C-C 0º 15º Crani Paral·lela artic. facetària

P. Entrada

Massa Lat

Trajectòria

Post-IQClínica Immediata post-IQ: - Augment moderat de clínica cordonal

posterior de predomini D i crural - Certa inestabilitat marxa (sensitiva

posicional)- Parestèsies ambdues mans (D<E)- No alt. Motores ni ROTs

Post-IQ

Post-IQClínica actual: - Milloria respecte a post-IQ immediat- Clínica similar a pre-IQ (amb disminució

de parestèsies)

Outcome MCE“Generalment, un cop instaurada la mielopatia cervical, tots els tractaments, inclòs IQ, només

aconsegueixen frenar la progressió natural de la malaltia, sense esperar gran milloria ni reversió de les seqüeles ja establertes.”

Pitjor px post-IQ:Com més severa és la mielopatia al dx Temps de durada dels símptomes:

48% milloren o curen si Qx dins del 1r any16% resposta >1 any

Associació d’altres patologies degeneratives del SNC (ELA,EM,..)

Descompressió Qx: discutit si realment es frena la mielopatia vs tto conservador (Ha natural: dèficits i estabilització)

Paràlisi C5 post-IQ (majoria <1 setm, 92% unilat):Debilitat deltoides i/o bíceps sense empitjorament mielopàtic3-5% pacients 50% únic motor (delt>bíc), 50% motor+sensitiu C5Etiologia: no fc risc identificats. Hipòtesi: tracció arrel nerviosa per migració post-descompressió o desplaçament empelt ossiPx: recuperació espontània generalment

Tardà:Empitjorament espontani (no signes Rx) als 7-12 anys >20% casos de gran milloria incialPatologia del segment adjacent (etiologia doble: artrodesi + evolució natural malaltia)

GRÀCIES