Paul E. Beaulé

• Y ArsMedica

M OS AMERICAN ACADEMY OF ÜRTHOPAEDIC SURGEONS

1 DIAGNÓSTICO DEL DOLOR DE CADERA EN EL ADULTO JOVEN

john C. Clohisy, M.D. Perry L. Schoenecker, M.D.

Los adolescentes y adultos jóvenes con dolor de ca­dera suponen un desafío diagnóstico para el cirujano ortopédico, principalmente debido a que el tratamien­to y los conocimientos sobre las enfermedades de ca­dera en esta población se han modificado drásticamen­te durante la pasada década1

·11

. Recientes avances han desvelado la fisiopatología de la artrosis secundaria6

·11

,

han mejorado la capacidad diagnóstica de las técnicas de imagen aplicadas a la cadera12

-16 y, junto con el de­

sarrollo de técnicas quirúrgicas alternativas2·4

·5

·8

·9

·17

,18

,

han contribuido a la rápida evolución de las posibles soluciones quirúrgicas para las enfermedades de cade­ra en el adulto joven. Además, esta población es com­pleja: abarca un grupo de edad relativamente amplio (13-40 años), se caracteriza por un elevado grado de actividad, los síntomas originados en la cadera pueden ser la manifestación de una gran cantidad de afecciones diferentes19

-21

, desde problemas aislados de partes blandas extraarticulares hasta deformidades estructu­rales mayores de la articulación1

, y se necesita un am­plio espectro de técnicas quirúrgicas para proporcionar una atención adecuada. Estos factores ponen de mani­fiesto la importancia de una evaluación meticulosa del paciente con el objeto de establecer un diagnóstico preciso, que es la base para una toma de decisiones fundada.

La valoración inicial del dolor de cadera en el adulto joven incluye la anamnesis, la exploración fí­sica y la valoración radiológica. El comienzo y la pro­gresión de la enfermedad de la cadera con frecuencia dependen de varios factores que predisponen a la li­mitación funcional y el deterioro precoz de la cadera. El objetivo es identificar los factores etiológicos de la enfermedad, ya que son fundamentales para desarro-

1

llar un plan de tratamiento eficaz (fig. l). Esta valo­ración preliminar también debe proporcionar infor­mación adecuada para realizar el diagnóstico o, al menos, para centrar el diagnóstico diferencial ; el ci­rujano habitualmente puede determinar los elemen­tos patológicos críticos que condicionan la evalua­ción y el tratamiento posteriores. Los factores más importantes para optimizar el tratamiento son la lo­calización anatómica del trastorno (intraarticular, ex­traarticular o a distancia), la presencia o ausencia de deformidades estructurales asociadas de la cadera y la gravedad del deterioro articular1

. Estos elementos pa­tológicos proporcionan una base para agrupar a los pacientes en categorías de enfermedades (tabla l) con opciones de tratamiento definidas. Para obtener un diag-

FIGURA 1 Factores etiológicos de la disfunción y de la enfermedad progresiva de la cadera. DDC, displasia del desarrollo de ca­dera.

LA CADERA DOLOROSA DEL ADULTO JOVEN

TABLA 1 CATEGORÍAS DE ENFERMEDADES PARA LOS TRASTORNOS DE LA CADERA

Categoría de enfermedades

Dolor referido sin tras­tornos de la cadera

Trastornos extraarticu­lares de la cadera

Trastornos intraarticula­res sin anomalías es­tructurales

Anomalías estructurales

Trastornos intraarticu­lares evolucionados

Ejemplos de enfermedades concretas

Enfermedades de la columna lumbar

Resorte del psoas Síndrome del piriforme Resorte de la cintilla iliotibial Rotura del /abrum Colgajo condral Defecto condral Cuerpo libre articular Sinovitis Displasia del desarrollo de la ca­

dera clásica Atrapamiento femoroacetabular

tipo cam (origen femoral) Atrapamiento femoroacetabular

tipo pinza (origen acetabular) Atrapamiento femoroacetabular

combinado cam/pinza Deformidad tipo Perthes Epifisiólisis femoral proximal Osteonecrosis Artrosis secundaria Artrosis postraumática Osteonecrosis Condrólisis Artrosis inflamatoria

Reproducido y modificado con autorización de Clohisy JC, Kenney JA, Schoenecker PL: Preliminary assessment and treatment guidelines for hip disorders in young adults. Clin Orthop Relat Res 2005;441 :168-179.

nóstico definitivo y facilitar la planificación preoperato­ria, se realiza una valoración posterior mediante artro­grafía por resonancia magnética (RM), tomo grafía com­putarizada (TC) y otras pruebas diagnósticas de forma selectiva. Este capítulo presenta algunas recomendacio­nes para la evaluación del adulto joven con dolor de cadera y se centra en los trastornos intrínsecos de la ca­dera, destacando la información más importante que permite una valoración diagnóstica eficaz y precisa en esta población de pacientes tan compleja.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Historia clínica La historia clínica debe proporcionar un resumen

etallado de las características de los síntomas de la ca-

2

dera, determinar su importancia funcional, recoger los tratamientos previos y en curso para la enfermedad de la cadera e identificar la patología asociada pertinen­te1 ·21. La primera prioridad es la determinación del origen anatómico de los síntomas del paciente. Se debe destacar que un gran número de enfermedades muscu­loesqueléticas y no musculoesqueléticas pueden pre­sentarse con el «dolor de cadera» como síntoma prin­cipaF0·21 . Si se considera posible que la etiología de los síntomas no sea musculoesquelética, deben realizarse las interconsultas necesarias (neurología, ginecología, urología, etc.) . Hay que tener en cuenta que los tras­tomos de la columna lumbar pueden ser el origen del dolor referido en la cadera, y debe mantenerse un ele­vado índice de sospecha dada la variabilidad de los síntomas producidos por las afecciones de la columna lumbar. Está indicada la realización de una valoración completa si los hallazgos de la exploración indican o sugieren que los síntomas tienen su origen en la co­lumna lumbar. Si las molestias del paciente son más compatibles con un proceso musculoesquelético de la región de la cadera, es necesario realizar un interroga­torio detallado para clarificar el carácter, localización, duración e intensidad de los síntomas. Hay que esta­blecer el tipo de molestias de la cadera, ya que ello puede proporcionar información de gran valor para el diagnóstico22

. Por ejemplo, los episodios de resorte o chasquido de cadera con frecuencia están asociados a problemas extraarticulares, como el resorte del ten­dón del psoas o el resorte de la cintilla iliotibial sobre el trocánter mayor. De forma alternativa, la fatiga muscular asociada con una cadera inestable o displá­sica a menudo se manifiesta como dolor lateral de ca­dera (trocantéreo) relacionado con la actividad. La sobrecarga articular y la artrosis precoz de la cadera asociada con inestabilidad con mayor frecuencia pro­ducen dolor inguinal anterior. Los síntomas de atra­pamiento femoroacetabular pueden ser distintos de los síntomas de inestabilidad, y es más probable que el paciente presente fatiga con la flexión repetitiva de la cadera y la sedestación prolongada. El dolor pun­zante intermitente en la ingle o la sensación de blo­queo y enganche a menudo indican la existencia de una enfermedad mecánica intraarticular, como una rotura del labrum, un colgajo condral o la presencia de un cuerpo libre intraarticular. Estas entidades gene­ralmente se asocian a inestabilidad articular o a atrapa­miento femoroacetabular22

•23

. Es extremadamente im-

DIAGNÓSTICO DEL DOLOR DE CADERA EN EL ADULTO JOVEN

portante destacar que la inestabilidad articular, el atra­pamiento femoroacetabular anterior y los problemas intraarticulares (rotura del labrum, condromalacia y colgajos condrales) son con frecuencia causas simultá­neas de la disfunción articular. Una historia clínica cuidadosa ayuda a delimitar el papel (o los papeles) de estos diferentes elementos patológicos como origen de los síntomas del paciente.

También se debe reflejar en la historia clínica el grado de limitación funcional y la actividad que exa­cerba los síntomas. Una limitación leve de la activi­dad es más típica de una afectación precoz de la ca­dera, mientras que una limitación intensa puede indi­car una enfermedad avanzada de la cadera. Dado que es preferible realizar el diagnóstico y el tratamiento precoces para prevenir el comienzo del deterioro ar­ticular secundario, incluso los síntomas leves deben investigarse en profundidad y hay que considerar las diferentes opciones terapéuticas. Se deben reflejar las actividades que aumentan los síntomas, ya que es importante para comprender la mecánica patológica de la enfermedad y poder aconsejar al paciente el tipo de actividad recomendada. Por ejemplo, el atra­pamiento femoroacetabular empeora con la flexión repetitiva de la cadera, y diversas actividades depor­tivas, presumiblemente, aceleran este proceso. De for­ma ideal debe desaconsejarse la práctica de estas ac­tividades tanto antes de la intervención como des­pués de ella. Es necesario analizar con el paciente los riesgos asociados al regreso a actividades de alta demanda deportiva en el postoperatorio, y se debe reconocer la posibilidad de que tras el tratamiento existan limitaciones funcionales de la cadera.

Los antecedentes de traumatismos, cirugía o trata­mientos de enfermedades de la cadera durante la in­fancia son elementos críticos de la entrevista y deben considerarse durante la evaluación diagnóstica. Esta información proporciona claves para determinar la etiología, la fisiopatología y la cronicidad del tras­torno de cadera. Además de una historia cuidadosa relacionada con la cadera, es necesario estudiar la existencia de otros problemas musculoesqueléticos y médicos que pueden influir en el tratamiento. Se debe investigar la presencia de antecedentes indicati­vos de artropatías inflamatorias y osteonecrosis. Tam­bién hay que valorar la profesión del paciente, el gra­do de actividad, el consumo de tabaco o alcohol y la existencia de enfermedades generalizadas asociadas.

3

En la historia clínica también se tiene que reflejar la capacidad del paciente para describir lo símo y comprender las alternativas de tratamiento y 1 - iitr

tocolos de rehabilitación. Es necesario considerar rios factores importantes cuando se plantea la si­

bilidad de una intervención quirúrgica y se Yalora riesgo de que se produzcan complicaciones periope­ratorias. El estado de salud general y la edad fisioló­gica del paciente también son factores clave en el proceso de toma de decisiones quirúrgicas. Los pa­cientes con una edad fisiológica de 40 años o meno son claros candidatos para intervenciones que con­servan la articulación, mientras que los pacientes mayores o con mala condición física no son los más adecuados para estas alternativas quirúrgicas. Sin embargo, un paciente con buena salud y buen esta­do general puede ser candidato para un tratamiento quirúrgico que conserve la articulación aunque so­brepase los 40 años de edad.

Exploración física La exploración física es muy importante para es­

tablecer un diagnóstico preciso y determinar la es­trategia quirúrgica óptima para cada paciente. La va­loración inicial comprende la condición física gene­ral, la constitución, la altura y el peso. Es necesario observar la postura en sedestación; los pacientes con atrapamiento femoroacetabular anterior o con rotura dellabrun:tacetabular tienden a permanecer sentados en una posición con flexión limitada de la cadera, para evitar la irritación articular. Hay que analizar el patrón de la marcha, prestando especial atención a cualquier alteración que pueda indicar una disfunción precoz de la cadera. La fuerza de los abductores de la cadera se valora mediante las pruebas de Trende­lenburg y de la fuerza de abducción en decúbito la­teral. En los estadios precoces de la enfermedad puede observarse una debilidad leve de los abduc­tores como un hallazgo bastante común. Mediante la palpación de la región lateral de la cadera es po­sible provocar síntomas de bursitis trocantérea, que puede ser un hallazgo aislado o indicar una enfer­medad intrínseca de la cadera. Se mide la longitud de las extremidades con el paciente de pie, obser­vando la presencia o ausencia de una pelvis equili­brada. La dismetría funcional de las extremidades puede medirse apoyando la extremidad más corta so-

LA CADERA DOLOROSA DEL ADULTO JOVEN

bre bloques, de altura conocida, hasta equilibrar la pelvis. De forma alternativa, la determinación de la dismetría de los miembros inferiores puede reali­zarse con el paciente en decúbito supino, midiendo la distancia existente entre la espina ilíaca antera­superior y el maléolo medial, y comparando la longi­tud con el miembro contralateral. Se inspecciona la cadera prestando especial atención a la presencia y localización de cicatrices quirúrgicas. Se debe deter­minar la situación neurovascular de la extremidad, especialmente en pacientes con antecedentes de trau­matismos o cirugía previa de cadera.

Hay que valorar el rango de los movimientos de cadera para determinar los límites reales del movi­miento de la articulación. Se recomienda la realiza­ción de las pruebas de rango de movilidad antes de practicar pruebas de provocación que podrían irritar la cadera y producir una defensa articular. Mientras se valora la movilidad, debe registrarse la aparición de dolor, irritabilidad articular y defensa. La explora­ción de la movilidad se efectúa estabilizando la cin­tura pélvica con una mano y comprobando la movi­lidad de la cadera homolateral con la otra (fig. 2, A). Esto permite al explorador apreciar los puntos finales del movimiento de forma más precisa, dado que es posible detectar la movilidad forzada a través de la cintura pélvica con la mano que estabiliza la pelvis. Se registra en la historia clínica el grado de movilidad articular en flexión, abducción, aducción, así como las rotaciones. Se registra la rotación interna y exter­na de la cadera en extensión y flexión. Es necesario prestar especial atención al grado de rotación interna con la cadera en 90° de flexión (fig. 2, B) ya que, con frecuencia, se encuentra limitada en pacientes con atrapamiento femoroacetabular anterior. Aunque no se ha establecido el rango normal con esta maniobra, se considera que 15° o menos puede ser un rango de movilidad anormal. De nuevo , la presencia o la au­sencia de dolor durante la exploración de la movili­dad y la determinación precisa de los puntos finales del movimiento son importantes para comprender la mecánica patológica de la cadera. Estas observacio­nes también son útiles para decidir si la cadera es candidata a una osteotomía.

Si se plantea la posibilidad de realizar una osteo­tomía, el cirujano debe verificar que la cadera tiene un adecuado rango de movilidad, capaz de tolerar la corrección propuesta, teniendo claro que una cadera

4

con un rango de movilidad inadecuado puede res­ponder de forma precaria a una osteotomía. En ge­neral, deben existir al menos 90° de flexión. Una ex­cepción la constituyen los pacientes con una epifi­siólisis de la cabeza femoral o una deformidad pos­traumática, en los que la limitación de la flexión de cadera puede ser secundaria a mal alineamiento y atrapamiento, más que a los cambios degenerativos. Por el contrario, un paciente que está siendo evalua­do de forma previa a la realización de una reorien­tación acetabular para corregir una displasia aceta­bular «clásica» debe poseer una flexión de cadera adecuada (al menos de 105°) debido a que la mejo­ra de la cobertura anterolateral de la cabeza femoral obtenida con la osteotomía reduce el grado de fle­xión. Así, durante la valoración el cirujano debe de­terminar si en el postoperatorio podrá mantenerse un rango de movilidad funcional (de, al menos, 90° de flexión). Como se ha señalado, muchos trastor­nos presentan una combinación de elementos de in­estabilidad y atrapamiento. Por lo tanto, hay que re­cordar que la reducción de la movilidad debido a una intervención quirúrgica que pretende estabilizar la articulación puede requerir una técnica asociada para evitar o reducir el atrapamiento secundario24

;

por ejemplo , al reorientar un acetábulo displásico para estabilizar la articulación es frecuente practicar también una osteocondroplastia de la unión cervico­cefálica femoral a fin de disminuir el atrapamiento femoral acetabular secundario. r Una serie específica de pruebas diagnósticas ayuda a la localización de la zona anatómica de la lesión y a la definición de la etiología de los síntomas de la ca­dera. Entre ellas se incluyen la prueba de rotación pa­siva (interna y externa) de la cadera en extensión y la prueba de la elevación de la pierna extendida contra resistencia. Si estas pruebas desencadenan dolor, son muy útiles para localizar el origen de los síntomas en la articulación. De forma adicional, se realiza la prue­ba de atrapamiento o de choque (combinación de flexión, aducción y rotación interna) (fig. 2, C) 25

que, si es dolorosa, puede indicar una rotura del la­brum o un atrapamiento femoroacetabular anterior. La prueba de atrapamiento también es una maniobra útil y sensible para detectar la irritabilidad articular producida por cualquier proceso intraarticular. Si la prueba de atrapamiento es negativa y el paciente no presenta molestias con la movilización pasiva de la

DIAGNÓSTICO DEL DOLOR DE CADERA EN EL ADULTO JOVEN

FIGURA 2 Pruebas de flexión de la cadera, rotación interna en flexión y atrapamiento. A) La flexión de la cadera se valora estabilizando la pelvis con una mano y comprobando la movilidad de la cadera homolateral con la otra. Esto permite al explorador detectar con la mano que estabiliza la cintura pélvica la movilidad forzada a través de la pelvis. B) Para valorar el atrapamiento femoroacetabular anterior se comprueba la rotación interna en 90° de flexión. En pacientes con atrapamiento anterior la movilidad está limitada (<15°). C) La prueba de atrapamiento anterior se realiza combinando la flexión, la aducción y la rotación interna de la cadera. El dolor en esta posición sugiere una rotura del labrum o un atrapamiento anterior.

5

LA CADERA DOLOROSA DEL ADULTO JOVEN

cadera , deben considerarse otras etiologías o una causa extraarticular o de dolor referido de cadera. La prueba de aprensión (extensión, aducción y rotación externa) valora la estabilidad anterior de la cadera25 . Esta prueba desencadena dolor en la cadera (ingle) en el contexto de una cadera displásica inestable con una cobertura anterior insuficiente y con una inesta­bilidad anterior asociada. Esta prueba con frecuencia es positiva en la displasia acetabular de moderada a grave, aunque las caderas con una displasia acetabu­lar leve pueden no ser sensibles a la prueba de esta­bilidad anterior. La misma maniobra puede utilizar­se para valorar la presencia de un tope femoroaceta­bular posterior en pacientes con atrapamiento.

Para valorar el origen extraarticular del resorte o el chasquido de partes blandas, se pide a los pacien­tes que reproduzcan sus síntomas. En el caso de la cadera en resorte originado en la cintilla iliotibial, los pacientes típicamente son capaces d~·~eproducir el resorte de forma voluntaria. Éste puede ser visto y palpado por el explorador sobre la cara lateral de la cadera. El diagnóstico del tendón del iliopsoas en re­sorte26·27 puede confirmarse al reproducir el resorte con la flexión activa de la cadera con el paciente si­tuado en decúbito supino. De manera alternativa, es posible reproducir el resorte del tendón del iliopso­as de forma pasiva con el paciente en decúbito supi­no. Con una mano sobre la eminencia ileopectínea, se flexiona y abduce la cadera y; a continuación, se realiza extensión y rotación interna. Esta prueba a menudo desencadena un chasquido palpable en el iliopsoas. Para el diagnóstico definitivo del resorte sintomático del tendón del iliopsoas, la maniobra debe reproducir los síntomas del paciente.

Valoración radiológica y pruebas de imagen

Las pruebas recomendadas para la valoración de un paciente joven con dolor de cadera incluyen una proyección anteroposterior de pelvis en bipedesta­ción, un falso perfil (proyección de Lequesne-Seze), una proyección lateral en posición de rana y una pro­yección lateral a través de la mesa (axial de johnson o cross-table). Esta combinación proporciona una valoración completa de la anatomía ósea femoral y acetabular. Estas proyecciones se deben examinar detalladamente para analizar las posibles anomalías

6

estructurales, la integridad del espacio articular y del hueso periarticular. Para diagnosticar y cuantificar las alteraciones estructurales de la cadera se utilizan mediciones radiográficas específicas. En el lado ace­tabular, éstas incluyen el ángulo lateral center-edge ( CE)28

• a, el ángulo anterior CE29· h, la inclinación ace­tabular30· e o ángulo de T ónnis, y la versión del acetá­bulo31.33. La versión del acetábulo se valora analizan­do la relación entre el reborde anterior y el reborde posterior del acetábulo en la proyección anteropos­terior de la pelvis (fig. 3). Se analiza la anatomía proximal del fémur para determinar la esfericidad de la cabeza femoral, la lateralidad (offset) cervico­cefálica en la proyección lateral en posición de rana y en la proyección lateral dejohnson (cross-tab1e?3

·34

(fig. 4), el alineamiento del fémur proximal y la al­tura relativa del trocánter mayor. La reducción de la lateralidad cervicocefálica anterolateral en la actuali­dad se reconoce como un factor importante que con­tribuye al atrapamiento femoroacetabular11

•35·36 y se

identifica mejor en la proyección lateral (cross-table) en 15° de rotación interna37, en la proyección en 45° de Dunn37 o en la proyección lateral en posición de rana. Estas proyecciones optimizan la visualización de la unión cervicocefálica femoral anterolateral, que es la zona en la que las anomalías anatómicas cervi­cocefálicas son más frecuentes.

Si la historia clínica y las radiografías iniciales sugie­ren que podría plantearse una osteotomía, es necesario realizar radiografías funcionales para comprobar la éongruencia, visualizar la articulación en una posición que reproduzca la osteotomía y facilitar la planifica­ción preoperatoria38. De forma ideal, el cirujano o el ayudante deben mantener la extremidad en la posición deseada durante la obtención de las radiografías y apreciar la presencia o la ausencia de dolor. En gene­ral, las radiografías funcionales deberían demostrar la

"N. del T. El ángulo lateral center-edge (CE) de Wiberg valora la cobertura superior de la cabeza femoral y se mide en la radiografía anteroposterior de la pelvis entre la vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y la tangente al borde superior del cotila. En con­diciones normales debe ser superior o igual a 25°.

bN. del T. El ángulo anterior center-edge (CE) valora la cobertura anterior del cotila y se mide en la radiografía de falso perfil de Le­quesne entre la vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y el borde superior y anterior del cotila. En condiciones normales debe ser mayor de 20°.

'N. del T. El ángulo de inclinación acetabular, ángulo de oblicui­dad del cotila o ángulo de Tónnis, es el ángulo que forma la horizon­tal en el punto de apoyo de la cabeza femoral y la tangente al borde superoexterno del cotila. En condiciones normales debe ser lO ± 2°.

DIAGNÓSTICO DEL DOLOR DE CADERA EN EL ADULTO JOVEN

A B

FIGURA 3 Valoración radiológica de la versión acetabular. A) Dibujo anteroposterior de una hemipelvis que muestra una cadera con una ver­sión normal. Obsérvese la orientación casi paralela de los rebordes acetabulares anterior (línea) y posterior (línea de puntos). Estas lí­neas no se cruzan y convergen en la parte superolateral del acetábulo. B) Cadera con retroversión acetabular. Está presente el signo del lazo (crossover sign), descrito32 como signo de una retroversión acetabular. La parte anterior del reborde acetabular (línea) sobre­sale por fuera del reborde posterior (línea discontinua) en la parte más proximal del acetábulo. (Reproducido con autorización de Es­pinosa N, Rothenfluh DA, Beck M, Ganz R, Leunig M: Treatment of femoroacetabular impingement: Preliminary results of labral refixa­tion. J Bone Joint Surg Am 2006;88:925-935.)

congruencia articular al mantener la posición sin rea­lizar tracción o palanca, así como una mejora o, al menos, una conservación del espacio articular. En de­formidades complejas, articulaciones con dudosa con­gruencia, articulaciones con un rango de movilidad dudosa o en el contexto de una artrosis secundaria leve o moderada, es posible que las radiografías fun­cionales no proporcionen una información adecuada para orientar el tratamiento quirúrgico. En estos casos, la exploración de la cadera con radioscopia puede aportar información crucial respecto a la conveniencia de realizar una osteotomía y para la planificación pre­operatoria. Se recomienda realizar la exploración bajo anestesia para neutralizar el efecto de la defensa del paciente, a la vez que se valoran la dinámica y la mo­vilidad de la cadera. La mejora del espacio articular, la congruencia articular y un adecuado rango de movili­dad se consideran indicadores favorables para una ci­rugía de conservación de la cadera.

7

Aun!lue el análisis exhaustivo de las radiografías simples define de forma eficaz la anatomía estructu­ral general de la cadera y ayuda al diagnóstico , las pruebas complementarias de imagen pueden ser muy útiles para identificar el origen de los sínto­mas, la presencia de una enfermedad intraarticular y los detalles de la anatomopatología ósea12

-14 .1 6.21

•39

.

Las técnicas especializadas de imagen de la cadera también permiten optimizar la selección de la téc­nica quirúrgica y la planificación preoperatoria. La artrografía por RM puede ser útil para valorar las alteraciones del labrum, la integridad del cartíla­go articular, la afectación del reborde acetabular y la anatomía cervicocefálica femoraP 2

-14 .1 6 ·

21·39

-41

También se ha implicado el tamaño y el contorno del labrum acetabular como signo para distinguir entre la inestabilidad y el atrapamiento femoroace­tabular. La hipertrofia del labrum es más compati­ble con la inestabilidad; un labrum de tamaño nor-

LA CADERA DOLOROSA DEL ADULTO JOVEN

FIGURA 4 Radiografías de un varón de 20 años, jugador de la liga universitaria de hockey que presentaba un déficit de esfericidad de la cabeza femoral asociado a un atrapamiento tipo cam. El paciente refería dolor en la ingle que empeoraba con la flexión de la cadera. A) Proyección anteroposterior que muestra una mínima deformidad, si bien se aprecia una prominencia osteocondral (reducción de la lateralidad [offset} cervicocefálica). Esta anomalía (flecha blanca) es evidente en la proyección lateral en postura de rana (B) y en la proyección lateral (cross-table) (C). (Reproducido con autorización de Clohisy JC, Keeney JA, Schoenecker PL: Pre­liminary assessment and treatment guidelines for hip disorders in young adults. Clin Orthop Relat Res 2005;441 :168-179.)

mal puede sugerir un atrapamiento femoroacetabu­lar13 Se han utilizado nuevas técnicas basadas en la RM de cartílago potenciada con gadolinio en fase tardía para valorar las alteraciones de los glucosa­minoglucanos del cartílago articular. Estas técnicas de imagen resultan prometedoras para proporcio­nar información más detallada sobre la integridad biomecánica y el estado degenerativo de la enfer­medad articular42

. La TC está indicada, principal-

8

mente, para caracterizar las lesiones óseas de la re­gión de la cadera y para facilitar la planificación preoperatoria39

• El origen del atrapamiento óseo , la anatomía de la unión cervicocefálica femoral, la versión del acetábulo y el tamaño y la localización de las lesiones osteonecróticas se definen mejor en la TC. A medida que el tratamiento de las lesiones por atrapamiento adquiere mayor complejidad, es probable que la TC desempeñe un mayor papel en

DIAGNÓSTICO DEL DOLOR DE CADERA EN EL ADULTO JOVEN

el estudio preoperatorio para la técnica de la osteo­condroplastia del reborde acetabular y de la unión cervicocefálica femoral, más precisa y menos inva­siva. Es necesario destacar que la valoración en profundidad de todos los componentes de la enfer­medad (estructurales e intraarticulares) permite que el cirujano desarrolle un plan quirúrgico com­pleto y óptimo.

Otras pruebas diagnósticas La anamnesis, la exploración, el análisis radiológi­

co y la utilización de pruebas de imagen comple­mentarias proporcionan muchos datos para el diag­nóstico y la elaboración de un plan de tratamiento . Sin embargo, en algunos pacientes, la etiología espe­cífica de los síntomas permanece sin determinar a pesar de esta evaluación. En estos casos, se reco­mienda la realización de una infiltración intraarticular con un anestésico local para determinar si los síntomas del paciente proceden de un problema intrínseco de la cadera. Si la infiltración anestésica alivia los síntomas, el diagnóstico más probable es el de un problema in­traarticular (con más frecuencia una rotura del la­brum). Este escenario es más frecuente en pacientes con un patrón de dolor atípico o en aquellos con prue­bas diagnósticas negativas pero con síntomas persis­tentes compatibles con una enfermedad intraarticular. Estudios previos han demostrado que existe una estre­cha correlación entre el alivio de los síntomas con la infiltración anestésica y la presencia de una enferme­dad intraarticular detectada durante la artroscopia22

·43

.

No obstante, incluso con las infiltraciones anestésicas pueden producirse resultados falsos negativos, y los síntomas, junto con los hallazgos de la exploración, deben dirigir la toma de decisiones quirúrgicas.

ÜPCIONES TERAPÉUTICAS

El objetivo de la valoración del paciente es la ob­tención de un diagnóstico preciso que defina la lo­calización de la enfermedad, la presencia o ausencia de anomalías estructurales de la cadera y la integri­dad del cartílago articular (fig. 5). Una vez definidos estos tres componentes de la enfermedad, las opcio­nes de tratamiento se pueden dividir en cinco cate­gorías1 (figs. 2 y 5).

9

La primera categoría incluye a los pacientes que presentan dolor referido , sin enfermedad de la cade­ra. Varios sistemas orgánicos (genitourinario, nervio­so, gastrointestinal y vascular) pueden producir do­lor referido a la cadera, y el cirujano ortopédico debe realizar las interconsultas adecuadas que permitan definir el diagnóstico y el tratamiento .

La segunda categoría incluye los procesos extraar­ticulares de la cadera, que abarcan un amplio espectro de problemas, desde wocesos patológicos de partes blandas (bursitis, resorte del psoas, síndrome pirifor­me, resorte de la cintilla iliotibial, distensión muscu­lar y tendinitis) hasta fracturas de estrés, fracturas­avulsiones y fracturas extraarticulares de la región de la cadera. Con la excepción del tratamiento de las fracturas, es necesario optimizar el tratamiento con­servador; las intervenciones quirúrgicas sobre las par­tes blandas deben considerarse únicamente cuando fracasa el tratamiento conservador.

Los pacientes incluidos en la tercera categoría presentan lesiones intraarticulares sin anomalías es­tructurales, como roturas del labrum, colgajos con­drales, defectos condrales, sinovitis, cuerpos libres y roturas del ligamento redondo. La artroscopia de ca­dera es la estrategia quirúrgica de elección. El ejem­plo clínico más frecuente en esta categoría es una paciente joven y activa con una rotura aislada del la­brum.

La cuarta categoría de tratamiento es la mayor y más compleja debido a que incluye a todos los pa­cientes con anomalías estructurales en los que es po­sible conservar la articulación. Las principales afec­ciones que se engloban en este apartado son: dis­plasia de cadera clásica, atrapamiento o choque fe­moroacetabular, deformidad de Perthes, epifisiólisis femoral proximal y necrosis avascular. El trata­miento quirúrgico orientado a la corrección de las deformidades estructurales y al tratamiento de las en­fermedades intraarticulares puede incluir osteoto­mía, osteocondroplastia y artroscopia.

El último grupo comprende a los pacientes con una enfermedad intraarticular avanzada que puede ser el resultado de una gran varied~d de procesos patoló­gicos con enfermedades intraarticulares avanzadas de la cadera. Entre ellas se incluyen: deformidades es­tructurales de la cadera, problemas postraumáticos osteonecrosis avanzada, condrólisis, artrosis inflama­toria e infecciones articulares primarias. Estas caderas

FIGURA 5

LA CADERA DOLOROSA DEL ADULTO JOVEN

Sí

Dolor de cadera

Anamnesis, exploración, radiografías

+ ¿Trastorno extraarticular?

agnóstico Incierto

Dolor referido a la cadera

No

Necesidad de pruebas adicionales: artrografía por resonancia magnética, infiltración ""'"''''"· 'T~ '' l•bom;ooo, '"'

Sí

¿Deterioro articular avanzado?

No

Sí

¿Los resultados indican una ------+­enfermedad de cadera?

¿Anomalía estructural de la cadera?

Trastorno que no afecta a la cadera con dolor referido

¿El dolor se alivia con infiltraciones?

.• No No·

Trastorno extraarticular Trastorno de cadera intraarticular sin

anomalía estructural

Anomalías estructurales

Opciones de tratamiento quirúrgico

Alargamiento del iliopsoas, Artroscopia de cadera liberación del piriforme (tratamiento de las fracturas extraarticulares)

Cirugía reconstructora articular no protésica

Trastorno intraarticular evolucionado

Artroplastia de cadera, artrodesis de cadera

Resumen de la valoración inicial del paciente y las categorías de tratamiento. (Reproducido con autorización de Clohisy JC, Ke­eney JA, Schoenecker PL: Preliminary assessment and treatment guidelines for hip disorders in young adults. Clin Orthop Relat Res 2005;441 :168-179.)

están deterioradas más allá de la capacidad de conser­vación de la articulación. La cirugía de sustitución y, en ocasiones, la artrodesis son las opciones quirúrgi­cas cuando los síntomas aconsejan la intervención.

las bases para establecer un diagnóstico definitivo o, al menos, un diagnóstico «de trabajo ». Las catego­rías de tratamiento del paciente que se han esbozado son generales y no representan un algoritmo de tra­tamiento detallado. Más bien, constituyen guías para la valoración inicial y la estratificación de los pacien­tes en función de la posible intervención quirúrgica. Se debe destacar que las opciones de tratamiento quirúr­gico para un proceso patológico específico se conside­ran en el contexto de los diversos factores relaciona­dos con el paciente, que incluyen edad, estado general, enfermedades asociadas, necesidades físicas y expec­tativas. Estos factores son críticos para la decisión

RESUMEN

Se han revisado los aspectos más relevantes de la ,-aloración y el diagnóstico del dolor de cadera en adultos jóvenes: la historia dirigida, la exploración fí­sica las radiografías simples y las pruebas de imagen complementarias. Estos datos clínicos proporcionan

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DIAGNÓSTICO DEL DOLOR DE CADERA EN EL ADULTO JOVEN

quirúrgica definitiva y durante el proceso preoperato­rio de toma de decisiones. En general, se recomien­dan actitudes más enérgicas para intentar conservar la articulación en pacientes más activos y colaborado­res, y conductas menos entusiastas en pacientes poco colaboradores, inactivos o con importantes enferme­dades asociadas.

Por último, es imperativo que el cirujano com­prenda la naturaleza dinámica de estos problemas de la cadera y, lo más importante, que la inestabilidad de cadera y el atrapamiento femoroacetabular cons­tituyen un espectro continuo y, en algunos casos, aparecen de forma asociada. El cirujano debe reco­nocer este hecho y, en función de esto, dirigir o mo­dificar el tratamiento . Este concepto es más eviden­te en el tratamiento de la displasia acetabular, en el que en la corrección quirúrgica para estabilizar la ca­dera puede complicarse por un atrapamiento femo_,. roacetabular secundario debido a una sobrecorrec­ción24. Así, una vez que se ha realizado el diagnósti­co preciso, es primordial prestar atención a los com­plejos detalles de la técnica quirúrgica. Los siguien­tes capítulos proporcionan una orientación sobre los procedimientos y las técnicas quirúrgicas aplicables a estos pacientes.

AGRADECIMIENTOS

Este trabajo ha sido financiado por un proyecto del Clinical Research Grant de Zimmer, Inc. (Warsaw, IN) .

Algunos fragmentos del capítulo se han adaptado, con autorización, de: Clohisy JC, Keeney ]A, Schoe­necker PL: Preliminary assessment and treatment guidelines for hip disorders in young adults. Clin Orthop Relat Res 2005;441:168-179.

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