Patologia de la vesícula biliar y las guías de tokyio slideshare
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Patología de la Vesícula Biliar y Las Guías de Tokyo
de la Colecistitis Aguda
Dr. Sergio López Tórrez Cirujano General y Oncológico
MSc HepatologiaDepartamento de Cirugía GeneralHospital Esc. Dr. Roberto Calderón
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Epidemiología: Enfermedad de la Vesícula Biliar
• Objetivos:
• Describir la epidemiologia de la Enfermedad de la Vesícula biliar
• Nombrar los factores de riesgo para esta enfermedad
• Analizar las Guías de Tokyo para el Diagnóstico y Manejo de la Colecistitis Aguda
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• 10%-15% USA población: 20-25 millones
• 20 billones U$D por año
• 1.8 millones casos ambulatorio
• Colecistectomia: > 750,000 por año
• Mortalidad (0.6%): 1,092
• Riesgos inherentes
• Colangitis aguda yPancreatitis biliar
1. La carga de la Colelitiasis
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Anatomia del hilio hepático
Placa de Hepp-Couinaud
Ligamento venoso
Placa vesicular
5
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• 1)Asintomático/Silente:
• Hasta 80% sin dolor o complicaciones
• Hallazgo incidental
• Síntomas: 2%-3% per año/ 10% en 5 año
• 1-2% complicaciones
• Manejo expectante
2. Aspectos Clínicos de la Colelitiasis
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• Colecistectomia en Asintomático/Silente:
• Litos grandes > 3cm o múltiples
• Enfermedad de células fusiforme
• Trasplante de órganos sólidos intrabdominales
• Cirugía intraabdominal
2. Aspectos Clínicos de la Colelitiasis
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• 2)Colelitiasis sintomática:
• Dolor biliar verdadero y/o complicaciones vs
Disconfort abdominal inespecífico
2. Aspectos Clínicos de la Colelitiasis
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• 2)Colelitiasis sintomática:
• Dolor biliar verdadero y/o complicaciones
• Episódico, persistente, severo y localizado CSD y permanece por >30 min.
• Inicio nocturno, naúseas, vómitos e irradiado a la espalda
• 10% a 33% persistirá con dolor
• Enf. Intestinal Inflamatoria
2. Aspectos Clínicos de la Colelitiasis
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• 3)Enfermedad vesicular funcional: (acalculosa, disquinesia)
• Dolor:
• Obstrucción a la salida
• Incoordinación con el esfinter de Oddi
• Hipersensibilidad visceral
• Colelap: desafiante y tensa
• Seleccionar bien al paciente
2. Aspectos Clínicos de la Colelitiasis
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Prevalencia de colelitiasis
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• 1) Etnia: mundo occidental
• Colesterol: (85%)
• Indios NA: 64.1% M vs 29.5% H
• Indios SA: 49.4% M vs 12.6%
• Mexicanos más alto que en los blancos
• Blancos USA: 16.6% M vs 8.6% H
• Africanos sub-saharianos: <5%
3. Factores de Riesgo para Colelitiasis
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FACTORES DE RIESGO
No modificables Modificables
Historia familiarObesidad/síndrome metabólico/diábetes/
dislipidemia
Predilección genética Drogas: ceftriazone, octreotide, diuréticos, hormonas sexuales femeninos
Etnia Actividad física reducida
Sexo femenino Nutrición Parenteral Total
Edad Dieta
Enfermedad de base: cirrosis, Crohn’s disease
FACTORES DE RIESGO
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• 1) Etnia: Asia del este
• Cálculos pigmentarios en la Vía biliar: bilirrubinato cálcico, jabones de ácidos grasos (palmitato y estearato), colesterol y glucoproteínas mucinosas.
• De novo: coledocolitiasis
• Hepatolitiasis: infección bacteriana o parasitaria
• Clonorchis sinensis, Opistorchis species, Fasciola hepatica
3. Factores de Riesgo para Colelitiasis
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• 2) Historia *Familiar y Genética
• 5 veces más alto en familiares
• 12% gemelos homocigotos:
• Suiza: 25% efectos genéticos
• Interacción genes-dietas
• Apoproteína E y B (APO), Proteína transportadora de éster de Colesterol, CCKAR, DLDR, CETP, colesterol 7 alfa-hidroxilasa.
3. Factores de Riesgo para Colelitiasis
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Tipos de Litos: Características y Asociación
Colesterol Pigmentos negro
Composición Colesterol (50-100%) Polimero de bilirrubinato cálcico
Localización Vesícula BiliarDucto común (10%) Vesícula biliar/ Conducto común
Detección Ultrasonografia Ultrasonografia
Asociación Clínica Metabólico: historia familia (genes), obesidad, sexo
femenino, colesterol excesivo
Incremento o alteración en la Excreción de bilirrubina en hemolisis, cirrosis, fibrosis quística, Crohn, ancianidad (excesiva secreción de bilirrubina)
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Tipos de Litos: Características y Asociación
Pigmentos marrones Lodo biliar (microlitiasis)
ComposiciónBilirrubina no conjugada,
jabones cálcicos de ácidos grasos, colesterol y mucina
Pigmentos (bilirrubinato cálcico), Microlitiasis de colesterol-mucina
Localización Conductos biliares Vesícula biliar
Detección Colangiografia US abdominal o Endoscópico, microscopia de bilis
Asociación Clínica Infección, inflamación,
infestación (estasis, estrechecez)
Ayuno, NPT, embarazo
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• 3) Edad:
• Incrementa con la edad, > 40 años a 4-10 veces
• Tipo de lito: Colesterol pigmentos negro
• Más síntomas, complicaciones
• Mas Colecistectomia
3. Factores de Riesgo para Colelitiasis
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• 4) Género y Hormonas femeninas
• Sexo femenino 2x
• Hormonas sexuales femeninas:
• Función adversa en la secreción hepática de bilis
• Motilidad de la vesícula biliar
• Embarazo: lodo biliar 5%-30%
• 2/3 desaparece
• <1 cm 1/3 desvanece
• 5% permanece
3. Factores de Riesgo para Colelitiasis
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• 5) Obesidad
• Epidemia: países desarrollados y subdesarrollados
• 25% Obesos mórbidos
• Mujeres con IMC >32%:
• riesgo de 6,
• incidencia anual de 2%
• Mecanismo: actividad de la HMG-CoA reductasa
• síntesis de colesterol en el hígado y su secreción
3. Factores de Riesgo para Colelitiasis
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• 6) Dislipidemia, diabetes mellitus y Síndrome metabólicos
• Anormalidades de lípidos, diabetes y adipositosis
• Bajo HDL e hipertrigliceridemia
• Altos niveles de homocisteina
• Síndrome metabólico: aumenta Trigliceridos y disminuye los niveles de HDL
• Complicaciones
• Resistencia hepática a la insulina
3. Factores de Riesgo para Colelitiasis
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• 7) Rápida pérdida de peso
• Baja dieta calórica/ Cirugía bariátrica
• Pérdida >1.5 kg/semana (6 semanas)
• Asintomático
• 7% a 16% desarrollará síntomas
• Mejor predictor cuando la PPC es > 25%
3. Factores de Riesgo para Colelitiasis
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• 8) Dieta y Nutrición Parenteral Total
• Riesgo: Dietas altas en colesterol, ácido grasos,
carbohidratos o legumbres
• Protector: grasas insaturadas, café, fibras, Vit. C,
calcio y consumo moderado de alcohol.
3. Factores de Riesgo para Colelitiasis
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• 8) Dieta y Nutrición Parenteral Total
• NPT: microlitiasis y barro biliar
• UCI 5-10 días de ayuno aparece
• 4 semanas 50%
• 6 semanas es evidente
• 4 semanas después desaparece
3. Factores de Riesgo para Colelitiasis
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• 9) Estilo de vida-Nivel socioeconómico
• Controversial
• Inversamente proporcional ?
• Alto NSE: obesidad y enfermedades crónicas
• Fumado ?
• Actividad física reducida es riesgo:
• 30’ actividad 5x semana reduce los síntomas
3. Factores de Riesgo para Colelitiasis
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• 11) Drogas
• Octreotide: inhibe CCK
• Ceftriaxona: barro biliar y seudolitiasis
• Diuréticos tiazídicos: colecistitis aguda
• Estatinas: inhibe HMG-CoA y previene los
cálculos de colesterol
3. Factores de Riesgo para Colelitiasis
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• 12) Colelitiasis en Niños
• Pigmentos negros: prematuros, NPT y hemólisis
• Colesterol: está incrementando
• Obesidad: 8% - 33%, prevalencia de 2%
• 40% a 51% asintomáticos
• Sintomáticos 18%-28% se complican
• Dolor en CSD
3. Factores de Riesgo para Colelitiasis
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• Criterios Diagnóstico y Severidad
• Métodos diagnóstico y tiempo de drenaje biliar
• Técnicas de Drenaje Biliar
• Resultados del Consenso
• Tratamiento Quirúrgico
• Casos inusuales de C Aguda y Colangitis
• Antibióticos
• Flujograma de tratamiento
Colecistitis Aguda: Guías de Tokyo 2007
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![Page 30: Patologia de la vesícula biliar y las guías de tokyio slideshare](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042602/55a714041a28ab4e358b468f/html5/thumbnails/30.jpg)
Colecistitis Aguda y Colangitis: Guías de Tokyo 2007
• No consenso: Diagnóstico, severidad o tratamiento
• Tríada de Charcot (1877): 50%–70%
• Dolor, Ictericia y Fiebre
• Pentalogia de Reynolds (1959): < 10%
• Hipotensión y Confusión
• Signo de Murphy (nivel 5) (sensibilidad de 50%–70%, especificidad de 79%–96%)
Takada H. et al. Background:Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 1-10.
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• Extensa revisión de la literatura 7093/2494
• Proponer criterios diagnósticos y de severidad para CA y Colangitis
• Proponer la mejor forma de tratamiento de los procesos infecciosos de la Vía Biliar: Colecistitis Aguda y Colangitis
• Evidencia, Discusión entre expertos y Consenso
Sekimoto M. et al. Need for criteria for the diagnosis and severity assessment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 1-15.
Colecistitis Aguda y Colangitis: Guías de Tokyo 2007
![Page 32: Patologia de la vesícula biliar y las guías de tokyio slideshare](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042602/55a714041a28ab4e358b468f/html5/thumbnails/32.jpg)
A. Colangitis:
• Triada Charcot
• Presencia de infección biliar (laboratorio)
• Obstrucción biliar (imágenes)B. Colangitis Aguda Severa:
• Colangitis más falla orgánica con/sin sepsisC. Colecistitis Aguda:
• Dolor epigástrico, rebote, rigidez muscular y masa, Signo de Murphy y datos inflamatorios
D. Colecistitis Aguda Severa:
• Colecistis más disfunción orgánica
Colecistitis Aguda y Colangitis: Guías de Tokyo 2007
Sekimoto M. et al. J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 1-15.
![Page 33: Patologia de la vesícula biliar y las guías de tokyio slideshare](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042602/55a714041a28ab4e358b468f/html5/thumbnails/33.jpg)
Kimura Y. et al. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 1-16.
Colecistitis Aguda y Colangitis: Guías de Tokyo 2007
• Colangitis Aguda (Cg Ag): condición mórbida con inflamación aguda e infección de la vía biliar
• Colangitis obstructiva aguda: pentalogia de Reynolds
• Clasificación de Longmire 1. Cg Ag con Colecistitis aguda 2. Cg Ag no supurativa 3. Cg Ag supurativa 4. Cg Ag obstructiva supurativa 5. Cg Ag supurativa con absceso hepática
![Page 34: Patologia de la vesícula biliar y las guías de tokyio slideshare](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042602/55a714041a28ab4e358b468f/html5/thumbnails/34.jpg)
Colecistitis Aguda y Colangitis: Guías de Tokyo 2007
• Etiología:
1. Obstrucción biliar
2. Crecimiento bacteriano (74%-90%)
• CPRE
• Sd Mirizzi
• Sd Lemmel
Kimura Y. et al. J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 1-16.
![Page 35: Patologia de la vesícula biliar y las guías de tokyio slideshare](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042602/55a714041a28ab4e358b468f/html5/thumbnails/35.jpg)
Kimura Y. et al. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 1-16.
Colecistitis Aguda y Colangitis: Guías de Tokyo 2007
Pronóstico Colangitis Aguda
• Signos tempranos de falla multiorgánica, coagulación diseminada, shock y confusión asi como la triada debe recibir antibióticoterapia y drenaje biliar emergente.
• Mortalidad de 2.5% a 65%.
• 50% antes 1980 después 0%– 30%.
• Causas de muerte:
• Falla de múltiples órganos, falla cardiaca y neumonia.
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Kimura Y. et al. J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 1-16.
Colecistitis Aguda y Colangitis: Guías de Tokyo 2007
Colecistitis Aguda
• Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar
• Atribuida a cálculos, y otros factores como isquemia, desordenes de motilidad, injuria química directa, infecciones bacterias, protozoos y parásitos, enfermedad de la colágena y alergia.
• Pacientes Asintomáticos con Colelitiasis:
• Complicación litiásica aguda 15-16%
• Colecistitis aguda en 3.8% a 12% (nivel 4)
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Kimura Y. et al. J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 1-16.
Colecistitis Aguda y Colangitis: Guías de Tokyo 2007
Colecistitis Aguda
• Factores de “4F” y “5F”: Fair, Fat, Female, Fertile, & Forty.
• Patologia:
• Colecistis edematosa (2–4 días). La histología está intacta con edema en la subserosa.
• Colecisitis necrotizante (3–5 días). Areas de hemorragia y necrosis, no envuelve toda la espesura de la pared.
• Colecistitis superlativa (7–10 días). Glóbulos blancos presente con áreas de necrosis y supuración. Espesura en la pared debido a fibrosis. Absceso pericolecistico.
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Kimura Y. et al. J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 1-16.
Colecistitis Aguda y Colangitis: Guías de Tokyo 2007
Colecistitis Aguda
• Formas específicas:
1. Colecisitis acalculosa
2. Colecistitis xanthogranulomatosa
3. Colecistitis enfisematosa: gas por anaerobios
4. Torsión de la Vesícula Biliar.
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Colecistitis Aguda y Colangitis: Guías de Tokyo 2007
Colecistitis Aguda
• Tipos de complicaciones
1. Perforación
2. Peritonitis biliar
3. Absceso pericolecistico
4. Fístula biliar, ileo y obstrucción intestinal
• Prognóstico: Mortalidad
• C Aguda es 0–10%, postoperatoria y acalculosa es 23%–40%.
• En ancianos >75 años es más alta
• Causas: tumor maligno, falla respiratoria y cardiaca.
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Flujograma del abordaje de la Colangitis
Miura F. et al. J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 27-34.
![Page 41: Patologia de la vesícula biliar y las guías de tokyio slideshare](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042602/55a714041a28ab4e358b468f/html5/thumbnails/41.jpg)
Flujograma del abordaje de la Colecistitis Aguda
Miura F. et al. J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 27-34.
![Page 42: Patologia de la vesícula biliar y las guías de tokyio slideshare](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042602/55a714041a28ab4e358b468f/html5/thumbnails/42.jpg)
Antiobioticoterapia en Colangitis y Colecistitis Aguda
42
Tanaka A. et al. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 46-51.
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43
Tanaka A. et al. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 46-51.
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Tsuyuguchi T. et al. Techniques of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 35-45.
Colangitis Aguda
• La Descompresión biliar y el Drenaje: piedra angular
• Alta mortalidad cuando no hay procedimientos intervencionista
• Urgente en Enf. severa: Drenaje nasobiliar o stent endoscópico (grado III)
• Programado en Enf. moderada: Drenaje nasobiliar o stent endoscópico (grado II)
• Drenaje percutáneo transhepático menor tasa de éxito y mayor tasa de complicación
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Tsuyuguchi T. et al. Techniques of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 35-45.
![Page 46: Patologia de la vesícula biliar y las guías de tokyio slideshare](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042602/55a714041a28ab4e358b468f/html5/thumbnails/46.jpg)
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CPRE y Esfinterotomia
Tsuyuguchi T. et al. Techniques of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 35-45.
![Page 47: Patologia de la vesícula biliar y las guías de tokyio slideshare](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042602/55a714041a28ab4e358b468f/html5/thumbnails/47.jpg)
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CPRE y Prótesis biliar
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Drenaje endoscópico Nasobiliar
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49
Drenaje endoscópico Nasobiliar
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Drenaje Biliar Percutáneo
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Tsuyuguchi T. et al. Techniques of biliary drainage for acute cholecystitis: Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 46-51.
Colecistitis Aguda
• Colecistectomia temprana: principal manejo
• Drenaje percutáneo transhepático de la Vesícula Biliar debe ser considerado en Enf. moderada (grado II) y en Enf. severa (grado III)
• Drenaje de la Vesicula PTH: cuando no responde a tratamiento médico
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Drenaje Transhepático de la Vesícula Biliar
Tsuyuguchi T. et al. J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 35-45.
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Drenaje Transhepático de la Vesícula Biliar
Tsuyuguchi T. et al. J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 35-45.
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Drenaje Transhepático de la Vesícula Biliar
Tsuyuguchi T. et al. J Hepatobiliary Pancreato Surg. (2007) 14: 35-45.
![Page 55: Patologia de la vesícula biliar y las guías de tokyio slideshare](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042602/55a714041a28ab4e358b468f/html5/thumbnails/55.jpg)
Colecistectomia laparoscópica
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Hallazgos ultrasonográfico (level 4)
• Signo de Murphy
• Engrosamiento de la pared de la Vesícula Biliar (>4 mm)
• Agrandamiento de la VB (diámetro >8 cm x >4 cm)
• Enclavamiento de los litos, ecos de detritos, colección pericolecística
• Capa sonolucente en la pared de la vesícula biliar, luscencia intramural y signos al Doppler.
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Hallazgos ultrasonográfico (level 4)
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Resonancia Magnética (leve 1b-4)
• Alta señal, VB alargada y engrosamiento de la pared
Tomografia Computarizada (leve 3b)
• Engrosamiento de la VB con colección pericolistica, VB alargada con áreas de alta densidad en la grasa perivesicular
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Colangitis Aguda
• Colangitis leve o grado I:
Colangitis que responde al tratamiento médico
• Colangitis Moderada o grado II:
Colangitis que No responde al tratamiento médico inicial pero no tiene disfunción de órganos
• Colangitis Severa o grado III:
Colangitis que está asociada con el inicio de al menos la disfunción de uno de estos órganos
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• Colangitis Severa o grado III:
Hipotensión requiere dopamina > 5ug/Kg por min, o dobutamina
Confusión
PaO2/FiO2 ratio < 300
Creatinina > 2 mg/dl
TP-INR >1.5
Plaquetas < 100,000 x mm3
1. Sistema cardiovascular
2. Sistema nervioso
3. Sistema respiratorio
4. Renal
5. Hepático
6. Sistema hematológico
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Leve o grado 1
• No reúne criterios para CA moderada o grave. También
puede ser definida como en pacientes sanos sin disfunción
orgánica y solo cambios inflamatorios en la vesícula biliar.
Colecistectomia es considerado un procedimiento de bajo
riesgo.
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Colecistitis Aguda
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Moderada o grado 1I
• Es acompañada por una de las siguientes condiciones:
1. Glóbulos blancos > 18 000/mm3
2. Masa palpable en el CSD
3. Duración del dolor > 72 horas
4. Marcada inflamación local: (peritonitis biliar, absceso pericolecistico, absceso hepático, colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa) la cirugía Laparoscópica puede ser practicada dentro de las 96 horas del inicio de los síntomas (nivel 2b-4).
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Colecistitis Aguda
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Severa o grado 1II
• Es acompañada de disfunción de órganos.
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Colecistitis Aguda
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Hipotensión requiere dopamina > 5ug/Kg por min, o dobutamina
Confusión
PaO2/FiO2 ratio < 300
Creatinina > 2 mg/dl
TP-INR >1.5
Plaquetas < 100,000 x mm3
1. Sistema cardiovascular
2. Sistema nervioso
3. Sistema respiratorio
4. Renal
5. Hepático
6. Sistema hematológico
Colecistitis Aguda
![Page 66: Patologia de la vesícula biliar y las guías de tokyio slideshare](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042602/55a714041a28ab4e358b468f/html5/thumbnails/66.jpg)
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![Page 67: Patologia de la vesícula biliar y las guías de tokyio slideshare](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042602/55a714041a28ab4e358b468f/html5/thumbnails/67.jpg)
• TG07: 451 pacientes sometidos a Colecistectomia
• 224 con diagnóstico final de Colecistitis aguda, prevalencia 50.3 %.
• Patológicamente: 209 casos verdaderos positivos, 15 casos falsos positivos, 18 falsos negativos y 209 verdaderos negativos.
• La sensibilidad y especificidad fue 92.1 % (209/227) y 93.3 % (209/224), respectivamente. La tase de falsos negativos y falsos positivos fue 7.9 % (18/227) y 6.7 % (15/224), respectivamente.
• Clasificados:111 pacientes como Grade I (48.9 %), 104 pacientes como Grade II (45.8 %), y 12 pacientes como Grade III(5.3 %), respectivamente.
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Validez de las Guías 2007
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• TG07: 451 pacientes sometidos a Colecistectomia
• 227 con diagnóstico final de Colecistitis aguda.
• Patológicamente: 207 casos verdaderos positivos, 15 casos falsos positivos, 18 falsos negativos y 209 verdaderos negativos.
• La sensibilidad y especificidad fue 91.2 % (207/227) y 96.9 % (217/227), respectivamente. La tase de falsos negativos y falsos positivos fue 8.8 % (20/227) y 3.1 % (7/224), respectivamente.
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Validez de las Guías 2013
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Diagnóstico de Colecistitis Aguda
A. Signos locales de inflamación
(1) Signo de Murphy (2) Dolor/masa/rebote CSD
B. Signos sistémicos de inflamación
(1) Fiebre, (2) Elevación de PCR, (3) Leucocitosis
C. Hallazgos imagenológicos:
Imágenes características de Colecistitis Aguda
Diagnóstico Sospechado: Un ítem de A + Un ítem de B
Diagnóstico Definitivo: Un ítem de A + Un ítem de B + C
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Muchas Gracias por su Atención!!!