Patologia Vascular Abdominal
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PATOLOGÍA VASCULAR
ABDOMINAL
Isaac Martínez LópezAngiología Y Cirugía Vascular
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
PATOLOGÍA VASCULAR ABDOMINAL
ANEURISMAS DE AORTAABDOMINAL ROTOS
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
1
2
3
4
5
6
Diámetros de la aorta
(varones >50 años)
media
Torácica 22-25 mm 23 mm
Suprarrenal 16-23 mm 21 mm
Infrarrenal 14-21 mm 19 mm
AAA diámetro > 3 cm.
1.-Senos de Valsalva2.-Aorta ascendente3.-Arco aórtico4.-Aorta torácica5.-Aorta visceral6.-Aorta infrarrenal
Consenso
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
PeriodoIncidencia
casos / 100.000 / año
Bickerstaff L
J Vasc Surg 1983
1951-1980
Rochester
USA
1951 8.7
1980 36.5
Cartleden WN
Br J Surg, 1985
1971-1981
Australia
1971 74.8 varones>55 a
1981 117.2
Samy AK
Eur J Vasc Surg,
1993
1980-1989
Glasgow UK
1980 18.4
1989 42.9
Rutledge
Ann Surg 1986
1988-1993
NC. USA
1988 32.3
1993 39.9
AAA. INCIDENCIA
AUMENTO DE INCIDENCIA EN ÚLTIMAS DECADAS
Etiopatogenia
No se conoce el mecanismo por el que se inicia y progresa la dilatación
Teorías etiopatogénicas1.-Incremento en la presión sobre la pared2.-Factores genéticos3.-Papel de la inflamación4.-Papel de la proteolisis
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
Aneurismas aorta abdominalHistoria natural
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
El riesgo de ruptura está en relación directacon el diámetro máximo del AAA
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
1.-ASINTOMÁTICOS 75%EL PRIMER SÍNTOMA PUEDE SER LA RUPTURA
2.-Aneurismas con expansión aguda 8-25%AAA con dolor abdominal/lumbar agudoNo se comprueba una ruptura
3.-Aneurismas ROTOS 5-10%Dolor abdominal/lumbar intenso, súbitoSimula crisis renoureteralHipotensión /shock hipovolémico
CLÍNICAANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
ANEURISMAS ROTOS
• Incidencia global: 6’3 /100000 hab y año.• >65 a: 35’5 /100000 hab y año.
MORTALIDAD 40-70% LLEGAN AL HOSPITAL. 90% GLOBAL.
10ª CAUSA DE MUERTE EN PAISES OCCIDENTALES.
* Heikkinen, JVS 2002.* Dardik, JVS 1998.* Johanssen, Surgery 1999.
MORTALIDAD AAA sintomáticos, no rotos 23%.
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
PRESENTACIÓN CLÍNICA
DOLOR ABDOMINAL + MASA PULSÁTIL + HIPOTENSIÓN
DOLOR que parece:-Crisis renoureteral.-Lumbociática. Varón > 65 AÑOS
+
¡¡¡PALPACIÓN ABDOMINAL!!!
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Rx simple de abdomen:
Baja sensibilidad en Dx de AAA
NINGUNA UTILIDAD EN AAA ROTOS
• Calcificación
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
ESCASA UTILIDAD EN AAA ROTOS
Ecografía abdominal
• Sensibilidad en Dx de AAA.• Útil en seguimiento de AAA pequeños.
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
TAC abdómino-pélvico
PRUEBA DE ELECCIÓN:• Dx confirmación.• Información anatómica precisa. VALORACIÓN DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
• Dx diferencial.
SI ESTABILIDAD HD FUNDAMENTAL
¿HAY TIEMPO PARA UN TAC?
- 56 PACIENTES RECHAZADOS PARA TTO (*):
EDAD MEDIA 85 AÑOS
SHOCK - FALLO CARDÍACO 20%
DEMENCIA O SIMILAR 29%
ENFERMEDAD MALIGNA 7%
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 15%
EPOC 16%
TIEMPO MEDIANO DESDE SÍNTOMAS-HOSPITAL: 2 H Y 30 MIN
MUERTE PRIMERAS 2 HORAS: 12,5%
TIEMPO MEDIANO ADMISIÓN-MUERTE: 10 H Y 45 MIN
(*) LLOYD, JVS 2004
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
REANIMACIÓN Y TRASLADO
“Reanimación moderada”
• Diagnóstico precoz y traslado• Estabilidad HD con TAS<100 mm Hg• No intubar al paciente• Reponer volemia (sangre)
BALÓN DE OCLUSIÓN AÓRTICO
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
TRATAMIENTO ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
VENTAJAS TEÓRICAS TEV – AAAr:
• MENOR ESTRÉS QUIRÚRGICO.
• MENOR SANGRADO.
• SE EVITA ANESTESIA GENERAL (?).
• SE MANTIENE EL TONO DE LA PARED ABDOMINAL.
• SE REDUCE EL RIESGO DE LESIONES ASOCIADAS.
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOSTRATAMIENTO
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
1871219 8
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
¿SON LOS PACIENTES SUSCEPTIBLES DE TEV-AAAr?
FRANK J. VEITH. CHARING CROSS SYMPOSIUM. 2005
REGISTRO MULTICÉNTRICO:
- 410 TEV-AAAr (73% DEL TOTAL AAAr)
- MORTALIDAD 30 DÍAS: 18%
EL MEJOR TRATAMIENTO ES EL TEV PORQUE:
18% MORTALIDAD Y EXCEPCIONALMENTE NO ES REALIZABLE
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
DESDE LA URGENCIA HASTA EL QUIRÓFANO (*)
SOSPECHA AAAr
CONSCIENTE Y ESTABLE (TAS>80 mmHg)
SÍ NO
TAC (CORTE 2-3 MM) QUIRÓFANO
BALON DE OCLUSIÓN
SUSCEPTIBLE TEV ANGIOGRAFÍA I.O.
SÍ NO ANATOMÍA FAVORABLE
TEV Qx.ABIERTA SI NO
TEV Qx.ABIERTA(*) MEHTA. JVS 2006
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ROTOS
COMENTARIOSCOMENTARIOS
DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA (EDAD, CLÍNICA)
DIAGNÓSTICO PRECOZ (PALPACIÓN ABDOMINAL)
“REANIMACIÓN MODERADA” NO SUBIR TA, NO INTUBAR, BALÓN DE OCLUSIÓN
FUNDAMENTAL PODER HACER TAC
VALORAR SIEMPRE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR (PROTOCOLOS)
ISQUEMIA MESENTÉRICA
AGUDA
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Dolor Abdominal Agudo
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Dolor Abdominal Inespecífico
Apendicitis
Patología del tracto Biliar
Obstrucción Intestinal
Patología Ginecológica
Pancreatitis
Hernia
Cáncer
Enf. Diverticular
Isquemia mesentérica
Otros <50a.
>50á.
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
Dolor Abdominal Agudo
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
• Incidencia 8’8 casos/1000 intervenc. urgentes
• Mujeres >70 años
• Clínica insidiosa.
• Sospecha clínica: FRCV, foco embolígeno,hipercoagulabilidad, shock…
• Diagnóstico precoz
• Actuación urgente
MORTALIDAD MUY ELEVADA
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
0 10 20 30 40 50
Trombosis venosa
IMNO
Trombosis aguda
Embolia mesentérica50%
5%
20%
25%
ETIOLOGÍA
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
CLÍNICA
DISCORDANCIA CLÍNICA-E.FÍSICA
• TIEMPO DE EVOLUCIÓN
DIAGNÓSTICOISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
LABORATORIO:• Alteraciones inespecíficas.• Leucocitosis, PCR elevada, alteraciones enzimáticas.• Acidosis metabólica (estadios avanzados)…
Rx abdomen POCO ÚTIL. SÓLO ALTERACIONES EN FASES TARDÍAS
DIAGNÓSTICOISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
TAC ABDOMINALSENSIBILIDAD 65-70% (MAYOR EN FASES TARDÍAS)
REALIZAR SIEMPRE
DIAGNÓSTICOISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
AORTOGRAFÍA/DSA SELECTIVA
PRUEBA GOLD STANDARD ANTE SOSPECHA DE ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA.
FUNDAMENTAL PARA PLANIFICACION DE TTO.
FIBRINOLISIS EN CASOS SELECCIONADOS
EMBOLIA MESENTÉRICA
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
MEDIDAS GENERALES:Reposo intestinal, sueroterapia, SNG, ATB amplio espectro, heparina sódica.
TRATAMIENTO
EMBOLECTOMÍA CATÉTER FOGARTY
FIBRINOLISIS INTRARTERIAL
Casos seleccionados (elevada comorbilidad)
FASES PRECOCES
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Valoración de viabilidad intestinal.
EMBOLECTOMÍA CATÉTER FOGARTY
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
FIBRINOLISIS INTRARTERIAL
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
TROMBOSIS AGUDA
Heparina sódica (importancia de la circulación colateral)
Revascularización (pocos casos)
COMENTARIOS
ENFERMEDAD POCO FRECUENTE
ELEVADA MORTALIDAD
DIAGNÓSTICO TARDÍO MUY IMPORTANTE SOSPECHA CLÍNICA
FUNDAMENTAL TRATAMIENTO EN FASES PRECOCES
GRACIAS POR SU ATENCIÓN