Patologia de Musculo Estriado

Patología traumática del músculo estriadoesquelético

P. ChristelH. de LabareyreP. ThelenJ.-L. de Lecluse

Resumen. – Las lesiones de los músculos esqueléticos son muy frecuentes, sobre todo en elámbito deportivo. Se pueden encontrar lesiones de cualquier grado de afectación, peroalgunas reglas diagnósticas y terapéuticas importantes permiten aportar una solución a lainmensa mayoría de los casos. Tras recordar la estructura histológica del músculo y losfactores de riesgo, este artículo distingue la problemática planteada por la actitud ante laslesiones musculares recientes, de la que corresponde a las lesiones crónicas, que sonsecuelas de las anteriores. Hay que distinguir los traumatismos extrínsecos, por choque conapoyo, de los traumatismos intrínsecos, los más habituales, donde la naturaleza o laintensidad de las tensiones mecánicas superan a la resistencia mecánica de la estructuramuscular. En la mayoría de los casos, la lesión suele situarse en la unión mioaponeurótica.En el marco de las lesiones recientes, la exploración clínica y las técnicas de diagnóstico porimagen permiten identificar el tipo de la lesión (contractura, desgarro, ruptura), su grado deafectación, su localización, así como extraer conclusiones en lo que se refiere a la estrategiaterapéutica y al período de incapacidad deportiva. La ecografía es un elemento fundamentalde la conducta diagnóstica y la determinación del pronóstico. El diagnóstico de las lesionescrónicas se basa también en la exploración clínica y, sobre todo, en las técnicas dediagnóstico por imagen, que permiten identificar los diferentes tipos de lesiones: nódulosfibrosos, seudoquistes y calcificaciones. El empleo de la resonancia magnética esfundamental, no sólo a título diagnóstico, sino también para el cirujano, pues permite unavisualización tridimensional de la lesión por tratar. El papel del tratamiento preventivo en laaparición de accidentes musculares es esencial. La detección de los factores de riesgoinherentes al atleta, la compensación de los desequilibrios musculares y metabólicos, elentrenamiento adaptado y la lucha contra la rigidez muscular han transformadoradicalmente la incidencia de accidentes musculares y su tratamiento curativo. Una vezconstituida la lesión muscular reciente, en general debe realizarse un tratamiento médicoadaptado a cada tipo de lesión. La fisioterapia, la rehabilitación, el uso de dinamómetrosisocinéticos y la reanudación adecuada del entrenamiento constituyen los elementos clavede la reanudación de la actividad deportiva sin que se produzcan recidivas. La gravedad dela lesión condiciona la duración de la incapacidad deportiva. En raras ocasiones estáindicada la cirugía, que se reserva a las lesiones musculares graves y a los síndromescompresivos. En la fase de las secuelas, las lesiones crónicas suelen tratarse mediantecirugía. La intervención quirúrgica debe adaptarse a la naturaleza de la lesión, y va desde lasimple escisión de pequeños nódulos fibrosos o calcificaciones, hasta la supresión funcionalde un músculo, con neurólisis o sin ella.© 2005 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Músculo; Lesión muscular traumática; Regeneración muscular;Traumatología deportiva

IntroducciónLos accidentes musculares son extremadamente frecuentes,sobre todo en traumatología deportiva, aunque también

pueden encontrarse en otros contextos, como los accidenteslaborales. Por ejemplo, es el trastorno más habitual que seproduce durante la práctica del fútbol. A pesar de que lamayoría de las lesiones suelen ser benignas, hay lesionesmás serias que es preciso detectar para evitar la apariciónde secuelas graves e invalidantes desde el punto de vistadeportivo.

En este campo, los conocimientos han evolucionado demanera considerable en los últimos años, en especial graciasa las técnicas de diagnóstico por imagen y a la comprensiónde los mecanismos de cicatrización muscular. Este hecho hapermitido modificar y adaptar las estrategias terapéuticas.Además, gracias al mayor conocimiento de los factores quefavorecen la aparición de accidentes musculares, ha sido

Christel P. (Ancien professeur des Universités et chirurgien des hôpitaux de Paris)Adresse e-mail: [email protected] de l’appareil locomoteur (IAL) Nollet, 23, rue Brochant, 75017 Paris, France.de Labareyre H. (Médecin du sport, ancien médecin de l’équipe de France d’athlétisme).Clinique des Lilas, Centre de traumatologie et d’imagerie du sport (CETIS), 49, avenue du MaréchalJuin, 93260 Les Lilas, France.Thelen P. (Ancien chef de clinique assistant, radiologue).Centre d’imagerie Nollet, 114, rue Nollet, 75017 Paris, France.de Lecluse J. (Médecin de médecine physique et de rééducation).Service de rééducation fonctionnelle, Hôpital national de Saint–Maurice, 14, rue du Val–d’Osne,94410 Saint–Maurice, France.

Enci

clop

edia

Méd

ico-

Qui

rúrg

ica

–E

–26-2

01-B

-15

(20

05

) E – 26-201-B-15

posible establecer medidas preventivas que han reducidomucho su incidencia. Por último, el tratamiento quirúrgicoestá mejor codificado en la actualidad y sus indicaciones sonmás precisas, sobre todo gracias a la ayuda de las técnicasde diagnóstico por imagen.

En el conjunto de las lesiones musculares traumáticas, losmiembros inferiores (80–90% de los accidentes), y enespecial el muslo, son los que mayor tributo pagan a estetrastorno. Casi siempre está afectado el cuádriceps, sobretodo el recto femoral, y los isquiotibiales. Estaslocalizaciones preferentes afectan a los músculosbiarticulares, que trabajan en condiciones de fuerza y derapidez, y, por tanto, están expuestos a la asinergia cuandose realiza un movimiento rápido y violento, normalmentecontrolado por un par agonista–antagonista [3, 4, 8, 9]. Así seexplican los mecanismos indirectos de las lesiones del rectofemoral, durante un disparo, o de los isquiotibiales duranteuna entrada, en ambos casos por flexión de la cadera yextensión de la rodilla.

Reseña anatómica

ESTRUCTURA HISTOLÓGICA DEL MÚSCULOESQUELÉTICO

El músculo es una estructura compuesta, formada por tejidocontráctil y un esqueleto tendinoaponeurótico. Su estructurahistológica puede compararse a la de una hoja de árbol ouna pluma de ave.

El tejido contráctil está formado por fibras heterogéneascaracterizadas por su plasticidad, elasticidad y viscosidad;por otra parte, presentan sensibilidad metabólica. Enconjunto, los músculos largos de los miembros sonmúsculos pinnados cuyas fibras musculares son cortas y seinsertan en los tabiques aponeuróticos, lo que les confieregran fuerza isométrica, pero poca variación de longitud yvelocidad de acortamiento.

La estructura conjuntiva se subdivide en epimisio, perimisioy endomisio. El epimisio, de grosor variable, corresponde ala aponeurosis del músculo. Es su límite exterior. Elperimisio nace de la cara profunda del epimisio y constituyetabiques en el interior del músculo que lo separan enfascículos musculares más o menos grandes. Estos fascículosson husos alargados que no siempre se extienden de unextremo del músculo al otro. El perimisio conecta con eltejido conjuntivo circundante: tendones, aponeurosis, piel yperiostio. El endomisio corresponde al conjunto del tejidoconjuntivo que, en un huso muscular, envuelve cada fibradel músculo. Esta estructura conjuntiva constituye un tejidocuya rigidez contrasta con la del tejido muscular contráctilque se inserta en su superficie. Así pues, la uniónmioaponeurótica constituye la parte débil de la estructuramuscular.

CONSECUENCIAS DE LAS LESIONES

Las diferencias en las propiedades viscoelásticas y de rigidezde los dos componentes musculares principales explican porqué la mayoría de las lesiones intrínsecas corresponden adesinserciones que se localizan en la interfase entre fibramuscular y tabique conjuntivo: unión mioaponeurótica,unión miotendinosa o tabiques musculares. La lesiónaparece casi siempre en la fase excéntrica de la fasepliométrica.

Factores que favorecen las lesionesmusculares en el deportista

Aparte de los choques directos (mecanismo extrínseco), lamayoría de las lesiones musculares se producen durante lacontracción muscular excéntrica, con una velocidad deestiramiento elevada, en músculos biarticulares, así comocon un reclutamiento temporal y espacial de las fibrasmusculares insuficiente o retardado. Esto es muy específicodel músculo crural.Se añaden numerosos factores favorecedores: entrenamientono adaptado, estiramientos preventivos mal practicados,mala realización de la recuperación, desequilibrio dietético,estado deficiente del terreno de juego, calendario deencuentros, errores técnicos. Se ha aludido a la existencia dedesequilibrios musculares entre agonistas y antagonistas, sinque esto se haya probado en realidad.Recientemente, Witvrouw et al [52] han demostrado tambiénque la rigidez muscular de los miembros inferiores, que semanifiesta por una disminución de la amplitud delmovimiento articular pasivo, constituía un factor quepredispone de forma significativa a los accidentesmusculares del cuádriceps y de los isquiotibiales.Es importante conocer y dominar todos estos factores, quevolverán a considerarse cuando se aborde el tratamientopreventivo.

Lesiones musculares recientes

La problemática de estas lesiones musculares recientesconsta de cuatro aspectos: establecer el diagnósticotopográfico, el grado de afectación, detectar lascomplicaciones y determinar el período de incapacidad deldeportista.

ASPECTO MÉDICO

El diagnóstico y el tratamiento de las lesiones muscularesde los deportistas no están codificados de manera adecuada.El empirismo sigue siendo la norma y los errores sonfrecuentes. Hay muchos tipos de lesiones, lo que a menudohace que las clasificaciones que existen resulteninsuficientes [4, 14]. Por tanto, es necesario fijar algunosprincipios importantes, basados en el conocimiento de lospacientes, y que permitan regular un gran número deproblemas. No obstante, puede que sea preciso haceradaptaciones en función del deporte, de la localización dela lesión y, como suele suceder, en función del calendario decompeticiones.Los términos laquo;benignoraquo; o laquo;graveraquo; sonmuy relativos, ya que siempre prima la función muscular;enseguida surge la necesidad de establecer una diferenciaentre los deportes en los que la lesión siempre esfuncionalmente grave, incluso aunque pueda seranatómicamente benigna (atletismo), y los deportes dondese puede hacer cierta compensación o protección, puestoque el deportista puede cumplir su función aunque nopueda estar al 100% de su capacidad (deportes de balón,etc.). Sin embargo, es en estas actividades donde seproducen los traumatismos más violentos, a veces conlesiones anatómicas graves.

¶ Interrogatorio

El problema que se plantea siempre ante el sufrimientomuscular es saber si existe o no una lesión anatómica.

E – 26-201-B-15 Patología traumática del músculo estriado esquelético Kinesiterapia

2

Traumatismos extrínsecos

Se trata de traumatismos directos, con apoyo, como elhematoma en la cara anterior del muslo. Las preguntas quese plantean al herido se refieren a la violencia del golpe queha recibido, la posible contracción simultánea del músculotraumatizado, que tiende a aumentar las lesiones, lossíntomas inmediatos y las consecuencias a corto plazo:impotencia funcional, edema local o regional, evolución deldolor. Cuanto más variados sean los síntomas, mayor seráel riesgo de atrición de las fibras musculares y de hematomaintramuscular. La existencia de equimosis no esdeterminante, ya que puede corresponder a una hemorragiade los tejidos subcutáneos. La exploración clínica aportarádespués elementos muy importantes para la determinaciónde la gravedad.

Traumatismos intrínsecos

Son con mucho los más frecuentes. Pueden aparecer comoconsecuencia de:

– una contracción brutal: el músculo supera la capacidadde resistencia de sus propias fibras (bíceps al realizar unesfuerzo durante la musculación);– un estiramiento pasivo brutal (isquiotibiales durante unresbalón o una entrada, con la pierna por delante);– un traumatismo excéntrico: el músculo se lesiona durantela contracción de su antagonista (isquiotibiales estirados porel cuádriceps durante un sprint); no se relaja con lasuficiente rapidez; si se compara con su antagonista, esdemasiado débil en proporción, o incluso su elasticidadresulta insuficiente.En este caso, hay que buscar una semiología muy sutil, yaque las lesiones pueden ser muy leves y dan síntomasapenas evidentes.Lo primero es evaluar el esfuerzo que se estaba haciendocuando se produjo el accidente. iquest;El herido iba a todavelocidad? La experiencia adquirida en el ámbito delatletismo demuestra que no se observan lesiones anatómicas(en cualquier caso, en los límites permitidos por lasmodernas técnicas de diagnóstico por imagen) cuando undolor aparecía durante un esfuerzo de velocidad situado pordebajo del 60% de la velocidad máxima que el atleta sabíaque podía realizar. Esta noción puede resultar algo abstractapara el observador externo, pero es una percepción delesfuerzo que el atleta puede medir perfectamente bien.Otros elementos, menos fiables, son la existencia de uncrujido, de una sensación de desgarro, con la característicade que la representación interna y el vocabulario empleadopor el herido para describir su herida son extremadamentericos (pinchazo, puñetazo, goma elástica que se tensa,impresión de acortamiento muscular, aparición brusca deuna laquo;bolaraquo; en el músculo, etc.). En principio,todos estos términos pueden reflejar una lesión anatómica.También es interesante precisar de qué modo se interrumpióel esfuerzo. Se puede ser optimista si la carrera se terminósin posibilidad de aceleración o si concluyó con unadesaceleración progresiva; pero si finalizó cojeando o concaída, el pronóstico es muy desfavorable.Las consecuencias a corto plazo son muy variables, desdeuna leve cojera cuando se enfría la lesión y que sólo duraunas horas, hasta la impotencia funcional grave que obligaa utilizar muletas. A veces los síntomas desaparecen contanta rapidez que a menudo se subestiman las lesiones.

¶ Exploración físicaEn teoría, hay que encontrar tres signos en la exploración:dolor con el estiramiento, dolor en la prueba isométrica y

dolor con la palpación. Las pruebas isométricas tienen queser coherentes: el dolor debe aumentar en función de lamayor solicitación muscular (por ejemplo, la prueba encarrera externa ha de ser más dolorosa que la efectuada encarrera interna). No hay que contentarse con una solaprueba, y se debe desconfiar de las compensaciones quepueden minimizar los síntomas, así como esforzarse poraislar lo más posible el músculo posiblemente afectado, deforma que se pueda hacer un diagnóstico lo más precisoposible y orientar a continuación el tratamiento.

Traumatismos extrínsecosLos elementos clínicos que permiten establecer mejor eldiagnóstico de gravedad son la apreciación de la oscilaciónmuscular y de la tensión de la celda contusionada. Hay quepensar en la posibilidad de que se produzca un síndromede compresión, aunque estos traumatismos con apoyo casisiempre causan una simple contusión muscular.Cabe señalar que los clásicos hematomas del muslo, que seproducen en los deportes de balón en las caras anterior yexterna del muslo, se asocian con gran frecuencia a unahidrartrosis reactiva de la rodilla. No obstante, la limitaciónde la flexión de ésta se relaciona con la lesión muscular, loque constituye un buen elemento de control de la evoluciónde la lesión.

Traumatismos intrínsecosLa aparición de equimosis subcutánea permite tener lacerteza de que se ha producido una lesión anatómica(Fig. 1). Ésta puede exteriorizarse en la parte baja delmúsculo sospechoso, incluso aunque los síntomas inicialesse localicen mucho más arriba: el hematoma puededeslizarse a lo largo de las paredes aponeuróticas por efectodel peso, y es posible que aparezca varios días después; enese momento, su color es el de un hematoma antiguo. Noobstante, esta equimosis dista mucho de ser constante y suausencia no permite descartar la posibilidad de una lesiónanatómica.

Figura 1 La extensión y la intensidad de las equimosis subcutáneas sonmuy variables. Sin embargo, siempre reflejan una lesión anatómica de la es-tructura muscular subyacente (A, B).

Kinesiterapia Patología traumática del músculo estriado esquelético E – 26-201-B-15

3

En caso de traumatismo grave, y siempre que se efectúe elexamen rápidamente después del accidente, se puedelocalizar una depresión muscular. El edema y el hematomallenan enseguida esa depresión.Si la lesión es más leve, se encuentra con mayor o menorfacilidad una zona dolorosa bien localizada, acompañada amenudo de una cuerda muscular proximal y distal quecorresponde a la contractura secundaria. Los datos delinterrogatorio no permiten contentarse con el diagnóstico decontractura. En función de los datos de la exploración clínicay del contexto deportivo, se solicita o no una prueba dediagnóstico por imagen.

¶ Clasificación de las lesiones


Los criterios clínicos y los datos de las pruebas dediagnóstico por imagen permiten pasar de la contusiónbenigna a la contusión grave con hematoma intramuscularpor ruptura de la continuidad en pleno cuerpo muscular.Las contusiones por aplastamiento, sin ruptura, a vecespresentan un aspecto impresionante (Fig. 2) debido a laextensión y a la consideración de la reacción edematosavisible en la resonancia magnética (RM) [18, 43]. Sin embargo,la evolución espontánea suele ser favorable.


La clasificación más simple, la de los periódicos deportivos,sólo abarca un estadio, la distensión. Evidentemente, dichaclasificación no se puede tener en cuenta.La más compleja es histológica y consta de cuatro fases.Desde el punto de vista intelectual, es la más satisfactoria.Sin embargo, resulta difícil establecer una correspondenciaentre datos clínicos más o menos precisos y una clasificaciónhistológica muy estricta que se basa en la lógica de la lesión.Existen muchas otras clasificaciones que utilizan diferentessistemas de valoración (clínicos, lesiones con hematoma osin él, técnicas de diagnóstico por imagen, etc.). El sistemaque se usa en atletismo sigue siendo esencialmente clínico yemplea parte del vocabulario elegido por Andrivet [3] en1968, aunque con una modificación en la definición de lostérminos empleados. Al utilizar sólo unos cuantos términospara describir lesiones que por definición son muy variadas,hay que adaptar forzosamente dichos términos cuando sedesea precisar la asistencia a un atleta de alto nivel. Apartede este caso, se mantiene una clasificación simplificada, másrígida que, no obstante, permite enfrentarse a la mayoría delos problemas. Los objetivos principales consisten en que elmedio deportivo la comprenda, en estandarizar lostratamientos y en tener una idea previa del período deevolución. No se trata de asumir riesgos innecesarios, yaque un error de apreciación inicial puede resultarcatastrófico en una temporada.

Mialgias post–esfuerzo. Aparecen la mañana siguiente a unesfuerzo grande o inusual, y duran 2 o 3 días. Éstas no sedeben a la acidosis, que se normaliza con gran rapidez.Tampoco se consideran una lesión muscular macroscópica,sino que corresponden a lesiones microscópicas de la bandaZ. El sufrimiento afecta a todo el músculo; se atenúa concalor, ácido acetilsalicílico y masajes. Evidentemente, nuncaes motivo de preocupación.Contractura. Es la contracción permanente de una cantidadmás o menos grande de fibras musculares, poco o nadadolorosa de manera espontánea, pero sí con la palpación ycon las pruebas. Ya no se considera una lesión anatómica;esto es comprensible cuando forma parte del cuadro de unairritación lumbar, pero no es cierto que no exista una lesiónmicroscópica que pueda desempeñar una función irritativaen un contexto mecánico deportivo.Se pueden reanudar las actividades; el calentamiento y losestiramientos hacen que cedan las molestias. No obstante,existe el riesgo de descompensación aguda, produciéndoseuna lesión anatómica real en caso de trabajo máximo.Elongación. Corresponde a una auténtica lesión muscularde tamaño pequeño y no a un simple estiramiento de lasfibras. Hasta estos últimos años, dichas lesiones no seapreciaban en la ecografía. La RM ha demostrado queexistían zonas mínimas de desinserciones a lo largo de lasaponeurosis o cerca de elementos vasculares sin una lesiónintramuscular auténtica (Fig. 3). Tampoco existen fenómenoshemorrágicos, sino más bien zonas de sufrimiento conpresencia de edema, visibles en secuencias en T2 o despuésde la inyección intravenosa de un producto de contrasteparamagnético. En la actualidad, se han realizado avancesclaros gracias a la ecografía, que se enriquece de unasemiología más sutil.Estas constataciones cambian totalmente la percepción delproblema y exigen que se respete cierto período decicatrización para que el músculo vuelva a estar al 100% desus posibilidades. En el ámbito del atletismo, no se puedeconsiderar la reanudación prematura de la actividaddeportiva, aunque sí en los deportes que pueden practicarseligeramente por debajo de las máximas posibilidades.La elongación es la que plantea más problemas durante elproceso terapéutico, ya que ésta no suele tomarse en serio.

Figura 2 Contusión muscular tras unchoque directo en un corte axial del muslo enecografía. Aumento del volumen y aspectoheterogéneo del músculo vasto medio (cru-ral).

Clasificación de las lesiones musculares según Rodineau yDurey [40]

– Fase 0: afectación reversible de la fibra muscular sinafectación del tejido de sostén; recuperación total enunas cuantas horas.– Fase 1: afectación irreversible de algunas fibrasmusculares que implica su necrosis sin afectación deltejido conjuntivo de sostén; recuperación total enalgunos días.– Fase 2: afectación irreversible de un número reducidode fibras musculares y afectación mínima del tejidoconjuntivo de sostén; la recuperación puede producirseen unos diez días.– Fase 3: afectación irreversible de muchas fibrasmusculares, afectación marcada del tejido conjuntivode sostén y formación de un hematoma intramuscularlocalizado; recuperación en 4–12 semanas.– Fase 4: ruptura o desinserción muscular completa;recuperación larga pero variable según el músculoafectado.


4

Desgarro. Los síntomas son siempre claros, sin que hayaobligatoriamente signos de gravedad excepcionales. Laecografía muestra una modificación patológica del tejidomuscular, a condición de que no se realice demasiadopronto.Desinserción mioaponeurótica y ruptura. Se producendurante la práctica de deportes violentos. Pocas veces seobservan en el atletismo, pero son mucho más frecuentes,por ejemplo, en la práctica del fútbol.

¶ Elementos pronósticos que permiten preverla duración de la incapacidad deportiva

La duración de la incapacidad deportiva es la primeracuestión que se plantea el lesionado. De ello puededepender una temporada o incluso una carrera deportiva.La reanudación prematura de la actividad deportiva planteael riesgo de una recidiva y, por tanto, de un agravamiento;por el contrario, una reanudación demasiado tardía puedehacer imposible el cumplimiento del calendario decompeticiones.

Evolución histopatológica

Durante la lesión inicial, se produce la ruptura de un mayoro menor número de fibras, seguida de una degeneraciónintrínseca. La ruptura del tejido conjuntivo, lámina pordonde discurren los vasos, causa un hematoma. Se puedeasociar una ruptura de los filetes nerviosos.A continuación, viene una fase vasculoexudativa con unazona central necrótica rodeada de edema perilesional yfibras musculares degeneradas.Después tiene lugar una fase celular de reparación.Macrófagos y células gigantes multinucleadas limpian yremodelan el foco de la lesión. La regeneración muscularcomienza con la aparición de células satélites fusiformesmultinucleadas, denominadas células de Mauro, y la mayoro menor formación de colágeno.La regeneración muscular se produce a partir de las célulasde Mauro, que se transforman en células progenitoras de lalínea miógena [34].Los principales elementos de la cinética del proceso dereparación muscular se esquematizan en la Figura 4 [2, 25, 26,

39].

Lesiones extrínsecas

Es difícil ofrecer inmediatamente un pronóstico. Laevolución durante los primeros días permite considerar lareanudación de la actividad deportiva en los días siguientes

o, por el contrario, pensar en una evolución de varios meses,ya sea el tratamiento médico o quirúrgico.El problema consta de dos aspectos. Hay que dejar tiempopara que se produzcan los procesos fisiológicos delaquo;reparaciónraquo; y utilizar este tiempo para orientarla reanudación de la actividad del músculo lesionado.Nosotros empleamos una pauta de reanudación muysimple.Contractura. Se prosigue con las actividades, pero existe elriesgo de agravamiento en caso de que se realice unaactividad máxima durante 6–10 días. Así pues, hay quehacer gala de una gran prudencia.Elongación. Son necesarias tres semanas sin actividades develocidad. Por ello entendemos que cuando las actividadesse reanudan, hacia el día 15, el deportista debe adaptar susesfuerzos de manera que estén por debajo del umbral del60% de su velocidad máxima.Desgarro. Se deben respetar seis semanas sin actividades develocidad, con reanudación progresiva durante los 15 díasprecedentes.Desinserción y ruptura. Tanto con tratamiento médico comoquirúrgico, siempre se supera un período de 6 semanashasta la reanudación.

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

En los deportistas de alto nivel, o incluso en deportistasocasionales, el traumatismo muscular puede plantear aúnproblemas; no tanto para el diagnóstico en sí, sino más bienpara determinar su gravedad. La interrupción de laactividad deportiva, relacionada directamente con el gradode lesión muscular, refuerza el interés de hacer undiagnóstico de la lesión lo más preciso posible, en especialpara los atletas de alto nivel.Por estos motivos, en las lesiones recientes, las técnicas dediagnóstico por imagen pueden ser necesarias con el fin deayudar al clínico; en este sentido, confirmarían la lesiónmuscular, precisarían su localización y, sobre todo, sugravedad, para guiar así el tratamiento.En el caso de las lesiones de origen extrínseco, la afectaciónmuscular se sitúa a menudo en pleno músculo y sueleafectar a los músculos de la cara externa del muslo: crural,vasto lateral. La lesión muscular se encuentra en la zona delchoque, sin relación especial con el esqueleto aponeurótico.En la afectación intrínseca, la lesión muscular se sitúasiempre en el entorno inmediato de un tabiqueaponeurótico, de la cubierta muscular o cerca de la inserciónde las fibras en el tendón. Se trata, por tanto, de una lesióndel tipo de la desinserción mioaponeurótica o, másraramente, miotendinosa. Esta noción es fundamental parael diagnóstico por imagen, ya sea por RM o, sobre todo, porecografía. El tamaño de esta desinserción, que se limita aalgunas fibras o se extiende a todo un contingente,diferencia una simple elongación de un desgarro. Porsupuesto, el período de reparación es diferente.

¶ Radiología convencional

No posee interés alguno en el diagnóstico de lesiónmuscular. Se realiza para descartar otros trastornos y parabuscar una afectación ósea después de un traumatismoviolento o un desgarramiento óseo. Complementa a laexploración ecográfica que se centra casi exclusivamente enel estudio de las partes blandas.

¶ Tomografía computarizada

Esta prueba casi ha sido reemplazada por la resonanciamagnética para el estudio de las partes blandas, debido a su

Figura 3 Imagen de elongación en la resonancia magnética. Corte axialde la pantorrilla en T1, saturación de grasa tras inyección intravenosa decontraste paramagnético. Pequeña hiperseñal sin colección situada en laparte profunda y lateral del músculo sóleo.


5

insuficiente contraste y al estudio limitado al plano axial. Yano se utiliza en el diagnóstico de una lesión musculartraumática reciente. Por el contrario, las calcificaciones uosificaciones se detectan de forma más precoz con estaprueba que con las radiografías simples [48]. También puedeayudar a evacuar con precisión los hematomas situadosprofundamente.

¶ Ecografía

Es la prueba de elección para el estudio del músculotraumatizado, ya que es fácil disponer de ella, no resultadolorosa y constituye una prolongación de la exploraciónclínica [11, 42, 51]. El médico ecógrafo debe ser lo más precisoposible al confirmar o descartar la existencia de la lesiónmuscular, su localización y naturaleza: elongación, desgarroo ruptura.

Técnica y aspecto normal del músculo

El examen debe realizarse con una sonda de alta frecuencia,en general de forma comparativa. Implica un estudioestático y también dinámico [51] para buscar pequeñasasimetrías en contacto con las fascias. Se necesita, sobretodo, mucha experiencia y buen conocimiento de lasprincipales afectaciones musculares con objeto de no realizarun diagnóstico erróneo. También es preciso un sólidoconocimiento anatómico, en el mejor de los casos adquiridogracias a cortes axiales obtenidos en la resonanciamagnética.La información clínica ayuda al diagnóstico ecográfico. Éstadebe ser lo más precisa posible para permitir que el ecógraforealice una exploración dirigida hacia la región sospechosa.

Si no existe una auténtica relación con un esfuerzo, hay quedescartar una enfermedad muscular tumoral o infecciosaque pueda simular un hematoma en la ecografía.

El músculo en estado normal (Fig. 5) adopta un aspectopinnado en el plano longitudinal, y punteado en el planoaxial, con alternancia de fibras musculares y tabiquesconjuntivos [51]. Este contraste, que varía en función de losmúsculos, también cambia con la edad del paciente: elmúsculo se vuelve a menudo ecoico en los pacientes deedad más avanzada, haciendo la exploración más delicada.Los tabiques aponeuróticos situados en pleno músculo sonexpansiones de los tendones. Hasselman et al [23] explicanun buen ejemplo de esta arquitectura en el caso del rectofemoral.

Ruptura de fibras musculares

Se consigue la cicatrización

Escalade tiempo

Faseinflamatoria

Síntesis de colágenode tipo III

Maduraciónde las célulasde Mauro

Alineamiento de losmioblastos y los

miotubos

Los miotubosse conviertenen miofibrillas

Presuntosmioblastos

penetran en elcolágeno

Invasión del focode la lesión por el

colágeno

Fase deremodelación

Fasede reconstrucción

celularDía 3

Días 5-7

Día 14

Día 21

Día 30

Regresión del colágeno en beneficio

de las miofibrillas

Cicatriz fibrosapenetrada por las

miofibrillas

Las miofibrillasse transforman

en fibrasmusculares

Figura 4 Cinética histopatológica de la repara-ción muscular.

Figura 5 Aspecto ecográfico normal de los músculos de la pantorrilla.El aspecto puntuado hiperecógeno en este corte axial corresponde al esque-leto aponeurótico diseminado en el espesor del músculo. El sóleo y el gemelointerno están separados por una aponeurosis (banda blanca hiperecógena).


6

Las ventajas de la ecografía son múltiples: obtención rápidadel examen, exploración dinámica que puede repetirse confacilidad para controlar la lesión muscular con la intenciónde detectar posibles complicaciones (hematoma enquistado,calcificaciones, cicatriz hipertrófica, hernia) y coste reducido.La localización mediante ecografía facilita la realización deuna punción evacuadora. Nuestra experiencia nos hademostrado que esta punción podía repetirse hasta evacuarpor completo la colección, que recidiva con facilidad en los10 días siguientes, aunque en menor cuantía. En algunoscasos, el hematoma no es perfectamente líquido en laecografía, ya que está coagulado por completo, lo queimpide la evacuación incluso con una aguja de calibregrueso.Los inconvenientes son conocidos: mala relectura de lasimágenes, exploración que depende de la persona que larealiza y sensibilidad inferior a la de la RM. La sensibilidaddebería mejorar de forma progresiva gracias a losconocimientos obtenidos de exploraciones anteriores conRM y así permitiría la realización de una mejor ecografíamuscular.Algunas lesiones musculares profundas o de acceso másdelicado (isquiotibiales, aductores) pueden acercarse aciertos límites de la técnica, pero sólo para anomalíasmusculares o miotendinosas de escasa gravedad.La realización de la ecografía inmediatamente después deltraumatismo (primer día) puede hacer que el diagnósticosea más delicado, ya que entonces resulta más difícilevidenciar la lesión.

Aspectos ecográficos de los diferentes tipos de lesiones

Traumatismos extrínsecos. En estas afectaciones, se constataa menudo un hematoma de aspecto anecógeno ohipoecógeno por ruptura de las fibras musculares, en lamayoría de los casos en el muslo del recto femoral, y conmenos frecuencia del vasto lateral. Antes de esta fase, sepuede apreciar un simple edema subcutáneo (zonahiperecógena) o una zona heterogénea con alternancia dezonas hipoecógenas e hiperecógenas. La presencia de unhematoma, si es de gran tamaño, puede justificar su puncióny evacuación, si es posible dirigida por ecografía, paraacelerar el proceso de cicatrización. La gravedad de unhematoma de tipo Morel–Lavallée puede precisarsemediante ecografía (Fig. 6).Traumatismos intrínsecos. Existen varios estadios quecorresponden más o menos a la clasificación clínica:

– contractura: ninguna anomalía ecográfica. El examen noes necesario;

– elongación: se debe buscar con atención una pequeñaanomalía en la periferia de las zonas de fijaciónaponeuróticas intramusculares o superficiales (Figs. 7, 8) .El interés de la ecografía radica en poder guiarse de maneraprecisa sobre el punto doloroso gracias al paciente, durante

el examen; la RM no ofrece la misma flexibilidad. La lesiónse presenta como una pequeña zona hipoecógena (oscura)periaponeurótica; durante los primeros días, la lesión puedeser más difícil de ver, ya que suele ser más ecoica y seconfunde entonces con el resto del músculo;

– desgarro: la desinserción es mayor y el diagnóstico muchomás fácil en la ecografía (Fig. 9): zona hipoecógena amplia,pequeño hematoma periaponeurótico que puede justificarla evaluación guiada por ecografía.

Figura 6 Hematoma de Morel–Lavallée en ecografía. Voluminosa colec-ción en la cara externa del muslo después de una caída de bicicleta. Este he-matoma tiene una localización subcutánea.

Figura 7 Imagen ecográfica de la elongación. Cortes axiales comparati-vos del muslo. Afectación del tabique sagital medial del músculo recto femo-ral (recto anterior) izquierdo en un futbolista.

Figura 8 Imagen de elongación en la ecografía. Cortes axiales compa-rativos de la pantorrilla. Desaparición del lado izquierdo de un tabique apo-neurótico reemplazado por un tejido hiperecógeno correspondiente al edema.

Figura 9 Aspecto de desinserción mioaponeurótica en la ecografía.Corte sagital de la pantorrilla con colección en la interlínea entre el sóleo y elgemelo interno (laquo;pierna de tenistaraquo;).


7

– ruptura: última fase del desgarro, con la clásica imagende laquo;badajo de campanaraquo; (Fig. 10).Por tanto, la lesión anatómica corresponde a unadesinserción mioaponeurótica cuyo tamaño va desde lasimple elongación hasta la ruptura, en función del númerode fascículos musculares afectados.

¶ Resonancia magnética

La resonancia magnética es la mejor prueba para hacer eldiagnóstico de una lesión traumática muscular [44]. Susensibilidad es aún mayor después de realizar nuevassecuencias con saturación de grasa, que mejora el contrastede las lesiones musculares. La RM ha permitido comprendermejor el tipo de anomalías musculares (la desinserciónmioaponeurótica) gracias a los cortes transversales queobjetivan la zona sospechosa en contacto con los tabiquesaponeuróticos. Gracias a las imágenes obtenidas en la RM,ha mejorado la comprensión de las lesiones musculares enla ecografía y ha aumentado la sensibilidad de esta prueba.

Técnica y aspecto normal del músculo

El músculo en estado normal tiene una señal intermedia enlas secuencias T1 y T2. Sus contornos están en hiposeñal(aponeurosis), al igual que los tendones, ambos en lassecuencias de base. En el interior del músculo, existenmuchos tabiques aponeuróticos que provienen de lostendones o de las aponeurosis periféricas. Estas aponeurosisson finas y regulares, y se reducen de forma progresiva enlos cortes axiales. Los diferentes cuerpos musculares estánunidos, separados por finas aponeurosis periféricas. Enestado normal en la RM, la señal del músculo está alteradapor los artefactos del pulso arterial (arteria femoral en elcaso de los músculos aductores) y por un artefacto dedesplazamiento químico que provoca un engrosamientoartificial de las aponeurosis, como si existiera una sombraproyectada.El examen se centra en la región dolorosa y emplea laantena de cuerpo para explorar el muslo de formacomparativa. Los cortes transversales son la base de esteexamen, ya que son perpendiculares al eje mayor de losmúsculos del segmento de miembro en cuestión. Lassecuencias con saturación de grasa más o menos acopladascon el contraste paramagnético son las más satisfactorias(fat–sat T1, T2 o secuencia STIR). En los cortes frontales osagitales se aprecia la extensión de la lesión.

Desinserción muscular

La desinserción se presenta en la RM como una zona deseñal hiperintensa (blanca) en secuencia T2 simple y T2 consaturación de grasa. Esta hiperseñal corresponde a la lesióny a la reacción edematosa. En la secuencia T1 se busca unaasimetría de las fascias o de los tabiques intramusculares,pero esta secuencia aporta poca información. Por elcontrario, resulta interesante si se asocia a la inyección degadolinio, ya que precisa mejor el tamaño de la desinserción.Esta secuencia T1 también puede realizarse con saturaciónde grasa, lo que permite que el lector de imágenes percibamejor la señal de la lesión. Como ocurre en la ecografía, enla RM se pueden identificar todas las fases, desde unadesinserción pequeña hasta la ruptura muscular.La RM puede considerarse la prueba de referencia parahacer el diagnóstico de la lesión muscular. Sin embargo,existe una excelente correlación entre la exploración clínicay la RM, por lo que esta prueba no se realiza de formasistemática. Las ventajas de la RM son la precisión, lafiabilidad del diagnóstico y una calidad de imagen quepermite volver a evaluar la prueba incluso conposterioridad.Sin embargo, el coste, y sobre todo la disponibilidad de laRM, limitan mucho su acceso: por ello, se deben precisar ylimitar sus indicaciones.

Indicaciones de la resonancia magnética

La RM está indicada en el marco de un accidente muscularreciente:

– para hacer una evaluación preoperatoria;

– para estudiar los músculos profundos (isquiotibiales), lasinserciones (isquiotibiales, aductores) sobre todo por unaruptura o una lesión recidivante;

– en caso de discordancia entre la clínica y el resultadoecográfico;

– en los deportistas de alto nivel (diagnóstico fiable, preciso,presión del entorno).

¶ Características de las técnicas de diagnósticopor imagen según la localización

Miembro superior y tronco

Las lesiones del miembro superior son mucho más raras quelas del miembro inferior. Se citarán las desinserciones delpectoral mayor, que, de hecho, corresponden a undesgarramiento de la inserción humeral del tendón, lasdesinserciones tendinosas distales del tendón del bícepsbraquial y las desinserciones o rupturas tendinosas de suporción larga. Las rupturas del cuerpo carnoso del trícepsen los alterófilos [46] y las desinserciones mioaponeuróticasdel bíceps se producen especialmente en los gimnastas y losjugadores de tenis. El diagnóstico ecográfico suele sersuficiente, ya que no se trata de estructuras profundas.En la pared abdominal, hay que destacar la relativafrecuencia de las lesiones de los rectos del abdomen en losjugadores de tenis [5, 33]. La lesión se produce durante elsmash y suele situarse en el lado opuesto al brazo queempuña la raqueta. Se trata de un trastorno relativamentefrecuente y no siempre es fácil establecer la sospecha clínica,ya que a veces no comienza de forma brusca. El diagnósticopuede confirmarse mediante ecografía o RM (Fig. 11), peroel tratamiento constituye la mayor dificultad. La mejormanera de evitar las recidivas consiste en hacer una buenafisioterapia y respetar un tiempo de inactividad deportivasuficiente [37].

Figura 10 Imagen de ruptura muscular en ecografía. El extremo distaldel músculo flota en una colección líquida (imagen en badajo de campana).


8

Miembro inferior

Muslo. Es el lugar donde más a menudo se producenlesiones musculares. Algunos músculos se afectan con másfrecuencia.Recto femoral. El músculo puede estar lesionado en la partesuperior, media o inferior. En su porción proximal, se tratade una ruptura tendinosa (tendón directo) o de unaafectación miotendinosa que se prolonga más o menos haciael tercio medio del músculo. En la ecografía, se debe buscarun engrosamiento y un aspecto hipoecógeno del tendón, eincluso un hematoma, que indica una lesión más grave. Elriesgo de metaplasia ósea es muy frecuente en estalocalización de la lesión. De forma secundaria, puedeaparecer una osificación tendinosa en la radiografía depelvis o en la ecografía. En los adolescentes, suele tratarsede un desgarramiento del núcleo de osificación de la espinailíaca anteroinferior. Las lesiones del tercio medio del rectofemoral, menos conocidas, se detectan fácilmente en laecografía; se califican como lesiones intramusculares o delcuerpo muscular, pero, de hecho, son auténticasdesinserciones mioaponeuróticas. Estas lesiones seencuentran en contacto con el tabique sagital medial, unaextensión aponeurótica del tendón indirecto [11] o de laaponeurosis periférica que cubre el músculo, en especial ensu cara profunda, que corresponde a la fascia posterior queforma a continuación el tendón distal. En la ecografía sevisualiza una pequeña zona hipoecógena periaponeuróticaque indica una simple elongación o un auténtico desgarro,con la creación de una lámina líquida más o menossignificativa en función del número de fibras desinsertadas.Las lesiones de las fibras van de un extremo a otro deltabique sagital medial [24]. En la parte distal, la afectaciónmuscular puede ir desde una simple elongación hasta laruptura total del músculo, que sube por el muslo, creandoun hematoma inferior en la zona de despegamiento, lo queconduce a una desinserción muscular de la aponeurosisposterior (Fig. 12).Músculos isquiotibiales. La lesión suele situarse en lainserción proximal, ya sea por desgarramiento del núcleode osificación (siempre son importantes las radiografíasconvencionales) o bien en los dos tendones proximales:semitendinoso y bíceps por una parte, y semimembranosopor otra [10, 13, 35]. La lesión también puede producirse en launión miotendinosa, o también algunos centímetros pordebajo de la inserción. Es difícil hacer la ecografía, debido ala profundidad de la región. Ésta detecta sin dificultad unalesión grave gracias a la presencia del hematoma, peroresulta insuficiente para hacer un diagnóstico preciso. Seprefiere realizar entonces una RM. Las porciones medias ydistales, más accesibles a los ultrasonidos, pueden estar

lesionadas por una elongación o por desgarros que seextienden hacia arriba por las aponeurosis superficiales delsemimembranoso o por una lámina aponeurótica (de laporción corta del bíceps, como el sóleo para el gemelo). Ladesinserción completa produce una ruptura de la porciónlarga del bíceps, con retracción y hematoma subyacente. Lasrupturas de los tendones de los isquiotibiales en su insercióndistal no se abordan, ya que se relacionan más con unaafectación traumática de la rodilla.Aductores. Los aductores representan una excepción, ya queson monoarticulares y no biarticulares. La frecuencia de suafectación se explica porque se trata de músculos cortos yexpuestos a elongaciones brutales, sobre todo en la prácticadel fútbol, deporte en el que se observa esta lesión conmayor frecuencia. Las lesiones más habituales afectan a lainserción púbica, en especial a la del aductor medio; se tratade una desinserción parcial del tendón, o incluso de unaruptura tendinosa. Aquí es preferible usar la RM para hacerun diagnóstico más preciso de la lesión, sobre todo en casode recidiva. También pueden lesionarse los otros aductores,el largo y el menor, pero más en el muslo, por lo que sonmás accesibles a la ecografía. Los obturadores se estudianmejor con la RM.Pierna. La desinserción mioaponeurótica del gemelo internoes la lesión muscular más frecuente. Se produce en la partedistal del músculo, en contacto con su fijación aponeurótica.Puede producirse cualquier grado de lesión, desde la simpleelongación hasta la desinserción completa del cuerpomuscular. La ecografía permite hacer el diagnóstico confacilidad, precisando el tamaño de la desinserción y laposible presencia de un hematoma. La desinserción suelecomenzar en la parte distal y el borde medial del músculoen forma de una zona heterogénea periaponeurótica en unaelongación. En las lesiones más graves, la desinserciónprosigue hacia la parte proximal y hacia el borde lateral delmúsculo, con desgarro de la aponeurosis que provoca unahemorragia y a menudo un hematoma (Fig. 13). Si éste esvoluminoso, hay que evacuarlo sistemáticamente en lasegunda semana para que la cicatrización sea más rápida. Amenudo es necesario, en las semanas siguientes, un controlecográfico con nueva punción en los hematomassignificativos. La colocación de una media de contenciónlimita la recidiva de la hemorragia.Cuando se produce una lesión del gemelo interno, hay queverificar siempre en la ecografía el sóleo subyacente y launión miotendinosa con el tendón calcáneo, ya que existendesinserciones longitudinales con extensión por laaponeurosis del sóleo, incluso hasta el tendón calcáneo.

Figura 11 Desgarro del músculo recto izquierdo. El hematoma perile-sional se mantiene encapsulado en la vaina del músculo.

Figura 12 Aspecto en la resonancia magnética de un hematoma delmúsculo vasto medio. Típicamente, se sitúa en contacto con la diáfisis femo-ral, en la cara profunda del músculo.


9

Son menos frecuentes otras desinserciones mioapo-neuróticas en la pantorrilla: sóleo, plantar delgado. Lasdesinserciones de otras celdas anterolaterales o laterales sonexcepcionales. Es importante conocer las afectaciones delsóleo: a menudo se trata de una pequeña desinserciónmuscular en un tabique aponeurótico en plena pantorrilla,con una simple desorganización de la ecoestructuramuscular en la ecografía y una zona en hiperseñal T2 en laRM. Estas lesiones de tamaño modesto causan a veces unossíntomas dolorosos que persisten cuando se reanuda lapráctica deportiva, y hacen necesario el empleo de lastécnicas de diagnóstico por imagen. Por último, lasafectaciones del sóleo afectan a veces esencialmente a launión muscular con el tendón calcáneo y no se abordaránen este capítulo.

TRATAMIENTO MÉDICO

¶ Tratamiento preventivo de los accidentesmusculares en el deportista

Detección de los factores de riesgo

El tratamiento preventivo se basa en el conocimiento y ladetección de los factores de riesgo que ya se mencionaron alprincipio del artículo. En la evaluación isocinética bilateralse busca un desequilibrio entre agonista y antagonista. Éstaes la definición de dicho desequilibrio: separación bilateralsuperior al 15% o índice concéntrico inferior al 47%, o índiceentre isquiotibiales en trabajo excéntrico y cuádriceps entrabajo concéntrico inferior al 80% [16, 17]. En el análisistipológico se buscan rigideces musculares. En el estudio delcatabolismo se evalúa la capacidad del paciente paraproducir iones NH4

+ con el esfuerzo, que tienen una accióninversa a los lactatos y hacen más frágil la fibra muscularfrenando el ciclo de Krebs, aumentando la acidosis, ybloqueando la glucólisis y los procesos productores deenergía. La determinación de la concentración de lacreatincinasa, la lacticodeshidrogenasa, la mioglobina, elcortisol y el ácido úrico después del esfuerzo muestra lahiperoxidación y la degradación muscular.

Modalidades prácticas del tratamiento preventivo

La experiencia ha demostrado que con la práctica delrefuerzo muscular la incidencia de accidentes ha disminuidode manera considerable. Se deben combinar los métodos derefuerzo: refuerzo isocinético excéntrico y concéntricoasociado a musculación clásica. Se ha demostrado que eltrabajo excéntrico isocinético permitía activar la síntesisproteica, estimular y reforzar la estructura conjuntiva yfavorecer el alineamiento de las fibras colágenas [22, 28, 29]. Larigidez muscular debe mejorarse mediante estiramientos.El ejercicio muscular produce diversos metabolitos, más omenos tóxicos para el tejido muscular, como el ácido láctico.La eliminación de estos metabolitos depende esencialmentede la hidratación del deportista; una hidratación suficiente,o incluso algo excesiva, garantiza el laquo;lavadoraquo; delorganismo favoreciendo la diuresis, a la vez que disminuyeel tiempo que están presentes los metabolitos en el tejidomuscular, así como su concentración. Las adaptacionesalimentarias y el posible uso de bebidas con mayor o menorcontenido de glucosa y metabolitos entran en el ámbito deltratamiento dietético del esfuerzo y, por tanto, sólo semencionan.Desde el punto de vista del anabolismo, la mañana delpartido se debe recurrir a una laquo;limpiezaraquo; suave(natación, bicicleta) para eliminar las toxinas; hay querealizar estiramientos posturales de forma que se estimulela síntesis de la estructura conjuntiva muscular [2] y elalineamiento de las fibras colágenas; también se deberecurrir a masajes de drenaje linfático y a la presoterapia,así como utilizar aportes proteicos adaptados.En resumen, la prevención de los accidentes musculares esun elemento esencial de la práctica deportiva, y esmultifactorial:

– corrección de los desequilibrios mediante refuerzoexcéntrico;

– mejora de las rigideces mediante estiramientos;

– alimentación y recuperación adaptada a las cargas detrabajo;

– hidratación suficiente.

¶ Tratamiento curativo

Se debe hacer un tratamiento adaptado a cada caso [8, 40, 41].Las costumbres de cada médico están influidas por sucontratación deportiva y su entorno, más funcional o másquirúrgico.Hay que mantener una constante en todos los accidentesmusculares (salvo en la contractura, que se beneficia másdel calor): la crioterapia. Es la medida terapéutica esencialcuando acaba de producirse el accidente. Este método debeaplicarse lo antes posible y se debe renovar cuatro o cincoveces al día en sesiones de 20–30 minutos. La elevación delmiembro afectado y la compresión moderada son buenoscomplementos para aminorar la posible hemorragia. Laasistencia inmediata sobre el terreno es fundamental paralimitar la formación del hematoma. Se trata de un factorclave, ya que la gravedad del hematoma condiciona laduración del trastorno, la calidad de la recuperación y laposible aparición de complicaciones.


Un hematoma intramuscular o paradiafisario de grantamaño puede puncionarse bajo control ecográfico. Lacoagulación del hematoma hace que este procedimiento seaimposible.

Figura 13 Contusión muscular en la pantorrilla de un futbolista en re-sonancia magnética. Presencia de un hematoma por ruptura de las fibrasmusculares acompañado de edema en una secuencia T2 con saturación degrasa.


10

La aparición de una calcificación muscular de origenperióstico, en ocasiones bastante precoz, puede responderal tratamiento médico. Éste se basa en la aplicación de hielo,en el tratamiento antiinflamatorio y en la rehabilitación, quepretende, ante todo, recuperar la flexión de la rodilla.


Hoy en día, los tratamientos farmacológicos se utilizan poco:los antiinflamatorios no esteroideos se empleanesencialmente por su acción analgésica; los relajantesmusculares a menudo son un buen recurso durante losprimeros días.Algunos desgarros graves pueden justificar también unapunción bajo control ecográfico, en la fase líquida delhematoma.Todas las técnicas de fisioterapia tienen un papel analgésicoo antiinflamatorio local. Se pueden utilizar muy pronto,aunque enseguida pasan a ser accesorias.Los aparatos de electroestimulación también puedenemplearse de forma precoz, y desempeñan una funciónfavorable en los fenómenos de contractura y en lapreparación mecánica del músculo antes de la rehabilitaciónpropiamente dicha [50]. Más tarde, pueden ayudar a laremusculación.Los masajes tienen, sobre todo, propiedades descontractu-rantes. En caso de lesión anatómica, se utilizan parafavorecer el drenaje local; en este caso no es cuestión deamasar los músculos en profundidad. En la fase final decicatrización, las técnicas de masaje vigoroso de las zonasque siguen siendo dolorosas constituyen formas decalentamiento local muy útiles.La rehabilitación mecánica auténtica es el tratamiento de losaccidentes musculares que van desde la contractura hasta eldesgarro. En función de la gravedad de la lesión inicial, larehabilitación se inicia poco después del accidente o a partirdel séptimo o décimo día [20]. Se emplean técnicas decontracción–relajación, técnicas de calentamiento y deestiramiento y, posteriormente, ejercicios cada vez másdifíciles de refuerzo muscular; lo ideal es que se puedaterminar con la ayuda de una máquina isocinética. Larapidez de la progresión está condicionada por la existenciao no de dolores y, en consecuencia, es inversamenteproporcional a la gravedad de la lesión. Mediante estetratamiento, se pretende guiar la cicatrización en el sentidodel alargamiento y de la flexibilidad, así como volver aponer el músculo en una situación de protección y fuerzafrente a los esfuerzos que deberá realizar de nuevo. En lafase final de tratamiento, resulta de capital importanciadeterminar la relación isquiotibiales/cuádriceps duranteuna prueba isocinética. La confirmación de una insuficienciamuscular lleva a proseguir el refuerzo con una intenciónpreventiva.

¶ Tratamiento preventivo de las recidivas

Después de una lesión muscular, la reserva proteica delmúsculo necesita unos 3 meses para recuperar su nivelanterior [28]. La reanudación de la práctica deportiva no sepuede considerar antes de que el músculo haya recuperadoel 90% de su calidad anterior. Así, en la fase final de larehabilitación o mucho después de un accidente antiguo, esútil evaluar la fuerza de los distintos grupos musculares yestablecer mediante determinaciones isocinéticas los índicesagonistas/antagonistas [30]. Estas medidas permiten guiar unposible refuerzo muscular si en la evaluación inicial no seencuentran los índices teóricos. Cabe señalar que laspruebas sólo pueden hacerse tiempo después del accidente,

con el riesgo de crear una nueva lesión durante la misma ode infravalorar los resultados si existe aprensión. En elámbito de la remusculación, hay que destacar que seobtienen mayores beneficios con la ayuda del trabajoexcéntrico que con el trabajo concéntrico. Las máquinasisocinéticas pueden tener en estos casos un interéssuplementario [45]. Una nueva evaluación, realizada despuésdel trabajo de musculación, permite valorar los progresosrealizados. Por otra parte, es primordial insistir en que seprosigan los ejercicios de estiramiento, indispensables parala protección del deportista, sobre todo si avanza en lo querespecta a la velocidad.Es preciso reanudar el tratamiento con sentido común. Laexperiencia muestra que esto no siempre se respeta y quelas reglas de progresión lenta se suelen transgredir. No hayque olvidar que las fuerzas que se desarrollan en el juego yla velocidad de ejecución de los movimientos durante unaactividad física están a menudo muy por encima de aquéllasque se pueden realizar durante la rehabilitación, inclusoaunque esté bien hecha [32, 36].

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico de las lesiones musculares estámal codificado, pero, de cualquier modo, sigue siendo raro.La indicación de una intervención quirúrgica ante una lesiónreciente dependerá de su naturaleza. Las indicaciones serefieren sobre todo a los hematomas compresivossecundarios con ruptura subtotal y riesgo de síndrome decompresión, las desinserciones completas altas o bajas, y lasrupturas totales [6, 12].La exploración clínica urgente es difícil y a menudo aportapoco. La mayoría de las veces la impotencia funcional esvariable y no se correlaciona con la gravedad de la lesión.No obstante, el tamaño de la equimosis y del hematoma,sobre todo después de 48 horas, constituye un buenindicador de la gravedad. Las pruebas de diagnóstico porimagen se deben realizar de manera precoz, en los 2 o 3primeros días después del traumatismo, de forma que sepuede llegar a una conclusión definitiva sobre la naturalezaexacta de la lesión y su pronóstico, y determinar de estemodo si es necesario un tratamiento conservador oquirúrgico.

¶ Hematomas por lesión del cuerpo carnosomuscular

Estos hematomas pueden producirse a causa demecanismos por choque directo o por estiramientointrínseco. La lesión muscular suele ser modesta, pero, enlas horas posteriores al traumatismo, una hemorragiaintensa con formación de hematoma puede hacer que seproduzca un síndrome compresivo [27], e incluso provocaruna flebitis [ 4 7 ] . En caso de sospecha de síndromecompresivo, es indispensable medir las presionesintramusculares para conducir a la aponeurotomíadescompresiva urgente. Además, hay que saber que tambiénpueden estar implicados síndromes compresivos bienconocidos de la zona de la pierna, el muslo o el miembrosuperior.Aparte del cuadro específico de las compresiones, losgrandes hematomas con colección deben, al menos, serevacuados. Si no se hace esto, se complica la evolución porla formación de seudoquistes líquidos intramusculares,calcificaciones o fibrosis cicatricial dolorosa. Lascalcificaciones son más temibles si se encuentran cerca delhueso, como en el caso del músculo crural. En loshematomas no coagulados se realiza la punción bajo


11

ecografía o tomografía computarizada, que siempre espreferible a un drenaje quirúrgico. Sin embargo, loshematomas coagulados no se pueden evacuar por simplepunción, y si son de gran tamaño, es necesario recurrir a lacirugía. La evacuación quirúrgica, la hemostasia y el drenajeno plantean problemas especiales. Es mejor realizar estaintervención sin manguito neumático, para no inducir unacortamiento muscular debido a la compresióncircunferencial del manguito inflado y para permitir unahemostasia lo más completa posible.La actitud que se debe adoptar frente a la lesión musculares variable y depende de su tipo. En general, no hay queintentar el restablecimiento de la continuidad muscularcuando la lesión se encuentra en pleno cuerpo muscular. Elmúsculo estriado esquelético es un tejido frágil en el que lospuntos de sutura desgarran y no tienen ninguna sujeciónmecánica. Los elementos mecánicamente resistentes delmúsculo son la aponeurosis y el tejido tendinoso.Así, en caso de ruptura parcial laquo;centralraquo; situadaen el centro del cuerpo muscular, la cavidad se cierra porsimple capitonaje y se drena después de hacer unahemostasia minuciosa.En caso de ruptura parcial periférica limitada, se escindenmínimamente las fibras musculares desvascularizadas. Acontinuación, se forma una cicatriz fibrosa, que puedeconstituir una espina irritativa y un desencadenante dedistensiones reiteradas con ruptura muscular progresiva;esto ocurre especialmente en el caso del recto femoral y delos aductores. La ruptura total, fase terminal de la evolución,puede ser un medio de curación.Si la ruptura es subtotal, es preferible recurrir a unasupresión funcional que consiste en interrumpir lacontinuidad muscular, ya sea haciendo una amplia escisiónde los extremos rotos y suturando los dos muñones a lasaponeurosis de los músculos agonistas adyacentes, o bien,como recomiendan algunos autores, resecando totalmenteel músculo.Por su localización, algunas rupturas musculares puedenconllevar compresión directa de elementos vecinos por elmuñón muscular retraído. Esta situación se encuentra en lasrupturas completas de los isquiotibiales con compresión delciático. Hay que sospechar esta compresión ante la presenciade dolores que irradian hacia la pierna y que no se explicansimplemente por la lesión muscular. Si la compresión no seelimina mediante cirugía, se origina una ciatalgia crónicacuya evolución, incluso después de la neurólisis quirúrgica,no siempre es favorable.

¶ Desinserciones mioaponeuróticas

Sólo está indicado el tratamiento quirúrgico en lasdesinserciones mioaponeuróticas amplias. Consiste enevacuar el hematoma, regularizar el muñón muscular ysuturar sin tensión lo que es mecánicamente suturable a laaponeurosis, sobre todo sin pretender devolver al cuerpomuscular su longitud original.

Lesiones musculares crónicas

ASPECTO MÉDICO

Ya sean endógenos u exógenos, los traumatismosmusculares pueden dejar secuelas. Sin duda, esta situaciónes poco habitual en relación con la frecuencia de losaccidentes, pero plantea graves problemas terapéuticos [19, 38].El cuadro puede presentarse de dos formas diferentes: un

accidente que no evoluciona favorablemente en el tiempohabitual, o incidentes o accidentes repetitivos que seproducen tras un traumatismo inicial más o menos antiguo.Se puede considerar que la secuela del accidente muscularse comporta como un cuerpo extraño intramuscular.

¶ Signos funcionales

Es el caso de un deportista que consulta por un síndromedoloroso crónico que se manifiesta con el esfuerzo, odurante algunos gestos precisos que provocan la tensión dela zona cicatricial por estiramiento pasivo o porlaquo;distracciónraquo; consecutiva a una contracciónmuscular, a fortiori si ésta se efectúa en condiciones deestiramiento máximo, en dinámico excéntrico o en carreraexterna.El deportista puede consultar también por episodioscalificados como laquo;distensiones muscularesreiteradasraquo;, que se relacionan con la falta depropiedades viscoelásticas de la zona cicatricial. Cada vezque se intenta reanudar la actividad, aparecen nuevaslesiones en la lesión inicial. También puede tratarse defatigabilidad, intolerancia al esfuerzo, trastornoscirculatorios, incluso una limitación de la movilidad pasivay activa, sobre todo de la flexión de la rodilla, que hacesospechar la existencia de calcificaciones intramusculares. Elpaciente puede haber constatado una anomalía del perfilmuscular, en reposo o sólo al realizar algunos ejercicios.

¶ Interrogatorio

El paciente describe un primer episodio muscular dolorosofulgurante con ocasión de un traumatismo, que conlleva lainterrupción espontánea del deporte durante unas3 semanas. A menudo no consulta de entrada, sino que optapor aplicar tratamiento local. A continuación, reanudaprogresivamente su actividad física a pesar de lapersistencia de una pequeña sensibilidad local con elestiramiento o la contracción del músculo afectado. Cadavez que se intenta retomar el deporte, reaparece un dolormenos intenso y menos duradero. Pese a interrumpirdurante varios meses la actividad en cuestión, el dolorrecidiva cada vez que se intenta reanudar la actividaddeportiva. En el interrogatorio hay que precisar lascircunstancias del traumatismo inicial, así como las de todaslas posibles recidivas. Se indican todos los datos y debenbuscarse signos de gravedad para cada episodio. Se detallanlos tratamientos realizados, ya que su inadecuación respectoa las lesiones supuestas es una causa frecuente de evolucióndesfavorable.

¶ Exploración clínica

En la inspección, se busca una modificación del perfilmuscular: dehiscencia bien visible tras algunas lesiones degrado III o IV de los músculos superficiales, como el rectofemoral o el semimembranoso; ascenso del gemelo internoy dehiscencia o induración a la altura de la inserción baja deesta cabeza tricipital.Cualesquiera que sean la gravedad de la lesión inicial y laextensión de la región cicatricial, puede observarse unaamiotrofia local si el músculo lesionado se utiliza menosdebido al síndrome doloroso crónico. También se puedeencontrar un aumento de volumen, ascenso o descenso deuna cabeza muscular, depresión o tumefacción. Unadiferencia de volumen de un segmento del miembro seaprecia con facilidad mediante la medida comparativa desu perímetro.El estiramiento pasivo y la contracción muscular provocandolor en algunas condiciones de exploración. El músculo


12

recto se examina con prudencia, comenzando por unaresistencia leve en carrera interna, con un aumento despuésde la velocidad del movimiento y de la resistencia,acercándose a la carrera más externa, hasta el umbraldoloroso.La palpación puede poner de manifiesto una lesióncicatricial si ésta es suficientemente superficial: zonadesprovista de contractilidad y más o menos indurada, loque refleja un nódulo fibroso o escleroso, tumefacciónrenitente, dolorosa o no, en el caso de un quiste situado enel recto femoral o en la inserción incapacidad del gemelointerno. Sin embargo, la palpación no aporta elementos desospecha cuando se trata de un quiste profundo(isquiotibiales). Como mucho, se puede constatar unadiscreta disminución de la oscilación muscular. Por último,en caso de calcificaciones moniliformes, a veces se palpan,en el curso de contracciones estáticas intermitentesrepetidas, induraciones nodulares dolorosas o unengrosamiento aponeurótico reactivo a la altura del rosariode calcificaciones [54].La evaluación clínica permite confirmar el sufrimientomuscular y localizar la zona cicatricial en cuestión.

DIFERENTES LESIONES

¶ Nódulo fibroso

La proliferación de un tejido cicatricial no organizadoespacialmente puede conducir a la formación de un callofibroso desprovisto de las cualidades histológicas delmúsculo, en especial en lo que concierne a sus propiedadesviscoelásticas. Este tejido se denomina granuloma cicatricial,nódulo fibroso o núcleo escleroso, dependiendo de losautores y de la densidad de la trama cicatricial observada.Parece que estos nódulos no tienen una localizaciónanatómica preferente y se producen tras traumatismosindirectos que hayan provocado una lesión inicialintrínseca [6, 48, 49]. Pueden sospecharse por la existencia deuna zona nodular o de un cordón indurado que se muevebajo el dedo. Sin una anamnesis precisa, a veces estosnódulos pueden confundirse con un tumor [45].

¶ Quistes o seudoquistes

El encapsulamiento progresivo del hematoma inicial o delderrame residual forma una bolsa intramuscular llena delíquido que está rodeada por una zona de esclerosis densa,a veces bordeada, en su cara profunda, por una membranasecretora. Las localizaciones más habituales son el rectofemoral, los isquiotibiales, en especial el semimembranosoy el tríceps sural, tras desinserción del gemelo interno o delsóleo [21, 31, 53]. Se manifiestan por una masa redondeada,renitente, indolora, que produce una disminución localizadade la oscilación muscular. A menudo se trata de undespegamiento aponeurótico que se extiende mucho y cuyamanifestación clínica no es muy evidente.

¶ Calcificaciones

Se distinguen las calcificaciones intramusculares que puedenser moniliformes, dispuestas en rosario, secundarias apequeñas dilaceraciones longitudinales, que casi nuncatienen manifestación clínica, y calcificaciones másvoluminosas, representadas por el osteoma muscular de losjugadores de fútbol [1]. El hematoma que aparece despuésde un traumatismo directo o indirecto suele ser voluminosoy parece que este hecho favorece su calcificación secundaria.El diagnóstico diferencial entre la miositis osificante y la

osificación perióstica, según la localización intramuscular operifemoral del hematoma inicial, sigue cuestionándose; porotra parte, su patogenia es motivo de polémica. El conceptoclásico según el cual el hematoma consecutivo a la lesiónmuscular se transforma de manera secundaria en tejidoóseo, sólo lo mantienen varios autores [1, 53] en lo que serefiere a las osificaciones periósticas. La osificación de origenperióstico se manifiesta por una voluminosa tumefacciónprofunda, muy dura, dolorosa y caliente en las fasesprecoces, y después indolora; es absolutamente imposiblemovilizarla.

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

En las lesiones crónicas, el papel de las técnicas dediagnóstico por imagen es más importante para hacer eldiagnóstico de una complicación o para seguir la evolución,por ejemplo, de una osificación. Estas lesiones son laconsecuencia de las lesiones musculares ignoradas o de unareanudación de la actividad deportiva demasiado precozque produce una cicatrización anárquica. Se distinguen lascicatrices fibrosas hipertróficas, las lesiones seudoquísticas,las calcificaciones u osificaciones y las hernias musculares.Las técnicas de diagnóstico por imagen son importantespara hacer el diagnóstico de estas diferentes complicaciones.En caso de indicación quirúrgica, la RM sigue siendo paralos cirujanos la exploración de elección, no sólo por suaspecto tridimensional, sino también y fundamentalmentepor su posibilidad de localización anatómica precisa.

¶ Nódulo fibroso

Aparece como una formación hiperecógena de formanodular, siempre en un trayecto aponeurótico, que contrastacon la delgadez de la aponeurosis normal en la ecografía.Su detección resulta fácil cuando es superficial, pero másdifícil, por ejemplo, en los isquiotibiales [42]. La RM, como enlas lesiones recientes, puede detectar mejor estos nódulosen hiposeñal T1 (Fig. 14). La aponeurosis, a este nivel, esanormalmente gruesa. La extensión hacia arriba varía enfunción del tamaño de la desinserción inicial.

¶ Seudoquiste

Una cavidad rodeada por una pared gruesa puede persistiren el curso de una lesión muscular. Este seudoquiste se vecon facilidad en la ecografía, prueba que permite apreciarsu volumen (Fig. 15). La ecografía guía la punción–evacuación, así como una posible infiltración de corticoides.Estas cavidades se encuentran más a menudo en el rectofemoral, en contacto con el tabique interno [24] y en losisquiotibiales (semimembranoso). La indicación de RMparece superflua en este contexto.

Figura 14 Zona fibrocicatricial tras ruptura de los isquiotibiales en elmuslo. Engrosamiento aponeurótico en la reunión de la porción corta y largadel bíceps con una extensión de 15 cm de altura (aquí corte axial).


13

¶ Calcificaciones y osificaciones

Se distinguen las calcificaciones intramusculares, dispuestasen rosario, consecuencia de dilaceraciones longitudinales, ylas osificaciones musculares que se forman cerca de ladiáfisis femoral tras un choque directo por hematoma delmuslo. En ese caso, se trata de osificaciones periósticas,dispuestas a lo largo de la cortical, en contacto con elmúsculo crural (Fig. 16). El diagnóstico se hace conradiografías simples o ecografía. En general, hay que esperara su maduración completa para autorizar la reanudación dela actividad deportiva. Dicha maduración se aprecia en lasradiografías convencionales y, sobre todo, en lagammagrafía con tecnecio.En caso de indicación quirúrgica de algunas lesionescalcificadas, la tomografía computarizada sigue siendo,gracias a su buena definición espacial de los tejidos óseos yosificados, la mejor técnica de exploración.

¶ Gammagrafía con talio 201

La gammagrafía, sensibilizada mediante una prueba deesfuerzo, evidencia una zona con hipofijación, que indicauna alteración local del metabolismo muscular en la regióncicatricial. Sólo debe solicitarse en el marco de la evaluaciónpreoperatoria. La gammagrafía, cualitativa y cuantitativa,con tiempo precoz y tardío, permite valorar la evolución deun osteoma muscular, en la medida en que parece preferibleno intervenir hasta que se laquo;extingaraquo; el proceso deosificación. El objetivo es evitar cualquier recrudecimientode los fenómenos inflamatorios y limitar los riesgos derecidiva en el período postoperatorio.

TRATAMIENTO MÉDICO

A cada una de las lesiones puede corresponderle unaestrategia terapéutica adaptada.

¶ Nódulos fibrosos

El tratamiento médico pretende reorganizar y flexibilizar eltejido cicatricial de constitución anárquica. Una serie de

10–12 masajes transversos profundos, efectuados dos o tresveces por semana, puede asociarse a secuencias defisioterapia (ultrasonidos pulsados, ionizaciones con yodurode potasio). Estos tratamientos locales se deben completarcon la flexibilización progresiva del conjunto de la cadenamiotendinosa afectada y la eliminación de las adherenciascicatriciales. Hay que insistir en el interés del trabajodinámico excéntrico, en carrera interna, media, despuésexterna, para facilitar la realización de posturas deestiramiento que no sean agresivas. Tras la desaparicióncompleta del dolor, el trabajo muscular puede centrarse enla readaptación deportiva progresiva.

En caso de fracaso del tratamiento médico, y si el trastornofuncional que siente el paciente en su contexto profesional odeportivo lo justifica, puede estar indicado el tratamientoquirúrgico.

¶ Lesiones quísticas

El tratamiento médico de las lesiones quísticas esdecepcionante: la recidiva del derrame es habitual despuésde la punción con localización ecográfica, incluso cuandoinmediatamente después de esta punción se practica unainyección local de corticoides. Casi siempre se realiza laexéresis quirúrgica.

¶ Calcificaciones

El tratamiento de las pequeñas calcificaciones moniliformeses delicado. Si se opta por la rehabilitación, hay que buscarcon cuidado un sector de trabajo estrictamente indoloro, conel fin de evitar cualquier fricción excesiva que puedaprovocar un recrudecimiento de los fenómenosinflamatorios locales a través de nuevas lesiones muscularesadyacentes a las calcificaciones. La fisioterapia puede no sereficaz en esta fase tardía. En algunos casos, si la alteraciónfuncional es considerable, puede plantearse la exéresisquirúrgica. En las calcificaciones más extensas, la indicaciónquirúrgica planteada según la repercusión de la lesión enlas actividades del paciente, se adapta al volumen delosteoma, a sus relaciones con los tejidos circundantes y a sugrado de maduración. De forma clásica, la escisión delosteoma sólo se plantea tras la normalización cualitativa ycuantitativa en la gammagrafía [7], pero el cirujano puedeverse abocado, en algunas circunstancias, a intervenir antesde que se produzca la maduración completa.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico de las lesiones musculares en lafase crónica está indicado si fracasa el tratamiento médico yse produce una alteración funcional que repercuta en la

Figura 15 Hematoma enquis-tado en ecografía. A diferencia de lascolecciones recientes, el hematomaenquistado tiene una pared gruesaque impide la difusión y la resorciónde la colección.

Figura 16 Osteoma del músculo vasto medio.A. En ecografía, las imágenes son lineales hiperecógenasen contacto con la cortical femoral. Estas osificaciones sedesarrollan en las semanas siguientes a una contusiónmuscular con hematoma.B. Aspecto en la radiografía convencional.


14

actividad y en el rendimiento deportivo. Es necesario el usopreoperatorio de técnicas de diagnóstico por imagen. Apartede su interés diagnóstico, permiten precisar la localizacióny extensión de la lesión, elementos indispensables para elcirujano. La ecografía es la exploración más disponible ymenos costosa, pero el radiólogo tiene que especificar lasdimensiones exactas de la lesión y su posición con respectoa los elementos óseos próximos. En nuestra práctica,recurrimos más a la RM, que proporciona imágenes demayor definición, con un aspecto tridimensional muyatractivo e informativo para el cirujano.

Trillat estableció hace mucho tiempo los principios generalesde esta cirugía [5, 7, 12, 19]. Nunca hay que intentar elrestablecimiento de la continuidad tendinosa o muscular, yaque la retracción cicatricial o la pérdida de sustanciamuscular obligaría a realizar una sutura bajo tensión sinvalor mecánico ni funcional; ésta perpetuaría la retracciónque produce dolores y limitación de la amplitud articular.Por tanto, se debe fijar en su lugar el cuerpo muscular sano,sin tensión residual.

La intervención se efectúa sin manguito neumático, con unaincisión cutánea longitudinal centrada en la lesión localizadaen fase preoperatoria mediante técnicas de diagnóstico porimagen. Se practica una incisión longitudinal en laaponeurosis y se localiza la lesión, casi siempre mediantepalpación. La lesión debe extirparse por completo, pasandoa la zona muscular sana. Los extremos musculares, asíliberados, se suturan sin tensión a las aponeurosis próximasde los músculos agonistas. La hemostasia debe serminuciosa y se hace el capitonaje de la cavidad paraeliminar los despegamientos y evitar el atrapamiento de unacolección hemática. El cierre se efectúa bajo drenajeaspirativo y después se aplica un apósito moderadamentecompresivo.

La inmovilización no es necesaria. Se emplean de formasistemática la crioterapia y los antiinflamatorios noesteroideos. La movilización pasiva se inicia a partir de las48 horas, asociada a masajes de drenaje, fisioterapia yestimulación eléctrica neuromuscular. El trabajoactivo–pasivo se inicia al cabo de 10–14 días, en función dela evolución, dando prioridad al trabajo excéntrico y encadena cerrada. La rehabilitación es larga, y la reanudaciónde la actividad deportiva sólo se puede considerar al finaldel tercer mes del postoperatorio.

Caso especial de las hernias musculares. Estas hernias sonsecundarias a un desgarro de la aponeurosis superficial. Elmúsculo hace una hernia en la dehiscencia y tiende aaumentarla durante su contracción. El desgarro progresivode la aponeurosis puede ser doloroso, lo que justificaentonces una intervención quirúrgica. No hace falta cerrarlas hernias musculares, ya que los márgenes aponeuróticosse retraen, y el cierre del recubrimiento fibroaponeuróticorígido puede desencadenar un síndrome por compresión deltejido muscular subyacente. Por el contrario, hay queampliar la hernia mediante la práctica de unaaponeurotomía completa de la celda muscular en cuestión,pasando por la dehiscencia aponeurótica.

Calcificaciones y osificaciones. Las calcificaciones suelensituarse en el tejido muscular cicatricial. Se resecan enbloque con el tejido muscular fibrocicatricial, una vez quese confirma la maduración. Las osificaciones de origenperióstico frías pocas veces constituyen una indicaciónquirúrgica. Siempre es necesario esperar la maduración

completa de la osificación, confirmada mediantegammagrafías repetidas antes de intervenir.

¶ Características concretas según la localizaciónde las lesiones

La especificidad de la estrategia quirúrgica depende, dehecho, de la naturaleza de la lesión (fibrocicatriciales, falsosquistes, calcificaciones, hernias musculares) y de losmúsculos afectados.Éstos son algunos ejemplos de las localizaciones másfrecuentes.

Músculo recto femoral

Puede tratarse de secuelas de un desgarramiento proximal,con más frecuencia en el marco de la enfermedad crónica,de lesiones que se sitúan en la parte media o distal delmúsculo, secundarias a una desinserción mioaponeurótica.Los falsos quistes son aquí más frecuentes que en otrosmúsculos del muslo. En general, la ruptura media o distalse localiza con facilidad, ya que la solución de continuidadmuscular es claramente visible y palpable cuando se contraeel cuádriceps. Se han propuesto varias modalidadesquirúrgicas: ya sea, como aconseja la escuela lyonesa [15],realizar una laquo;supresión funcionalraquo; medianteresección de la lesión y sutura de los dos extremosmusculares a la aponeurosis subyacente, o practicar unaresección completa del recto femoral (Fig. 17). De formaparadójica, esta supresión completa del recto femoral dabuenos resultados funcionales, pero con secuelas estéticasevidentemente considerables.En caso de laquo;supresión funcionalraquo;, hay queadvertir al paciente que siempre tendrá una depresión en lacara anterior del muslo, que se agravará con la contraccióndel cuádriceps, pero que este laquo;agujeroraquo; ya no serádoloroso.

Isquiotibiales

Las rupturas en pleno cuerpo muscular son raras; casisiempre se trata de desinserciones tendinosas omioaponeuróticas, fundamentalmente proximales. Lostendones pueden estar parcial o totalmente desinsertadosdel isquion. En el último caso, siempre se encuentranretraídos. Lo más frecuente es que se trate de unadesinserción mioaponeurótica más o menos amplia, y noson raras las adherencias del músculo a la vaina del nerviociático. Pueden producir ciatalgias con irradiación distal delos dolores durante la contracción de los isquiotibiales. Estosdolores pueden constituir en sí una indicación quirúrgica.Durante la intervención quirúrgica, no hay que pretenderreinsertar los tendones en el isquion, sino más bien haceruna tenodesis local con elementos tendinosos próximos,siempre sin tensión. Las desinserciones mioaponeuróticas setratan según los principios generales ya enunciados (cfsupra),sin olvidar que la neurólisis del tronco ciático puedeconstituir la técnica más importante y delicada.

Aductores

Las lesiones más frecuentes afectan a la inserción proximaldel músculo aductor medio (cf supra), pero también esposible que estén afectados los otros aductores. Pueden sersecuelas de una desinserción tendinosa más o menoscompleta, o bien de una desinserción mioaponeurótica conconstitución de un núcleo fibroso más o menos calcificado.Su tratamiento responde a los principios generales yaenunciados(cf supra).


15

Tríceps sural

Las lesiones suelen encontrarse en la parte distal del gemelointerno. Se trata de la denominada laquo;pierna detenistaraquo;, que corresponde a una desinserciónmioaponeurótica del gemelo en su lámina aponeuróticaprofunda [31]. También se pueden encontrar afectacionesmioaponeuróticas del gemelo externo o del sóleo. La lesiónse manifiesta casi siempre por un nódulo fibroso, más omenos extenso, asociado a adherencias cicatriciales entre laaponeurosis del gemelo y del sóleo. Su tratamiento se basaen la exéresis de los tejidos afectados y el capitonaje de losdespegamientos.

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA

Conviene aislar dos familias de lesiones, de pronósticoclaramente diferente en lo que respecta al tratamientomédico.

¶ Lesiones de buen pronóstico laquo;médicoraquo;

Cuando el tratamiento inicial detallado mediante elinterrogatorio ha sido claramente insuficiente, hay quereanudar un ciclo de rehabilitación correcto, basado enestiramientos, refuerzo muscular y masajes transversosprofundos. La secuela corresponde en general a una lesiónfibrosa de tamaño pequeño. A veces la infiltracióncortisónica bajo guía ecográfica permite hacer quedesaparezca la espina irritativa dolorosa. Esta solucióntambién se puede plantear en las calcificaciones de pequeñotamaño, en las que están contraindicados los masajestransversos profundos.En caso de hematoma pequeño, organizado y no demasiadoantiguo, están indicados los masajes de drenaje, lafisioterapia y la mecanización progresiva.La osificación de origen perióstico sigue siendolaquo;maleableraquo; en la fase caliente, durante el períodoinflamatorio. Los antiinflamatorios, los ejercicios deestiramiento y de contracción–relajación puedenproporcionar una mejoría.

¶ Lesiones quirúrgicas

Son las siguientes:

– el seudoquiste y los despegamientos aponeuróticos, quese pueden puncionar, infiltrar, comprimir, pero quedesgraciadamente tienden a recidivar;

– las voluminosas cicatrices fibrosas, difíciles de flexibilizar;

– la osificación de origen perióstico, fría, que representa unbloque óseo refractario a cualquier flexibilización;

– y, por último, la hernia muscular dolorosa.Así pues, todo el problema consiste en evaluar el beneficioque debe esperarse del tratamiento médico antes de plantearla intervención quirúrgica. También está en juego elconcepto del período transcurrido desde el accidente, quese suele calcular en un mes.

Conclusión

Las lesiones musculares, extremadamente banales, sólo debenhacer reflexionar en función de una recuperación funcionalperfecta. Pueden encontrarse lesiones de cualquier gravedad, peroalgunas reglas importantes de diagnóstico y tratamiento permitendar una solución a la inmensa mayoría de los problemas. Aunque aveces está justificado el hecho de no seguir los esquemasterapéuticos de seguridad en el período de competición en losdeportistas de alto nivel, esta actitud no está justificada el resto deltiempo.Tras un traumatismo muscular reciente, el examen más apropiadoes la ecografía. Ésta permite apreciar la gravedad de la afectaciónmuscular y precisar su extensión. El propósito de la exploración esbuscar la presencia de una desinserción mioaponeuróticalocalizada (elongación), media (desgarro) o amplia (rupturamuscular). Por el contrario, la contractura no provoca unaauténtica lesión anatómica; así pues, no se evidencia en laecografía. Esta última permite controlar la evolución de unadesinserción, buscar posibles complicaciones y puede guiar laevacuación de un hematoma.

Figura 17 Secuelas de la ruptura del músculo rectofemoral.

A. Aspecto en la resonancia magnética (RM) de lacicatriz fibrosa.B. Pieza de exéresis.C. Aspecto del muslo después de la exéresis del rectofemoral (colección del Dr. Combelles).D. Aspecto en la RM tras la exéresis. El cuádriceps seha transformado en tríceps (colección del Dr. Combe-lles).


16

En este contexto, la RM tiene indicaciones más limitadas si setienen en cuenta su disponibilidad y su coste. Por el contrario, losdeportistas de alto nivel con compromisos a corto plazo, los casosde discordancia entre síntomas y ecografía, y la evaluaciónpreoperatoria de una ruptura muscular son indicaciones para laRM a fin de realizar una evaluación precisa de la lesión. Delmismo modo, en algunas localizaciones anatómicas (isquiotibiales,aductores) es preferible la RM a la ecografía.Aunque las lesiones musculares resultan extremadamentehabituales en la práctica deportiva, sigue siendo excepcional elrecurso a la cirugía ante una lesión reciente. En las lesionesmusculares graves está indicada la cirugía precoz. Se entiende porlesiones musculares graves las siguientes: ruptura subtotal o totaldel cuerpo muscular, desinserción mioaponeurótica amplia,síndromes compresivos neurológicos, desinserciones tendinosastotales o incluso parciales. El pronóstico de la cirugía muscularprecoz es claramente superior al de la cirugía de las secuelas, lo que

hace que se insista una vez más en la necesidad de un diagnósticopreciso y rápido de la lesión.Las secuelas de las lesiones musculares, bastante raras, sondifíciles de tratar y en algunos casos conducen a la cirugía. Suprevención se basa ante todo en un tratamiento inicial correctocon, en primer lugar, aplicación de frío y fisioterapia. Eldiagnóstico de las complicaciones se basa en las radiografías, laecografía y la RM; esta última se prefiere si se plantea unaintervención quirúrgica.Por último, hay que recordar el papel esencial del tratamientopreventivo en la aparición de accidentes musculares. La detecciónde factores de riesgo inherentes al atleta, la compensación de losdesequilibrios musculares y metabólicos, el entrenamientoadaptado y la lucha contra la rigidez muscular han modificado deforma radical la incidencia de accidentes musculares y sutratamiento quirúrgico.

Bibliografı́a[1] Aguehounde C, Richard–Kadio M, Douane G,

RouxC,N’GuessanA,Cornet L. L’ostéomemuscu-laire du footballeur. J. Traumatol. Sport 1984; 1:180-186

[2] Allbrook D. Skeletal muscle regeneration. MuscleNerve 1981; 4: 234-245

[3] AndrivetR.Lesaccidentsmusculaires sportifs.Ann.Med. Phys. (Lille) 1968; 3: 285-292

[4] Arrington ED, Miller MD. Skeletal muscle injury.Orthop. Clin. North Am. 1995; 26: 411-422

[5] Balduini FC. Abdominal and groin injuries intennis. Clin. Sports Med. 1988; 7: 349-357

[6] Benazet JP, Dufour C, Saillant G, Roy–Camille R. Lachirurgie des lésions musculo–aponévrotiques dumembre inférieur du sportif. J. Traumatol. Sport1990; 7: 80-89

[7] Benazet JP, Dufour C, Saillant G, Roger B, Roy–Ca-mille R. Lésions musculaires chroniques et ancien-nes du membre inférieur. Imagerie Traumatol.Sport 1991; 92: 78-82

[8] Bernez JG,Klein–BaeF,Rousse JM,GouillyP,PeutotA. Les traumatismes musculaires aigus du sportif.Kinésithér. Scient. 1996; 356: 15-19

[9] Bianchi S, Martinoli C, Abdelwahab IF, Derchi LE,Damiani S. Sonographic evaluation of tears of thegastrocnemiusmedialhead(«tennis leg»). J.Ultra-sound Med. 1998; 17: 157-162

[10] Brasseur JL, Roger B. Imagerie du muscle en radio-graphie standard et en échographie. Sport Méd.1997; 90: 8-12

[11] Branser EA, El–Khoury GY, Kathol MH, CallaghanJJ, Tearse DS. Hamstring injuries: radiographic,conventional tomographic, CT, and MR Imagingcharacteristics. Radiology 1995; 197: 257-262

[12] ChristelP,DemaraisY,PouxD.Placedutraitementchirurgical dans les lésions musculaires récentes.Sport Méd. 1997; 90: 46-49

[13] Clanton TO, Coupe KJ. Hamstring strains in athle-tes: diagnosis and treatment. J. Am. Acad. Orthop.Surg. 1998; 6: 237-248

[14] Commandre FA, Loubière A, Fornaris E, Denis F,Argenson C, Coste J. Lésions musculaires del’athlète, traumatiques et microtraumatiques.Méd. Sport 1996; 70: 197-216

[15] Comtet JJ, Genety J, Brunet B, Brunet–Guedj E,MoyenB,GuilletR.Traitementchirurgicaldes rup-tures du muscle droit antérieur chez le sportif.Nouv. Presse Med. 1978; 7: 2387-2390

[16] Croisier JL, Crielaard JM. Exercices isocinétiques etaccidents musculaires. Rev. Méd. Liège 2001; 56:360-368

[17] Croisier JL, Forthomme B, Namurois MH, Vander-thommen M, Crielaard JM. Hamstring musclestrain recurrence and strength performance disor-ders. Am J Sports Med. 2002; 30: 199-203

[18] Diaz JA,FischerDA,RettigAC,DavisTJ,ShelbourneKD. Severe quadriceps muscle contusions in athle-tes: a reportof threecases.Am. J. SportsMed.2003;31: 289-293

[19] Durey A, Boeda A.Médecine du football. Paris:Masson, 1982

[20] Durey A. Rééducation des accidents musculaires.[suppl] IVe Journée Nationale de la Médecine deRééducationJAMA 1990; 23-24

[21] Ferror M, Merrien Y, Latouche JC, Richard M, JaudV. Ruptures par élongation du droit antérieur chezle sportif. J. Traumatol. Sport 1986; 3: 115-123

[22] Fyfe I, Stanish WD. The use of eccentric trainingand stretching in the treatment prevention oftendon injuries. Clin. Sports Med. 1992; 11:601-624

[23] Hasselman CT, Best TM, Hughes C4th, Martinez S,Garrett WEJr. An explanation for various rectusfemoris strain injuries using previously undescri-bed muscle architecture. Am. J. Sports Med. 1995;23: 493-499

[24] Hughes C4th, Hasselman CT, Best TM, Martinez S,Garrett WEJr. Incomplete, intrasubstance straininjuries of the rectus femoris muscle. Am. J. SportsMed. 1995; 23: 500-506

[25] Hurme T, Lehto M, Falck B, Tainio H, Kalimo H.Electromyography and morphology during rege-neration of muscle injury in rats. Acta Physiol.Scand. 1991; 142: 443-456

[26] Hurme T, Kalimo H, Lehto M, Jarvinen M. Healingof skeletal muscle injury: an ultrastructural andimmunohistochemical study. Med. Sci. SportsExerc. 1991; 23: 801-810

[27] Jarolem KL, Wolinsky PR, Savenor A, Ben–Yishay A.Tennis leg leading to acute compartment syn-drome. Orthopaedics 1994; 17: 721-723

[28] Jarvinen M. Healing of a crush injury in rat striatedmuscle. 4. Effect of early mobilization and immo-bilization on the tensile properties of the gastroc-nemiusmuscle.ActaChir. Scand.1976;142:47-56

[29] Jarvinen M. Epidemiology of tendon injuries insports. Clin. Sports Med. 1992; 11: 493-504

[30] JonhagenS,NemethG,ErikssonE.Hamstring inju-ries in sprinters. The role of concentric and eccen-tric hamstring muscle strength and flexibility. Am.J. Sports Med. 1994; 22: 262-266

[31] Judet T. Les désinsertions du jumeau interne. J.Traumatol. Sport 1987; 4: 207-209

[32] Kaeding CC, Sanko WA, Fischer RA. Quadricepsstrains and contusions, decisions that promoterapid recovery. Physician Sportsmed 1995; 23:59-64

[33] Lehman RC. Thoracoabdominal musculoskeletalinjuries in racquet sports.Clin. SportsMed.1988;7:267-276

[34] Moss FP, Leblond CP. Satellite cells as the source ofnuclei in muscles of growing rats. Anat. Rec. 1971;170: 421-435

[35] Orava S, Kujala U. Rupture of the ischial origin ofthe hamstring muscles. Am. J. Sports Med. 1995;23: 702-705

[36] Orchard J, Marsden J, Lord S, Garlick D. Preseasonhamstringmuscleweaknessassociatedwithhams-tring injury in Australian footballers. Am. J. SportsMed. 1997; 25: 81-85

[37] Parier J, Demarais Y, Poux D. Les lésions d’effort dela paroi abdominale en pratique sportive. Rhuma-tologie 1995; 47: 143-147

[38] PeyreM,BeschS.Complicationsdes traumatismesmusculaires. Classification des lésions anciennes :évaluation clinique et paraclinique, indicationsthérapeutiques. Sport Méd. 1997; 90: 65-68

[39] Plaghki L. Régénération et myogenèse du musclestrié. J. Physiol. 1985; 80: 51-110

[40] Rodineau J, Durey A. Le traitement médical deslésions musculaires. JAMA 1990; 20-22[suppl] IVe

Journée Nationale de la Médecine de Rééducation[41] Rodineau J, De Lécluse J. Les lésions musculaires de

la cuisse. Sport Méd. 1997; 90: 28-30[42] Roger B. L’imagerie des lésions musculaires trau-

matiques. Sport Méd. 1997; 90: 13-16[43] Ryan JB, Wheeler JH, Hopkinson WJ, Arciero RA,

KolakowskiKR.Quadricepscontusions.WestPointupdate. Am. J. Sports Med. 1991; 19: 299-304

[44] Rybak LD, Torriani M. Magnetic resonanceimaging of sports–related muscle injuries. TopMagn Reson Imaging 2003; 14: 209-219

[45] Sabourin F. Muscle et isocinétisme. Sport Méd1997; 90: 59-61

[46] SinghRK,Pooley J.Complete ruptureof the tricepsbrachiimuscle.Br. J.SportsMed.2002;36:467-469

[47] Slawski DP. Deep venous thrombosis complica-ting rupture of the medial head of the gastrocne-mius muscle. Orthop. Trauma 1994; 8: 263-264

[48] Speer KP, Lohnes J, Garrett WEJr. Radiographicimaging of muscle strain injury. Am. J. Sports Med.1993; 21: 89-95

[49] Temple HT, Kuklo TR, Sweet DE, Gibbons CL,Murphey MD. Rectus femoris muscle tear appea-ring as a pseudotumor. Am. J. Sports Med. 1998;26: 544-548

[50] Thepaut–Mathieu C. Renforcement électro–in-duit. Sport Méd. 1997; 90: 62-64

[51] Thelen P. Traumatisme musculaire récent. Apportde l’imagerie. Sport Méd. 1997; 90: 25-27

[52] Witvrouw E, Danneels L, Asselman P, D’Have T,Cambier D. Muscle flexibility as a risk factor fordeveloping muscle injury in male professionalsoccer players. A prospective study. Am. J. SportsMed. 2003; 31: 41-46

[53] Zuinen C. La pathologie musculaire. 2. Les lésionsmusculaires chroniques. J Traumatol. Sport 1984;1: 80-83

[54] Zuinen C, Vanderlinden C, Siraux P, Lecomte J.Chirurgie des lésions traumatiques musculaires. J.Traumatol. Sport 1984; 1: 123-128


17

Patologia de Musculo Estriado

Documents

Transcript of Patologia de Musculo Estriado