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Patología escrotal en edad pediátrica. Revisión de lapatología más frecuente y papel de la ecografía para sudiagnóstico.

Poster no.: S-0655

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica

Autores: A. Ocete Ocete, E. Doménech Abellán, C. Serrano García, A.Gilabert Úbeda, D. Abellán Rivero, F. Sarabia Tirado; Murcia/ES

Palabras clave: Pediatría, Ultrasonidos, Patología

DOI: 10.1594/seram2012/S-0655

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Objetivos

OBJETIVOS

Analizar las diferentes patologías escrotales más frecuentes en niños atendidos ennuestro servicio durante el periodo de tiempo que incluye de septiembre de 2010 aseptiembre de 2011, a través de la ecografía como herramienta diagnóstica.

Material y método

Realizamos una revisión de todos los casos de patología escrotal atendidos en nuestroservicio de urgencias del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, diagnosticados porecografía, comprendidos entre septiembre de 2010 y septiembre de 2011, exponiendolas características ecográficas más significativas de cada una de las patologíasescrotales más frecuentes así como la anatomía ecográfica normal.

Valoramos las diferentes patologías de escroto más frecuentes en niños atendidos ennuestro servicio (Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca) desde septiembre de 2010a septiembre de 2011, a través de la ecografía escrotal como herramienta diagnóstica.

Analizamos un total de 70 niños con diagnóstico de patología escrotal por ecografía,durante el periodo de tiempo establecido.

Al realizar el examen debemos empezar por el lado asintomático y en cortestransversales realizar barridos de lado a lado y comparar tamaño, ecogenicidad yvascularización.

Recuerdo anatómico:

El testículo está contenido en una cápsula fibrosa, dura, denominada albugínea ycubierto o envuelto parcialmente por la vaginal visceral y la vaginal parietal. Testículo,epidídimo y conducto deferente se encuentran envueltos totalmente por la fasciaespermática interna, la fascia cremastérica o músculo cremaster y la fascia espermáticaexterna y están alojados en la bolsa escrotal cuya pared se compone de piel y dartos.

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Las bolsas escrotales contienen: testículo, epidídimo, parte del conducto deferente, lasenvolturas y el paquete vasculo-nervioso.

El volumen normal del teste antes de los 12 años es de 1-2 cm3. En el período peripuberaluna diferencia entre ambos testes de 3 mm en el diámetro AP es significativa. El testículonormal es ovoide y mide 3 cm de dimensión anteroposterior, 2-4 cm de anchura, y 3-5cm de longitud. Cada testículo normalmente pesa entre 12,5 y 19 g. Tanto el tamañocomo el peso de los testículos normalmente disminuye con la edad.

Para el estudio ecográfico se utilizan sondas de 7.5, 10 y 12 Mhz. El parénquimatesticular tiene un patrón ecogénico granular y homogéneo, típico. El testículo estárodeado por una banda fibrosa, la túnica albugínea, desde la que surgen múltiplestabiques finos que convergen en la parte posterior para formar el mediastino testicular(soporte para los vasos y conductos testiculares), que a menudo es visto como unaestructura ecogénica.

El epidídimo se encuentra posterolateral al testículo y presenta un tamaño de 6-7 cm delongitud. En la ecografía es iso-hiperecoico al testículo normal y tiene vascularizaciónigual o disminuida. La cabeza es la porción más grande y es la parte más fácilmenteidentificable del epidídimo. Se encuentra superior y lateral al polo superior del testículo.El cuerpo y la cola del epidídimo son más pequeños y más variables en posición.

En el estudio Doppler (color y espectral), en los pacientes en edad puberal se puedever la arteria capsular (rama de la arteria testicular) y algunas ramas centrípetas yrecurrentes intratesticulares. En el teste prepuberal es más fácil ver la arteria capsularque las arterias intratesticulares. La morfología de la curva espectral característica en lasarterias testiculares es de baja resistencia (IR de 0,62) aunque en los niños prepúberespuede no detectarse flujo diastólico. El patrón de curva espectral en el epidídimo (arteriatesticular y arteria cremasterina) es habitualmente de alta resistencia.

Las localizaciones primarias de drenaje de los testículos son los ganglios linfáticosparaaórticos, cerca del hilio renal. Se debe evaluar las estructuras ganglionaresretroperitoneales ante la presencia de una lesión escrotal maligna o sospechosa. Eldrenaje linfático del epidídimo y cordón espermático es a las cadenas ganglionaresinternas y externas. La pared escrotal drena hacia la región inguinal. Por lo tanto, estosganglios linfáticos pélvicos inferiores pueden estar implicados cuando ha habido invasiónde tumor fuera del parénquima testicular.

A partir del polo superior del testículo y de la cabeza del epidídimo se originanprolongaciones digitiformes llamadas apéndices del testículo y epidídimo, que son

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remantes embrionarios de los conductos mesonéfrico y paramesonéfrico. Se handescrito cinco apéndices diferentes en el testículo y epidídimo.

El conducto vagino-peritoneal es una evaginación del peritoneo en "dedo de guante", alo largo del conducto inguinal siguiendo la migración del testículo. El conducto vagino-peritoneal es permeable en el momento de nacer, luego se oblitera, pero puede ocurrirque esta obliteración sea incompleta. Si queda permeable el segmento más proximal,se producirá una hernia. Si se obliteran los dos extremos, persistiendo un segmentointermedio, se formará un quiste del cordón. (figura 1).

Si no se oblitera el segmento funicular, se desarrolla un hidrocele funículo-vaginal. Si nose ha ocluido en ningún punto el conducto vagino-peritoneal, se constituye un hidrocelecomunicante, es decir una comunicación directa entre el escroto y la cavidad peritoneal.

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Fig. 1: (a) Quiste simple de cordón. Ecografía testicular que muestra una colecciónde predominio anecoica, con finos ecos en su interior, bien delimitada, localizadaen el canal inguinal y que no está comunicada con la bolsa escrotal. (b) Quiste decordón complicado. Ecografía testicular que muestra una colección de ecoestructuraheterogénea, con tabiques, localizada en el canal inguinal y que no esta comunicadacon la bolsa escrotal.

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Resultados

Analizamos un total de 70 niños con diagnóstico de patología escrotal por ecografía,durante el periodo de tiempo establecido. En ellas observamos que las edades de mayorafectación se situaban en niños de entre 1 a 2 años correspondiendo al 64%, el 16% eran menores de 1 año y el 20% mayores de 2 años. La afectación inflamatoriacorrespondía al 57% de los casos, mayoritariamente orquiepididimitis, epididimitis ehidrocele. La afectación congénita suponía el 34% en el que incluimos varicocele,criptorquidea, hernias escrotales, torsión testicular y de hidátide, microcalcificaciones,quistes de cordón y de epidídimo. La afectación tumoral el 4%, que incluye LAL coninfiltración testicular y tumor de células de Sartoli. Los traumatismos correspondían conun 4%, con presencia de hematomas escrotales y testiculares.

PATOLOGÍA CONGÉNITA:

- Testículos no descendidos (criptorquidea): Puede localizarse en cualquier parte dela ruta normal de descenso. El canal inguinal es la ubicación más común. Los testículosno descendidos tienen un riesgo mayor de malignidad, de los cuales el seminoma es eltipo de tumor más común. El testículo contralateral también conlleva un mayor riesgo demalignidad en estos pacientes. En ecografía, los testículos se presentan hipoecoicos yde forma ovoide. Los testículos no descendidos son a menudo atróficos, especialmentecon aumento de la edad o la ubicación alta en el canal (figura 2-3).

- Poliorquidismo o testículos supernumerarios: Es un trastorno raro, siendo la formamás común la presencia de 3 testículos. En el 75% de los casos son intraescrotalesy debuta como una masa indolora. El 20% son inguinales y el 5 % retroperitoneales.Los testículos supernumerarios son más móviles y tienen más riesgo de torsión y dedesarrollo de cáncer.

PATOLOGÍA ESCROTAL AGUDA:

- Orquiepididimitis y epididimitis: Son causas frecuentes de dolor escrotal agudo.En los niños suele estar producida por una propagación retrógrada de las infeccionesbacterianas de la vejiga urinaria y en adulto lo más frecuente es que sea secundariaa contactos sexuales. La infección suele comenzar en la cola del epidídimo y seextiende al cuerpo y la cabeza (figura 4). La orquitis sola es menos frecuente (figura5). Aproximadamente el 20-40% de los casos de epididimitis se asocian con orquitispor extensión directa de la infección al parénquima testicular, y potencialmente pueden

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convertirse en una infección más grave que puede conllevar un compromiso vascular,isquemia testicular, infarto y absceso. En ecografía, tanto la orquitis como la epididimitisse muestran con engrosamiento de epidídimo o del testículo con disminución de suecogenicidad (más raro que sea hiperecogénico y en el caso del testículo es frecuenteque se muestre de ecogenicidad heterogénea) y con aumento del flujo Doppler focal ototal de los mismos (infierno testicular)(figura 5-8). La morfología de la curva espectrales de baja resistencia comparada con el patrón normal (diástole elevada). Los procesosinfiltrativos malignos (leucemia, linfoma) pueden presentar una ecogenicidad similar auna orquitis difusa. La historia clínica es fundamental para el diagnóstico diferencial. Elinfarto testicular puede ser una complicación rara de las orquiepididimitis. La detecciónde IR elevados en arterias intratesticulares puede ser signo de compromiso del drenajevenoso (por edema compresivo o por trombosis más frecuentemente en venas delplexo pampiniforme), responsable de un área de infarto testicular. La imagen delinfarto focal (nódulo de ecogenicidad disminuida o heterogéneo de contornos definidos)puede plantear confusión con una neoplasia intratesticular, por ello es muy importantereconocer la naturaleza avascular del infarto focal post-orquiepididimitis y prevenir asíorquiectomías innecesarias. Asociado puede presentar hidrocele reactivo o piocele yedema de la pared escrotal.

La epididimitis crónica es más frecuente en los procesos granulomatosos como latuberculosis, brucelosis, sífilis, infecciones parasitarias y micóticas. El más común deestos agentes es el Mycobacterium tuberculosis.

- Traumatismo escrotal: Aunque dependerá de la intensidad del traumatismo se podráproducir:

- Epididimitis: La afectación inflamatoria del epidídimo es lo más frecuente (modo devisualización ya descrito).

- Fractura testicular: Línea hipoecoica en el teste, con integridad de la túnica albugínea.El estudio Doppler será útil para determinar la integridad de la vacularización testicular.Si se detecta flujo normal, la fractura testicular se tratará de forma conservadora. Si nose detecta vascularización es indicativo de isquemia del teste y el tratamiento indicadoserá la cirugía.

- Rotura testicular: Discontinuidad de la túnica albugínea. El tratamiento sera la cirugíaurgente. En ecografía, los márgenes del testículo están mal definidos, la ecogenicidadserá heterogénea con áreas focales hipo o hiperecogénicas que corresponden aáreas de infarto o hemorragia. Puede asociar engrosamiento de cubiertas escrotalesy hematocele. En el estudio Doppler color muestra disminución o ausencia devascularización.

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En el diagnóstico diferencial de los procesos que cursan con un patrón heterogéneo dela ecoestructura del testículo, al no ser específico y poder verse también en leucemia,linfoma, metástasis y en el infarto, ayuda la afectación unilateral o bilateral. Por logeneral demuestran afectación bilateral la leucemia, linfoma y metástasis, mientras quelas enfermedades infecciosas y traumáticas suelen tener afectación unilateral. Dada ladificultad para diferenciar entre estas entidades sólo con los hallazgos de imagen, serecomienda el seguimiento si el diagnóstico es incierto.

- Infarto segmentario: Es relativamente raro y se ha descrito en pacientes con riesgocomo aquellas en las que subyace vasculitis, enfermedad de células falciformes yestados de hipercoagulabilidad. Es infrecuente como complicación de la orquiepididimitiso tras traumatismos o en reparación de hernia inguinal. En ecografía, el infarto aparececon forma de cuña o área geográfica de baja ecogenicidad con su vértice dirigido haciael mediastino del testículo y en general, está ausente el flujo Doppler color.

- Torsión del testículo: Es una urgencia quirúrgica que presenta un pico bimodal, conun pico en la pubertad y otro pico menor en la infancia. La torsión testicular o del cordónespermático va a producir en un primer momento una obstrucción del drenaje venoso yposteriormente una obstrucción del flujo arterial del testículo.

Desde el punto de vista quirúrgico existen dos tipos: la intravaginal (es la más común ytípica en la pubertad, consecuencia de la suspensión anómala del testículo dando unainversión completa del testículo y del epidídimo por la túnica vaginal) y la extravaginal(más frecuente en recién nacidos dando una torsión del testículo y de la túnica a la alturadel anillo externo, el testículo está habitualmente necrosado).

El grado de isquemia testicular dependerá del grado de torsión (desde un cuarto devuelta (90º) hasta tres vueltas completas (180º)) y de la duración de la misma. Enecografía la ecogenicidad del testículo en las primeras horas (1-3h) va a ser normal(buen pronóstico). A medida que se prolonga el tiempo de torsión el teste aumentará devolumen y la ecogenicidad se hará heterogénea (mal pronóstico). En una fase subaguda(1-10 días) el testículo se volverá más hipoecogénico y aumentado de tamaño dentro delos 5 primeros días. Luego disminuye de tamaño, el epidídimo se engrosa y permaneceecogénico (figura 9a).

La valoración ecográfica del cordón espermático es fundamental para el diagnóstico.Algunas veces podremos identificar el punto de torsión en el orificio inguinal externo.La porción intraescrotal del cordón edematoso se verá como una masa extratesticularecogénica, redondeada u ovalada.

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El diagnóstico definitivo se hace cuando se obtienen registros de flujo vascular en elteste sano en el estudio Doppler y están ausentes en el teste afectado (figura 9b). Esimportante comenzar el estudio por el teste sano para ajustar los parámetros de estudio(sensibilidad del 80-98%, especificidad 97-100%).

Limitaciones del estudio color Doppler:

-Puede haber señal de flujo vascular si la torsión es incompleta (<360º), por tanto lapresencia de flujo vascular no excluye la presencia de torsión. El cordón espermáticodebe ser evaluado meticulosamente en todos los niños con clínica de escroto agudo ocon un aumento del flujo testicular.

-Una proporción de niños normales pueden no tener flujo vascular demostrablepor ecografía Doppler en en los testes. En estas ocasiones tendremos que serespecialmente meticulosos al ajustar los parámetros del estudio (PRF, filtro de pared,ganancias).

Si se produce la detorsión espontánea, en el estudio Doppler se puede obtener signosde vascularización normal e incluso paradójicamente aumentada por hiperemia reactiva(simulando una orquiepididimitis), con IR disminuidos.

Es posible que la torsión intermitente del testículo pueda mostrar un testículo normal enel momento de la exploración.

El Doppler espectral puede darnos información adicional cuantitativa observándose enel lado afecto un flujo diastólico disminuido o invertido y aumento del IR.

- Torsión de apéndices testiculares: Se trata de remanentes embriológicosconstituidos por tejido conectivo vascularizado. Son estructuras sesiles, lo que laspredispone a la torsión.

El apéndice testicular es el afectado con mayor frecuencia; habitualmente en niñosde 7-14 años de edad. En ecografía el apéndice torsionado se ve como un nódulohipoecoico/hiperecogénico o de ecogenicidad mixta, según el tiempo de evolución.Puede acompañarse de engrosamiento de la cabeza del epidídimo (figura 10a), hidrocelereactivo y engrosamiento de las cubiertas escrotales. En el estudio Doppler hay unaausencia de señal en el apéndice torsionado (figura 10b) y aumento de la vascularizaciónreactiva en el epidídimo, testículo y en las túnicas escrotales; planteando el diagnósticodiferencial con orquiepididimitis aguda. No obstante llegar a un correcto diagnósticodiferencial entre epididimitis y torsión de apéndice testicular no es clínicamente esencial,el manejo es el mismo en ambos casos: tratamiento conservador.

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- Edema escrotal idiopático: La edad de presentación varía (4 meses - 18 años). Existeuna posible etiología alérgica. Se caracteriza por la aparición repentina de un importanteedema y enrojecimiento del escroto, estando el paciente asintomático. El edema seresuelve espontáneamente entre las 72 horas y los 4 primeros días, con tratamientoconservador. Los hallazgos característicos por ecografía son un engrosamiento de lasparedes escrotales y un aumento marcado de la vascularización en estudio Dopplercolor.

- Celulitis: Los hallazgos ecográficos suelen ser un engrosamiento e hiperecogenidaddel tejido celular subcutáneo, con un patrón en empedrado secundario al edema y unaumento del flujo Doppler color (figura 11). Puede producirse como complicación detraumatismos, epididimitis, etc.

HALLAZGOS EXTRATESTICULARES:

* LESIONES CON CALCIO:

- Cálculos o perlas escrotales: Pueden alcanzar hasta 1 cm de diámetro y asociarse ahidrocele. Son calcificaciones escrotales móviles, que pueden corresponder a apéndicestesticulares o epididimarios torsionados.

- Placas de albugínea: Son engrosamientos focales de tipo fibroso que afectan a latúnica vaginalis y a la albugínea, secundarios a traumatismo o infecciones. Se presentancomo imágenes lineales periféricas ecogénicas fijas, localizadas fuera del testículo.Pueden adoptar forma lisa, de placa o nodular y los casos no calcificados pueden simulartumores (figura 12).

- Calcificaciones del epidídimo: Se pueden asociar a antecedentes de epididimitis.Deben valorarse antecedentes personales de enfermedad granulomatosa y dehematomas.

* LESIONES CON CONTENIDO LÍQUIDO:

- Hidrocele: Consiste en el acúmulo de líquido seroso entre la capa visceral y parietal dela túnica vaginalis. En el 86% de varones asintomáticos se detecta una pequeña cantidadde líquido (1-2ml) que es normal y no debe diagnosticarse de hidrocele. Es la causamás frecuente de tumefacción no dolorosa en niños. Casi la totalidad de los hidroceles

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en neonatos y niños pequeños son congénitos, en relación con un fallo de cierre delproceso vaginal (figura 13).

Si queda permeable el segmento más proximal del conducto vaginoperitoneal , seproducirá una hernia. Si no se oblitera el segmento funicular, se desarrolla un hidrocelefuniculovaginal. Si no se ha ocluido en ningún punto el conducto vaginoperitoneal, seconstituye un hidrocele comunicante, es decir una comunicación directa entre el escrotoy la cavidad peritoneal.

En ecografía se ve una colección líquida anecoica rodeando el margen anterolateraldel testículo. Puede tener ecos internos de bajo nivel fluctuantes relacionados conla presencia de material proteico o cristales de colesterol (figura 14). El hidrocelepuede ser congénito o adquirido. La mayoría de los hidroceles congénitos se resuelvenespontáneamente antes de los dos años de edad.

En los casos de hidrocele a tensión (figura 14) puede ser útil valorar mediante estudioDoppler para descartar compromiso vascular del testículo, ya que si no se diagnosticapuede conducir a la isquemia. El mecanismo no es bien conocido, se postula que elhidrocele a tensión podría comprometer el drenaje venoso del testículo y aumentar laresistencia del flujo arterial inhibiendo el flujo anterógrado diastólico típico (aumentodel IR). Aunque la ausencia de flujo diastólico no es sinónimo de isquemia en el niñopequeño, sí debe hacernos sospechar la posibilidad de la misma. Es importante en estepunto la correlación con la clínica (tumefacción dolorosa) para valorar la necesidad deun vaciamiento del hidrocele.

- Hematocele: Es el acúmulo de sangre en la túnica vaginalis. Su aspecto ecográficovaría en función del tiempo de evolución. Los hematoceles agudos son ecogénicos(figura 15a), mientras que los crónicos tienden a ser anecoicos y contienen septos yloculaciones. El hematocele crónico puede calcificar y simular una masa extratesticularcalcificada. Tendremos que valorar el flujo Doppler testicular para determinar posiblescomplicaciones como la epididimitis (figura 15b) así como posibles isquemias porextensos hematomas.

- Hematoma de pared escrotal: Puede asociarse a trauma. Aparece como unengrosamiento focal o una colección compleja heterogénea (dependiendo de laevolución) a nivel del tejido celular subcutáneo, que puede evolucionar a la resolución,calcificación y menos probable sobreinfectarse.

- Absceso escrotal o piocele: Suele ser una complicación de la orquiepididimitis. Enecografía los abscesos aparecen como una colección líquida heterogénea (figura 16a) que puede contener gas, mostrando un punteado hiperecogenico móvil con sombra.

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La causa infecciosa más frecuente son las paperas, viruela, escarlatina, gripe, sinusitis,osteomielitis y apendicitis. En estudio Doppler presenta flujo reactivo de predominioperiférico (figura 16b). Podemos completar el estudio con técnicas ARFI que nosdemostrarán que son de naturaleza blanda y no sólida (figura 16c).

- Quiste del cordón espermático: Si se obliteran los dos extremos del conductovaginoperitoneal, persistiendo un segmento intermedio, se formará un quiste del cordónque suele ser anecoico. Puede sufrir complicaciones secundarias como sobreinfectarse(figura 1).

- Hernia inguinal: Es una masa paratesticular frecuente y a veces es difícil de diferenciarde masas escrotales primarias. Suele ser de predominio derecho. En los niños son másfrecuentes las hernias indirectas mientras que en los adultos las directas. El aspectoecográfico de la hernia depende de su contenido. Puede contener intestino, identificandoen tal caso válvulas conniventes o haustras, y en estos casos el gas puede producirsombra acústica y confundir con un absceso (figura 17a). También podremos observarel peristaltismo de las asas.

El estudio mediante Doppler Color o Power nos permite valorar la perfusión intestinal ytesticular (figura 17b). La disminución de la perfusión testicular o la presencia de un asaintestinal dilatada o acinética es indicación de cirugía urgente por sufrimiento de asas.

También puede contener omento, siendo en este caso difícil de valorar ya que puedeser similar a otras masas ecogénicas.

- Varicoceles: Son dilataciones del plexo pampiniforme. Generalmente ocurre con másfrecuencia en el lado izquierdo, probablemente secundario a la inserción perpendicularde la vena testicular izquierda en la vena renal izquierda. La vena testicular derecha tieneun curso más corto y termina en la vena cava inferior.

El varicocele puede estar condicionado por múltiples causas entre ellas a la compresiónde la vena renal izquierda entre la arteria mesentérica superior y la aorta, resultadode la incompetencia valvular de las venas testiculares, desarrollo de una masaabdominal, hepatomegalia, hidronefrosis marcadas etc. Se presenta como múltiplesestructuras serpinginosas, tubulares, anecoicas/hipoecoicas/ecogénicas alrededor deltestículo (figura 18a).

El uso del Doppler Color ayuda en su diagnóstico al expandirse y al invertirse el flujodurante las maniobras de Valsalva (figura 18b). La exploración con el paciente de

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pie mejora su detección. Pueden detectarse complicaciones como trombosis del plexopampiniforme (figura 19).

- Quistes de epidídimo: Son las lesiones epididimarias más frecuentes. Se clasifican enquistes epididimarios verdaderos y espermatoceles. Los primeros están tapizados porepitelio y contienen líquido seroso, son anecoicos y pueden asentar en cualquier porcióndel epidídimo (figura 20). Los espermatoceles son más frecuentes postvasectomía yson secundarios a obstrucción y dilatación de los conductos eferentes y contienenespermatozoides, linfocitos y detritus celulares. Son anecoicos o hipoecoicos yse localizan más frecuentemente en la cabeza del epidídimo. En los pacientespostvasectomía es frecuente la presencia de granulomas por calcificación de éstos.

- Quistes de la albugínea: Por lo general son pequeños (2-5 mm), se muestran comomasas palpables, con mayor frecuencia a lo largo de la porción anterior, superior olateral de la los testículos, y pueden ser únicos o múltiples, uniloculares o septados.Su origen es incierto, pero se cree que surgen a partir de células mesoteliales. Sucausa es desconocida: traumática, infecciosa, hemorrágica. En ecografía estos quistesextratesticulares aparecen como un pequeño nódulo de localización periférica, anecoico,dentro de las capas de la albugínea. Las lesiones más grandes pueden comprimir elparénquima testicular y simular una masa intratesticular con menos frecuencia. Estaslesiones tienen ecos internos y presentan un riesgo para una neoplasia.

* LESIONES DE ASPECTO SÓLIDO:

Cuando identificamos una masa escrotal, el objetivo principal de la imagen es determinarsi la lesión es intra o extratesticular. La precisión de la ecografía se aproxima al 100%en la capacidad de distinguir la enfermedad intratesticular de la extratesticular.

En ocasiones, los tumores testiculares primarios pueden sufrir regresión espontánea.Los teratocarcinomas testiculares o coriocarcinomas que rápidamente crecen sufrenprocesos de necrosis secundarios a la falta de aporte vascular, llevando a procesos deregresión, necrosis y formación de cicatrices En ecografía la regresión de los tumores decélulas germinales aparecen como áreas hipoecoicas o mal definidas, intratesticulares,incluso con zonas calcificadas.

Los tumores paratesticulares son infrecuentes y presentan una alta tasa de malignidad.

- Pseudotumor fibroso: Es una neoplasia benigna fibroinflamatoria, del tejidoparatesticular. Puede crecer hasta 8 cm de diámetro y por lo tanto puede imitar unaneoplasia. Es más frecuente en la túnica vaginal o albugínea. La ecografía muestra

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una o varias masas sólidas de ecogenicidad variable, vinculadas o estrechamenteasociadas con la cápsula del testículo y que pueden presentar áreas calificadas. Amenudo desarrollan hidrocele. La lesión se puede desprender dentro de la bolsa escrotal,como una lesión que se conoce como "perlas escrotales".

- Histiocitoma fibroso maligno: Es el tumor de tejidos blandos más frecuente enextremidades y retroperitoneo, pero su presentación en cordón espermático es rara.Generalmente aparece en varones de 50-70 años. Plantea el diagnóstico diferencial conespermatocele, orquiepididimitis o tumor testicular.

- Cistadenoma del epidídimo: Es un tumor benigno. Se observa en hasta un60% de los hombres con enfermedad de Von Hippel-Lindau. Aunque la variedadesporádica generalmente se observa en hombres de mediana edad. Los hallazgosecográficos comúnmente, tendrán una apariencia sólida con pocos espacios quísticos.También puede aparecer como un lesión quística, unilocular con pequeñas proyeccionespapilares. En los pacientes con enfermedad de Von Hippel-Lindau, los criteriosecográficos para el diagnóstico de cistoadenoma del epidídimo consisten en una masasólida epididimaria de entre 1 a 5 cm y de crecimiento lento. Para controlar el crecimientode la lesión se utilizará la ecografía. Hasta el 40% son bilaterales.

- Tumor adenomatoideo: Es el tumor más frecuente del epidídimo yocurre con más frecuencia en el polo inferior más que en el polo superior, con unaproporción de 4:1. Es el tumor benigno que puede originarse desde el epidídimo,túnica vaginal o cordón espermático. Se cree que es de origen mesotelial. Supone el30% de los tumores paratesticulares y se diagnostica en varones de 20-50 años. Sontípicamente unilaterales y ocurren con más frecuencia en el lado izquierdo. No invaden.Son tumores lisos, redondeados y bien circunscritos, con tamaño que oscila entre variosmilímetros hasta 5 cm. Aunque típicamente son hiperecoicos y homogéneos, presentangran variabilidad en la ecografía.

- Lipoma: Son las neoplasias extratesticulares más frecuentes, siendo además el tumorbenigno más común del cordón espermático. Pueden ocurrir a cualquier edad. Enecografía se trata de una lesión hiperecogénica bien definida, homogénea y de tamañovariable pero totalmente inespecífica. Si la masa no puede ser demostrada como unlipoma, el riesgo de malignidad aumenta significativamente.

- Rabdomiosarcoma: Es más frecuente en niños. Puede darse en cualquier partedel cuerpo (un 7% son paratesticulares). Tienen una distribución bimodal con un picode edad a los 5 y el otro a los 16 años. En ecografía se muestran como masassólidas que pueden invadir el testículo y el epidídimo. Hasta el 70% tiene adenopatíasretroperitoneales y el 20% tienen metástasis a distancia.

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- Liposarcomas: La edad media de presentación es a los 56 años (aunque existen casosde pacientes de 16 años) y el aspecto ecográfico es inespecífico.

HALLAZGOS INTRATESTICULARES:

* LESIONES CON CALCIO:

- Microlitiasis testicular: Corresponde a microcalcificaciones dentro de los túbulosseminíferos. Se caracteriza por la existencia de 5 o más focos pequeños ecogénicosdentro del testículo, sin sombra acústica posterior, con un tamaño que oscila entre 1 y 3mm (figura 21). Se ha descrito en asociación con: criptorquidia, síndrome de Klinefelter,microlitiasis alveolar pulmonar y en pacientes con SIDA.

Sin embargo, la mayoría de los pacientes con microlitiasis testicular no tienen unacondición asociada. El significado de esta entidad está en debate debido a lascontroversias existentes en la literatura sobre su asociación con tumor testicular.

* LESIONES DE CONTENIDO ACUOSO:

- Quistes testiculares: Son quistes simples anecoicos (figura 22), no palpables, cuyoaspecto se mantiene estable a lo largo del tiempo. Pueden ser únicos o múltiples yasociarse a quistes epididimarios o espermatoceles.

- Ectasia tubular de la rete testis: Desde la albugínea parten pequeños septos quecontienen túbulos seminíferos y drenan a través de los túbulos rectos hacia la rete testis(espacios dilatados situados en el interior del mediastino). Resulta de la obliteraciónparcial o completa de los conductos eferentes. A menudo es bilateral, está con frecuenciaasociada con espermatocele y es más común en los hombres mayores de 55 años.En ecografía aparece como múltiples quistes o túbulos anecoicos que sustituyen a lasestructuras y amplía el mediastino (figura 23). La falta de efecto de masa y de flujo internoes útil para distinguir de un tumor parcialmente quístico.

* LESIONES DE ASPECTO SÓLIDO:

El cáncer de testículo supone el 1% de las neoplasias en hombres, y es el tumor másfrecuente en varones entre 20 a 35 años. Las neoplasias testiculares se clasifican entumores primarios de estirpe germinal y no germinal y metástasis. Los tumores de célulasgerminales constituyen el 95% de los tumores testiculares (el 40-50% son seminomas yel 40% tumores germinales no seminomatosos).

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- Quiste epidermoide: Se manifiesta en los hombres más jóvenes y adolescentescomo una masa indolora, palpable y es frecuente descubrirla en primera-tercera década.A diferencia de los tumores de células germinales, el quiste epidermoide puede sertratado con la enucleación en lugar de la orquiectomía. El aspecto ecográfico más comúnes el de una lesión con anillos concéntricos heterogéneos, denominado en "capas decebolla" (figura 24). No presenta flujo en estudio Doppler.

- Seminoma: Es el tumor testicular más frecuente en los adultos. Su pico de incidenciaes la cuarta-quinta década de la vida. En la ecografía el seminoma es un tumorintratesticular, que presenta márgenes lobulados, redondos u ovalados, firmes yhomogéneos, de naturaleza sólida y tamaño variable, que puede simular la presencia demasas multifocales. El aspecto ecográfico varía, desde nódulo hipoecoico homogéneohasta presentar un aspecto heterogéneo. Raramente presenta calcificaciones o áreasquísticas.

- Tumor de células germinales no seminomatoso: Presentan una incidencia máximadurante la 2-3ª década. Son más agresivos que los seminomas, invaden la túnicaalbugínea y deforman el testículo. En la ecografía estos tumores son más heterogéneosy presentan bordes irregulares. Es frecuente la presencia de áreas quísticas y focosecogénicos que corresponden a calcificación, hemorragia o fibrosis.

- Hiperplasia de las células de Leydig: Es benigna y se caracteriza por múltiplesnódulos de 1-6 mm, hipoecoica o hiperecoica con vascularización variable, y confrecuencia bilateral. Se asocian con la criptorquidia, la hiperplasia suprarrenal congénita,síndrome de Klinefelter y tratamiento con hCG exógena. El aspecto ecográfico puedeser variable, tanto hipoecoica como hiperecoicas.

- Tumor de células de Leydig: Comprenden un 1-3% de todas las neoplasiastesticulares. Son usualmente benignos, pero las variantes malignas también seproducen. Son a menudo sintomáticos, llevan a la feminización o síndromes devirilización. Suelen aparecer en forma de nódulos eco/hipoecoicos.

- Tumor de células de Sertoli: Representan aproximadamente el 1% de los tumorestesticulares. Por lo general ocurren en las primeras 4 décadas de la vida. La mayoría delos tumores de células de Sertoli son benignos, pero el 10-15% de los casos demuestranmetástasis, y no es posible distinguir entre procesos benignos y subtipos malignos. Sonvariables las formas de presentación e incluyen la apariencia a modo de aumento difusode los testículos.

- Hematoma: Los hematomas agudos intratesticulares aparecen hiperecoicos y puedensimular una masa focal. Después de 1-2 semanas, el hematoma se somete a licuefacción

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y puede aparecer de aspecto quístico. El aspecto ecográfico puede variar dependiendodel tiempo del hematoma y a veces puede ser difícil para diferenciarlo de una neoplasia.

- Sarcoidosis: Raras veces puede implicar al tracto genitourinario. En general afecta alepidídimo. Si bien puede manifestarse como una lesión solitaria, se observa con mayorfrecuencia como múltiples lesiones pequeñas bilaterales.

- Tuberculosis: El tracto urinario es el sitio más común de la afectación extrapulmonarpor la tuberculosis. En ecografía, hay un engrosamiento del epidídimo y alteración de laecogenicidad, que van desde hipo a hiperecoica. Estas masas granulomatosas puedensangrar y condicionan que la diferenciación de una masa testicular primaria sea difícil.Los hallazgos asociados incluyen las calcificaciones, hidrocele, engrosamiento de lapared escrotal y fístulas. La infección puede extenderse a los testículos, provocandouna orquiepididimitis que puede tener una aspecto variable, incluyendo una ampliacióndifusa, masa hipoecoica solitaria, o múltiples nódulos pequeños hipoecoicos, pero estoes menos común. Aproximadamente el 25% de los pacientes tienen afectación bilateral.

- Lipoma Intratesticular : Son raros y sulen presentarse como lesiones hiperecogénicasbien definidas, sin flujo.

- Lipomatosis testicular: Es una entidad descrita recientemente que sólo se presentaen pacientes con enfermedad de Cowden (síndrome de hamartoma múltiple). Enecografía se presenta como múltiples focos hiperecogénicos pequeños y redondos dediferentes tamaños. Se debe establecer el diagnostico diferencial con las microlitiasistesticulares, que presentan sombra acústica posterior, además de ser más pequeñas ymostrar ecogenicidad aumentada.

* LESIONES DIFUSAS:

- Linfoma testicular: Representa entre el 1 y el 9% de los tumores de esta localización,el 1% de los Linfomas no Hodgkin (LNH) y el 2% de los linfomas extraganglionaresprimarios (LEP) y se considera el tumor testicular más común en mayores de 60 años.El linfoma folicular (tipo LNH) se ha observado con más frecuencia en niños de tansólo 3 años, siendo los testículos un sitio primario inusual en los niños. En la ecografíapresentan aumento de tamaño del testículo con preservación de la morfología ovoidea ydisminución en la ecogenicidad de forma focal o difusa. Los linfomas primarios puedenser hipoecoicos y tienden a ser más focales y bien circunscritos, con contorno irregularlobulado. Es frecuente la invasión del epidídimo. El doppler color muestra aumento de lavascularización en el interior de la masa. El aspecto ecográfico no permite diferenciarlode otras entidades como el tumor testicular primario y la orquitis focal. El pronóstico dellinfoma testicular es malo debido a la tendencia de la propagación sistémica.

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Fig. 2: Ecografía que muestra un teste no descendido localizado en el canal inguinal elcual no está comunicado con la bolsa escrotal con presencia de un pequeño hidrocele.

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Fig. 3: Ecografía abdominal que muestra un testículo intraabdominal (flecha amarilla).

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Fig. 4: Ecografía comparativa de ambos testículos en la que se observa engrosamientodel epidídimo del testículo de la imagen de la derecha, presentando una ecoestructuraheterogénea, así como testículo aumentado de tamaño con zonas hipoecogénicas,hallazgos compatibles con orquiepididimitis.

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Fig. 5: Orquitis. (a) Ecografía escrotal comparativa en la que se observa engrosamientohomogéneo del testículo del lado izquierdo con respecto al contralateral, deecoestructura normal y con aumento del flujo Doppler color (b).

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Fig. 6: Epididimitis. Ecografía escrotal comparativa de ambos testículos en modoDoppler color que demuestra aumento del flujo doppler color localizado en el epidídimodel testículo de la imagen de la derecha, así como engrosamiento e hiperecogenidadde éste.

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Fig. 7: Orquiepididimitis(d,e,f). Ecografía escrotal en modo Doppler color, que muestraengrosamiento del testículo y epidídimo, con aumento del flujo Doppler color tanto en elepidídimo como en el testículo.

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Fig. 8: Epididimitis. Ecografia escrotal en modo Doppler, que muestra engrosamiento yaumento del flujo Doppler color localizado en el epidídimo.

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Fig. 9: Torsión testicular. Ecografía testícular que muestra testículo aumentado detamaño, de ecoestructura heterogénea (a). En estudio Doppler color presenta ausenciade flujo Doppler en su interior y engrosamiento e hiperemia de túnicas de carácterreactivo (b).

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Fig. 10: Torsión de hidátide. Ecografía escrotal que muestra engrosamiento focalhipoecogénico en cabeza de epidídimo (a) sin flujo doppler en su interior (b).

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Fig. 11: Celulitis. Ecografía escrotal que muestra engrosamiento e hiperecogenicidaddel tejido celular subcutáneo escrotal, con aumento del flujo doppler color.

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Fig. 12: Placas de albugínea. Imagen hiperecogénica con sombra acústica posteriorlocalizada en la albugínea.

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Fig. 13: Ecografía escrotal que muestra un hidrocele bilateral anecoico.

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Fig. 14: Ecografía escrotal que muestra hidrocele a tensión con ecos de baja intensidaden su interior.

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Fig. 15: Hematoma en bolsa escrotal con epididmitis asociada. Ecografía escrotal quemuestra colección heterogénea e hiperecogénica, compatible con hematoma escrotalagudo (a) y con aumento del flujo Doppler color en el epididimo por epididimitis asociada(b).

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Fig. 16: Absceso intratesticular. Lesión intraescrotal de morfología ovalada, biendefinida, de ecoestructura heterogénea (a) y sin flujo Doppler en su interior y depredominio periférico (b). En estudio ARFI se demuestra que la lesión es de naturalezalíquida (c).

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Fig. 17: Hernia inguino-escrotal con asa intestinal en el interior de bolsa. Ecografíaescrotal que muestra la presencia de una colección con tabiques y finos ecos, compatiblecon asa intestinal (a) que conserva su flujo Doppler color normal tanto en asa como entestículo (b), asociada a mínimo hidrocele.

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Fig. 18: Varicocele. Ecografía escrotal en modo B que muestra una dilatación del plexopampiniforme (a), que con maniobra de Valsalva durante estudio Doppler color presentaun inversión del flujo con aumento del calibre de las venas (b).

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Fig. 19: Varicocele. Ecografía doppler escrotal en paciente con varicocele, en la queademás se demuestra la presencia de múltiples defectos de repleción con materialecogénico en el interior de los vasos comaptibles con trombosis del plexo pampiniforme.

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Fig. 20: Quiste de epidídimo. Ecografía escrotal que muestra la presencia de unalesión nodular bien definida, anecoica y homogénea con refuerzo acústico posterior,de localización intraescrotal extratesticular en cuerpo-cola de epidídimo (a), y sin flujoDoppler color (b).

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Fig. 21: Microcalcificaciones testiculares. Ecografía testicular que muestra la presenciade múltiples puntos hiperecogénicos, sin sombra acústica posterior, localizados en elteste.

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Fig. 22: Quiste simple intratesticular. Ecografía testicular que muestra la presencia unalesión intratesticular bien definida y anecoica.

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Fig. 23: Ectasia de la rete testis. Ecografía testicular que muestra múltiples quistes otúbulos anecoicos.

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Fig. 24: Quiste epidermoide. Lesión nodular intratesticular, bien definida, con zonas masecogénicas en su interior que parecen disponerse en capas de cebolla.

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Conclusiones

La patología escrotal en los niños incluye gran variedad de entidades. En nuestrarevisión fue más frecuente la afectación inflamatoria con un 57% (orquiepididimitis 35%y epididimitis 25%) con edades comprendidas entre 1 y 2 años.

La ecografía sigue siendo la técnica de elección en el estudio de la patología escrotalpor ser un método con gran disponibilidad, rápido, efectivo e inocuo para el paciente.

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