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PATOLOGIA TIROIDEA Y GESTACIÓN

Ana Fuentes Rozalén.MIR 1 Obstetricia y Ginecología.

JUSTIFICACIÓN

�2º alteración endocrina en mujeres en edad fértil.

�1ª manifestación durante el embarazo.

� Influencia de la patología tiroidea sobre fertilidad, embarazo, salud fetal y materna y recién nacido.

� Influencia del embarazo en la patología tiroidea establecida.

�Cambios hormonales que simulan enfermedades tiroideas.

INTRODUCCIÓNFISIOLOG ÍA DEL TIROIDES

¿Qué pasa en el embarazo?

Estrógenos

TBG

T4 Total

TSH hCG

Accióntirotrópica

No patológico!!


FiltradoGlomerular Excreción de I ( disponibilidad)

Autoinmunidad: Ac TPO 10-20% embarazos( Jansson,1988; Kuijpens,2001)

Hiperplasia glandular: 12.1 ml 1er trimestre----- 15ml parto( Glioner et al. (1990))

Obstetricia de Williams, 22ª Edición. Sección 8. Págs 1190-1191

Suplementación con Yodo

� No existen ensayos clínicos que demuestren el beneficio de la suplementación con Yodo de manera indiscriminada.

� Actualmente se recomienda en España un suplemento de Yodo a la embarazada 150-200mcg/día.

� En la lactancia mantener suplementos de yodo de 200mcg/día.

( Aprobado por la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO. Pendiente de revisar el protocolo de consulta preconcepcional).

PACIENTES SANAS

PACIENTES SANAS

Suplementación con Yodo

� Los estudios realizados lo justifican por:

�Aumento de excreción de yodo durante la gestación.

�Falta de cribado de patología tiroidea de manera sistemática.

JI. Sáez diaz et al. Enfermedad tiroidea y estado de yodación en el primer trimestre del embarazo.Endocrinol Nutr. 2008;55(5): 196-201.

Dominguez J. et al. Déficit de yodo y hormona tiroidea en una población de mujeres embarazadas sanas. Med Clin (Barc).2004;122:44-53).

�Hipertiroidismo.

�Tiroiditis postparto.

�Hipotiroidismo.

PATOLOGÍA

INCIDENCIA

HIPOTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO(2.5%) (1.9%)

Clínico Subclínico Clínico Subclínico

0.18% 2.3% 0.39% 1.5%

Obstetricia de Williams. Cuadro 53.1, pág 1192. (Tomado de Casey et al. (2003).

T4: 4.5-12.5 ug/dl

TSH: 0.4- 4 mU/L

• TSH:• < 0.1: Hiperfunción.• TSH 0.2 – 2 : Normal.• TSH 2 – 4 : dudoso (controles)• TSH 4 – 10 : hipotiroidismo subclínico (T4 normal)• TSH >10: hipotiroidismo manifiesto (T4 baja)

•Anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina.

•Difícil diagnóstico clínico.

Diagnóstico

Diagnóstico

�Clínica enmascarada.�Aumento sérico de T4-T3 y disminución de

TSH.�Determinación de TSI en pacientes con

enfermedad tiroidea activa.�Causa más frecuente: Graves�Enfermedad trofoblástica: 50% tirotoxicosis.

HIPERTIROIDISMO Y GESTACIÓN

Riesgos maternos

�Si esta bien tratado no empeora la enfermedad.

�En hipertiroidismos no tratados:

�Insuficiencia cardíaca.

�Crisis tirotóxica!! (mortalidad 20-25%)


Riesgos Fetales

�Sobre la gestación:�Prematuridad, muerte fetal anteparto,

trastornos hipertensivos, DPPNI.

�Sobre el feto:�CIR, craneosinostosis, exoftalmos, tirotoxicosis

(predictor TSI maternos).


Tratamiento

� Ideal el diagnóstico y tratamiento previo a la gestación.

�Si se utiliza radioyodo, posponer gestación 4-6 meses.

�Aunque se consiga el eutiroidismo, mantener el tratamiento durante el embarazo.


Tratamiento�Fármaco a

utilizar: PROPILTIOURACILO

� Inhibe la síntesis de hormona tiroidea y la conversión de T4 en T3.

� Menor paso transplacentario.� No produce aplasia cutis como el metimazol.� Preferible también en lactancia por la menor

excreción en la leche.


Tratamiento

�Mínima dosis necesaria.

�Agranulocitosis: Interrumpir tratamiento.

�Permitidos beta-bloqueantes.�No está justificado añadir levotiroxina para

asegurar el aporte hormonal al feto.�Contraindicado el IODO131.


Tratamiento�¿Suplementos de Yodo?

� No se recomiendan si hay un hipertiroidismo manifiesto difícil de controlar.

� Suplementos no >150 mcg/día en hipertiroidismo latente.

(Patología Tiroidea y Gestación. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. SEGO. 2004.

Obstetricia de Williams, 22ª Edición. Capítulo 53.

J. Mena et al. Enfermedad de Graves y Gestación. Hospital Clinico universitario virgen de la Victoria. Clin Invest. Gin Obst. 2006; 33(2): 67-9)


Controles

�Determinar TSH en visita inicial para ajustar la dosis.

�Durante la gestación mejor controles con T4.�Realizar hemograma por el riesgo de

agranulocitosis de los antitiroideos.� Importancia del control de crecimiento fetal.


Crisis tirotóxica

�Emergencia médica.�1% de pacientes con hipertiroidismo.�Embarazos no controlados.�Fiebre + estado mental alterado.�Antecedente de infección, cirugía o parto.� Iniciar tratamiento sin esperar confirmación.


TIROIDITIS POSTPARTO

�Proceso inflamatoriode la glándula tiroides.

�Aparece tras el alumbramiento.

�Tiroiditis silente (no dolorosa).

¿Qué es?


�1.5-16.7%.

�Anticuerpos TPO + : 30-50%.

�Anticuerpos TPO - : 0-5%.

Incidencia

� Fase hipertiroidea 1-6 meses tras el parto. Fase hipotiroidea con vuelta al eutiroidismo antes del año.

� Analítica: TSH disminuida con T4 aumentada en la fase hipertiroidea y T4 disminuida en la hipotiroidea.

� Anticuerpos antimicrosomales +.

� Captación de I radiactivo disminuida.


Diagnóstico

�FASE HIPERTIROIDEA: Sintom ático con beta-bloqueantes.

�FASE HIPOTIROIDEA: Levotiroxina en ocasiones


Tratamiento

�Hipotiroidismo permanente: 10-20%.

�Recurrencia en futuros embarazos: 70%.

( JI Jaén Diaz et al. Tiroiditis postparto: Incidencia y estudio de los posibles factores asociados en las embarazadas. Med clin (Barc), 2009; 132(15): 569-573)

(Protocolo de la SEGO. Patología tiroidea y gestación).


Pronóstico

HIPOTIROIDISMO

�Cribado sistemático

�Tratamiento

PRUEBAS DE CRIBADO

� Alta incidencia de la enfermedad.

� Criterios diagnósticos

� Repercusión importante de la enfermedad en la salud (en el embarazo).

� Conocer la historia natural.

� Tratamiento más efectivo si se realiza cuanto antes. (efectividad).

� Pruebas complementarias sencillas y comodas, aceptadas por el paciente.

� Eficiencia (coste).

� Estudios experimentales (eficacia).

INCIDENCIA

HIPOTIROIDISMO(2.5%)

Clínico Subclínico0.18% 2.3%

Obstetricia de Williams. Cuadro 53.1, pág 1192. (Tomado de Casey et al. (2003).

PRUEBAS DE CRIBADO

� Alta prevalencia de la enfermedad.

� Criterios diagnósticos.







T4: 4.5-12.5 ug/dl

TSH: 0.4- 4 mU/L

• TSH:• < 0.1: Hiperfunción.• TSH 0.2 – 2 : Normal.• TSH 2 – 4 : dudoso (controles)• TSH 4 – 10 : hipotiroidismo subclínico (T4 normal)• TSH >10: hipotiroidismo manifiesto (T4 baja)

•Anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina.

•Difícil diagnóstico clínico.

Diagnóstico

•Redefinir valores de TSH para cada trimestre.

•Establecer límite superior de TSH en 2.5-3 (TSH decrece 60-80% en la semana 10).

•Multiplicar por 1.5 los valores mínimo y máximo del intervalo de normalidad ( la T4 total aumenta 50% en la semana 10).

(Bateer VL et al. Correlation of thyroid stimulating hormone level with pregnancy outcome in women undergoing in vitro fertilization. Am J obstret Ginecol.2006;194:1668-72-4)


PRUEBAS DE CRIBADO






� Pruebas complementarias sencillas y cómodas, aceptadas por el paciente.



� Hipotiroidismo subclínico 2.5%/año insuficiencia tiroidea manifiesta.

� Acs antitiroideos 1er trimestre 40% hipotiroidismo.

� Acs antitiroideos predicen:� Hipotiroidismo neonatal.� Tiroiditis postparto.

Historia Natural

� Estudio de seguimiento de Whickham:

� Mujeres TSH>6 y Acs +: hipotiroidismo 4.3%/año.

� Mujeres con TSH normal y Acs+: hipotiroidismo 2.1% año.

(Tunbridge W, Evered D, Hall R, Appleton D, Brewis M, Clark F et al. The spectrum of thyroid disease in a community; The Whickham survey. Clin Endocrinol 1977;

7:481-93.)

Historia Natural

PRUEBAS DE CRIBADO









� Bajo peso al nacer.

� Preeclampsia.

� DPPNI.

� Parto pretérmino.

� Déficit de desarrollo motor y cognitivo del RN (+fcen déficit de yodo).

� Aumento de abortos espontáneos (anticuerposantiperoxidasa).

� Peores resultados perinatales.

Influencia del hipotiroidismo en el embarazo (Clínico y Subclínico)

DESARROLLO NEUROPSICOLÓGICO FETAL

� Hormona tiroidea fetal: a partir de la semana 20.

� Paso transplacentario de hormona tiroidea materna al feto:

� Relación entre la función del tiroides materno y fetal.� Los fármacos que afectan al tiroides materno también

afectan la glándula fetal.

1.“ Los hijos de madres con hipotiroidismo en el 1 trimestre (concentración de T4 < p10 en semana 12) presentan un descenso en las puntuaciones de la escala de Bayley:

� Coordinación visuomotora.

� Manipulación.� Comprensión en la relacion de objetos.

� Imitación.

� Desarrollo lenguaje temprano”

Pop et al. Low maternal free thyrokine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psichomotor development in infancy. Clinical Endocrinol (Oxf.). 1999; 50:149-

55

¿Qué estudios tenemos?Hipotiroidismo Clínico

DESARROLLO NEUROPSICOLÓGICO FETAL

2.

Estudio retrospectivo 48 mujeres no tratadas con T4 < p10:

�Los descendientes presentaron puntuaciones disminuidas de rendimiento escolar, reconocimiento de lectura y coeficiente intelectual.

Haddow JE et al; Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsichological development of the child, N Engl JMed 341:549, 1999

3.

“Existe una asociación significativa entre el hipotiroidismo materno y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad”

Vermiglio et al. Attention deficit hyperactivity disorders in the offspring of mothers exposed to mild-moderate iodine deficiency. J Clin Endocrinol metab. 2004; 89: 6054-60

4.

“Relación entre T4 libre materna e índice general cognitivo (r=0.43, p< 0.01), durante todo el embarazo”.

“Recomienda la determinación sistemática de T4 libre y anticuerpos antitiroideos al inicio del embarazo (primera visita obstétrica) y al final del tercer trimestre”.

“Importancia de la administración de yodo, preferiblemente antes de la concepción”.

Influencia de la hipotiroxinemia materna durante la getación sobfre el desarrollo psicomotor. MSuarez et al. Clinica univerrsitaria de Navarra. An Pediatría (Barc.) 2008;69 (5):420-5

PRUEBAS DE CRIBADO



� Conocer la historia natural


� Tratamiento más efectivo si se realiza cuanto antes (efectividad)




� “ Si se revierte la deficiencia de T4 antes del embarazo hay resultados perinatales normales”

Matalon 2003, wolberg 2003 et al. ( Obstetricia de Williams pág 1195)

� Lo ideal en el hipotiroidismo es lograr niveles adecuados de reposición hormonal y luego intentar el embarazo.

� “Es poco probable que el tratamiento después del periodo de desarrollo fetal temprano sea eficaz para prevenir el daño neurológico.”(Utiger RD: Maternal hypothyroidism and fetal development. N Engl J Med 341:601, 1999)

¿Qué estudios tenemos?

PRUEBAS DE CRIBADO









Sociedad Española de Dirección y Gestión de los Laboratorios Clínicos:

� Evaluación de la rentabilidad diagnóstica del screeningtiroideo en el primer trimestre de gestación:

� La incidencia de disfunción tiroidea en el primer trimestre sin síntomas fue del 7.82%.

� Elevada rentabilidad diagnóstica por la elevada incidencia y el coste de la determinación de TSH similar a otros análisis.

Álvarez García E et al. Rentabilidad diagnóstica del screening tiroideo en gestantes de primer trimestre. Servicios de Análisis Clínicos y Medicina de Familia. Complejo Hospitalario

Cíes de Vigo.

Frances et al. Clinical controversies in screening women for thyroid disorders during pregnancy. Journal of Midwifery and Women Health. Volume 51, Issue3.2006;152-158

Sin embargo…

�No se han realizado ensayos clínicos aleatorizados que demuestren

que el cribado y el correspondiente tratamiento del hipotiroidismo clínico

o subclínico sea eficaz.

CONCLUSIONES CRIBADO

•Los estudios comentados establecen que:

�debería ser esencial el chequeo de disfunción tiroidea antes o en el momento de la concepción.

�Sería beneficioso realizar TSH en consulta preconcepcionalpara tratar antes de comenzar el embarazo.

�La prueba de cribado sería la TSH , y un buen complemento los anticuerpos antitiroideos.

�Realizar ecografía sólo en caso de bocio o nódulos en gestantes.

•Thyroid disfunction in pregnancy. Jc Galotre et al. Endocrinol Nutr.2007;54(10):535-46.•American Association of Clinical Endocrinologists. Medical guidelines of clinical practice for the

evaluation and treatment of hipothyroidism. Endocr Pract 2002:8:457-69.•Screening for thyroid disorders during pregnancy. Results of a survey in Maine. Haddow et al.

American Journal of obstetrics and Gynecology (2006).•Montoro MM. Management of hipothyroidism during pregnancy . Clin Obstetric Gynecol 1997;40:65-

80.•Cunningham FG et al. Endocrine disorders. Williams 21 Edición. Mcgraw.2001.

CONCLUSIONES CRIBADO

•Las Sociedades de expertos recomiendan:

�AACE: Recientemente ha recomendado el cribado a las mujeres que deseen embarazo o en la primera consulta.�ACOG, ATA y CDCP: NO RECOMIENDAN EL CRIBADO.�SEGO: Recomienda el cribado en determinados grupos:

�Historia de infertilidad.�Irradiación cervical previa.�Tiroiditis postparto previa.�Bocio.�Tratamiento con amiodarona.�Antecedentes personales.�Diabetes Mellitus I.

TRATAMIENTO

�Hipotiroideas conocidas.

�Hipotiroidismo de aparición en el embarazo

�Hipotiroidismo subclínico.

Hipotiroideas conocidas� Intentar la gestación en estado de eutiroidismo.�Dificultad de adaptación:

� AUMENTO DE LA DOSIS SUSTITUTIVA.

�Tras el parto volver a la dosis pregestacional.�Monitorización adecuada.

TRATAMIENTO

�Estudio prospectivo.

�85% mujeres hipotiroideas necesitaron aumentar la dosis de levotiroxina para mantener niveles de TSHpreconcepcionales.

�Propone administrar dos dosis extra semanales al confirmar el embarazo.

( Mayores requerimientos de levotiroxina en embarazadas con hipotiroidismo. Alexander E K et al.Neng J Med 2004, 351: 241-9)

TRATAMIENTO

� Dosis inicial 150 mcg/día. La dosis se debe incrementar en el 80% de las pacientes (incremento medio 40-50% de la dosis).

�TSH <10 : 50 mcg/día más.

� TSH 11-19: 75 mcg/día más.

� TSH >20: 100 mcg/día más.

Controles cada tres meses

TRATAMIENTO

Hipotiroidismo de aparición en el embarazo

�Servicio de Endocrinología

�Comenzar la sustitución con levotiroxinacuanto antes.

�Controles hasta ajustar dosis en función del valor de TSH.

TRATAMIENTO

Hipotiroidismo Subclínico.

�No gestantes:

� TSH > 10.� Anticuerpos antitiroideos.� Infancia y adolescencia.

�Gestantes:� No existen ensayos clínicos.� Consenso de tratar si TSH >6.

�Algunos autores y sociedades lo recomiendan por:

� Ausencia de efectos secundarios.� Potencial beneficio.

�SEGO: Recomienda la suplementación hasta normalizar TSH y controles cada 4 semanas.

TRATAMIENTO

� Intentar mantener el embarazo en condiciones de eutiroidismo.

� Importancia de controles en el embarazo en mujeres con patología tiroidea establecida.

�Necesidad de realizar estudios que validen elscreening gestacional de patología tiroidea.

�Los suplementos actuales contienen yodo.

CONCLUSIONES

GRACIAS

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