Pau Terradas Montañà 5è veterinària Contrasenya presentacions:...

Pau Terradas Montañà

5è veterinària

Contrasenya presentacions: traumato

Traumatologia – 5è veterinària Pau Terradas Montañà

2

Traumatologia:

Tema 1: Conceptes generals de la traumatologia:

Protocol d‟actuació d‟un pacient traumatològic:

- Primer: Exploració general del pacient:

- Determinem el grau d‟urgència: Regles mnemotècniques:

- A: Airway: comprovar que la via aérea sigui permeable i que no estigui obstruïda.

- CRASH:C: Cardíac: comprovar la funció cardíaca

R: Respiratory: comprovar la funció respiratòria

A: Abdominal: visceres abdominals

S: Spin: Columna vertebral

H: Head: Cap – crani

- PLAN: P: Pelvis: comprovar els ossos de la pelvis

L: Limbs: Comprovar els membres – extremitats

A: Arteries and veins: comprovar la vascularització

N: Nerves: avaluar els nervis

- En pacient amb traumatismes ens podem trobar amb hemorràgies internes,

pneumotòrax, hernies,... per això és molt important avaluar tot lo que hem comentat a

les línies superiors

- Analítica bàsica: Hematòcrit, Proteïnes totals, Urea/creatinina.

- Anamnesis d’urgència: té diabetis, leishmània o alguna patologia rellevant?

- Per avaluar el CRASH podem fer radiografies, ecografies abdominals,...

- Exemple: Fractura de fèmur en la

qual l‟animal té un possible

pneumotòrax (el cor no contacta

amb les esternebres). Per això és

important fer les radiografies,

etc.

- Segon: Estabilitzar el pacient:

- Avaluar l‟estat de shock i tractar-lo amb fluïdoteràpia i oxigenoteràpia. Fer transfusió,

Sèrum, GCC, Antibiòtics, etc.


3

- Tercer: Valoració de la fractura:

- La fractura pot ser Tancada o Oberta:

o Grau I: perforació va de dins - fora. Mínima lesió de teixits tous.

o Grau II: perforació va de fora – dins. Exposició moderada d‟os. Viabilitat de teixits

tous. Ha entrat material contaminat de fora a dintre

o Grau III: com l‟anterior és una perforació de fora – dins. Tenim exposició massiva

d‟os. Desvitalització de teixits tous, l‟ós difícilment es curarà. En projectils.

- Grau II i III són d’urgència

- Radiografia: és necessari fer sempre dues projeccions ja

que en una projecció pot ser que no es vegi o es vegi només

part de la fractura. O senzillament per saber quin

desplaçament ha sofert l‟os fracturat. Potser haurem de

sedar i sempre haurem de manipular amb molt de compte.

- Com més lluny del ànode (lo que dispara els Rx) i més a

prop de la pel·lícula estigui l‟extremitat més gran però

amb menys detall es veurà la imatge i viceversa.


4

- Immobilització temporal: només en fissura (mai en fractura) i només en transversa

(mai en comminuta).

- Quart: Informació als propietaris:

- Com està? Què té? Què es farà?

- Pronòstic i possibles complicacions

- Atencions postoperatòries (sobretot en hèrnies discals, TPO)

- PREU i autorització firmada

- Cinquè: Preparació quirúrgica:

- El pacient ha d’estar estabilitzat però tampoc podem esperar ja que si hi ha

sobrespera tindrem dificultat de resolució (exemple: fractura de maluc).

- Hem de tenir Bones radiografies: que ens mostrin la posició dels fragments, la seva

desviació - desplaçament, que tinguin una imatge de qualitat, fer dues projeccions,...

- PREPARACIÓ ASÈPTICA DEL CAMP QUIRÚRGIC: és molt important ja que en

aquestes cirurgies el risc d‟infecció és molt elevat. S‟ha de:

o Depilar una zona amplia

o Fer successives netejades amb iode / clorhexidina i alcohol

o Cobrir les extremitats: embenats,...

o Panys de camp adhesius, etc.

- Antibioteràpia preparatòria (cefalosporines)

- Sisè: Mètode Quirúrgic:

- Ha de ser ULTRAASÈPTIC i ULTRARESPECTUÓS

- S‟ha de fer un abordatge quirúrgic adequat per permetre una bona revascularització.

- S‟ha de manipular amb molta cura els fragments ossis

- Irrigació constant: elevat risc de dessecació, mort tissular, infeccions,...

- Minimitzar el temps quirúrgic: si la cirurgia dura més de 2 hores el risc d‟infecció es

multiplica per 2.

- Setè: Tècnica i material quirúrgic:

- Planificar abans de la cirurgia el material que utilitzarem

- Preparar possibles tècniques alternatives

- Material de qualitat i en bon estat

- Material esterilitzat o adequadament protegit per ser asèptics


5

- No influenciar-se per les limitacions econòmiques del propietari.

- Ser conscient de les limitacions pròpies (material, experiència, etc.)

- Vuitè: Postoperatori immediat:

- Controlar el pacient (temperatura corporal, fluids, extubació)

- Donar les ordres postoperatòries concises i escrites (antibiòtics, AINES, alimentació)

- Valoració Rx, regla de les 4 “A”s:

o Alineament: relació anatòmica entre l‟articulació proximal i distal.

o Aposició: Reducció anatòmica dels fragments fracturats.

o Aparell: Implant adequat, de bon tamany, ben ubicat, etc.

o Activitat: Règim d‟exercici segons el muntatge.

- Novè: Postoperatori a mig/llarg plaç:

- Pauta de recuperació funcional /exercici

- Informar als propietaris del què pot ser normal / anormal

- Valorar Rx cada 30 dies (15 si es complica)

- Regla de les 4 “A”s + les 2 “C”s:

o Consolidació: avaluar la progressiva consolidació de la fractura.

o Complicacions: No-unió, malaunió, osteomielitis, trencament d’implants, Stress

protection, plantejar-se si reintervenim...

Exploració bàsica d‟un pacient coix:

- Definició de cuixera:

o Dificultat o alteració del recolzament d‟una extremitat generalment per dolor

(exemple: artrosis) o disfunció mecànica (exemple: luxació de la ròtula)

- Origen de la cuixera:

o Esquelètic: (ossos, tendons, lligaments)

o Neurològic central o perifèric, vestibular

o Malalties sistèmiques (dolor abdominal, leishmània, erlichia, lupus,...)

- Dades del pacient: edat, sexe, raça petita o gran

- Història general:

o Hàbitat: urbà/rural, parc/jardí/apartament

o Dieta, gana, femtes, vòmits-diarees...

o Historial mèdic general: vacunes, malalties, cirurgies fetes,...

o Caràcter: tranquil, nerviós,etc.


6

- Història de la cuixera:

o Extremitats afectades segons propietari

o Duració (dies, setmanes, anys)

o Inici (agut o crònic)

o Progressió (evolució, involució, estable)

o Presentació (en fred, en calent, després del exercici)

o Associació clara amb esdeveniments (salt, baralla, caiguda, carrera)

o Tractaments previs i resposta (AINES)

o Signes sistèmics (febre, anorèxia, diarrea, apatia, debilitat)

- Observació del animal:

o Estació: mentre es pren la història

Relaxat, nerviós. Inquiet

Posició de sentat: genolls no flexionats, colze en rotació,...

Posició dret: recolzament incomplert d‟una extremitat, l‟aplom, alternança en el

recolzament, plantigradisme,...

Dificultat per sentar-se, estirar-se, aixecar-se

o Moviment:

Al pas i al trot en un lloc tranquil, observem des de frontal, caudal i lateral.

Determinem quina és la extremitat afectada, l‟extremitat afectada es detecta

per una sèrie de signes:

Mínim temps de contacte amb el terra, és a dir, pas més curt.

Elevació del cap quan es carrega la extremitat afectada

Basculació del maluc: indica cuixera de extremitats posteriors

Quantificar la cuixera de zero (no coix) a cinc (no recolza)

Observar possibles lesions neurològiques (dismetries, dèficits propioceptius,...)

o Estació:

Acariciar el cap (mucoses, músculs mastegadors)

Mobilització del coll (hiperextensió, flexió, etc.)

Palpació raquídia (columna) fins a nivell sacre elevant la cua

Palpació simètrica de masses musculars i nòduls limfàtics. Localitzem zones

inflamades i vessaments articulars.

Mirar els angles articulars en l‟estació


7

Repetir l‟avaluació de possibles alteracions d’aploms i desviacions

Test de càrrega (copets amb els dits)

o Decúbit lateral:

Començar per l’extremitat no afectada

Començar de distal a proximal.

Detectar DOLOR, INFLAMACIÓ, INESTABILITAT i CREPITACIÓ

Seguir un protocol repetitiu

o Extremitat Anterior:

Coixinets digitals i palmars; espais interdigitals dorsals i palmars: (dermatitis,

fístules, cossos estranys,... causen dolor i per tant cuixera)

Movilitzar i pressionar les falanges, els metacarpians, sesamoideus palmars

Explorar articulacions distals en extensió (en flexió són inestables)

Explorar el carp en flexió hi ha contacte de la pota amb la part posterior (en

extensió és inestable medial, lateral i craniocaudal)

Palpar radi i cúbit

COLZE: mirar flexió i extensió; podem veure derrame a la fosa del olècranon,

dolor al procés coronoides amb extensió, flexió i rotació interna o externa.

Palpar l’húmer

ESPATLLA: mirar flexió i extensió, fer pressió en el tendó del bíceps i en del

infraespinós i supraespinós. Moviment de calaix

Estabilitat tronc vs escàpula

o Extremitat Posterior:

Coixinets digitals i plantars; espais interdigitals dorsals i plantars: (dermatitis,

fístules, cossos estranys,... causen dolor i per tant cuixera)

Movilitzar i pressionar les falanges, els metatarsians, sesamoideus plantars

Explorar articulacions distals en extensió (en flexió són inestables)

Explorar els 3 nivells del tars: hi ha estabilitat lateral, medial i cranial.

Mirem si hi ha vessaments articulars.

Palpar tíbia i peroné

GENOLL i FÈMUR: estabilitat medial i lateral / prova de calaix, empenta

cranial, posició de la ròtula en extensió, flexió i rotació. Palpar el fèmur

MALUC: luxació, hiperextensió i flexió. Signe d’Ortolani i signe de Bardem.


8

Seminari 1: Tècnica AO:

AO: Association for the study of the Osteosyntesis:

- Osteosíntesis: Conjunt de tècniques i normes quirúrgiques que descriuen com

reconstruir els ossos fracturats mitjançant l‟ús de cargols (”tornillos”) i plaques.

Aquestes normes les van descriure uns traumatòlegs suïssos per disminuir l‟índex de

fracassos traumatològics en medicina humana.

- L‟objectiu és: MÀXIMA ESTABILITAT

Cargols:

- Els cargols estan formats per 3 parts: el cap, la rosca i el nucli, aquests dos últims

tenen uns diàmetres (Ø) diferents

- Els cargols els identifiquen en funció de:

o Tipus de rosca: Cortical: pas de rosca curt i poc profund

Esponjosa: pas de rosca llarg i profund

o Ø de ROSCA: 1,5 ; 2 ; 2,7 ; 3,5 ; 4,5 en cargols corticals

4 ; 6,5 en cargols esponjosa

- Existeix una relació entre el cargol que utilitzem amb la

Broca i el Taraud que farem servir en la operació. Aquest quadre s‟ha de saber de

memòria perquè és molt important. (entra a examen segur):

- Implantació de cargols de neutralització:

- Explicarem el procés suposant que utilitzem un cargol de Ø = 3,5.

- 1r: Agafem la Broca Ø = 2,5 (ho sabem per la taula) i broquem la cortical proximal i

distal.

- 2n: mesurem la longitud del cargol que necessitem (en el nostre exemple 26 mm)

- 3r: Agafem el Taraud Ø = 3,5 (ho sabem per la taula) i tarotem la cortical

proximal i la distal. Alhora de tarotar fem 2 voltes endavant i 1 volta endarrere,


9

d‟aquesta manera les restes d‟os que creem es queden acumulades a un solc que te el

taraud i evitem que no molesti alhora de posar el cargol.

- 4t: cargolem el cargol Ø = 3,5. Recordar que l‟extrem distal ha de sobresortir per la

cortical de l‟altre banda de l‟os. El cargol queda fixat a les corticals ja que està

enroscat en aquestes.

- Comentaris: La broca fa el forat per on després haurà de passar el cargol, és un forat

més petit que el “diàmetre de rosca” del cargol. Així després amb el taraud podem

“dibuixar” la forma de la rosca a l‟os per cargolar posteriorment el nostre cargol, per a

poder fer això el taraud ha de ser del mateix diàmetre que el cargol mentre la broca

ha de ser d‟un diàmetre inferior. Am la broca i el taraud fem el “motlle” del cargol.


10

- Implantació de cargols de tracció:

- Explicarem el procés suposant que utilitzem un cargol de Ø = 3,5.

- Amb aquesta tècnica el que aconseguim és comprimir les dos corticals, una contra

l’altre. Es crea una compressió interfragmentaria. És una tècnica que es sol fer servir

en fissures.

- 1r: Broquem la cortical PROXIMAL amb una Broca Ø = 3,5. Fem servir una broca

del mateix diàmetre que el cargol perquè així aconseguim que el cargol no quedi

enroscat a la cortical proximal. D‟aquesta manera el cargol no està agafat i pot lliscar

per la cortical proximal i la cortical pot fer-ho respecte el cargol. El cargol no

s’enrosca a la cortical PROXIMAL.

- 2n: Col·loquem una Guia reductora per brocar la cortical DISTAL de manera que

quedi concèntric al primer forat. Utilitzem una Broca Ø = 2,5 per la cortical

DISTAL. És una broca més petita, per això necessitem la guia, perquè així aquest

segon orifici quedi concèntric).

- 3r: mesurem la longitud del cargol, en el nostre cas 26 mm.

- 4t: Tarotem la cortical PROXIMAL amb un Taraud Ø = 3,5. Fàcil perquè el forat ja

és del mateix diàmetre que el taraud. El taraud passa solet.

- 5è: Tarotem la cortical DISTAL amb un Taraud Ø = 3,5. Només enrosquem el

cargol a la cortical DISTAL. Aconseguim que el cargol quedi enroscat a la cortical

DISTAL i no podrà lliscar sobre aquesta. Quedarà agafat a la cortical DISTAL.

Recordar 2 endavant i 1 endarrere.

- 6è: Cargolem el cargol Ø = 3,5 i fem compressió interfragmentaria. Al cargolar la

part DISTAL seguirà ben agafada al cargol i no hi lliscarà per sobre ja que és la part

que s‟enrosca. D‟aquesta manera que quan el cap del cargol comprimeixi la cortical

PROXIMAL no enroscada aquesta, per pressió, es desplaçarà fent compressió contra la

cortical distal.

- AVELLANAT: Va abans de cargolar. La compressió que fa el cap del cargol sobre la

cortical proximal pot causar osteòlisis, per evitar-ho creem una estructura cònica a

la cortical perquè el cap del cargol s’hi recolzi i així repartim la pressió en més

superfície cortical i evitem la osteòlisis. Aquesta tècnica es diu AVELLANAT. A més el

cap del cargol entrarà més a l‟os, de l‟altre manera sobresurt molt més.

- Fotos: passos per ordre i imatges comparatives amb i sense avellanar:


11


12

- Es veu en la imatge anterior com en la neutralització la rosca (línies obliqües paral·leles)

està agafada a les dues corticals. En la Tracció veiem que en la cortical proximal la

rosca està a la zona blava, que representa el orifici originat per la broca de major

diàmetre (diàmetre igual que la rosca del cargol). També veiem com en l‟avellanat hi ha

més superfície de contacte que sense avellanat (fletxes vermelles).

Plaques de osteosíntesis:

- Hi ha plaques de molts models i de molts dissenys i mesures.

En general les anomenem en funció de la mida dels cargols

que alberguen i pel número de forats que tenen. Exemple:

placa 3,5 (8) = placa per cargols de 3,5 amb 8 forats.

Generalment els forats estan separats en dos grups al llarg de

la placa deixant un espai sense forats entremig dels dos grups.

- Aquests forats poden ser rodons o ovalats.

- Com funcionen les plaques? Efecte biomecànic de les plaques:

- COMPRESSIÓ: s‟utilitza en lesions horitzontals. Imaginem que és un fèmur. L„animal,

al caminar, provoca que el fragment proximal comprimeixi la línia de fissura i la carga

es concentra sobre el fragment distal fent una força de compressió. Podem utilitzar

plaques menys resistents ja que la carga no passarà per la placa. Tot i això és

important col·locar-la adequadament i que sigui estable!

- NEUTRALITZACIÓ: S‟utilitza en lesions obliqües en les quals al comprimir la línia de

fractura l’extrem proximal es desplaçarà en el pla inclinat. La placa neutralitza

aquesta carga desestabilitzadora que desplaçaria la fractura. Utilitzem plaques més

resistents ja que han de suportar part de la carga. Malgrat tot hi ha part de la carga

que passa a través de l’os.

- BUTRESS: En fractures comminutes al comprimir l‟os aquest es col·lapsaria ja que no

disposa de cap estructura prou ferma que aguanti aquesta carga. La placa aguantarà el

100% de la carga en aquests casos, per això les plaques han de ser molt més

resistents.


13

Imatges: les fletxes vermelles

representen els llocs per on passa la

carga, i per tant les estructures que la

suporten. Veiem com en Compressió la

placa no rep cap estrés mecànic (carga).

Veiem com en Neutralització la placa rep

part de la carga i veiem com en Butress

és la placa qui aguanta el 100% de la

carga.

- Plaques DCP (Dynamic Compression Plates):

- Són plaques amb els forats ovalats, es fan servir per aplicar Compressió o

Neutralització segons la implantació cèntrica (pel centre del forat) o excèntrica (a un

costat del forat) del cargol en el forat ovalat. (Foto: la DCP té els forats ovalats):

- Tècnica d’implantació de plaques DCP:

- Suposem que tenim una placa DCP de 3,5.

- 1r: reduir la fractura i afrontar al màxim la línia de fractura

- 2n: moldejar la placa a la forma del os (superfície del os). És més complicat en húmer

que en fèmur ja que aquest té el “surco bicipital”.

- 3r: presentar la placa (comprovar que vagi bé, dimensions adequades, que tota la

longitud estigui sobre l‟os, que no hi hagi fractura o fissures a on van els cargols,...)

- 4t: Fixar la placa al os amb unes pinces especials (Verbrugger)

- 5è: implantar el primer cargol de 3,5 a nivell PROXIMAL de la fractura: Utilitzem

la Guia de broca Ovalada pel costat del forat cèntric (la guia té un costat per fer

els forats cèntrics i un altre costat per fer els forats excèntrics). La Broca serà Ø =

2,5. El forat ossi queda totalment centrat al forat ovalat de la placa. Mesurem la

longitud del cargol, Tarotem amb el Taraud Ø = 3,5 i col·loquem i apretem bé el

cargol 3,5. Travessem les dues corticals.


14

- 6è: implantar el segon cargol de 3,5 a nivell DISTAL a la fractura: Forat

CENTRAT si NO es vol fer compressió interfragmentaria, llavors el cargol es

posaria de la mateixa manera que l’anterior. Forat EXCÈNTRIC si es vol fer

compressió interfragmentaria. Expliquem com es fa:

o Per generar compressió fem servir la Guia de broca Ovalada pel costat excèntric.

Aquest costat té una fletxa la qual indica la zona on es fa compressió. Aquesta

fletxa ha d’enfocar a la línia de fractura. Alhora de fer el forat amb la Broca Ø =

2,5 aquest NO ens quedarà al centre del forat ovalat, crearem un forat excèntric.

Medim, Tarotem i col·loquem el cargol com sempre. El cap del cargol al cargolar-lo

xocarà amb la placa. Al apretar-lo causem la compressió

o Mecanisme de compressió: El cantell de la placa que xoca amb el cargol té forma

de tobogan, així doncs al apretar el cap del cargol contra el tobogan provocarem

que la placa es desplaci sobre la superfície ossea com a resultat de les força que

exercim a la placa am el cargol (ja que el cargol no es pot desplaçar perquè està

enroscat al os). El resultat és que obtenim una compressió interfragmentaria d’un

mil·límetre. Com a molt podem posar un o dos cargols de compressió per placa,


15

per tant és molt important que nosaltres primer de tot reduïm i afrontem al

màxim la línia de fractura.

- 7è: La resta de cargols els col·loquem centrats, neutres o de tracció per aproximar

si hi ha alguna fissura sota la placa. Seguim el mètode habitual (brocar, mesurar,

tarotar i cargolar.

Stress Protection:

- Llei de Wolf: Un os necessita una carga mecànica (estrès) continua perquè aquest

reaccioni i es vagi calcificant. Si no és així l‟os es desmineralitza fins al nivell de

poder fracturar-se o refracturar-se. Quan la totalitat de les forces (carga) passen

de manera crònica per la placa desapareix l’estímul biomecànic de calcificació de l‟ós


16

i aquest es va desmineralitzant fins a poder refracturar-se. Aquest fenomen s‟anomena

Stress Protection.

- Aquesta desmineralització és una osteopènia ja que és local, està associada a causes

biomecàniques. La osteoporosis es generalitzada - sistèmica i està associada a causes

hormonals.

- Per això cal fer controls freqüents cada 4-5 mesos després d‟una fractura per a

poder detectar prematurament el problema de la osteopènia i retirar la placa o part

dels cargols que l‟aguanten perquè l’os torni a suportar cargues i es remineralitzi.

Sol passar en plaques sobredimensionades (més grans del compte).


17

Tema 2: mètodes de fixació interna:

- Apunt bàsic: alhora de fer una radiografia ha de sortir sempre l’articulació proximal i

la articulació distal. Recordem que la part central de l‟os s‟anomena diàfisis i que en els

extrems tenim la metàfisis i la epífisis. Hem de tenir en compte que el cadell té els

cartílags de creixement oberts i que és necessari preservar-los per el correcte

creixement del animal. Veurem els cartílags de creixement com una línia radiolúcida.

Mètodes de fixació interna:

- Agulles de Kirschner - Cargols de tracció

- Claus Steinmann - Banda de tensió

- Claus cerrojados

- Plaques AO - Fixadors externs

- Cerclatges - Tie-in

- Factors d’elecció d’un mètode o un altre:

- Raça: no exercirà la mateixa tracció un Sant bernat que un Yorkshire

- Edat: els cadells tenen el cartílag de creixement actiu.

- Pes: a més pes més càrrega a l‟hora de caminar

- Lesió vascular i lesió en els teixits tous: la neovascularització de la fractura vindrà

donada pels teixits tous que envolten a l‟os en cas que les artèries de l‟os estiguin


18

lesionades. S‟ha de tenir en compte ja que hi ha mètodes de fixació que són més

agressius a l‟hora de col·locar-los que d‟altres. Si tenim pocs teixits tous i poca

vascularització potser serà més adient aplicar un fixador no tant invasiu de col·locar

que potser en la teoria no serà tant ideal però que en la pràctica ens respectarà més

les estructures vasculars i teixits tous de la zona.

- Utilitat i caràcter del gos: si és un animal àgil que corre i es mou preferiràs posar un

fixador intern i evitaràs un fixador extern que molestarà al animal i pot empitjorar les

coses si se‟l toca o se l‟intenta treure.

- Tipus i localització de la fractura: fractures obertes, per armes de foc,... estaran

contaminades; fractures comminutes vs fractures transverses simples,....

- Patologia concomitant i estat general del pacient

- Economia i cooperació del propietari: és molt important que el propietari faci

exactament tot lo que tu dius perquè la recuperació sigui òptima.

Axiomes quirúrgics: sempre haurem d‟operar...:

- Fractures de fèmur i húmer: són ossos que tenen molt de múscul al seu voltant i el

bandatge solet no faria res (tenir en compte que no li pots explicar al gos que estigui

quiet). (primeres dues fotos). El quàdriceps impedeix la reducció de la fractura.

- Fractures articulars

- Radiologia: fer sempre 2 projeccions ja que hi ha fractures que en una de les

projeccions queden ocultada. (últimes dues fotos)


19

Principis d‟osteosíntesis:

- Perfecta reducció de la fractura: però amb el menor temps possible al quiròfan!!!

- Respectar la vascularització i musculatura (la qual aporta la vascularització)

- Fixació interna rígida: si no tindrem no–unió, mala unió,....

- Donar funcionalitat precoç (evitar el stress protection)

Principis de cirurgia:

- ASÈPSIA: Molt important!!! Risc d‟infeccions intraoperatòries molt elevat!!! Per això:

o Antibiòtic intravenós al preoperatori (cefalosporina IV, abans d‟operar)

o Panys just al cantell de la incisió

o Abordatge lo mínim invasiu possible per plans musculars.

o Irrigació dels teixits tous

- Rapidesa quirúrgica: a més temps més risc d‟infecció!!

- Utilitzar els implants adequats a cada pacient

- Un bon tancament quirúrgic

- Col·locar drenatges i bendatges: evitem la formació de seromes

- Postoperatori delicat, conscienciar al propietari de la gravetat de la cirurgia.

Agulles de Kirschner:

- Varetes d‟acer inoxidable de 3 mm màxim de diàmetre.

- Indicacions:

Fractures supracondilar de fèmur Fractures proximals al húmer

Fractures metafisàries Fractures a metacarpians (foto)

Fractures diafisàries (*) Fractures a metatarsians (foto)

- (*) en fractures diafisàries podem posar 2 agulles però només en races petites

i gats.

- En cadells amb fractures epifisàries: NO podem travessar el cartílag de

creixement amb agulles d‟un diàmetre superior a 2 mm.

- Al posar es agulles hem doblegar l’extrem per evitar que migrin!!! (foto)


20

- Si el creuament de les agulles en fractures molt distals és posterior a la línia de

fractura, els fragments de la fractura tendeixen a contactar. En canvi si el

creuament de les agulles es anterior els fragments tendeixen a separar-se.

- Cadells (1 mes) amb fractures diafisàries: Amb dues agulles farem una fixació rígida

per recolzament en tres punts sense completar la cavitat medul·lar (així evitem els

cartílags de creixement). Col·locar les agulles manualment amb un Jacob.

- No introduir les agulles a través dels cartílags

- Fotos següents: col·locació de fixació rígida per recolzament en tres punts sense

completar la cavitat medul·lar en una fractura diafisària de fèmur. 3 apoyos per

agulla: 1r forat d‟entrada, 2n dintre de l‟ós, 3r forat de sortida. La fixació en 3 punts

de recolzament evitarà la rotació de l’os.


21

- Complicacions: migració d’implants, ruptura d’implants i necrosis tèrmica (si posem

els implants amb la pistola a masses revolucions, la necrosis tèrmica fa una osteòlisis i

els forats es fan més grans, les agulles ballen i no serveixen per res, per això fem

servir el Jacob en lloc de la pistola).

- Agulles de Kirschner: distalment dobleguem l’agulla per evitar que migrin

- En general: en els cartílags no introduir agulles d’un diàmetre superior a 2 mm

Claus de Steinmann:

- Vareta d‟acer inoxidable d‟un diàmetre major a 3 mm

- Indicacions:

- Fractures estables, transverses o obliqües curtes de ossos llargs només si van

acompanyats d’un altre sistema auxiliar o amb un altre clau de Steinmann. El

sistema auxiliar – 2n clau serveix per evitar la rotació.

- La mida del clau ha de ser del 70% de la cavitat medul·lar

- Malgrat tot és preferible utilitzar claus cerrojados, plaques o Tie-in. Enlloc de Claus

de Steinmann

- Inserció retrògrada:

- Introducció del clau (també és lo mateix amb una agulla de

Kirschner) des de la línia de fractura seguint el canal medul·lar

fins a emergir per la fosa del trocantèrica (en el fèmur), glutis i

finalment al pell. La broca del dibuix és el JACOB.


22

- Per evitar lesionar el nervi ciàtic hem d‟introduir el

fragment proximal del fèmur en adducció, l‟articulació

coxofemoral haurà d‟estar en extensió i certa rotació

interna, així ens allunyem del ciàtic.

- Inserció normògrada:

- El clau (també és lo mateix amb una agulla de Kirschner)

s‟introdueix en el canal medul·lar des d’un punt distant a

la línia de fractura i acaba impactant en la metàfisis del

fragment oposat. Es fa servir en fèmur, húmer i tíbia

- Complicacions dels claus de Steinman:

- Només anul·la les forces de flexió en la línia de fractura, la resta de forces no les

elimina, per això sempre necessita elements auxiliars de fixació

- Pot existir rotació, per tant apareix la NO-unió, inestabilitat, migració de l’implant

- Pot lesionar el nervi ciàtic, poden migrar els implants, pot rotar l‟os,...

Fixadors externs:

- Mètode de fixació de fractures, osteotomies, o articulacions utilitzant agulles o claus

transfixiants (percutanis). Aquestes agulles estan connectades externament a una

barra connectora mitjançant ròtules o material acrílic formant així un marc rígid

- La barra connectora ha de ser d‟un diàmetre superior al de les agulles transfixiants.

- Agulles:

- Les agulles poden ser llises o parcialment roscades. Aquestes penetren la cortical òssia

internament i han de travessar les dues corticals. Tipus d‟agulles:

o Agulles llises:

o Agulles roscades: de rosca positiva i de rosca negativa (pag. següent)


23

Rosca positiva: quan la rosca està construïda sobre el clau i

el seu diàmetre és major que el diàmetre del clau.

Rosca negativa: quan la rosca està tallada a expenses del vàstago del clau i el seu

diàmetre és inferior que el diàmetre del clau.

- Segons la localització de la rosca tenim:

o Roscades parcialment amb rosca central (F.E. tipus II)

o Roscades parcialment amb rosca a la punta del clau (F.E. tipus I)

- Avantatges de les agulles de rosca positiva:

o Donen un anclatje i rigidesa superiors que els claus llisos

o Evitem la necessitat de construir fixadors massa complicats.

- Inconvenient de les agulles de rosca positiva:

o Són més cars que els llisos, per això fem una combinació dels dos, obtenim la bona

fixació de la rosca positiva i baixem el cost utilitzant alguna agulla llisa. Tenim un

doble benefici al combinar-los

- Inconvenients de les agulles de rosca negativa:

- La transició entra la part roscada i la no roscada és brusca i és una zona de l‟agulla

que està predisposada ha trencar-se. No es fa servir.

- Indicacions dels fixadors externs:

- Fractures obertes

- Fractures comminutes

- Retràs de la consolidació o no-unió

- Osteotomies correctores

- Osteomielitis

- Ferides externes que afecten a articulacions

- En general: lesions complicades amb compromís vascular i de teixits tous, amb molts

fragments i risc d‟infecció o infecció existent. Complicacions de fractures,...

- Configuracions:

- Tipus I: travessen una sola superfície cutània perforant ambdues corticals però un

cop surt per la segona cortical l‟agulla transfixiant no ha de seguir avançant.

- Es pot fer amb una barra única, amb doble barra (uniplanar – biplanar), o un Tie-in (ja

ho veurem)


24

- Tipus II: travessen ambdues superfícies cutànies i ambdues corticals.

- Es situen generalment per sota del colze i el genoll (radi – tíbia)

- Tipus III: és el tridimensional, és una combinació

entre el tipus I i el tipus II, es fa servir sobretot per

elongar ossos. Fet per Lizarov.

- Recomanacions per als fixadors externs:

- Realitzar el orifici pilot de menor diàmetre al clau que utilitzarem, així evitem un

dany macroestructural i microestructural ossi excessiu.

- Controlar la velocitat i la pressió del taladro: no més de 300 rpm, una velocitat

excessiva pot cremar l‟os per la fricció (necrosis tèrmica).

- Evitar la inserció d’agulles o claus en zones cobertes de múscul (per això no el fem

servir ni en fèmur ni en húmer). Per això és millor col·locar-lo a la cara medial de la

tíbia i del radi. Si respectem els músculs reduïm la morbilitat del pacient, la infecció

òssia al voltant del clau, la pèrdua prematura del anclatje i assegurem un bon ús de

l’extremitat durant la cicatrització òssia.

- Utilitzar un mínim de tres agulles o claus per fragment principal. Els claus han de ser

suficientment gruixuts però el seu diàmetre NO pot excedir el 30% del diàmetre

ossi en el punt de inserció del clau o agulla.

- Utilitzar claus amb punta trocar (de rosca) ja que donen més resistència a la

extracció i a la migració (són més segurs).


25

- Tècnica de col·locació de fixadors externs:

- 1r. Insertar 2 agulles, una distal al focus de fractura i l’altre proximal al focus de

fractura. (foto correspon a aquest pas)

- 2n. Col·locar la barra connectora i les ròtules

- 3r. Insertar 2 agulles més proximals al focus de

fractura i després insertar la resta d‟agulles.

- 4t. Fer una radiografia per veure com han quedat els

implants, com ha quedat la reducció i aproximació de la

fractura etc. Fer un bendatge al fixador extern per

protegir-lo. Si hi ha agulles a les articulacions les traiem i

les tornem a posar.

Cerclatges:

- Són un mètode de fixació interna AUXILIAR. Exemple: juntament amb claus

intramedul·lars incrementa la estabilitat rotacional.

- Cerclatje complet (360º):

- Alambre d‟acer inoxidable que s’aplica sobre la superfície externa del os.

- Tipus de cerclatjes:

o Sense ojal

o Amb ojal: Agafem un alambre d‟acer inoxidable i li fem un “ojal” amb l‟ajuda d‟unes

alicates. També hi ha cerclatges que ja et venen directament amb ”l‟ojal” fet.

- Indicacions:

o Fractures obliqües llargues o espiroidees.

o Fractures amb fissures longitudinals.

- Normes per al seu ús correcte:

- Mai poden coincidir amb la línia de fractura ja que pot causar un segrest ossi.

(poden creuar-la però no poden anar per sobre de la línia, reseguint-la)


26

- Gruix màxim No superior a 1,2 mm

- Anclatge ferm a l’os, perpendicular al seu eix axial, sense englobar músculs,

tendons o nervis (ja que els lesionaria al comprimir-los)

- Nus uniforme, separat 5 mm del costat final de la línia de fractura i separat 1cm

del següent cerclatge. (imatge)

- Aplicació de cerclatges amb ojal:

- Utilitzem una eina que es diu “tensor de cerclatge”.

- 1r. Col·loquem el cerclatge al voltant de l‟os i passem l‟extrem per dintre de l‟ojal.

- 2n. Un cop hem fet això passem aquest extrem per dintre del tensor de cerclatge i

cargolem per tal de tensar l‟implant vigilant de que no fer excessiva tensió i trencar

l‟implant.

- 3r. Un cop l‟hem tensat girem el tensor de cerclatge en direcció oposada al ojal per

tal d‟evitar que es destensi.

- 4t. Un cop hem doblegat el cerclatge el girem un altre cop cap a l’altre costat i

tallem el cerclatge, així aconseguim deixar l‟extrem del cerclatge sortit i aconseguim

que aquest extrem es clavi al teixit adjacent i tingui més dificultats per migrar.


27

- Aplicació de cerclatges sense ojal:

- En els cerclatges sense ojal els dos extrems del cerclatge s’entrellacen sobre ells

mateixos. El trenat perd tensió si el dobleguem sobre un extrem lliure.

- A l‟hora de doblegar-lo s‟ha de fer en direcció al cerclatge i el trenat mai ha de

coincidir amb la línia de fractura.

- Fabricació d’un cerclatge amb ojal a partir d’un cerclatge sense ojal:

- Agafem l‟alambre i en un extrem creem un gir que serà el futur ojal. Amb l‟ajuda d‟unes

tenalles aguantem el gir i enrosquem per fer l‟ojal.


28

- Cerclatges (correcta col·locació):

- Alhora de col·locar cerclatges a la metàfisis hem de tenir en compte que aquesta té

diferents canvis de diàmetre que poden causar que els cerclatges acabin migrant i

perdin la seva funció. Per això es recomana col·locar-los recolzats en agulles de

Kirschner o també es recomana crear un solc en lloc d’implantació per evitar que es

desplacin.

- Hemicerclatges:

- Són cerclatges que s’inserten a través d’un petit orifici que fem en un dels

fragments ossis. Aquests travessen la línia de fractura i surten a través d’un altre

petit orifici que fem en el fragment oposat de la fractura.

- Hi ha diferents maneres de posar-los, tenim hemicerclatges interfragmentaris,

hemicerclatges de figura en vuit, hemicerclatges per petits fragments i

hemicerclatges recolzats en agulles de Kirschner.


29

Bandes de tensió:

- De fet són una forma d’hemicerclatge combinat amb agulles de Kirschner, s‟utilitzen

per oposar-se a les forces que exerceixen les insercions musculars en els fragments

ossis de fractures o osteotomies de zones com ara:

Les forces de tracció que fan els músculs es transformen en

una força vectorial gràcies a l’implant. Aquesta força vectorial

es transmet a la línia de fractura causant compressió.

Foto: fractura de mal·lèol medial de la tíbia.

1. Olècranon (cúbit) 2. Acròmion (escàpula)

3. Procés coracoides de l’escàpula 4. Trocànter major del fèmur

5. Ròtula 6. Tuberositat tibial

7. Mal·lèol medial de la tíbia 8. Calcani

9. Tubercle major del húmer


30


31

Tie–in:

- El Tie-in és una combinació d‟un fixador extern tipus I + una agulla de Kirschner

intramedul·lar. Es fa servir per fractures diafisàries.

- Exemple: fractura diafisària comminuta d‟húmer

- Foto: gat amb Tie-in al húmer


32

Tema 3: Fractures i traumatismes en el cartílag de creixement.

Tancaments fissaris prematurs.

Lesions de les epífisis:

- El creixement normal d’un os depèn del funcionament normal del cartílag de

creixement ja que és el cartílag el centre d‟ossificació que fa créixer l’os en longitud.

- La lesió de cartílag de creixement es manifesta clínicament per l’escurçament de l’ós i,

per tant, escurçament de l’extremitat. A més aquesta extremitat es veurà desviada

a conseqüència de la pèrdua d’un creixement harmònic.

o Valgus: desviació lateral

o Varus: desviació medial

- També podem veure curvatura de l’ós. Ex: radius curvus quan el cúbit creix menys que

el radi.

- També podem veure extremitats en rotació.

- Cartílag de creixement:

- Es divideix en 5 zones:

o Zona de reserva de cartílag

o Zona de proliferació de cartílag

o Zona de maduració

o Zona de calcificació del cartílag

o Zona de degeneració

- La ossificació endocondral que té lloc en aquest procés és la responsable del

creixement longitudinal de l’os.

- Les fractures i separacions de les epífisis solen ser degudes a moviments de torsió

en els quals la epífisis rota cap un sentit i la diàfisis rota cap un altre sentit. És llavors

quan es fractura – separa el cartílag.

- En cadells la zona del cartílag de creixement és la zona més dèbil de l‟os, per això

és susceptible a ser lesionada. Hem de pensar que l‟os és 8 cops més fort que el

cartílag.

- Salter Harris:

- És un mètode que serveix per classificar les fractures – separacions del cartílag de

creixement en 5 tipus diferents.

- Serveix per emetre un pronòstic pel que fa a la recuperació de la funcionalitat


33

- El millor pronòstic correspon a S.H.-I i el pitjor pronòstic a S.H.-V.

o Tipus I: tot el cartílag trencat (i separat)

o Tipus II: cartílag + metàfisis trencat

o Tipus III: cartílag + epífisis trencat

o Tipus IV: cartílag + metàfisis + epífisis trencat

o Tipus V: fractura per compressió al cartílag de creixement, és la més greu i a

més a l‟hora de detectar-la per radiografia no es veu cap lesió radiològica fins al

cap de 2 setmanes.

Normes generals en el tractament de fractures en el cartílag de

creixement:

- Tractament quirúrgic precoç: quan abans operem tindrem millor resultats.

- Manipulació i reducció meticulosa evitant de danyar la capa germinativa del cartílag.

- L’implant seleccionat no pot superar els 2 mm de diàmetre (recordar tema 2)

- Retirar els implants un cop s’ha consolidat la fractura – separació per permetre aií

que segueixi el creixement d‟una manera natural.

- Pensar que el cúbit creix un 85% pel cartílag Distal i un 15% pel Proximal

- Pensar que el radi creix un 70% pel cartílag Distal i un 30% pel Proximal

- És a dir, que els cartílags distals són més importants que els proximals

- El tancament fisiològic de les epífisis es produeix abans en races petites (als 7,5

mesos d‟edat) que en races grans (11-12 mesos d‟edat); tenir-ho en compte

juntament amb l‟edat de l‟animal a l‟hora d‟emetre un diagnòstic.


34

- Quan més jove és el gos lesionat, més gran és el grau de deformació que sofrirà

(lògic, li quedava més per créixer i per tant tindrà més problemes). En funció de l‟edat

elegim un tractament o un altre.

Tancament prematur de la físis distal del cúbit:

- Etiologia del tancament fissari prematur del cúbit distal:

- El cartílag de creixement distal del cúbit té una forma cònica. Quan hi ha un

traumatisme per accident o salts repetitius es pot donar aquesta patologia

- La lesió que solem tenir és una Salter-Harris tipus V

- És hereditari en Sky Terrier

- L‟hem de diferenciar amb:

o osteodistròfia hipertròfica

o Hiperparatiroïdisme nutricional 2ari

o Retenció del cartílag endocondral (tira radiolúcida de

3-4 cm que s‟estén en la metàfisis.

- Imatge: veiem com el cartílag distal del cúbit ja està

tancat mentre que el del radi segueix obert.

- Seqüeles del tancament fissari prematur distal cúbit:

- Encorbament cranial del radi: radius curvus

- Valgus lateral del radi

- Rotació externa del radi

- Lesió al colze i al carp

- Possible no unió del procés ancòneo (ho veurem en un

altre tema)

- Radiologia:

- Ossificació parcial o completa del cartílag de creixement

- Curvatura variable del radi

- Cortical caudal del radi més gruixuda i major a l‟àrea on hi ha més curvatura.

- Carp pot estar deformat

- Subluxació del colze a l‟articulació humerocubital

- Canvis de malaltia degenerativa articular al colze i al carp.


35

- Símptomes:

- Recolzen l’extremitat.

- Presenten un valgus lateral visible.

- El dolor i cuixeres poden ser mínims.

- Pot existir dolor i crepitació al manipular les articulacions (signe d‟artrosis).

- Abrasió i ulceració a la superfície dels peus degut al recolzament anòmal.

- Objectius del tractament:

- La lesió s‟ha de corregir com abans millor, durant el creixement, ja que si es demora

el tractament les lesions al colze són irreparables.

- En un animal en creixement hem de preservar al màxim la longitud de l’extremitat i

hem de corregir les deformacions angulars.

- Tractament en animals en creixement:

- Ostectomia del cúbit:

1. Afaitar l’extremitat afectada i el flanc del mateix costat

2. Incisió des de la meitat del cúbit fins a la físis distal

3. Separarar l‟extensor digital lateral del extensor carporadial.

4. Dissecionar la fàscia i musculatura que rodeja l‟àrea a osteotomitzar.

5. Seccionar amb una serra oscil·lant 2 cm o més de cúbit, fer hemostàsia.

6. Assegurar-se que tot el periosti s’ha extret junt amb el fragment ostectomitzat.

7. Incisió de 2-3 cm al flanc i extreure grassa la qual col·locarem en el lloc de la

ostectomia del cúbit suturant-la als teixits del voltant. SEGUEIX


36

8. Postoperatori: bendatge 2-4 setmanes, sobretot si la intervenció és bilateral.

9. Radiografia al mes: comprovar el creixement del radi, la posició del cúbit i si

aquests s’ha tornat a unir (per culpa de deixar periosti, es tracta de que no es

torni a unir el cúbit), realitzar una nova ostectomia si el pacient encara està en

creixement.

- Col·locació de grapes més ostectomia del cúbit:

- Igual que abans però a més col·loquem unes grapes a la físis distal del radi per tal

d’evitar que aquest segueixi creixent més per allà i es vagi corbant més. Un cop el

radi torni a quedar recte traiem les grapes perquè sinó causarem un varus medial (el

contrari)

- En animals en creixement que tenen un valgus lateral molt accentuat farem el

mateix tractament que fem en adults

- Tractament en animals adults:

- Osteotomia obliqua de cúbit i radi:

1. Col·locar dues agulles o claus de rosca positiva central a

través de les metàfisis proximal i distal del RADI

paral·leles a les seves superfícies articulars.

2. Osteotomia del cúbit per abordatge lateral.

3. Osteotomia del radi pel punt amb la màxima curvatura.

Seccionem el radi de manera obliqua i paral·lela a

l’agulla distal. Ho fem per un abordatge medial.

4. Manipular les agulles proximal i distal fins que quedin

paral·leles en el pla sagital. Corregim la deformació

angular i rotacional.

5. Col·loquem la resta d‟agulles transfixiants i barres

connectores utilitzant un fixador extern tipus II.

6. Injert d’esponjosa autòlogo per omplir l‟espai buit i

promoure la curació òssia.


37

- Osteotomia cuneïforme del radi:

1. Traçar dues línies paral·leles en ambdues superfícies

articulars perllongant-les fins al punt del radi on hi ha màxima

curvatura.

2. En un punt les dues línies es creuaran, allà fem un tall en el

RADI en forma de cunya i col·loquem la placa

d’osteosíntesis.

3. Si ho desitgem podem tallar el cúbit per tal de manipular

millor el radi.

- Osteotomia del cúbit i radi i col·locació d’elongadors (allargadors)

Tancament prematur de la físis distal del Radi:

- Etiologia: és un procés degut a salts o accidents.

- Patogènia: tancament simètric o asimètric

- Tancament simètric del cartílag de creixement distal del radi:

- tenim un tancament complet, un Salter-Harris tipus V a la fisis distal del radi.

- El radi s’escurça i el cúbit es doblega lateralment.

- Tenim un varus medial al carp i una rotació interna del peu (invarus)

- Pot haver fragmentació del procés coronoides del radi

- En alguns casos de tancament del cartílag de creixement simètric no es deforma

l’extremitat si s‟ha produït tot el tancament en el mateix moment en tot el cartílag

de creixement.

- En altres casos el cartílag de creixement es tanca primer d’un lloc deformant la

extremitat amb un valgus lateral o un varus medial i posteriorment es produeix el

tancament complet simètric.


38

- Tancament asimètric del cartílag de creixement distal del radi:

- Tancament asimètric: és lo més freqüent, en el colze

existeix una subluxació distal del cap del radi i una

subluxació proximal del cúbit. Tot això causa un

incongruència articular. Si progressa aquestes subluxacions

poden arribar a ser totals.

- L’estrès que sofreix el cartílag de creixement distal del

cúbit pel tancament prematur del cartílag de creixement

distal del radi causa que el cúbit afectat creixi menys que el cúbit contralateral de

l‟extremitat sana i això es tradueix en un escurçament de la extremitat.

- Existeix valgus lateral al carp (contrari que abans)

- Existeix subluxació cranial del colze i rotació externa

- Radiològicament:

- Hauriem de veure un espai entre el radi i el húmer de 1 cm (tot depèn del moment

en el que s‟hagi produït el tancament prematur i el moment de fer la radiografia)

- Símptomes:

- Cuixera de grau variable

- Extremitat escurçada

- Deformació pot ser evident o no

- Colze deformat i amb crepitacions (signe d‟artrosis)

- Dolor al carp, distensió articular i crepitació (signe d‟artrosis)

- Diagnòstic:

- Amb els símptomes i la radiografia

- Tractament pel tancament asimètric (parcial) en un animal en creixement:

- Resum: Eliminació del cartílag de creixement afectat i col·locació d’un injert de

grassa a la zona afectada pel tancament.

- Objectiu: Resecció de la porció unida per permetre un creixement normal del

cartílag de creixement afectat.

- Tècnica:

1. Realitzar l‟abordatge i explorar la físis amb agulles hipodèrmiques. En el cartílag

de creixement normal l‟agulla penetra amb facilitat mentre que el cartílag tancat és

més dur. SEGUEIX...


39

2. Eliminar amb una fresa la zona afectada i tornar a comprovar amb agulles.

3. Postoperatori: control de radiologia després de la cirurgia: comprovar que s’ha

eliminat la fisis tancada.

4. Postoperatori: control de radiologia al mes: comprovar la correcció angular i la no

unió de la zona eliminada del radi, en cas de que s‟hagi unit s‟ha de reintervenir.

- Si el pacient és un adult i no ha corregit tota la deformació realitzarem una

osteotomia correctora del radi.

- Tractament pel tancament simètric (complet) en un animal EN CREIXEMENT:

- Resum: ostectomia del radi (fixadors externs – elongador)

- Objectiu: permetre el creixement normal del radi i el cúbit, mantenir la congruència

articular normal en el colze.

- Tècnica:

1. Ostectomia d’una porció diafisària del radi i col·locació d’un

injert autòlogo de grassa (la grassa prevé la unió de l‟ós).

Enrecordar-se de treure el periosti de la zona ostectomitzada

per evitar la unió del radi post-cirurgia.

2. Postoperatori: bendatge fort. El radi és l‟os que suporta el major

pes en la zona distal de la extremitat (suporta molt més pes que el

cúbit, per això el bendatge ha d‟aguantar).

- Quan el gos arribi a l’edat adulta pot ser necessari reintervenir amb

un injert d’esponjosa perquè es produeix la unió òssia del radi. En el

creixement no ha d‟estar unit perquè així el cúbit pot créixer lliurement.


40

- Tractament pel tancament simètric (complet) en un animal ADULT:

- Tècnica:

1. Col·locar dues agulles transfixiants a les metàfisis del radi de

manera que siguin paral·leles a les superfícies articulars i

perpendiculars al eix longitudinal de l‟ós.

2. Ostectomia transversa a la diàfisis del radi, separar ambdós

fragments traccionant per l‟agulla distal i proximal fins que el cap

del radi contacti amb el capítulum de l’húmer.

3. Col·locar dues noves agulles transfixiants i barres connectores.

Reomplir el defecte ossi amb un injert d’esponjosa, porció de

cúbit.

Osteogènesis distractora, callo de distracció, callostasis:

- Elongació:

- Procés en el qual pretenem allargar la longitud d‟un ós llarg.

- Inici de la distracció:

o Home menor de 15 anys: 10 dies / major de 15 anys: 15 dies

o Veterinària: 3-7 dies / 7-10 dies

o Distracció: 0,5 mm cada 12 hores

- Velocitat de la osteogènesis:

o Os normal en creixement: 50-100 microns al dia

o Os normal adult: 1-2 microns al dia

o Inducció mecànica: 202 microns el dia

- L‟os que formem en una elongació és un os semblant al format per el cartílag de

creixement. L‟ós es crea per una mescla de ossificació endocondral i intramembranosa.

Veiem creixement a les tres setmanes.

- Complicacions:

o Deformació articular.

o Degeneració del cartílag.

o Alteració de la funció articular.

o Complicacions en els implants.


41

Tema 4: Fractures: procés de consolidació i complicacions:

Consolidació:

- La consolidació d‟una fractura depèn de dos grans pilars:

o La estabilitat amb la que es reconstrueix la fractura

o La vascularització de l‟estructura fracturada

- Hi ha altres factors que afecten a la consolidació:

o Tipus de fractura: simple vs complexa vs comminuta, oberta vs tancada,...

o Mètode de reducció utilitzat a la cirurgia

o Lesió dels teixits tous del voltant de la lesió

o Ós afectat: hi ha ossos més fàcils de recuperar que altres

o Infecció (osteomielitis en fractures obertes)

o Pacient: edat, raça, estat general (shock,...)

- Primer parlarem de la vascularització del os:

Vascularització NORMAL de l‟os:

- Sistema vascular aferent (artèries):

- L‟os està irrigat per un sistema vascular aferent format per una artèria nutrícia que ve

dels músculs insertats a l‟ós i travessa la cortical de la diàfisis per un forat.

- Aquesta artèria nutrícia un cop arriba a la medul·la òssia forma l’artèria

centromedul·lar ascendent i l’artèria centromedul·lar descendent, les quals donen

branques perpendiculars que irriguen la cortical, aquestes són les branques

endoòstiques.

- Les branques endoòstiques fan anastomosis amb l’artèria periòstica (la qual prové

també del múscul insertat al ós i irriga el periosti).

- Les artèries centromedul·lars deriven a branques Terminals, les quals fan una

anastomosis amb les artèries metafisàries (també venen dels músculs i entren a la

metàfisis per un forat, com la artèria nutrícia però a la metàfisis).

- Les artèries epifisàries irriguen les estructures de la epífisis (ja sigui distal o

proximal), entren per un forat en aquesta, la qual està separada de la metàfisis pel

cartílag epifisari de creixement en l’animal jove. El cartílag fa de barrera física i

no existeix aquesta comunicació, només es vascularitza la epífisis amb els vasos

epifisaris. En canvi en l’animal adult aquests vasos epifisaris s’anastomosen amb els

vasos centromedul·lars i tenim connectada la epífisis i la diàfisis a nivell vascular.


42

- Per això en cadells quan l‟artèria epifisària del cap del fèmur queda afectada per un

trauma apareix la coneguda necrosis del cap del fèmur, això passa perquè el cap del

fèmur encara no està connectat vascularment amb la resta del fèmur.

- El cartílag epifisari i el cartílag articular són avasculars i no-innervats, s‟alimenten per

difusió dels nutrients. La cortical s‟alimenta bàsicament de les artèries que venen del

centre de l‟os, és una circulació en un patró centrífug.

- Sistema vascular eferent (venes):

- Xarxa venosa que acompanya a les anteriors artèries. Mateixos noms

- Sistema vascular intermig de l’ós compacte:

- Sistema de Havers (Osteonas): l‟os compacte (matriu òssia calcificada) està

organitzada per unes làmines (les quals contenen col·lagen i osteòcits), aquestes làmines

estan ordenades concèntricament al voltant d‟un vas central anomenat conducte de

Havers. Les fibres de col·lagen de cada làmina estan organitzades de manera paral·lela i

a la vegada són perpendiculars a les fibres que conté la làmina concèntrica veïna;

d‟aquesta manera l‟ós és molt resistent. L‟ós compacte és més gruixut a la diàfisis.

- Els conductes de Havers són paral·lels al eix longitudinal del ós (són verticals) i es

comuniquen entre ells pels canals de Volkmann, els quals travessen les osteones

perpendicularment als conductes de Havers. Això és el sistema vascular intermig.

- Pels conductes de Havers i canals de Volkman viatgen venes i artèries.


43

Vascularització POST-FRACTURA:

- La vascularització de l’ós després d’una fractura es pot veure molt compromesa ja

que tots els vasos que hem explicat anteriorment poden estar seccionats, obstruïts,

comprimits,.... per sort la natura és intel·ligent i farà el següent:

- Després d’una fractura l’ós és vascularitzat per les estructures no lesionades del

sistema vascular aferent, eferent i intermig. I a més es crea un SISTENA

VASCULAR EXTRAOSSI que apareix “del no res”, és de nova creació. És una

resposta vascular immediata del teixit tou que envolta l’ós lesionat, sobretot dels

MÚSCULS, NO és un sistema creat per l‟ós. Aquet sistema aporta oxigen i nutrients a

l‟ós mentre no es recuperi el sistema vascular propi. Aquest sistema també

revascularitza fragments ossis malgrat que aquests NO presentin insercions

tendinoses o musculars, tot i això és evident que si hi ha insercions aquest fenomen

serà mes efectiu.

- Per això un ós amb poca cobertura de teixits tous tindrà una revascularització més

complicada. Serà més complicat una fractura de tíbia o radi distal (on hi ha pocs

músculs) que no pas una fractura dels mateixos óssos però a nivell proximal. I per això

les fractures obertes on s‟ha perdut teixit muscular seran especialment complicades

per l‟elevat risc d‟isquèmia a l‟ós.


44

- Consideracions del cirurgià:

- Preservar els teixits tous perifracturaris: d‟ells depèn la VASCULARITZACIÓ del ós

i per tant la CONSOLIDACIÓ de la fractura:

o Abordatge adequat

o Tècnica quirúrgica respectuosa

o Respectar les insercions musculars

o Evitar al màxim la desperiostització (en el periosti hi ha les insercions musculars)

- Preveure les situacions més isquèmiques:

o Àrees anatòmiques complicades (radi/tíbia distal en races petites)

o Pèrdua massiva de teixit tou (fractures obertes)

o Infeccions

- Conèixer com afecten a la vascularització els implants.

o Les races petites tenen més risc perquè el implant pot lesionar

fàcilment un vas important però que en aquestes races serà de

petita mida.

o Els cerclatges no fan de torniquet perquè els vasos no passen per

la superfície de l‟ós, però si estan mal fixats-estabilitzats els

cerclatges es mouen i van erosionant la cortical fent de guillotina

fins a poder arribar a lesionar els vasos que la cortical amaga.

Això causaria isquèmia i veurem com en aquest cerclatge no hi ha

imatge de formació de call ossi ja que no hi ha una bona

vascularització de la zona.

o Els fixadors externs són els implants que menys comprometen la vascularització, per

això es fan servir en fractures obertes o molt complicades. Es col·loquen de tal

manera que l‟abordatge que requereixen és molt menys traumàtic pels teixits tous.

o Exemple: abordatge del fèmur: a la cara caudal del fèmur s’inserten músculs (m

abductor), a la cara cranial els músculs només passen pel costat (m. quàdriceps). Per

tant en una fractura de fèmur la revascularització més important vindrà de la

cara caudal. En la radiografia veurem que el call ossi es forma sobretot a la zona

caudal del fèmur ja que és la zona més ben vascularitzada. Per això és important

respectar les insercions musculars dels diferents fragments d‟una fractura.


45

o Que un tros d‟os estigui mort, NO vol dir que NO estigui descalcificat!!! Calen varis

mesos perquè l‟acció osteoclàstica és vagi menjant l‟os mort això vol dir que quan

nosaltres fem la radiografia veurem igual un fragment ossi en “mort clínica” que un

fragment ossi viu. Només quan han passat 1,5 – 2 mesos veurem una reacció

periòstica en el fragment d‟os viu i en l‟altre no.

Estabilitat:

- Recordar que els dos pilars de la consolidació són la vascularització i la ESTABILITAT.

- La consolidació d‟una fractura depèn de l‟estabilitat, segons el grau d‟estabilitat amb el

que reconstruïm la lesió aconseguirem tenir consolidació o no:

- Consolidació òssia primària o directe (COD):

- Si els fragments ossis no es mouen, si hi ha rigidesa, la fractura es consolida SENSE

formació de call ossi; és la consolidació òssia primària o directe (COD).

- Condicions necessàries:

o Aport vascular òptim

o Estabilitat òptima, reducció RIGIDA

o Reducció anatòmica, menor a 1 mm: podem tenir contacte entre les dos parts de

la fractura (contact healing) o una distància mínima (gap healing = gap < 1mm)

- Durant el procés només es genera teixit ossi. La reconstrucció mecànica (funcional)

és lenta, la reconstrucció de les osteones es fa mitjançant els cutting cones.


46

- Cutting cones: front d‟osteoclasts que creen un túnel a l‟ós, al darrere van els

osteoblasts formant matriu osteoide en aquest túnel i finalment les cèl·lules

endotelials formaran el vas central.

- Només aconseguim aquest nivell de rigidesa amb: plaques DCP, cargols de tracció i

alguns altres. Això si, si els col·loquem amb la màxima estabilitat i reducció anatòmica.

- Tarden uns 8 mesos a recuperar-se però ja ens formen ós directament.

- Els cutting cones es generen si hi ha contact healing o si hi ha gap healing (gap <

1mm). Imatge: a la part de dalt tenim contact healing i a la de baix tenim gap healing:


47

- Consolidació òssia secundària o indirecte (COI):

- Si els fragments ossis es mouen poquet i tenim estabilitat però no rigidesa, la

consolidació òssia es fa mitjançant la formació d’un call de fractura; és la consolidació

òssia secundària o indirecte (COI). És més freqüent que COD

- Condicions necessàries:

o Aport vascular bo (NO òptim)

o Reducció estable (NO rígida)

o Reducció bona (NO anatòmica)

- El call de fractura NO és una nova formació d‟ós, és un teixit fibrós + cartílag + tx

condroide + os fibroreticular + os lamelar + os osteonal, etc. total, que és un

conjunt de teixits que, a diferència del ós normal, poden viure amb un menor aport

vascular i amb més estrés.

- La reconstrucció mecànica (funcional) és ràpida ja que el call de fractura es forma en

2 mesos. tot i que el call de fractura torna la funció a l‟extremitat tindrem una barreja

de diferents teixits que NO és ós. La reconstrucció de les osteones tardarà 2-3 anys

però mecànicament l‟ós serà segur molt abans.

- Ho aconseguim amb: fèrules, claus intramedul·lars, fixadors externs, claus, són

mètodes més populars que no aporten tanta estabilitat (rigidesa) com els mètodes que

causen una COD. i també les plaques DCP que no estan col·locades d‟una manera òptima!!

- Hi ha d‟haver una correlació amb el tipus de fractura, la reducció de la fractura, el

mètode d‟estabilització, etc. amb la consolidació esperada:

o Plaques DCP: Hem de veure poquet call o CAP call ja que serveix per causar una

COD, si veiem la formació de call de fractura significa que està mal col·locat,...

Excepció: plaques per TPO, cirurgia en la que fem una osteotomia de la cadera i no

deixem (expressament) una bona aposició anatòmica, ja la veurem més endavant.

o Altres mètodes: sempre hem de veure call: si no hi ha call tenim una complicació!!!:

Fixadors externs: hem de veure un call de fractura mitjà ja que dóna bona

estabilitat però no tanta com una placa.

Clau intramedul·lar: hem de veure un call important ja que és un mètode poc

estable.

- Tindrem més o menys call de fractura en funció de l’estabilitat que aporta el

mecanisme utilitzat en cada situació.


48

- Consolidació espontània: fractures que es consoliden soletes, sense intervenció

veterinària: són molt poc estables amb lo que veurem un call molt gran (gegant).

- Complicacions:

- Si els fragments es mouen massa podrem tenir una Unió retardada.

- Si els fragments tenen un moviment exagerat tindrem una No – unió.

- L‟origen del problema és:

o Manca de reducció – estabilitat

o Problema d’aport vascular

o Infecció

- Processos que ens podem trobar:

o No unió / unió retardada

o Mala unió

o Osteomielitis

o Altres: contractura de quàdriceps, anquilosi articular, etc.

- Unió retardada:

o La fractura no s‟està consolidant en el temps previst, tenim signes de progressió

positiva però són molt lents. Les causes poden ser:

Inestabilitat: unió retardada hipertròfica: el call és gran però sense completar

el pont ossi.

Defecte vascular: unió retardada atròfica: call molt poc evident

o Tractament:

Unió retardada hipertròfica: aplicar implants que aportin bona estabilitat, bon

pronòstic

Unió retardada atròfica: eliminar els extrems ossis del fibrocartílag,

repermeabilitzar la cavitat medul·lar, injertar esponjosa i aplicar implants que

aportin bona estabilitat. Pitjor pronòstic

- No unió:

o La fractura no s‟ha consolidat en el temps previst no tampoc hi ha signes de

progressió positiva. Les causes són:

Inestabilitat: No unió hipertròfica: el call és gran però sense completar el pont

ossi.

Defecte vascular: No unió atròfica: call molt poc evident


49

o Tractament pels dos: eliminar els extrems ossis del fibrocartílag, repermeabilitzar

la cavitat medul·lar, injertar esponjosa i aplicar implants que aportin bona

estabilitat. Hipertròfic millor pronòstic i atròfic pitjor pronòstic

- Mala unió:

o La fractura s‟ha consolidat però d‟una manera que afecta severament la

funcionalitat de la cama. La consolidació es un èxit però la posició no és bona, hi

ha rotació, sol·lapació de fragments,...

o Tractament: osteotomia / ostectomia + injert d’esponjosa + reducció funcional

(recol·locació) i estabilització.

- Osteomielitis:

o Procés infecciós que afecta a l‟ós. Sol aparèixer en fractures obertes o per causes

iatrogèniques. Pot tardar varies setmanes en aparèixer i pot tardar mesos en

controlar-se. L‟animal presenta cuixera sense recolzament, inflamació dels teixits

tous, supuració, fístules, febre, astènia, etc. MAI recolzen l‟extremitat.

o Tractament:

Donar antibiòtics segons el antibiograma (començar amb enrofloxacina /

clindamicina en un primer moment) (al estar poc vascularitzat costen d‟arribar).

Cirurgia: retirar fragments d’ós necròtic, legrat (rascar) agressiu de la

superfície fins a sagnar, irrigació intensa, injert d’esponjosa, reducció molt

estable.


50

Tema 5: OCD i altres problemes de l’articulació escapulohumeral:

Osteocondritis Dissecans (OCD):

- OCD d‟espatlla és una malaltia caracteritzada per la formació de fissures i flaps a la

superfície articular del cap de l’húmer. Ara bé cal diferenciar-la de la

Osteocondrosis (OC):

- Osteocondrosis (OC): malaltia degenerativa, és una alteració de l‟ossificació

subcondral en la que tenim formació asimètrica d’os subcondral i zones de cartílag

engruixides:

- Veiem com aquest fallo en la ossificació del cartílag (en la qual el cartílag es va

substituint per ós) causa que en la OC tinguem una zona amb un cartílag més gruixut i

amb una formació asimètrica d‟ós subcondral.

- La OC és asimptomàtica fins que es fissura, llavors passa a dir-se OCD, la qual si

presenta símptomes. L‟animal pot viure anys amb la OC si mai s‟arriba a fissurar.

- En aquesta zona engruixida de cartílag un traumatisme de baixa intensitat té

possibilitats de causar una fissura ja que el cartílag és més dèbil. La fissura farà que

el líquid articular entri al cartílag i que surti sang a la cavitat articular. Degut a

aquesta lesió el cartílag engruixit de la OC es pot alliberar formant un flap i ja

tindrem una OCD.

- Hi ha dos tipus d‟ossificació:

o Ossificació endocondral: primer es forma cartílag i aquests es

calcifica per formar os (es lo que està alterat en OC).

o Ossificació intramembranosa: es forma directament os.

- Etiologia de la OC – OCD:

- La OC és deguda a una sèrie de factors que no es tenen molt clars:

o Nutricional: excés energia, proteïnes i calci en cadells

o Hormonal: excés de calcitonina, excés de testosterona

o Genètiques: races, sexe, ritme de creixement elevat


51

o Isquèmiques: microtrombus.

- La OCD apareix davant d‟un traumatisme de baixa intensitat, veurem:

o Fissures, flaps de cartílag, artròfits (el cartílag s‟aixeca)

o Dany químic: degut a l‟alliberament de substàncies artrotòxiques i a l‟exposició de

l‟ós subcondral a líquid sinovial. Entra sinòvia a l‟os.

o Dany mecànic: kissing lesion, ho veiem a la part articular de l‟escàpula. És

conseqüència de l‟erosió del cartílag articular sa de la escàpula que s’erosiona per

culpa del roçament amb el cartílag OCD del húmer que s‟ha alliberat.

- Altres zones afectades per OCD:

- Cap de l’húmer: articulació escapulohumeral, sobretot a la meitat caudal

- Còndil humeral medial: articulació radiohumeral

- Còndils femorals: genoll, sobretot el còndil lateral

- Llavi medial de tròclea del astràgal: art.Tarsocural (astràgal-calcani + tíbia-peroné)

- Acetàbul, vertebres, cavitat glenoidea, tròclea femoral

- Història per OCD:

- Edat: solen ser animals joves de 6-8 mesos

- Races: grans o gegants

- Més en mascles que en femelles (solen ser més grossos i més moguts)

- Traumatisme recent?

- Signes clínics i exploració:

- Estació: recolzament parcial!!! (al caminar aixequen una mica la pota)

- Caminant: Cuixera amb recolzament en fred i després del exercici: és típic que

l‟animal al començar a moure‟s coixegi i que després un cop porta estona fent exercici

deixi de coixejar fins que arribem a un sobreesforç i torni al repòs.


52

- Dolor a la manipulació de l‟espatlla, sobretot la hiperflexió de l’espatlla (ja que la lesió

sol estar a la part caudal del cap de l‟húmer). Dolor en hiperextensió pot ser però no és

tant freqüent ja que a la part cranial no sol haver lesió.

- CASOS CRÒNICS: atròfia muscular a la zona escapular, cuixera permanent i més

intensa, crepitació articular (artrosis).

- Diagnòstic:

- Clínic: bastant indicatiu

- Radiogràfic: ens dóna el diagnòstic definitiu

- Altres: artroscòpia, TAC; RMN, Gammagrafia

- Radiografia: col·locar el pacient en decúbit lateral (sedar-lo si no es deixa). Fer una

exploració amb Rajos X bilateral ja que pot tenir OCD a la dreta i OC a l‟esquerra

sense mostrar símptomes. Així podrem avisar el propietari. Fer la radiografia amb

rotació interna i després rotació externa de l’extremitat ja que fent rotació veurem

totes les siluetes; potser la lesió pot quedar amagada en una posició, per això rotem i

ens assegurem que mirem ve totes les siluetes de les facetes articulars.

- Que veiem a la radiografia?

- Sobretot hem de buscar les lesions a la meitat caudal del cap del húmer.

- Normal: cap del húmer uniformement radiodens i superfície esfèrica.

- OCD: focus radiolúcids, pèrdua d’esfericitat, presència d’artròfits, signes d’artrosis

(DJD), descens del cartílag (flaps: cartílag malalt que es deixa anar i es queda a la

sinòvia flotant; es veu una espècie de làmina radiodensa flotant per la sinòvia) (sinòvia =

radiolúcida). Mirar la imatge central de les tres que estan en línia a la pàgina següent.


53

- Diagnòstic diferencial:

- Gossos joves: diagnòstic diferencial amb malalties del desenvolupament com ara la

panoesteitis, displàsia de colze, ODH,...

- Gossos adults: Tumors ossis, tenosinovitis bicipital, etc.

- Tractament OCD:

- Tractament mèdic: hi ha dues escoles totalment oposades:

o Repòs: no és efectiu, fracàs.

o Sobre-exercici: per causar un desprendiment del flap (llavors representa que no és

tant dolorós. Millor que el repòs però segueix sent un fracàs.

- Cirurgia:

- Millor opció!!! La recuperació és ràpida i bona, disminueix el risc d’artrosis (DJD). És

el tractament recomanat: esquema del procediment:

o Abordatge caudolateral a l‟articulació escapulohumeral.

o Localitzar i retirar els fragment de cartílag (flaps) i els artròfits.

o Legrar amb cullereta (sagnar, rascar) i deixar els marges del defecte al cartílag

articular perpendiculars. Això afavoreix la formació de fibrocartílag que ens

segellarà el defecte que ha deixat la lesió causant de la OCD. Es formarà

fibrocartílag i no cartílag hialí en el cartílag articular, però serà igualment funcional.

o Irrigar intensament per eliminar restes.

o Suturar la càpsula articular per capes per evitar la formació de seroma

- Recuperació ràpida si el defecte es moderat.

Artròfits: trossets de cartílag nouformat espontàniament que creix a dintre de la de

la cavitat articular mentre es nodreix de sinòvia.


54

Altres patologies escapulohumerals:

- Contractura del múscul Infraespinós: ho veurem en el tema de contractures

- Luxacions escapulohumerals

- Tenosinovitis bicipital

- Luxacions escapulohumerals:

- És un procés poc freqüent que sol tenir un origen traumàtic. Trobem predisposició

genètica en canitxes i shelties (causada per una malformació que causa inestabilitat

articular). Tipus de luxacions:

o Luxació medial: la més freqüent (75%)

o Luxació lateral: en un 25%

o Luxació cranial: més rara (5 % aproximadament)

Tractament de la luxació escapulohumeral MEDIAL:

- Abordatge craniomedial a l‟espatlla.

- Seccionar la inserció del múscul Subescapular (si no ho està ja per el traumatisme)

- Seccionar el lligament transvers

- Alliberar el tendó del múscul Bíceps braquial

- Desplaçar caudalment el múscul Bíceps braquial i fixar-lo a l‟ós amb un cargol i una

arandela

- Fressar l‟ós sota el tendó per estimular la adhesió (fressar: mecanitzar una peça

adequant la seva superfície tallant-la per donar-li una forma plana, corba,...)

- Imbricar la càpsula articular (suturar per capes)

- El múscul Pectoral profund es sutura a l‟inserció del múscul Pectoral superficial (a)

- El múscul Pectoral superficial es sutura al Deltoides (b)

- El múscul Subescapular es sutura al Pectoral superficial (c)


55

Tractament de la luxació escapulohumeral LATERAL:

- Abordatge craniomedial a l‟espatlla

- Osteotomia del tubercle major del húmer

- Seccionar el lligament transvers del húmer

- Desplaçar el tendó del múscul bíceps braquial cranialment al tubercle. Reinsertar el

tubercle amb una banda de tensió.

- Imbricar (suturar per capes) la càpsula articular


56

Tractament de la luxació escapulohumeral CRANIAL:

- Abordatge craniomedial a l‟espatlla

- Osteotomia del tubercle major del húmer

- Seccionar el lligament transvers. (fins aquí igual que en lateral, 1a imatge anterior)

- Crear un solc a nivell del tubercle major i acomodar-hi el tendó del múscul Bíceps

braquial. Reinsertar el tubercle amb una banda de tensió. (imatges de sota)

- Imbricar (suturar per capes) la càpsula articular


57

- Aquestes cirurgies anteriors pretenen estabilitzar l’articulació per tal d’evitar la

seva luxació.

- Tenosinovitis bicipital:

- Procés bastant freqüent que es dóna en gossos adults-vells amb males condicions

físiques. La causa final és un traumatisme o un sobreús que acaba causant una ruptura

fibril·lar.

- Tenim cuixera intermitent sobretot després del exercici.

- Dolor a la palpació del tendó del múscul Bíceps braquial.

- Fenòmens inflamatoris més o menys degeneratiu (podem veure osteòfits a nivell del

solc bicipital del húmer)

- Tractament mèdic:

o Repòs absolut durant 4 setmanes

o Glucocorticoides dipositats via intrarticular

- Cirurgia: Secció del tendó a nivell del solc bicipital i tendodesis del tendó a nivell

distal amb un cargol i arandela. Es fa si el tractament mèdic no funciona.

- Recordatori de l’articulació escapulohumeral:

- La seva càpsula articular (delimitada de color

vermell aproximadament) té tres recessos:

- Recés caudal: on solen haver els artròfits i

flaps de la OCD (això no vol dir que no es trobin

també a altres nivells)

- Recés medial: a sobre la escàpula

- Recés bicipital: recobreix el tendó del múscul

Bíceps braquial. El tendó del Bíceps braquial es

troba al solc bicipital del húmer. És on veiem els

osteòfits de la tenosinovitis bicipital.


58

Tema 12: luxacions de ròtula:

Luxacions traumàtiques:

- Són poc freqüents, són traumatismes tangencials a la ròtula que trenquen la càpsula

articular i desplacen la ròtula. Poden ser luxacions medials o laterals.

- Evidentment no tenen cap predisposició racial.

- Es solen tractar amb una IMBRICACIÓ de la càpsula articular (més avall ja en

parlarem)

- Recordar que el genoll té 4 ossos: ròtula / os sesamoideu medial del gastrocnemi o

fabela / os sesamoideu lateral del gastrocnemi / os sesamoideu del popliti.

Luxacions congènites medials de ròtula:

- Si bé les luxacions congènites són les més freqüents, aquelles on la luxació és medial

són encara més freqüents. Estan associades a un procés congènit hereditari.

- Afecta a races petites: yorkshire, canitxe, pequinès, pincher,... (bull-dog)

- Són el resultat d‟una sèrie d‟alteracions que es donen en el desenvolupament dels ossos

fèmur i tíbia (no de la ròtula):

o Coxa vara: angle cervicodiafisàri del fèmur disminuït (coll fèmur amb menys angle)

o Encorbament medial del fèmur distal (genu varum = cames arquejades a lo cowboy)

o Encorbament medial de la tíbia proximal

o Tuberositat tibial desplaçada a medial

o Hipoplàsia del còndil femoral medial (al estar reduït afavoreix que la ròtula

s‟escapi per medial). Els còndils s‟articulen amb la tíbia.

o Aplanament de la tròclea femoral, es queda sense llavis que li donarien relleu i

retindrien la ròtula la seu lloc. A vegades fins i tot podem veure tròclees convexes!!!

- TOTAL: l’eix extensor està desplaçat medialment i la ròtula en forma part, per això

la ròtula es luxa.

- Hi ha una classificació per graus:

o GRAU I: luxació esporàdica amb lleus anormalitats occies: típic yorkie que algun

dia fa un parell de passes a peu coix, s‟acaba de luxar la ròtula però aquesta torna a

lloc espontàniament gràcies a la contracció del quàdriceps.

o GRAU II: luxació freqüent amb 15-30º de desviació de la tuberositat tibial: el

mateix gos d‟abans ara es luxa i recupera varies vegades cada dia, és un grau que té

un bon pronòstic però pot sofrir un desgast del cartílag de tant luxar-se la ròtula.


59

o GRAU III: luxació permanent reversible amb 30-60º de desviació de la

tuberositat tibial i amb la tròclea poc fonda: el pronòstic és més reservat.

o GRAU IV: luxació permanent irreversible amb 60-90º de desviació de la

tuberositat tibial i amb la tròclea plana o convexa: el pronòstic és greu, té

l‟extremitat tant malformada que no hi ha solució quirúrgica. L‟animal camina “millor”

malformat que no pas si li posem la ròtula al lloc, a més que la ròtula es tornarà a

luxar per la tensió que causa aquesta desviació de l‟eix extensor.

- Simptomatologia:

- Depén del grau de luxació:

- Cuixera no dolorosa i puntual (+ o -) que es resol casi instantàniament en grau I i II.

- Són animals que corren i de tant en tant fan un pas fent un saltet a peu coix quan es

luxen, però es recuperen al moment.

- Sobreluxació: causa dolor: Un grau I o II si camina per un terreny irregular, fa un

mal pas, té un petit cop, etc. pot fer una luxació més gran que li causa dolor. Pot ser

que es fissuri la càpsula articular i faci una artritis – sinovitis. Amb antiinflamatoris

es recupera perfectament. És un gos que el propietari et dirà que abans feia els

saltets i que va anar a la muntanya a córrer i es va fer mal.


60

- Procés crònic amb artrosis: causa dolor: Un grau I o II poden acabar fent un procés

d‟artrosis com a conseqüència del desgast que ha sofert el cartílag amb el temps.

- Graus III i IV: tenen una incapacitat funcional o una locomoció molt alterada. Tenen

dolor a la manipulació i artrosis.

- Diagnòstic:

- Clínic per exploració: molt important fer una bona avaluació del genoll, palpar

la ròtula i evidenciar si es pot luxar o no, si ja està luxada, si l‟animal té dolor.

Avaluar el moviment de la articulació, la marxa del animal, etc.

- Radiològic:

- Imatge 1: la tuberositat tibial està a medial i la ròtula luxada. Encorbament femoral i

tibial...

- Imatge 2: encorbament femoral. La ròtula està luxada i superposada a la epífisis distal

del fèmur, per això no la veiem...

- Imatge 3: encorbament femoral i tibial. Luxació ròtula. Tuberositat tibial a medial.

Hipoplàsia còndil medial fèmur.

- Nota: fixar-se amb la posició del cap del fèmur i com varia la seva corba al llarg del

recorregut del fèmur, veure com l‟articulació del genoll està inclinada i com afecta això

a la morfologia de la tíbia.

- Nota: la ròtula luxada tendeix a dirigir-se a proximal: la ròtula d‟una manera natural

manté una tensió al quàdriceps per la seva posició. Llavors això causa que el quàdriceps

hagi de fer força a l‟hora de funcionar. Al luxar-se, el quàdriceps ja no té aquesta

resistència i amb una petita contracció la ròtula cedeix. Al no haver tensió sobre el


61

quàdriceps aquest no s‟esforça i es va atrofiant i fibrosant per desús, de manera que

s‟escurça i la ròtula puja cap a proximal. Poden aparèixer contractures de quàdriceps.

- Imatge 4, 5, 6: luxació ròtula, encorbament femoral i tibial, hipoplàsia del còndil

medial, aplanament troclear, tuberositat tibial a medial. Coxa vara (es veu millor a

l‟imatge 5, el fèmur té poc angle amb el seu cap/coll)

- Tractament mèdic:

- En sobreluxacions (animals amb poques alteracions òssies). Donem AINES + repós per

reduir la distensió de la càpsula articular. Així facilitem que se‟n vaig la inflamació i el

dolor. En casos greus (grau III i IV) aquest tractament no serveix per res.

- Tractament quirúrgic:

- Es fa en casos recidivants o en casos greus (grau III – IV?). Es poden combinar.

IMBRICACIÓ DE LA CÀPSULA ARTICULAR:

- És una tècnica base. La farem servir sola en luxacions traumàtiques i la farem servir

sempre com a mètode complementari en luxacions congènites.

- És una capsulotomia bilateral (seccionem la càpsula articular a nivell medial i lateral

respecte la ròtula).

- Incisió medial: no suturem la càpsula articular, així alliberem tensió a la ròtula per

la cara medial de l‟articulació. Suturem només els teixits periarticulars per evitar

que la sinòvia surti a fora de l‟articulació.

- Incisió lateral: la suturem amb un punt en “U” curiós: fora – dins; fora – fora; dins

– fora. Així aconseguim la sol·lapació dels teixits i una major tensió lateral per

contrarestar la luxació medial de la ròtula.


62

- Com veiem la sutura és molt important fer-la així per aconseguir la sol·lapació OK. Si la

fem al revés l‟extrem seccionat de l‟interior de la cavitat articular estaria encarat a

l‟articulació ròtula - tròclea femoral i la molestaria.

TROCLEOPLÀSTIA:

- Quan tenim la tròclea femoral plana o convexa la ròtula s‟escapa fàcilment d‟aquesta ja

que no hi ha uns llavis troclears que la retinguin a la articulació amb la tròclea

femoral. La trocleoplàstia consisteix en crear una profundització del solc troclear

eliminant cartílag subcondral amb una gúbia o una raspa.

- El problema és que la ròtula durant unes setmanes s’articularà amb os subcondral, que

estarà sagnant i serà dolorós. Amb el temps es crearà fibrocartílag, que és funcional

però no és tan bo com el cartílag hialí articular. Hi ha gossos que no recolzen la pota

post cirurgia pel dolor i després s‟acostumen i no la tornen a recolzar mai més. Millor no

utilitzar aquest mètode i utilitzar el següent, la sulcoplàstia.


63

SULCOPLÀSTIA:

- Ara fem una profundització del solc troclear fent una ostectomia en cunya de la

tròclea. A més eliminem una làmina addicional medial.

- Fem 3 ostectomies:

o 1a al punt més alt del llavi lateral.

o 2a abans del punt més alt del llavi medial, guardem la cunya resultant d‟aquest

dos primers talls.

o 3a al punt més alt del llavi medial, és la làmina addicional medial, la guardem.

- La làmina addicional ens treu tros de tròclea per aconseguir que el forat de la

tròclea sigui més gran que la cunya, per tant així la cunya quedarà més baixa i

formarà un solc. Recol·loquem la cunya a la tròclea i tindrem un solc més pronunciat

i amb cartílag hialí. Serà molt millor la recuperació que amb la tècnica anterior.

- A la cunya se l‟hi sol treure la punteta distal per afavorir que encaixi amb la tròclea ja

que els talls mai són exactes. Ens quedarà un espai buit que podem (o no, es igual)

omplir amb la làmina addicional triturada.

TRANSPOSICIÓ DE LA TUBEROSITAT TIBIAL:

- Si la tuberositat tibial està a medial doncs la col·loquem més lateral. Procés:

o Artrotomia pararotuliana bilateral.

o Aïllem i separem el m. tibial cranial del tendó rotulià (patelar).

o Osteotomia de la tuberositat tibial. Deixem el periosti i el teixit fibrós distal, més

endavant ens serà útil.

o Preparem el marge osteotomitzat de la tíbia a nivell lateral per acoplar-hi la

tuberositat tibial amb un angle diferent i que quedi estable. (és a dir, ens

mengem part del marge lateral de la osteotomia perquè he encaixi la tuberositat)


64

o Reubicació lateral de la tuberositat tibial amb agulles de Kirschner o banda de

tensió (agulles + hemicerclatge).

o Com veiem la banda de tensió rivalitza amb la tensió del quàdriceps i la força

resultant comprimeix la tuberositat tibial contra la tíbia afavorint així

l‟estabilització. El periosti en gossos petits té la mateixa funció que la banda de

tensió. Per això el respectem i el suturem allà on anava. En un gos petit és

suficient, a més tants implants en un gos petit és difícil de posar.


65

FLAP DE CARTÍLAG ARTICULAR:

- Consisteix en elevar el cartílag articular troclear, resseccionar l‟os subcondral

aprofundit per tal de crear un solc marcat i recol·locar posteriorment el flap de

cartílag. És una tècnica difícil (és impossible separar el cartílag de l‟os subcondral) i

poc viable ja que el flap es trenca fàcilment.

ALTRES TÈCNIQUES: casos greus

- Sutura tibiofabelar (antirotacional), igual que en RLCA (és una tècnica de fixació

extracapsular de la ruptura dels lligament creuats anteriors externa, ja l‟hem vist)

- Patelectomia: si te la ròtula luxada i proximal i no podem fer res, l‟únic que fa allà és

molestar. La traiem.

- Ostectomies correctores tibials i femorals en graus III i IV: Es tracta de fer

ostectomies fins a corregir totes les deformacions òssies que hem vist que es donen en

la luxació congènita. És una carnisseria.

NOTES:

- A la presentació del tema 12 penjat a vetvirtual (contrasenya: traumato) al final de la

presentació hi ha fotos de la cirurgia “Sulcoplàstia”, es veu força bé.

- Radiografies de bandes de tensió en una transposició de la tuberositat tibial.

- NO FIXEM MAI LA RÒTULA AMB RES


66

Luxacions congènites laterals de ròtula:

- És lo mateix tot però al revés, lo que era medial ara és lateral i viceversa, els

tractaments són idèntics però al revés,...

- Procés congènit hereditari

- Afecta a races grans: St. Bernat, gran danés, mastí napolità,... (bull dog)

- Molt vinculada a displàsia de cadera en races gegants.

- Conjunt d‟alteracions del desenvolupament ossi del fèmur i la tíbia (no de la ròtula)

o Coxa valga (increment del angle cervicodiafisàri del fèmur): el cap-coll del fèmur

tindran un angle incrementat.

o Encorbament lateral del fèmur distal (genu valgum = cames al revés que el cowboy)

o Rotació interna del fèmur

- TOTAL: eix extensor desplaçat lateralment amb la ròtula luxada lateralment

- Tractament: Sulcoplàstia (talls al revés), transposició de la tuberositat tibial (a

medial), imbricació (suturant a medial i no al lateral) i ostectomies correctores.


67

Tema 13: lesions musculotendinoses (TEMA NOU):

Ruptures tendinoses, ruptura del tendó calcani comú:

- El tendó calcani comú està format per diferents elements:

o Tendó del m. Gastrocnemi lateral i medial (els bessons)

o Tendó del m. Flexor digital superficial (FDS), però aquest no acaba a la

tuberositat del calcani, segueix fins als dits.

o Tendó comú dels m. Bíceps femoral + Gracilis + Semitendinós

- La ruptura d‟aquest tendó es deguda a un trauma directe tallant sobre el tendó

(mossegada de jabalí, tall amb vidre del terra,...). la ruptura pot ser deguda també a

processos degeneratius. Si el trauma sobre el tendó és contús (un cop) el que sol

passar es que es fractura la tuberositat del calcani (on s‟inserta el tendó) per avulsió.

- La ruptura del tendó calcani comú provoca plantigradisme (hiperflexió tarsal +

hiperextensió del genoll). Atenció que la fractura de la tuberositat del calcani i la

luxació del tars també donen plantigradisme. Però aquestes dues es poden diferenciar

radiològicament i en el nostre cas palpem que el tendó calcani comú està seccionat.

Veiem un fracàs del mecanisme d’Aquiles (atenció, no els hi agrada que diem tendó

d‟Aquiles, és el tendó calcani comú)


68

- La ruptura pot ser:

o Total: gastrocnemi + FDS (plantigradisme total) (dues primeres imatges)

o Parcial: Només el tendó gastrocnemi, tenim un plantigradisme incomplert i els dits

en “garra” ja que el Flexor Digital Superficial arriba a la seva inserció i està en

sobretensió.

- Tractament: Cirurgia sempre: TENORRÀFIA:

- Com més aviat tractem millor. Així evitem la retracció del tendó i la fibrosis dels

marges del tendó seccionat, fet que ens dificulta la tenorràfia. En el cas que la lesió

fos crònica caldria treure la zona fibròtica de teixit cicatricial.

- Idealment caldria suturar cada tendó amb el seu corresponent, però a la pràctica és

casi impossible, així que la majoria de vegades ho suturen tot junt.

- Suturar el tendó amb un fil 2/0 o 3/0 NO reabsorbible seguint les següents tècniques.

o Three-loop pulley: 3 nanses en 3 diferents plans dels 360º de la circumferència del

tendó.

o Locking loop

o Bunnel- Mayer

- Un cop hem fet una d‟aquestes sutures afegim punts simples per tal de realiniar el

tendó.

- Hem de protegir la sutura però permetent la locomoció:

o Fixador extern transarticular temporal (3-4 setmanes): una agulla a tíbia, una agulla

al calcani i una agulla al metatarsians.

o Embenat ferulat (amb fèrula, 2-3 setmanes): en gossos grans juntament amb FE, en

gossos petits podem posar només el embentat, depèn de l‟animal, caràcter,

propietari,...

- Prohibit posar una placa fixada amb sutures al tendó... no va bé


69

- Si fracassa la reparació hem de fer una artròdesis tarsiana: una artròdesis consisteix

en bloquejar la articulació en una posició anatòmica. Traiem els components de

l‟articulació i els substituïm per esponjosa, fixem l’articulació en posició anatòmica

amb una placa, un cargol (per exemple) i així provoquem que es formi un call ossi a on

hi havia l’articulació de manera que quedi fixat en posició anatòmica.


70

Contractures:

- Una contractura és un escurçament mantingut i patològic del múscul que NO va lligat

a la contracció activa del múscul. Té lloc quan les fibres musculars són substituïdes per

teixit connectiu (fibrosis). Aquest procés és un canvi degeneratiu secundari a

traumatismes, lesions vasculars o neurològiques, processos immunomediats

(leishmània),...

- Tenim moltes contractures, però les més importants i les que estudiarem són la

contractura del m. Infraespinós, la del m. Quàdriceps i la del m. Gracilis.

- Contractura de múscul infraespinós:

- Tenim una degeneració fibròtica del múscul Infraespinós (a vegades també del

Supraespinós). EXTREMITAT ANTERIOR

- Ho veiem en races mitjanes i grans i en gossos de treball. Aquests fan un

sobreexercici / traumatisme que els causa una cuixera aguda que es “cura” però que

de fet fa una fibrosis que progressa i que al cap d‟un o dos mesos apareix com una

alteració postural i locomotora característica:

o En estació: adducció del colze (cap a dintre) amb rotació externa distal de

l’extremitat.

o En moviment: rotació externa de l‟extremitat amb un moviment com de “rem”

o Exploració: dificultat de flexió completa de l‟espatlla si es manté l‟extremitat

paral·lela al tronc

o NOTA: el cas bilateral és molt estrany, de fet el de la foto és el primer cas de

contractura del m. Infraespinós bilateral del que se‟n té coneixement.

- Tractament: tenotomia del m. Infraespinós, té una molt bona recuperació.


71

- Contractura del múscul Quàdriceps:

- Tenim una degeneració fibròtica del múscul Quàdriceps femoral.

- És conseqüència de fractures de fèmur mal estabilitzades que fan un call hipertròfic

i donen complicacions (osteomielitis, no-unió, inestabilitat, mala tècnica quirúrgica,...).

Especialment en cadells. El call hipertròfic envaeix el Quàdriceps i aquest es fibrosa.

- Difícilment pot ser congènita o 2aria a toxoplasmosis

- Moviment: mou l‟extremitat posterior “en arc” extern per l’anquilosis en

hiperextensió del genoll. (camina com el típic pirata pata de palo, sembla que tingui

una pota de fusta)

- Tractament: cirurgia: molt complicada i amb mal pronòstic. Excisió del vast intermig,

eliminació del call hipertròfic, plàstia en “Z” del quàdriceps i fisioteràpia agressiva

(amb sedació pel dolor)

- Altres opcions: artròdesis o amputació si hi ha lesions severes (úlceres als dits per

rossament amb el terra, luxació de cadera secundària, etc.). Quedarà coix sempre


72

- Contractura de múscul Gracilis:

- Degeneració fibròtica del múscul Gracilis (a vegades també el Semitendinós)

- Molt freqüent en pastor alemany adult. La causa és desconeguda (component genètic,

gropa caiguda del pastor alemany? Microtrauma al Gracilis,...??)

- Aparició aguda o gradual i uni o bilateral. Solen recidivar.

- Palpació: presència d‟una banda fibrosa a la cara medial de la cuixa.

- Moviment característic: “jerky gait” (quan alça la cama es produeix una rotació

lateral brusca amb hiperflexió del tars i rotació interna dels metatarsians) (fa un

saltet com el chiquito de la calçada quan diu JAAAARLLLL!!!! (i no és conya).

- Tractament poc eficaç:

o Mèdic: prednisona, azatioprina.... res

o Cirurgia: miotenectomia completa del m. Gracilis (el problema és el Gracilis? Pues

l‟extirpem). Traiem tot el múscul, des del seu origen a la símfisis pèlvica fins a la

seva inserció al tendó calcani comú. Poc recomanat ja que un percentatge molt

elevat recidiven en el múscul Semitendinós al cap d‟uns mesos.

- Pensar que, malgrat l‟alteració locomotora, el procés no és dolorós o el gos pot fer

activitat amb certa normalitat. Pronòstic intermig....

- Imatge: miotenectomia completa del m. Gracilis:


73

FALTA SEMINARI NÚMERO 2 (CLAVOS

CERROJADOS) i ÈQUIDS

Falta passar una classe de gossos


74

Pau Terradas Montañà 5è veterinària Contrasenya presentacions:...

Documents

Transcript of Pau Terradas Montañà 5è veterinària Contrasenya presentacions:...